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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR ARISA NARA SALDANHA DE ALMEIDA

CUIDADO CLNICO DE ENFERMAGEM EM SADE MENTAL: contribuies da psicanlise para uma clnica do sujeito

FORTALEZA-CEAR 2009

ARISA NARA SALDANHA DE ALMEIDA

CUIDADO CLNICO DE ENFERMAGEM EM SADE MENTAL: contribuies da psicanlise para uma clnica do sujeito

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do grau de Mestre. Orientadora: Silveira Prof. Dr. Lia Carneiro

FORTALEZA-CEAR 2009

A447c

Almeida, Arisa Nara Saldanha de. Cuidado clnico de enfermagem em sade mental: contribuies da psicanlise para uma clnica do sujeito / Arisa Nara Saldanha de Almeida. Fortaleza, 2009. P83; il. Orientador: Prof. Dr. Lia Carneiro Silveira. Dissertao (Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade) Universidade Estadual do Cear, Centro de Cincias da Sade. 1. Enfermagem psiquitrica. 2. Cuidado clnico. 3. Psicanlise. 4. Clnica do sujeito. I. Universidade Estadual do Cear, Centro de Cincias da Sade. CDD: 614

ARISA NARA SALDANHA DE ALMEIDA

CUIDADO CLNICO DE ENFERMAGEM EM SADE MENTAL: contribuies da psicanlise para uma clnica do sujeito

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade, da Universidade Estadual do Cear, do Centro de Cincias da Sade, como requisito parcial para obteno do grau de Mestre. Aprovada em: 03 / 12 / 2009

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________ Prof. Dr. Lia Carneiro Silveira - UECE (Orientadora) ___________________________________________ Prof. Dr. Cristina Maria Douat Loyola - UFRJ (Membro Efetivo) __________________________________________ Prof. Dr. Violante Augusta Batista Braga - UFC (Membro Efetivo) _____________________________________________ Prof. Dr. Ana Ruth Macedo Monteiro - UECE (Membro Suplente)

Dedico este trabalho:

Aos meus Pais, Neto e Eliza.

minha tia me, Margarida.

Ao meu esposo, Valberto Santos Dumont.

minha grande amiga e orientadora, Lia Silveira.

Pessoas que, de alguma forma, So minhas referncias de vida e de cuidado.

AGRADECIMENTOS
A DEUS, que me deu o dom da vida e a fora necessria para a busca dos meus sonhos. professora Lia Silveira pela amizade, carinho, ateno, dedicao, continua orientao e disponibilidade na construo deste trabalho. Agradeo tambm pelos momentos de escuta quando me sentia angustiada e insegura quanto ao meu objeto de pesquisa. Pelos momentos de construo e desconstruo. Por me indicar caminhos e tornar possvel que eu os escolhessem com liberdade. Enfim, obrigada! Ao Valberto, amor de uma vida toda, pelo apoio, companheirismo, carinho e cumplicidade durante minha formao. minha me, guerreira, que, ao seu jeito, soube me repassar os valores da vida e o incentivo para eu sempre ir em frente. minha eterna tia Margarida, pelo amor incondicional, incentivo e dedicao. s minhas irms, dla, Ana Paula e Ayla, que sempre me ajudaram por diversas vezes em minha caminhada. Aos meus professores do Mestrado pelos longos momentos de discusses e dedicao na construo do conhecimento em enfermagem. Aos membros do Laboratrio de Clnica do Sujeito: saber, sade e lao social (LACSU) pelo apoio, incentivo e construo coletiva do conhecimento. Aos colegas do mestrado, em especial as amigas Juliana, Kelly, Denizielle e Chrystiany, pela amizade, companheirismo durante esses dois anos de mestrado. secretaria do mestrado pela dedicao e presteza nas resolues das atividades. Aos profissionais do CAPS geral da regional IV, em especial a Daniele, Djacira e Clia, pela amizade, ateno, acolhida para o desenvolvimento dessa pesquisa. minha banca, Cristina Loyola, Violante Braga e Ana Ruth Macedo, pela contribuio para finalizao desse trabalho. E aos demais que, de alguma forma, contriburam na elaborao desta dissertao.

O que ser que ser Que d dentro da gente e que no devia Que desacata a gente, que revelia Que feito uma aguardente que no sacia Que feito estar doente de uma folia Que nem dez mandamentos vo conciliar Nem todos os ungentos vo aliviar Nem todos os quebrantos, toda alquimia Que nem todos os santos, ser que ser O que no tem governo, nem nunca ter O que no tem vergonha, nem nunca ter O que no tem juzo (Chico Buarque)

RESUMO

A partir de observaes acerca do cuidado de enfermagem s pessoas em sofrimento psquico nos servios de sade, objetivamos analisar as possibilidades de um cuidado clnico de enfermagem pautado pelo referencial terico da psicanlise. Apostamos no fato de que, atravs da considerao da dimenso tica do sujeito articulado ao seu desejo, podemos reinventar novos espaos e ferramentas de atuao da enfermagem psiquitrica. A psicanlise o principal referencial terico dessa pesquisa, articulando a teoria experincia clnica. Dessa forma, debrua-se nas discusses da clnica psicanaltica para Sigmund Freud e na releitura dessa clnica por Jacques Lacan. O percurso metodolgico se deu atravs da concepo de construo de caso clnico. Esse mtodo trata de situar o sujeito como verdadeiro operador, sendo que ao profissional/pesquisador cabe a funo de coloc-lo em condies de s-lo. Assim, a construo do caso clnico implica em fazer falar, trazendo para a cena discursiva o sujeito que sofre, reconhecendo que seu sofrimento se articula ao modo que sua estrutura psquica se organizou. Desta forma, a construo do caso clnico inicia-se no momento em que o profissional se prepara para escutar as demandas do sujeito e assim comear a delimitar, junto a ele, o seu desejo inconsciente, a partir da demanda que este faz. O primeiro passo foi o atendimento clnico dos sujeitos com queixas psquicas no Centro de Ateno Psicossocial da Regional IV de Fortaleza-CE, num perodo de seis meses, no primeiro semestre de 2009. S depois se passou ao estgio de construo do relato do caso. As etapas dessa construo do caso consistem em: escrita do pathosdoena e a descrio da histria da doena - escrever a clnica analtica do patho-doena, atravs da mera descrio da histria da doena; escrita do pathos-transferncia do paciente no tratamento analtico - nesse momento o destaque recai sobre a mera descrio da histria da paixo-transferncia do paciente em relao ao analista ao longo do tratamento analtico; escrita da construo terica - trata-se de escrever a anlise e a interpretao das histrias da doena e da transferncia para se realizar a construo terica em psicanlise. Entendemos que so muitas as vias que se abrem nesse encontro da enfermagem com a psicanlise. Na maioria delas, no se trata de fazer do enfermeiro um analista. Isso nem mesmo seria possvel dessa forma. Mas mesmo assim, h a uma contribuio, no momento em que se comea a entrar na tica do um a um, na considerao do caso a caso. Dessa forma, exerce-se uma verdadeira clnica do sujeito, onde o que importa exatamente aquilo que do coletivo escapa, ou seja, o cuidado com a singularidade. Finalmente, salientamos a importncia dessa clnica do sujeito na construo de novos espaos que faam emergir a fala do sujeito. Almejamos, portanto, que o cuidado clnico de enfermagem em sade mental tenha como objeto de sua prtica clnica o sujeito inconsciente e suas relaes com a emergncia da fala. Palavras-chave: Enfermagem psiquitrica; cuidado clnico; psicanlise; clnica do sujeito.

ABSTRACT From the observations on nursing care to people in psychic suffering in health services, we aimed to analyze the possibilities of a nursing clinical care based on the psychoanalysis theoretical reference. We believe that through the consideration of the ethical dimension of the subject articulate to his desire we can reinvent new spaces and performance tools of psychiatric nursing. Psychoanalysis is the main theoretical reference of this research, articulating theory to clinical experience. It enters in discussions of the psychoanalytical clinic for Sigmund Freud and in the new reading of this clinic by Jacques Lacan. The methodological course happened through the conception of the clinical case construction. This method puts the subject as true operator, and the professional/researcher has the function of putting him in conditions of being himself. The clinical case construction implies in speaking, bringing into discursive scene the subject that suffers, recognizing that his suffering is related to the way his psychic structure was organized. The clinical case construction begins when the professional prepares itself to listen to the subject's demand and then begin to delimit with him his unconscious desire, based on the demand that he has. The first step was the clinical assistance of the subject with psychic complaints in the Psychosocial Care Center of the Administrative District IV of Fortaleza-CEBrazil, in a period of six months, in the first semester of 2009. Only later we moved to the stage of case report construction. The stages of this case construction consist in: writing of "pathos-disease" and description of disease history - to write the analytical clinic of "patho-disease", through the simple description of the disease history; writing of "pathos-transfer" of the patient in analytical treatment - at this moment the attention is on the description of the history of the patient's "passiontransfer" regarding the analyst along the analytical treatment; writing of theoretical construction - to write the analysis and interpretation of the disease and transfer histories to perform the theoretical construction in psychoanalysis. We understand that there are many possibilities that appear in this nursing- psychoanalysis encounter. In most of them is not about making the nurse an analyst, this wouldn't even be possible this way. But even so there is a contribution there, in the moment it enters in the ethics of "one to one", in the consideration of "case to case". A true "clinic of subject" is exercised, where what matters is exactly that that escapes from the collective, in other words, the care with singularity. Finally, we pointed out the importance of this clinic of subject in the construction of new spaces that make the subject's speech emerge. We hope that the nursing clinical care in mental health has as object of its clinical practice the unconscious subject and its connections with the emergency of speech. Key-words: Psychiatric nursing; clinical care; psychoanalysis; clinic of the subject.

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SUMRIO

1 INTRODUO...................................................................................................... 11 2 REFERENCIAL TERICO METODOLGICO: estudo de caso em psicanlise19 2.1 Tipo de Pesquisa e o mtodo da Construo do Caso Clnico ....................... 19 2.2 O local da pesquisa apresentando o CAPS da Regional IV ............................ 24 2.3 Os sujeitos da pesquisa........................................................................................ 25 2.4 O desenvolvimento dos atendimentos................................................................. 26 3 DA LOUCURA AO SOFRIMENTO PSQUICO: trajetria histrica e clnica. 29 3.1 Construo histrica da abordagem ao sofrimento psquico............................. 29 3.2 O processo de trabalhado de enfermagem e o campo da sade mental ............ 34 3.3 O cuidado clnico de enfermagem em sade mental .......................................... 38 4 CLNICA DO SUJEITO E PSICANLISE: contribuies para uma teoria do sujeito ................................................................................................................................... 46 5 O SUJEITO NA CLNICA PSICANALTICA: uma construo do caso clnico56 5.1 A escrita do pathos-doena e a descrio da histria da doena ................... 56 5.1.1 Romance Familiar .............................................................................................. 58 5.2 A escrita do pathos-transferncia do paciente no tratamento analtico ........ 59 5.3 A escrita da construo terica........................................................................... 62 6 CUIDADO CLNICO DE ENFERMAGEM PSIQUITRICA: contribuies da psicanlise.................................................................................................................. 72 7 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 80 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 83 ANEXO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........... 89

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1 INTRODUO

Durante muitas dcadas, a loucura foi alvo de crticas e preconceitos que acabaram resultando na construo de estigmas e esteretipos em torno do sujeito em sofrimento psquico. Tal instabilidade que envolve a sade mental acaba influenciando na maneira como se percebe e se trata a loucura. A loucura deixa de ser vista como algo externo relacionado apenas ao outro, mas passa a ser vista como algo que faz parte do nosso prprio ser, uma vez que dentro de cada um sempre se mantm oculto uma verdade ainda no revelada, ainda no descoberta, e que quando aguada as sensibilidades acabam manifestando-se de forma involuntria. Dessa forma, trabalhar com sade mental no se trata de se trabalhar apenas com o sujeito em sofrimento psquico, mas trata-se de trabalhar consigo, com suas dvidas, anseios e fraquezas. Muitas vezes o estigma inicia-se dentro da prpria instituio e o usurio acaba interiorizando a imagem de dependncia e incapacidade que lhe so atribudos. Segundo Moura (2003) necessrio um cuidado muito especial quanto aos processos que levam s cristalizaes identitrias ligadas s classes institucionais, assim como s impregnaes de imagem ligadas aos diagnsticos dos pacientes na instituio, no podendo esquecer que um diagnstico relativo, temporrio e suscetvel de evoluo. O movimento de Reforma Psiquitrica surge como um processo de reformulao crtica e prtica que busca o questionamento e a elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. Traz como princpios bases a desospitalizao, a reabilitao psicossocial e o resgate da cidadania dos sujeitos, atravs da formulao de campos de prticas e saberes que se preocupa com os aspectos subjetivos do paciente, no se restringindo medicina e aos saberes psicolgicos tradicionais. De acordo com Rotelli e Amarante (1992), a construo dessa proposta de reforma psiquitrica tal como a que foi adotada no Brasil tem como ponto nevrlgico o deslocamento operado no conceito de loucura, perpassando da "doena mental" para a concepo de "existncia-sofrimento" do sujeito em relao ao corpo social.

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Entretanto, apesar de esse norte conceitual, percebemos que essa no tem sido a realidade encontrada nos servios. As prticas de sade desenvolvidas atualmente ainda traduzem o sofrimento psquico em quadros psiquitricos, como transtorno do pnico, depresso, anorexia, tentativa de suicdio, dentre outros. A resposta a todos esses males anunciada pela cincia principalmente pela psiquiatria atravs da explicao da neurocincia e da oferta de determinados objetos principalmente medicamentos que, supostamente, aplacam o sofrimento, maquilando os sintomas com ansiolticos ou antidepressivos. Portanto, continuamos esbarrando na centralizao, na medicalizao da ateno, na nfase em modelos biolgicos e no estmulo farmacodependncia. Atualmente, a ateno de enfermagem s pessoas em sofrimento psquico tem seguido, ora relacionada a esse discurso hegemnico, ora aos reflexos das transformaes ocorridas nas ltimas dcadas no campo da psiquiatria. No entanto, mesmo aps a Reforma Psiquitrica, a enfermagem em sade mental ainda no consegue realizar, satisfatoriamente, seu papel de agente teraputico, direcionando sua assistncia no modelo organicista (OLIVEIRA e ALESSI, 2003). A ferramenta clnica teoricamente utilizada pela enfermagem para lidar com o sofrimento psquico do paciente tem sido o relacionamento teraputico ou relacionamento interpessoal enfermeiro-cliente. Apontado na dcada de 1960 como uma interveno da enfermeira psiquitrica, este referencial permitiu ao enfermeiro deixar de limitar-se aos cuidados fsicos e passar a abordar o prprio sofrimento psquico enquanto fenmeno da enfermagem. No entanto, consideramos que as fontes tericas que predominaram na teorizao e implementao do relacionamento teraputico na enfermagem tenderam, predominantemente, para o mbito daquilo que Lacan chamou de terapias do ego. Esse termo foi utilizado por ele para se referir as abordagens que menosprezavam a fora instituinte da descoberta freudiana do inconsciente e por buscarem uma adequao da pessoa ao contexto social, tornando-a mais madura e saudvel. Podemos observar essa tendncia no material didtico ainda hoje utilizado na formao do enfermeiro. Os trabalhos de Hildegard Peplau e de Joyce Travelbee tm sido as principais referncias citadas pelos autores que abordam o relacionamento teraputico hoje (TOWNSEND, 2000). A nfase nessas abordagens

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a do uso teraputico que a enfermeira pode fazer de seu prprio eu para proporcionar uma mudana de atitude do paciente frente ao seu problema. Na teoria de Travelbee, esse Uso Teraputico do Eu descrito como sendo a capacidade de usar a prpria personalidade conscientemente e em plena lucidez na tentativa de estabelecer um relacionamento e de estruturar as intervenes de enfermagem (TOWNSEND, 2000, p. 75). Sendo assim, esse processo requereria do profissional algumas habilidades como autenticidade, harmonia e, principalmente empatia descrita como a capacidade de perceber corretamente a vivncia interna de uma pessoa num dado momento (TOWNSEND, 2000, p. 78). Entendemos que uma clnica de enfermagem, desenvolvida sob o signo destas concepes, tem um carter claramente adaptativo e objetivo, medida que considera o enfermeiro como algum cuja personalidade pode se desenvolver e passar a ocupar um papel corretivo, capaz de alterar o funcionamento psquico de outrem; o paciente como algum que enfrenta dificuldades (afetivas, de trabalho ou de insero social) porque ainda no desenvolveu completamente seu eu, ou seja, est em uma relao de defasagem com relao ao profissional que j teria atingido uma relativa maturidade psquica. Alm de centrar a atuao de enfermagem na modelizao do paciente a um ideal de normalidade propagado, excluindo totalmente a questo do seu desejo e de sua posio subjetiva. No entanto, malgrado todas as crticas que podemos tecer s concepes tericas que fundamentam o relacionamento teraputico na enfermagem,

consideramos que se algo dessa prtica deve ser resgatado exatamente a considerao da interao do profissional de enfermagem e cliente como um possvel espao de interveno clnica, uma vez que reconhecemos que a enfermagem prioriza a permanncia junto ao paciente onde se desenvolve o cuidar. Mas, que clnica pode-se construir para a enfermagem em sade mental hoje? Aqui enfatizamos um retorno ao conceito original do termo Klin, apreendido na perspectiva de um ensinamento que se faz no leito, diante do corpo do paciente, com a presena do sujeito (VIGAN, 1999, p. 51). Neste sentido, a clnica tem a funo de acolher e assistir dor e ao sofrimento de quem procura ajuda. No entanto, ao longo do desenvolvimento da prpria medicina, a clnica tem assumido caractersticas conforme as condies histricas de possibilidade de sua existncia e do jogo de interesses que engendram sua produo (FOUCAULT, 1994).

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A clnica que predomina na formao e nas prticas dos profissionais de sade organizada por saberes e prticas que tomam o corpo anatomo-patolgico como objeto e o esquadrinha em rgos, separa-o em fsico e psquico, fsico e emocional. Nessa clnica, o corpo destitudo de sua produo sociocultural, tendo um carter simplificador dos processos sobre os quais se prope atuar (FOUCAULT, 1994). Neste contexto, paralelo a essa clnica anatomo-patolgica, caminha uma clnica que enfoca a subjetividade do paciente, articulando ferramentas de escuta do sujeito na prtica profissional. Ao colocar o sujeito em foco, ativo na produo da vida, reportamos clnica do sujeito. O objetivo central dessa clnica do sujeito se desloca do foco na cura, mas no despreza a doena, passando para uma perspectiva de desconstruo/reconstruo de sentidos, atrelada tica de sustentao do desejo. Assim, a clnica do sujeito no se refere a uma clnica que se exerce sobre o sujeito. Alis, afirmar algo assim j seria um paradoxo, pois ao ser situado como o objeto nessa orao, o sujeito j deixa de existir e passa a ser reduzido quilo que seu lugar na orao lhe destina: um objeto. Portanto, estamos nos referindo ao fato de que ele verdadeiramente o sujeito dessa clnica, ele o agente. Assumir essa postura implica numa dimenso tica, pois impele o profissional de sade a tambm deslocar seu lugar. Enquanto que no modelo tradicional requisitado a ocupar o lugar do especialista, na escuta desenvolvida na clnica do sujeito preciso que ele saia desse lugar de um saber pr-estabelecido. preciso que aquele que escuta abra espao para que o prprio sujeito elabore as especificidades de sua situao, de seu sofrimento. Como lembra Franco e Magalhes Junior (2003, p. 127), o exerccio da clnica em atos de fala, escuta, em que o diagnstico ganha a dimenso do cuidado, foi sendo, ao longo do tempo, substitudo pelo ato prescritivo, a relao sumria entre profissional e usurio. Essa proposta de uma clnica centrada no cuidado pode ser a abertura de um terreno fecundo onde a enfermagem pode se afirmar. Porm, o cuidar tambm um conceito que precisa ser resituado. Para abordar o cuidado nessa perspectiva da clnica do sujeito, faz-se necessrio um retorno obra de Michel Foucault,

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principalmente a partir da abordagem do conceito grego de Epimleia Heauto que o autor traduz como cuidado de si. Foucault (2006) em sua obra traa a genealogia do cuidado de si como tecnologia do cuidado e suas implicaes do ponto de vista biopoltico, mostrando que esta anterior ao capitalismo e moral burguesa, embora nesses contextos possa ter assumido importncia particular. O autor aponta que a ideia de ocupar-se consigo bem antiga e remonta cultura grega. Esteve presente, conforme relato de Plutarco, j no ideal do cidado espartano de treinamento fsico e guerreiro em detrimento do cultivo da terra ou na afirmao de Ciro, segundo Xenofonte, de que toda a glria decorrente dos grandes feitos de um homem de nada valia se fosse custa do sacrifcio do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo, que, at ento, este ocupar-se de si tinha a conotao de uma prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilgio, uma ddiva. Mostra, ento, que com o Scrates do Alcebades, ou da Apologia, que esse ocupar-se de si vai ganhar a forma de um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimenses de uma cultura de si (FOUCAULT, 2006). Foucault, ao discorrer sobre a atuao de Scrates em sua relao com a noo de epimleia heauto, compara o cuidado de si ao do inseto tavo.
O cuidado de si uma espcie de aguilho que deve ser implantado na carne dos homens, cravado na sua existncia, e constitui um princpio de permanente inquietude no curso da existncia (FOUCAULT, 2006, p. 11).

