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Rosa Bologna

TRANSMISION VERTICAL


Introduccin

Los avances en la prevencin y el tratamiento de la infeccin HIV en pediatra han tenido
un enorme impacto en la incidencia y la progresin de esta enfermedad en los nios en
EEUU y Europa (1). La implementacin del uso de tratamiento antirretroviral en el
embarazo, el parto y el recin nacido (2), el aumento del uso de la cesrea programada (3)
y la aplicacin de tratamientos combinados en los nios se han asociado con una
disminucin del SIDA en pediatra y el aumento de la sobrevida.

Lamentablemente, estos avances han tenido poco impacto en el mundo en desarrollo. Se
calcula que cada da alrededor de 1900 nios menores de 15 aos se infectan con el virus
HIV a travs de la va vertical (4). La mayora de ellos, adquiere la infeccin a travs de
la va perinatal (durante el embarazo, el parto o a travs de la lactancia). En el mundo
viven 42 millones de personas con el virus HIV, 90% de ellos viven en pases en desarrollo
(75% en frica, 17% en Asia). Las tasas de prevalencia de la infeccin HIV en
embarazadas varan de 0 0.5% en EEUU y Europa, 1 5% en Latinoamrica y 35 a 45%
en frica Subsahariana.

En Latinoamrica y el Caribe se calcula que viven alrededor de 65000 nios infectados. En
doce pases de la regin (incluyendo la Repblica Dominicana, Hait, varios pases de
Amrica Central como Belize, Honduras y Surinm) tienen una prevalencia estimada de
HIV en las embarazadas de alrededor del 1%. En nuestro pas, se calcula una mediana de
0.9% con un rango de 0.3 a 1.2%.

En el ao 1997 se introdujo en la Argentina la Norma Nacional de SIDA en
Perinatologa, que incluye la obligatoriedad de ofrecer a todas las embarazadas la
serologa para HIV, previo aconsejamiento y consentimiento informado y la administracin
de tratamientos antirretrovirales a las mujeres infectadas (5). A partir de ese ao se registra
un descenso en la curva de casos de SIDA en menores de 13 aos que debe responder a la
aplicacin de esta norma y al tratamiento antirretroviral precoz de los nios infectados.

No obstante los progresos realizados an se detecta un nmero importante de nuevos casos
de infeccin HIV de transmisin perinatal en nios. El anlisis de los motivos relacionados
con la ausencia de prevencin revela la falta de control adecuado del embarazo, la ausencia
del ofrecimiento de la serologa para HIV en forma sistemtica, la devolucin inadecuada
de los resultados y las dificultades en la administracin de los tratamientos antirretrovirales
(6).

Transmisin vertical: factores de riesgo

La infeccin por el virus HIV puede ocurrir durante el embarazo, en el momento del parto o
en el perodo postnatal, a travs de la lactancia materna. Se calcula que alrededor del 60-
75% de los nios se infectan en el momento del parto.

La informacin acerca de la transmisin vertical es una pieza clave para evitar la infeccin
perinatal; cuando no se realiza ninguna intervencin puede variar entre el 13 al 39% (7) (8).
En la actualidad, se considera que la tasa de transmisin vertical puede ser menor del 2%
con el uso de tratamiento antirretroviral, cesrea electiva en aqullas pacientes con carga
viral detectable y sin exposicin a la leche materna (9).

Los factores que intensifican la transmisin vertical incluyen la enfermedad materna
avanzada, el bajo nivel de clulas CD4+, la elevada carga viral y la presencia de
enfermedades de transmisin sexual, particularmente cuando se acompaan de
corioamnionitis (10) (11).

La carga viral materna es uno de los factores ms importantes relacionados con la
transmisin. Esta relacin se observ tambin en mujeres que recibieron tratamiento con
AZT o terapia combinada. En la figura 1 observamos la variacin de la transmisin vertical
a travs del tiempo en el estudio WITS (Women and Infants Study Transmission) (12), en
el perodo inicial sin intervencin y en los aos siguientes con diferentes opciones como
zidovudina sola, luego combinaciones de nuclesidos y en el ltimo perodo con
tratamiento antirretroviral de alta eficacia con inhibidores de proteasa o no nuclesidos.
Las tasas ms bajas de transmisin registradas fueron de 1.2% con tratamientos
combinados. Es importante remarcar que el riesgo de transmisin con carga viral no
detectable es muy bajo pero existe (figura 2), lo cual indica que otros factores juegan un rol
en la transmisin, como por ejemplo, la carga de virus en las secreciones crvico-vaginales
(13).

Tambin existen variables dependientes de complicaciones obsttricas como la ruptura
prolongada de membranas que condicionara una mayor tasa de transmisin. Los
procedimientos invasivos durante el embarazo (amniocentesis, puncin de vellosidades
corinicas, uso de frceps, tocografa interna,etc) estn contraindicados.

