UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TUMORES NASOSINUSAIS EM CES MARIANA SILVA MESSIAS DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI: Professor Doutor Jos Ferreira da Silva Professora Doutora Maria Teresa Mendes Vtor Villa de Brito Professor Doutor Antnio Jos de Almeida Ferreira Doutor Lus Miguel Amaral Cruz

ORIENTADOR: Doutor Lus Miguel Amaral Cruz COORIENTADOR: Professor Doutor Antnio Jos de Almeida Ferreira

2008 LISBOA

Agradecimentos:
Ao meu co-orientador Professor Doutor Antnio Ferreira e ao meu orientador Dr. Lus Cruz, pelas oportunidades de estgio que me foram dadas, pela excelncia de conhecimentos que me proporcionaram e por todas as dvidas esclarecidas e orientaes dadas na escrita desta dissertao. Dra. Joana Pontes, por todos os conhecimentos generosa e entusiasticamente transmitidos, pelo apoio e experincias partilhadas e pelo seu grande exemplo, como pessoa e como mdica veterinria. Ao Dr. Hugo Pissarra, pela disponibilidade com que esclareceu algumas dvidas que foram surgindo ao longo do trabalho e pelas sugestes dadas. A todos os mdicos veterinrios e auxiliares do Hospital Escolar da FMV e da Clnica Veterinria das Laranjeiras por toda a disponibilidade de partilha e de conhecimentos, e pelas oportunidades de aprendizagem criadas. A todos os meus colegas de estgio pela cumplicidade e experincias partilhadas. Aos proprietrios dos animais includos neste estudo pela amabilidade com que colaboraram na resposta aos inquritos realizados. Ana Catarina, Carina, Joanna e Patrcia por todo o apoio e amizade que me proporcionaram ao longo destes seis anos, e por termos conseguido ultrapassar as nossas diferenas por uma inevitvel amizade. Hoje sou muito melhor pessoa do que se nunca vos tivesse conhecido! Aos meus pais e ao meu irmo por todo o apoio, pacincia e incentivo no s nesta fase como durante todo o curso. Ao Drio por tudo

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TUMORES NASOSINUSAIS EM CES Resumo

A dissertao aqui presente reflecte a componente prtica do estgio do Curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria, decorrido no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria e na Clnica Veterinria das Laranjeiras entre Outubro de 2007 e Maio de 2008. Da casustica acompanhada durante este perodo foi decidido abordar a temtica Tumores nasosinusais em candeos e na sequncia desta, efectuado um estudo referente a nove ces com diagnstico histolgico da doena. Foi feita uma abordagem aos seus aspectos epidemiolgicas, sua caracterizao clnica, mtodos de diagnstico e opes de tratamento disponveis. Os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais tm uma baixa prevalncia na totalidade de tumores que afectam os ces, contudo representam cerca de 59% a 82% de todos os tumores que afectam aparelho respiratrio canino. Apesar de surgirem em idades to precoces como 1 ano e to avanadas como 16, os animais afectados tm em mdia 10 anos de idade e h uma maior prevalncia da doena em raas dolicocfalas e mesocfalas. Maioritariamente malignas, estas neoplasias tm um comportamento local bastante invasivo, porm o seu ndice de metstases na generalidade baixo e tardio, sendo os locais de metastizao mais frequentes os linfonodos regionais e o pulmo. A maioria dos animais apresenta-se consulta com uma histria crnica de epistaxis, espirros e descargas nasais mucopurulentas que geralmente se arrastam por um perodo mdio de 3 meses at que a doena seja diagnosticada. De igual modo podem ocorrer outros sinais clnicos do foro respiratrio, sinais oculares e sinais neurolgicos por invaso respectiva da rbita e da cavidade craniana. O diagnstico clnico da doena pode ser feito com recurso a meios de diagnstico imagiolgico como radiografia, TAC, ressonncia magntica e rinoscopia, devendo este ser sistematicamente confirmado por uma anlise histopatolgia. A opo de tratamento com maior sucesso teraputico a radioterapia em associao a cirurgia excisional da massa tumoral, conquanto no havendo disponibilidade deste recurso, o emprego da quimioterapia eficaz na reduo da sintomatologia clnica e no aumento do perodo de vida dos animais. Palavras-chave: tumor; cavidade nasal; co; diagnstico; tratamento

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NASOSINUSAL TUMOURS IN DOGS Abstract

This thesis reflects the training of the Integrated Masters Degree in Veterinary Medicine, at the Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria and at Clnica Veterinria das Laranjeiras between October 2007 and May 2008. From the caseload followed during this training, it was decided to advance the theme Nasosinusal tumours in dogs, and, in the sequence of it, to carry out a study including nine dogs with a confirmed histologic diagnosis of this tumours. It describes and discusses aspects concerning to the epidemiology and clinical presentation of the disease and the available diagnostic and treatment tools. The nasosinusal tumours have a low prevalence among all those that affect dogs; nevertheless, they represent about 59% to 82% of all tumours that affect the respiratory system of this species. Although the mean age of occurrence for this disease is 10 years, it can arise between the ages of one and 16. There is a higher prevalence of the disease among dolichocephalic and mesocephalic breeds. Essentially malignant, these neoplasms have expressive local invasiveness behaviour, but their metastatic index is very low, and it occurs preferential to regional lymphatic nodes and lungs. The majority of the animals are presented to the consult with a chronic history of epistaxis, sneezing and mucopurulent nasal discharge that generally extend for a mean period of three months before the disease is diagnosed. Ophthalmic and neurological signs can occur, secondarily to the invasion of the orbit and the cranial vault respectively, respiratory clinical signs. The clinical diagnosis of the disease can be done recurring to imaging methods such as radiography, CT and MRI, but it must be always confirmed by an histological examination of the mass. The most successful treatment option for this disease is radiation therapy in association with surgical excision of the tumour. However, if access to this therapy is not possible, chemotherapy is effective in reducing the clinical signs and prolonging the survival period of afflicted animals. as well as other

Key-words: tumour, nasal cavity, dog, diagnostic, treatment

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NDICE ndice geral Agradecimentos...................................................................................................................... i Resumo .................................................................................................................................iii Abstract ................................................................................................................................. v ndice geral ...........................................................................................................................vii ndice de tabelas.................................................................................................................. viii ndice de grficos................................................................................................................. viii ndice de figuras ................................................................................................................... ix Lista de abreviaturas e siglas................................................................................................. x I. Introduo........................................................................................................................... 1 I-1. Actividades desenvolvidas durante a componente prtica do estgio .......................... 1 I-2. Tumores Nasosinusais ............................................................................................................. 3 2.1 Anatomia e funo da cavidade nasal...................................................................... 3 2.2 Caracterizao geral da doena............................................................................... 4 2.3 Diagnstico .............................................................................................................. 5 2.3.1 Anamnese e Sinais Clnicos .............................................................................. 5 2.3.2 Abordagem Inicial.............................................................................................. 7 2.3.3 Diagnstico imagiolgico ................................................................................... 8 2.3.3.1 Radiografia ................................................................................................. 8 2.3.3.2 Tomografia Axial Computadorizada.......................................................... 11 2.3.3.3 Ressonncia magntica ........................................................................... 12 2.3.3.4 Rinoscopia................................................................................................ 13 2.3.4 Exames do foro da Anatomia Patolgica ......................................................... 15 2.4 Staging Clnico ....................................................................................................... 17 2.5 Opes de tratamento............................................................................................ 18 2.5.1 Cirurgia............................................................................................................ 18 2.5.2 Quimioterapia .................................................................................................. 19 2.5.3 Radioterapia.................................................................................................... 21 2.5.4 Terapia fotodinmica ....................................................................................... 25 2.6 Prognstico ............................................................................................................ 26 II. Estudo dos casos de tumores nasosinusais caninos acompanhados durante o perodo de estgio curricular na Clnica Veterinria das Laranjeiras. ................................................. 27 II-1. Materiais e mtodos.................................................................................................. 27 II-2. Resultados................................................................................................................ 29 II-3. Discusso ................................................................................................................. 37 3.1 Caracterizao da populao................................................................................. 36 3.2 Apresentao clnica dos animais .......................................................................... 39 3.3 Tratamentos institudos e suas consequncias sistmicas..................................... 40 3.4 Falhas dos sistemas de staging tumoral................................................................. 45 III. Concluses ..................................................................................................................... 46 IV. Bibliografia...................................................................................................................... 48 V. Anexos ............................................................................................................................ 52 Anexo 1 ........................................................................................................................... 52 Anexo 2 ........................................................................................................................... 58 Anexo 3 ........................................................................................................................... 61 Anexo 4 ........................................................................................................................... 62 vii

ndice de tabelas Tabela 1 Diagnsticos diferenciais a considerar...................................................................6 Tabela 2 Sistemas de staging propostos at ao momento para tumores nasosinusais.17 Tabela 3 Caracterizao de raas e tipo de focinho na populao estudada...30 Tabela 4 Caracterizao do perodo decorrido entre o incio da sintomatologia e o diagnstico da doena30 Tabela 5 - Quadro sntese dos animais includos neste estudo..44 ndice de grficos Grfico 1 Distribuio da populao por sexo e idade.............................................29 Grfico 2 Distribuio da populao por concelho de residncia... 30 Grfico 3 Frequncia absoluta dos sinais clnicos iniciais...................................................31 Grfico 4 Frequncia absoluta dos sinais clnicos tardios. ..32 Grfico 5 Distribuio por tipo histolgico de tumor............................................................32

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ndice de figuras Figura 1 Incidncia ventro 10-20 rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na poro direita da cavidade nasal ...33 Figura 2 Incidncia ventro 10-20 rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na poro direita da cavidade nasal....33 Figura 2.1 Incidncia rostro-caudal. Efeito de massa no seio frontal ipsilateral33 Figura 3 Imagens de TAC (corte transversal) revelando a presena de opacidade de tecido mole na poro direita da cavidade nasal ..34 Figura 4 Imagens de TAC (corte transversal) revelando a presena de opacidade de tecido mole na poro esquerda da cavidade nasal, com lise do septo nasal e extenso da opacidade para o lado direito ....34 Figura 4.1 Imagens de TAC (corte coronal) evidenciando a presena de opacidade de tecido mole no seio frontal ipsilateral...34 Figura 5 Imagens de TAC (corte transversal) mostrando a presena de opacidade de tecido mole na poro esquerda da cavidade nasal..34 Figura 5.1 Imagens de TAC (corte transversal) exibindo a presena de opacidade de tecido mole na poro esquerda da cavidade nasal, com lise do septo nasal e extenso para o lado direito...34 Figura 5.2 Imagens de TAC (corte coronal) revelando a presena de opacidade de tecido mole no seio frontal ipsilateral..34 Figura 6 Imagem obtida por retronasofaringoscopia. visvel uma massa a obstruir a coana esquerda. Imagem de um sarcoma indiferenciado, 3 meses aps o incio da sintomatologia.35 Figura 6.1 Imagem do mesmo animal obtida por rinoscopia. Observa-se atrofia acentuada dos cornetos nasais, e a presena de tecido necrosado envolvendo a massa.35 Figura 7 Imagem de retronasofaringoscopia do animal cujo TAC est representados nas imagens 4 e 4.1. Observa-se uma massa a obstruir as coanas....35 Figura 8 Epfora no olho direito do Speed, animal cujo exame radiogrfico referido nas figuras 2 e 2.138 Figura 8.1 Foto do mesmo animal 1 ms aps o incio dos episdios de epfora38 Figura 9 Foto do Web, animal a quem pertence o exame das imagens 6 e 6.1. Foto tirada cerca de 2 meses aps o diagnstico da doena, sem qualquer tratamento.38 Figura 9.1 Foto do mesmo animal nove meses depois, durante os quais foi submetido a quimioterapia, no dia em que foi eutanasiado. Verifica-se que houve extenso do tumor poro contralateral da cavidade nasal..38

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Lista de abreviaturas e siglas ACT Tempo de coagulao activada ADN cido desoxirribonucleico APTT Tempo de tromboplastina parcial activada ARN cido ribonucleico ASC rea de superfcie corporal BMBT Tempo de hemorragia da mucosa oral cGy centigray FMV Faculdade de Medicina Veterinria Gy Gray IV - Endovenoso kV - Quilovoltagem mAs - Miliamperagem PT Tempo de protrombina T4 - Tetraiodotironina TAC Tomografia Axial Computadorizada TPLO Tibial plateau levelling osteothomy PAAF Puno aspirativa por agulha fina OMS Organizao mundial de sade OPLA-Pt Open-cell polylactic acid polymer SID Uma vez ao dia

I. Introduo
I-1. Actividades desenvolvidas durante a componente prtica do estgio A presente dissertao o culminar do estgio curricular por mim realizado na rea de Clnica de Animais de Companhia. Decorreu no perodo de 1 de Outubro de 2007 a 11 de Janeiro de 2008 no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria e entre 15 de Janeiro e 2 de Maio de 2008 na Clnica Veterinria das Laranjeiras. Em ambas as instituies a carga horria foi de cerca de 40 horas semanais. Adicionalmente a estas actividades, participei em reunies semanais organizadas pelos mdicos veterinrios do Hospital Escolar da FMV, em horrio ps-laboral durante as quais pude assistir a apresentaes do Dr. Gonalo Vicente, do Dr. Miguel Matos, do Dr. Joaquim Henriques e dos meus colegas de estgio sobre variados temas. A apresentao feita por mim foi subordinada ao tema: Princpios bsicos de endoscopia (Anexo 1). Ainda durante este perodo foram realizadas discusses semanais com a Dra. Joana Pontes e as suas orientandas, onde abordmos temas como o diagnstico e maneio de doenas endcrinas e infecciosas no co e no gato e a correcta realizao de um exame neurolgico. O primeiro perodo de estgio, no Hospital Escolar da FMV, foi integrado no Departamento de Imagiologia do Hospital, onde pude ter contacto com os meios auxiliares de diagnstico imagiolgico disponveis nesta instituio: radiografia, TAC e ecografia. Passei de igual forma, mas durante perodos mais curtos de tempo, pelos servios de Medicina Interna, Consultas de Especialidade e Internamentos do Hospital. O aluno estagirio neste servio de imagiologia, tem como funo colaborar no posicionamento, conteno dos animais e no processo de revelao das pelculas no caso da radiografia, e colaborar na preparao e monitorizao dos animais durante a execuo de mielografias e tomografias. Foi-me proporcionado o aprofundamento de conhecimentos relativamente ao posicionamento dos animais, constantes radiogrficas adequadas a cada compartimento anatmico, interpretao das radiografias e tomografias tendo em conta a espcie e raa avaliadas, assim como medidas de rdio-proteco. Ainda neste servio, tive oportunidade de assistir realizao de ecocardiografias, ecografias abdominais, ecografias oculares e punes aspirativas ecoguiadas, durante as quais adquiri conhecimentos relativamente interpretao da imagem ecogrfica, colocao da sonda e aparncia normal de cada rgo. No servio de medicina interna foi possvel assistir a consultas de medicina geral e de referncia nas reas de Ortopedia, Neurologia, Oftalmologia, Dermatologia e Novos Animais de Companhia.

No servio de internamento os turnos decorriam em perodos de 24 horas, durante os quais tinha como tarefa monitorizar os animais internados, fazer a preparao e administrao de medicamentos, dar-lhes alimentao e prestar-lhes cuidados bsicos de higiene. No perodo de estgio decorrido na Clnica Veterinria das Laranjeiras as actividades eram divididas pelas reas de medicina interna, cirurgia e endoscopia, internamento e exames laboratoriais. Em semanas alternadas divididas pelos quatro estagirios da clnica, tive tambm como funo ficar em servio de urgncia de forma a acompanhar o mdico veterinrio de servio na primeira abordagem dos doentes que pudessem surgir, ficando tambm responsvel na sua monitorizao contnua em caso de internamento crtico. Quer numa instituio quer na outra, acompanhei consultas de medicina geral onde, sob supervisionamento do mdico veterinrio, pude estabelecer contacto com os donos dos animais, recolher a histria pregressa e fazer o exame de estado geral desses animais. Aps cada consulta, dependendo da disponibilidade de tempo, o diagnstico e a teraputica instituda eram discutidos pelo mdico veterinrio com os estagirios. Durante as consultas de medicina geral e no internamento pude ainda treinar a execuo de uma srie de procedimentos como colheita de sangue; colocao de cateteres endovenosos; realizao de testes de diagnstico rpido; administraes de vacinas e desparasitantes; algaliaes; colheitas de urina por cistocentese; execuo de pensos; remoo de pontos; raspagens cutneas; colheita de amostras para citologia de ouvido; entre outros procedimentos. Aos animais a serem submetidos a cirurgia, era funo dos estagirios fazer a sua preparao para o procedimento, a sua monitorizao anestsica durante o mesmo e o seu acompanhamento no ps-cirurgico. Assisti durante este perodo a inmeras intervenes cirrgicas como orquiectomias e ovariohisterectomias electivas, mastectomias, enterectomias para remoo de corpos estranhos intestinais, toracotomias, reduo cirrgica de fracturas, resoluo de rupturas do ligamento cruzado cranial em ces pela tcnica de TPLO, resseco do conduto auditivo externo, hemilaminectomia para resoluo de hrnia discal cervical, nefrectomia, entre outras abordagens cirrgicas. Durante os exames endoscpicos feito um acompanhamento idntico ao dos doentes cirrgicos. Colaborei assim na execuo de vdeo-otoscopias, rinoscopias, laringoscopias, traqueo-broncoscopias, esofagoscopias, gastroscopias para remoo de corpos estranhos, gastroduodenoscopias, colonoscopias e cistoscopias. Foi de igual forma possvel assistir e acompanhar alguns animais, na realizao de exames de ressonncia magntica e TAC numa instituio externa clnica. Observei e executei de igual forma algumas tcnicas de diagnstico laboratorial como: anlise urinria; colorao e observao de esfregaos de sangue, punes aspirativas e citologias de ouvido; execuo do teste de Knott para pesquisa de dirofilria; execuo dos testes de crossmatching major e minor pr transfuses sanguneas; observao de

raspagens cutneas; cultura de plos em meio de Sabouraud para pesquisa de dermatfitos, entre outras tcnicas. Na decorrncia de um caso de suspeita de tromboembolismo pulmonar acompanhado na clnica, fiz ainda uma apresentao sugerida pelos clnicos sobre as opes de tratamento em situaes deste processo patolgico (Anexo 2).