Assim, desde o personagem de Scrates questionando os jovens para lhes falar que se ocupem consigo at o ascetismo cristo que d incio vida asctica com o cuidado de si, observa-se uma longa histria da noo de cuidado de si mesmo que, resumidamente, defina-se: uma atitude para consigo, para com os outros, para com o mundo; tambm uma certa forma de ateno, de olhar, ou melhor, preciso converter o olhar do exterior, dos outros, do mundo para si mesmo; designa sempre algumas aes, aes que so exercidas de si para consigo, aes pelas quais nos assumimos, nos modificamos, nos purificamos, nos transformamos e nos transfiguramos (FOUCAULT, 2006). Entendemos que o cuidado de si, conforme proposto pelos gregos, uma noo que remete s peculiaridades histricas, polticas e sociais de uma

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determinada poca. No entanto, ela pode nos ajudar a resituar o conceito de cuidado em enfermagem, medida que nos possibilita pens-lo em termos de uma potencializao do sujeito. Como lembra Bub et al. (2006, p. 156), esta forma de cuidar-se remete o sujeito reflexo sobre seu modo de ser e agir, conferindo ao cuidado de si, alm de uma dimenso poltica, uma noo da tica como esttica da existncia. Sendo assim, o conceito de cuidado de si remete s relaes do sujeito consigo e com o mundo, colocando-o numa posio ativa frente vida. A nosso ver, esta concepo de cuidado aproxima-se do referencial da clnica do sujeito, ao potencializar um cuidado singular, que no se d a partir do universal do saber, mas, do particular de cada sujeito. A articulao entre as noes de clnica do sujeito e do cuidado de si tambm permitem o exerccio de uma prtica que vai alm de uma

responsabilizao do profissional pelo sujeito que cuidado. Desta forma, para transcender uma clnica do cuidado que responda s necessidades humanas recomendvel que tal conceito seja articulado abordagem do sujeito e ao reconhecimento de sua singularidade. Apostamos no fato de que, atravs desta considerao da dimenso tica do sujeito articulado ao seu desejo, podemos reinventar os espaos e ferramentas de atuao da enfermagem. Kirschbaum (2000) afirma que realizar um cuidado de enfermagem a partir de uma clnica do sujeito implica em conceb-lo diferentemente, ou seja, tratase de responsabiliz-lo, convidando-o a ocupar uma posio diferente da de objeto do desejo do Outro. Mas, o que esse Outro? Para Lacan, o inconsciente o discurso do Outro, isto , o inconsciente consiste naquelas palavras que surgem de algum outro lugar que no o da fala do eu. O inconsciente est repleto da fala de outras pessoas, das conversas de outras pessoas, e dos objetivos, aspiraes e fantasias de outras pessoas (FINK, 1998). Assim, a psicanlise surge como uma proposta de abordagem do sintoma, cujo objeto de teorizao o inconsciente revelado no real da linguagem. Portanto, para realizao do cuidado clnico de enfermagem frente clnica do sujeito preciso que o enfermeiro ocupe um novo lugar, no do Outro detentor do saber, mas daquele que acompanha o sujeito na descoberta daquilo que

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constitui seu desejo, ou seja, possibilitar-lhe dizer ou apreender quais significados emergem da combinao entre os significantes. Segundo Quinet (1997) no se deve nomear o desejo, mas, favorecer condies para que o sujeito entre em contato com o desejo para decifr-lo. Mas, para isso acontecer fundamental que o profissional saiba direcionar a to evocada escuta. Escutar significa evocar a fala do cliente, o que ele diz e por que diz. O processo de escuta s tem sentido porque permite contar e contar-se, assim a pessoa ameniza sua angstia simplesmente por falar. Essa fala precisa, necessariamente, passar pelo outro, ou seja, preciso sempre outro para se dizer. Se o outro no est ali, h uma ausncia. Assim, a escuta de si passa pelo fato de ser escutado pelo outro (POUJOL, 2006). Nessa perspectiva, a escuta passa a ser uma estratgia para o desenvolvimento do cuidado clnico em enfermagem, enfocando nesse processo a responsabilizao do sujeito medida que esclarece que cada um possui em si mesmo as respostas de seus problemas. O enfermeiro deve se descolar da posio do profissional que j tem a resposta pronta para os problemas do paciente, renunciando em alguns momentos a fala, a justificativa, o desejo de explicar, de convencer e responder o sofrimento do outro. Para a realizao do cuidado clnico de enfermagem em sade mental podemos citar os Centros de Ateno Psicossociais (CAPS). Esses servios surgiram aps reivindicaes propostas pela Reforma Psiquitrica, na dcada de 1980, em que se exigiu uma substituio dos servios hospitalares para um aparato de cuidados externos, com a criao de novos servios substitutivos, bem como um deslocamento das prticas psiquitricas para prticas de cuidado realizadas na comunidade. O CAPS um servio de sade aberto e comunitrio que serve de referncia para tratamento de pessoas com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida (BRASIL, 2004). Nesse ambiente, a enfermagem deve aplicar sua clnica do cuidar ao se deparar com o sofrimento psquico dessa clientela. Entretanto, importante que

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esse cuidar no se restrinja s tecnologias duras1, mas, que envolva tambm aquelas voltadas para o acolhimento, o vnculo e a escuta desse sujeito. Em meio a esta trama conceitual, desenvolvemos este projeto buscando responder aos seguintes questionamentos: quais as possibilidades de

desenvolvimento de um cuidado clnico de enfermagem em sade mental fundamentado na clnica do sujeito? Como o cuidado clnico em enfermagem pode ser desenvolvido em uma perspectiva que considere a pessoa em sofrimento psquico como sujeito dessa prtica? Frente a estes questionamentos, desenvolvemos este estudo objetivando analisar as possibilidades de um cuidado clnica de enfermagem em sade mental, a partir do referencial terico da clnica do sujeito. Para alcanar esse objetivo, buscamos desenvolver atendimentos de enfermagem junto a pacientes de um servio de sade mental, ressaltando a singularidade de cada caso; construir o caso clnico a partir dos atendimentos realizados utilizando as ferramentas da psicanlise e, finalmente, refletir acerca das possveis contribuies do referencial tericometodolgico utilizado para o cuidado clnico de enfermagem.

Segundo Merhy (1997), tecnologias duras referem-se ao instrumental complexo em seu conjunto, englobando todos os equipamentos para tratamentos, exames e a organizao de informaes. Por outro lado, as tecnologias leves se expressam como o processo de produo da comunicao, das relaes, de vnculos que se constroem no encontro entre o trabalhador em sade e o usurio/paciente.

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REFERENCIAL

TERICO

METODOLGICO:

estudo de caso em psicanlise

Para melhor organizao deste captulo, dividimo-lo em quatro momentos: abordagem do tipo de pesquisa e mtodo da construo do caso clnico; local da pesquisa; sujeitos do estudo; e desenvolvimento dos atendimentos.

2.1 Tipo de Pesquisa e o mtodo da Construo do Caso Clnico

Para alcanarmos o objetivo proposto pelo estudo, optamos por realizar uma pesquisa descritiva, utilizando uma abordagem qualitativa, desenvolvida pelo mtodo de estudo de caso. Nos estudos de abordagem qualitativa, o pesquisador tenta estabelecer o significado de um fenmeno a partir do ponto de vista dos participantes, ou seja, o investigador realiza alegaes de conhecimento com base, principalmente, em perspectivas construtivistas ou em perspectivas participatrias, ou em ambas (CRESWELL, 2007). Nesse tipo de estudo, o que interessa no a coisa (fenmeno) em si, mas o significado que as coisas ganham; significados que um indivduo, em particular ou um grupo determinado, atribuem aos fenmenos da natureza que lhes dizem respeito (TURATO, 2000). Assim, o fenmeno apreendido em seu setting natural e os pesquisadores buscam dar sentido e interpretar o fenmeno que os sujeitos lhes trazem. Devido ao fato de esta pesquisa tomar como objeto de estudo a questo da experincia humana, notadamente no que diz respeito ao sofrimento psquico e forma como cada sujeito diz o seu sintoma, entendemos que este no pode ser abordado de forma generalizada, implicando uma investigao caso a caso, considerando os elementos particulares a cada um deles. No entanto, o fato de nos

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debruarmos no aspecto singular desse sofrimento no nos impede de buscar importantes consideraes sobre o corpo de conhecimentos da clnica em geral. Dessa forma, dentre as estratgias de investigao para estudos qualitativos, utilizaremos a de estudo de caso, uma investigao emprica acerca de [...] um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto da vida real (YIN, 2005, p. 32). Utiliza-se esse mtodo quando deliberadamente se deseja lidar com condies contextuais, acreditando que elas podem ser altamente pertinentes ao seu fenmeno em estudo . Assim, o estudo de caso aqui proposto ser desenvolvido a partir da concepo de construo de caso clnico em psicanlise. Passamos, ento, a apresentar este mtodo, tomando como ponto de partida os autores dessa proposta. Antes de tudo, precisamos considerar que, a psicanlise j nasce fazendo uso da proposta casustica. Segundo Guimares e Bento (2008, p. 92),
Freud construiu sua teoria baseada em seus atendimentos clnicos, ou seja, aps atender seus pacientes no div, passava em seguida para um outro estgio: o de fazer o relato do caso. Porm, no se tratava aqui apenas de uma mera descrio do caso. Freud ia alm do descritivo, construindo sua teoria a partir da anlise e da interpretao de sua clnica. Ou seja, a partir dos fragmentos de lembranas e associaes aparentemente sem sentido trazido pelos pacientes em anlise, Freud ia formulando inferncias sobre os no-ditos nesta clnica. Assim, Freud construa o caso e a teoria psicanaltica.

Senso assim, podemos perceber inicialmente porque trata-se na verdade de uma construo e no de uma simples descrio. No partimos de um saber pronto, mas consideramos que construir o caso tambm construir a teoria (VIGAN, 1999). O encontro, sempre nico, com cada sujeito, em cada momento de escuta, permite a reedio do momento analtico, fazendo-nos questionar, validar ou reformular a teoria em questo. Trata-se, portanto, de fazer avanar a teoria a partir do caso, e no de adequar o caso teoria previamente estabelecida. Segundo Vigan (1999) o mtodo da construo do caso clnico trata de situar o sujeito como verdadeiro operador, sendo que ao profissional cabe a funo de coloc-lo em condies de s-lo. Assim, a construo do caso clnico implica em fazer falar, trazendo para a cena discursiva o sujeito que sofre, reconhecendo que seu sofrimento se articula ao modo que sua estrutura psquica se organizou seja ela neurtica, psictica ou perversa.

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A construo de caso clnico consiste no testemunho das diversas fases do trabalho do analisante, momento este que o analista se prepara para receber do paciente a sua demanda. Isto , construir o caso clnico preliminar demanda do paciente, colocar o paciente em trabalho, registrar os seus movimentos, recolher as passagens subjetivas que contam, para que o analista esteja pronto a escutar a sua palavra, quanto esta vier (VIGAN, 1999). Segundo Dinardi e Andrade,
[...] compor a histria do sujeito e de sua doena, delimitando, assim, os fatores que precipitaram a doena, buscando reconhecer os pontos mortferos, os pontos de repetio, os tratamentos realizados, e as sadas que o prprio sujeito tem desenvolvido para lidar com seu sofrimento (DINARDI e ANDRADE, 2005, p. 49).

A construo do caso est, intimamente, ligada experincia clnica, em que o saber no precede a construo, mas se segue construo. um saber que se d a partir do particular, no a partir do universal do saber, mas do particular do sujeito. Isso implica em operar com o saber do paciente e no, um saber sobre o paciente. Essa dimenso clnica do particular do sujeito nos remete a trabalhar trazendo luz a relao do sujeito com o Outro, ou seja, serve para operar o deslocamento do sujeito dentro do discurso do Outro (VIGAN, 1999).
A construo serve para operar o deslocamento do sujeito dentro do discurso. necessrio reativar a relao do sujeito com o Outro, de forma que essa relao possa se sustentar na realidade. A partir da histria do sujeito, apreendemos a sua relao com o Outro e como esse sujeito interpreta o mundo. O objetivo intervir na relao do sujeito com o Outro e em seu modo de gozo, possibilitando alguma mudana subjetiva (DINARDI e ANDRADE, 2005, p. 49).

Para captar o discurso do paciente, preciso escutar aquilo que ele traz, e como ele fala. Para operacionalizar essa escuta, recorremos ao pai da psicanlise, Sigmund Freud, utilizando a regra fundamental de sua teoria, ou seja, a tcnica da associao livre, na qual o paciente instigado a falar sobre tudo que lhe vier mente. Freud delimitou esta tcnica ao perceber que o inconsciente tem uma articulao profunda com o mal-estar do qual o sujeito sofre. Sendo assim, no importa de onde ele parta, o inconsciente vai sempre estar presente na cena discursiva. (FREUD, [1913]1996; LACAN, 1998a; FIGUEIREDO, 2004). Do lado do profissional, a escuta segue tambm uma tcnica designada por Freud como ateno flutuante que no centra a ateno somente em elementos que interessem ao profissional, mas a tudo que o paciente disser (FREUD, [1913]1996).

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importante saber receber, ou melhor, escutar a fala do paciente nos momentos de rupturas (ditos espirituosos, atos falhos, repeties, lapsos, sonhos), ou seja, nos intervalos onde surge o sujeito do inconsciente. Dessa forma, esse momento de ruptura possibilitar ao analista em parceria com o paciente desenvolver um trabalho de decifrao dos significantes. Esta posio demarca uma possibilidade de inscrio do sujeito (que inconsciente e, portanto, evanescente), despontada a partir da transferncia (GARCIA, 2004). A partir dessas consideraes, podemos perceber que, o objeto da teorizao psicanaltica tem particularidades nicas. Segundo Guimares e Bento (2008, p. 93), trata-se da memria inconsciente. Sendo assim, para abordar tal objeto, faz-se necessria a adoo de um mtodo que contemple o inconsciente como categoria terica-clnica. Este mtodo a prpria psicanlise que, por definio, comporta uma teoria e um mtodo de investigao. Silva e Kirschbaum (2008, p. 487) apontam:
Freud traz discusso importante questo: a utilizao da Psicanlise como mtodo de pesquisa por todo aquele que desejar. Autorizados pelo prprio Freud, pode-se tomar elementos da teoria psicanaltica, sem que isso implique transformar profissionais das mais diversas reas de conhecimento em psicanalistas. Trata-se de uma proposta de utilizao da teoria e do mtodo como possveis operadores necessrios compreenso do humano.

Para operacionalizar nosso estudo, optamos pelo mtodo de estudo de caso em psicanlise, conforme proposto por Guimares e Bento (2008, p. 94).
Escrever a clnica analtica remeter, ento, escrita do patho-doena, que se faz no primeiro momento do estudo de caso voltado para a mera descrio da histria da doena, e, tambm, escrita do pathos-paixosofrimento, realizado no segundo momento do estudo de caso centrado na mera descrio da histria da paixo-transferncia do paciente em relao ao analista ao longo do tratamento analtico. Haver ainda um terceiro momento do estudo de caso em psicanlise, aonde o objetivo ser escrever sobre a anlise e a interpretao das histrias da doena e da transferncia para se realizar a construo terica em psicanlise chamada metapsicologia (o prefixo meta significando aqui alm de).

A seguir, passamos a abordar as etapas propostas no mtodo, explicitando os procedimentos desenvolvidos em cada uma delas.

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a) A escrita do pathos-doena e a descrio da histria da doena O primeiro passo na experincia clnica analtica se inicia com o registro dos dados anamnsicos necessrios para compor a queixa do paciente. A escrita desta clnica dever tambm articular a histria da doena com os acontecimentos da histria de vida do paciente. Objetiva-se colocar a nfase na mera descrio da evoluo da sintomatologia do paciente, desde seu aparecimento at suas manifestaes atuais, antes da anlise propriamente dita do caso. Este passo tem por objetivo apresentar claramente a queixa do paciente, descrevendo-a de forma neutra. Citaes literais da fala do paciente sobre sua doena so bastante recomendveis aqui. Deve-se tambm procurar construir uma histria da evoluo da doena do paciente, relacionando-a com os principais acontecimentos da sua histria de vida associados apario dos seus sintomas.

b) A escrita do pathos-transferncia do paciente no tratamento analtico - O segundo passo da clnica analtica o estabelecimento da relao transferencial pesquisador-sujeito, centrado na promoo de uma retificao subjetiva, estimulando o sujeito a aplicar-se naquilo de que vem a se queixar. Aqui, tracemos o conceito de transferncia descrito por Laplanche e Pontalis (1998, p. 514) como sendo o processo pelo qual os desejos inconscientes se atualizam sobre determinados objetos no quadro de um certo tipo de relao estabelecida com eles e, eminentemente, no quadro da relao analtica. Segundo Guimares e Bento (2008) o objeto principal da queixa deixa ser o sofrimento pela doena para ser o sofrimento por sua relao com o analista, isto , sua transferncia. Nesta etapa, cada analista/pesquisador buscar construir a histria do tratamento do paciente, valorizando especialmente a descrio dos cenrios transferenciais que apareceram no contexto da relao analista-analisando, trazendo citaes literais da fala do sujeito e as intervenes e/ou do entendimento do analista. Sero, ainda, destacadas as questes problema que sero analisadas e interpretadas no passo seguinte.

c) A escrita da construo terica - Trata-se de escrever a anlise e a interpretao das histrias da doena e da transferncia do sujeito, para aceder ao nvel da construo terica em psicanlise. Tem por objetivo realizar uma discusso

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clnica, analisando e interpretando os dados descritivos do pathos-doena e do pathos-paixo-transferncia. Aqui, cada analista/pesquisador escolhe uma situao problema do tratamento para orientar sua pesquisa. Parte-se, assim, de alguma questo central extrada da clnica do caso, o analista-pesquisador far uma delimitao conceitual daquilo que servir como objeto da investigao. Nessa delimitao so selecionados fenmenos, temas ou questes que nortearo a pesquisa terica. Segundo Guimares e Bento (2008), os estudos de casos em psicanlise no devem funcionar como vinhetas clnicas, isto , como ilustraes clnicas da teoria, mas sim, como possibilidade de se recorrer a clinica do caso como ponto de partida da construo, da aceitao e da refutao.

Por fim, a construo do caso uma segunda escrita que ser ao mesmo tempo lugar da construo terica e lugar do preparo para que o pesquisador possa receber o paciente e a sua demanda para transform-la em um enigma, para que o paciente possa elucidar (VIGAN, 1999; FIQUEIREDO, 2004). Portanto, a construo do caso ser a um s tempo o lugar do tratamento e tambm da pesquisa que nos propomos a desenvolver.

2.2 O local da pesquisa apresentando o CAPS da Regional IV

O campo onde se realizou a pesquisa foi um servio da rede extrahospitalar em sade mental Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), do municpio de Fortaleza/CE, no primeiro semestre de 2009. O CAPS da Secretaria Executiva Regional IV nasceu de uma parceria entre a Universidade Estadual do Cear e Prefeitura Municipal de Fortaleza que, sensibilizados pela condio de sade mental da populao de Fortaleza, investiram esforos em oportunizar o novo modelo de ateno sade mental. Inaugurado em 8 de dezembro de 2001, o CAPS IV localiza-se na Avenida Borges de Melo, s/n Montese, no prdio que antes abrigava o Mercado de Nazar. O projeto que adaptou o prdio para funcionar como unidade de sade foi desenvolvido respeitando o estilo arquitetnico, como forma de preservar um pouco

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a histria da comunidade. Trata-se de um CAPS de nvel II que, segundo normatizao da portaria 336, o servio com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes. No caso do municpio de Fortaleza, a diviso feita por secretarias executivas regionais, e o CAPS em questo destina-se ao atendimento dos habitantes da regional IV. O servio conta atualmente com uma equipe multiprofissional composta por: quatro psiquiatras; trs psiclogas; duas assistentes sociais; duas terapeutas ocupacionais; dois enfermeiros; dois farmacuticos; seis auxiliares de enfermagem e pessoal administrativo. As atividades desenvolvidas so: atendimento individual (mdico, psicolgico e de enfermagem); trabalhos em grupos; oficinas de arteterapia; oficinas produtivas; grupo de mulheres e grupos de psicoterapia.

