La enfermedad de reflujo gastroesofgico, con sntomas caractersticos de la acidez y la regurgitacin cida, 1 es un trastorno comn, que afecta hasta al 60 por

ciento de las personas en algn momento durante el curso de un ao y de 20 a 30 por ciento de las personas al menos weekly.2, 3 gastroesofgico la enfermedad de reflujo durante al menos 9 millones de consultas a los mdicos en los Estados Unidos cada ao y cuesta aproximadamente 10 mil millones dlares annually.4 sntomas frecuentes o graves de la enfermedad por reflujo gastroesofgico se asocian con prdida de tiempo de trabajo, 5 deteriorada calidad relacionada con la salud de la vida , 6 y adenocarcinoma esofgico, 7 haciendo hincapi adems en la importancia clnica de esta entidad. Varios estudios transversales y un meta-anlisis han demostrado una asociacin positiva entre el ndice de masa corporal elevado (IMC) - el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros - y los sntomas de reflujo gastroesofgico enfermedad8-16 Sin embargo, , en estos estudios previos, anlisis se limita a los sujetos con sobrepeso y obesos, con los que tenan un IMC de menos de 24 o menos de 25 que sirve como un grupo de referencia. Hemos tratado de explorar con ms detalle la asociacin entre el IMC y los sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico por la determinacin de los riesgos relativos entre una gama ms amplia de categoras de IMC y entre las personas con diversos grados de frecuencia, severidad y duracin de los sntomas. MTODOS La cohorte del Estudio de Salud de las Enfermeras, se estableci en 1976, cuando 121,700 enfermeras registradas, de 30 a 55 aos de edad, respondieron a un cuestionario enviado por correo sobre los factores de riesgo para el cncer y la enfermedad cardiovascular. Los participantes han recibido posteriormente cuestionarios de seguimiento cada dos aos. En 2000, un cuestionario complementario sobre la enfermedad de reflujo gastroesofgico fue enviado a 11.080 participantes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y 11.080 controles seleccionados al azar. Para este anlisis del ndice de masa corporal, la poblacin de estudio consisti en 11 080 participantes de control sin asma o EPOC, ms 1.112 mujeres seleccionadas al azar con enfermedad de va area (para representar el porcentaje de la cohorte del Estudio de Salud de las Enfermeras enteros con estas condiciones), para una poblacin total de 12.192 mujeres. El cuestionario complementario pregunt acerca de la frecuencia, la gravedad y la duracin de la pirosis y regurgitacin cida. Definimos los sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico como la presencia de ardor de estmago, regurgitacin cida, o ambos. La acidez se define como las definiciones que han sido validados previously.17 La frecuencia de "un dolor ardiente o malestar detrs del esternn en el pecho", y regurgitacin cida como "un lquido amargo o agrio sabor que llega a su garganta o boca" Los sntomas se presentan como ninguno en el ltimo ao, menos de una vez al mes, una vez al mes, una vez a la semana, varias veces a la semana, y diariamente. Se consideraron los sntomas que ocurren una vez por semana o ms que frecuente. La severidad de los sntomas se inform como leve ("puede ser ignorada si no pienso en ello"), moderada ("no se puede ignorar, pero no afecta a mi estilo de vida"), grave ("afecta a mi estilo de

vida"), y muy grave ("afecta notablemente mi estilo de vida"). Tambin se pidi a los participantes para el ao en que comenzaron los sntomas, ya sea que se despertaron en la noche por los sntomas, y si estaban tomando anticido antisecretor o agentes de la motilidad gstrica. Se determin el IMC a partir de mediciones de altura proporcionados por los participantes en el cuestionario del Estudio de Salud de las 1.976 enfermeras y de las mediciones de peso en el cuestionario de 1998. Un cuestionario de 1980 se utiliz para obtener el peso de los participantes a la edad de 18 aos. Mediciones de la cintura y la cadera se auto-reporte en 1986. El tabaquismo y la historia de la diabetes mellitus se obtuvieron en el ao 1976 y se actualizan cada dos aos. El uso de antihipertensivos y medicamentos para el asma se evalu con el cuestionario de 1998. El estado menopusico y el uso de hormonas posmenopusicas fueron determinados en 1976 y actualizado cada dos aos. Dieta informacin, incluyendo el consumo de caf, t y alcohol, y la informacin sobre la actividad fsica se obtuvieron en 1998. Cada actividad reportada se midi metablica equivalente (MET) horas por semana. Un MET representa la energa gastada durante una hora de descanso. Autovaloracin del ndice de masa corporal, cintura y cadera, la edad de la menopausia, la informacin de la dieta y la actividad fsica han sido validados previously.18, 19 Las mujeres fueron clasificadas de acuerdo con el IMC (<20.0, 20,0-22,4, 22,5-24,9, 25,0-27,4, 27,5-29,9, 30,0-34,9, y 35,0). Utilizamos la edad y la regresin logstica no condicional multivariado ajustado para obtener los odds ratios y los intervalos de confianza del 95 por ciento para el riesgo de reportar sntomas frecuentes de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Para