SISTEMA TASC

TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CUSAS

FACTORES PRSONALES: Capacidad inadecuada

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Fue un factor causal la falt a de capacidad fsica o m ental, de aptitud para el tr abaj o de alguna persona? Si la res puesta es no, pase a falta de conocim iento. Si la respuesta es si o incierto:

Se le practico a la persona un examen medico de preempleo?

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2. Se bas o el examen en un estudio de requisitos de seguridad, s alud y c apaci dad fsica para el trabajo. 3. Se someti a la persona a una aptitud de preempl eo? O, de no ser asi, se verifico su calificaci n para el trabajo, con los empleadores anteriores, o por obser vacin. Incluyo la entrevista y orientacin de preempleo un anlisis de las condiciones y exigencias del trabajo tales como: el manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confi nados, etc.? Se baso la orientacin de preempleo en un inventario de exposiciones a perdidas ?

4.

5. 6.

Si la persona teni a una deficiencia de capacidad fsica o mental, se considero la modificacin del lugar del trabajo par a compens ar esta condicin? Se super viso de cerca de la persona durante un periodo de pr ueba, a fi n de detectar c ualquiera falta de aptitud o c ualquiera incapacidad fsica mental, para ej ecutar el trabaj o con seguridad. Recibi una persona un examen medico de s eguimiento, r elacionado con as pectos crticos de capaci dad fsica, dentro de un periodo adecuado, que no fues e superior a los 4 aos, si este examen hubi ese sido acons ejable por alguna inc apacidad potencial?

7. 8.

Si se detecto cualquier factor de capacidad inadec uada; segn lo indicado por los crculos que se han verificado para las preguntas anteriores, analice lo siguiente: Incluye el elemento Contratacin y coloc acin del programa, un examen de evaluacin adec uada de la para modificar el lugar de trabajo o la acti vidad, c on el propsito de acomodar al personal c on incapacidades per manentes o tempor ales? Si el programa i ncluye este elemento y estas ac tivi dades, son apropiados l os es tndar es para establecer las medidas de control y determinar el ni vel de desempeo que s e requiere para i dentificar las exposiciones y controlar los riesgos ? Cul es el potenci al de perdi da adicional que s e pres enta derivado de un programa, estndares y cumplimiento? Si marco incierto en cualquiera de es tas preguntas, es posibl e que s e requier a exami nar algunas evi dencias adicionales. Si marc aron todos los cuadros, s e puede que este no sea el factor causal del incidente.

Responda a cada pregunta con un si, incierto, o no, marcando el cuadro, el triangulo o el circulo correspondiente. El circulo que se marque va a sealar un posible factor causal.

Figura 4-7

FACTORES PERSONALES: Falta de conocimiento

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1 2 3

Fue un factor causal la falta de conoci miento s obre cmo des empear la tar ea c on seguridad? Si no es as, pas e a Falta d e Habilidad. Si la respuesta es si o incierto

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1. 2.

Se le brind a l a persona una orientacin general ac erca del pr ograma de seguridad de la organizacin? Se le dio a l a persona una orientacin de seguridad en el lugar mismo de trabajo? Se bas la orientacin del lugar de trabajo, en un i nventario de las exposiciones a prdida? Recibi la persona entrenamiento formal en su trabajo, a fin de incluir mtodos , procedi mientos, prctic as y normas s eguras de trabajo? Recibi la persona instruccin en el trabajo sobre la tar ea especfic a relacionada con el inci dente? Se otorg o r evis es ta i nstruccin dentr o del lti mo ao? De los lti mos dos aos? De los lti mos tres aos ?

3.

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5.

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7.

Recibi la persona entrenamiento formal de r epas o acerca de las partes crtic as del trabajo dentro de los ltimos tres aos? Recibi la persona educaci n actualizada en rel acin con la tarea invol ucrada, a travs de contactos de s eguridad, i nstruccin en el trabaj o o reuniones de seguridad, dentro del ltimo ao? Se le asign a l a persona s u tarea en forma clara estableci endo l o que se deba hacer, l os riegos involucrados, y las pr cticas s eguras que s e deban seguir? Se encontraba la persona des empeando un trabajo incl uido en la lista del inventario de tareas crticas? Si no es as, debera agregarse el inventario? La persona que super visaba l a acti vidad `aba recibi do entr enamiento en administracin de la s eguridad?