2.3 Os sujeitos da pesquisa

Os

sujeitos

da

pesquisa

foram pacientes

do

CAPS

que

so

acompanhados de dois em dois ms pela enfermeira do servio nas consultas de enfermagem. Para seleo dos sujeitos da pesquisa, adotamos os seguintes critrios: portadores de alguma queixa psquica no momento da consulta; pessoas encaminhadas pela equipe do servio, que tenham condies fsicas e econmicas de se locomverem para o servio; pessoas com idade superior a 18 anos. Alm disso, foram considerados aqueles que aceitaram participar da pesquisa. Inicialmente, para seleo dos pacientes, participamos diariamente, durante duas semanas, das consultas de enfermagem desenvolvidas pelas enfermeiras do servio. A partir da, identificamos aqueles que contemplavam os critrios de incluso da pesquisa, e convidamo-los para a realizao de um atendimento individual. Durante esse momento, convidamos um total de 16 pacientes. Desses, apenas quatro compareceram regularmente aos atendimentos marcados. O presente projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, atendendo a resoluo 196/96 que estabelece a

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regulamentao para a pesquisa com seres humanos, tendo aprovao n 083501630. A autorizao para realizao da pesquisa no campo de prtica foi obtida. Foi solicitado a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pacientes para o desenvolvimento da construo do caso de caso clnico e a insero deste na anlise e resultados do presente estudo. O sigilo sobre a identidade dos indivduos participantes foi mantido, sendo o nome prprio substitudo por um pseudnimo.

2.4 O desenvolvimento dos atendimentos

Considerando os elementos tericos - metodolgicos propostos neste estudo, desenvolvemos pelo perodo de seis meses, atendimentos no CAPS referido, fazendo uso de um dispositivo que compete a prtica profissional do enfermeiro, a consulta de enfermagem. Segundo a Lei 7.498/86 artigo 11, 9, a consulta de enfermagem atividade privativa do enfermeiro (ABEN, 1987). Na

Resoluo do Conselho Federal de Enfermagem 159/1993 a consulta de enfermagem definida como sendo uma atividade que utiliza componentes do mtodo cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo, preveno, proteo da sade, recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade (COFEN, 1993). A consulta de enfermagem psiquitrica tem suas especificidades e, dentre suas ferramentas pode-se citar o relacionamento teraputico enfermeira-cliente ou relacionamento interpessoal. Segundo Kantorski et al. (2005) o relacionamento teraputico uma tecnologia de cuidado de enfermagem que permite o entendimento das experincias de vida do paciente, o estmulo sua participao na tomada das decises teraputicas e o reconhecimento de paciente e enfermeiro enquanto seres humanos dotados de saberes prprios, limitaes pessoais e potencialidades.

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Criado na dcada de 1960 com a contribuio de tericas da enfermagem como Hildegard E. Peplau e Joyce Travelbee, o relacionamento teraputico pode ser considerado como uma tecnologia de enfermagem que visa sistematizar a escuta ao paciente. Sendo assim, entendemos que a realizao da consulta de enfermagem e a ferramenta do relacionamento teraputico podem ser tomadas como espaos que permitem ao enfermeiro desenvolver uma escuta individualizada junto aos pacientes que este atende, inclusive apropriando-se da psicanlise como referencial terico e metodolgico. A partir do espao da consulta de enfermagem que disponibilizamos dois turnos de quatro horas por semana para realizao dos atendimentos. Os pacientes compareciam ao servio com horrio previamente agendado e dirigiam-se para a sala onde o aguardvamos. A escuta se deu de acordo com os princpios tericos e metodolgicos da psicanlise, iniciando com aquilo que Freud [1913 (1996)] chamou de tratamento de ensaio. Isso corresponde ao que Lacan nomeou de entrevistas preliminares. Segundo Quinet (2005) as entrevistas preliminares tm suas funes sintomal, transferencial e diagnstica. Nesse momento, o paciente deve estar disposto a divagar sobre seu prprio discurso, produzindo atravs da regra fundamental - a associao livre. Tratar de encarar o sintoma como motivo do tratamento, produzindo um saber prprio, a verdade acerca de seu sintoma. Alm disso, preciso que esse sintoma, que um significado para o sujeito, readquira sua dimenso de significante, implicando o sujeito e o desejo. A constituio do sintoma analtico correlata ao estabelecimento da transferncia que faz emergir o sujeito suposto saber, piv da transferncia. Permite, ainda, ao analista construir um diagnstico clnico que ir lhe permitir conduzir o tratamento. Iniciamos, ento, o processo de escuta, seguindo essas recomendaes e a prpria fundamentao da prtica psicanaltica, conforme descrita (associao livre e ateno flutuante). Ao final de cada turno de atendimentos, realizamos anotaes de cada caso, utilizando um dirio de campo. Observamos que o engajamento no processo de acompanhamento teraputico durante um perodo relativamente longo como o que propomos, demanda um envolvimento do paciente que nem sempre ocorreu. Depende tambm das possibilidades do enfermeiro em saber manejar os elementos da transferncia

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junto ao paciente que foram surgindo ao longo do processo. Sendo assim, ao final do estudo, selecionamos para compor nosso material de anlise da pesquisa, apenas um dos casos atendidos. Optamos por esta seleo por acreditarmos que o atendimento deste foi aquele onde pudemos supor que realmente se deu uma relao transferencial. S assim, foi possvel construir o caso clnico, conforme nos propusemos. Foram, desenvolvidas, ainda, no decorrer da pesquisa, sesses clnicas para discusso dos casos atendidos junto professora orientadora e convidados com reconhecida experincia no tema. Participamos de oficinas de superviso para discusso dos casos atendidos quinzenalmente. O caso, atendido por um perodo de seis meses, ser apresentado no captulo cinco, seguindo as etapas do mtodo do estudo de caso em psicanlise. Alm disso, foram discutidos os conceitos e tcnicas que o enfermeiro poder lanar mo para desenvolver o cuidado clnico em enfermagem, no captulo seis.

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3 DA LOUCURA AO SOFRIMENTO PSQUICO: trajetria histrica e clnica

Para entendermos como se desenvolve atualmente o cuidado pessoa em sofrimento psquico, preciso antes, abordarmos como vem se construindo essa prtica e o campo de saber que a fundamenta. Sendo assim, apresentamos a seguir como se deu historicamente a construo das abordagens ao sofrimento psquico, especificando tambm como tem sido a atuao da enfermagem frente a este objeto de cuidado.

3.1 Construo histrica da abordagem ao sofrimento psquico

Na Grcia Antiga, a loucura no era considerada uma doena, mas sim uma forma de acesso verdade divina atravs dos delrios. Isso no quer dizer que essas pessoas fossem consideradas normais ou iguais, mas que eram portadoras de uma desrazo, entendida como tudo aquilo que uma sociedade enxerga como sendo seu outro: a estranheza, a ameaa, a alteridade radical (SILVEIRA e BRAGA, 2005). J na Antiguidade Clssica, a loucura vai desprendendo-se da experincia mstica dos gregos e se encaminhando em uma direo completamente oposta. Aps a ruptura entre o misticismo e a conscincia crtica, a loucura j no mais porta-voz da verdade divina e em pouco tempo passar a ocupar o lugar de representante simblico do mal. Nesse sentido, na Idade Mdia, foram criados os primeiros estabelecimentos para aprisionar os loucos, retirando-os do convvio social, mas sem nenhuma assistncia especfica (SILVEIRA e BRAGA, 2005). Em meados do sculo XVII, no cenrio do iluminismo, deu-se a institucionalizao da psiquiatria no mundo ocidental. A razo dos antigos gregos foi resgatada pelos filsofos dessa poca e a irracionalidade, representada pelos loucos e perturbadores da ordem, era contida e corrigida nas prises, escolas, casa de correo e casas de loucos que surgiram em toda a Europa nos sculos XVIII e XIX

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(PORTER, 1990). Portando, a psiquiatria surgiu e se institucionalizou neste momento em que o homem ocupava o centro do mundo e no qual a racionalidade humana era conhecimento. A psiquiatria clssica desenvolveu-se a partir da criao dos asilos considerados a modalidade teraputica mais eficaz, utilizando o isolamento e as prticas abusivas como um mal necessrio para a busca da cura. Como afirma Amarante (1995), o asilo psiquitrico tornou-se assim o imperativo para todos aqueles considerados loucos, despossudos da razo, delirantes, alucinados. O asilo, lugar da liberao dos alienados, transformou-se no maior e mais violento espao de excluso, de sonegao e notificao das subjetividades. Depois do surgimento da psiquiatria, na metade do sculo XX, vrios movimentos foram surgindo, contrrios a este saber e prtica institudos, dos quais os com experincias mais significativas so as Comunidades Teraputicas, na Inglaterra e nos Estados Unidos (EUA); Psicoterapia Institucional, na Frana; Psiquiatria de Setor, na Frana; Psiquiatria Comunitria ou Preventiva, nos EUA; Antipsiquiatria, na Inglaterra e Psiquiatria Democrtica, na Itlia. Esses movimentos se caracterizaram pela crtica ao campo terico assistencial da psiquiatria, visando a uma reforma do modelo de ateno psiquitrico. No Brasil, a Reforma Psiquitrica foi desencadeada no contexto poltico de luta pela redemocratizao do pas e foi fortemente influenciada por movimentos de reforma da assistncia psiquitrica na Itlia e nos EUA, no final da dcada de 1970. Como destaca Oliveira e Alessi (2005), a situao crtica em que se encontrava a assistncia psiquitrica brasileira, nessa poca, marcada pela falncia de um modelo privatizante que havia se instalado no setor sade do pas, desencadeou movimentos sociais contestadores. Os hospitais psiquitricos tiveram as condies internas de maus tratos aos internados desnudados e denunciadas no processo social brasileiro de abertura democrtica. Compreendemos a Reforma Psiquitrica como um processo de reconhecida como a nica possibilidade de construo do

reformulao crtica e prtica que busca o questionamento e a elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. Objetivando, portanto, a desospitalizao, a reabilitao psicossocial e o resgate da cidadania dos sujeitos, atravs da formulao de campos de prticas e saberes que

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se preocupassem com os aspectos subjetivos do paciente, no se restringindo medicina e aos saberes psicolgicos tradicionais. Tenrio (2002) afirma que a reforma , sobretudo, um campo heterogneo que envolve a clnica, a poltica, o social, o cultural e as relaes com o jurdico, e obra de novos atores, entre eles a famlia e o prprio sofredor psquico. Em 1979, o Brasil recebe a visita do psiquiatra italiano Franco Basaglia, cujo discurso sobre a desinstitucionalizao do aparato psiquitrico repercute no meio social e poltico que passa por contestaes e desejos de mudana. Em seguida, o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) foi decisivo para a concretizao do processo de reforma psiquitrica, constituindo um pensamento crtico no campo da sade mental, que permite visualizar uma possibilidade de inverso do modelo clssico a partir do conceito de

desinstitucionalizao (GUIMARES et al., 2001). Outro momento importante foi o surgimento do projeto de Lei Paulo Delgado, em 1989, que dispe sobre a superao progressiva dos hospitais psiquitricos e regulamentao das internaes, sendo o divisor de guas entre defensores e opositores do repensar da psiquiatria brasileira. Alm disso, a realizao da conferncia realizada em 1990, que resultou na Declarao de Caracas, preconizando a reestruturao da assistncia psiquitrica do continente americano, repercutiu consideravelmente no Brasil, acelerando o processo reformista e determinando uma ampliao estratgica no financiamento da sade mental pelo Sistema nico de Sade (SUS) (GUIMARES e SAEKI, 2001). O processo de Reforma Psiquitrica definido como a articulao poltica de reestruturao do funcionamento dos servios de ateno sade mental, que se difunde pelo mundo atravs de programas governamentais amparados por lei. Conforme Arajo et al. (2003) os objetivos e metas da Reforma mais significantes so: desenvolvimento de uma nova organizao de um cuidado em sade mental, de carter descentralizado; integrao dos pacientes psiquitricos nos cuidados de sade primrios; criao de uma extensa comunidade de centros de sade; alm de promover a permanncia dos pacientes perto de suas esferas familiar e social, ateno integral s necessidades individuais, respeito s diferenas individuais, prticas reabilitativas e reinsero social.

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A desinstitucionalizao no significa apenas a desospitalizao, mas uma transformao do modelo arcaico centrado apenas no conceito de doena. Portanto, desinstitucionalizao significa tratar o sujeito em sua existncia e em relao com suas condies concretas de vida, construindo novas possibilidades de sociabilidade e subjetividade. Este processo no apenas tcnico-administrativo, jurdico ou poltico; , acima de tudo, um processo tico que tenta oferecer a pessoa enferma um cuidado verdadeiro atravs de uma teraputica cidad (AMARANTE, 1995). Portanto, para que o processo de desinstitucionalizao possa ocorrer de forma concreta, preciso a criao de servios substitutivos que atendam as reais necessidades dos pacientes e proporcionem a reabilitao psicossocial atravs da reinsero social desse sujeito. Como destaca Furtado (2001, p. 166),
[...] desinstitucionalizao aqui entendida como uma reorganizao poltica, organizacional e clnica, efetivada atravs de uma transposio modificada e adaptada dos cuidados exercidos no interior do hospital para a comunidade principalmente a residncia do usurio. Este processo pressupe a insero de novos participantes em sua conduo com familiares, vizinhos, grupos religiosos e outros servios sociais ou de sade.

A Reforma Psiquitrica traz estratgias de atuao pautada em um modelo descentralizado de sade, que incentiva a reduo asilar, assim como as internaes abusivas, o redirecionamento do financiamento pblico, a reorganizao e qualificao da rede ambulatorial e um programa de implantao de uma rede de CAPS regionalizada, visando substituio do hospital psiquitrico. Alm disso, busca a reinsero do paciente na sociedade atravs da reduo do seu vnculo institucional e do incentivo de vnculos extra-hospitalares, possibilitando, assim, a autogerncia de suas vidas (GUIMARES e SAEKI, 2001; TENRIO, 2002). A participao ativa dos gestores polticos e da comunidade em geral de fundamental importncia no processo de Reforma, representando um suporte moral, uma vez que proporciona mais fora e confiabilidade ao novo modelo de teraputica defendido pelo movimento. Observamos que o processo de implantao do movimento de Reforma Psiquitrica bastante complexo, uma vez que este ainda encontra-se em

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andamento e enfrenta uma srie de barreiras que se contrapem aos seus objetivos. Assim, a conquista de aliados em prol desta luta antimanicomial imprescindvel para o sucesso do movimento, sendo relatados como de fundamental importncia o apoio dos profissionais de sade (neste caso, enfermeiros) e a sua efetiva participao neste processo de reformulao das prticas de sade mental. Trata-se de uma quebra no paradigma da psiquiatria que pregou, durante anos, a necessidade de recluso do louco em hospitais psiquitricos e sua, consequente, excluso social. Esclarecer a sociedade em relao importncia da sua participao no processo de reforma, assim como discutir e reconstruir sua relao com o louco e com a loucura, fator essencial para a efetivao do processo de reforma. Podemos citar como principais obstculos reforma, ainda hoje, o crescimento desordenado da oferta de internaes psiquitricas gratuitas, sobretudo pelo setor contratado, medida que elas cristalizam um sistema manicmiodependente; assim como os limites ideolgicos que partem tanto dos profissionais de sade como da comunidade que apresenta uma viso estigmatizante do paciente psiquitrico. Como em todo movimento, o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil enfrentou e enfrenta inmeros obstculos para a sua efetivao. A superao de tais problemas torna-se difcil frente complexa situao em que se encontra o sistema de sade do pas. Dentre estes, podemos destacar a falta de apoio poltico, financeiro, social, assim como a viso tradicionalista e preconceituosa na qual sempre foi associada imagem de portador de transtorno psquico. A Reforma Psiquitrica consiste na tentativa de desenvolver uma outra forma de assistncia psiquitrica, determinada pelo exerccio ativo de cidadania de profissionais e usurios dos servios, necessitando de contnua e dedicada explorao de suas contradies. Dessa forma, a nova direo dada ao modelo assistencial conseguiu estabelecer as bases de uma nova maneira de tratar o doente mental, para alm inclusive do universo psiquitrico. Consiste basicamente em oferecer uma rede de cuidados que ajude o paciente a viver na comunidade e construir uma atitude nova da sociedade em relao ao doente mental.

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possvel observar que, embora j tenha havido considerveis avanos no campo da sade mental, ainda so muitos os obstculos encontrados diante da tentativa de implantao do movimento de Reforma Psiquitrica. Transformar a viso tida pela maioria da populao a respeito da doena mental, cujo portador considerado um ser perigoso e impossibilitado de convvio social, tem sido um dos grandes desafios do movimento. Verificamos que o modelo assistencial brasileiro ainda concentra-se no hospital psiquitrico, sendo insuficientes s modalidades intermedirias, servios ambulatoriais e de reabilitao. Conceitos como cidadania, autonomia e socializao se apresentam, ainda, de modo bastante conflituoso no cotidiano das equipes de sade mental, assim como nas suas relaes com os usurios. Alm disso, percebemos que as instituies de ensino superior no tm voltado sua viso para a preparao de profissionais para a prtica em sade mental, revelando descaso e preconceito que se manifestam desde o ambiente universitrio e que, muitas vezes, ultrapassam tais limites e acabam sendo aplicados e transmitidos na prpria assistncia. Portanto, no basta apenas uma equipe capacitada e preparada tecnicamente para assumir um trabalho nesse parmetro, mas, necessita-se, sobretudo, de uma equipe consciente do seu papel e engajada com a nova proposta. Sendo assim, faz-se necessrio uma contextualizao acerca do processo de trabalho de enfermagem para entendermos como o pensamento contemporneo vem influenciando o cuidado em sade mental.

3.2 O processo de trabalhado de enfermagem e o campo da sade mental

de interesse para este estudo, compreendermos como vem se desenvolvendo o processo de trabalho de enfermagem, direcionando para o campo da sade mental e, assim, refletirmos acerca do cuidado clnico de enfermagem em paciente com sofrimento psquico.

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At o final da Idade Mdia, o trabalho de enfermagem foi executado por religiosas, vivas, nobres e prostitutas, estas buscando a salvao, tendo como objetivo central a caridade (HADDAD, 2000). Na Europa, at o incio do sculo XIX, o cuidar de enfermos no era reconhecido como trabalho que exigia treinamento especfico para sua realizao, sendo que comea a ter carter profissional somente a partir do ano de 1854 com Florence Nightingale (SILVA, 1986). Esse modelo educacional de Nigttingale tinha por objetivo:
[...] a implementao de tcnica disciplinar que possibilitasse a transformao do espao hospitalar em local de cura, de disciplinamento dos trabalhadores e das tarefas, sob direo mdica (OLIVEIRA e ALESSI, 2003, p. 334).