I-2. Tumores Nasosinusais 2.1 Anatomia e funo da cavidade nasal

A cavidade nasal compreende dois compartimentos anatmicos pares, completamente divididos entre si por um septo, excepto na sua poro caudal (o meato nasofarngeo), atravs da qual se comunicam. A poro mais rostral do septo cartilaginosa, sendo a sua poro ssea, formada pela placa perpendicular do osso etmide e pelo vmer, caudal. Posteriormente a cavidade nasal limitada pela placa cribiforme, que a separa anatomicamente da cavidade craniana. Cada um dos compartimentos definido internamente pela fossa nasal, estando esta preenchida quase na totalidade pelas conchas nasais cuja funo aumentar a rea de superfcie da cavidade nasal. Estas estruturas desenvolvem-se a partir das paredes lateral e dorsal de cada fossa para formar dois sistemas, o etmoidal (caudal) composto por inmeras pequenas conchas e o nasal (rostral) composto pelas grandes conchas dorsal, ventral e intermdia. As intruses das grandes conchas na cavidade nasal vo delimitar os meatos, dorsal, medial e ventral, por onde atravessa o ar inspirado e expirado (Getty, 1989; Dyce, Sack, & Wensing, 2004). A cavidade nasal revestida por uma mucosa cujo epitlio psuedo-estratificado colunar ciliado, contm grande quantidade de glndulas serosas, mucosas e mistas (Dobson & Gorman, 1993). Os seios paranasais, so extenses da cavidade nasal designados pelo osso no qual esto includos. So eles o seio frontal, o seio esfenoidal e o seio maxilar, tambm denominado por recesso devido sua dimenso e localizao. O seio frontal encontra-se dividido em trs cavidades, medial, lateral e rostral, e aquele com maior importncia clnica no co (Hedlund, Taboada ,Merchant, Mortellaro, & White, 2002). A cavidade nasal constitui a primeira parte da poo condutora de ar do aparelho respiratrio e tem as seguintes funes: aquecimento e humedecimento do ar; filtragem do ar, retendo as partculas de maior dimenso que so posteriormente eliminadas pelo tapete mucociliar; termorregulao; limitao de fixao de flora patognica atravs da sua flora residente, alm de que a sua mucosa constitui um importante componente do sistema
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imunitrio, sendo rica em plasmcitos e macrfagos (Junqueira & Carneiro; 1999). A sua principal funo no co o olfacto. 2.2 Caracterizao geral da doena

Apesar de representarem apenas 1% da totalidade de tumores que afectam o co, os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais compreendem cerca de 59% a 82% de todos os tumores do aparelho respiratrio canino (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Malinowski, 2006). Sendo ainda, dentro dos processos patolgicos crnicos com sede na cavidade nasal, aquele que parece ter maior prevalncia (Bisset, Drobatz, McKnigth & Degernes, 2007; Taskers et al., 1999). A idade mdia de ocorrncia da doena situa-se nos 10 anos de idade, apesar de terem sido referidos casos em animais entre 1 e 16 anos de idade, podendo os sarcomas surgir em idades mais precoces do que os carcinomas. Uma ligeira prevalncia em indivduos do sexo masculino sugerida por alguns autores, apesar de no ser claramente confirmada por nenhuma investigao (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004). Parece haver tambm alguma predisposio nas raas mdias a grandes e, apesar de no estar completamente esclarecido, as raas dolicocfalas e mesocfalas esto provavelmente sobre-representadas (as raas braquicfalas, devido estenose e malformao nasal, respiram tipicamente pela boca, diminuindo assim a exposio da mucosa nasal a potenciais carcinogneos ambientais, alm de terem menos extenso de mucosa nasal) (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Hayes, Wilson & Fraumeni, 1982; Goldschmidt, Bukowski, & Wartenberg, 1998). Animais que vivem em ambientes urbanos e poludos tambm parecem ter maior risco de desenvolver esta doena (Turek & Lana, 2007; Hayes et al., 1982). As neoplasias nasais so na sua maioria malignas, prevalecendo a invaso local, que ocorre maioritariamente na cavidade nasal, com extenso secundria para os seios paranasais (McEntee, 2004). Segundo Tureck & Lana (2007) as metstases ocorrem geralmente numa fase tardia da doena, maioritariamente associadas a carcinomas, e com um ndice baixo, 0% a 12,5%, sendo os locais de metastizao mais frequentes os linfonodos regionais e o pulmo. Com menos frequncia ocorrem tambm nos ossos, rins, fgado, pele e crebro (McEntee, 2004). Apesar destes factos, no momento da necrpsia 46% dos animais examinados apresentam metstases (Rassnick, et al., 2006). Cerca de dois teros das neoplasias descritas so de origem epitelial, sendo estas na sua maioria adenocarcinomas, carcinomas das clulas escamosas e carcinomas indiferenciados. Histolgicas as caractersticas de maior relevncia dentro destes tipos de tumores so: - Adenocarcinomas: ocorre por diferenciao glandular maligna dos tecidos, caracteriza-se pela presena de clulas em paliada; - Carcinomas das clulas escamosas:
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desenvolve-se devido a proliferao maligna e diferenciao escamosa de clulas epiteliais, evidencia-se a presena cordes e prolas de queratina. A maior parte destes tumores so moderadamente a pouco diferenciados; - Carcinomas indiferenciados: composto por clulas indiferenciadas poligonais de tamanho pequeno a mdio com reas de necrose central frequentes e tendncia para invaso vascular e perineural; Carcinoma das clulas de transio (tambm conhecido por Carcinoma cilindride ou Carcinoma Schneideriano): refere-se proliferao maligna do epitlio de transio entre o epitlio colunar ciliado e as clulas calciformes, as clulas so geralmente cilndricas e com tendncia a dispor-se em palissada. Tem um padro de invaso expansivo. (Cardesa & Slootweg, 2006). O restante tero, representado por neoplasias de origem mesenquimatosa, inclui fibrossarcomas, condrossarcomas, osteossarcomas e sarcomas indiferenciados. Tumores de clulas redondas, ocorrem muito raramente nesta localizao e incluem linfomas, mastocitomas e tumor venreo transmissvel (sarcoma de Sticker). Outras neoplasias malignas passveis de ocorrer na cavidade nasal, apesar de extremamente raras, so o hemangiossarcoma, carcinoma neuroendcrino, histiocitoma fibroso, tumores das bainhas nervosas, rabdomiossarcoma e leiomiossarcoma. Leses tumorais benignas como adenomas e papilomas, e outras leses, como plipos e fibromas, tambm podem ocorrer nesta localizao (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006). A caracterizao histopatolgicas destes ltimos tipos de tumor no feita, pelo facto de aparecerem com menos frequncia e pela bibliografia disponvel ser escassa 2.3 Diagnstico 2.3.1 Anamnese e Sinais Clnicos

A grande maioria dos ces com tumores nasosinusais, apresenta no momento de diagnstico uma histria crnica de epistaxis (77%), espirros (67%) e descargas nasais mucopurulentas (56%) inicialmente intermitentes e progressivas, e com maior frequncia unilaterais, podendo posteriormente tornar-se bilaterais (Rassnick et al., 2006; Thrall, 2002). O perodo de durao dos sinais clnicos antes do diagnstico em mdia 3 meses e podem estar presentes outros sinais clnicos como: diminuio do fluxo de ar no lado afectado; descargas nasais mucosas ou serosas; espirros invertidos; estertor respiratrio; dispneia; deformao da face ou tumefaco e dor palpao (Meler, Dunn & Lecuyer, 2008; Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004). Podem ocorrer tambm sinais oculares como epfora, exoftalmia, prolapso da glndula da membrana nictitante e cegueira. Alguns animais, apresentam igualmente sinais neurolgicos como depresso, convulses, alteraes de comportamento, deficits neurolgicos, parsia e andamento em crculo. Uma pequena fraco de animais manifesta inicialmente apenas sinais neurolgicos, o que se
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fica a dever a tumores que se desenvolvem na poro mais caudal da cavidade nasal e invadem directamente a cavidade craniana. Porm, a ausncia de sinais neurolgicos no invalida a extenso do tumor caixa craniana, pois so muitos os animais em que tal acontece sem que ocorram sinais neurolgicos. Os animais afectados raramente apresentam sinais sistmicos no momento do diagnstico, porm em situaes mais avanadas pode ocorrer letargia e perda de peso (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004). Embora alguns destes sinais clnicos sejam fortemente indicativos de neoplasia da cavidade nasal, como a deformao da face ou epistaxis intermitente e progressiva, e apesar de cerca de 30% das doenas nasais crnicas em ces serem neoplsicas, existem inmeras outras doenas crnicas da cavidade nasal e algumas doenas sistmicas que podem ter uma apresentao clnica semelhante. Assim devero ser considerados os seguintes diagnsticos diferenciais (McEntee, 2004; Cooke, 2005; Forrester & Noftsinger,2002):

Tabela 1 Diagnsticos diferenciais a considerar (Adaptado de Forrester & Noftsinger, 2002)

Patologia Nasal
Fenda Palatina Congnita Disquinsia ciliar primria Fenda de Rathke qustica Corpo estranho nasal Neoplasia nasal Trauma Rinite bacteriana Outra Rinite alrgica Rinite Linfoplasmoctica Rinite mictica (Aspergillus fumigatus; Penincilium sp.; Rhinosporidium seeberi) Rinite parasitria (Linguatula serrata; Pneumonyssus caninum) Patologia Dentria Doena periodontal Abcesso periapical Fstula oronasal Patologia Sistmica Coagulopatias primrias: Doena de von Willebrand; Hemofilia Coagulopatias secundrias: Intoxicao por rodenticidas; Hemoparasitoses (Ehrlichia canis, Bartonella spp*.) Vasculite por Ehrlichiose Leishmaniose Hiperviscosidade sangunea por mieloma mltiplo; leucemia linfoide; ehrlichiose. Hipertenso arterial por: hipertiroidismo; hiperadrenocorticismo; insuficincia renal crnica; feocromocitoma. * (Mylonakis et al., 2008).

2.3.2 Abordagem Inicial

Durante o exame clnico, alm de um completo exame de estado geral, dever ser criteriosamente pesquisada a origem dos sinais clnicos. Sob sedao ou anestesia, devero ser cuidadosamente avaliadas: - A cavidade nasal, pesquisando a presena de alteraes que possam indiciar a causa subjacente. Por exemplo, a presena de ulcerao nasal pode estar presente em ces com aspergilose; a presena de plipos que fazem protruso do nariz pode estar patente na rinosporidiose; a presena de deformaes ou dor palpao da cavidade nasal est geralmente associada a neoplasias nasais; a diminuio do fluxo de ar atravs das narinas unilateralmente, pode ser sugestiva de obstruo por neoplasia. - A cavidade oral, para verificar a existncia de lise ou desvio do palato duro; presena de massas; doena odontolgica grave como fracturas dentrias, fstulas oronasais ou doena periodontal exuberante (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Taskers, et al., 1999). Perante um quadro de epistaxis dever ser cuidadosamente pesquisada a presena de sinais de hemorragia noutros locais, particularmente petquias e equimoses nas mucosas e abdmen ventral (Forrester & Noftsinger, 2002). Dever tambm proceder-se a alguns exames para excluir a presena de coagulopatias: exame oftalmolgico para avaliar a presena de sinais de vasculite associados a infeco por riquetsia (hemorragias da retina, coriorretinite, uveite anterior) ou hipertenso (vasos tortuosos, hemorragias da retina); medio da presso arterial; avaliao da funo de coagulao, que deve incluir tempo de hemorragia da mucosa oral (BMBT), tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) e tempo de coagulao (ACT) (Turek & Lana, 2007; McEntee, 2004; Taskers, et al., 1999). Exames laboratoriais a considerar incluem hemograma, painel bioqumico de rotina (ureia; creatinina; fosfatase alcalina srica; alalina aminotransferase; protenas totais) e anlise urinria, que na generalidade no apresentam alteraes significativas em animais com tumores nasosinusais. Excepcionalmente podem ocorrer casos de eritrocitose, trombocitopnia imunomediada ou hipercalcmia paraneoplsica (Forrester & Noftsinger, 2002; Turek & Lana, 2007).

2.3.3 Diagnstico imagiolgico

2.3.3.1 Radiografia

Mesmo considerando as limitaes inerentes sobreposio de estruturas, a sensibilidade da radiografia na deteco das principais alteraes da cavidade nasal patentes em ces com tumores nasais bastante semelhante TAC, apesar de pouco sensvel na caracterizao da extenso da leso. Esta afirmao vlida apenas na doena bem estabelecida, o que acontece quase invariavelmente quando os animais apresentam sintomatologia clnica (Pownder, Rose, & Crawford, 2006). As radiografias devero ser feitas sob anestesia geral para um posicionamento perfeito, o que nunca possvel com um animal acordado mesmo que muito cooperante, e alm disso permite-nos a utilizao de pelculas de aquisio de imagem mais lentas, que melhoram o detalhe desta. Deve optar-se por kV mais baixas (65 a 70 kV) e por mAs elevadas, para uma melhor distino entre osso e tecido mole. A sobre-exposio das pelculas pode encobrir leses subtis, enquanto que a sua sub-exposio pode criar falsos aumentos de opacidade em tecidos normais. Numa exposio conveniente dever haver uma boa visualizao dos turbinados etmoidais assim como dos tecidos moles que rodeiam a cavidade nasal (lbios e plano nasal). A natureza delicada e intrincada das conchas nasais poder requerer a utilizao de pelculas lentas ou de High detail film screen combination (Pownder et al., 2006). As incidncias tipicamente utilizadas para avaliao da cavidade nasal e dos seios paranasais so dorso-ventral, dorso-ventral intra-oral, ventro-dorsal, ventro-dorsal intra-oral, latero-lateral, fontal, dorso 10 rostro-ventrocaudal (oblqua) e ventro 10-20 rostrodorsocaudal (oblqua) (Pownder et al., 2006; Thrall, 2002). Na incidncia dorso-ventral intra-oral h uma diminuio da distoro, devido a uma maior proximidade da pelcula em relao cavidade nasal, porm perde-se geralmente a imagem da placa cribiforme por no ser possvel colocar a cassete em profundidade suficiente. Para solucionar este problema pode optar-se por uma incidncia dorso-ventral oblqua que permite uma extenso mais caudal da imagem, porm h alguma distoro desta na sua poro caudal, porque o feixe de radiao no vai incidir perpendicularmente ao palato duro. A opo mais conveniente a utilizao de sistemas de pelcula intra-oral dentria que facilitam a colocao mais caudal da cassete (Pownder et al., 2006). Na incidncia ventro-dorsal h uma sobreposio da mandbula com a cavidade nasal o que prejudica a avaliao da ltima. A alternativa oblqua desta incidncia soluciona o problema

posto pela sobreposio, porm ocorre alguma distoro da imagem na poro cranial da cavidade nasal resultante da inclinao do feixe de radiao (Pownder et al., 2006). As incidncias mais teis para avaliar a presena de alteraes da cavidade nasal so a dorso-ventral intra-oral ou ventro 10-20 rostro-dorsocaudal para uma avaliao detalhada sem sobreposio da mandbula, e a frontal rostro-caudal para uma boa avaliao dos seios frontais (Thrall, 2002). Os seios frontais, os turbinados nasais, o septo nasal e os limites da cavidade nasal (placa cribiforme, palato duro, parede naso-orbital e parede lateral da cavidade nasal) so estruturas-chave a avaliar em animais com doena nasal crnica. O envolvimento dos seios frontais comum em doenas agressivas, levando ao aparecimento de opacidades de tecido mole nestes. Em animais dolicocfalos a avaliao dos seios frontais habitualmente difcil, se no impossvel, pelo facto destes terem seios frontais muito pequenos (Pownder et al., 2006). A mucosa nasal reveste as conchas nasais formando um padro caracterstico de linhas paralelas na poro rostral da cavidade. Na poro caudal as conchas etmides, mais densas e espessas, criam um padro desordenado de linhas cruzadas. A presena de fluido (muco, pus ou sangue) na poro rostral pode fazer silhueta com a mucosa das conchas destruindo o seu padro caracterstico, enquanto que na poro caudal no alteram significativamente o padro normal das conchas. A destruio das conchas e a sua substituio por opacidades de tecido mole so tpicas das leses agressivas (Pownder et al., 2006). A placa cribiforme tem radiopacidade de osso e forma de V ou C, de acordo com a forma do crnio, nas incidncias ventro-dorsal e dorso-ventral, sendo a melhor incidncia para a sua visualizao a dorso-ventral. Em animais braquicfalos esta estrutura sempre de difcil avaliao, devido sua sobreposio com o osso frontal. A sua destruio em algum ponto indica leso agressiva e potencial extenso desta para a cavidade craniana. No podemos contudo esquecer que esta estrutura composta por inmeros pequenos foramens e que a sua sobreposio pode dar uma falsa imagem de lise. As leses reais da placa cribiforme tm no mnimo 3mm de dimetro (Pownder et al., 2006; Thrall, 2002). Do septo nasal avalivel apenas a sua poro ssea, opacidade linear que divide a cavidade nasal, e a sua eroso, deformao ou ablao e margens rugosas so indcio de que estamos perante uma leso agressiva (Pownder et al., 2006). A parede naso-orbital separa a cavidade nasal da orbitria, sendo a destruio da sua integridade de extrema importncia para determinar se h extenso da leso rbita. Contudo, o facto de ser uma estrutura criada pela sobreposio de vrios ossos do crnio, torna impossvel a sua avaliao por radiografia (Pownder et al., 2006). Para uma boa avaliao da parede lateral da cavidade nasal as melhores incidncias so a latero-lateral e as oblquas. Podem ser notrias leses lticas e fracturas da parede (visveis
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apenas quando tm pelo menos 2 mm), assim como leses sseas proliferativas secundrias a processos invasivos. Por vezes a sobreposio dos dentes caninos pode mascarar leses tnues desta estrutura, o que torna necessrio avaliar cuidadosamente todas as reas suspeitas e se necessrio realizar incidncias perpendiculares destas (Pownder et al., 2006). As neoplasias assim como as rinites fngicas do origem a alteraes radiogrficas caractersticas de leses agressivas, dificilmente diferenciveis com recurso apenas a radiografias. No entanto, cada uma destas entidades clnicas possui alteraes que lhe so mais caractersticas: - s rinites fngicas esto associadas alteraes como destruio das conchas nasais com extenso s conchas etmoidais, o que resulta em reas de perda de detalhe dos turbinados focais ou multifocais; radiolucncias focais; leses de massa mal circunscritas; opacidade de tecido mole nos seios frontais; diminuio da densidade do septo nasal; lise dos ossos de suporte da cavidade nasal (nasal, maxilar e palatino) e opacidade mista na poro caudal da cavidade nasal (Pownder et al., 2006; Russo & Jakovljevic, 2000). - As neoplasias por sua vez provocam geralmente opacidades de tecido mole homogneas; envolvimento unilateral (inicialmente); aumento de opacidade no seio frontal ipsilateral; destruio ou eroso do septo, do osso palatino e da maxila; perda generalizada do detalhe das conchas; massa com opacidade de tecido mole externa cavidade nasal. Nas leses neoplsicas, esto geralmente representadas pequenas reas radiolucentes sobre regies de aumento de opacidade (Pownder et al, 2006; Russo & Jakovljevic, 2002). No deve ser esquecido que leses no agressivas podem ter um aspecto semelhante s leses agressivas e que numa fase inicial leses agressivas podem exibir um aspecto aparentemente benigno (Pownder et al., 2006). Apesar das diferenas supracitadas de alteraes tipicamente neoplsicas ou fngicas, no podemos definir com base num exame radiogrfico se estamos perante uma neoplasia. Assim, apesar da sua pouca especificidade, que no nos permite determinar diagnsticos definitivos, e de no nos permitir definir com segurana a extenso das leses identificadas, a radiografia continua a ser uma boa ferramenta de diagnstico inicial (Pownder et al., 2006). Uma vez identificadas leses radiogrficas sugestivas de neoplasia, dever proceder-se avaliao radiogrfica do trax, atravs de trs incidncias (latero-lateral direita, laterolateral esquerda e dorso-ventral) para rastrear a presena de eventuais metstases pulmonares.