En relacin con la va del parto, se ha demostrado que la cesrea electiva (antes del
comienzo del trabajo de parto y la ruptura de membranas) reduce la transmisin. Un meta-
anlisis realizado por el Grupo Internacional de HIV perinatal que incluy 8533 pares de
binomios madre-hijo de 15 cohortes diferentes demostr que la cesrea electiva reduca a
la mitad el riesgo de transmisin, luego de hacer los ajustes por tratamiento antirretroviral,
estadio de la enfermedad y el peso al nacer (odds ratio:0.43; IC 95% 0.33-0.56) (14).

Posteriormente, un estudio randomizado de cesrea versus parto vaginal realizado en
Europa document una tasa de transmisin del 1.8% con cesrea electiva versus 10.5% con
parto vaginal (odds ratio:0.2; IC 95% 0.1-0.6) (15). Estos estudios fueron realizados antes
del uso de tratamientos antirretrovirales de alta eficacia y el monitoreo de carga viral
durante el embarazo. Es difcil definir en este momento el beneficio de la cesrea electiva
en mujeres con carga viral menor de 1000 copias/ ml que recibe zidovudina o terapia de
alta eficacia, dado que la tasa de transmisin en ese grupo es de 1 a 2%. A su vez, es
importante considerar el riesgo de complicaciones asociadas a la cesrea; en estudios
iniciales se haban observado una tasa mayor de complicaciones pero los estudios ms
recientes muestran que las tasas de complicaciones son similares a las ocurridas en mujeres
no infectadas (16,17).

En la decisin de realizar cesrea electiva deben considerarse los riesgos y beneficios. Si la
paciente presenta una carga viral no detectable en el momento del parto, el beneficio
adicional de la cesrea puede ser muy escaso y tal vez los riesgos superen a los beneficios.
En cambio si la paciente presenta una carga viral detectable sera conveniente realizar la
intervencin en forma electiva en la semana 38 de gestacin.

Dentro de los factores del nio, la prematurez representa un riesgo mayor de transmisin.
A su vez, los recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional tienen un mayor riesgo
de infeccin.

La transmisin a travs de la lactancia puede ocurrir durante el inicio de la misma o en
cualquier momento posterior. En los estudios iniciales se document un riesgo agregado de
14%. Para las mujeres que desarrollaron la infeccin durante la lactancia este riesgo
aument a 29% (18). En un estudio muy importante realizado en Nairobi se analiz en
forma prospectiva la tasa de transmisin a travs de la lactancia versus la alimentacin
artificial (19). En el anlisis final se document una tasa de transmisin de 36% en los
amamantados versus 20% en los nios alimentados con frmula, con un riesgo agregado
global de 16% atribuido a la lactancia. Las tasas de transmisin fueron mayores en los
primeros 4 meses de lactancia, con un riesgo por da de 0.00042 versus 0.00026 despus de
los 4 meses. Dichos riesgos pueden compararse al riesgo de exposicin sexual no protegida
(20). Los riesgos de transmisin aumentan en presencia de abscesos mamarios o mastitis;
tambin se observ que la alimentacin mixta en los primeros 3 meses significaba un
riesgo mayor de infeccin versus pecho exclusivo, si bien no pudo confirmarse el impacto
al realizarse el anlisis multivariado (21, 22).

Los riesgos de transmisin a travs de la leche materna estn claramente demostrados. En
los pases que pueden proveer alimentacin artificial en forma segura, la opcin ms clara
es la contraindicacin de la lactancia. En los pases con menores recursos y dificultades
con la provisin de agua potable se necesitan estrategias que aseguren una alimentacin
con los riesgos mnimos de transmisin.

Esquemas antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical

El anlisis de los diferentes estudios de intervencin de la transmisin perinatal muestra
una reduccin del 70% con el esquema ensayado inicialmente (PACTG 076) que incluye
AZT durante el embarazo, el parto y en el recin nacido (2) con una disminucin de la
transmisin vertical desde un 25% a un 8% en el grupo que recibi AZT. Este estudio
demostr una excelente seguridad a corto y largo plazo tanto en los nios como en las
mujeres incluidas. Desde la implementacin de este esquema de tratamiento, se ha
observado una reduccin sostenida de la transmisin vertical y por ende, de la infeccin
HIV en nios.

En el anlisis de la eficacia de distintos esquemas de prevencin de la transmisin vertical
es fundamental separar las experiencias realizadas en grupos con exposicin a la lactancia
de aqullas en que hay suspensin de la misma, dado el riesgo incrementado con la
exposicin postnatal.

En este momento, el enfoque del tratamiento para la mujer embarazada en los pases con
recursos no difiere del propuesto para mujeres no embarazadas. Con los tratamientos
combinados de alta eficacia se han obtenido tasas de transmisin cercanas al 1%, por lo
tanto la indicacin es tratar a la paciente independientemente de su estado de embarazo (9).