No Brasil, com a chegada da Famlia Real em 1808, houve as construes dos hospitais, no propondo interveno sobre a doena, mas como medida de controle e organizador do espao social. Era um espao destinado a recolher loucos, mendigos e desocupados. Esses hospitais passaram a ser foco de grandes epidemias ao longo dos anos, questionando-se a necessidade do saber cientfico para operar em tais espaos e, assim, a loucura comea a ser direcionada pelo saber mdico. O surgimento da enfermagem psiquitrica como campo de saber tambm se deu no mesmo contexto de apreenso da loucura como fenmeno de adoecimento. No final do sculo XIX criado, no Brasil, inspirado no modelo francs e na medicina social moderna, a primeira escola de enfermagem ligada ao Hospital Nacional de Alienados. A formao dos enfermeiros tinha como objetivo a preparao de pessoas para o trabalho de cuidar dos alienados, alm da organizao interna do espao asilar/hospitalar. Essa Escola era orientada por mdicos, os quais preparavam a enfermagem para acompanhar o processo de medicalizao dos asilos, alm de organizar o ambiente (OLIVEIRA, ALESSI, 2003). Como os avanos da medicina, o trabalho da enfermagem passou a ser direcionado para o cuidado do paciente, necessitando ser fragmentado para melhorar a organizao e a produtividade do servio. Desta forma, os trabalhadores se transformaram em fora de trabalho especializada em funes especficas e comprada de acordo com a demanda da funo. Este aspecto introduziu elementos contraditrios na relao de cuidado do paciente, pois mediado por pelo menos

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trs fatores complicadores e inter-relacionados: o salrio, que a fonte de sobrevivncia do trabalhador; o fantasma da perda do paciente seja por alta ou por bito; e a obrigao de se mostrar frente ao paciente sempre como profissional, no lhe sendo permitido expressar recusas ou sentimentos (HADDAD, 2000). Na histria da enfermagem brasileira, a legislao que norteia o exerccio profissional muitas vezes veio regulamentar uma situao j consolidada na realidade de sade do pas, buscando estabelecer uma situao mais favorvel prtica profissional (DANTAS e AGUILLAR, 1999). No entanto, sabe-se que essa prtica sofreu e sofre influncia de fatores sociais polticos e econmicos que buscam atender s necessidades ditadas pelo capitalismo, cujo modelo assistencial hegemnico direcionado para aes hospitalocntricas. Nesse contexto, o processo de trabalho de enfermagem em sade mental se constituiu dentro desse modelo hegemnico em que as atividades eram voltadas para a doena e a cura. E, assim, as aes de enfermagem eram destinadas na reeducao do louco, alm disso, os enfermeiros atuavam como vigias e controladores da ordem. Ao longo dos anos, acompanhamos processos de reforma no cenrio da poltica em sade mental. No final dos anos de 1970, deu-se o primeiro momento da Reforma Psiquitrica Brasileira, que se constituiu como processo de reivindicaes por melhor assistncia ao portador de sofrimento psquico, instituindo propostas de mudana no processo de trabalho que assiste esses sujeitos. O objeto de interveno e cuidado passa a ser a existncia-sofrimento e sua relao com o corpo social (OLIVEIRA e ALESSI, 2003). Compreendemos que a Reforma Psiquitrica um movimento que pretende formular estratgias para reordenar as prticas de trabalho relacionadas sade mental. Alm de pretender revisar e transformar conceitos, posturas e aes teraputicas, colocando em questo paradigmas conhecidos e hegemnicos (MACHADO e COLVERO, 2003, p. 673). Dessa forma, o processo de trabalho de enfermagem em sade mental vem sendo caracterizado pela transio entre uma prtica de cuidado hospitalar que visava conteno do comportamento dos doentes mentais para a incorporao de novos princpios, na busca pela interdisciplinaridade, aberta s contingncias dos

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sujeitos envolvidos, superando a perspectiva disciplinar de suas aes (OLIVEIRA e ALESSI, 2003). O cotidiano da prtica profissional do enfermeiro, que se constri coletiva e individualmente e precisa estar fundado em espao reflexivo e deliberante para constituir-se como projeto social-histrico, desde a formao profissional, apresentase caracterizado por sobrecarga de atividades que o fragiliza para governar o prprio espao de trabalho e a vida, resultando na negao de si e abandono do cuidado com o seu corpo e com todos os elementos que compem o seu bem-estar (SCUCATO, 2004). Nesse sentido, observamos que o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e social tem alterado substancialmente o processo de trabalho da enfermagem e que na organizao do trabalho, a enfermagem pde ser pensada como um produto passivo para atender s necessidades surgidas, em que cuidado de si e do outro posto em um espao diminuto e pouco trabalhado. No entanto, apesar dos grandes avanos nessa rea o trabalho em sade ao qual se vivencia ainda est sob o jugo do modo de produo capitalista, que implica em alteraes significativas no processo de trabalho e no modo de cuidar dos enfermeiros. Da, justificamos a necessidade de uma reestruturao produtiva do trabalhador de enfermagem, que busca fugir da sujeio ao biopoder2 exercido pelo sistema organizacional, que o limita a preocupar-se com interesses outros, que no os seus. Tal reestruturao poder encontrar sustentao em territrios

tecnolgicos no materiais, territrios estes de tecnologias leves e leve-duras, as quais se expressam nos processos relacionais dos atos vivos de sade e nas prticas que governam os atos produtivos, nos processos de trabalho (MERHY, 2002). O processo de trabalho vai envolver tambm mecanismos de

relacionamentos interpessoais (profissional e cliente), no qual, necessariamente, esses momentos vo ser perpassados por ferramentas como a escuta.

Foucault (2006) define biopoder como uma estratgia de esvaziamento da subjetividade e do direito sobre o prprio corpo, utilizada pelo Estado para racionalizar os problemas com os quais o governo ter de se confrontar.

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Frente a essas tecnologias leves, percebemos profundas transformaes nos processos de trabalho em sade mental. Desse modo, refletimos acerca do cuidado clnico de enfermagem em sade mental e a nos questionamos: o que precisa mudar na assistncia ao sofrimento psquico? Como direcionar uma prtica de cuidar que considere a pessoa em sofrimento psquico como sujeito dessa prtica? Destacamos aqui a necessidade de uma equipe profissional consciente de seu papel frente a esta nova realidade e que esteja voltado para as subjetividades dos sujeitos assistidos. Trata-se de desenvolver um campo de prtica que rompa com a assistncia psiquitrica tradicional (voltada apenas para a doena), e desenvolva um ambiente de trabalho mais voltado para as especificidades de cada paciente, desmistificando-o como um ser passivo, que deve ser conduzido segundo o pensamento racional, mas, encarando-o como sujeito ativo de sua vida, cujos pensamentos, embora diferentes daqueles considerados normais, pela maioria da populao, devem ser respeitados e inseridos ao seu plano teraputico.

3.3 O cuidado clnico de enfermagem em sade mental

Nas ltimas dcadas, a enfermagem vem buscando delinear seu corpo terico e definir epistemologicamente seu objeto. Ao longo dessa elaborao o

cuidado vem sendo delimitado como a essncia da profisso (WALDOW, 2001). O cuidado existe desde que h vida humana e, como atos de interveno do outro, por meio dele que a vida se mantm. Durante milhares de anos, no esteve associado a nenhum ofcio ou profisso e sua histria se constri sob duas orientaes que coexistem, complementam-se e se geram mutuamente: cuidar para garantir a vida e cuidar para recuar a morte (COELHO e FONSECA, 2005). Ao se tornar foco das aes de enfermagem, o cuidado passa a ser conceitualizado a partir dos referenciais humanistas latinos como o ato de envidar esforos no sentido de proteger, promover e preservar a vida. Seu desenvolvimento se d no processo de interao teraputica e fundamentado no conhecimento

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emprico, pessoal, tico, esttico e poltico. Podemos ainda delimitar duas esferas distintas que compem o cuidado de enfermagem: uma objetiva, que se refere ao desenvolvimento de tcnicas e procedimentos e uma subjetiva, que se baseia em sensibilidade, criatividade e intuio para cuidar de outro ser (SOUSA et al., 2005, p. 269). Assim, ao pensarmos as relaes entre a prtica de cuidado e o processo de trabalho no campo da sade mental, chegamos concluso de que se trata de um espao onde clnica e poltica precisam estar articuladas. Isso ocorre exatamente porque a despotencializao poltica (tanto do trabalhador como do usurio), a nfase no saber do especialista, em detrimento da vivncia subjetiva dos envolvidos e a naturalizao/biologizao do sofrimento humano repercutem diretamente nas (im)possibilidades de construo de novos territrios subjetivos. Sendo assim, o primeiro aspecto que destacamos como um desafio para o trabalhador na implementao do cuidado clnico em sade mental o mapeamento/reconhecimento das foras de saberes e poderes que perpassam a organizao dos processos de trabalho e de cuidar nos servios. Afinal de contas, se no mais de cura que se trata, qual deve ser a nfase dos novos servios? A que demanda estaremos atendendo? Ser que estamos realmente comprometidos com a criao de espaos onde o sujeito possa existir? Ou estaremos repetindo a estratgia de limpeza das ruas cobrada pela sociedade que no suporta encarar seu Outro radical? A investigao de possveis respostas a estas perguntas o primeiro passo para nos apropriarmos da lgica que perpassa nossos processos de trabalho e, s assim, reinventarmos nossa forma de atuao. Entendemos que no possvel implantar uma forma de servio que v contra o modelo hospitalocntrico e biomdico de assistncia, se a prpria equipe profissional ainda se encontra engajada neste sistema. Faz-se importante que o trabalhador de sade mental se veja como ser ativo no servio e que sua conduta, embora de carter interdisciplinar, seja conduzida de forma a proporcionar ao paciente autonomia e confiana frente ao plano teraputico. A partir da implantao do movimento de Reforma, o ser humano passa a ser pensado na sua integralidade, iniciando-se uma discusso acerca de outras possibilidades de tratamento conforme tais princpios. Por meio da construo de uma rede de possibilidades que explore a autonomia dos que esto em tratamento e

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ainda promovam trabalhos de desconstruo dos rtulos atribudos doena mental, se tornar possvel promover a aceitao social dos portadores de transtorno psquico (JORGE e BEZERRA; 2004). Desta forma, faz-se necessrio definir um plano teraputico, de forma que este haja no como um instrumento de controle, mas, sim, como um dispositivo de potencializao dos sujeitos. Nesta perspectiva, o cuidado clnico pessoa com sofrimento psquico deve ser contemplado em seus aspectos ticos, que englobam a ateno integral, a indissociabilidade do biopsicossocial, a solidariedade, o respeito aos costumes, cultura e a diferena desta pessoa. Assisti-lo requer conhecimento criativo e reflexivo para que os profissionais possam intervir de forma competente, utilizando, para isso, o relacionamento interpessoal e a comunicao teraputica (MARZANO, SOUSA; 2003). Consideramos o relacionamento teraputico um instrumento necessrio ao cuidado clnico de um paciente em sofrimento psquico. Esse mtodo permite que o sujeito reflita sobre habilidades para enfrentamento do sofrimento e da reintegrao social. Alm do crescimento pessoal e reconhecimento do ser humano como importante promotor do cuidado de si (KANTORSKI et al., 2005). Entendemos que para acompanhar um sujeito em sofrimento psquico em servios abertos, dependemos da construo de novos dispositivos teraputicos, alm de medicao e escuta, tais como visitas domiciliares, reunies com a famlia, agenciamento de escola, trabalho e passeios (MOURA, 2003). Como instrumento de aproximao entre o profissional e a pessoa em sofrimento psquico, podemos citar o acolhimento, que no se limita apenas a recepo do paciente, nem mesmo a uma equipe de referncia ou um tratamento teraputico especializado que, eventualmente, ele venha a receber. Muitas vezes, uma simples presena, um simples reconhecimento do outro como sujeito, pode resultar na superao da teraputica tradicional. Acolher tornar mais visveis os diversos elementos do grande mosaico que somos, sem segreg-los, e ir alm dos elementos tradicionalmente realados, geralmente focados na doena, no equipamento de doena mental e no prprio contexto do tratamento. Acolher nada mais do que aceitar e tomar em

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considerao o outro, reconhecendo-o em seu estilo e suas riquezas (MOURA, 2003). Segundo Faria (1999) o processo teraputico torna-se educativo e cumpre sua finalidade quando o profissional e o cliente chegam a se reconhecer como pessoas que participam na soluo dos problemas identificados mutuamente, sobretudo, permitindo que cada um se manifeste, sendo livre para verbalizar suas dvidas e exercendo sua cidadania. Dentre os vrios cenrios que a enfermagem exerce seu processo teraputico, ou seja, seu cuidado clnico, temos como espao privilegiado de interao a consulta de enfermagem. Esta contemplada, como atividade privativa do enfermeiro, na lei do exerccio profissional n. 7.498/86 e definida como sendo:
(...) a utilizao do mtodo cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo, preveno, proteo da sade, recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade. Constitui a Consulta de Enfermagem: Histrico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem (COFEn, 2008).

Entretanto, percebemos que a consulta de enfermagem, para alm do conceito referido acima, pode ser tomada como um campo pautado por intervenes que extrapolam o carter instrumental e o direcionamento para a recuperao de um ideal de sade. Ao retomar seus conceitos por uma via tica, comprometida com o reconhecimento do sujeito do cuidado em seu modo singular de existncia, considerando sua histria de vida, sua posio subjetiva e seu carter ativo no processo de cuidar. Nesse sentido, a escuta surge como ferramenta bsica para a interveno de enfermagem, tendo em vista que a abordagem do sujeito somente vivel atravs da possibilidade de recorrer sua prpria fala. Entretanto, o conceito de escuta precisa ser melhor delimitado, pois frequente que este seja reduzido a uma coleta de informaes do paciente (ainda que preocupando-se com a dimenso subjetiva), tendo em vistas a construo de subsdios para que o enfermeiro possa intervir segundo suas intenes, geralmente comprometidas com um ideal de sade. Para problematizarmos esse conceito de escuta recorremos ao referencial da clnica do sujeito, pois ele nos possibilita pensar a construo de uma prtica que

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se

desloca

do

foco

na

cura,

passando

para

uma

perspectiva

de

desconstruo/reconstruo de sentidos, atrelada tica da singularidade de cada caso. Entretanto, o que frequentemente ocorre que, aquele que busca a consulta de enfermagem, chega exatamente buscando no profissional que o atende uma resposta, pois julga que no sabe a causa de seu sofrimento. Mas, de que saber se trata? Estaramos diante de um paradoxo? Para sairmos desse impasse, preciso que, primeiro, especifiquemos de que sujeito se trata. Segundo Marcon (2007), a primeira noo de sujeito foi proposta por Ren Descartes, filsofo francs da antiguidade clssica; nasce da sua clebre formulao cogito ergo sum, do seu Discurso do Mtodo que traduzido significa: Penso, logo existo. Em seu mtodo cientifico, Descartes inaugura o sujeito

cartesiano onde se centra na conscincia reflexiva. Mas, Sigmund Freud, subverte o sentido cartesiano dizendo: Sou l onde no penso, e d um passo a mais, dirige-se ao sujeito do inconsciente, ao dizer que no campo do sonho, do lapso, do ato falho, do chiste o sujeito est de volta para a sua casa no inconsciente, ou seja, nas formaes do inconsciente que o sujeito aparece. O modelo tradicional de sade pautado na noo de sujeito cartesiano. Supe um sujeito racional, capaz de dirigir conscientemente suas aes rumo superao do sofrimento e busca da cura. Se ele se distancia desse ideal, basta receber as informaes corretas, ser orientado adequadamente, motivado

corretamente ou ainda condicionado, segundo uma norma, para que se aproxime dos objetivos pautados pelo profissional de sade. A clnica do sujeito, por outro lado, inaugura o advento de um novo sujeito: aquele que aonde no pensa e pensa aonde no . Trata-se do sujeito do inconsciente, que aparece na cadeia significante quando nela se produzem fendas, tropeos, descontinuidades atravs dos sonhos, atos falhos, chistes e sintomas. Assim, nessa clnica, o sujeito aquele que fala e se relaciona com os outros, na mesma posio em que se insere na realidade scio-histrica. Em contraposio psicologia clssica, fundada em Descartes e materializada nas

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prticas de interpretao, esse novo referencial coloca o sujeito no campo da alteridade e de seus impasses (BIRMAN, 1997). Portanto, atravs da compreenso de que fala e linguagem se inserem num campo de foras imanente ao corpo, aos seus objetivos de satisfao/repulsa e aos outros, que possvel o desenvolvimento de uma relao teraputica duplamente ativa, em que o sujeito disponha de autonomia para atuar diante de novas configuraes que possam advir de seus ditos. Sendo assim, uma clnica desenvolvida sob essa concepo de sujeito no pode se organizar atravs de estratgias de observao direta ou com a aplicao de questionrios previamente elaborados atravs dos quais se chegaria a uma concluso que confirmaria, ou no, a hiptese enunciada. Pelo contrrio, as formas de desenvolver o cuidado clnico de enfermagem, de intervir junto ao paciente, so infinitas e precisam ser inventadas e re-inventadas a cada dia, com cada sujeito, no havendo, portando, um modelo a ser seguido, repetido ou passvel de sistematizao a partir da padronizao de condutas, procedimentos, tcnicas, atos to caros e comuns a nossa prtica profissional (KIRSCHBAUM, 2000). Essa escuta implica que se ponha o sujeito em posio ativa e diretamente responsvel por sua posio e gozo. Ao fazer parte de um processo de sofrimento psquico, o sujeito deve ser alvo de uma escuta viva, onde haja a elaborao de um discurso no qual sejam evidenciados significantes e, a partir destes, produzir novos significados. Assim, como afirma Kirschbaum (2000), colocar o sujeito em foco, ativo, significa realizar um cuidado de enfermagem a partir de uma clnica do sujeito; implica em conceb-lo diferentemente, ou seja, trata-se de responsabiliz-lo, convidando-o a ocupar uma posio diferente da de objeto do desejo do Outro. Dessa forma, para realizao do cuidado clnico de enfermagem frente clnica do sujeito preciso que o enfermeiro ocupe um novo lugar, no do Outro detentor do saber, mas, daquele que acompanha o sujeito na descoberta daquilo que constitui seu desejo; ou seja, possibilitar-lhe dizer ou apreender quais significados emergem da combinao entre os significantes. Portanto, o enfermeiro no deve nomear o desejo, mas, favorecer condies para que o sujeito entre em contato com o desejo para decifr-lo (QUINET, 1997). Mas, para isso acontecer, fundamental que o profissional saiba direcionar a to evocada escuta.

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Escutar significa evocar a fala do cliente, o que ele diz e por que diz. O processo de escuta s tem sentido porque permite contar e contar-se. Essa fala precisa, necessariamente, passar pelo outro, ou seja, preciso sempre outro para se dizer. Se o outro no est ali, h uma ausncia. Assim a escuta de si passa pelo fato de ser escutado pelo outro (POUJOL, 2006). Para uma compreenso mais ampla dos mecanismos da escuta preciso que se considere um ponto fundamental, a linguagem. Freud investigou as articulaes entre as representaes e o corpo, e, em sua aventura psicanaltica, no mediu esforos a fim de esclarecer cientificamente o poder mgico das palavras.
O leigo por certo achar difcil compreender que as perturbaes patolgicas do corpo e da alma possam ser eliminadas atravs de meras palavras. Achar que lhe esto pedindo para acreditar em bruxarias. E no estar to errado assim: as palavras de nossa fala cotidiana no passam de magia mais atenuada. Mas ser preciso tomarmos um caminho indireto para tornar compreensvel o modo como a cincia empregada para restituir s palavras pelo menos parte de seu antigo poder mgico (Freud, 1905, p. 283).

A linguagem no um simples meio de comunicao, compreenso; que o falante utiliza para se expressar, acontece tanto para a comunicao, quanto para o mal-entendido e o desconhecimento. Para Fingermann (2007) a palavra a unidade funcional da linguagem e um conceito complexo construdo a partir de impresses distintas; corresponde a um intricado processo de associaes no qual intervm elementos de origem visual, acstico e sinestsico. A linguagem a condio do inconsciente, do humano alienado e forado s representaes pelo seu sistema de signos que possui. Portanto, o inconsciente ficou censurado quanto s suas representaes, e essa censura, por sua vez, parte do sistema prconsciente e responsvel por aquilo que Freud chama de recalque. Existem alguns instrumentos que devem delinear o trabalho na escuta sensvel, que so: associao livre e ateno flutuante. Freud (1914) acredita que a fala do paciente deve diferir, em determinado aspecto, de uma conversa comum, na qual se tenta manter um fio de ligao ao longo das observaes, excluindo quaisquer idias intrusivas, bem como quaisquer temas laterais, de maneira a no se distanciar demais do assunto. Ele deve dizer tudo que se passa pela mente, no deve ceder s crticas, objees, quilo que acha inteiramente sem importncia ou irrelevante. O que mais se tem vontade de rejeitar o que mais precisa ser dito.

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De acordo com Garcia e Martins (2002), o mtodo analtico inventado por Freud (associao livre ateno flutuante) encontra e aceita as duas dimenses da fala: estrutura dos ditos e emergncia de seu no dito. Na associao livre, o filtro que normalmente usado nas conversas, para que aquilo que dito possa se adequar ao assunto, deve ser ento retirado. Na ateno flutuante, um interlocutor escuta, no dirige o reparo para algo especfico e mantm a mesma ateno uniformemente suspensa em face de tudo que escuta. O princpio cooperacional da psicanlise configura-se na regra

fundamental associao livre e sua contrapartida, a ateno flutuante que formam um princpio conversacional especfico, para o propsito psicanaltico. Pode ser enunciado, basicamente, da seguinte maneira: Diga tudo que lhe ocorra mente, e eu escutarei prestando igual reparo a tudo (GARCIA e MARTINS, 2002, p. 267). A partir de uma fala em associao livre e de uma escuta uniformemente flutuante que podemos considerar aquilo que est mais alm nas palavras. O ponto que se marca no final da anlise a transformao da falta em causa: o que fazia falta e assombrava o destino se descobre causa e renova a histria (FINGERMANN, 2007). Na clnica psicanaltica, o que importa a realidade do sujeito, no a realidade em si. Nessa perspectiva, a escuta passa a ser uma estratgia para o desenvolvimento do cuidado clnico em enfermagem, enfocando nesse processo a responsabilizao do sujeito medida que esclarece que cada um possui em si mesmo as respostas de seus problemas. Percebemos que o enfermeiro pode estar muito mais sensvel para a produo de contedos a partir da fala dos sujeitos, promovendo um cuidado clnico mais comprometido com a potencializao da vida.

