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Dr. Joachim Graf

Objetivos
1. Conhecer o apndice vermiforme
2. Conceituar apendicite
3. Reconhecer os sinais e sintomas
4. Reconhecer formas atpicas
Conhecendo o apndice vermiforme
At hoje no se aceita universalmente qualquer
funo do apndice em seres humanos, nem
para digesto, nem para funo endcrina,
apesar de conter numerosas clulas
neuroendcrinas. Alguns fatores apontam que
o apndice seria um rgo linfide com alguma
importncia na infncia, a julgar pela posio
favorvel para ter acesso a antgenos entrando
pelo intestino grosso. e pela densidade elevada
de tecido linfide maior em relao ao reto dos
colons. O consenso, no entanto, que seja um
rgo vestigial. Em carnvoros como ces e
gatos, est ausente.
O apndice apresenta as mesmas estruturas
que o clon: serosa, muscular prpria (com
camada externa, mais fina, consistindo de
fibras longitudinais, e interna, mais espessa
com fibras circulares), submucosa, muscularis
mucosae e mucosa do tipo intestino grosso.
A media de seu comprimento de 9 cm,
variando entretanto de 2 a 25 cm, com
dimetro de 1 3mm, e capacidade
intaluminal de 1ml.
Secreta at 2 ml/dia de liquido claro contendo
mucina e enzimas proteolticas a maioria
produzida por bactrias. Existe um gradiente
de presso entre o apndice e o ceco, que
favorece o fluxo no sentido do ceco. De acordo
com a lei de Laplace existe rpida ascenso na
presso intraluminal devida a capacidade
reduzida da parede do apndice de se dilatar.
Volumes reduzidos de secreo estagnada de
at 0,5ml podem elevar a presso
intraluminal at 45 mmHg, o que pode
explicar sua perfurao dentro de poucas horas
do incio da inflamao aguda.
Anuice veimifoime: oigo linfoiue localizauo na face
osteio-lateial uo ceco, na juno uas tis tnias
O que apendicite?
um processo inflamatrio agudo e purulento
do apndice, decorrente da dificuldade de
drenagem de seu contedo, levando a
alteraes isqumicas e eventualmente a
perfurao do mesmo.
Graus crescentes de inflamao no apndice
anuice noimal exsuuato uiulento exsuuato cobiinuo
cobiinuo a metaue touo anuice
sueiioi
Qual a etiologia das apendicites?
At certo tempo atrs se acreditava que
apendicite se associava a presena de fecalitos
ou corpo estranho na sua luz, causando injuria
a mucosa e subseqente invaso bacteriana. A
tendncia atual admitir que apendicite inicia
com uma obstruo, tal como infeco viral
banal causando reao linfide, que causa
retrio ao fluxo atravs da estreita luz,
elevando a presso intraluminal, e
conseqente levando a isquemia e infeco
bacteriana
Qual a apresentao clnica tpica de
apendicite?

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APENDICITE
Embora possa atingir pessoas de qualquer
idade sua maior incidncia em adolescentes e
adultos jovens. O paciente que costuma
apresentar anorexia, inicia geralmente com
dor em regio epigstrica ou periumbilical,
mal definida na linha media, acompanhada
freqentemente de nuseas e vmitos. A dor
na apendicite geralmente precede o
aparecimento de vmitos.
Tal observao encontra eco na literatura, nas
palavras de Murphy: Se vmitos ou nuseas
antecedem a dor, o caso no de apendicite
Jophn B Murphy 1857 1916 Cirurgio, Mercy
Hospital, Chicago.
Algumas horas depois do inicio a dor migra
para o quadrante inferior direito, onde se
localiza indicando comprometimento do
peritnio parietal periapendicular. A dor na
apendicite dura significativamente menos
tempo desde o seu inicio at o diagnstico, em
comparao com outras doenas e no
costuma ser muito severa.