estos anlisis, las mujeres con un IMC de 20,0 a 22,4 sirvieron como poblacin de referencia. Una prueba de tendencia a travs de las categoras de inters (por ejemplo, IMC) se calcul mediante el tratamiento de cada categora como una variable ordinal en el modelo multivariado. Posibles variables de confusin: edad, tabaquismo (nunca fum, ex fumador o fumador actual), la actividad diaria total en MET por semana, la ingesta calrica diaria total, el nmero de bebidas alcohlicas, caf y t al da, porciones de chocolate por da, el uso de la terapia hormonal despus de la menopausia (premenopusicas uso, nunca ningn uso, uso anterior, el uso actual slo de estrgeno, o el uso actual de estrgenos y progesterona), el uso de antihipertensivos o medicamentos para el asma, y la presencia o ausencia de una historia de la diabetes . Para maximizar la especificidad de los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en los anlisis primarios, se consideraron slo los participantes con sntomas frecuentes y mujeres excluidos con sntomas menos frecuentes que semanal. Se analiz la asociacin entre el ndice de masa corporal y los sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico en la base de la gravedad y la duracin. Se realizaron dos anlisis especficamente para detectar la presencia de la causalidad inversa entre el IMC y los sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico (es decir, que los sntomas de reflujo resultado en un aumento de ndice de masa corporal). En uno, hemos limitado el anlisis a las mujeres con sntomas de menos de cinco aos de acuerdo a su IMC en 1994 (seis aos antes de la evaluacin de los sntomas). En el segundo anlisis, se estudiaron mujeres que reportaron al menos 10 aos de sntomas y utilizamos su IMC 1984 (16 aos antes de la evaluacin de los sntomas). Otros anlisis examinaron las asociaciones entre el ndice de masa corporal y los sntomas nocturnos de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y entre el ndice

cintura-cadera y tales sntomas. Los riesgos atribuibles de los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, debido a la adiposidad se calcularon los riesgos relativos multivariables (en este caso, la odds ratio) con el uso de la frmula (RR-1) RR, donde RR es el riesgo relativo, y con un IMC de 20,0 a 22,4 como referente. Se evalu el efecto del cambio de peso en los sntomas mediante el clculo del cambio en el IMC entre los aos 1984 y 1998 y entre los 18 aos y el 1998. Las mujeres con falta de datos de BMI fueron excluidos de los anlisis. Hemos llevado a cabo todos los anlisis con el uso del software SAS (versin 8.2); se consideraron los valores de p de dos caras de menos de 0,05 para indicar la significacin estadstica. El estudio fue aprobado por la junta de revisin institucional del Hospital Brigham y de Mujeres. RESULTADOS Un total de 10.545 participantes devolvi el cuestionario acerca de la enfermedad de reflujo gastroesofgico (tasa de respuesta, el 86 por ciento). De ellos, 2.497 (24 por ciento) informaron tener sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico al menos una vez al mes, 1.302 (12 por ciento) una vez al mes, 986 (9 por ciento) una vez a la semana, 1.027 (10 por ciento) varias veces a la semana, y 297 (3 por ciento) al da. Frecuencia faltaba para 106 mujeres (2 por ciento). Por lo tanto, 6.215 mujeres (59 por ciento) tenan sntomas y 2310 (22 por ciento) informaron tener sntomas al menos una vez a la semana y se considera que tienen frecuentes episodios de enfermedad por reflujo gastroesofgico. De las mujeres con sntomas, 3.394 (55 por ciento) informaron que tiene tanto el ardor de estmago y la regurgitacin cida. No pirosis o regurgitacin cida fue reportado en el ao anterior por 4.330 mujeres (41 por ciento), pero 414 de estas mujeres asintomticas reportaron haber tomado medicamentos de uso frecuente para los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, como los inhibidores de la bomba de protones. Para evitar posibles errores de clasificacin, estas mujeres fueron excluidas del anlisis, dejando a 3.916 mujeres que fueron clasificados como no casos. De las mujeres con sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, 3419 (55 por ciento) describieron sus sntomas como moderados en severidad, 2.396 (39 por ciento) como leves, 273 (4 por ciento) como grave, y 30 (<1 por ciento) como muy grave. Los datos sobre la gravedad faltaban para 97 mujeres (2 por ciento). Informacin sobre el ao de inicio de los sntomas fue disponible por slo 2.765 (44 por ciento) de las mujeres. Entre los que se proporcion informacin sobre la duracin, 1180 (43 por ciento) haban tenido sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico por menos de 5 aos, 400 (14 por ciento) haban tenido sntomas durante 5 a 9 aos, y 1185 (43 por ciento) haban tenido sntomas durante al menos 10 aos. Caractersticas de los participantes con sntomas frecuentes de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y de las personas sin sntomas se presentan en la Tabla 1 1table Caractersticas de las mujeres y con las mujeres sin sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico.