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4 CLNICA DO SUJEITO E PSICANLISE: contribuies para uma teoria do sujeito

O atual contexto histrico se apresenta perpassado por intensas mudanas nos planos social, econmico e cultural relacionados s inovaes tecnolgicas e reorganizao poltica em torno do paradigma da globalizao. Essas mudanas nasceram com a medicina cientfica do sculo XX, que trouxe para o campo da sade mental a patologizaco da loucura. Podemos destacar que a revoluo pineliana capturou a loucura para o campo da medicina, libertando-a da animalidade. Nesse contexto, as prticas de sade so desenvolvidas para uma traduo do sofrimento psquico em quadros psiquitrico como transtorno do pnico, depresso, anorexia, tentativa de suicdio, dentre outros. A resposta a todos esses males anunciada pela cincia principalmente pela psiquiatria atravs da explicao da neurocincia e da oferta de determinados objetos - principalmente medicamentos que, supostamente, aplacariam o sofrimento, maquilando os sintomas com ansiolticos ou antidepressivos. Na dcada de 1980, com a Reforma Psiquitrica houve um processo de reformulao crtica e prtica do paradigma psiquitrico. De acordo Rotelli e Amarante (1992) uma importante questo dessa viso da reforma diz respeito ao conceito de "doena mental", que deu lugar a uma nova forma de perceber a loucura enquanto "existncia-sofrimento" do sujeito em relao ao corpo social, ou seja, redireciona o objetivo da psiquiatria, passando da cura para a produo de vida, de sociabilidade, de subjetividades. Atualmente, cogita-se sobre a necessidade de considerar a subjetividade do usurio no servio de sade. A Poltica Nacional de Humanizao do Sistema nico de Sade traz a proposta de humanizao do atendimento, subentendendo certa noo de humano, de sujeito e de subjetividade, mas, tais noes no aparecem de modo explcito (MARCON, 2007).

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Destarte, de que modo de subjetividade estamos nos reportando? A que terico nos respaldamos quando falamos de subjetividade? Alm disso, qual a concepo de sujeito a ser considerada ao falarmos de clnica do sujeito? Para responder a esses questionamentos, buscaremos abordar, a seguir, de que sujeito estamos falando, traando um percurso das primeiras definies sobre o ser sujeito, at a dimenso do sujeito na psicanlise. No sculo XVII, com o questionamento O que sou eu? Descartes inaugura as primeiras ideias sobre o conceito de sujeito. Em sua obra Discurso do Mtodo, o filsofo racionalista busca na razo os recursos para a recuperao da certeza cientfica, ou seja, o que verdadeiro para Descartes o que pode ser concebido clara e distintamente unicamente pela razo. Eis o passo precursor para o desenvolvimento da cincia moderna (QUINET, 2000).
A exacerbao da dvida coloca em xeque a objetividade do conhecimento cientfico. Se da mxima incerteza desponta uma primeira certeza Se duvido, penso , esta ainda, contudo, uma certeza a respeito da prpria subjetividade (penso) (PESSANHA, 1999, p. 21).

Diante dessa explicitao de Descartes Se duvido, penso, inaugura-se assim o cogito pela proposio que se tornou famosa: Cogito ergo sum, traduzida como Penso, logo sou. Nasce, portanto, o sujeito do conhecimento e, com ele, a certeza de que a razo humana seria capaz de conhecer completamente as paixes e as emoes, governando-as e dominando-as (CHAU, 2000). O sujeito do conhecimento que ser definido pelo mtodo cartesiano no outro seno o sujeito da cincia. esse mesmo sujeito da cincia sobre o qual opera a psicanlise eis a tese de Lacan sem o advento do sujeito com Descartes, a psicanlise no poderia ter vindo luz (QUINET, 2000). Vrios autores dedicaram-se aos estudos em psicanlise, porm, impossvel no citar o responsvel pela fundamentao terica desta prtica, Sigmund Freud. Sua inovao ocorreu pela concepo de um psiquismo inconsciente, de maneira que o sujeito no se restringia ao registro da conscincia. Essa hiptese pressupunha, ento, uma diviso do sujeito de carter estrutural, pois transcenderia o campo da patologia mental e se evidenciaria na experincia psquica normal atravs das formaes do inconsciente (BIRMAN, 1997). Freud formalizou suas descobertas sobre o inconsciente e descreveu o funcionamento do aparelho psquico atravs de seus estudos sobre os sonhos.

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Em seus escritos sobre a interpretao dos sonhos, Freud ([1900] 1996) prope que o sonho um processo inconsciente, destarte no pode ser interpretado como uma formulao ocorrida ao acaso, isto , o sonho uma estrutura provida de sentido. No entanto, antes dessa formalizao das leis que regem os processos onricos, Freud ensaiava uma forma de fazer surgir os contedos inconscientes, que apesar de no sabidos, no paravam de interferir a todo momento na vida vgil de seus pacientes. Na Frana, ele havia aprendido com Charcot a prtica da hipnose e se surpreendera com seus efeitos em pacientes neurticos. Em estado hipnide falavam livremente sobre coisas relacionadas aos seus sintomas e com isso experimentavam certo alvio. Freud passou, ento, a aplicar a tcnica com seus pacientes, mas, logo percebeu as limitaes do mtodo: apesar de falarem durante a sesso de hipnose, os pacientes pouco lembravam do que disseram ao acordar. Elia (2004) lembra que, assim como na cincia ou na medicina, na hipnose no h sujeito. Alm disso, os sintomas apresentados retornavam em pouco tempo. Foi a que a interveno de uma paciente de Freud ao relatar: cale a boca e me deixe falar, provocou um deslocamento no mtodo (MANNONI, 1994). Dessa maneira, Freud abandonou o uso da hipnose e da sugesto pshipntica e passou a instituir o mtodo da associao livre, chamando-a de regra fundamental, que consiste em permitir a livre expresso do paciente sobre o que lhe vier cabea. Elia (2004) prope-se ao analisante que se entregue experincia da fala de um determinado modo, muito peculiar, que consiste precisamente em no qualificar, de modo algum que esteja ao seu alcance, a sua fala. O mesmo autor afirma que:
Desqualificar a fala do sujeito equivale, portanto, a criar as condies de desqualificao, de ausncia de qualidades, que pavimentam as vias de acesso do inconsciente fala, ao discurso concreto do sujeito. Desqualificar a fala do sujeito o equivalente a qualificar o sujeito do inconsciente como um sujeito sem qualidades e a nica forma de criar um acesso precisamente pela via da fala assim proposta a que o sujeito do inconsciente possa emergir nessa fala (ELIA, 2004, p. 19).

Nesse contexto, a fala revela o sujeito, que emergir nos tropeos das intenes conscientes daquele que fala; alm de emergir nesses tropeos, reconhece-se como tal pelo falante. Assim, a partir desse reconhecimento, no ser

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mais o mesmo, porquanto ter sido incentivado a admitir como sua uma produo que desconhecia, mas, que faz parte dele (ELIA, 2004). Freud destaca que, nessa nova regra, o crdito de seu dispositivo no est na pessoa do analisante, mas na sua palavra. Porm, poder-se-ia perguntar: por que a fala? Ora, o inconsciente estruturado como uma linguagem e que, sendo assim, a palavra, a via de acesso a ele (ELIA, 2004, p. 20). Em seus textos A interpretao dos sonhos (1900), A psicopatologia da vida cotidiana (1901) e Os chistes e suas relaes com o inconsciente (1905b), Freud teoriza sobre os mecanismos do que ele chamou de pensamento inconsciente, isto , trata-se do sujeito no da desrazo e sim da razo inconsciente. Lacan, em seu artigo amplamente discutido A instncia da letra no inconsciente ou a razo desde Freud, vem conceituar esse inconsciente estruturado pela linguagem. Lacan foi outro autor que tambm dedicou esforos ao desenvolvimento psicanaltico, principalmente ao estabelecer um sujeito constitudo pela insero nos laos sociais e determinado pelo Outro, atravs da linguagem. Ao discorrer sobre o sujeito lacaniano, Quinet (2000) afirma que esse sujeito no o homem e tampouco a mente suscetvel de estar doente ou saudvel, visto que tais acepes reduzemno a uma simples dimenso objetiva. O sujeito patolgico por definio, afetado pela estrutura que obedece a uma lgica: os significantes que o determinam e o gozo do sexo que o divide, fazendo-o advir como desejo. Para o mesmo autor, o sujeito essa lembrana apagada, esse significante que falta, esse vazio de representao em que se manifesta o desejo. Para Freud, o inconsciente nos ensina a seguinte proposio: penso logo desejo (cogito ergo desidero), pois a cogitao inconsciente presentifica o desejo sexual, indestrutvel, inominvel, sempre desejo de outra coisa. Mas, o pensamento no o define, pois no h representao prpria para o desejo, pois, como o sujeito, ele no tem substncia; vazio, aspirao, falta, se no deixaria de ser desejo (QUINET, 2000). Como j se pode ter percebido, o cogito freudiano, cogito ergo desidero, , antes de tudo, desidero ergo sum, isto , l onde se encontra o desejo est o sujeito como efeito da associao das representaes. Desejo logo sou. Desejo o nome do sujeito de nossa era: a era freudiana (QUINET, 2000).

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O sujeito desejo e sua existncia mantm uma correlao com a cadeia de significantes do inconsciente. Cadeias essas descritas por Lacan (1998b, p. 505) como anis cujo colar se fecha no anel de um outro colar feito de anis. Essa articulao em cadeias produz uma ordem capaz de engendrar o significado, que no se encontra constitudo desde o comeo, antes da articulao significante. O sujeito se constitui e no s nasce e se desenvolve. Dessa maneira, o sujeito s pode se constituir em um ser humano que tem a vicissitude obrigatria e no eventual de entrar em uma ordem social a partir da famlia ou de seus substitutos sociais e jurdicos (ELIA, 2004). Para um ser recm-nascido se manter vivo necessria a interveno de um adulto prximo que realize aes essncias para sua sobrevivncia. A esse fenmeno, Lacan prope a categoria de Outro (escrito com o maisculo) para designar no apenas esse adulto prximo, mas tambm a ordem que este adulto encarna para o ser recm-aparecido, ou seja, o que chega ao beb um conjunto de marcas materiais e simblicas significantes introduzidas pelo Outro materno, que suscitaro, no corpo do beb, um ato de resposta que se chama de sujeito (ELIA, 2004, p. 41). Lacan radical ao afirmar que uma criana no sabe o que quer antes da assimilao da linguagem, pois quando um beb chora, o sentido desse ato dado pelos pais ou pelas pessoas que cuidam dele que tentam nomear a dor que a criana parece estar expressando. Deste modo, o Outro pode ser visto como um intruso traioeiro que transforma nossos desejos, mas , ao mesmo tempo, aquilo que nos capacita a revelar uns aos outros nossos desejos e a nos comunicarmos (FINK, 1998). Seguindo essa linha de raciocnio, para Lacan o inconsciente o discurso desse Outro, isto , o inconsciente consiste naquelas palavras que surgem de algum outro lugar que no o da fala do eu, ou seja, o inconsciente est repleto da fala, das conversas, dos objetivos, das aspiraes e das fantasias de outras pessoas (FINK, 1998). Dessa forma, ao entender o inconsciente como linguagem, o sujeito se constitui nesse mundo atravs daquilo que no pode ser satisfeito pela demanda entendida no sentido estritamente biolgico, que lhe garante a manuteno da prpria vida (fome, frio, desconforto fsico, etc.) (GARCIA et al, 2006).

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Entretanto, apesar de marcado por ele, o sujeito no o significante. O significante o que representa o sujeito para outro significante. O sujeito surge nos intervalos da cadeia significante, ou seja, sobre a brecha que separa o consciente do inconsciente (CABAS, 2009, p. 44). Assim, para a psicanlise o sujeito no est inserido no pensamento sou onde no penso fora do significante, l onde se encontra a pulso sexual. tambm no identificvel, mas sujeito identificao, e longe de ser unificado, ele dividido ele se divide em relao ao sexo e castrao (QUINET, 2000). Em seus textos os Trs ensaios da teoria da sexualidade (1905) e As pulses e suas vicissitudes (1915), Freud avana sua teoria sobre o inconsciente, atrelando a noo de pulso sexualidade. Ele refere que uma pulso nos aparecer como sendo um conceito situado na fronteira entre o psquico e o somtico, como o representante psquico dos estmulos que se originam dentro do corpo e alcanam a mente (FREUD, [1915] 1996, p. 127). A pulso liga o corpo mente, aparecendo como um conceito limtrofe entre o psquico e o somtico. Deixa a evidncia de que o inconsciente a tentativa de aprender, por meio da representao psquica da meta pulsional, aquilo que, em nome da satisfao, faz palpitar uma vida (CABAS, 2009, p. 48). Essas pulses sempre insistem em cumprir com seu objetivo de descarga, tendendo satisfao. Segundo Quinet (2000), as pulses so sempre pulses parciais e so elas que constituem o que propriamente a sexualidade humana. Nessa perspectiva, Furtado (2005) discute que a sexualidade encontra suas razes na vida infantil e se organiza segundo fases relacionadas primazia de zonas ergenas diversas. O momento organizador da libido infantil conhecido como complexo de dipo e encontra seu desfecho com a descoberta da diferena sexual. Esta descoberta, por sua vez, marca uma separao definitiva entre a criana e a me e chamada de castrao. Para Lacan, o complexo de dipo quer dizer que a relao imaginria, conflituosa, incestuosa nela mesma, est destinada ao conflito e runa. Para que o ser humano possa estabelecer a relao mais natural, aquela do macho com a fmea, preciso que intervenha um terceiro, que seja a imagem de alguma coisa de bem sucedido. preciso uma lei, uma cadeia, uma ordem simblica, a interveno da ordem da palavra, isto , do pai. No o pai natural, mas, do que se chama o pai.

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A ordem que impede a coliso e o rebentar da situao no conjunto est fundada na existncia desse nome do pai (WHEATLEY, 2006). A situao ocorrida no complexo de dipo, quando o sujeito se depara com a exigncia da satisfao pulsional e, ao mesmo tempo, um ameaa de castrao semelhante formao sintomtica. H a produo do prazer, por um lado, e, por outro, um aumento de teno. Nesse sentido, o sintoma uma maneira de obter satisfao sexual, portanto a maneira de o neurtico gozar o sintoma (QUINET, 2000). Entretanto, o sintoma um fenmeno que dependendo da rea em que est sendo abordada leva a interpretaes e condutas distintas. Esse termo muito utilizado pela medicina como sendo distrbios subjetivos referido pelo paciente, no qual o mdico apresenta a sua significao, decifrando-o. Diferentemente dos sinais que so revelaes objetivas da doena, observado por vrios meios. Na psicanlise, o sintoma tomado como algo dotado de sentido, como um enigma a ser decifrado. No entanto, seu sentido no est do lado do profissional, mas do prprio sujeito. Alm disso, para Freud, o sintoma , tambm, uma forma substitutiva de satisfao libidinal, substituio a algo que foi sentido como traumtico nas vivncias infantis. Freud sustenta que o sintoma eleito e colocado no lugar de um conflito e estabelece a satisfao pulsional que permaneceu em seu estado latente. uma consequncia do processo de recalque e tem como finalidade orientar o curso dos fatos mentais de conformidade com o princpio de prazer (GARCIA, 2004). A libido insatisfeita liga-se a lembranas de experincias abandonadas na infncia, nas quais restos de energia libidinal ficaram desde ento (FURTADO, 2005).
O sintoma que leva algum a procurar analise geralmente faz sofrer, causa dor, esgana. Mas a dor a que o sintoma se refere (converses, obsesses, fobias) no exatamente a mesma que gerou sua constituio. Essa causa inconsciente, e o sujeito a recalca por ser traumtico. Em seu lugar, aparecem outras motivaes que convergem para o sintoma. O sintoma em sua vertente significante sempre enganador (QUINET, 2003, p. 9).

Essa citao elucida que o sintoma uma formao do inconsciente, como o sonho, o chiste e o ato falho. Assim, seu sentido s poder ser entendido dentro da histria de cada sujeito. Podendo ser decifrado com a participao do

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psicanalista, mas, s trar benefcio ao paciente se adquirir sentido para o prprio sujeito. Nesse sentido, Freud afirma em seus textos que o analista no deve negar ou combater o sintoma, mas sim acolh-lo, pois este traz, tanto o engano, quanto revelaes. Tentar supri-lo aumentar seu poder de engano, uma vez que a dor ressurgir em outro lugar, dessa forma, no adianta um maquilador: ansiolticos, antidepressivos (QUINET, 2003). No existe sujeito sem sintoma, sem falta. Quinet (2000, p. 47) escreve que:
Essa falta, que se situa no nvel dos significantes, corresponde estruturalmente falta descrita por Freud no complexo de castrao. Esse Outro , portanto, marcado por uma falta que podemos chamar de castrao, mas o sujeito no quer saber da falta no Outro nem da sua prpria. Na anlise, o sujeito deve ser levado a se confrontar com a falta para chegar pura diferena. Trata-se de sua diferencia, de sua singularidade.

Para que exista um sujeito, preciso reconhecer o outro tambm como faltante, ou seja, como algo que tambm se revela desejante (por exemplo, o beb ao perceber que a me tem outras ocupaes alm dele, que ela volta sua ateno para o pai, para o trabalho, observa que a me faltante). Nessas idas e vindas, o sujeito percebe que a me no completa, que a ela tambm faltam coisas que busca alcanar. Esse ponto fraco aparece justamente porque o outro tambm tem que recorrer linguagem, impossvel de dizer tudo. Essa linguagem no diz tudo porque inexiste o conjunto de todos os significantes (Outro). Logo, todas as palavras de uma lngua so incompletas para conseguir expressar o que o sujeito (S) do inconsciente demanda. Diante disso, o sujeito levado a tentar preencher a falta do Outro se perguntando: mas o que que ele quer de mim? E, a partir da, o sujeito segue procurando responder a esta questo, tomando o outro por objeto do seu prprio desejo e se colocando como o objeto que poderia tamponar a falta do outro tambm desejante. Mas, esse momento hipottico e irrealizvel, visto que o desejo, enquanto efeito de linguagem, j anuncia a impossibilidade da simbolizao totalizada, ou seja, de dar significantes a tudo que o implica. Rompe-se a iluso de totalidade e essa ruptura uma diviso com resto:

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esse resto, esse Outro derradeiro, esse irracional, essa prova e garantia nica, afinal, da alteridade do Outro, o a (LACAN, [1962-63] 2005, p. 36). Segundo Fink (1998), o sujeito passa a se apegar ao objeto a (desejo do Outro como causa do desejo do S) como forma de ignorar sua diviso e esse mecanismo que Lacan vai chamar de fantasia, formalizando-o no matema $ a (sujeito dividido em relao ao objeto a). nessa relao complexa, que Lacan descreve como envolvimento-desenvolvimento-conjuno-disjuno, que o sujeito obtm uma sensao fantasmtica de completude, preenchimento e bem-estar. Assim, na escuta da fantasia que o analista percebe como o sujeito gostaria de estar posicionado em relao ao desejo do Outro. Para Quinet (2002, p. 170), a fantasia o quadro que o sujeito pinta para responder ao enigma do desejo do outro; sua forma de tapar cenicamente o furo no Outro (S(A)) a incompletude do todo da linguagem - que lhe retorna como castrao (-). Alm disso, uma imagem construda sobre uma frase, ou seja, ela no apenas imaginria, mas contm uma estrutura significante. essa estrutura significante que vai permitir ao sujeito considerar-se o diretor da cena, saindo da mera condio de alienado, marionete do desejo do Outro. Criada a cena, como se ela fosse um quadro que o sujeito pe sobre sua janela. A tendncia do neurtico colocar um quadro em sua janela e constituir, assim, a sua realidade a partir de sua fantasia sem, no entanto, dar-se conta disso (Quinet, 2002, p. 162). Seria possvel uma paisagem alm do quadro? Ou seja, uma realidade isenta da fantasia? Lacan se refere travessia da fantasia como sendo a funo da anlise: restabelecer ao Outro o estatuto do lugar da palavra o ponto de partida necessrio onde cada coisa em nossa experincia analtica pode retomar seu justo lugar (LACAN, 1967, p. 5). Em outras palavras, o sujeito assume uma nova posio em relao ao Outro como linguagem e ao Outro como desejo (FINK, 1998). Entretanto, retirado o quadro (ou pelo menos deslocado) resta ainda a janela (enquadre imaginrio) que por sua vez determinada pelo simblico. Isso confere carter equvoco realidade, pois ela estruturada com a equivocidade prpria do significante (QUINET, 2002, p. 132).