8.

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9. 10.

11.

Si se marc cualquier factor como de F alta de Conocimi ento segn lo indic ado por los crculos que s e es tuvieron verificando, analice: Incluyen los elementos del programa Entrenamiento de los Trabajadores, Comunic aciones Personales, y Comunicaci ones c on Gr upos, una educaci n adec uada a fin de des arrollar y poner al da el conocimi ento de cada persona sobre cmo des empear su trabajo con seguridad, y c mo actuar bajo situaciones anormales o de emergenci a? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y es tas acti vidades, se encuentr an apr opiados los estndares par a establecer las medidas de control y determinar el ni vel de des empeo que se nec esita para identific ar las exposiciones y controlar l os riesgos? Si los elementos y es tndar es del programa son los adec uados, por qu no se cumplieron? Cul es el potencial de prdidas que se pres enta debido a un programa, es tndares y cumpliendo inadecuados? Si marc incierto en cualquiera de es tas preguntas, puede ser neces ario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los c uadros, puede que ste no sea el factor caus al del incidente.

FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad

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Fue un factor caus al la falta de habilidad para hacer el trabajo c on seguridad? Si la respues ta es negati va, pase a Estrs. Si la respuesta es si o incierto: 1. 2. Enseo la tarea alguien que haba sido preparado en tcnic as de c mo dar una adec uada i nstruccin en el trabajo? Se us el mtodo i nstruccional de: Moti var D ecir y Mostrar Probar Verificar? Se le otorg a la persona una adecuada pr ctica s upervis ada, a fin de desarrollar la des treza que se nec esitaba para des empear la tarea con seguridad? Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tar ea las vec es suficientes, a partir del entrenamiento inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad? Si no desempeaba la tarea con regularidad, Se le concedi a la persona una prctica o repaso super visado, antes de asignrsele la tarea? Se podra si mplificar o mecanizar la tarea a fi n de eliminar la nec esidad de contar con un operador de alta especializacin, dentro de un c osto y plazo razonable?

3.

4.

5. 6.

Si se marc cualquier factor de Falta de Habilidad segn lo indicado por los crcul os que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del pr ograma: Entrenamiento de los Trabajadores, Control y Servicios de Sal ud y Comunicaciones Pers onal es, una instruccin adecuada y una prctica s upervis ada, a fin de desarrollar l as habilidades que se nec esitan para desempearse c on s eguridad, en situaciones crtic as? Si el programa incluye estos el ementos y acti vidades, son apr opiado los estndares para establecer las medidas de c ontr ol y deter minar l os ni veles de desempeo que se nec esitan, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estndares del programa eran los adec uado, Por qu se c umplieron? Cul es el potencial de pr dida adicional que se presenta debido a un programa, estndar es y cumplimiento i nadecuados? Si se marc incierto en c ualquiera de estas preguntas, puede ser neces ario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los c uadros, puede que ste no sea, el factor causal del incidente

FACTORES PERSONALES: Estrs N

Fue el estr s fsic o o mental un factor del inci dente? Si la respuesta es negati va, pase a Moti vacin Inadec uada. Si la respuesta es si o incierto :

1.

Se enc ontraba la persona padeci endo alguna enfermedad pasajera que le hubi ese producido un estrs personal o que disminuyes e sus c apacidades sensoriales . Se encontraba la persona us ando algn medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga incl uyendo el alc ohol? Se produjeron cambi os recientes de importancia significati vos en el trabajo? (considere herramientas, equipos, materiales, ritmo, medi o ambi ente, etc.)? Fue la c arga de trabajo, s u ritmo, o el ti empo de dur acin de l a tarea tan extremos c omo para tensionar fsica o mental mente a la persona? Estuvo la persona expuesta a lmites umbr ales de: vibraci n? Ruido? Calor o fro? Produc tos qumicos o c ontami nantes ? Cambi os de presi n atmosfrica?

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2.

3.

4. 5.

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6.

Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, s e requerira que el cuerpo adoptara posiciones inc modas, o haba que s ometerse a otros esfuerzos ergonmic os? Fue la naturalez a potencial mente riesgosa de l a tarea, la que caus un condicionamiento mental sobre el peligro? @ubo alguna preoc upacin mental originada por situaciones personales o familiares ? Se encontraba la persona s ometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difciles , durante el desempeo de su tarea? Existan acti vidades o condiciones en el lugar, que pudieran haber c aus ado distracciones? Las s eal es de advertencia, el uso de cdigo de colores y los c ontr oles de los sistemas, cumplan con los es tndar es del factor humano, como para es timular una perc epcin y una respuesta normal?

7. 8.

9. 10.

11.

Si se marc c ualquier factor de Es trs segn lo indicado por los crcul os que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa Control es y Servicios de Sal ud, Controles de Ingeniera y Obser vaci n Planeada de Tareas, ac tivi dades adecuadas para identificar y c ontrol ar los efectos de las situaciones que c onduc en el Estrs ? Si el programa incluye estos el ementos y ac tivi dades, s on adec uados l os estndares para es tablecer las medidas de c ontrol y determinar el ni vel de desempeo que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y es tndares del pr ograma s on adec uados, por qu no se cumplieron? Cul es el potenci al de prdi da adicional que s e pres enta debi do a un programa, estndar es y cumplimiento i nadecuados? Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas , puede s er necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los c uadros, puede que ste no sea el factor caus al del incidente.

FACTORES PERSONALES: Motivacin Inadecuada N

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Fue un fac tor causal la moti vacin para realizar acti vidades i ncorrectas o para no realizar acti vidades crticas? Si no es as , pase a F actores del Trabajo. Si la respuesta es si o incierto:

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1.

Se le felicit a la persona en forma regul ar y fr ecuente cuando desempe un trabajo satisfactorio o lo hizo mejor? Recibi la persona mayor atencin de parte del super visor a caus a de algn trabajo deficiente o debi do a acciones inseguras , ms que por un des empeo correcto? Se le explic a la persona la i mportanci a de la tar ea que asuma, y l a necesi dad de terminarla en forma segura? El desempeo seguro y correcto en el trabajo, incit el ridculo, el des precio u otras reacciones negati vas de parte de otros trabaj ador es? Poda la persona obtener cualquier provecho personal como, el ahorrar ti empo y esfuerzo o bien, la oportuni dad de hacer vi da soci al con sus compaeros, al evitar cumplir con las tcnicas, los proc edi mientos, las prc ticas a las normas de seguridad, que s e haban estableci do? Existan obs tcul os o i mpedimentos fsicos o psicolgicos, para el des empeo seguro de la tarea comprometida en el inci dente?

2.

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4.

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6.

Si marc o cualquier factor de Moti vacin Incorrecta de ac uerdo a los crcul os que fueron verificados, analice lo siguiente: Afcluyen los elementos del programa Entrenamiento de los Trabajadores, Comunic aciones Personales, y Promocin General, ac tivi dades adec uadas para identific ar y controlar las fuentes de moti vacin inadec uada? Si el programa incluye estos el ementos y ac tivi dades, s on adec uados l os estndares para establ ecer y c ontr olar las medidas y determinar el nivel de desempeo que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y es tndar es del programa eran los adec uados, por qu no se cumplieron? Cul es el potenci al de prdidas adicional que se presenta debi do a un programa, estndar es y cumplimiento i nadecuados? Si marc incierto en cualquiera de es tas preguntas, puede ser neces ario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los c uadros, puede que ste no sea un factor c ausal del i ncidente.

FACTORES DE TRABAJO: Liderazgo y Supervisin Inadecuados N

Fue un factor caus al del incidente el liderazgo inadec uado de las acti vidades del programa de seguridad? Si no es as, pase a Ingeniera Inad ecu ada. Si la respuesta es si o incierto.

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1.

