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HAUTE AUTORITE POUR LA TRANSPARENCE DE LA VIE PUBLIQUE

DCLARATION DINTRTS et DACTIVITES au titre dun mandat parlementaire


(Articles L.O. 135-1 et L.O. 135-2 du code lectoral)

NOM:

PRENOM:

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Dclaration de dbut de mandat Date dlection : ... / ... /

Indications gnrales 1) Pour mmoire, en vertu de l'article 2 de la loi n 2013-907 du 11 octobre 2013 susvise, constitue un conflit dintrts toute situation dinterfrence entre un intrt public et des intrts publics ou privs qui est de nature influencer ou paratre influencer lexercice indpendant, impartial et objectif dune fonction. 2) En vertu du I de l'article L.O. 135-1 du code lectoral, la dclaration dintrts, qui vise prvenir la survenance des conflits dintrts porte sur les intrts dtenus la date dlection et dans les cinq annes prcdant cette date. La dclaration prcise le montant des rmunrations, indemnits ou gratifications perues au titre des lments mentionns aux 1 5, 8 et 10 de la prsente dclaration. 3) La mention "nant" doit tre porte dans les rubriques non remplies. 4) La dclaration doit tre signe personnellement et chaque page paraphe.

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Renseignements personnels : Anne de naissance : Profession : Adresse utiliser pour le courrier : Coordonnes tlphoniques : Mail utiliser pour le courriel :

* 1 Les activits professionnelles donnant lieu rmunration ou gratification exerces la date de llection : Description de lactivit professionnelle Rmunration ou gratification perue

2 Les activits professionnelles ayant donn lieu rmunration ou gratification exerces au cours des cinq dernires annes : Description de lactivit professionnelle Rmunration ou gratification perue

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3 Les activits de consultant exerces la date de llection et au cours des cinq dernires annes : Identification de lemployeur ou de la structure sociale demploi Description de lactivit professionnelle Rmunration ou gratification perue

4 Les participations aux organes dirigeants dun organisme public ou priv ou dune socit la date de llection ou lors des cinq dernires annes : Identification de lorganisme public ou priv ou de la socit Description de lactivit Rmunration ou gratification perue

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5 Les participations financires directes dans le capital dune socit la date de llection : Identification de la socit Evaluation de la participation financire Rmunration ou gratification perue

6 Les activits professionnelles exerces la date de llection par le conjoint, le partenaire li par un pacte civil de solidarit ou le concubin : Identification du conjoint, du partenaire li par un pacte civil de solidarit ou du concubin Description de lactivit professionnelle

7 Les fonctions bnvoles susceptibles de faire natre un conflit dintrts : Identification de la structure ou de la personne morale Description des activits et responsabilits exerces

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8 Les fonctions et mandats lectifs exercs la date de llection : Identification des fonctions Date de dbut et de fin de Rmunrations, indemnits et mandats lectifs fonction et mandats ou gratifications perues lectifs

9 Les noms des collaborateurs parlementaires ainsi que les activits dclares par eux : Noms des collaborateurs parlementaires Identification de lemployeur ou de la structure sociale demploi Description dexercice de lactivit professionnelle

10 Les activits professionnelles ou dintrt gnral, mme non rmunres, que le membre du Parlement envisage de conserver : Identification de lemployeur ou de la structure sociale demploi Description et modalit dexercice de lactivit professionnelle Rmunrations, indemnits ou gratifications perues

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11 Observations.

* Il est enfin rappel que le code pnal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 ! d'amende le fait d'omettre de dclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une valuation mensongre de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 ! d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pices utiles l'exercice de la mission de la Haute autorit pour la transparence de la vie publique. Peuvent tre prononces, titre complmentaire de la premire de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalits prvues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pnal, ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalits prvues l'article 131-27 du mme code. Je soussign : certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements indiqus dans la prsente dclaration ; ai pris connaissance que cette dclaration sera rendue publique sur le site internet de la Haute Autorit, lexception des informations vises au III de larticle L.O. 135-2 du code lectoral1.

Fait le Signature :
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Ne peuvent tre rendus publics les lments suivants : les adresses personnelles de la personne soumise dclaration, les noms du conjoint, du partenaire li par un pacte civil de solidarit ou du concubin et des autres membres de sa famille. Pour la dclaration dintrts et dactivits, ne peuvent tre rendus publics, sagissant des biens immobiliers : les indications, autres que le nom du dpartement, relatives la localisation des biens. Sil sagit du conjoint, du partenaire li par un pacte civil de solidarit, du concubin. 1 Les noms des personnes qui possdaient auparavant des biens mentionns dans cette dclaration ; 2 Pour les biens qui sont en situation dindivision, les noms des autres propritaires indivis ; 3 Pour les biens en nue-proprit, les noms des usufruitiers ; 4 Pour les biens en usufruit, les noms des nus-propritaires. Ne peuvent tre rendus publics, sagissant des biens mobiliers : les noms des personnes qui dtenaient auparavant les biens mobiliers mentionns dans la dclaration de situation patrimoniale ; les noms des personnes qui dtenaient auparavant des biens mobiliers mentionns dans la dclaration dintrts et dactivits sil sagit du conjoint, du partenaire li par un pacte civil de solidarit, du concubin [Dispositions dclares non conformes la Constitution par la dcision du Conseil constitutionnel n 2013-675 DC du 9 octobre 2013]. Ne peuvent tre rendus publics, sagissant des instruments financiers : les adresses des tablissements financiers et les numros des comptes dtenus .