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Essa discusso sobre as dimenses do sujeito, trazendo tona o sujeito da linguagem, o sujeito que falta, o sujeito do inconsciente, ou seja, o que emerge nos lapsos, nos atos falhos e nos sintomas. Esse sujeito que definimos acima a concepo que vai respaldar a clnica do sujeito questionada ao incio, podendo contribuir para processo de cuidar clnico, bem como para seu significado entre os sujeitos na relao do cuidado, como tambm, no respeito ao outro, ao seu saber e sua condio de participante nesse processo.

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5 O SUJEITO NA CLNICA PSICANALTICA: uma construo do caso clnico


Fala: movimento... a fala Acende da poeira. Gira O cone do ar, as velhas foras Movendo a luz. Move, que onde se apia O vrtice do p. Roda a mecnica esquecida E, resguardado, o trigo - o silncio extremo acossado de sis. As cavernas jamais tocadas vibram. (A Fala Ferreira Gullar)

5.1 A escrita do pathos-doena e a descrio da histria da doena

Arlete chegou ao servio de ateno psicossocial, no qual j vinha sendo acompanhada, desejando uma consulta mdica, pois no estava se sentindo bem. Foi ento encaminhada para uma avaliao da enfermagem. No momento, a consulta de enfermagem estava sendo realizada pela enfermeira do servio. Arlete entrou para a consulta muito eufrica e ofegante. Relatou que no se sentia bem e estava quase perdendo o emprego, pois estava sentindo medo de sair de casa para trabalhar, alm disso, sentia muitas palpitaes, dores nas costas e falta de ar. Antes o chefe dela no sabia que tinha esse problema, mas havia contado h alguns dias, pois estava tendo muitas faltas e precisava se justificar. Ela esteve muito emocionada durante toda a consulta. Aps acolher sua demanda, convidamos-a para um acompanhamento individual, semanalmente. Em sua primeira entrevista, Arlete trouxe como queixas: falta de ar, pnico de tudo e medo de ficar doente. Relatou que tudo comeou na infncia, pois era alrgica a picadas de insetos. Aos trs anos, comeou a ter alergias: qualquer inseto que a picasse virava uma ferida. Seus colegas da escola chamavam-a de corubenta. Quando chegou adolescncia, passou a ter vergonha de seu corpo,

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pois suas pernas eram cheias de feridas. Chegava a vestir cala comprida s para ir at a esquina comprar po. Assim, no saa, preferia ficar em casa. Arlete no se importava com aquelas feridas durante sua infncia, mas ao entrar na puberdade passou a se isolar: naquele tempo eu tinha vergonha. Como fui besta!
Me isolei por uma besteira. Mas naquela poca, uma colega de colgio espalhou para a turma que eu tinha feridas nas pernas (corubas), contava para os meninos. Eles ficavam fofocando sobre mim. Sentia muita vergonha.

Sua primeira crise foi por volta dos 17 anos; sentia falta de ar, presso na garganta e entalos, dor na coluna, palpitaes no corao. Ela no conseguia comer, pois achava que a comida ia empatar o ar de entrar, consequentemente, o ar faltaria e ela morreria. Foi levada para vrias emergncias psiquitricas: at que
uma mdica acertou minha medicao, a sertralina. Arlete trouxe pronto seu diagnstico

mdico: eu tenho Sndrome do Pnico. Arlete vem sempre trazendo em seu discurso esse diagnstico acompanhado de um questionamento insistentemente dirigido me: essas coisas que
eu sinto da sndrome do pnico, ou tem a possibilidade do meu ar faltar?A me sempre afirma

que tudo coisa da cabea dela, e insiste para que ela tente abstrair isso de seu pensamento. Aos 18 anos resolveu trabalhar e seguir sua vida. Mas, continuou sentindo muito medo, medo de ter medo, medo de sair de casa, medo de querer se matar, medo de faltar o ar. Trabalhava como vendedora numa farmcia; sempre foi dedicada ao trabalho. Iniciou como balconista e depois foi promovida caixa. Passava o dia trabalhando e noite ia ver o namorado. Afirma que nessa poca No tinha tempo para
pensar no medo, eu sentia, mas era controlvel. O namorado a ajudava muito, ele sabia que

ela tinha esse problema e sempre que vinha o medo, ele estava apoiando e falando que no ia acontecer nada com ela. Foi convidada por outra empresa para trabalhar e aceitou, pois o salrio era melhor. Passou a trabalhar como representante de medicamentos. Entretanto, h cerca de um ano e meio terminou o namoro e perdeu o av materno. Esses acontecimentos so marcados por ela como momento de muito sofrimento. Diante desse contexto, Arlete no consegue mais se controlar. Comea

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a faltar ao emprego e corre o risco de ser demitida. nesse momento que Arlete recorre ao servio de sade para tratar dessas queixas

5.1.1 Romance Familiar

Arlete tem 25 anos, filha nica do primeiro parceiro da me. Posteriormente, esta se casou e dessa relao teve mais trs filhos. Atualmente, Arlete mora com a me, o padrasto e os trs irmos. Segundo ela, tem poucas recordaes da infncia. Sua me teve um romance com seu pai e ela nasceu. Mas, como sua me era muito nova e sem experincia, o relacionamento deles no prosperou. Arlete lembra que foi algumas vezes visitar seu pai, mas no consegue lembrar do seu rosto. Quando ela tinha quatro anos, ele foi morar em outra cidade e queria lev-la, mas lgico que minha me no deixaria. A me passava muito tempo fora de casa trabalhando, pois era sozinha e no tinha ningum para ajud-la. Nesse perodo, Arlete ficava muito tempo em casa e gostava muito de conversar com o vizinho, pai do atual esposo de sua me. Quando tinha mais ou menos sete anos, sua me casou com o filho de seu vizinho. Ele logo assumiu tanto a sua me como a ela. Assumiu ajudando sua me. Mas,
nunca ele me deu carinho. No era como pai .

Aos 15 anos, teve seu primeiro namorado, mas ele no morava aqui, era do interior de seus avs maternos onde ela sempre ia passar suas frias. Eles s se encontravam nas frias. Era aquele namoro bem inocente e muito recatado. Lembro que eu
ficava muito tempo em casa deitada e fantasiava muito. Fantasiava os encontros com o namorado.

Mas, com o tempo foi sentindo a necessidade de ter algum mais perto dela. Algum
que fizesse parte de tudo na minha vida. Quando me tornei uma mulher, vi que no dava mais certo e acabei. Para ela, esse fim de namoro marca o tornar-se mulher. Algum tempo

depois conheceu um outro rapaz, que a proporcionou tudo aquilo que ela estava querendo, ele estava sempre presente. Nesse perodo, j com cerca de 19 ou 20 anos inicia-se o namoro com o rapaz que ela refere ter sido o amor de sua vida. Sentia-se estimulada para se arrumar, ficar bonita para ele, pois sempre noite ia v-lo. No incio, ela no contou

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que tinha pnico, mas quando resolveu falar, ele a ajudou bastante. Eu sentia firmeza,
segurana nele e ficava feliz ao seu lado. Aquela felicidade me fazia esquecer....

Perdeu a virgindade com esse namorado e diz que fez isso, pois tinha medo de perd-lo. No foi como eu esperava que fosse, acho que no era o momento certo. Relata no sentir muitos sintomas nessa poca, pois ao pensar no namorado, alcanava o autocontrole. Passava o dia trabalhando e a noite estava com ele. No tinha tempo
para pensar no medo. Eles eram muito diferentes, mas mesmo assim gostava muito

dele. Ele estava sempre me controlando em tudo, queria mandar em mim. Assim, eles comearam a brigar por tudo. At que um dia (h cerca de um ano e meio) ela resolve acabar o namoro. Fala que, para ela, era s uma brincadeira. Queria s dar uma lio nele, dar um susto, mas ele levou a srio e no quis mais voltar. Afirma que foi momento de muito sofrimento para ela. Emocionada, lembra tambm que sofreu muito quando seu av materno morreu, tambm, h um ano. Era muito apegada a ele, abraava-o, beijava-o, era como se
fosse meu pai . Ele morava com sua av no interior, mas quando ela morreu, ele veio

morar em sua casa. Ficou mais apegada a ele, sentia o carinho de um pai. Atualmente, Arlete est desempregada, namorando um rapaz e relata estar gostando dele. Mas, no era como gostava do outro. Ele sabe das coisas que ela sente e a acompanha em suas consultas no CAPS.

5.2 A escrita do pathos-transferncia do paciente no tratamento analtico

Em suas sesses Arlete sempre vem com a preocupao de trazer alguma melhora em seu quadro. Ou que veio sozinha para a consulta, ou que saiu a procura de emprego, ou que saiu com amigas. Essas falas so logo seguidas por queixas em relao falta de ar. Alm disso, frequentemente, Arlete falta s sesses, mas costuma avisar sua falta com justificativas, ou manda uma mensagem avisando, ou pede para algum (o namorado, o irmo) avisar. Em uma das sesses, Arlete inicia falando que veio sozinha (ela sempre vinha acompanhada do atual namorado), mas teve medo de sentir algo. No entanto,

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como no queria faltar, enfrentou o medo. Ainda, continua sentindo o medo de sair de casa, pois pode faltar o ar. Nesse momento surge a pergunta: mas, alguma vez j lhe faltou o ar? Ela responde que no: no, nunca faltou, at porque se faltasse eu teria
desmaiado. E pergunta: quando falta o ar a pessoa desmaia? Frente a essa pergunta surge

nova interrogao: se no faltou o ar, o que foi que lhe faltou? Ela responde: o carinho
de meu pai.

Nunca teve o carinho de seu pai, que ela lembrasse. Via seus irmos mais novos recebendo o carinho de seu padrasto, mas ele no era carinhoso com ela. Ela tambm no conseguia ser carinhosa com ele. Transferiu todo seu carinho para o av. Lembra que fantasiava muito. Adorava ficar fantasiando histrias, fantasiava com
seu pai. Na adolescncia, mais ou menos, aos 13 anos, parei de fantasiar e surgiram os sintomas.

Na sesso seguinte a essa, Arlete ligou avisando que no viria consulta, pois no estava se sentindo bem e iria parar com as consultas, pois no aguentava mais ficar falando aquelas bobagens. Estava no momento se sentindo mal, com o medo de faltar o ar e estava decidida a procurar um pneumologista. Perguntei-lhe se eu poderia ajudar. Solicitei que ela viesse consulta para que a gente conversasse sobre isso. Mas, ela respondeu que no tinha como ir, seu namorado que sempre a acompanha no podia ir e ela no tinha condies de ir sozinha. Agendei retorno para a semana seguinte. Retornou a sesso falando que quase que no vinha, mas agora era real, tinha comido algo e estava com diarria. Perguntei-lhe se as faltas anteriores tinham sido irreais? Ela se atrapalhou e disse que as faltas eram por motivos de pnico (medo) de sair e acontecer alguma coisa. Mas, depois procurei encontrar aquela
fora dentro de mim, comeo a me encontrar. No quero mais sentir essas coisas ou se preocupar com elas. Comeou a rezar, pedindo a Deus que a iluminasse e que a curasse interior

e fisicamente. No vida voc viver em funo do medo, preocupada, ou questionar tudo que
acontece na vida da gente. O que eu queria era que minha cabea no tivesse nenhum tipo de insegurana, tirar essas coisas da minha cabea.

Perguntei-lhe do que se questiona? Disse que durante sua infnciaadolescncia passou muita dificuldade, sua me precisava trabalhar e ela ficava muito tempo sozinha. No tinha o pai para ajudar nos gastos. Eu me sentia s, sentia falta de
algum, falta do meu pai. Ele j tinha ido embora para o interior. Afirmou no ter muitas

lembranas de sua infncia. Ele mudou de cidade quando ela tinha quatro anos e a

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nica lembrana que tem do dia em que foi na casa dele com uma tia, mas no consegue lembrar do aspecto fsico dele, se o abraou, no lembra. Mas, eu acho que
ele me abraou. Sua me dizia que quando ia falar com ele, a mulher com quem ele

vivia falava, ou que ele no estava ou que ele estava dormindo, e no ia chamar. Sobre seu nascimento, Arlete acha que seus pais a fizeram, mas como sua me era muito nova, tinha 17 anos, eles no deram certo. Ou, porque no se gostavam totalmente. Minha me fala que gostou muito dele, mas ele fez ela sofrer muito. No
deu valor a ela.

Emocionada, continua falando de seu pai: me sinto abandonada pelo meu pai.
Ele no me procurou mais! Nunca tive aquele pai para me apoiar, para estar ao meu lado. s vezes, eu chorava e minha me perguntava se eu queria ir atrs dele. Questionava porque ele no

vinha v-la, dessa forma tambm no foi procur-lo. Todo mundo quer ter um pai, carinho,
segurana, amor. Mas, eu acho que j me acostumei com sua ausncia. Hoje, j me acostumei a viver minha vida sem pensar nele, sem imagin-lo.

Na adolescncia, seus colegas perguntavam sobre seu pai: ah! cad seu
pai, qual o nome dele?. Muitas vezes dizia que no tinha pai ou que seu pai era o

esposo da me. Mentia para evitar que as pessoas a questionassem. Nesse momento, questionamos como era isso para ela. Ela responde: Ah, minha me e meu
pai se separaram, pois eles no deram certo e eu estou aqui. Ele nunca veio me procurar!. Junto

resposta, emociona-se, sente falta de ar (respira ofegante) e relata sentir dor nas costas. Segue dizendo que tem horas que sente falta de ar, e a tenta mostrar para si que aquilo coisa da cabea. Mas, como se minha mente quisesse ter uma certeza
que aquilo no vai acontecer. Eu no tenho cansao, o meu cansao eu imagino. Afirma que

quando sente essas coisas precisa usar alguns artifcios para parar o medo. Ou liga para algum, ou vai questionar a me, ou vai fazer algo que gosta. Quando o outro
afirma que eu no estou sentido aquilo, eu fico mais aliviada, mas depois volta. Percebemos que

ela tem necessidade de um outro para control-la. Faz uma referncia ao dia que tentou ligar para meu celular, era porque estava sentido a falta de ar e precisava falar com algum para parar o medo. Alm desse episdio, Arlete chegou a me ligar outras vezes, quando sentia a falta de ar. Passa ento a me dirigir pergunta: voc acha que meu ar pode faltar?.

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Relatou tambm que quando trabalhava no tinha tempo de sentir medo. Ocasionalmente, questionamos quando esse medo surgiu em sua vida? Ela contou que se retraiu quando seus amigos da escola a chamavam de corubenta, passando a ficar a maior parte de sua vida retrada em casa. Quando eu parei de
fantasiar o mal-estar apareceu... os sintomas apareceram. Perguntamos sobre o que eram

essas fantasias? Mas, ela afirma no lembrar. Minha me gosta muito de falar no futuro.
Acho que fantasiava como seria meu futuro. Mas, hoje eu no penso mais no futuro. Hoje, eu no fantasio mais!.

5.3 A escrita da construo terica

Inicialmente, gostaramos de ressaltar que a queixa inicial de Arlete remete a uma possvel falta de ar. Sabemos que essa queixa ainda no o que se constitui um sintoma analtico. O trabalho inicial de entrada em anlise vai passar por uma reformulao, de modo que o sujeito se implique de alguma forma naquilo de que vem se queixar. Quinet (2005, p. 16) discute que o sintoma queixa, trazido pelo sujeito, necessita ser transformado em sintoma analtico, preciso que essa queixa se transforme numa demanda endereada quele analista e que o sintoma passe do estatuto de resposta ao estatuto de questo para o sujeito, para que este seja instigado a decifr-lo. Ao ser questionada se alguma vez esse ar j havia lhe faltado, Arlete respondeu que no. Mas, teve medo que esse ar lhe faltasse, com isso, tende a ficar perguntado insistentemente, primeiramente para a me e depois para mim, se seu ar pode faltar e ela morrer. Interrompo-a perguntando se no o ar que lhe falta, o que lhe faltou? Ela responde dizendo: o carinho de meu pai. Sua queixa principal chamada por ela de falta de ar, mas num deslizamento associativo, passa da falta de ar falta do pai. A psicanlise nos ajuda a entender de que falta se trata. Todo ser falante, segundo a psicanlise, um sujeito desejante e, portanto, marcado pela falta, falta-a-ser: seu complemento est perdido para sempre. Na verdade, essa completude nunca esteve presente, sendo isso a condio necessria ao desejo. A inacessibilidade ao Bem Supremo (compreendido como a felicidade), o que Freud articulou com a lei de proibio do

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incesto. O objeto que poderia completar o sujeito, trazendo-lhe a satisfao total de seu desejo, um objeto proibido. Em seu lugar resta um furo, designado como a Coisa freudiana, produto da linguagem sobre o real do vivente (MELLO, 1995). Dessa forma, se o sujeito s pode ser pensado em sua relao com o desejo, se o desejo erigido a partir do que se apresenta na relao ao Outro e se tal relao no mundo humano mediada pela linguagem, ento o sujeito de que aqui se trata , sobretudo, um efeito da linguagem que ele apreende e pela qual apreendido, medida que fala e falado pelo Outro. O sujeito barrado, portanto, vem representar a dimenso do sujeito dividido pela linguagem, dividido pelas instncias consciente e inconsciente, e assim indica um sujeito que tem seu acesso barrado a ele mesmo (MELLO, 1995). Enfim, o sujeito representado pelo significante, isto , o significante o que representa o sujeito para outro significante. A partir do significante pode ser revelado uma parte da verdade do sujeito, mas, notoda a verdade revelada. Esse ser faltante precedido, inicialmente, pelo Outro materno, ou seja, a me precisa mostrar algum sinal de incompletude para que a separao me-filho se concretize e assim o ser-beb venha a ser um sujeito barrado. Quando o beb nasce, a primeira coisa a considerar como ponto prvio de seu percurso na direo de se tornar um sujeito que ele um ser de necessidade. E, quem atende a esta necessidade? Quem o atende a me, mesmo se o ser em questo no for a me genitora, um ser de linguagem, de onde s pode atender necessidade do beb com a linguagem. O sujeito registra, ou seja, representa essa experincia de satisfao da necessidade, para depois procurar reencontrar o objeto segundo as linhas em que ele foi registrado psiquicamente. Freud denomina essa busca de desejo (ELIA, 2004). Assim, entendemos que a necessidade implica satisfao, mas, o desejo jamais satisfeito. Em continuidade a esse contexto, Lacan vem introduzir na passagem do plano da pura necessidade ao plano do desejo, um terceiro nvel, de algum modo intermedirio, que se chama demanda. A passagem do biolgico (Real) para o Simblico realizada pela interveno do Outro, introduzindo a demanda que demanda de amor. A necessidade satisfeita pelo alimento e o desejo produzido pela hincia que se abre entre a necessidade e a demanda (ELIA, 2004).