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2.3.3.2 Tomografia Axial Computadorizada

A TAC obtm imagens de corte transversal das pores anatmicas avaliadas, o que contorna o problema do elevado grau de sobreposio das complexas estruturas sseas que constituem o crnio na radiografia. Deste modo, permite-nos uma boa visualizao das estruturas e das relaes anatmicas entre elas. Comprovado por vrios estudos est a sua superioridade em relao radiografia na deteco de alteraes da cavidade nasal, na definio da sua extenso e severidade e finalmente, na diferenciao entre doena nasal crnica neoplsica e no neoplsica (Lefebvre, Kuehn, & Wortinger, 2005). A nica excepo observada, num estudo que incluiu 21 animais com neoplasia nasosinusal e talvez devido a particularidades do estudo, foi a maior sensibilidade da radiografia na deteco de opacidade dos seios frontais e destruio ssea nos mesmos. Apesar deste facto, a TAC na verdade muito mais sensvel do que a radiografia na deteco das restantes alteraes nasosinusais que podem ocorrer na doena nasal crnica (Park, Beck & LeCounteur, 1992). Uma vez obtida, a imagem pode ser manipulada de vrias formas para obteno de um maior detalhe de uma rea em particular, podendo ser reconstruda tridimensionalmente em outros planos (coronal ou sagital) que no o de corte (axial), sem que scans adicionais sejam necessrios. tambm possvel ajust-la a diferentes janelas conforme a estrutura a examinar seja ssea ou de tecido mole, de forma a avaliar com maior qualidade de imagem estruturas com diferentes densidades (Lefebvre et al., 2005). Outra potencialidade da TAC a utilizao de contraste radiogrfico (administrado IV), que permite a visualizao de estruturas anatmicas especficas e detectar algumas leses que de outra forma no seriam visveis, dando-nos informao adicional em relao ao tipo de processo patolgico presente (Lefebvre et al., 2005). As alteraes observadas com maior frequncia na presena de neoplasias nasosinusais so: ocorrncia de estrutura de densidade homognea de tecido mole a duro, associada a uma extensa destruio dos turbinados, na maioria dos casos unilateralmente; destruio dos ossos etmoidais, septo nasal, seios frontais ou placa cribiforme (para a sua boa visualizao dever ser utilizado o plano coronal, em vez do sagital); extenso de uma densidade de tecido mole at nasofaringe ou regio periorbital e hiperostose na maxila ipsilateral (Turek & Lana,.2007; Lefebvre et al., 2005). Apesar de no podermos estabelecer um diagnstico definitivo a partir das alteraes identificadas na TAC, obtemos uma forte suspeita clnica. Os resultados da anlise histopatolgica devero assim ser sempre interpretados tendo por base esta suspeita, com a qual se devem correlacionar. Se tal no acontecer, as bipsias devero ser repetidas (Lefebvre et al., 2005; Kuehn, 2006). Ao fornecer-nos uma informao clara acerca da extenso da leso, a TAC determina as reas a avaliar posteriormente por rinoscopia, assim como as reas suspeitas a submeter a
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bipsia e eventualmente a direccionar a cirurgia, nos raros casos em que pode ser necessria, para reduo cirrgica da leso ou obteno de um diagnstico definitivo. Esta informao vai ser tambm essencial para o staging clnico da neoplasia e posteriormente no planeamento da radioterapia. As imagens da TAC podem ser analisadas por um software de planeamento, que define a localizao precisa de incidncia do feixe de radiao, o que favorece um maior sucesso teraputico e permite a utilizao de doses mais elevadas de radiao com maior segurana (Kuehn, 2006).

2.3.3.3 Ressonncia magntica

Apesar de continuar a ser um mtodo de diagnstico dispendioso e pouco disponvel, a ressonncia magntica cada vez mais utilizada na prtica veterinria na investigao da patologia nasosinusal. Fornece uma excelente documentao da extenso das leses, do envolvimento do septo nasal e da ocluso das vias areas, permitindo ainda uma boa diferenciao entre presena de fludo e tecido tumoral nos seios frontais e poro caudal da cavidade nasal. Um reconhecimento preciso destas alteraes de grande relevncia na definio da opo de tratamento a adoptar e no estabelecimento do prognstico (Petite & Dennis, 2006). Comparativamente TAC, cuja grande acuidade na deteco de leses associadas presena de neoplasias nasosinusais j foi amplamente comprovada, em especial a capacidade de reconhecimento de destruio ssea e de envolvimento de estruturas de tecido mole, a ressonncia magntica tem a vantagem de obter imagens com excelente contraste entre tecidos moles de diferentes densidades, o que facilita a diferenciao do tecido tumoral de tecido necrtico e secrees retidas. Obtm imagens com uma boa resoluo espacial e formatos multiplanares directos, tendo ainda a vantagem de no utilizar radiao X e portanto de evitar a ocorrncia de artefactos decorrentes da sua interaco com o osso (Avner, Dobson, Sales & Herrtage, 2008). Relativamente s alteraes indicativas de tumor nasal, Miles, Dhaliwal, Moore e Reed (2008) referem que apesar da ausncia de efeito de massa ser sensvel e especfico para o no diagnstico de tumor nasal a sua presena pouco especfica para o diagnstico de tumor, apesar de sensvel, uma vez que tem elevada prevalncia em rinites fngicas e infecciosas. Segundo estes autores, a presena efeito de massa associado a alteraes, como eroso concomitantemente do vmer e/ou da placa cribiforme, destruio dos ossos paranasais, invaso do seio esfenoidal ou invaso nasofarngea, tm associao positiva com a presena de tumor nasal apesar de no serem completamente especficas.

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J Avner et al. (2008) determinaram que as alteraes presentes no exame de ressonncia magntica indicativas de tumor nasosinusal so: presena de massa de tecido mole (foi registado um animal com uma leso cavitria atpica) no espao das conchas e dos etmoturbinados destrudos; destruio do septo nasal; reteno de secrees nos seios frontais associada ou no presena de massa na poro caudal; lise dos ossos nasal e frontal. No mesmo estudo de Avner et al. (2008) foram determinadas algumas limitaes na utilizao deste meio de diagnstico: incapacidade de verificar a extenso do tumor ao recesso maxilar, recesso caudal, nasofaringe e ossos adjacentes cavidade nasal. Tendo em conta que todas estas estruturas tendem a ser envolvidas ao longo do crescimento tumoral, em especial o recesso caudal que sendo um canal anatmico pode ser uma porta de entrada do tumor para a caixa craniana, a sua correcta avaliao de extrema importncia no planeamento da radioterapia. Foi tambm concludo que os planos que fornecem melhor informao para posterior delineao da radioterapia so os planos sagital e transverso. Ainda no mesmo estudo referido que os carcinomas so tendencialmente hiperintensos em T1 (aquela que nos fornece um maior detalhe anatmico) e isointensos em T2 (aquela que nos fornece um melhor contraste entre estruturas de tecido mole de diferentes densidades, tendo uma excelente capacidade de diferenciar tecido normal de tecido anormal) enquanto que os sarcomas parecem ser mais hipointensos em T2 do que em T1. Uma explicao para estas diferenas de intensidade pode ficar a dever-se ao facto de os sarcomas terem uma baixa celularidade e um elevado contedo de colagneo, tendo os carcinomas tipicamente uma elevada celularidade e uma quantidade moderada de secrees encarceradas na massa tumoral.

2.3.3.4 Rinoscopia

A rinoscopia consiste na explorao das cavidades nasais com recurso a um otoscpio, um endoscpio rgido ou um endoscpio flexvel, permitindo-nos a visualizao das suas estruturas internas e a identificao de anomalias anatmicas ou presena de corpos estranhos (Elie & Sabo, 2006). O otoscpio pode ser utilizado para esta prtica, todavia rgido e curto permitindo apenas a avaliao da poro mais anterior da cavidade nasal, ou seja cerca de 20% da sua totalidade (Elie & Sabo, 2006). A utilizao de endoscpios rgidos, como artroscpios e os endoscpios de cistoscopia, permite a visualizao de uma maior extenso da cavidade nasal, contudo cerca de 50% da sua poro caudal continua inacessvel (Elie & Sabo, 2006).
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Os endoscpios flexveis tipicamente utilizados para rinoscopia veterinria so os broncoscpios peditricos. Estes permitem uma extensa visualizao da cavidade nasal, porm o seu canal de irrigao demasiado pequeno para manter um fluxo suficiente para uma boa visualizao das estruturas (Elie & Sabo, 2006). O acesso poro mais caudal da cavidade nasal s possvel por retronasofaringoscopia. feita uma retraco do palato com auxlio de um gancho, e por retroflexo do endoscpio flexvel inserido trans-oralmente possvel observarmos as coanas e a nasofaringe (Elie & Sabo, 2006). Apesar dos acessos anterior e posterior, temos que ter presente que a visualizao da totalidade da cavidade nasal no possvel (Tams, 1999). Alguns autores afirmam que o exame rinoscpico pode ser pouco conclusivo devido presena de grande quantidade de secrees nasais, de epistaxis ou de hemorragia exuberante provocada pelo atrito do endoscpio com a mucosa (Park et al., 1992; Lefebvre et al., 2005). Porm estas situaes so contornveis, quer pela lubrificao do endoscpio, diminuindo assim a possibilidade de traumatismo da mucosa, quer atravs de uma irrigao contnua de uma soluo salina fria pelo canal de instrumentao do endoscpio (Elie & Sabo, 2006; Tams, 1999). A aparncia rinoscpica dos tumores bastante varivel. A grande maioria aparece envolvida em exsudado mucoso ou muco-purulento, estando alguns envoltos em cogulos ou em hemorragias activas. A presena de alguma massa de tecido anormal nos meatos fortemente indicativa de leso neoplsica, e estas massas podem ter cores, contornos, texturas e nveis de vascularizao variveis. Podem desenvolver-se leses tumorais entre os turbinados sem que estes sejam invadidos ou que a sua anatomia seja alterada, no entanto tumores de maior dimenso provocam invariavelmente uma extensa destruio dos turbinados (McCarthy, 2005). Na generalidade esta destruio no directamente visualizvel, porm existem algumas variaes altamente sugestivas de destruio das conchas tais como: o aumento da dimenso dos meatos ou a possibilidade de com o endoscpio atravessar directamente toda a cavidade nasal at nasofaringe (excepto em ces de raas grandes e gigantes); a visualizao directa do ducto nasofrontal e da entrada nos seios frontais, tambm pouco provveis a menos que haja uma extensa destruio dos turbinados nasais. Rinites crnicas podem igualmente provocar destruio dos turbinados, sendo a aspergilose aquela que em geral causa danos mais extensos, contudo pode ser facilmente descartada porque est habitualmente associada presena de placas brancas caseosas na superfcie da mucosa nasal e/ou seios frontal e maxilar (Tams, 1999). Lent e Hawkins (1992) ressalvam que a especificidade destas leses micticas depende em grande parte da experincia do operador de endoscopia, podendo acumulaes focais de muco ser confundidas com placas micticas por indivduos mais inexperientes.

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As neoplasias, quando visualizveis, podem no o ser na sua totalidade devido pequena amplitude da cavidade nasal (McCarthy, 2005). Quando h envolvimento do septo nasal, o sinal mais precoce a inflamao da superfcie contralateral, fomentando aderncias aos turbinados adjacentes. A distoro ou desvio do septo para a cavidade normal, com ou sem penetrao da mucosa tambm pode ocorrer. As penetraes, ao ocorrerem, podem ser ligeiras, aparecendo como pequenas leses rosa esbranquiadas, mais claras do que a mucosa nasal envolvente, ou apresentando-se como alteraes evidentes (McCarthy, 2005). A rinoscopia um exame complementar valioso, porm no dever ser dissociado de um prvio exame imagiolgico, para determinao das zonas a serem observadas e sujeitas a bipsia. Se houver necessidade daquele ser realizado no dia da endoscopia, imperativo que a preceda, pois o fluido e sangue que se acumulam naturalmente na cavidade nasal aps o exame rinoscpico alteram as imagens radiolgicas. Antes da realizao da endoscopia, j com o animal anestesiado, dever tambm ser feito um exame completo da cavidade oral (McCarthy, 2005; Elie & Sabo, 2006).

2.3.4 Exames do foro da Anatomia Patolgica

O exame histopatolgico um passo importante para o diagnstico definitivo de neoplasia nasal, na medida em que as alteraes encontradas nos exames imagiolgicos e no exame clnico podem ser, como j referido, comuns a outras doenas nasais crnicas, em particular as rinites micticas. A bipsia de tecidos poder ser obtidas atravs de vrias tcnicas. Estas incluem: flushing nasal vigoroso para desalojar pedaos da leso; bipsia cega transnasal com recurso a frceps; bipsia endoscpica; rinotomia; puno aspirativa por agulha fina (PAAF) ou bipsia com recurso a bitomo de deformaes faciais e bipsia do centro da leso (core biopsy) por puno e aspirao transnasal (Turek & Lana, 2007). Nas tcnicas cegas transnasais importante assegurar que no ocorre penetrao da placa cribiforme, os instrumentos de bipsia ou de aspirao devero ser marcados a uma distncia que a partir das narinas no v alm do canto medial do olho. Deve ser tido em conta que neste tipo de bipsia h o risco de colhermos amostras que no levem a um diagnstico (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006). Podemos proceder ainda a uma anlise citolgica com recurso a escovilho de citologia por via endoscpica ou transnasal, porm este mtodo na maioria das vezes no resulta num diagnstico, no sendo por isso recomendado (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006).

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A anlise citolgica de lquido de lavagem da cavidade nasal tambm na generalidade pouco conclusiva quer por no se obter um diagnstico, quer por falha na deteco de clulas malignas em amostras de baixa celularidade, no sendo recomendado como meio de diagnstico exclusivo (Malinowski, 2006). Os tumores malignos so com frequncia pouco diferenciados ou mesmo anaplsicos, podendo ser difcil a identificao da origem das clulas tumorais (Kusewitt & Rush, 2007). Sendo esta identificao de grande importncia, porque afecta o prognstico e dita a deciso teraputica, pode ser feita com recurso a tcnicas especiais como: a microscopia electrnica, que permite uma avaliao ultra-estrutural das estruturas celulares; coloraes histoqumicas, que atravs de reaces qumicas identificam clulas e os seus produtos celulares; imunohistoqumica, que identifica clulas tendo por base a utilizao de anticorpos que se ligam a protenas estruturais especficas (Page & Misdorp, 2002); citometria de fluxo, que apesar ser pouco rigorosa na determinao do parmetro morfolgico, d-nos uma informao precisa relativamente quantificao do ADN. Os citmetros de fluxo tm a capacidade de analisar uma grande quantidade de clulas num curto espao de tempo. A amostra de clulas a ser analisada poder ser corada com fluorocromos que se fixam ao ADN celular, permitindo a sua quantificao. Uma vez que os tumores benignos e os tecidos normais so geralmente diplides, sendo as neoplasias malignas frequentemente aneuploides, a quantificao do DNA celular pode ser til como tcnica complementar ao diagnstico histolgico e citolgico, quando necessria informao adicional para distinguir entre leses malignas e benignas. Contudo, existem leses tumorais que apesar de malignas so diploides, no vindo a citometria de fluxo ter um contributo significativo para o seu diagnstico definitivo; a citometria esttica comparativamente citometria de fluxo, utilizada com menos frequncia como tcnica complementar aos exames histolgico e citolgico. Por anlise, ao contrrio da tcnica de fluxo avalia, um pequeno nmero de clulas, e no est vocacionada para a quantificao de parmetros celulares fazendo no entanto uma boa anlise citomorfolgica das amostras (Auer, Askensten, & Ahrens, 1989). Na presena de sinais neurolgicos e no sendo possvel a realizao de TAC, pode proceder-se colheita de lquido cfalo-raquidiano para avaliarmos se h extenso da leso para a dura-mter atravs da placa cribiforme. Aumento da presso do lquido, da sua celularidade e das suas protenas totais, sugestivo de envolvimento do SNC (Turek & Lana, 2007; Malinowski, 2006).

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2.4 Staging Clnico

O staging clnico das doenas neoplsicas de extrema importncia para determinar qual o protocolo de tratamento a instituir e estabelecer um prognstico para cada animal. Actualmente existem 3 sistemas de staging propostos para tumores nasosinusais (Turek & Lana, 2007). Ficou demonstrado que a extenso local da leso baseada na adaptao do sistema de staging da Organizao Mundial de Sade (OMS) (Tabela 2) no era significativa em termos de prognstico de tumores nasosinusais em ces e gatos. Em 1993, Thon et al. (citado por Turek & Lana, 2007 e McEntee, 2004) desenvolveram um sistema de staging modificado (Tabela 2), tendo por base as alteraes identificadas nos exames radiogrficos, que mostrou ser significativo no prognstico da doena. Adams et al. (citado por Turek & Lana, 2007), em 1998, desenvolveram um novo sistema de staging (Tabela 2) baseado nas alteraes tomogrficas presentes (Turek & Lana, 2007). Apesar destas propostas, a significncia em termos de prognstico do staging local dos tumores nasosinusais permanece controversa.

Tabela 2 Sistemas de staging propostos at ao momento para tumores nasosinusais (Adaptado de Turek &
Lana, 2007).

Sistema de staging TNM (OMS) T Dimenso do tumor primrio T0 No h evidncia de tumor T1 Tumor ipsilateral; destruio ssea mnima ou ausente T2 Tumor bilateral e /ou destruio ssea moderada T3 Invaso tumoral dos tecidos vizinhos N Envolvimento dos gnglios linfticos regionais N0 No h evidncia de envolvimento dos gnglios linfticos locais N1 Gnglios linfticos ipsilaterais mveis N2 Gnglios linfticos contralaterais ou bilaterais mveis N3 Gnglios linfticos fixos M Metstases distncia M0 Sem evidncia de metstases distncia M1 Metstases distantes presentes

Sistema de staging modificado de Thon (1992) Neoplasia unilateral ou bilateral Estdio 1 confinada s vias nasais, sem extenso para os seios frontais Neoplasia Estdio 2 bilateral que se estende aos seios frontais, com eroso de qualquer um dos ossos das vias nasais Sistema de staging modificado de Adams (1998) Confinado a uma das vias nasais, T1 seios paranasais ou seios frontais, sem envolvimento sseo. Qualquer envolvimento sseo, mas T2 sem evidncia de massa orbitria, subcutnea ou submucosa. T3 T4 Massa com envolvimento orbitrio, subcutneo ou submucoso. Extenso do tumor nasofaringe ou placa cribiforme.

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2.5 Opes de tratamento

O tratamento de neoplasias deste tipo baseia-se no controlo local da doena, porque como j foi referido anteriormente, a invaso dos tecidos geralmente extensa mas local e as metstases surgem numa fase tardia (Malinowski, 2006).