. Las mujeres con sntomas frecuentes fueron ms propensos que las mujeres sin sntomas de tener un IMC ms alto, que han utilizado la terapia hormonal o el asma o la medicacin antihipertensiva, para tener una mayor ingesta calrica diaria, ya ser menos activos. En el momento de la encuesta, las mujeres con la enfermedad de reflujo gastroesofgico tenan menos probabilidades de ser fumadores actuales, pero ms probabilidades de ser ex fumadores que aquellos sin sntomas. Los factores dietticos tales como el consumo de alcohol fueron similares entre los dos grupos. Se observ una relacin dosis-dependiente entre el aumento del ndice de masa corporal y los sntomas de reflujo con frecuencia tanto en los anlisis uni y multivariado (Figura 1 1FIGURE Asociacin entre el ndice de masa corporal y el riesgo de frecuentes sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico. ). Esta relacin continu en todas las categoras de IMC, incluidos los de menos de 25,0. Las mujeres con un IMC de 22,5 a 24,9 fueron de aproximadamente 40 por ciento ms propensos a reportar sntomas frecuentes de la enfermedad de reflujo gastroesofgico que las mujeres con un IMC de 20,0 a 22,4, mientras que las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC, 25,0-30,0 y 30,0, respectivamente) fueron dos o tres veces de probabilidades de reportar sntomas frecuentes. Las mujeres en la categora ms baja del ndice de masa corporal (<20,0) tenan un menor riesgo de sntomas frecuentes de la enfermedad de reflujo gastroesofgico que aquellos con un IMC de 20,0 a 22,4 (multivariables probabilidades, 0,67, intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,48 a 0,93). Esta misma tendencia se observ entre toda la poblacin de mujeres que haban tenido sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico al menos una vez en el ltimo ao, entre las mujeres que haban tenido sntomas moderados a muy severos varias veces a la semana o todos los das, entre las mujeres que slo haba tenido acidez estomacal o slo regurgitacin cida, y entre las mujeres que haban tenido sntomas nocturnos (p para la tendencia <0,001 para todos los modelos, los datos no presentados). Cincuenta y uno por ciento del aumento en el riesgo de sntomas frecuentes de reflujo entre toda la cohorte, con un IMC de al menos 20.0 se explica por el exceso de peso, que se define como un IMC de al menos 22,5. Para las mujeres con un IMC de 22,5 a 24,9, el 25 por ciento del aumento del riesgo podra ser explicada por su exceso de peso. Para las mujeres con un IMC de al menos 25, 60 por ciento del aumento del riesgo podra ser explicada por su exceso de peso. Tambin se examin la relacin cintura-cadera como una medida alternativa de la adiposidad. Se observ una relacin dosis-respuesta entre el riesgo de sntomas de reflujo y el aumento de las proporciones de cintura a cadera (p para la tendencia <0,001 para todos los modelos, los datos no se muestran) que era similar a la existente entre los sntomas de reflujo y el aumento del IMC. Por ejemplo, las mujeres en el quintil ms alto en comparacin con el quintil ms bajo de las proporciones de cintura a cadera tuvieron un odds multivariado proporcin de 1,88 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,45 a 2,45) para informar los sntomas frecuentes de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Cuando el IMC y el ndice cintura-cadera se introdujeron simultneamente en nuestro modelo, la contribucin de la relacin cintura-cadera fue mitigado

(odds ratio para el quintil ms alto, en comparacin con el quintil ms bajo, 1,34, intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,02 a 1,76), mientras que el IMC no cambi. En general, los resultados de todos los anlisis fueron similares entre los modelos univariados y multivariados ajustados por edad, lo que sugiere un mnimo de confusin por las otras variables analizadas. Por otra parte, nuestros resultados no variaron significativamente cuando los factores dietticos como el consumo de ctricos, cebollas, tomates, otras frutas y verduras, y la grasa total se incluyeron en el modelo (datos no presentados). La relacin entre el IMC y los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico persisti cuando se evalu la gravedad de los sntomas (p para la tendencia <0,001 para todos los modelos) (Tabla 2 2TABLE Asociacin entre el ndice de masa corporal y frecuentes sntomas de la enfermedad del reflujo gastroesofgico. ). En comparacin con las mujeres con un IMC de 20,0 a 22,4, las mujeres con un IMC