Exista una poltica de seguridad escrita que fuese bi en conocida por los administradores y trabajadores del r ea afec tada? Se encontraba contempl adas en los objeti vos del programa vigente las activi dades que pudier an haber evitado el accidente, o reducido la prdida? Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de personas, equipos , materiales, u otro tipo de apoyo fi nanci ero? Se asign la res ponsabilidad por el control de la exposicin a pr didas, relacionada c on el accidente, a una persona o a un cargo es pecfico, y se le dio la suficiente autoridad, c omo para per mitirle un control efecti vo? Recibi la persona responsable un entrenamiento en admi nistracin de la seguridad, relacionado c on este tipo de exposicin a pr dida? Se enc ontraba identificada la exposicin, en un inventario de exposicin a prdida, y s e haba evaluado su potencial correctamente? Se analiz la exposicin y s us medidas de control en alguna reunin de gerencia, dentro de los lti mos doc e meses ? Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad, una gua adec uada de l as medidas que controlen este tipo de accidente? Incluye la biblioteca de c ons ulta del programa, s uficiente informacin bsica sobre el c ontrol de es te tipo de exposicin a prdi da, e infor macin acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad? Se practic una auditora y se evalo la administracin del programa, en relacin c on las medidas que podran c ontrol ar la exposicin a prdida, dentro de los ltimos doce meses ? Se evalu a l a administracin a c ada nivel, desde el super visor de lnea del rea donde ocurri el incidente, hasta el ejecutivo superior, en su desempeo en cuanto a seguridad, dentro de los lti mos doc e mes es?

2.

3. 4.

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11.

Si se marc cualquier Factor de Liderazgo Inadecuado s egn l o indicado por los crculos que fuer on verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa Lider azgo y Administracin y Entrenamiento de la Administraci n, acti vidades adec uadas para garantizar que la planific acin, la organizacin, la direccin y el control de la seguridad se enc uentren inc orporados efecti vamente en el programa administrati vo de la organizacin? Si el programa i ncluye estos elementos y es tas ac tivi dades, son adec uados los estndar es para garantizar que se identifiquen las exposiciones a prdidas y se eval e su efecto potencial, y que se tomen las acci ones apropiadas a fin de controlar las exposiciones de importancia? Si el programa y l os es tndar es son adec uados, por qu no se c umplieron? Cul es el potenci al de prdi da adicional que s e pres enta debi do a un programa, estndar es o c umplimiento inadec uados ? Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser neces ario un examente adicinal de la evidencia. Si se verificaron todos los c uadro, puede que ste no sea un factor c aus al del incidente.

FACTORES DE TRABAJO: Ingeniera Inadecuada N

Fue un factor causal el diseo i nadecuado de la i nstal acin o del equipo de la lnea de proceso, o la incorporacin inadecuada de dispositi vos de seguridad durante la fabricacin? Si la res puesta es no, pase a Adquisiciones In adecu adas. Si la respuesta es si o incierto:

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1.

Se hizo una evaluaci n de los riesgos durante la etapa de planific acin de las instalaciones afectadas ? Se detectaron los riesgos , revel ados por este acci dente, en el anlisis preliminar de los riesgos? Se consideraron en el anlisis de los riesgos los efectos de las oper aciones que se interconectan con el proc eso? Se investigaron todos los estndares y cdigos nec esarios, y los informes de los accidentes oc urridos a fin de es tabl ecer los criterios para el diseo de las instalaciones ? Se incorporaron los sistemas para el control de l os riesgos, en el diseo de la instalacin? Se inc orpor al personal de seguridad en l a coordinacin del diseo? Se le especificaron, al c ontr atista, los criterios de seguridad? Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas , antes de la construccin y se incluyeron en las agendas de estas sesi ones , las especific aciones que deba reunir la seguridad, durante la c onstrucci n?

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4.

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7. 8.

Se examinaron las para as egurarse que se haban s eguido los criterios nec esarios de seguridad, antes de ? instalaciones S N aceptarlas?

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9.

Se supervis aron estr echamente las operaciones iniciales del sistema, en busca de los riesgos no considerados ? Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posi bles riesgos, durante el diseo de ellas ?

10.