Pode haver discreta elevao na temperatura
(37,5 a 38C), que pode estar ausente em
idosos. Um dado significativo a temperatura
retal superior a 0,5 C em relao a axilar.
Como o exame fsico na apendicite?
O exame fsico o de um paciente com mal
estar geral, desconforto, muitas vezes deitado,
quieto, sem se movimentar.
A inspeo pode detectar ritmo respiratrio
traco-abdominal alterado. Normalmente na
inspirao o abdome infla juntamente com o
trax. Se o abdome no acompanhar a
expanso torcica, provvel a eminncia de
peritonite generalizada. Solicite para o
paciente tossir: a presena de dor no abdome
superior sugere um processo
supradiafragmtico como pneumonia ou
pleurite ou processo inflamatrio no abdome
superior
Antes de palpar o abdome, solicite duas
informaes ao paciente: 1) aponte com o dedo
onde comeou a dor, e 2) aponte onde se
encontra no momento
A palpao do abdome dolorosa no
quadrante inferior direito. O ponto de maior
dor a compresso depende da localizao do
apndice, que pode ser varivel. O ponto de Mc
Burney geralmente est sensvel a presso.
Na descrio original de Mc Burney este
localizado entre 4 a 5cm a partir da espinha
ilaca ntero-superior na linha que vai desta
estrutura at a cicatriz umbilical.
Chailes Nc Buiney, 184S-1991S, Ciiuigio, Bosital
Roosevelt, New Yoik
Aps ter palpado a rea desejada o mais
profundo que as circunstancias permitem, a
mo que palpa retirada subitamente, sem
aviso prvio ao paciente.
Esta manobra traciona o peritnio consigo, o
qual, caso inflamado, provoca uma reao
intensamente dolorosa e desconfortvel, que
se expressa de forma correspondente na
expresso facial do paciente. conhecido
como sinal de Blumberg ou da descompresso
dolorosa, e pode ser pesquisado em qualquer
parte do abdome na suspeita de peritonite
precoce. Esta manobra desnecessria quando
houver indubitvel rigidez muscular.
Morir Blumberg, 1873 1955, Cirurgio em
Berlin
A constatao de peritonite generalizada, com
abdome distendido, extremamente sensvel a
compresso no costuma trazer dificuldades. A
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expresso mxima da contratura muscular
involuntria na peritonite conhecida com
abdome em tabua
Outra manobra utilizada para reforar a
hiptese de apendicite aguda, constatar dor
na fossa ilaca direita quando se pressiona
profundamente a fossa ilaca esquerda de
forma ascendente. Com esta manobra,
tambm conhecida como sinal de Rovsing, a
presso intraluminal exercida
retrogradamente atinge o foco infeccioso na
fossa ilaca direita
Por qu o exame digital retal
importante?
Devido a possibilidade da posio do apndice
ser plvica, o exame retal faz parte da avaliao
bsica.
Qual a tcnica recomendada para o
toque retal na apendicite?
O exame retal parte essencial na suspeita de
apendicite, e deve ser realizado da seguinte
forma: com o paciente na posio dorsal com
os joelhos fletidos, aps introduzir o dedo
indicador no reto, palpe no lado esquerdo a
bolsa reto-vesical no homem ou fundo de saco
de Douglas na mulher; a seguir palpe o lado
direito e pergunte ao paciente se h alguma
diferena de sensibilidade entre um e outro
lado. Nas fases precoces da apendicite plvica
a sensibilidade no lado direito pode ser crucial
neste diagnstico. Mesmo em fases mais
avanadas desta apresentao de apendicite,
quando podem inexistir muitos achados no
exame abdominal o encontro de uma massa ou
abaulamento cstico pode definir a presena
de abscesso plvico.
Quais as formas atpicas mais
freqentes de apendicite?