de 22,5 a 24,9 tenan un aumento de 36 a 50 por ciento en el riesgo de tener sntomas leves o moderados en el anlisis multivariado. Por el contrario, el riesgo de sntomas graves o muy graves se elev slo entre las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC 25,0), aunque el reducido nmero de mujeres que denuncian este grado de los sntomas (256 mujeres) nos haya impedido detectar un riesgo elevado entre las mujeres con un IMC normal. Las mujeres con un IMC de menos de 20,0 pareca tener alguna proteccin contra los sntomas de cualquier gravedad, con razones de probabilidades multivariables que van 0,55-0,70 (Tabla 2). Encontramos la misma relacin dosis-respuesta para los sntomas en todas las categoras de IMC, independientemente de la duracin de los sntomas (datos no presentados). Cuando utilizamos registros IMC a partir de 1994 para analizar las mujeres que haban tenido sntomas durante menos de 5 aos y los registros de ndice de masa corporal a partir de 1984 para los que haban tenido sntomas durante al menos 10 aos, se encontr una relacin dosis-respuesta similar entre el IMC y el riesgo de sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. En comparacin con las mujeres con un IMC de 20,0 a 22,4, las mujeres con un IMC inferior a 20,0 tenan una odds ratio de multivariante de 0,29 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,11 a 0,73) para informar de un inicio reciente de los sntomas frecuentes de la enfermedad por reflujo gastroesofgico ( duracin <5 aos), mientras que aquellos con un IMC de 22,5 a 24,9 tenan una odds ratio de multivariante de 1,46 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,07 a 1,99) para informar los sntomas frecuentes crnicos (duracin, por lo menos 10 aos). A fin de evaluar la relacin entre el IMC y la de reflujo, se analiz el efecto del cambio de peso en el riesgo de los sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico. Entre las mujeres que aumentaron de peso durante los 14 aos anteriores, se observ un aumento dosis-dependiente en el riesgo de sntomas (Tabla 3 3TABLE Asociacin entre el cambio de peso (entre 1984 y 1998) y frecuentes sntomas de la enfermedad del reflujo gastroesofgico.

). Las mujeres con un aumento en el IMC de ms de 3,5 aumentaron su riesgo de tener sntomas frecuentes de la enfermedad de reflujo gastroesofgico por ms de un factor de dos. Los riesgos se redujeron significativamente entre las mujeres que perdieron peso durante el mismo perodo. Hubo una reduccin de casi el 40 por ciento en el riesgo de sntomas frecuentes entre las mujeres con una disminucin en el IMC de ms de 3,5 en comparacin con las mujeres sin un cambio en el ndice de masa corporal (odds ratio, 0,64, intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,42 a 0,97). Tambin se observ una tendencia similar cuando se evalu el cambio en el IMC durante un tiempo mayor - es decir, entre el peso informado de los participantes a la edad de 18 aos y en 1998 y cuando el anlisis se restringi a las mujeres cuyo IMC en 1984 fue menor de 25,0 (Tabla 3). El odds ratio para el reflujo frecuente en mujeres cuyo IMC era inferior a 25,0 en 1984, pero posteriormente aument en ms de 3,5 fue 2,80 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,63 a 4,82). DISCUSIN Se encontr una fuerte asociacin positiva entre el IMC y los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en una gran cohorte de mujeres. Esta asociacin extiende a travs de todas las categoras de ndice de masa corporal, lo que sugiere que el riesgo de sntomas se eleva con el IMC en tanto de peso normal y personas con sobrepeso. La asociacin no se modific significativamente despus de controlar mltiples variables de confusin potenciales, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, el uso de medicamentos que reducen la presin en el esfnter esofgico inferior, la diabetes y los hbitos alimentarios. Se observ una relacin dosis-respuesta similar de los sntomas frecuentes y poco frecuentes, sntomas nocturnos, y para todos los grados de la severidad y duracin de los sntomas que hemos estudiado. Por otra parte, el aumento de peso se asocia con un mayor riesgo de sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico, y la prdida de peso se asoci con una disminucin del riesgo. Nuestros hallazgos aumentan un creciente cuerpo de literatura sobre la asociacin entre el IMC y el reflujo gastroesofgico enfermedad8-16 Un reciente meta-anlisis de estudios previos demostraron una relacin dosis-respuesta entre el