2.5.1 Cirurgia

Por si s a cirurgia um tratamento ineficaz e inadequado a esta entidade clnica, porque a maioria dos tumores so localmente invasivos sendo a sua remoo completa improvvel (Rassnick et al., 2006). Alm disso no aumenta o tempo de sobrevivncia dos animais intervencionados em relao aos que no foram submetidos a qualquer tratamento e provoca geralmente uma grande morbilidade, aumentando a predisposio para rinites crnicas e osteomielite-osteonecrose (Adams et al., 2005). Num estudo de 2005 (Adams et al.) com 53 animais, 40 dos quais tratados com radioterapia e 13 tratados com quimioterapia e radioterapia, verificou-se que a realizao de cirurgia excisional da cavidade nasal ps radioterapia aumentou o tempo de sobrevivncia dos animais ps tratamento e retardou a recidiva da doena. Pode tambm ser utilizada paliativamente de forma a melhorar a funo respiratria dos animais, sem esquecer a ponderao cuidada de ganhos vs. morbilidade esperados ps cirurgicamente. Quando realizada a rinotomia, o acesso preconizado para remoo de neoplasias o dorsal. O acesso ventral, poder no entanto ser utilizado, com o intuito de avaliar a poro caudal da cavidade nasal at aos turbinados etmoidais, e o aspecto ventral dos turbinados nasais (Withrow & Vail, 2007; Fossum et al., 2002). Alm da rinotomia, outra opo cirrgica paliativa a traqueostomia permanente. utilizada em situaes em que o tumor est a causar obstruo provocando stress respiratrio, e no possvel recorrer com sucesso de outra hiptese de tratamento. A capacidade de vocalizao dos animais submetidos a este procedimento pode ficar diminuda ou mesmo desaparecer (Fossum et al., 2002).

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2.5.2 Quimioterapia

Os agentes quimioterpicos podem actuar por induo de apoptose celular, por leso do ADN celular ou podem interferir com uma fase especfica da multiplicao celular. Assim, as clulas sensveis quimioterapia so aquelas que se encontram em diviso activa, sendo as clulas que se encontram em fase G0, que tambm contribuem para o volume tumoral, geralmente resistentes aco dos quimioterpicos. Alm disto, os tumores tm uma fase inicial de crescimento quase exponencial, passando depois a uma fase de crescimento mais lenta e portanto menos sensvel quimioterapia (Dobson & Gorman, 1993; Chun, Garrett & Vail, 2007). Os tumores nasais, alm de serem tumores slidos (no sistmicos) so geralmente diagnosticados numa fase avanada e portanto com um ndice de multiplicao celular baixo, o que explica o facto da sua resposta quimioterapia ser geralmente fraca. Apesar destes factos, a quimioterapia revelou ser eficiente como tratamento paliativo na reduo dos sinais clnicos, melhorando a qualidade de vida dos animais tratados e aumentando o seu perodo de sobrevivncia aps o diagnstico da doena (Langova, Mutsaers, Philips & Straw, 2004). Os efeitos adversos mais comuns consequentes utilizao destas drogas citotxicas so: toxicidade gastrointestinal, manifestada por inapetncia, nusea, vmito e diarreia; reaces anafilticas ou de hipersensibilidade; flebites, esclerose vascular e necrose tecidular na sequncia de injeco perivascular ou extravaso; alopcia, em raas com pelo de crescimento contnuo como os caniches e os terriers, mas geralmente pouco significativa; nefrotoxicidade e mielossupresso, expressa principalmente pela diminuio da concentrao de neutrfilos e plaquetas, as clulas com semi-vida mais curta (Dobson & Gorman, 1993; Chun et al., 2007). Contudo, como as clulas estaminais hematopoiticas pluripotenciais no se encontram em multiplicao activa, no so afectadas na maioria dos casos, recuperando da leso citotxica aps a eliminao do agente quimioterpico do organismo (Dobson & Gorman, 1993). A neutropnia o efeito txico limitante da dose dos quimioterpicos mais utilizados, devendo o tratamento ser adiado se a contagem de neutrfilos for inferior a 2x109/L. Na maioria dos casos de neutropnia moderada, as contagens de neutrfilos aumentam dentro de trs a quatro dias e o tratamento pode ser reiniciado. Os tecidos com maior proporo de clulas em multiplicao so aqueles que com mais frequncia sofrem efeitos adversos, ou seja a medula ssea e o epitlio gastrointestinal (White & Lascelles, 2003). O doseamento das drogas utilizadas nos protocolos de quimioterapia geralmente feito tendo por base a estimativa da rea de superfcie corporal (ASC), que se obtm atravs da seguinte expresso: ASC= 10xP2/3, onde P corresponde ao peso do animal em quilogramas
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(McKnigth, 2003; Chun et al., 2007). Este mtodo correlaciona-se melhor do que o peso com o ndice metablico basal, o volume sanguneo, o output cardaco e a farmacocintica das drogas (McKnigth, 2003). Esta forma de dosagem est contudo associada ao aumento da toxicidade, de drogas como a doxorrubicina, a cisplatina e a carboplatina em ces com menos de 15 quilogramas. Assim, recomenda-se que o doseamento para estes animais seja feito com base no peso do animal (Chun et al., 2007). Nos ltimos anos foram avaliados diferentes protocolos teraputicos com respostas variveis. Protocolos de quimioterapia que combinam agentes com diferentes mecanismos de aco, obtm resultados mais promissores do que protocolos que incluem apenas um agente quimioterpico (Langova et al., 2004). Qualquer que seja o protocolo adoptado, devem ser tidos em considerao os princpios bsicos da quimioterapia: utilizar apenas drogas com eficcia documentada para o tipo de tumor a tratar; administrar todas as drogas na dose e intervalo mximo tolerados; utilizar em conjunto vrios agentes quimioterpicos com diferentes mecanismos de aco, reduzindo a sua toxicidade, aumentando a destruio de clulas tumorais e diminuindo o desenvolvimento de resistncia s drogas utilizadas (White & Lascelles, 2003). Langova et al. (2004) aplicaram um protocolo com carboplatina 300mg/m2 IV, doxorrubicina 30 mg/m2 IV, alternadamente a cada 2 semanas num total de 8 doses e Piroxicam 0,3 mg/kg PO SID, a 8 animais com tumor nasal histologicamente confirmado. Foi muito bem tolerado na generalidade com apenas 2 em 8 animais a desenvolverem efeitos adversos como neutropnia, diarreia e vmito moderados. Todos os animais submetidos a este protocolo tiveram resoluo dos sinais clnicos aps uma ou duas doses de quimioterapia, tendo 75% destes tido uma clara resposta ao tratamento, 50% atingido a remisso completa e 25% atingido uma remisso parcial. Apesar da reduzida amostra deste ensaio foi possvel concluir que a quimioterapia foi eficaz e bem tolerada, sendo deste modo uma boa alternativa radioterapia no caso de esta no estar disponvel. Num estudo retrospectivo com seis animais que apresentavam tumor venreo transmissvel intranasal (Papazoglou, Koutinas, Plevraki & Tontis, 2001) foi adoptado um protocolo de quatro a cinco ciclos semanais de vincristina endovenosa, na dose de 0.6 mg/m2. Em quatro dos animais, cinco ciclos de tratamento (aplicados durante um ms) resolveram por completo as massas tumorais. Um dos casos foi resistente teraputica e o sexto animal deixou de ser acompanhado. Este estudo concluiu que o tumor venreo transmissvel com localizao nasal apesar de pouco frequente, eficazmente tratado com um protocolo de vincristina podendo ocasionalmente ocorrer casos de resistncia. A utilizao da quimioterapia em associao com a radioterapia melhora o controlo local da neoplasia e tendo actuao sistmica, pode ser benfica em casos de presena de metstases, melhorando em geral o perodo se sobrevivncia dos animais (Chun et al., 2007; Dobson & Gorman, 1993).
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2.5.3 Radioterapia

A radioterapia por si s ou em associao com outros regimes de tratamento reconhecidamente a melhor forma de controlo de neoplasias nasosinusais (Adams et al., 2005 e Rassnick et al., 2006). Porm mesmo esta opo de tratamento pode ser um grande desafio devido complexidade anatmica geralmente subjacente localizao destes tumores. As leses tumorais podem envolver a placa cribiforme e estender-se at nasofaringe, e a forma da cavidade nasal faz com que se estendam mais caudalalmente do que rostralmente, o que dificulta uma distribuio uniforme da dose de radiao a aplicar (LaRue & Gillette., 2007). A radioterapia pode ser aplicada recorrendo a uma fonte de radiao externa teleterapia, ou recorrendo colocao da fonte de radiao na massa tumoral ou dentro desta, que vai libertando progressivamente radiao ionizante (o istopo mais utilizado actualmente o
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Irdio) com uma distncia limitada de penetrao, sendo mantidos por um perodo limitado

de tempo at que a dose desejada seja administrada braquiterapia (Forrest, 2003; Farrelly e McEntee, 2003). A teleterapia a modalidade de radioterapia mais utilizada em medicina veterinria, havendo vrios tipos de equipamento que produzem nveis de energia variveis, e consequentemente apresentam radiao ionizante com diferentes propriedades. Baseado nestes diferentes nveis de energia, este equipamento dividido em equipamento de ortovoltagem e equipamento de megavoltagem. A ortovoltagem produz um feixe menos energtico, havendo uma deposio mxima de radiao na pele, decrescendo rapidamente medida que o feixe vai penetrando profundamente nos tecidos. geralmente utilizada para o tratamento de tumores superficiais. A megavoltagem, produzida com recurso a istopos radioactivos (cobalto 60) ou aceleradores lineares, mais energtica tendo assim uma maior penetrabilidade e absoro. A unidade de dose de radiao utilizada o Gray (Gy), e definida como 1 J/kg (Farrelly & McEntee, 2003). Northrup et al. (2001), num estudo restrospectivo com 42 animais, submetidos aplicao de uma dose total de 48 Gy dividida em oito fraces, obtiveram nveis de sobrevivncia de 7,4 meses. A taxa de sobrevivncia aps um ano foi de 37% e aps 2 anos de 17%. Dever ser ressalvado que 41% dos animais submetidos teraputica tinham destruio da placa cribiforme na TAC, sugerindo tumores muito invasivos e/ou numa fase avanada de desenvolvimento, o que pode ter condicionado a resposta dos animais teraputica, influenciando negativamente o perodo mdio de sobrevivncia destes. Num estudo retrospectivo de Mellanby, Stevenson, Herrtage, White, & Dobson (2002) com 56 animais, foi aplicado um tratamento com megavoltagem, quatro doses de 9 Gy com
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intervalos de 7 dias. Este protocolo teraputico resultou num perodo mdio de sobrevivncia dos animais de 7 meses, com uma taxa de sobrevivncia a 1 ano de 45% e a 2 anos de 15%. Como referido pelos autores, com este protocolo obtiveram-se nveis de sobrevivncia mdios semelhantes a outros protocolos com utilizao exclusiva de radioterapia, porm com a vantagem de provocarem uma menor prevalncia de efeitos secundrios agudos ou a longo prazo devido dose mais baixa de radiao utilizada. A aplicao de um protocolo de radioterapia (numa dose de 54 Gy divididos em dezoito fraces, uma dose diria de 3.0 Gy) associada a cisplatina (numa dose mdia de 80 mg/m2) de libertao lenta numa amostra de 51 ces, por Lana, Dernell, Lafferty, Withrow & LaRue (2004), registou um nvel mdio de sobrevivncia de 15 meses (450 dias). A cisplatina actua como radiopotenciador ou radiosensibilizador, reduzindo a capacidade das clulas recuperarem dos danos sub-letais infligidos no ADN pela radiao nos intervalos entre sesses de radioterapia (Langova, et al., 2004). A administrao da cisplatina poder ser feita endovenosamente ou com recurso a um implante intramuscular de OPLA-Pt (opencell polylactic acid polymer), cuja lenta absoro sistmica garante a distribuio de algum princpio activo s clulas tumorais durante a administrao de cada fraco de radioterapia (Lana et al., 2004). A utilizao destes implantes clinicamente bem tolerada, havendo uma probabilidade mnima de toxicidade local alm de uma toxicidade sistmica mais baixa do que a administrao endovenosa. Desta forma no necessria a induo da diurese para preveno da nefrotoxicidade (Lana et al., 2004; Langova, et al., 2004) e os efeitos secundrios subsequentes radioterapia no parecem piorar nesta forma de tratamento combinada (Lana et al., 2004). Num ensaio clnico de Adams et al. (2005) ficou comprovado que a associao de radioterapia por ortovoltagem e posterior cirurgia de exciso da cavidade nasal, proporcionava um ndice mdio de sobrevivncia superior ao dos animais tratados apenas com radioterapia, de 47,7 meses e 19,7 respectivamente. O nvel de sobrevivncia de trs anos dos animais tratados apenas com radioterapia foi de 24% e dos animais tratados com radioterapia e cirurgia foi de 58%. Yoon, Feeney, Jessen & Walter (2008) compararam retrospectivamente dois grupos de animais com diagnstico de tumor nasosinusal. No primeiro grupo foram aplicados protocolos de radioterapia hipofraccionada ou contnua com cobalto 60 (Co-60) em exclusivo ou associada a cirurgia (n=115) e no segundo reuniram-se os animais (n=24) que no foram sujeitos a qualquer radioterapia tendo sido ou no submetidos a cirurgia citorredudora. Tendo em conta os animais com data de morte conhecida, o tempo mdio de sobrevivncia para os animais tratados com radioterapia foi de 12,4 meses sendo os nveis de sobrevivncia para os animais aps um, dois e trs anos de 27,6%, 10,5% e 5,3% respectivamente. Relativamente aos animais com tumores no irradiados a mdia de sobrevivncia foi de 3,86 meses. Em relao ao protocolo de radioterapia instituda, os
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perodos de sobrevivncia foram significativamente superiores nos animais submetidos a irradiao contnua relativamente aos animais sujeitos a um tratamento hipofraccionado, tendo sido o tempo mdio de vida dos primeiros de 17,8 meses e dos segundos de 8,3 meses, mais 13,94 e 4,44 meses respectivamente, que os animais no submetidos a qualquer radioterapia. No houve diferena significativa quanto ao perodo de sobrevivncia entre os animais tratados apenas com radioterapia e os animais tratados com radioterapia em associao com cirurgia citorredutora. A irradiao contnua com Cobalto 60 (Co-60) aumentou significativamente o tempo de vida dos animais, com data de morte conhecida. O objectivo da radioterapia a destruio da capacidade de multiplicao das clulas tumorais sem que ocorra leso excessiva dos tecidos envolventes, no sendo contudo possvel evit-la por completo. Existem no organismo tecidos de proliferao rpida e tecidos de proliferao lenta e a sua resposta radiao condicionada pelos seus ndices de multiplicao celular. Os tecidos de proliferao rpida so os mais sensveis, os de resposta mais precoce, e portanto aqueles que tipicamente revelam complicaes agudas. Destas, as mais frequentes afectam sobretudo: a cavidade oral, provocando estomatites; a cavidade nasal, provocando rinites; a pele, promovendo descamao; o olho, provocando blefarites e ceratoconjuntivites. Estes efeitos colaterais agudos desenvolvem-se ao longo do tratamento e geralmente resolvem-se num perodo de duas a oito semanas aps o seu trmino (LaRue & Gillette, 2007; Farrelly & McEntee, 2003) Os efeitos secundrios tardios so tambm comuns, acabando por ocorrer meses a anos aps a radioterapia nos tecidos de proliferao lenta (Turek & Lana, 2007). Estes incluem fstulas oronasais (na sequncia de rinite crnica e osteonecrose) potencialmente recidivantes antibioterapia; mesmo aps correco cirrgica; fistula ceratite; nasocutnea resistente a glaucoma; descemetocelo; ceratoconjuntivite seca,

neovascularizao da crnea e catarata; hemorragia da retina; degenerescncia da retina; uvete; crie dentria; alopcia da rea de incidncia do feixe; descamao cutnea acompanhada ou no de prurido e fibrose cutnea. Estas alteraes surgem mais tardiamente, mas ao contrrio das leses agudas, so quase sempre de difcil maneio, tendendo para a cronicidade. So estas leses secundrias que limitam as doses de radiao a serem utilizadas (Lana et al., 2004; Adams et al., 2005; Turek & Lana, 2007). As leses nos tecidos de proliferao lenta podero ser minimizadas atravs da diminuio da dose de radiao a ser administrada em cada fraco do tratamento, aumentando o seu nmero de fraces e logo prolongando-o temporalmente. Este prolongamento no dever ser excessivo porque nos intervalos de tratamento ocorre proliferao de clulas tumorais e assim, quanto mais frequentes estes forem mais difcil o controlo da neoplasia. Os tecidos de proliferao rpida por sua vez, tm uma cintica de crescimento anloga do tecido

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tumoral, no sendo possvel controlar o crescimento tumoral sem lhes provocar leses (Thrall, 2004). Braquiterapia Thompson, Acherman, Bellah, Beale & Ellison (1992) testaram a aplicabilidade da braquiterapia em 8 ces aps cirurgia citorredutora da cavidade nasal. Um implante de polietileno contendo sementes de
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Irdio foi colocado no espao da cavidade nasal onde

se encontrava a massa tumoral antes da exciso cirrgica. As sementes de irdio foram removidas no final do perodo de irradiao. Apesar de no haver uma dose de radiao estipulada para este procedimento, os autores consideraram que uma dose de 9,4 cGy (1 Gy = 100 cGy) seria razovel para o tratamento. Esta tcnica, apesar de mais invasiva, tem a vantagem de ter um perodo mais curto de tratamento (diminuindo significativamente o nmero de anestesias gerais necessrias para a aplicao de uma mesma dose de radiao ionizante) e em simultneo de promover a exposio do tumor a uma maior dose de radiao de forma continua. Assim, h uma menor possibilidade para recrescimento e repopulao de tecido tumoral, que ocorre nos intervalos entre sesses de radioterapia, o que resulta num factor de sobrevivncia do tumor inferior. Tudo isto resulta de igual forma numa diminuio da exposio radiao dos tecidos normais envolventes (White et al., 1990). Atravs desta tcnica conseguida uma distribuio elevada mas no uniforme de radiao na zona nasofrontal, o que pode resultar numa irradiao insuficiente de alguma poro da cavidade nasal ou dos seios paranasais. Contudo, a maior desvantagem de todo este processo o risco existente para a equipa tcnica que manipula os istopos radioactivos e que mantm contacto dirio, apesar de mnimo, com os animais em tratamento (Thompson et al., 1992; White et al., 1990). Foram registadas algumas leses por radiotoxicidade nos animais tratados nomeadamente: ostelise, osteonecrose e remodelao ssea; necrose dos tecidos moles envolventes; glossite; eroso do epitlio; fibrose das pores mais internas da cavidade nasal e rinite linfoplasmoctica (Thompson et al., 1992). Apesar da sua aplicabilidade estar limitada presena de tcnicos especializados e a um espao adequado manuteno dos animais em tratamento, a braquiterapia parece aplicvel no tratamento de tumores confinados cavidade nasal. Ensaios clnicos futuros podero proporcionar um esclarecimento de quais as vantagens e desvantagens desta opo de tratamento, e qual o tempo mdio de sobrevivncia proporcionado aos animais a ele submetidos. A resposta dos animais radioterapia apesar de tudo varivel, sendo condicionada pelas particularidades de cada doente. Os factores que aparecem associados a um maior perodo
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de sobrevivncia dos animais aps radioterapia so: idade dos animais inferior a 10 anos; ausncia de metstases nos linfonodos regionais; baixo staging da doena e tratamento com ortovoltagem (LaDue, 1999). A radioterapia pode tambm ser utilizada apenas de forma paliativa, recorrendo administrao de fraces menores de radiao durante perodos mais curtos de tempo, promovendo a desobstruo das vias respiratrias, dando assim mais conforto aos animais intervencionados (LaRue & Gillette, 2007). Animais que se encontram num estado de sade que no lhes permite serem submetidos a vrias anestesias, ou que tm outras doenas subjacentes, so fracos candidatos a radioterapia (Rassnick, et al., 2006).