A apendicite atpica uma das emergncias
intra-abdominais mais difceis de se
diagnosticar, devido a vrios fatores, incluindo
variabilidade no tamanho do apndice (por
vezes apenas a poro terminal est
acometida), a variabilidade da posio do
apndice
(as vezes situao sub-heptica, retrocecal ou
mesmo intracecal), a possibilidade de ocorrer
na infncia, velhice e na grvida.
Como se apresenta a apendicite na
infncia?
Na primeira infncia os principais sinais so
pirexia, dor abdominal vmitos e dor
localizada, com predomnio de qualquer
destes, ou sua ausncia. Em bebs a
temperatura pode subir vertiginosamente com
o incio da infeco. Crises de choro com dor
abdominal so comuns, e o abdome deve ser
examinado embaixo das cobertas.
Sempre considerar a possibilidade de outras
condies mdicas como gastroenterite,
alguma das doenas exantematosas prprias
desta idade ou mesmo infeco respiratria.
Em crianas maiores, chorando, ainda muito
jovens para cooperar na busca de sinais fsicos,
uma manobra que pode ser til a palpao
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com a mo da prpria mo da criana.
Quando o ponto de sensibilidade mxima
atingido a criana afasta sua mo e comea a
chorar. Se ainda assim persistir dvidas a
criana deve ser sedada e reexaminada quando
dorme. Se houver sensibilidade local por
peritonite a criana acordar quando esta rea
for palpada.
E na gravidez?
O tero aumentado de volume desloca o ceco
para cima situando a dor mais acima e
lateralmente do que habitual, e a rea de
mxima sensibilidade pode ficar obscurecida
pelo tero. Uma manobra que pode ajudara
esclarecer se a dor proveniente de apendicite
ou de origem uterina, demarcar o local de
maior sensibilidade, e em seguida solicitar que
a paciente fique no decbito lateral esquerdo e
aguardar por um minuto. Se for de origem
uterina a dor migra com o tero.
Como a apendicite no idoso?
Em muitos idosos com lassido da parede
abdominal ou naqueles com toxemia, pode
haver pouca ou nenhuma rigidez. O grande
risco no idoso representado por uma artria
apendicular aterosclertica que favorece
rpida gangrena de um apndice obstrudo
inflamado.
A combinao de atonia muscular senil e
distenso por peritonite pode levar ao
diagnstico equivocado de obstruo
intestinal, levando o mdico a indicar enema
evacuador, o que retarda muito a definio do
diagnstico correto. Portanto no se deve
aplicar enema antes de se afastar peritonite no
idoso.
E na apendicite retrocecal?
Quando o apndice inflamado se encontra em
situao retrocecal, as manifestaes clssicas
de dor na fossa ilaca e rigidez muscular
podem estar ausentes. Dois testes assumem
grande relevncia nesta circunstancia, o teste
do psoas e do obturador
Como o teste do psoas?
Quando um foco inflamado est em contato
com o msculo psoas, o paciente flexiona a
coxa correspondente para aliviar a dor. Graus
menores de espasmo do psoas podem ser
constatados da seguinte maneira: com o
paciente em decbito lateral esquerdo, realizar
hiperextenso do quadril direito. Se o psoas
estiver irritado esta manobra causar dor
Como o teste do obturador?
Flexionar a coxa direita e rodar o quadril
internamente, manobra que traciona o
obturador interno. Se um apndice inflamado
estiver aderente a este msculo este
movimento vai provocar dor, percebida no
hipogstrio
Quais exames subsidirios ajudam no
diagnstico?
A presena de leucocitose com desvio a
esquerda no hemograma refora a hiptese de
apendicite.
A ultra-sonografia e a tomografia
computadorizada (TC) abdominal podem
auxiliar na definio do diagnstico. Achados
tpicos da TC so distenso e espessamento da
parede do apndice e inflamao
periapendicular. Em cerca de metade dos casos
tais exames no so necessrios, alem do que
existe a percepo que a realizao dos
mesmos apenas atrasa o diagnstico, devendo
se reserv-los apenas para casos duvidosos.
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