Si se marc alguno de los Factores de Ingeniera Inadecuada s egn lo indicado por los crculos que fuer on verificados, analice lo siguiente: Incluye el el emento del programa Control es de Adquisiciones e Ingeni era las activi dades adecuadas par a garantiz ar que se hayan evaluado l os riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentacin, de c onstr uccin, de operacin, y de eliminaci n; que s e hayan investigado los c digos y estndares de s eguridad; que se haya evaluado la experiencia pas ada; y que se hayan incorporado los criterios c orrectos de s eguridad, al diseo y c onstrucci n de l as instalaciones y equipos? Si el programa incluye este el emento y es tas acti vidades, son adec uados los estndar es para identificar las exposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro? Si el programa y l os es tndar es son adec uados, por qu no se c umplieron? Cul es el potenci al de prdi da adicional que s e pres enta debi do a un programa, estndar es o c umplimiento inadec uados ? Si marc incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser nec esario un examente adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los c uadros, puede que ste no sea un factor c ausal del i ncidente.

FACTORES DE TRABAJO: Adquisiciones Inadecuadas N

Fue un factor causal la adquisicin inadecuada, la administr acin de materiales o la eliminaci n de artculos de des echo y obs oletos? Si la respuesta es no, pase a Mantenimiento Inad ecuado. Si la respuesta es si o incendio.

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1.

Se hizo un estudi o sobre los estndares y dispositi vos de seguridad, comunicndose tanto a l os proveedores de herrami entas y equipos, c omo a los contratistas, que construyeron l as instalaciones c omprometi das en el incidente? Se investigaron los as pec tos de seguridad y sal ud de los materiales que se vieron compr ometidos en el accidente, y se obtuvo l a informaci n de s eguridad antes de la c ompra? Eran los materiales seleccionados , los ms seguros que se pudieron obtener? @ubo coordinaci n del personal de s eguridad en rel acin con las solicitudes de compra de herrami entas, equipos y material es comprometidos en el inci dente? Se comunic al super visor del rea, a informacin de s eguridad y las instrucciones ac erca de los equipos y materiales ? Se mantuvieron intactas y legibles l as etiquetas de advertencia s obre los materiales peligrosos y la i nfor macin de s eguridad? Se emplearon los mtodos correctos de manipul acin de materiales y de uso del E.P.P., al descargar, trasladar, almacenar y des pac har los materiales que se vieron involucrados en el accidente? Se al mac enaban l os materiales y equipos en forma adecuada, antes de usarlos, a fin de prevenir su deterioro e ines tabilidad? Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de des echo, y de los equipos inser vibl es u obs oletos, de maner a que se pudieran seguir los mtodos correctos de eliminaci n?

2.

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9.

Si se marc factores de Adquisiciones Inadec uadas segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo siguiente: Incluyen los elementos del programa Controles e Ins peccin de Adquisiciones, activi dades adecuadas para garantizar que se obtengan los equipos y los materiales ms seguros posi bles, que s e identifiquen l os riesgos y que se mantengan las medi das de control durante el transporte, el manejo, el us o y la eliminaci n de equipos y maquinarias? Si estos el ementos y acti vidades se encuentran incl uidos en el programa, s on adec uados los estndares par a garantizar que se identifiquen los riesgos potenciales antes de que s e compren l os artc ulos o se c ons truyan las ins talaci ones , y de que se controlen los riesgos a lo l argo de toda la vida til de las i nstalaci ones, equi pos y materiales? Si estos elementos y ac tivi dades eran las adec uadas, por qu no se cumplieron? Cul es el potenci al de prdi da adicional que s e pres enta debi do a un programa, estndar es o c umplimiento inadec uados ? Si se marc incierto en c ualquiera de estas preguntas, puede que s e requiera examinar algunas evidencias adicionales . Si se marcaron todos los c uadros, puede que ste no sea un factor c ausal del i ncidente.