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Vejamos ento como se d, no caso da menina, a ascenso feminilidade e que papel a falta vem a desempenhar nessa questo. Freud ([1933] 1996) vai confirmar em sua prtica clnica que aquilo que constitui a masculinidade ou a feminilidade uma caracterstica desconhecida que foge ao alcance da anatomia. Em resumo, o que a psicanlise nos ajuda a perceber que no se nasce mulher, preciso todo um processo de construo, um vir-a-ser. Freud revela que para a menina alcanar a feminilidade, ela ter de realizar duas mudanas, isto , na zona ergena e no objeto amoroso. Na fase flica das meninas, o clitris a principal zona ergena, mas, para entrar na feminilidade, o clitris deve, total ou parcialmente, transferir sua sensibilidade, e ao mesmo tempo sua importncia, para a vagina (FREUD, [1933] 1996, p. 119). O outro percurso da menina no objeto amoroso. Inicialmente, a me o primeiro objeto de seu amor, tanto para a menina, quanto para o menino, e esses investimentos objetais esto relacionado, primeiramente, a satisfazer suas necessidades vitais. J na situao edipiana, a menina tem seu pai como objeto amoroso, e espera-se que, no curso natural do desenvolvimento, ela haver de passar desse objeto paterno para sua escolha objetal definitiva (FREUD, [1933] 1996). Mas, como essa menina sai da me e se direciona para o pai, resultando no complexo de dipo? O primeiro momento o da constatao da diferena sexual. A menina percebe que existe no menino algo que ela no tem. Essa constatao inicial pode ser desconsiderada, mas ao perceber que me tambm falta algo, ou seja, que ela no completa, ela se direciona para o pai. , dessa falta que Arlete vem se queixar, embora ainda no saiba. Seguindo esse pensamento, a menina responsabiliza sua me pela falta do pnis nela e no a perdoa por est em desvantagem em relao ao menino, afastando-se dessa me de forma hostil que termina em dio. Enfim, a descoberta de que castrada representa um marco decisivo no crescimento da menina. Ao reconhecer o fato de sua castrao se rebela contra esse estado de coisas indesejvel. Dessa forma, dividida, abrem-se trs linhas de desenvolvimento na menina. A primeira conduz inibio sexual; a menina, assustada pela comparao

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com os meninos, cresce insatisfeita com seu clitris, abandona sua atividade flica e, com ela, sua sexualidade em geral, em consequncia, renuncia satisfao masturbatria e repudia seu amor pela me. O segundo caminho a leva modificao do carter no sentido de um complexo de masculinidade. Nessa linha, a menina tem esperana de conseguir um pnis em alguma ocasio, e isso, torna-se o objetivo de sua vida e a fantasia de ser um homem. Esse complexo de masculinidade pode tambm resultar numa escolha de objeto homossexual manifesta. A terceira, finalmente, feminilidade normal em que toma o pai como objeto, passando a esperar dele um filho, encontrado assim o caminho para a feminilidade (FREUD, [1931] 1996). Para o mesmo autor, o complexo de dipo no destrudo, mas criado pela influncia da castrao, foge s influncias fortemente hostis que, no homem, tiveram efeito destrutivo sobre ele e, com muita frequncia, de modo algum superado pela mulher (FREUD, [1931] 1996). Desde que Freud tratou dessas questes nos seus textos sobre a sexualidade feminina (1931) e a feminilidade (1933), percebemos que a nfase dos autores que o seguiram recaiu sobre a relao me-beb como sendo o eixo fundamental em torno do qual iro girar todas as questes relativas ao dipo. No entanto, foi a partir das consideraes de Jacques Lacan, que o pai vai passar a ocupar um lugar privilegiado nessa discusso. Para chegar formulao desse lugar que o pai ocupa na constituio subjetiva, Lacan ([1957-1958] 1999) aborda o complexo de dipo em trs tempos: no primeiro tempo, a criana busca poder satisfazer o desejo da me e assim, se identifica especularmente com aquilo que objeto do desejo de sua me. No segundo tempo, o pai se afirma em sua presena privadora, como aquele que o suporte da lei, e isso no realizado de maneira velada, mas de um modo mediado pela me, que quem o instaura como aquele que lhe faz a lei. No terceiro tempo, o pai se revela como aquele que tem, assim ele pode dar para a me o que ela deseja. , a sada do complexo de dipo. Esse momento final favorvel quando ocorre a identificao com o pai, no qual ele intervm como aquele que tem o falo. Para a menina, esse momento mais simples do que para o menino. Ela sabe onde encontrar o falo, onde deve ir busc-lo, o que do lado do pai e vai em direo quele que o tem.

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Nesse contexto, o que falhou na estrutura triangular do dipo em Arlete, trazendo como consequncia a falta de ar? Ou melhor, onde esse pai vacilou? Sabemos que ela encontra-se com essa me que falta algo, ou seja, que no tem o falo, incluindo a metfora paterna em que anteriormente existiu o desejo da me. Esse ingresso na triangulao edipiana a condio para que o sujeito passe da posio de ser ou no o falo (lugar de objeto de desejo do Outro) para a posio de ter ou no o falo (lugar de que deseja o desejo do Outro) (LACAN, 1999). Para chegar ao objetivo final desse discurso do ser ao ter preciso que o pai d, em algum momento, prova de sua atribuio flica e que a me o reconhea como aquele que tem o que ela deseja. Supomos que nesse terceiro tempo que se situam as questes que levam Arlete a manifestar a falta de ar, pois houve o atravessamento do segundo tempo, marcando sua posio neurtica. Para a psicanlise, o tipo de estruturao subjetiva depende da forma como cada um se posiciona diante de uma situao que foi percebida como traumtica. Podemos pensar o trauma como uma experincia desagradvel que coloca o sujeito em uma situao de desamparo psquico, podendo ser resignificado a posteriori em forma de sintomas. A forma como o sujeito se situa diante deste trauma vai delinear o diagnstico diferencial estrutural do sujeito: na neurose, na psicose e na perverso. No entanto, esse diagnstico s pode ser buscado no registro simblico, onde so articuladas as questes fundamentais do sujeito quando da travessia do complexo de dipo. Segundo Quinet (2005) a partir do simblico, por meio dos trs modos de negao do dipo (negao da castrao no Outro), que se estabelece o diagnstico estrutural. A princpio existem dois tipos de negao, sendo que uma nega, mas, conserva o elemento negado de alguma forma, e outra onde essa conservao no ocorre. Assim, temos de um lado a neurose (cujo mecanismo o recalque nega conservando o elemento no inconsciente) e perverso (onde o mecanismo do desmentido nega o elemento traumtico conservando-o no fetiche). Do outro lado temos a psicose, cujo mecanismo especfico, a foracluso, um modo de negao que no deixa trao ou vestgio algum do elemento traumtico: ela no conserva, arrasa. Como relatado acima, a estrutura clnica neurtica foi o diagnstico identificado no sujeito da pesquisa, que estabelecida numa relao transferencial

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que passa, mais alm de uma demanda de amor, por uma demanda de saber: quem ele , relativa a essa demanda de amor, para o desejo do Outro. Pires (2007, p. 80) refere algumas perguntas que o neurtico formula como: O que eu tenho, para que o Outro me deseje (significao flica)? Qual o meu valor, para ser amado pelo Outro? O que posso fazer para que o Outro me ame? Se o Outro no me ama, o que eu fiz de errado, do qu sou culpado? Se sou culpado, a que tenho direito?. O complexo de dipo na neurose vitima de um naufrgio que equivale amnsia histrica, no se recordando do que aconteceu na infncia amnsia infantil, mas a estrutura edipiana se presentifica no sintoma (QUINET, 2005). A posteriori, essa falta vai retornar quando Arlete tem que se confrontar com sua posio na partilha entre os sexos. na adolescncia que o significante corubenta vai passar a ser a marca de sua vergonha. quando os amigos da escola a chamam de corubenta que ela passa a ficar a maior parte de sua vida retrada em casa, impedida, assim, do encontro com o outro sexo. Para Freud, a vergonha na mulher a vergonha da castrao (no ter o falo), ou seja, tem como finalidade a ocultao da deficincia genital feminina (FREUD, [1933] 1996). Arlete sustenta nesse momento uma relao amorosa com um namorado a quem nunca v. Devido ao fato de morarem distante, ela pode viver esse amor de forma platnica, sem ter que se confrontar com o sexo e ficar apenas fantasiando. Algum tempo depois, resolve terminar esse namoro que no estava mais dando certo e conhece um outro rapaz, esse sim, capaz de dar tudo que ela queria, pois estava sempre presente. Assim, no tinha tempo para pensar no medo, na falta. Exatamente por isso, por ele estar sempre presente, Arlete inventa uma brincadeira: brincar de faltar. Termina o namoro, esperando que ele venha atrs dela. S que ele no a procura mais. Freud afirma que nas mulheres o temor da castrao est direcionado perda do objeto amado. A perda do amor revela sua fragilidade narcsica, sua incompletude at ento encoberta por uma falicizao. Isso evidenciado em Arlete atravs de sua dependncia que se estabiliza quando, posteriormente, encontra um namorado. Este a controla constantemente, amenizando seus sintomas. Mas, logo em seguida, ela tentada a repetir a encenao histrica, e provoca a falta no outro, fazendo-o desejar.

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Nossa hiptese diagnstica de histeria, pautada, principalmente, no posicionamento frente ao Outro desse sujeito. O histrico , fundamentalmente, um ser de medo que, para atenuar sua angstia, mantm-se incessantemente, em suas fantasias e em sua vida, o doloroso estado de insatisfao. Enquanto eu estiver insatisfeito, diria ele, ficarei protegido do perigo que me espreita. E, esse perigo seria de viver a satisfao de um gozo mximo. Pouco importa que ele imagine esse gozo mximo como o gozo do incesto, o sofrimento da morte ou a dor da agonia (NASIO, 1991). No Seminrio 5 ([1957-1958] 1999) Lacan toma o sonho da Bela Aougueira relatado por Freud na Interpretao dos Sonhos. A paciente se dirige a Freud para contar o seguinte sonho, o qual, segundo ela, contesta sua teoria de que o sonho a realizao de um desejo, pois que se trata exatamente de um sonho onde seu desejo permanece insatisfeito:
eu queria oferecer uma ceia, mas no tinha nada em casa alm de um pequeno salmo defumado. Pensei em sair e comprar alguma coisa, mas ento me lembrei que era domingo tarde e que todas as lojas estariam fechadas. Em seguida, tentei telefonar para alguns fornecedores, mas o telefone estava com defeito. Assim, tive de abandonar meu desejo de oferecer uma ceia (FREUD, [1900] 1996, p. 181).

Freud inicia a anlise do sonho junto com sua paciente e, na associao livre, descobre que o marido da paciente tinha lhe falado uns dias antes de sua inteno de emagrecer e de sua deciso de no aceitar convites para jantar fora. Alm disso, o marido havia lhe dito que um pintor quis retrat-lo e que ele teria afirmado que a bunda de uma moa era bem mais interessante que pintar seu rosto. Ela tambm implorara a ele que no lhe desse nenhum caviar. Em seguida, Freud a pergunta o que significava isso, e ela explicou que h muito tempo desejava comer um sanduche de caviar todas as manhs, mas relutava em fazer essa despesa. Naturalmente, o marido a deixara obt-lo imediatamente, se ela lhe tivesse pedido. Mas, ao contrrio, ela lhe pedira que no lhe desse caviar, para poder continuar a mexer com ele por causa disso. Freud viu que ela fora obrigada a criar para si um desejo no realizado na vida real, e o sonho representava essa renncia posta em prtica. Mas, por que precisaria ela de um desejo no realizado? Ela prosseguiu dizendo que, na vspera, visitara uma amiga de quem confessava ter cimes porque seu marido estava constantemente a elogi-la. Felizmente, essa sua amiga era muito ossuda e magra, e o marido de sua paciente admirava figuras mais cheinhas.

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Freud perguntava-lhe o que havia conversado com sua amiga magra. Naturalmente, respondeu, sobre o desejo dela de engordar um pouco (FREUD, [1900] 1996). Para Freud ([1900] 1996), agora o sentido do sonho estava claro, a paciente, na verdade, no queria oferecer nenhuma ceia, pois a amiga poderia engordar e atrair seu marido mais ainda. E o salmo defumado apareceu no sonho porque o prato predileto de sua amiga. Mas, o mesmo sonho admitiu outra interpretao por Freud:
[...] minha paciente, como se pode lembrar, ao mesmo tempo que estava ocupada com seu sonho de renncia a um desejo, tambm tentava efetivar um desejo renunciado (pelo sanduche de caviar) na vida real. Sua amiga tambm dera expresso a um desejo de engordar , e no seria de surpreender que minha paciente tivesse sonhado que o desejo de sua amiga no fora realizado, pois o prprio desejo de minha paciente era que o de sua amiga (engordar) no se realizasse. Mas, em vez disso, ela sonhou que um de seus prprios desejos no era realizado. Portanto, o sonho adquirir nova interpretao se supusermos que a pessoa nele indicada no era ela mesma, e sim a amiga que ela se colocara no lugar da amiga, ou, como poderamos dizer, que se identificara com a amiga. Creio que ela de fato fizera isso, e a circunstncia de ter efetivado um desejo renunciado na vida real foi prova dessa identificao (FREUD, [1900] 1996, p. 183).

Lacan vai tomar esse exemplo do sonho para abordar do que se trata no desejo da histrica. Qual a funo desse desejo insatisfeito? O que a bela aougueira queria? Queria o amor de seu marido. E as histricas, afirma Lacan, como todo mundo demandam amor, s que nelas isso mais incmodo. O que deseja ela? Ela deseja caviar. Basta simplesmente ler. E o que quer ela? Quer que no lhe deem caviar (LACAN, [1957-1958] 1999, p. 376). Para que uma histrica possa suportar uma relao amorosa, necessrio que possa desejar outra coisa que no aquela que lhe oferecida e que essa outra coisa, justamente, no lhe seja dada. Assim, ela pode sustentar o desejo, pois este, para Lacan, o que resta da demanda, aps a satisfao da necessidade. No caso de nossa paciente vemos esta situao se repetir: o que ela quer? O amor do namorado. O que ela deseja? Que ele esteja sempre presente. E o que ela pede? Que ele no esteja sempre presente, simulando uma separao. A funo desse desejo insatisfeito , portanto, instaurar a incompletude no Outro, sem o que ela no pode sustentar seu lugar de sujeito, pois passa a ser somente objeto no desejo do Outro. Soler (2005), sobre as histricas, escreve que:

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[...] seu desejo se sustenta no sintoma do Outro, a tal ponto que quase poderamos dizer que a histrica faz de si uma causa, mas uma causa de... saber. No porque ela seja movida pelo desejo de saber, mas porque gostaria de inspir-lo no outro (SOLER, 2005, p. 55).

O sujeito histrico, na sua relao com o parceiro, conduz uma estratgia de subtrao, esquiva, traando um duplo movimento de seduo e recusa, em que Freud j trouxera: a mo que levanta a saia e a outra que a abaixa. No caso da Bela Aougueira, isso visto de forma charmosa e inofensiva: ela no se recusa aos desejos do marido, mas sabemos que a nica coisa que lhe interessa, de fato, aquilo que no satisfeito no marido, e, se ela se identifica com a amiga, para tentar, pelo menos imaginariamente, deixar insatisfeito a satisfao do marido. Mas, no h nisso nenhuma maldade apenas o voto de se fazer ser o que falta ao Outro (SOLER, 2005). Para a psicanlise, a histrica , antes de mais nada, o nome que damos ao lao e aos ns que o neurtico tece em sua relao com os outros a partir de suas fantasias. Isto , o histrico, como qualquer sujeito neurtico, aquele que, sem ter conhecimento disso, impe na relao afetiva com o outro a lgica doentia de sua fantasia inconsciente. Uma fantasia em que ele desempenha o papel de uma vtima infeliz e constantemente insatisfeita. O histrico inventa inconscientemente um cenrio fantasstico destinado a provar a si e ao mundo que s existe gozo insatisfeito. Trata, portanto, seu semelhante, amado ou odiado, e mais

particularmente seu parceiro psicanalista, da mesma maneira que trata o Outro de sua fantasia. (NASIO, 1991). Por ltimo, o sofrimento na histrica um sofrer conscientemente no corpo. Portanto, esse sofrimento presentifica-se na angstia da fantasia inconsciente de castrao. Essa angstia intolervel e, para se desfazer dela, o histrico no encontrou outra soluo seno transferi-la para sofrimentos corporais (NASIO, 1991). No incio de um tratamento analtico, temos o que Lacan chamou de entrevistas preliminares, em que ser delimitado o que diz respeito estrutura do sujeito (neurose, psicose ou perverso), o sintoma analtico e o estabelecimento da relao transferencial. No nosso caso, pelo nosso pouco tempo de atendimento, estamos nesse percurso das entrevistas preliminares, em que j conseguimos identificar o diagnstico estrutural e o seu tipo clnico. Sabemos da importncia

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desse caminho para a conduo do tratamento, alm de anteceder a entrada em anlise.

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CUIDADO

CLNICO

DE

ENFERMAGEM

PSIQUITRICA: contribuies da psicanlise

Certa vez, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedao de terra argilosa. Ocorreu-se ento a ideia de mold-lo, dando-lhe forma. Enquanto pensava sobre o que acabara de criar, interveio Jpiter: Cuidado pediu-lhe que insuflasse esprito forma que ele moldara, no que Jpiter o atendeu prontamente. Cuidado quis, ento, dar um nome sua criao, mas Jpiter se ops, exigindo que ele, que lhe dera esprito, fosse tambm quem lhe desse o nome. Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre quem lhe daria o nome, apareceu a Terra que, tendo cedido parte de seu corpo para o que fora criado, queria tambm nome-lo. Diante de tamanha contenda, decidiram que Saturno seria o juiz da disputa. Saturno tomou ento uma deciso equnime, proferindo a sentena: tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na morte o esprito de volta; tu, Terra, que cedeste do teu corpo, recebers o corpo de volta. Mas como foi Cuidado quem primeiro o formou, pertencer a ele enquanto viver. E havendo entre vs disputa insolvel sobre o seu nome, eu o nomeio: chamar-se- homem, pois foi feito de hmus (terra frtil). (Fbula Higino)

No contexto que sucedeu a Reforma Psiquitrica Brasileira, percebemos que a assistncia de enfermagem psiquitrica desenvolveu-se a partir de diferentes ticas de cuidado e modelos de intervenes, algumas vezes contraditrias entre si. Neste sentido, prticas orientadas pelos princpios que prevaleciam, como o modelo assistencial asilar, convivem lado a lado com prticas voltadas para a substituio desse modelo a partir de um deslocamento do lugar ocupado pelo enfermeiro. De vigilante e repressora no espao hospitalar, o enfermeiro convocado a assumir um papel de agente teraputico, em conjunto com outros profissionais da equipe interdisciplinar (KIRSCHBAUM, 2000). No que diz respeito aos servios de sade mental, a proposta da Reforma Psiquitrica a ateno loucura enquanto existncia-sofrimento do sujeito em relao ao corpo social, no percebendo mais a loucura como uma doena mental. Dessa forma, a ferramenta de cuidado clnico em sade mental baseia-se na escuta do sujeito, e no na escuta da doena.

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No entanto, percebemos que essa no tem sido a realidade encontrada nos servios. Em nossa experincia prtica, temos constatado como o enfermeiro ainda enfrenta dificuldades de encontrar seu lugar como agente teraputico. Em pesquisa desenvolvida recentemente nos Centros de Ateno Psicossociais de Fortaleza, objetivando compreender a prtica desenvolvida na atualidade pelos enfermeiros em sade mental, percebemos a inexistncia de um referencial terico que paute para as aes, pouca formao especializada na rea, dificuldade de delimitar o foco de trabalho. Outro ponto observado foi a no utilizao da escuta por parte dos enfermeiros como ferramenta teraputica. Os enfermeiros que citaram a utilizao da escuta como instrumento de trabalho, referia-se a uma escuta superficial, como sinnimo de ouvir e impor seu saber3. Alm disso, notamos tambm que a prtica da enfermagem nesses servios ainda permanece atrelada ao saber mdico, e a consulta de enfermagem, muitas vezes, se resume ao acompanhamento da prescrio medicamentosa e de seus efeitos. Sobre isso, Silveira (2003) ressalta que o saber mdico-psiquitrico, historicamente, se impe perante os demais saberes. Prevalece a lgica assistencial, em que a resposta de outros profissionais a situaes-problema negligenciada e so postos em ao, preferencialmente, mecanismos baseados na legitimidade do poder/interveno mdicas. No entanto, para entendermos melhor essa postura do ser enfermeiro em sua prtica clnica, faz-se necessrio recuperar um pouco a histria de origem dessa profisso. Historicamente, a enfermagem nasce pautada nessa atitude de se oferecer como o anjo de branco, aquela capaz de salvar o outro e a sua alma. Muito dessas mulheres que cuidam foram irms de caridade. A igreja se apropriou dessa funo de cuidar, cujo objetivo era centrado na salvao da alma de quem cuida. A prtica do cuidado passou a ser vista como um sacrifcio, uma forma de expiao dos pecados dessas mulheres. Aqui que a enfermagem veste mais fortemente seu manto de altrusmo e abnegao, manto este que nunca foi totalmente eliminado e que, ainda hoje, permite perceber uma forte herana advinda de um vnculo ligado moralidade e religiosidade. Loyola (1994) salienta que as enfermeiras incorporam os aspectos sociais e religiosos de seu ideal profissional na
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Projeto de Pesquisa intitulado A PRTICA DE ENFERMAGEM EM SADE MENTAL: UMA VISO A PARTIR DE SEU REFERENCIAL TERICO, coordenado pela Professora Lia Carneiro Silveira em 2008.