2.5.4 Terapia fotodinmica

Lucroy, Long, Blaik, Higbee, & Ridgway (2003) fizeram um curto ensaio clnico (n=4) da aplicabilidade da terapia fotodinmica no caso de tumores nasosinusais. Nos trs ces includos neste ensaio (o quarto animal era um gato) os perodos de sobrevivncia foram de 28, 17 e 54 semanas. Em todos os animais submetidos a esta teraputica houve diminuio dos sinais clnicos. O tratamento foi bem tolerado por todos os animais, que recuperaram rapidamente aps cada sesso e no foram observados quaisquer efeitos adversos aps a injeco do fotosensibilizador. Todos os animais tratados desenvolveram edema facial subsequente que desapareceu espontaneamente num perodo de 72 horas. Este ensaio clnico, apesar de muito pequeno para que dele possam ser retiradas concluses significativas, sugere uma nova possibilidade de tratamento para as neoplasias nasosinusais a ser investigada. Tem a vantagem de ser seguro para quem o administra e praticamente incuo para o animal a quem administrado, alm de que tem um mecanismo de aco mais selectivo para o tratamento de clulas neoplsicas do que a quimioterapia ou a radioterapia, diminuindo os efeitos adversos, quer sistmicos quer para os tecidos envolventes e eventualmente melhorando a eficcia do tratamento.

De todas as opes de tratamento disponveis, a associao de radioterapia com cirurgia excisional da cavidade nasal foi aquela que proporcionou um maior perodo de sobrevivncia, 47,7 meses, sendo portanto a considerada mais eficiente. Porm esta opo de tratamento, alm de dispendiosa, no est facilmente acessvel, nomeadamente em Portugal, o que nos faz ter de considerar outras opes como a quimioterapia, que, apesar de no ser o tratamento de eleio, melhora a condio de vida dos animais pela reverso
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dos sinais clnicos. Prolonga tambm o seu perodo de sobrevivncia comparativamente aos animais no tratados ou tratados com recurso a cirurgia.

2.6 Prognstico

O tempo mdio de sobrevivncia dos animais afectados por neoplasias nasosinusais no tratados, em mdia 3,1 meses (Rassnick et al., 2006), podendo vrias opes de tratamento prolongar o seu perodo de sobrevivncia, com qualidade de vida, at 47,7 meses. Estes tumores apresentam elevados ndices de recorrncia, excedendo os 60% na maioria dos registos (Rassnick et al., 2006) e h evidncia de que podem recorrer anos aps o tratamento (Adams et al., 2005). Os factores com comprovada correlao negativa com o prognstico de sobrevivncia so: idade dos animais superior a 10 anos; presena de metstases nos linfonodos regionais; elevado staging da doena (LaDue, 1999). Os animais que apresentam epistaxis no momento do diagnstico parecem ter um pior prognstico no que respeita ao tempo de sobrevivncia (Langova et al., 2004). O tipo histolgico de tumor no revelou at agora de forma conclusiva ter correlao com o perodo de sobrevivncia (McEntee, 2004). Apesar da maioria dos animais, mesmo aqueles tratados com radioterapia, acabar por morrer ou por ser eutanasiada em consequncia da progresso da doena local (Turek & Lana, 2007), as neoplasias nasosinusais quando diagnosticadas numa fase inicial tm um prognstico moderado. Est provado que o maneio clnico adequado pode melhorar a condio clnica do animal e proporcionar-lhe mais alguns meses a anos de boa qualidade de vida.

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II. Estudo

dos

casos

de

tumores

nasosinusais

caninos

acompanhados durante o perodo de estgio curricular na Clnica Veterinria das Laranjeiras.

II - 1. Materiais e mtodos

Na presente dissertao foi realizado um estudo retrospectivo da populao canina, com diagnstico de tumor nasosinusal acompanhada na Clnica Veterinria das Laranjeiras, no perodo de 15 de Janeiro a 2 de Maio de 2008. Este estudo teve como objectivo avaliar epidemiologicamente a populao em questo, os mtodos auxiliares de diagnstico utilizados e as opes de tratamento aplicadas relativamente ao alvio de sintomas e ao aumento do perodo de sobrevivncia dos animais. Foram includos 9 indivduos de ambos os sexos com diagnstico histolgico de tumor nasosinusal. A caracterizao da populao foi feita com recurso aos registos clnicos dos mdicos veterinrios assistentes em conjugao com a realizao de uma entrevista telefnica (Anexo 3) aos donos dos animais em estudo, na qual foram colocadas questes relacionadas com a qualidade ambiental em que o animal viveu ou vive: localidade; nvel de poluio da zona onde vive (tal como considerado por Goldsmidt et al. (1998), foram designadas zonas poludas aquelas com presena de uma fbrica a menos de 1,60 quilmetros de distncia, intenso trfego rodovirio e ausncia de zonas arborizadas a menos de 1 quilmetro de casa); tipo de alojamento; convivncia frequente com fumadores; exposio a aquecedores de combusto de lenha ou de combustveis fsseis; utilizao de sprays insecticidas. Colocaram-se tambm questes referentes sintomatologia clnica do animal, sua idade, raa, sexo e esterilizao ou no. O diagnstico definitivo de tumor nasal foi efectuado com recurso a meios auxiliares de diagnstico imagiolgico, radiografia, TAC e rinoscopia, em conjugao com a anlise histopatolgica de amostras de tecido lesional colhidas por bipsia endoscpica e bipsia trans-oral. A anlise histopatolgica das amostras foi realizada pelo laboratrio GramLaboratrio de Anatomia Patolgica Veterinria. Alguns dos animais foram referenciados clnica veterinria, onde foi possvel acompanhlos, pelo seu mdico veterinrio assistente apenas para o estabelecimento de um diagnstico da doena, no tendo sido possvel acompanhar o seu processo de tratamento. Assim os dados do seu acompanhamento foram colhidos por entrevista telefnica ao mdico veterinrio assistente. Relativamente aos animais acompanhados na Clnica Veterinria das
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Laranjeiras a deciso da teraputica a ser instituda foi discutida previamente com o dono do animal, onde lhe foi exposto os benefcios da quimioterapia em termos de aumento do tempo de vida e de qualidade de vida do animal doente, assim como os efeitos secundrios que da poderiam advir. A grande maioria dos donos optou por no recorrer quimioterapia. Dos seis animais tratados, trs foram submetidos a um protocolo de quimioterapia, dois foram tratados com recurso a um anti-inflamatrio no esteroide inibidor da cox-2, tendo sido adicionado ao tratamento de um destes ltimos, vitamina E e Alo Vera como terapias complementares, devido a manifestao de interesse por parte do dono do animal. Um dos animais foi sujeito a uma terapia homeoptica. Previamente rinoscopia todos os animais foram submetidos a avaliao de hemograma, bioqumicas sanguneas e exame radiogrfico da cavidade nasal. Aos animais submetidos a quimioterapia foram realizadas anlises sanguneas previamente a cada ciclo de tratamento. Todos os dados recolhidos foram includos numa base de dados no programa Microsoft Excel sendo posteriormente feita a sua anlise com recurso a mtodos de estatstica descritiva mdia, desvio-padro, moda, mediana, intervalo, mximo, mnimo, frequncia absoluta e frequncia relativa.

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II - 2. Resultados
Foram includos 9 animais de ambos os sexos. Nesta populao oito dos indivduos eram do sexo masculino (89%) e um do sexo feminino (11%), no tendo nenhum dos animais sido submetido a esterilizao. Os animais apresentavam idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos de idade, sendo a mdia de idades 9,7 anos e a moda 10 anos (Grfico 1).

Grfico 1 Distribuio da populao por sexo e idade

4 Nmero de animais 3 2 1 0 6 7 9 10 11 12 Fmeas Machos

Idade em anos

No houve qualquer prevalncia entre as raas representadas: Co de gua Portugus; Co da Serra da Estrela; Fox Terrier de plo cerdoso; Golden Retriever; Retriever do Labrador; Samoiedo e Yorkshire Terrier, sendo cada uma representada apenas por um indivduo. Dois dos animais eram de raa indeterminada. Relativamente ao tipo de crnio, 2 (22%) dos animais eram mesocfalos sendo os restantes 7 (78%) dolicocfalos (Tabela 3). Quanto histria familiar no foi possvel recolher nenhum dado, na medida em que nenhum dos donos dos animais em estudo tinha conhecimento da sua ascendncia ou descendncia. No que diz respeito ao ambiente externo em que os animais viviam, a distribuio da populao faz-se por trs concelhos: Caldas da Rainha (n=1) e Sesimbra (n=1) consideradas zonas no poludas e Lisboa (n=7) com nveis variveis de poluio conforme a localidade (Grfico 2). Assim foram considerados habitantes de zona poluda quatro dos animais do concelho de Lisboa (Benfica (n=2); Saldanha (n=1); Areeiro (n=1)) e habitantes de zona com baixo nvel de poluio (Alto de So Joo (n=1); Bairro da Encarnao (n=1); Campolide (n=1)) os demais. Isto corresponde a uma frequncia relativa de 56% (5/9) dos animais a viverem num ambiente considerado no poludo e 44% (4/9) num ambiente poludo. Os animais que viviam em zonas poludas permaneciam no exterior em mdia 2 horas por dia. Apenas um dos nove animais tinha convivncia com indivduos fumadores e 2
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animais estavam expostos ao fumo de lareiras. Nenhum animal se encontrava exposto a aquecedores de combusto de combustveis fsseis.

Grfico 2 Distribuio da populao por concelho de residncia

8 7 Nmero de animais 6 5 4 3 2 1 0 Lisboa Caldas da Rainha Sesimbra
Zona no poluida Zona poluida

O perodo durante o qual os animais exibiram sintomatologia clnica associado a neoplasia nasal, antes de ser estabelecido um diagnstico definitivo, variou entre 2 e 24 meses, sendo a mdia de 6 meses e a moda 2 meses (Tabela 4).

Tabela 3 Caracterizao de raas e tipo de crnio na populao estudada. Raas Indeterminada Dolicoceflos Mesocfalos n 2 1 1

Tabela

Caracterizao

do

perodo decorrido entre o incio da sintomatologia e o diagnstico da doena. Tempo em meses 1 2 3 5 12 24 n 1 3 2 1 1 1

Determinada Dolicoceflicas Co de gua Portugus Co da Serra da Estrela Fox Terrier de plo cerdoso Samoiedo Retriever do Labrador Golden Retriever

7 6 1 1 1 1 1 1

Mesocfalos Yorkshire Terrier

1 1

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A sintomatologia exibida pelos animais numa fase mais precoce (considerou-se precoce o perodo anterior ao diagnstico da doena) foi exclusiva das vias respiratrias, sendo os sinais com maior prevalncia a epistaxis unilateral e o espirro, que ocorreram em 100% dos casos em estudo (9/9). Outros sinais precoces evidenciados foram a descarga nasal serosa (3/9), a descarga nasal mucosa (3/9), a descarga nasal mucopurulenta (1/9) e o espirro reverso (2/9) (Grfico 3).
Grfico 3 Frequncia absoluta dos sinais clnicos iniciais

Sinais Clnicos Iniciais

Descarga serosa Descarga mucopurulenta Descarga mucosa Espirro reverso Espirro Epistaxis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nmero de animais afecatdos

Grfico 4 Frequncia absoluta dos sinais clnicos tardios

Respiratrios Dispneia Estertor Oculares Epfora Prolapso da membrana nictitante Neurolgicos Convulses Anosmia Alteraes de comportamento Outros Dor palpao Tumefaco da face Letargia Perda de peso Diminuio do apetite 0 2 4 6 8

Sinais clnicos tardios

Nmero de animais afectados

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Com a progresso da doena surgiram outros sinais clnicos respiratrios e extrarespiratrios: estertor respiratrio (6/9), dispneia (3/9), tumefaco da face (4/9), dor palpao da zona afectada (2/9), epfora (3/9), prolapso da glndula da membrana nictitante (1/9), alteraes comportamentais (1/9), episdios convulsivos (2/9), anosmia (1/9), letargia (4/9), diminuio do apetite (4/9) e perda de condio corporal (2/9) (Grfico 4). A natureza histolgica dos tumores diagnosticados foi em 89% (8/9) dos casos epitelial: carcinoma das clulas escamosas (n=2), carcinoma das clulas de transio (n=2) e adenocarcinoma (n=4), trs dos quais pouco diferenciados. Os restantes 11% (1/9) eram de origem mesenquimatosa: sarcoma indiferenciado (Grfico 5).

Grfico 5 Distribuio por tipo histolgico de tumor

Nmero de tumores diagnosticados

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Neoplasias carcinomatosas Neoplasias sarcomatosas

Carcinoma das clulas escamosas Carcinoma transicional Adenocarcinoma Sarcoma indifernciado

Relativamente ao perodo de sobrevivncia desta populao, trs dos nove animais permanecem ainda vivos e com boa qualidade de vida, na medida em que no parecem ter dor e mantm um apetite e comportamento normal. Dentro destes, dois encontram-se a fazer tratamento paliativo apenas com piroxicam, e desde o estabelecimento do diagnstico definitivo da doena sobreviveram ambos at agora sete meses. O terceiro animal, submetido a um tratamento de quimioterapia, sobreviveu at agora doze meses. Os restantes seis animais acabaram por ser eutanasiados, com perodos variveis de sobrevivncia. Nos trs animais no tratados os tempos de sobrevivncia foram de um, trs e seis meses, respectivamente. Um dos animais foi tratado com recurso a medicamentos homeopticos e teve um perodo de sobrevivncia de dois meses e meio. Os dois animais tratados com recurso a quimioterapia j falecidos, tiverem um tempo de sobrevivncia de doze e catorze meses, respectivamente.

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O tempo mdio de sobrevivncia dos animais tratados com recurso a quimioterapia foi de 13 meses e dos animais no tratados ou tratados com recurso a outras terapias foi de 3,1 meses. O diagnstico definitivo de tumor nasal foi efectuado com recurso a meios auxiliares de diagnstico imagiolgico, radiografia (n=2), TAC (n=3) e rinoscopia (n=9), em conjugao com anlise histopatolgica de amostras de tecido lesional colhidos por bipsia endoscpica (n=8) e bipsia trans-oral (n=1). Em ambos os animais avaliados radiograficamente (figuras 1, 2 e 2.1), as alteraes encontradas sugeriam a existncia de tumor nasal: presena de uma opacidade de tecido mole envolvendo uma das narinas, estendendo-se num dos casos at ao seio frontal ipsilateral.

Figura 1- Incidncia ventro 1020 rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na poro direita da cavidade nasal.

Figura 2- Incidncia ventro 1020 rostro-dorsocaudal. Opacidade de tecido mole na poro direita da cavidade nasal.

Figura 2.1 Incidncia rostrocaudal. Efeito de massa no seio frontal ipsilateral.

Foram trs os animais submetidos a tomografia axial computadorizada. Um destes, cuja radiografia est representada na figura 1, tinha um diagnstico de tumor das clulas escamosas e apresentava sintomatologia h dois meses quando a TAC foi realizada. Evidenciava uma opacidade de tecido mole na poro caudal direita da cavidade nasal, que se estendia at ao nvel do quarto pr-molar direito, associada destruio dos turbinados nasais dessa rea (figura 3). Outro dos animais a quem foi realizado este exame apresentava uma opacidade de tecido mole ocupando a poro esquerda da cavidade nasal. Estava tambm presente lise do septo nasal com extenso da opacidade para o lado direito mas ainda com manuteno dos turbinados desse lado. Pode ser tambm observada a invaso do seio frontal ipsilateral (figuras 4 e 4.1) O tumor diagnosticado neste caso foi um adenocarcinoma pouco diferenciado e provocava sintomatologia clnica h 16 meses no momento em que foi realizado este exame.
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Figura 3 Imagens de TAC (corte transversal) revelando a presena de opacidade de tecido mole na poro direita da cavidade nasal

Figura 4 Imagens da TAC (corte transversal) revelando a presena de opacidade de tecido mole na poro esquerda da cavidade nasal, com lise do septo nasal e extenso da opacidade para o lado direito.

Figura 4.1 Imagens da TAC (corte coronal) evidenciando a presena de opacidade de tecido mole no seio frontal ipsilateral.

O ltimo animal avaliado com recurso a TAC apresentava uma opacidade de tecido mole na cavidade nasal direita, associada a extensa destruio dos turbinados e do septo com extenso da opacidade para o lado direito. O seio frontal ipsilateral tambm se encontrava ocupado por uma opacidade de tecido mole (figuras 5, 5.1 e 5.2). Esta leso correspondia a um adenocarcinoma pouco diferenciado e o paciente apresentava sintomatologia clnica nove meses antes da realizao deste exame.

Figura 5 Imagens de TAC (corte transversal) mostrando a presena de opacidade de tecido mole na poro esquerda da cavidade nasal.

Figura 5.1 Imagens de TAC (corte transversal) exibindo a presena de opacidade de tecido mole na poro esquerda da cavidade nasal, com lise do septo nasal e extenso da opacidade para o lado direito.

Figura 5.2 Imagens de TAC (corte coronal) revelando a presena de opacidade de tecido mole no seio frontal ipsilateral.

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Todos os animais deste estudo foram submetidos a rinoscopia. A presena de uma massa na cavidade nasal afectada foi comum a todos os casos (Figuras 6, 6.1 e 7), sendo posteriormente realizada uma bipsia trans-nasal recorrendo ao uso de uma pina paralela ao endoscpio ou por irrigao, em oito dos casos. No animal cuja rinoscopia representada nas imagens 6 e 6.1 foi realizada uma bipsia trans-oral atravs do palato duro sobre o qual a massa provocava uma evidente protuberncia.

Figura 6 Imagem obtida por retronasofaringoscopia. visvel uma massa a obstruir a coana esquerda. Imagem de um sarcoma indiferenciado, 3 meses aps o incio da sintomatologia.

Figura 6.1 Imagem do mesmo animal obtida por rinoscopia. Observa-se atrofia acentuada dos cornetos nasais, e a presena de tecido necrosado envolvendo a massa.