IMC y el riesgo de reportar sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en tanto hombres y mujeres.15 Sin embargo, los grupos de referencia en estos estudios incluyeron participantes con un IMC de menos de 24 o menos de 25 aos y, por lo tanto, no fueron capaces de definir el riesgo de sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en personas de peso normal. Cabe sealar que tres estudios previos han encontrado una relacin significativa entre el IMC y los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, aunque estos estudios fueron small.14, 20,21 Un gran encuesta telefnica se limita a las personas con sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico revel una relacin dosis- respuesta entre los cuartiles de IMC y una frecuencia diaria de los sntomas, sin embargo, que el estudio careca asintomtica controls.22 En conjunto, estos estudios anteriores han dado lugar a la afirmacin de que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Nuestro estudio se extiende estos hallazgos al demostrar que el riesgo de sntomas parece estar

directamente relacionado con el IMC, independientemente de si una persona es de peso normal o tiene sobrepeso. Esto sugiere que las cantidades moderadas de aumento de peso, incluso entre las personas de peso normal, puede dar lugar a la aparicin o exacerbacin de los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Esto es especialmente preocupante dada la evolucin reciente de la creciente ndice de masa corporal en los Estados Unidos entre los adultos y los children.23, 24 Un mecanismo causante de la asociacin entre el ndice de masa corporal y los sntomas de reflujo no es evidente a partir de nuestros datos. Ajuste por factores de la dieta tena un efecto mnimo sobre los resultados, lo que sugiere que los factores ya sea mecnicos u hormonales son ms probable que sea responsable. Se encontr que tanto el IMC y el ndice cintura-cadera se asociaron con sntomas frecuentes de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, pero cuando ambos factores se analizaron simultneamente, el IMC parece tener un papel ms importante en esta asociacin. Por tanto, el riesgo de sntomas aumenta ms con el porcentaje de grasa corporal de una persona (de la que el IMC es un marcador) que con la distribucin de la grasa (es decir, la relacin cintura-cadera). Esto puede sugerir que un factor hormonal relacionado con la adiposidad es ms importante en la patognesis de los sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico que son factores mecnicos, aunque probablemente mltiples factores son responsables. Una limitacin de nuestro estudio es su diseo transversal, que permite la posibilidad de causalidad inversa como una explicacin de nuestros hallazgos. Esto parece poco probable, dado que controlamos la actividad fsica y la dieta. Adems, encontramos resultados similares en varios anlisis de subgrupos que examinaron el efecto del IMC reportados en los aos antes de la aparicin de los sntomas. Otra limitacin es el uso de un cuestionario para definir los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Sin embargo, varios estudios han sido publicados que demuestran la validez y fiabilidad de estas preguntas en la identificacin de casos de reflujo gastroesofgico enfermedad.2 ,3,8-10, 17 Adems, los sntomas evaluados por el cuestionario se han correlacionado con complicaciones objetivas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, tales como esofagitis y esfago adenocarcinoma.7, 25 Por otra parte, para mejorar nuestra especificidad para la enfermedad por reflujo gastroesofgico, se restringi el anlisis primario de las mujeres que informaron de sntomas al menos semanalmente. Nuestro estudio se limita a las mujeres, por lo que no podemos comentar sobre la asociacin entre el IMC y los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en los hombres. En resumen, nuestros resultados sugieren que el riesgo de sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico aumenta progresivamente a medida que aumenta el IMC, incluso entre las personas de peso normal. Esto parece ser cierto para todos los grados de gravedad y la duracin de los sntomas, as como para los sntomas nocturnos. En particular, la prdida de peso se asoci con una disminucin del riesgo de los sntomas. Nuestros resultados tienen importantes implicaciones para futuros estudios, ya que el aumento de peso, incluso moderada puede causar o exacerbar los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.