FACTORES DE T RABAJO: Mantenimiento Inadecuado

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Fue un factor caus al l a fall a prem atura o el ma l funci onam iento de e qui pos o estructuras? S i la r espu esta es negativ a, pase a la secc in Mantenimiento Reparativo, ms abaj o. Si la respu esta es si o inci erto: 1. Se han rev isad o l os ma nua les de servic io, los progr amas de op eraci n y los c dig os estata les, a fin de determin ar las nec esid ades d e un mante nimi ento prev entivo ? Se program p or escrito el trab ajo d e manten imie nto? Se le dio el tiem po ad ecua do y la pri orid ad nec esari a al mante nimi ento prev entivo ? Se realiz tod o el mante nimi ento prev entivo, de ac uerd o al pro grama ? Se entrega ba a los mec nicos, i nstruccio nes escr itas de m anten imie nto, o bie n instrucc ion es verb ales correctas? Se revisaba con re gul arid ad el trab ajo de ma ntenim iento pr eventiv o con el pro psito d e que fuese correctamente termi nad o? Se encuentra n fcilme nte accesi bles l os puntos d e lubr icaci n y de servic io? Se usan los lu brica ntes tcnicam ente esp ecifica dos o bi en los su bstitutos apro bad os? Se ensambl aron l as piez as en forma correcta ? Las piezas d e ajuste fuer on col ocad as de acu erdo a es pecific acio nes correctas ? Se hace el m onta je y ajuste de pi ezas de ac uer do a estn dares clar amente descr itos e n l os man ual es o proced imie ntos tcnicos ? Se limpia n y rectifican las p iezas res pectivas, de ac uerd o a las exi genc ias?

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2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

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10. N 11. N N 12.

Si cual qui era d e las pr egu ntas anter iores fu e contesta da co n un NO, el M anten imie nto Preve ntivo Ina decu ado fu e un factor causal. Si se marc como i ncierto e n cual qui era de estas preg untas, sta es un re a pote ncia l para u n exame n de evi denc ia adici ona l. Si todas las preg untas fuero n resp ond idas co n un SI, pue de qu e el Ma ntenim iento Pr eventiv o no se a un factor caus a l del inc ide nte. Fue un factor el recam bio d e pi ezas o l a repar aci n de l os equ ipos ? Si la r espu esta es no, pas e a He rra mientas y Equipos Inadecuados. Si la respu esta es si o inci erto:

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Se encontrab an clar amente d escritos los d efectos o las defic ienc ias, en un a orde n de traba jo escrita ? Se le dio al mec nic o una i nstrucci n verba l o escrita ad ecua da, sobre e l trabaj o a real izar? Se program a decu adam ente el tiem po y la ayu da nec esari a para e l trabaj o a real izar? Se revis el eq uip o, al trmino d e la rep araci n, para ver si o pera ba correctam ente? Se revis la rep araci n a travs de u n tcnico ca lifica do o por me dio d e un ins pector mec nico ? Se usaron pi ezas de ac uerd o a espec ificaci ones o re puestos a prob ados ?

Si cualq uier a de estas pr egu ntas se resp ond i con un NO, el Mantem iento R epar ativo Inad ucad o fue un factor causal. Si la res puesta fu e inc ierto, en c ual qui era d e estas pr egu ntas, sta es u n re a pote ncia l par a exam en d e evi denc ia adici ona l. Si todas las pre guntas se res pon dier on con u n SI, puede qu e el Mantem iento R epar ativo no se u n factor causa l. Si se marcaron crcul os que i ndic aba n Factores de Mante nimi ento Inad ecua do, ana lice l o sigu iente: Incluyen l os el ementos del progr ama Contro les d e Inge niera, C ontrol de Ad quis icio nes, Bib liotec a de Cons ulta e Inspeccio nes, una a decu ada i nvestig aci n de los re quis itos para l a mantenc in ? Incluyen los el ementos An lisis y Pr oced imie ntos de Tra baj o y Com unic acio nes Perso nal es, un des arrol lo adecu ado y la com unic aci n efectiva de l as instrucci ones d e manten imie nto? Si el progr ama de s egur ida d incl uye estos el ementos y tambi n las activid ades me ncio nad as en las pr egu ntas de esta seccin, son adec uad os los estnd ares p ara esta blec er las m edi das d e contro l y determ inar el niv el d e des empe o que se nec esita par a ide ntificar las ex posic ion es a prd idas y contro lar los ri egos ? Si los estndr es del pr ogram a eran l os adec uad o, por qu no se cum pli eron ?