Figura 7 Imagem de retronasofaringoscopia do animal cujo TAC est representados nas imagens 4 e 4.1. Observa-se uma massa a obstruir as coanas. Quando a rinoscopia foi realizada o animal apresentava sintomatologia clnica h 12 meses.

No foi possvel aceder aos resultados das anlises clnicas pr-diagnstico de todos os animais includos nesta populao, no entanto, dos cinco animais com resultados disponveis no foram encontradas alteraes significativas excepo de um animal com o hematcrito ligeiramente aumentado (55,9% para valores de referncia entre 37-55%) assim como a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (19,2 g/dL para valores de referncia entre 12-18 g/dL) e hemoglobina corpuscular mdia (25,3 pg para valores de referncia entre19,5-24,5 pg). Outro animal apresentava um ligeiro aumento do nmero de neutrfilos no segmentados (306 para valores de referncia entre 0-300/L), porm to ligeiro que nem se reproduziu num aumento dos leuccitos totais.

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II - 3. Discusso
Neste estudo, como em todos os estudos retrospectivos, a informao disponvel para anlise est dependente de registos clnicos que por vezes se perdem ou no so disponibilizados pelos mdicos assistentes ou donos. Alguns dos animais aqui includos, foram referidos Clnica Veterinria das Laranjeiras exclusivamente para realizao de exames complementares de diagnstico e estabelecimento de um diagnstico definitivo, sendo posteriormente acompanhados pelo seu mdico veterinrio assistente. importante salientar que devido ao nmero extremamente reduzido de casos includos neste estudo, os resultados obtidos sero confrontados com documentao pr-existente referente a esta temtica, sem que daqui se possam inferir novas concluses relativamente a tumores nasosinusais em candeos.

3.1 Caracterizao da populao

Relativamente ao tipo de crnio, os resultados obtidos foram concordantes com os publicados por outros autores (Goldschmidt, et al., 1998; Hayes et al., 1981; McEntee, 2005; Turek & Lana, 2007), que referem que a incidncia de neoplasias nasosinusais maior em animais com uma maior amplitude de rea da mucosa exposta a carcinognios ambientais, ou seja os ces dolicocfalos. Porm, at hoje no h registo de nenhuma anlise de risco relativamente ao tipo de crnio, que inclua igual nmero de animais braquicfalos, mesocfalos e dolicocfalos submetidos a um ambiente externo com as mesmas caractersticas. No parece haver um risco superior de doena em nenhuma raa especfica, conquanto existem apenas dois estudos epidemiolgicos conhecidos acerca desta temtica (Goldschmidt, et al., 1998; Hayes et al., 1981). Alm disto, tal como foi sugerido por Hayes et al. (1981), o local onde desenvolvido cada estudo influencia a prevalncia de uma ou outra raa, na medida em que h uma substancial preferncia por parte das pessoas por uma raa ou grupo de raas, consoante a zona em que vivem. Estudos no epidemiolgicos mas relativos a tumores nasosinusais em candeos, tambm no evidenciam uma prevalncia evidente de nenhuma raa nos animais em estudo. O maior nmero de indivduos do sexo masculino representados neste estudo e uma idade mdia de 9,7 anos foram tambm concordantes com dados de Goldschmidt et al. (1998). A determinao da influncia, no desenvolvimento da doena, da exposio dos animais a carcinognios ambientais, foi inconclusiva. Cinco dos nove animais viviam em zonas no poludas e no foi possvel identificar em qualquer dos casos, um carcinognio que
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estivesse fortemente associado ocorrncia da doena. Isto tendo por base o estudo de Goldschmidt, et al. (1998), em que os factores com evidente associao positiva com o aparecimento de tumores nasosinusais, foram a exposio ao fumo da combusto de carvo e querosene (derivado do petrleo). Estes autores evidenciaram a importncia da exposio habitacional no desenvolvimento da doena, e o facto da exposio a agentes do exterior no parecer ter um grande impacto. Relativamente ao contacto continuado com o fumo de tabaco, fumo de lareiras e sprays insecticidas, tambm considerado factores de risco, a sua influncia parece, nestes estudos, ser muito inferior dos primeiros. Dois dos animais neste estudo viviam permanentemente no exterior numa zona no poluda, sem qualquer exposio ocupacional. Um destes animais era do sexo feminino e o outro, embora do sexo masculino, vivia completamente isolado de outros animais o que exclui tambm a hiptese do animal ter sido exposto a agentes eventualmente cancergenos veiculados pela urina de outros ces. Nestes casos especficos parece que o desenvolvimento da doena no teve qualquer relao com a exposio a agentes ambientais com potencial carcinognico. Pode colocar-se a questo da hereditariedade, muito embora em humanos este tumor no seja um tipo de neoplasia com uma forte componente gentica. Neste estudo a impossibilidade de averiguar a prevalncia de doena oncolgica em familiares dos animais, no permitiu retirar qualquer concluso relativamente a esta questo.

3.2 Apresentao clnica dos animais

O tempo mdio de manifestao de sintomatologia clnica antes do diagnstico da doena foi de seis meses, sendo a moda dois meses. Longe do tempo mdio referido por Turek & Lana (2007), trs meses, estes resultados esto mais uma vez relacionados com o tamanho extremamente pequeno da amostra. Destacam-se porm neste grupo dois animais em que este perodo foi extremamente longo, doze e vinte e quatro meses respectivamente, o que nos remete para a sintomatologia clnica da doena. Ambos os animais apresentaram um longo perodo de espirro e descarga nasal mucosa, sinais clnicos que foram associados a rinite, apesar da resistncia antibioterapia. A suspeita de leso nasal neoplsica s foi estabelecida quando os animais comearam a exibir episdios de epistaxis. Esta situao confronta-nos com a importncia de estarmos atentos a sintomas menos exuberantes mas que possam indiciar o desenvolvimento de neoplasias nasais, e para a necessidade da realizao exames de diagnstico imagiolgico sempre que estivermos perante uma sintomatologia crnica caracterstica de tumor nasosinusal ou de processos patolgicos das vias respiratrias superiores em geral.
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No parece ter sido inferido na abordagem inicial de nenhum dos animais se havia diminuio do fluxo de ar do lado afectado. Este um teste simples, rpido e que no acarreta quaisquer custos, e em associao com outros sinais clnicos presentes mais um elemento contributivo para a posterior realizao dos diagnsticos diferenciais (McEntee, 2004). Os sinais clnicos que caracterizaram a fase mais tardia da doena neste grupo de animais, reflectem a invaso local da massa tumoral e consequente extenso s estruturas adjacentes. Houve desencadeamento de sinais oculares em quatro animais. Trs destes apresentaram em simultneo tumefaco da face (figuras 8 e 9), tendo um deles a confirmao radiogrfica da extenso da leso ao seio frontal ipsilateral (figura 2.1). O quarto animal, no tendo apresentado at agora tumefaco da face, tem extenso da massa ao seio frontal e poro contra-lateral da cavidade nasal, observada atravs de um exame tomogrfico. Apesar de no haver nenhum registo fotogrfico vivel, o animal da figura 9 e 9.1 apresentou tambm prolapso da glndula da membrana nictitante numa fase entre as duas fotos aqui relatadas.

Figura 8 Epfora no olho direito do Speed, animal cujo exame radiogrfico referido nas figuras 2 e 2.1.

Figura 8.1 Foto do mesmo animal 1 ms aps o incio dos episdios de epfora.

Figura 9 Foto do Web, animal a quem pertence o exame das imagens 6 e 6.1. Foto tirada cerca de 2 meses aps o diagnstico da doena, sem qualquer tratamento.

Figura 9.1 Foto do mesmo animal nove meses depois, durante os quais foi submetido a quimioterapia, no dia em que foi eutanasiado. Verifica-se que houve extenso do tumor poro contralateral da cavidade nasal.

O quarto animal que apresentava tumefaco da face, no exibia qualquer sinal ocular, no entanto no ltimo ms de vida, onze meses aps o diagnstico da doena parece ter desenvolvido anosmia. Quando presente, esta disfuno reflecte o envolvimento do nervo olfactivo (primeiro par craniano), que poder ter ocorrido por leso do corpo celular dos seus neurnios, que se estendem no epitlio olfactivo dos etmoturbinados, atravessando posteriormente a placa cribiforme onde vo fazer sinapse com neurnios secundrios no

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bulbo olfactivo (Garosi, 2004), ou por invaso da placa cribiforme e eventual leso secundria do bulbo olfactivo. A exibio de episdios convulsivos foi verificada em apenas dois animais e de forma no continuada. Um deles manifestou-os logo aps o diagnstico da doena e estes desapareceram com o incio da quimioterapia. Na tomografia que lhe foi realizada parecia apresentar um ponto de lise na placa cribiforme o que poderia justificar a sintomatologia. Porm estes parecem ser episdios isolados e sem relao com a invaso das estruturas nervosas centrais, uma vez que o mesmo animal numa fase mais avanada da doena comeou a manifestar alteraes comportamentais comportamentos agressivos (o que considervel visto que se tratava de um Retriever do Labrador extremamente dcil) sem que houvesse recidiva dos episdios supracitados. No segundo animal, por falta de exames complementares de diagnstico de imagem, no foi possvel avaliar se havia invaso da placa cribiforme, todavia a tumefaco facial exuberante que exibia na fase terminal da doena, aquando da ocorrncia destes episdios, era sugestiva de invaso das estruturas locais. Apenas dois dos animais apresentavam dor palpao da zona da massa tumoral numa fase avanada da doena, tendo ambos desenvolvido tumefaco expressiva da face (figura 9.1) o que pode ter ocorrido por inflamao e necrose dos tecidos, justificando a dor exibida. Apenas quatro dos nove animais apresentaram, na fase terminal da doena (foi considerado fase final as ltimas 2 semanas de vida), letargia e diminuio de apetite, tendo apenas dois revelado perda de peso. Estas alteraes em conjugao com as alteraes quase inexistente dos parmetros hematolgicos e bioqumico destes animais esto de acordo com a diminuta manifestao sistmica da doena referida por Turek & Lana (2007) e McEntee (2004).

3.3 Tratamentos institudos e suas consequncias sistmicas

Aos trs animais tratados com recurso a quimioterapia optou-se pela instituio de um protocolo tendo por base o avaliado por Langova et al. (2004), o nico conhecido com eficcia comprovada no tratamento de tumores nasais apesar de no ser direccionado para um tipo histolgico de tumor. Este protocolo consiste na associao de carboplatina 300mg/m2 IV, doxorrubicina 30 mg/m2 IV, alternadamente a cada 2 semanas num total de 8 doses e piroxicam 0,3 mg/kg PO SID. Devido maior disponibilidade e menor custo da cisplatina, um composto platinado de composio e aco anlogas carboplatina e referido por McKnight (2003) como eficaz no tratamento de tumores nasais, esta foi utilizada em substituio da carboplatina no momento
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em que foram feitos os tratamentos aqui referidos. Porm a necessidade de administrao de elevados volumes de fluidos, que implica a algaliao dos animais e a eventual exposio da equipa clnica a resduos de cisplatina veiculados pela urina, tornou claro o mau custo/benefcio, fazendo com que a sua utilizao fosse posteriormente abandonada. A associao de piroxicam foi feita apenas num animal, quer por este ser mais assduo aos ciclos de tratamento, quer porque apresentava um tipo histolgico de tumor com comportamento em princpio mais agressivo: sarcoma indiferenciado. Em anexo (Anexo 4) apresento o protocolo teraputico institudo a cada animal, assim como a monitorizao do seu peso, estado geral e parmetros hematolgicos de avaliao obrigatria antes de cada ciclo de tratamento. Como j foi referido, o principal entrave a um tratamento contnuo so os efeitos adversos dos citotxicos utilizados. Segundo Chun et al., (2007) e White & Lascelles (2003) estes so no caso da cisplatina: nefrotoxicidade; toxicidade gastrointestinal manifestada por emse aguda, geralmente uma a quatro horas aps a sua administrao; mielossupresso leve a moderada (nadir de 6 a 15 dias) e alopcia. No caso da doxorrubicina: poder vesicante, provocando necrose perivascular severa e edema dos tecidos se houver extravaso; mielossupresso (nadir de 7 a 10 dias); alopcia; toxicidade gastrointestinal, particularmente colite hemorrgica; reaces de hipersensibilidade; h tambm registo de toxicidade cardaca cumulativa resultando no desenvolvimento de cardiomiopatia. Para que estes efeitos sejam diminudos ou mesmo contornados, a administrao de cisplatina deve ser feita em protocolos de 4 horas, utilizando um fluxo de soluo salina a 0,9% de 25 ml/kg/h para 3 horas, seguido da infuso da droga durante 20 minutos, e de uma hora adicional de diurese salina. Deve ser realizada uma monitorizao prvia dos parmetros renais (BUN e creatinina), no devendo o tratamento ser executado se algum destes parmetros se encontrar alterado. Deve ser de igual forma administrado um antiemtico antes de cada sesso de quimioterapia com este composto platinado, de forma a limitar o seu efeito emtico. A todos os animais deste estudo tratados com recurso a cisplatina, foi feita a administrao endovenosa de citrato de maropitant (Cernia ) na dose de 1 mg/kg, antes de cada administrao para prevenir o vmito. Contrariamente cisplatina, a doxorrubicina tem excreo heptica, devendo a sua dose ser diminuda em animais com doena heptica, especialmente se estes apresentarem nveis srico de bilirrubina > 1,5 mg/dl. (McKnigth, 2003). Apesar desta droga ser vesicante, a sua administrao atravs de um cateter correctamente colocado no desencadeia na generalidade reaces de necrose perivascular. Para limitar o risco de reaces de hipersensibilidade, a sua administrao dever ser sempre lenta: 0,5 ml/min. A cardiotoxicidade crnica que potencialmente advm da utilizao desta droga, pode ser limitada pela administrao de Dexrazoxano (Cardioxane), um quelante do ferro, 30 minutos antes de cada administrao.
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Como j foi referido, neutropnia e trombocitopnia so as complicaes devidas toxicidade aguda mais comuns provocadas por qualquer quimioterpico, devendo ser realizado um hemograma completo a todos os animais antes de cada ciclo de tratamento. No caso de ocorrer neutropnia severa aps uma sesso de quimioterapia, a prxima dose a administrar dever ser reduzida em 20-25%. Em doentes com valores absolutos de neutrfilos inferiores a 1500 neutrfilos/l dever ser instituda antibioterapia profilctica (por exemplo amoxicilina associada a cido clavulnico). Quando os valores descem abaixo de 1000 neutrfilos/l o risco de desenvolvimento de spsis bastante elevado (White & Lascelles, 2003). Dois dos animais tratados desenvolveram neutropnia moderada a grave, no passando vez alguma o limiar de 1500 neutrfilos/l. Os valores mais baixos desenvolvidos em cada um dos casos foram de 5280 e 3337 neutrfilos/l, respectivamente. No primeiro animal a neutropnia foi diagnosticada quinze dias aps um tratamento com doxorrubicina. Tendo em conta o nadir de sete a dez dias descrito para esta droga (Chun et al., 2007; White & Lascelles, 2003) o valor de neutrfilos totais j estaria em recuperao nesta altura. No segundo caso, a neutropnia foi evidenciada tambm duas semanas depois mas posteriormente a uma sesso de tratamento com cisplatina, quando o animal voltou para o ciclo de tratamento seguinte. A cisplatina alm de poder provocar mielossupresso mais pronunciada do que a doxorrubicina, tem tambm um nadir um pouco mais alargado que esta, seis a quinze dias (Chun et al., 2007; White & Lascelles, 2003), o que pode justificar o valor de neutrfilos totais to baixo. Todavia, estas diferenas podem ficar a dever-se exclusivamente a particularidades fisiolgicas dos animais em causa. Um dos animais tratados com o protocolo de cisplatina e doxorrubicina desenvolveu hipotiroidismo durante o tratamento. O animal apareceu consulta bradicrdico e aptico. Feito um electrocardiograma verificou-se a presena de arritmias. O doseamento da tetraiodotironina (T4) total, revelou que a concentrao srica era inferior a 6 nmol/L, para valores de referncia de 12 a 50 nmol/L. Este valor pode ficar a dever-se a uma situao de sndrome de eutiroideu doente devido doena concomitante de que padece o animal. (Dixon, 2004). O mdico veterinrio assistente optou pelo incio da teraputica com levotiroxina (Letter), tendo os sinais clnicos regredido por completo aps algumas semanas de administrao. O tratamento com recurso a piroxicam em exclusivo, um anti-inflamatrio no esteroide que se pensa ter efeito anti-tumoral por inibio da cicloxigenase -2, apesar do mecanismo exacto ser desconhecido (Chun et al., 2007), foi uma forma de prestar algum cuidado paliativo aos animais a quem os donos optaram por no submeter a quimioterapia. Aos dois animais tratados com este protocolo teraputico foi diagnosticado um adenocarcinoma pouco diferenciado, tendo ambos tambm envolvimento do seio frontal ipsilateral (figuras 4.1
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e 5.2) e lise do septo nasal com extenso da massa para a poro contralateral da cavidade nasal, confirmado por TAC. Apesar da extenso da leso, ambos os animais apresentam um bom estado geral e uma boa qualidade de vida, tendo a sintomatologia diminudo desde o incio do tratamento. A deciso dos donos em no proceder ao tratamento com quimioterapia est em muitos casos relacionada com o encargo econmico que um tratamento destes acarreta. Alm disso, o peso social que tem a doena oncolgica e a dureza do processo de quimioterapia nos humanos fazem alguns donos recuar. Apesar do papel do mdico veterinrio no esclarecimento de inmeras questes e na atenuao de alguns medos relativamente a efeitos colaterais dos quimioterpicos, a maioria das pessoas decide no avanar com o tratamento. O facto que apesar dos tratamentos disponveis para o maneio dos tumores serem cada vez de maior eficincia, estes continuam a ser limitados na maioria dos casos, quer por serem poucas vezes curativos quer por terem efeitos colaterais que podem causar episdios de mal-estar nos doentes. Desta forma, frequente que perante a doena oncolgica os donos procurem todas as alternativas que possam salvar a vida dos seus animais ou que lhes proporcionem uma melhor qualidade de vida, sendo frequente o recurso a terapias complementares ou alternativas. A American Cancer Society estabelece uma clara diferena entre mtodos alternativos e complementares de tratamento. Define os primeiros como mtodos no aprovados ou mesmo desaprovados para o tratamento de doentes oncolgicos e os segundos como mtodos de suporte que complementam aqueles, com eficcia cientificamente comprovada. Estes ltimos porm no substituem o tratamento principal dos tumores e no so utilizados com intuito curativo, mais precisamente, so empregues concomitante para controlar sintomas e melhorar o bem-estar e a qualidade de vida dos indivduos. Esta instituio ressalva ainda que todas as intervenes relacionadas com a oncologia, no seu diagnstico, preveno e tratamento, devero ser baseadas em protocolos com eficcia comprovada (American Cancer Society, 2008). Neste estudo em particular, foi adicionado ao protocolo teraputico de um dos animais (Piroxicam 0,5 mg/kg SID) a administrao Alo Vera (duas colheres de sopa diariamente), que segundo Robinson (2007) promove o aumento da resposta imunitria, estimula a produo de interleucina-1 (IL-1) e do factor de necrose tumoral (TNF) podendo tambm diminuir a formao de metstases. Este composto botnico pode contudo provocar diarreia em candeos, situao que at agora no se verificou. Ao mesmo animal foi tambm acrescida a administrao de vitamina E, um nutracutico antioxidante sem qualquer efeito secundrio. Cabe aos mdicos veterinrios estarem a par de todos estes meios complementares: a medicina botnica, a acupunctura e a homeopatia, de forma a aconselharem os donos relativamente segurana destas opes e da forma como estas devero ser
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administradas. Para isto necessrio um slido conhecimento relativamente aos benefcios, riscos e possveis interaces com outras drogas utilizadas em simultneo, desses compostos. Robinson (2007) refere mesmo, que ignorar o interesse dos clientes relativamente a estes meios complementares de tratamento ou desacredit-los completamente perder uma importante oportunidade de formao/informao dos donos dos animais, deixando espao para que estes acabem por se aconselhar com indivduos sem formao fidedigna ou em stios da Internet, pondo muitas vezes a vida dos animais em risco. A mesma autora refere ainda que no Animal Cancer Center da Universidade do Colorado, mais de 97% dos donos de animais interrogados afirmaram ter interesse na utilizao destas terapias nos seus animais de companhia. Isto revela a dimenso desta questo e da necessidade de estarmos alertados e bem formados relativamente a ela. Referente ainda a terapias complementares, um dos animais desta amostra foi tratado com recurso a medicamentos homeopticos, porm o mdico veterinrio que acompanhou o animal no pde disponibilizar informaes mais especficas relativamente a estes. A homeopatia baseia-se na administrao das substncias, que se considera terem provocado os sintomas a tratar, mas sujeitas a um nvel de diluio muitssimo elevado princpio dos opostos. Os seus reais benefcios como abordagem teraputica ao doente oncolgico so controversos e permanecem por comprovar uma vez que o seu modo de aco continua por esclarecer. O facto que uma forma complementar de tratamento muitas vezes utilizada, uma vez que a menos que seja usada como substituto dos tratamentos convencionais, no tm qualquer efeito adverso para o doente (Robinson, 2007). Num estudo de 2006, Milazzo, Russell e Ernstse propuseram avaliar todos os estudos publicados at ento referentes aplicabilidade da homeopatia como tratamento ou complemento do tratamento das neoplasias. Concluram que a literatura publicada relativamente a este tema at ento, no mostrou evidncia suficiente que comprovasse a sua eficcia.