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figura abnegada e docilizada do anjo branco que serve como perfeio ao Estado e ao poder mdico, medida que elas se tornam corpos dceis e disciplinados. Em meados do sculo XIX, essa prtica comea a tentar se distanciar desse vnculo herdado do passado e procura se ajustar ao esprito das luzes que comeou a vigorar desde o sculo anterior. Assim, a ao de cuidar passa a tentar se adequar s caractersticas do mtodo cientfico, com suas regras de observao, segmentao, regularidade, e generalizao. Alm disso, como todo saber que flerta com a cientificizao, a enfermagem comeou a tentar delimitar qual seria seu objeto de estudo. A proposta dos autores sobre as bases epistemolgicas da enfermagem era a de situar o cuidado como essncia da profisso (WALDOW, 2001). A fundamentao para os estudos tericos que abordariam o cuidado de enfermagem foi principalmente buscada na abordagem humanstica-

fenomenolgica, apoiada na obra de Martin Heidegger (1889-1876). A apropriao que a enfermagem faz desse conceito est fortemente associada a atitudes de maternagem e desvelo, onde um (o cuidador) detm os meios para fornecer aquilo que o outro (ser cuidado) necessita (WALDOW, 2007; SOUSA, SARTOR, PADILHA E PRADO, 2005; MOLINA, 2004). Diante dessas tendncias, percebemos se instalar na enfermagem contempornea uma espcie de conflito: por um lado, a tradio histrica e a fundamentao humanstica definem, teoricamente, o cuidado pautado num ideal altrusta e afetuoso; por outro, o modelo cientfico/capitalista se impe exigindo, cada vez mais, rapidez, eficincia e padronizao do exerccio da enfermagem. Temos, portanto, uma divergncia entre o que se produz teoricamente e o que desenvolvido na prtica. Compreendemos que este descolamento teoria-prtica determinado por vrios fatores, dentre os quais podemos citar: formao tecnicista recebida pelos alunos; realidade das condies de trabalho enfrentadas pelos enfermeiros com longas jornadas e escassez de recursos humanos e at mesmo a situao social ocupada pelo enfermeiro no modelo hospitalocntrico, situado na equipe de sade como agente executor do trabalho burocrtico-administrativo, necessrio para que o mdico possa exercer seu saber. Com todas essas variveis, inevitvel que o

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enfermeiro encontre dificuldades para se encaixar no esteretipo do cuidado zeloso e maternal. No entanto, entendemos que possvel para a enfermagem a criao de uma outra estratgia de cuidado que se distancie tanto do tecnicismo exigido pela organizao do processo de trabalho no modo de produo capitalista, quanto da proposta humanstica que, por vezes, beira o risco de tutelar os pacientes, elegendo o enfermeiro como agente e o paciente como receptor. A elaborao dessa nova atitude s seria possvel se o enfermeiro efetuasse um deslocamento no seu posicionamento frente queles que atendem, saindo do lugar de detentor do saber sobre o outro seja para satisfaz-lo, seja para realizar procedimentos para uma posio que permita ao outro emergir como sujeito. Acreditamos que a psicanlise surge como ferramenta terica que pode favorecer o enfermeiro nessa empreitada, pois forja um espao de escuta que se sustenta numa tica do desejo, cujo saber suposto ao sujeito que fala. Nessa tica do cuidado, articulada tica do desejo, primeiramente preciso compreender que o enfermeiro no o nico agente do cuidado. Como afirma Askofore (2006) o cuidado nem mesmo uma prerrogativa dos seres humanos. Os animais tambm cuidam. O que vai especificar o cuidado humano so algumas caractersticas como: a) prematurao especfica do nascimento o pequeno homem exige, para seu desenvolvimento e sua autonomia, um tempo mais longo de criao e, portanto, de cuidados; b) Ser de linguagem o cuidado deixa de ser instintual para elevar-se dignidade de uma prtica cultural devido marca da linguagem que recebe; o cuidado submetido aos efeitos de diviso intra-subjetiva e disparidade subjetiva que impem a alienao significante ao Outro; o cuidado se profissionaliza, inicialmente de maneira restrita, para ampliar-se aos poucos at estabilizar-se nas funes sociais e, por ltimo, essa prtica de cuidado quase nunca se apresenta em um estado de uma prtica silenciosa, de um fazer bruto que no preceda, acompanhe ou recupere algum saber. Portanto, as prticas dos cuidados so sempre tomadas nos saberes, nos discursos que os fundam, justificam, orientam ou esclarecem.

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Figueiredo (2009), em As diversas faces do cuidar: novos ensaios de psicanlise contempornea, discute estratgias pautadas nessa tica dos cuidados, ou seja, refere que o sentido mais profundo de todas as prticas de acolhida o de propiciar para o indivduo uma possibilidade de fazer sentido de sua vida e das vicissitudes de sua existncia ao longo do tempo, do nascimento morte. Este fazer sentido se d e requerido em oposio aos excessos traumticos que uma vida comporta: seja o atraso da me, a presena de um estranho (a enfermeira, por exemplo), ou uma doena. Para o mesmo autor, o agente de cuidados os pais, o mdico, a enfermeira, o professor, entre outro. em parte exerce sua funo como presena implicada, isto , comprometido e atuante; e em parte como presena em reserva. Em sua atuao como sujeito implicado, ele aquele que executa, que faz coisas. Conhecemos um agente de cuidados pelo seu fazer, desempenhando atividades de acolher, hospedar, agasalhar, alimentar algo muito prximo da proposta de satisfazer as necessidades bsicas to prprias da enfermagem e ainda as funes de questionar, incitar, impor limites, reconhecer (FIGUEIREDO, 2009). No entanto, uma forma decisiva de cuidar no envolve o fazer, mas o agente cuidador que se situa como presena em reserva. O sujeito em reserva aquele desapegado, que deixa ser seu objeto e o no-cuidar converte-se em uma maneira sutil e eficaz de cuidado, como a da me que deixa seu filho brincar sossegado enquanto ela se atm a estar presente, ao lado, silenciosa, dedicandose, quem sabe, a seus prprios afazeres e interesses (FIGUEIREDO, 2009). O desafio, segundo Figueiredo (2009), saber dosar as aes que envolvem a presena implicada e a presena reservada. bvia a insuficincia da pura reserva, entendida como neutralidade, indiferena e silncio; e so inegveis os malefcios da implicao pura os extravios e excessos das funes cuidadoras ou seja, salvar, socorrer, curar a todo custo! O mpeto de cuidar a qualquer custo (nem que seja ao preo de anular o sujeito) sempre rondou a profisso. Segundo Andr (1998), o prprio Freud demarcou a afinidade da histrica com o desenvolvimento das funes da enfermagem, cuja principal caracterstica de sua posio a de sacrificar-se ante a tentativa de reparar o Outro, ou ao menos manter as aparncias disso. Por outro

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lado, a atuao de enfermagem permite-lhe exercer seu papel de devotada, consagrando-se inteiramente a demanda deste Outro. Segundo Freud a mordaa colocada pelo sujeito sobre a expresso de seus prprios desejos, encontra seu sentido nessa abnegao diante da demanda do Outro, abnegao na qual o sujeito se reveste de uma imagem: a imagem daquele, ou daquela, que o Outro s pode amar e preferir a qualquer outro (ANDR, 1998, p. 125). Figueiredo (2009) tambm aponta os riscos dessa fantasia inconsciente de onipotncia, em que o agente do cuidar sabe tudo e pode tudo. Para o autor, o cuidador deve exercer a renncia sua prpria onipotncia e a aceitao da sua prpria dependncia. preciso saber cuidar do outro, mas, tambm, cuidar de si e deixa-se cuidar pelos outros, pois a mutualidade nos cuidados um dos mais fundamentais princpios ticos a ser exercitado e transmitido. preciso, dizendo de outra forma, que o cuidado clnico de enfermagem extrapole seu carter instrumental e passe a se articular com ferramentas que tomem a palavra como a matria prima. Mas, ento, por que a palavra? Por que a importncia de uma clnica que seja pautada pela escuta? Comeamos por resgatar aquilo que consideramos ser a caracterstica prioritria da enfermagem: a permanncia junto ao paciente, criando um espao de encontro em que desenvolva o cuidar. Nesse sentido, Garcia (2004) explica que essa clnica pode ser pensada como uma experincia em que um sujeito interroga outro, considerando uma expropriao de saber por parte do cuidador ele interroga um sujeito que capaz de enunciar um saber sobre si. Tal apreenso considera o paciente o nico a poder fazer uma enunciao sobre seu estado, ou melhor, sobre seu sofrimento. Nesta perspectiva, a fala que o paciente revela pode apresentar um contedo singular, motivo pelo qual se considera, ento, todo o discurso proferido pelo paciente em sua positividade. A escuta surge, ento, com este recurso que pode potencializar o encontro que se d entre enfermeiro e paciente. Todavia escuta tambm um conceito que precisa ser resituado. prprio das palavras serem assimiladas ao discurso corrente e, nesse ato, perderem sua potncia agitadora. Escutar no , portanto, sinnimo de ouvir. Tambm no diz respeito a um processo em que aquele

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que ouve recolhe elementos significativos daquele que fala para poder compreendlo melhor e assim intervir de acordo com suas significaes. , aqui, que recorremos psicanlise, enquanto prtica fundadora da escuta como espao de criao pela fala. Mas, para haver escuta preciso que haja palavra e, assim, uma das principais coisas a fazer seria criar condies para que a palavra seja dita, ou seja, estabelecendo uma presena implicada e uma presena reservada. Dessa forma, relevante que as atitudes e palavras de tranquilizao, que visam, antes de qualquer coisa, aplacar a angstia de quem as enunciam, talvez com o intuito de defender-se da angstia que advm da percepo da falta no Outro, ou, dito de outra forma, da constatao de nossa impotncia, sejam banidas de nosso discurso, a fim de favorecer a emergncia de um outro discurso, o da outra cena inconsciente (KIRSCHBAUM, 2000). Lacan formaliza que o inconsciente est estruturado como uma linguagem. Assim, o acesso a esta estrutura s pode ser conseguido por uma nica via, a fala do paciente; atravs dela que o sujeito surgir como efeito de linguagem, efeito nico, singular em cada homem. Esse efeito diz sobre a lgica de uma cadeia de significantes que construda para cada um de uma maneira, pois as marcas que cada homem carrega so tambm restritas sua existncia (GARCIA, 2004). Como podemos apreender com Lacan (1998a, p. 260):
[...] o inconsciente esse captulo de minha histria que marcado por um branco ou ocupado por uma mentira: o captulo censurado. Mas pode ser resgatada, na maioria das vezes, j que est escrita em outro lugar. A saber: nos monumentos - e esse o meu corpo, isto , o ncleo histrico da neurose em que o sintoma histrico mostra a estrutura de uma linguagem e se decifra como uma inscrio que, uma vez recolhida, pode ser destruda sem perda grave; nos documentos de arquivo, igualmente - e esses so as lembranas de minha infncia, to impenetrveis quanto eles, quando no lhe conheo a procedncia; na evoluo semntica - e isso corresponde ao estoque e s acepes do vocabulrio que me particular, bem como o estilo da minha vida e a meu carter; nas tradies tambm, ou seja, nas lendas que sob forma heroicizada veiculam minha histria; nos vestgios, enfim, que conservam inevitavelmente as distores exigidas pela reinsero do captulo adulterado nos captulos que o engendram e cujo sentido minha exegese restabelecer (LACAN, 1998a, p. 260).

Nossa proposta, portanto, passa pela possibilidade de que o enfermeiro, no exerccio de atividades onde o encontro com o outro o foco maior, possa abrir espao para a manifestao da dimenso do inconsciente. Esse dispositivo permite que o sujeito, ao emergir nos tropeos das intenes conscientes daquele que fala,

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possa ser reconhecido como tal pelo falante. Alm disso, a partir desse reconhecimento, abre-se espao para o surgimento do novo, pois o sujeito ter sido levado a admitir como sua uma produo que desconhecia, mas que, ainda assim, faz parte dele (ELIA, 2004). Entendemos que so muitas as contribuies desse encontro da enfermagem com a psicanlise, principalmente no momento em que se comea a entrar na tica do um a um, na considerao do caso a caso. Dessa forma, exerce-se uma verdadeira clnica do sujeito, em que o importante exatamente aquilo que do coletivo escapa, ou seja, o cuidado com a singularidade. Isto no corresponde a uma segregao, como alguns podem pensar. Cuidar da singularidade respeitar o princpio da diferena, da subjetividade (j que no existe subjetividade coletivizada) (ASSAD, 2005). Mas, como esses enfermeiros poderiam apreender essa tcnica de cuidar do um a um, ou seja, da clnica do sujeito? Como diria Figueiredo (2009), o agente do cuidado exercido no equilbrio dinmico entre as funes da presena implicada e suas relaes com a presena reservada, mas isso no orientado em nenhum manual e tampouco em cursos superiores. uma escolha do sujeito. Um sujeito que, ao se deparar com questes de sua prtica (ou mesmo questes de ordem pessoal) decida analisar e ampliar sua formao. Somente por essa via possvel que um sujeito possa vir a tornar-se um analista. No vedado ao enfermeiro fazer esse percurso, pois isso no depende da formao acadmica. Tudo vai depender do desejo. Sobre isso, Askofare (2006, p. 164) atenta que o psicanalista se forma, especialmente, por uma psicanlise didtica, mas a prpria Psicanlise no se transmite: ela se inventa, uma questo de estilo, de desejo e de ato. Finalmente, salientamos a importncia dessa clnica do sujeito na construo de novos espaos que faam emergir a fala do sujeito. Almejamos, portanto, que o cuidado clnico de enfermagem em sade mental tenha como objeto de sua prtica clnica o sujeito inconsciente e suas relaes com a emergncia da fala.

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7 CONSIDERAES FINAIS

As questes que nortearam este estudo nasceram de uma inquietao: quais as possibilidades de desenvolver um cuidado clnico de enfermagem em sade mental que considere a dimenso do sujeito no caso a caso, sua condio desejante e a singularidade de sua histria? Partimos para a realizao do estudo nesse campo cheio de imprevisibilidades que o do encontro com o outro. As poucas certezas que portvamos eram aquelas oferecidas a quem se dispe a acreditar no saber do inconsciente: ouvir sem privilegiar elementos, dispor-se a uma ateno flutuante e sair do lugar de mestria, permitindo a emergncia deste saber no sabido. Pautamo-nos na proposta da construo do caso clnico como espao dessa interveno e nas contribuies do referencial psicanaltico para o cuidado clnico de enfermagem. A escolha desse mtodo, prprio psicanlise, nos possibilitou uma outra forma de fazer pesquisa e clnica, simultaneamente. No desenrolar da pesquisa, pudemos delimitar aspectos relacionados transferncia, estabelecer uma hiptese de diagnstico estrutural e realizar algumas intervenes. O caso clnico que selecionamos para comentar nesse estudo permitiu-nos discutir e apresentar para a enfermagem conceitos importantes da clnica psicanaltica como sintoma,

transferncia, escuta, dentre outros. Arlete nos chegou com uma queixa: o medo de que o ar pudesse lhe faltar. Podemos imaginar como poderia ser feita essa abordagem no modelo tradicional: procurar por uma doena respiratria que justificasse a queixa? Tentar convenc-la de que o ar, na verdade, no vai faltar? Encaminhar para que o mdico prescreva um benzodiazepnico, como tantas outras mulheres consideradas com piti? Apostar na construo de seu sintoma, e no fato de que esse sintoma porta um enigma a ser decifrado, permitiu-nos enveredar pelo fio de Arlete, que a fala da paciente nos ofereceu: a feminilidade, o dipo, a angstia. Podemos at considerar que isso foi pouco, pouco tempo, pouca experincia. Sem falar nas dificuldades prprias de se conduzir uma escuta ao mesmo tempo em que se

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desenvolve uma pesquisa. Mas, na verdade, o produto alcanado nesse estudo vai muito alm disso. Partimos da constatao de que a reproduo do modelo tradicional de sade ainda est presente na prtica profissional, atravs de uma escuta que supe um sujeito cartesiano, plenamente consciente das razes de seu sofrimento, e atravs de intervenes pr-estabelecidas, dentro de modelos rgidos, onde se supe o fim do sofrimento e mudanas de comportamentos inadequados, com a finalidade na cura. Apostamos que era possvel, certamente no sem condies, fazer do encontro profissional-paciente um espao onde sua queixa possa ser acolhida de um lugar outro que no a de deteno do saber; mas, daquele que, pela escuta, acompanha o sujeito na descoberta daquilo que constitui seu sintoma. Mas, como um enfermeiro poderia se apropriar dessa tcnica que a escuta psicanaltica? Freud em Recomendaes aos mdicos que exercem a

psicanlise [1912] d resposta:


[...] todos que desejem efetuar anlise em outras pessoas tero primeiramente de ser analisados por algum com conhecimento tcnico. Todo aquele que tome o trabalho a srio deve escolher este curso, que oferece mais de uma vantagem; o sacrifcio que implica revelar-se a outra pessoa, sem ser levado a isso pela doena, amplamente recompensado. No apenas o objetivo de aprender a saber o que se acha oculto na prpria mente muito mais rapidamente atingido, e com menos dispndio de afeto, mas obter-se-o, em relao a si prprio, impresses e convices que em vo seriam buscadas no estudo de livro e na assistncia a palestras (FREUD, [1912] 1996, p. 130).

Desde ento ele nos lembra que, apesar de haver, sim, uma tcnica (associao livre e ateno flutuante), ela no orientada em nenhum manual e, tampouco, em cursos acadmicos. uma escolha do sujeito. Um sujeito que, ao se deparar com questes de sua prtica (ou mesmo questes de ordem pessoal), decida se analisar e realizar sua formao. A questo aqui no que o enfermeiro agora est fadado a ser um analista. Mas que seu cuidado clinico possa ser pautado numa prtica do um a um, enfocando nesse processo a responsabilizao do sujeito medida que esclarece que cada um possui em si mesmo uma saber. Isto , estamos nos referindo ao fato de que o sujeito verdadeiramente o agente dessa clnica. Assumir essa postura implica numa dimenso tica, pois impele ao profissional de sade a tambm deslocar seu lugar.

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Partindo dessas consideraes, propor a priori a psicanlise como um referencial para a enfermagem seria impossvel. No entanto, ainda que no seja ocupando o lugar de analista, o enfermeiro pode se beneficiar desse encontro com a psicanlise. interessante que a enfermagem trace estratgias para o

desenvolvimento de tecnologias leves, que permitam uma modificao na sua atuao profissional. Por isso, indispensvel interseo dessa prxis com alguns outros campos do conhecimento, a fim de possibilitar novas concepes e prticas menos cristalizadas. Nesse sentido, como vimos acima, a psicanlise uma das abordagens que se prestam a esse objetivo. Assim, o relacionamento desses conceitos com a conjuntura atual da enfermagem tende a possibilitar a produo de conhecimento extremamente valioso para a confeco de sadas para prticas reducionistas e entraves que ainda permeiam esse tipo de assistncia, bem como estimular a criatividade, ao engendrar novos caminhos para as experincias que propiciem revolues nas relaes com o outro e consigo mesmo. Entendemos que esse assunto no se esgota com este estudo; alis, acreditamos estar na etapa inicial, tendo em vista a insuficincia de debates sobre o tema na produo de conhecimento da enfermagem e da clnica do sujeito. No entanto, ao final desta experincia, pudemos perceber que este estudo pode contribuir, de alguma forma, para facilitar a busca de caminhos estratgicos para um agir mais crtico no mbito do cuidado clnico de enfermagem.

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ANEXO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estamos desenvolvendo uma pesquisa intitulada Cuidado Clnico de Enfermagem em Sade Mental: contribuies da psicanlise para uma clnica do sujeito, com o objetivo de analisar as possibilidades de um cuidado clnica de enfermagem em sade mental a partir do referencial terico da clnica do sujeito. Desta forma, gostaramos de contar com sua permisso para participar desta pesquisa. Caso voc concorde em participar, precisamos de sua autorizao para escrever as consultas realizadas. Garantimos que este registro ser feito de modo a manter seu anonimato, ou seja, sua identificao ser preservada. Alm disso, ressaltamos que a pesquisa no lhe trar qualquer espcie de prejuzo e que voc poder desistir de participar da mesma no momento em que desejar, sem que isso lhe acarrete qualquer penalidade. A participao na pesquisa atividade voluntria e os participantes no recebero remunerao. Em caso de dvidas ou dificuldades inerentes prpria pesquisa, a pesquisadora responsvel Mestranda Arisa Nara Saldanha de Almeida estar disponvel atravs do fone: 8824-5292. ________________________________________ Mestranda Arisa Nara Saldanha de Almeida Responsvel pela pesquisa

Tendo sido informado sobre a pesquisa Cuidado Clnico de Enfermagem em Sade Mental: contribuies da psicanlise para uma clnica do sujeito e, estando ciente que meu nome no ser utilizado nos documentos pertencentes ao estudo, concordo em participar da mesma e autorizo a utilizao das informaes por mim prestadas.

NOME:____________________________________________________________

________________________________ Assinatura

DATA:___/___/___

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