Mais uma vez, apesar de este estudo ser referente a uma amostra pequena, os animais tratados com recurso a quimioterapia j falecidos tiveram um perodo de sobrevivncia substancialmente maior do que aqueles no submetidos a qualquer tipo de tratamento, sendo que o tempo mdio de sobrevivncia no primeiro caso foi de 13 meses e no segundo de 3 meses. Os animais tratados exclusivamente com Piroxicam contam, at ao momento, j com sete meses de sobrevivncia, mais do que qualquer um dos animais no tratados, o que significativo tendo em conta o tipo e extenso do tumor que os afecta (Tabela 5).

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Tabela 5 Quadro sntese dos animais includos neste estudo.

Tempo de sobrevivncia aps o diagnstico da doena 6 meses 14 meses Vivo h 12 meses Vivo h 7 meses 3 meses 2,5 meses 1 ms Vivo h 7 meses 12 meses Meios de diagnstico imagiolgico utilizados Rx e rinoscopia Rx e rinoscopia Rinoscopia e TAC Rinoscopia e TAC Rinoscopia Rinoscopia Rinoscopia Rinoscopia e TAC Rinoscopia

Idade

Sexo

Raa

Tipo histolgico de tumor Adenocarcinoma pouco diferenciado Sarcoma indiferenciado Carcinoma das clulas de transio Adenocarcinoma Pouco diferenciado Carcinoma das clulas escamosas Adenocarcinoma Carcinoma das clulas escamosas Adenocarcinoma pouco diferenciado Carcinoma das clulas de transio

Teraputica instituda

1 2 3 4 5 6 7 8 9

6 7 9 10 10 10 11 12 12

Golden Retriever Co da Serra da Estrela Retriever do Labrador Co de gua Portugus Samoiedo Indeterminada Fox Terrier de plo cerdoso Yorkshire Terrier Indeterminada

Nenhuma Doxorrubicina associada a Cisplatina e Piroxicam Doxorrubicina associada a Cisplatina Piroxicam Alo Vera Vitamina E Nenhuma Terapia homeoptica Nenhuma Piroxicam Doxorrubicina associada a Cisplatina

3.4 Falhas dos sistemas de staging tumoral

O staging tumoral o melhor factor preditivo do perodo de sobrevivncia em quase todas as formas de tumores, porm na abordagem que se faz actualmente ao doente oncolgico veterinrio na maioria dos pases, como o caso de Portugal, esta questo de certa forma subvalorizada. A presente falta de unanimidade relativamente ao staging de tumores nasosinusais tambm no permite uma sistematizao do processo, carecendo de estudos clnicos futuros que permitam o estabelecimento de um sistema de staging globalmente aceite. Se por um lado os sistemas de Thon (1993) e de Adams (1998) quantificam de forma mais precisa, do que o sistema adaptado da OMS, o envolvimento de estruturas locais, estes no avaliam o envolvimento dos linfonodos regionais nem a presena de metstases distncia. Apesar dos tumores nasosinusais serem tipicamente localmente invasivos, e a formao de metstases regionais e distncia ser tardia, talvez no seja desprezvel a sua avaliao no staging dos tumores desta regio. De uma ou outra forma, todos os clnicos acabam por fazer um staging emprico da doena, tendo em conta a presena de metstases pulmonares e o envolvimento das estruturas anexas. Esta estratgia porm no s imprecisa, como representativa da necessidade real de um sistema de staging que permita o estabelecimento em cada um dos animais em que a doena diagnosticada, de uma previso mais objectiva da progresso da doena.
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III. Concluses
Apesar da prevalncia real da doena oncolgica em animais de companhia no ser conhecida, referida por muitos autores como a sua principal causa de morte. Alm disto, os estudos desenvolvidos em torno desta temtica e o elevado nmero de registos clnicos com que tive oportunidade de contactar durante a componente prtica deste estgio, levamme empiricamente a concluir que existe um elevado nmero de animais afectados pela doena. No sendo o tipo de neoplasia com maior prevalncia em candeos, os tumores nasosinusais representam 1% da totalidade de tumores passveis de ocorrer nesta espcie, o que significativo. A sensibilidade e especificidade cada vez maiores que nos so proporcionadas pelos meios auxiliares de diagnstico imagiolgico, tornam o diagnstico da doena cada vez mais fcil e possvel em fases mais precoces, desde que para ela estejamos alertados. Apesar de no ter repercusses sistmicas muito evidentes, este tipo de neoplasias tem uma expressiva invaso das estruturas locais podendo desencadear grande morbilidade nos animais afectados. H ainda um longo caminho a percorrer na teraputica desta doena, especialmente em animais que no podem aceder radioterapia, a forma de tratamento com melhores resultados. Contudo, os mdicos veterinrios tm actualmente sua disposio protocolos de tratamento com recurso a quimioterapia, apesar de no direccionados para cada tipo histolgico de tumor, com os quais se tm conseguido resultados positivos. No sendo um tratamento curativo, tem uma aco paliativa atravs da diminuio da sintomatologia clnica e do aumento do tempo e qualidade de vida dos animais. O desenvolvimento iminente de novas alternativas de tratamento por nossa disponibilidade novas ferramentas, que oferecero a estes animais uma qualidade de vida ainda melhor, no afastando nunca a ideia de um dia podermos proporcionar-lhes uma cura completa. A ateno dada neste estudo, aos agentes carcinognicos ambientais que possam ter responsabilidade no desenvolvimento desta doena, prende-se com o facto de, apesar da sua evidncia gentica, a doena oncolgica ser multifactorial. Desta forma, a identificao de alguns dos factores de risco associados ao desenvolvimento de tumores em geral, e de tumores nasosinusais em particular, poder contribuir para a preveno da doena. Alm disto, o facto dos animais domsticos partilharem o mesmo ambiente que os humanos e estarem consequentemente expostos aos mesmos agentes cancergenos, faz deles bons sinalizadores da doena e d boas oportunidades de melhor compreender a influncia dos carcinogneos ambientais no comportamento da mesma. O facto de no haver unanimidade relativamente ao sistema de staging para este tipo de tumor, cria limitaes no estabelecimento de um prognstico e na instituio de uma
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abordagem teraputica, especfica para cada doente. Um sistema universal permitiria alm disto, a uniformizao de dados referentes ao tratamento e evoluo da doena e uma melhor partilha de resultados e de conhecimento. A abordagem a este tema deu-me mais ferramentas de trabalho para um futuro prximo em que terei que lidar frequentemente com doentes oncolgicos. No entanto, esta apenas uma pequena parcela das vrias reas da clnica de animais de companhia com as quais tive contacto durante a componente prtica do estgio, o que me permitiu solidificar e adquirir novos conhecimentos. Este o desafio final em que culminam os cinco anos de formao prvios, permitindo-nos ter contacto com a realidade da profisso, a necessidade de estarmos atentos, termos esprito crtico e capacidade de deciso. Considero tambm fundamentais os ensinamentos que so dados aos alunos estagirios relativamente relao com os clientes, forma de faz-los sentirem-se seguros e ao respeito que devemos ter relativamente s suas limitaes econmicas, seleccionando cuidadosamente os exames complementares de diagnstico e o tipo de tratamento a que os animais devero ser submetidos. Acima de tudo ficou patente que este apenas o comeo, e que o caminho para a boa prtica clnica construdo diariamente, com dedicao, formao e humanidade.

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IV. Bibliografia
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V. Anexos
Anexo 1 Apresentao feita durante o perodo de estgio: Princpios bsicos de endoscopia
Faculdade de Medicina Veterinria - UTL

ENDOSCOPIA

endo - Dentro

skopein ver, observar com um propsito

Princpios Bsicos de Endoscopia

Mariana Silva Messias

Permite-nos uma visualizao directa de todos os rgos e estruturas do organismo sem recorrer a mtodos muito invasivos.

1 Endoscpio Philip Bozzini (1806)

Introduzida na Medina Veterinria no incio dos anos 70 por Nietze

Endoscpios Rgidos
Visualizao directa das estruturas e execuo de biopsias; Tubos sem fibra ptica ou qualquer sistema de lentes para transmisso de imagem; ou Telescpios compostos por um tubo de metal com um sistema de lentes de alta resoluo; - Sistema de lentes convencional vs Sistema de lentes Hopkins Embora no flexveis, esto disponveis numa grande variedade de campos e ngulos de viso; De forma eficiente e segura Recorrendo a uma mnima invaso Com melhor acesso e visualizao das estruturas Reduzindo o traumatismo das estruturas e o consumo de anestsico Diminui a morbilidade e o tempo de recuperao Pode fazer-se uma documentao muito eficiente do exame atravs dos sistemas de foto e vdeo. Tm um imagem de qualidade muito superior dos endoscpios flexveis Permite-nos Execuo de tratamentos;

Intervenes Cirrgicas.

Indicaes: Geralmente utilizado na visualizao de cavidades

corporais sem lmen - Artroscopia - Toracoscopia e Laproscopia - Rinoscopia - Colonoscopia - Vaginoscopia - Endodoscopia de exticos - Cistoscopia em fmeas Utilizar sempre o endoscpio de maior dimetro possvel > d-nos uma melhor imagem

Endoscpios Flexveis
Fibroendoscpios: Transmisso da imagem por feixes de fibra ptica
Se adaptarmos uma cmara de vdeo ocular fornece-nos uma imagem vdeo

Videoendoscpios: Transmisso digital da imagem

Grande variao de dimetros: de 1,2 a 10 mm

Ponta pode ser deflexvel em 1 direco - 2 direces - 4 direces

Mais caros e requerem mais manuteno do que os endoscpios rgidos

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Acessrios:
4

Insufladores:
1. Manpulo
1 3

2. Cordo umbilical 3. Tubo de insero

No utilizam o ar ambiente para insuflar > CO2 N20 Quando necessrio insuflar cavidades estreis: - artroscopia - cistoscopia - laparoscopia

4. Ocular

Indicaes: Utilizado geralmente em zonas anatmicas em que h um lmen e

vias tortuosas a atravessar - Endoscopia gastrointestinal alta - Colonoscopia - Rinoscopia - Broncoscopia - Cistoscopia na fmea

Endoscopia Digestiva Alta

Indicaes:
-

Tcnica: - Jejum de 24h, - Decbito Lateral esquerdo > Favorece a visualizao do piloro,

Vmito Regurgitao Disfagia Hematemese Diarreia Crnica Tenesmo Melena Alteraes radiogrficas ou ecografia Colocao de tubos de gastrotomia percutneos

- Drenagem de fludo do antro.

Esofagoscopia: - Intoduo do endoscpio dorsalmente ao tubo endotraqueal;

- Insuflao de ar para dilatao do lmen; - Avaliao da mucosa sistematicamente > todas as leses encontradas devem ser biopsadas; - A remoo de corpos estranhos pode ser feita com recurso a um basket. Se no for possvel remove-los, empurrar distalmente em direco ao estmago. - As esofagoscopias devero ser sempre seguidas de gastroscopia

Endoscpios:

Flexveis ; 7,8 a 7,9 mm para gatos ; defleo da ponta dever fazer-se 9 mm para ces em 4 direces. Rgidos; eventualmente para esfago proximal

Mucosa Normal: Nos animais anestesiados o esfago est com um aspecto

flcido dando um falso aspecto de megaesfago A mucosa normal pida e tem um aspecto macio, sendo a juno gastro-esofgica mais avermelhada Vasos da submucosa no visveis, mas podemos observar uma pequena rede de vasos superficiais nos gatos e cachorros A poro distal do esfago do gato pregueada circularmente > no confundir com zonas de estenose

Duodenoscopia

Gastroscopia
- Quando o endoscpio entra no estmago deve fazer-se insuflao at o lmen estar ligeiramente distendido; - A primeira parte que observamos a juno entre o fundo e o corpo do estmagos > visualizao panormica do fundo > progresso ao longo da grande curvatura > incisura angular - Visualizar tambm com ateno a pequena curvatura, o crdia e o fundo do estmago, zonas que passam mais facilmente desapercebidas. Mucosa Normal: Tem aspecto macio e brilhante Colorao rosada ou avermelhada, mais clara na regio pilrica Por vezes vemos pequenas zonas de eritema sem que isto tenha um significado patolgico normal a presena de pequenas quantidade de fludo amarelado. Vasos da submucosa so visiveis na zona do fundo e do crdia.

-Conduzir a extremidade do endoscpio at estar em contacto com o piloro. medida que vai havendo relaxamento do piloro passa-se o endoscpio (insuflar ou flushing de gua). Peristaltismo vai ajudando progresso

- A mucosa normal tem um aspecto aveludado. - Fazer sempre biopsias mesmo que este tenha aspecto normal. Colher amostra representativa.

Mucosa normal: Mais avermelhada que a do estmago, podendo haver zonas com colorao amarelada Vasos da submucosa no so visveis Tem um aspecto granular suave Mais frivel do que o estmago > muitas vezes leses lineares pela passagem do endoscpio Nos ces podemos observar placas de Peyer (depresses ovais na mucosa, geralmente mltiplas)

Incisura angular

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Colonoscopia
Indicaes: - Diarreia crnica de intestino grosso - Tenesmo - Hematoquzia - Disquzia - Massas rectais palpveis ou visveis

Tcnica:
-Decbito lateral direito > permite que fluidos residuais drenem para o coln descendente onde so mais facilmente removidos > facilita a visualizao do clon ascendente e do leo - Exame do perneo e do recto; Avaliar: Presena de massas, divertculos ou estenoses da poro distal do recto
Nunca avanar se no estamos a visualizar o lmen. Em caso de dvida recuar.

Endoscpio: Proctoscpio 21mm x 30cm a 12mm x 20cm Como a maioria das leses do clon so difusas, a avaliao do clon descendente suficiente. Flexiveis Para avaliar o clon na sua totalidade e potencialmente o lio. Proporciona uma melhor imagem da mucosa e um exame mais completo Preparao: - Jejum de 24 a 48 horas com administrao de laxantes e enema na noite anterior e na manh do dia do exame ( pelo menos 22 ml/kg). - A pr - medicao anestsica dever ser feita com Ketamina porque esta no altera a motilidade intestinal.

- Introduzir o endoscpio com bastante lubrificao;

-Insuflao apenas a suficiente para a visualizao da mucosa > se demasiada distenso h risco de bradicardia severa; - Depois da visualizao com o protoscpio, feito o exame com o endoscpio flexvel. No fim novamente introduzido o endoscpio rgido para execuo de biopsias.

-Mucosa normal reflecte a luz, vasos da submucosa facilmente identificados;

Uretro - Cistoscopia
Indicaes: - Cistite Crnica - Hematria - Polaquiria - Incontinncia urinria - Clculos uretrais e vesicais - Presena de Clulas neoplsicas no sedimento - Alteraes ao Rx ou ecografia - Histria de trauma

Cistoscopia Trans-uretral ( cont.) Machos - medida que o endoscpio introduzido deve ser feita uma irrigao e insuflao contnua para promover a sua dilatao, para examinarmos a mucosa e ganharmos espao para a passagem do endoscpio. -Nos Gatos como o endoscpio tem um dimetro demasiado pequeno no h uma boa passagem de fluidos. Recorrer insuflao.

Fmeas - Endoscpios flexveis ou rgidos - Deve ser feita uma irrigao contnua medida que vamos progredindo: facilita a progresso e visualizao. - Quando se atinge a bexiga, remove-se o fludo e volta-se a irrigar algumas vezes. - Se necessrio dilatar tambm com gs.

Cistoscopia Trans-uretral Machos - Endoscpios flexveis dimenses muito reduzidas 1,2 ( gatos e ces pequenos) a 2,8 mm;
- Algaliar a bexiga e esvazia-la completamente; - Fazer retraco completa do pnis e ir introduzindo o endoscpio, com palpao transabdominal at uretra plvica e depois por palpao rectal at onde for possvel. - Nos gatos depois da retraco do pnis necessrio fixa-lo. - A avaliao da bexiga feita com recurso manipulao trans-abdominal da bexiga

Cistoscopia Percutnea - Decbito dorsal;

- Preparao de um campo assptico; - Algaliao o animal, esvaziar a bexiga, a administra fludo at que esta seja palpvel trans-abdominalmente; - Estabilizao a bexiga; - Introduo de 1 cnula: Inciso na pele na zona mais proiminente e puncionar com um trocater verticalmente. - Introduo de 2 cnulas: Incises na pele em 2 pontos equidistantes da linha mdia e puncionar com um trocater prependicularmente. -Uma vez posisionada a canula, remove-se o trocater.

mucosa - contornos - textura

Avaliar

- vascularizao - cor abertura da uretra (nas fmeas) abertura dos ureteres

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Rinoscopia
Indicaes: - Corrimento nasal pressistente
- Espirros crnicos; - Epistaxis profusa; - Obstruco nasal; - Achados radiograficos sugestivos de leso nasal; - Edema ou dilatao da face - Mau odor orooro-nasal - Ulceraoes externas -

Grande sensibilidade a qualquer tipo de estmulos, implica um plano anestsico profundo e uma boa analgesia. Perigo de desencadear espirros violentos

Tcnica
- Decbito lateral, com o lado a avaliar ventralmente (se unilateral) ou decbito dorsal. - Cuff muito bem insuflado!!! - Irrigao contnua com Lactato de Ringer ou NaCl. - O telescpio introduzido atravs das narinas na cavidade nasal. - Endoscpio flexvel pode ser tambm introduzido rostralmente os via retrofarngea. No conseguimos avaliar a totalidade da cavidade nasal endoscopicamente qualquer que seja o endoscpio utilizado!

Endoscpio: Rgido 1,9 mm (artroscpio) 2,7 mm (com canal de biopsias)

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Permitem um elevado nvel de irrigao

Retraco do palato mole

Tamanho, forma, contorno e densidade dos turbinados nasais;

Flexiveis 2,5 a 4 mm

Pouca capacidade de irrigao Permite aceso retrgrado nasofaringe e poro caudal das cavidades nasais

Avaliar:

Presena de cogulos, massas, corpos estranhos ou colnias de fungos Colorao e textura da mucosa

Endoscopia dos seios frontais

Traqueoscopia/Broncoscopia
Indicaes: - Tosse Crnica; - Halitose Presistente; - Avaliao de alterao do calibre dinmicas das vias areas ( colapso traqueobronquico); - Avaliao de alterao do calibre fixas das vias areas ( compresso, bronquiectasia); - Confirmao pr-cirugica de suspeita de corpo estranho, massa pulmonar ou toro de lobo pulmonar.

Contra Indicaes: Relativas - Hipoxia Severa; - Insuficincia cardaca; - Problemas de coagulao Absolutas - Hipertenso pulmonar - Urmia ( risco de hemorragia)

Consideraes anestsicas: - Para podermos observar a funo das cartilagens da laringe, o animal tem de se
encontrar num plano anestsico mais superficial - Tiopental preserva melhor a funo larngeo do que o propofol. - Muitas vezes no possvel avaliar as vias areas com o animal entubado: manter sem isoflurano e actuar o mais rpido possvel. - Durante o procedimento podemos fazer insuflaes de O2 atravs do canal de biopsias. - Nos gatos lidocana tpica (5%) para diminuir o laringospasmo e facilitar a progresso. - Fazer administrao de Oxignio suplementado antes do procedimento (mscara facial), porque a maioria dos animais sujeitos ao exame esto numa condio de hipoxia. - Aps o procedimento todos os animais devem ser entubados e oxigenados assim durante algum tempo.

Tcnica Animal em decbito eternal com o pescoo e cabea elevada. Avaliar as vias areas superiores antes de entubar; - Braquicefalos tm frequentemente hipoplasia traquel - Raas toy podem ter hipoplasia segmentar da traqueia ( na zona de entrada toraxica) e apresentam com frequncia achatamento dorso-ventral da traqueia. Avaliar criteriosamente as vias areas inferiores Citologias: - So um mtodo de extrema utilidade na avaliao de patologias das vias areas inferiores. -Podem ser feitas por: - Lavagem Transtraquel : Recolhe clulas de descamao das vias areas de maior calibre. Colheita no selectiva. - Escovagem bronquica :Colheita sob visualizao directa. Obtm-se clulas de uma rea focal - Lavagem bronqueoalveolar: Permite colheita de clulas das vias areas mais pequenas.
Introduz-se o broncoscpio no lobo ou brnquio Instilar 10-20 ml de soluo salina e aspirar imediatamente Quando a lavagem no feita de m local especfico, repetir no mnimo em 2 locais diferentes e 2x em cada local

Endoscpio: Flexvel 5 mm e 3,7 mm (Se no especficos para veterinria podem ser demasiado curtos para avaliar ces grandes)

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Artroscopia
Indicaes: Diagnstico - Claudicao persistente; - Distenso da cpsula articular; - Espessamento da articulao; - Edema dos tecidos; - Crepitao; - Laxitude dos tecidos. Teraputica: - Ruptura de ligamentos;
- Fracturas intrarticulares; - Sinovites; - Neoplasias; - Flaps de cartilagens.

Endoscpios: rgidos 1.9, 2.3 e 2,7 mm

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Quanto maior o dimetro do endoscpio maior a rigidez e maior o campo de viso. Quanto mais pequenos menor a probabilidade de originar leses iatrognicas e maior a mobilidade.

Tcnica: - Preparao de um campo assptico acesso lateral; - Estabilizao do membro; - Inserir uma agulha de cerca de 20G na articulao; - Distender a cpsula articular por instilao de Lactato de Ringer; - Inciso na pele e posterior insero do trocater. Posicionar; - Remover trocater e introduzir telescpio na cnula; - Irrigao contnua; - Introduo da segunda cnula Triangulao

Video-otoscopia
Promove uma melhor visualizao do conduto auditivo, da membrana timpnica e tambm do ouvido mdio. Permite que os donos vejam o ouvido do seu animal, melhorando assim o nvel de compliance. Temos uma visualizao directa das operaes que realizamos dentro do canal auditivo: - limpeza; - biopsias; - injeces intralesionais; - remoo de corpos estranhos - miringotomia; Permite-nos um registo mais rigoroso das alteraes e uma melhor reavaliao do paciente

- Aspecto da mucosa do conduto auditivo; - Presena de excesso de cermen; - Presena de parasitas ou corpos estranhos; Avaliar - Avaliar integridade timpnica; -Avaliao do ouvido mdio - se tmpano perfurado - se suspeita de otite mdia mesmo que tmpano integro : miringotomia

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Limpeza e cuidados com o equipamento

Todos os instrumentos devem ser manuseados com extremo cuidado! - De forma a reduzir ao mnimo os custos de manuteno - De forma a a dar-lhes um vida longa Devem ser seguidos os cuidados de manuteno recomendados pelo fabricante Limpeza e desinfeco deve ser exmia, de forma a prevenir a transmisso de infeces iatrognicas De uma forma geral: - Instrumentos compostos por vrias partes devem ser desmontados para permitir uma melhor higienizao; - Deve existir sempre uma limpeza mecnica inicial com recurso a escovas e esponjas embebidas em solues de limpeza enzimtica de pH neutro (Diludas!);

- A maioria do equipamento tolera a esterilizao;

(Cont.)

- Na generalidade instrumentos e acessrios que no contenham lentes so autoclavveis. - Cmaras, endoscpios e cabos de transmisso de luz, no podem ser imersos e gua. Devem ser lavados manualmente. O detergente geralmente recomendado para lavagem com gua fria o Glutaraldeido - A maioria dos endoscpios rgidos pode ser imerso, porm no mais que 30 a 45 min. .O suficiente para para fazer uma boa esterilizao. Uma vez esterilizados, os endoscpios deveram ser cuidadosamente secos e acondicionados. Se tratados com muito TLC, a maioria dos endoscpios dura 10 15 anos sem necessidade de reparaes.

Muito obrigada pela ateno!!!

Tretas!! Tiveram mas foi a dormir no escurinho !!!!

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Anexo 2 Apresentao feita durante o perodo de estgio: Tromboembolismo

Clnica Veterinria das Laranjeiras
TROMBOSE: Formao de um cogulo no lmen dos vasos ou no corao. Ao cogulo d-se a designao de trombo

TROMBOEMBOLISMO
Mariana Silva Messias

Resulta de 3 tipos de alteraes (Trade de Virchow): - Leso endotelial - Alteraes de fluxo Estase Turbulncia Aumento dos factores de coagulao Trombocitose - Hipercoaguabilidade Anemias ferroprivas Dimiuio da actividade fibrinoltica Aumento da viscosidade do sangue

Consequncias: Congesto passiva Isqumia Embolia Enfarte Por desprendimento ou fragmentao dos trombos

TROMBOEMBOLISMO ARTICO - Essencialmente felino - Predisposio por cardiomiopatias e endocardites bacterinanas Sinais Clnicos:

Vo depender: Severidade e durao da ocluso Grau de funcionalidade da circulao colateral Desenvolvimento de complicaes graves Local de embolizao

A maioria dos animais afectados apresenta parsia posterior lateralizada (90%); Dor; Ausncia de pulso; Extremidades dos membros frias; Extremidade dos membros edemaciada; Rigidez dos msculos gastrocnmio e tibial anterior, 10 -12h aps embolizao ( por miopatia isqumica). Na maioria dos casos revertida 24 72 horas depois; Leito ungueal ciantico; hipotermicos e desidratados

Trifurcao distal da aorta Artrias renais, mesentricas, coronrias, cerebrais e pulmonares Veias pulmonares

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Ocasionalmente h embolizao de um nico ramo da artria ou da artria subclvia

Monoparsia
Secundariamente:

Dirofilariose + terapia adulticida; Geralmente o membro anterior direito nico sinal clnico claudicao intermitente Geralmente antecede episdio de tromboembolismo mais grave Neoplasia pulmonar; Hipercoagoabilidade sangunea por:

Spticmia Amiloidose Hipercortisolismo Anemia hemoltica imuno-mediada Sndrome nefrtico Pancreatite Spsis Cardiomiopatia

Sinais Clnicos: Variam de nenhum a morte sbita!

Tambm ocorre os ces mas geralmente associado a hipotiroidismo, leso renal hipercortisolismo e doena oncolgica.

Dispneia sbita e severa, no responsiva a oxigenoterapia; Hipxia e hipocpnia; Taquicardia Letargia, anorexia e perca de peso (inesp.)

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Diagnstico: Raio X: Geralmente sem qualquer alterao se alteraes: Lobos caudais so os que se encontram geralmente mais envolvidos; Dilatao das artrias pulmonares, terminando em zonas de padro intersticial/alveolar; Podem ocorrer reas de hipovascularizao pulmonar; Em alguns casos efuso pleural moderada; Por vezes padro intersticial ou alveolar difuso; Ecocardiografia: Pode revelar alt. Secundrias como: - Dilatao da artria pulmonar - Dilatao do ventrculo direito - Trombo residual no corao direito

Bioqumicas: - Creatinina Fosfoquinase pouco tempo aps embolizao - BUN/ creatinina, ALT e AST 12 h aps embolizao (pico s 36h) - Hiperglicmia; - Leucocitose + Linfopnia; - Pode ocorrer hipocalcmia; - Hipercalimia aguda pode ocorrer por sndrome de reprefuso muscular; Anlise dos gases arteriais: Medio da PaO2 e PaCO2 do sangue arterial

Colher na artria fmoral Valores N: PaCO2 ----------- 35-45 mmHg PaO2 HCO3 pH ----------- 85-100 mmHg ----------- 21-27 mmHg ----------- 7.35 7.45

Hipoxia ligeira --------- Alcalose metablica Hipoxia severa --------- Acidose metablica

Provas de coagulao: Geralmente alteradas, porm nem toda situaes de TEP resultam de alteraes da coagulao. Maneio Clnico: 1. Terapia de suporte: Oxigenoterapia se dispneicos; D Dimeros: Teste de aglutinao em latex parece ser aquele com maior sensibilidade e especificidade para ces; Mais especfico para o diagnstico de CID; Ttulos de D Dimer > 1000 ng/dl so consistentes com TEP no co. 2. Analgesia: Torbutrol (0,2 mg/kg, TID) + Acepromazina Butorfanol (0,2 -0,4 mg/kg, TID-QUID) Angiografia: D-nos um diagnstico definitivo, porm leses visveis apenas durante alguns dias ps o evento; Patches de Fentanil 3. Maneio de doenas subjacentes Tambm podemos recorrer a RM, TAC e cintgrafia 3. Antibioterapia: Com espectro para anaerbios Fluidoterapia; Correco da hipotermia;

5. Terapia Tromboltica: No TEP pode ser controverso - Estreptoquinase / Uroquinase ( 90,000 UI durante 20 min; 45,000 UI em CRI durante 2 - 24h ) > Risco de Hemorragias Massivas - Activador do plasminognio tissular recombinante (p-ta) (0,25 mg/kg/h IV ou -10 mg/Kg IV) > Liga-se fibrina dos trombos > Tempo de vida = 2-3 min. 6. Terapia Anticoagulante: Em animais com elevada suspeita de hipercoaguabilidade ( ateno se necessidade de cirurgia) - Heparina Sulfato de protamina

(Cont.) - Coumarina / Warfarina (Dose inic. 0,1 0,2 mg/Kg SID, oral; ces) (Dose inic. 0,5 mg/Kg SID, oral; gatos) A inteno aumentar o tp de protrombina para 1,5x o normal 7. Agentes antiplaquetrios: - Aspirina > Inactia a agregao plaquetria durante 3-5 dias. Seguro! > Parece ser pouco eficiente eficiente como profilctico (Gato: 25 mg/kg, ou de um comp. de 500mg; cada 48-72H) ( Co: 10-25 mg/kg; PO; BID-TID) - Clopidogrel (Plavix) Em estudo Diminui a agregao plaquetria primria e secundria assim como de agentes pro-agregantes e vasodilatadores > Efeito aps 3 dias ( de 1 comp. De 75 mg SID) Eft. Sec.(10%) : anorexia, emese, diarreia Inibe factores de coag. Porm inicilmente tb. Proteinas anti-coag. C e S

(Dose inic. 100-200 UI/kg IV; 50-100 UI/Kg SC TID-QUID) > Inibe a activao do processo de coagulao - Heparina de baixo peso molecular Enoxaparina (Lovenox) ( 1 mg/kg TID-QUID, SC) Actividade anti-coag. Limitada > Biodisponibilidade e tp de vida. Dalteparina (Framgin) ( 100 U/Kg BID-SID, SC) > Bloqueia apenas o factor X

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Muito Obrigada pela Ateno!!!

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Anexo 3
Inqurito realizado aos proprietrios da populao canina estudada Animal: Idade: Raa: Sexo:
Macho Fmea Inteiro Esterilizado

SINAIS CLNICOS: Durante quanto tempo antes da consulta do mdico veterinrio? _____________ Nasais Epistaxis Descarga mucopurulenta Descarga serosa Unilateral Bilateral Espirros Espirros invertidos Estertor respiratrio Dispneia Diminuio do fluxo de ar no lado afectado Tumefaco da face Dor palpao Oculares Epfora Exoftalmia Everso da terceira plpebra Cegueira Neurolgicos Depresso Alteraes de comportamento Convulses Deficits neurolgicos Parsia Circling Sistmicos Letargia Perda de peso

AMBIENTE EXTERNO Vive: Em que localidade? _______________ Zona poluda? ___________________ Exterior Habitao permanentemente Habitao com acesso rua Tem contacto permanente com fumadores? Est/Esteve exposto com regularidade ao fumo de lareira? Est/Esteve exposto com regularidade ao fumo de combusto de combustveis fsseis? Utiliza com regularidade insecticidas em spray no ambiente em que o animal vive? HISTRIA FAMILIAR Registo de doena oncolgica em algum dos parentes do animal?

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Anexo 4
Protocolos de tratamento dos animais tratados com recurso a quimioterapia e parmetros monitorizados ao longo de cada ciclo de tratamento.
4.1 - Web, macho inteiro de 7 anos da raa Co da Serra da Estrela. O tipo histolgico de tumor identificado foi sarcoma indiferenciado. Protocolo institudo: Doxorrubicina (30 mg/m IV no dia 1 e repetir a cada 42 dias), Cisplatina (60 mg/m2 IV no dia 21 e repetir a cada 42 dias) e Piroxicam (0,5 mg/kg SID em dias alternados). A administrao de piroxicam foi iniciada apenas a 26/07/07.
Tabela Protocolo de quimioterapia aplicado e dados referentes ao seu acompanhamento durante o tratamento. Leuccitos (6000-17000/ L) 15300 13600 7400 Neutrfilos (250012500/L) 12240 10336 5476
2

Data 03/10 24/10 15/10

Estado geral Bom Bom Bom

Peso/m2 45,3/ 1,28 45,3/1.28 41,4/1.20

Cisplatina 38,4 mg (19,2 ml) 36 mg (18 ml)

Doxorrubicina 75 mg (75 ml) -

Notas Epistaxis Aumento da deformao facial Fstula oro-nasal. Iniciou antibioterepia (amoxicilina+c.c lavulnico) Cernia Injeo intratumoral de 20 ml de lcool a 96%.

7/12 11/01 01/02 26/02 24/03 18/04

13900 8800 11800 12400 17600 18100

9452 5280 7080 7560 14256 14661

Bom Bom Bom Bom Razovel Razovel

42/ 1.21 40/1.17 39,5/ 1.16 37,6/1.13 35.3 33,2

35,7 mg (17.5 ml) 33,9 mg (16,9 ml) -

72,5 mg (72,5 ml) 69,6 mg (70 ml) 64,2 mg (64 ml) -

Aumento da deformao da face BUN-68 Crea 1,5

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4.2 - Guga macho inteiro de 9 anos da raa Retriever do Labrador. O tipo histolgico de tumor identificado foi: carcinoma das clulas de transio. Protocolo institudo: Doxorrubicina (30 mg/m IV no dia 1 e repetir a cada 42 dias) e Cisplatina (60 mg/m2 IV no dia 21 e repetir a cada 42 dias).
2

Tabela Protocolo de quimioterapia aplicado e dados referentes ao seu acompanhamento durante o tratamento. Data 26/10 27/11 26/2 18/3 Leuccitos (6000-17000/ L) 14200 24700 4700 Neutrfilos (250012500/L) 11502 20748 3337 Estado geral Bom Muito bom Muito bom Bom Peso/m2 36,5/1.10 41,7/1,20 39.1/1,15 39,3/1,16 Cisplatina 65mg (65 ml) 69 mg (69 ml) Doxorrubicina 36 mg (18 ml) 35 mg (17,5 ml) Cernia * Notas Cernia (3,6 ml)

* Vomitou nos 4 dias seguintes

4.3 - Farrusca fmea inteira de 12 anos da raa Indeterminada. O tipo histolgico de tumor identificado foi: carcinoma das clulas de transio. Protocolo institudo: Doxorrubicina (30 mg/m IV no dia 1 e repetir a cada 42 dias) e Cisplatina (60 mg/m2 IV no dia 21 e repetir a cada 42 dias).
2

Tabela Protocolo de quimioterapia aplicado e dados referentes ao seu acompanhamento durante o tratamento. Data 30/11 19/12 Leuccitos (600017000/ L) 45200 25400 Neutrfilos (250012500/L) 36612 18923 Estado Geral Bom Bom Peso/m2 8,1/0,4 7.9/0,4 Cisplatina 28mg (28 ml) Doxorrubicina 12 (6ml) Notas Cernia Sedao com ACP* Lavagem nasal. Sedao com ACP* Cernia (4ml) #

28/03

38200

32852

Bom

7,6/ 0.39

300 mg (11ml)

* ACP (Acepromazina); # Vomitou nos 4 dias seguintes;

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