En la Figura 3 se resumen algunos estudios realizados en poblaciones no expuestas a la
lactancia. Con el objetivo de explorar opciones de esquemas acortados de intervencin con
zidovudina, se realizaron varios estudios en Tailandia. En el primero se implement la
administracin de zidovudina a partir de la semana 36 de embarazo, administracin oral
intraparto de la misma droga, sin componente en el recin nacido. La reduccin obtenida
con este esquema fue del 50% con una tasa de transmisin vertical de 9.4% en el grupo
tratado (23). En un paso posterior se implement otro estudio con 4 ramas de tratamiento
que consista en la administracin de zidovudina a partir de la semana 36 (esquema corto) o
semana 28 (esquema largo), a las que se agreg un componente en el recin nacido de 72
horas (corto) o de 6 semanas (largo) (24). En el esquema llamado corto-corto se demostr
una tasa de transmisin vertical del 10.5%, por lo cual fue interrumpida en forma temprana.
Entre las otras ramas no hubo diferencias estadsticamente significativas y se demostr una
transmisin intratero de 1.4% versus 4.1% en las ramas con inicio tardo. En un nuevo
intento de reducir an ms el riesgo de transmisin se implement un nuevo esquema de
intervencin en Tailandia. Se trata del estudio PHPT2 Thai, cuyo objetivo es analizar el
resultado del agregado de nevirapina en una dosis de 200 mg en el momento del parto y en
el recin nacido a las 48-72 horas de vida en una dosis de 2 mg/kg. Todava no hay
resultados definitivos, pero la tasa global de transmisin es ms baja que la obtenida en
estudios previos. La frecuencia de eventos adversos fue baja, con aparicin de exantema
leve en 4% de las madres y en 16% de los recin nacidos (25).

Con el objetivo de analizar el resultado del agregado de nevirapina, en una dosis a la madre
y al nio, al esquema habitual de zidovudina o esquemas combinados, se realiz el estudio
PACTG 316. Dicho estudio mostr que no existan diferencias con dicho agregado en
aqullas pacientes que reciban un esquema estable de profilaxis con zidovudina sola o
terapia combinada (26).

Si analizamos los estudios de profilaxis antirretroviral en grupos con mantenimiento de la
lactancia (Figura 4), debemos mencionar el estudio PETRA, que consisti en la
administracin de zidovudina ms lamivudina desde la semana 36 del embarazo, intraparto
y durante una semana en el postparto a la madre y al nio. Se demostr una reduccin del
50%: 8.6% de transmisin con el esquema completo, 10.8% cuando se iniciaba en el parto
y se continuaba en el postparto versus 17% en el grupo placebo y los que recibieron slo
intraparto (27). Lamentablemente, los resultados de la evaluacin a los 18 meses de vida
no mostraron diferencia en la tasa de transmisin en los distintos grupos, debido al impacto
de la infeccin postnatal a travs de lactancia.

En el estudio HIVNET 012 (28) se analiz el efecto de una dosis de nevirapina de 200 mg
en el momento del parto y otra dosis de 2 mg/kg administrada al recin nacido a las 72
horas de vida o en el momento del alta si ocurra ms temprano. El fundamento del
esquema radica en la rpida actividad antiviral de la nevirapina y la vida media prolongada
de la droga en la madre (61.3 horas) y en el nio (46.5 horas). Los estudios han demostrado
que luego de la administracin en la madre se obtienen niveles en el nio que duran
alrededor de 72 horas. El grupo control recibi zidovudina en forma oral, al igual que los
nios. En el grupo que recibi nevirapina se observ una tasa de transmisin de 12%
versus 21% en el grupo control (reduccin del 47%). Esta diferencia no se perdi en el
anlisis a los 18 meses de vida. La nevirapina result segura y efectiva administrada en una
sola dosis a la madre y al nio y aparece como alternativa en las pacientes que se presentan
en el momento del parto. A su vez el costo de este esquema es muy conveniente y
accesible en lugares con muy pocos recursos.

Uno de los estudios ms importantes presentados es el llamado SIMBA, realizado en
Rwanda y en Uganda (29). Consiste en la administracin de zidovudina ms didanosina a
partir de la semana 36 y hasta una semana en el postparto en las madres y lamivudina o
nevirapina desde el nacimiento y hasta un mes despus de suspendida la lactancia en los
nios. Hasta el momento se incorporaron 358 nios y en el anlisis de los 3 meses se
documentaron 3 infecciones (1 en el grupo de nevirapina y 2 en el de lamivudina). Si estos
resultados se confirman ser el primer estudio que demuestre una estrategia segura para
estos nios expuestos a la lactancia. La frecuencia de eventos adversos fue de 21% para el
grupo que recibi nevirapina y 15% para el de lamivudina; tambin se esperan con inters
los resultados de resistencia a las drogas.

Un problema particular es la situacin de las pacientes que concurren al control prenatal en
forma tarda sin estudios de deteccin realizados previamente. Frente a esta situacin, se
plantea la posibilidad de realizar estudios de deteccin rpida de la infeccin HIV y
profilaxis antirretroviral periparto con utilizacin de nevirapina dada su rpida accin
antiviral.

La profilaxis intraparto aislada no ha resultado efectiva mientras que la profilaxis post-parto
podra ofrecer alguna proteccin. En un estudio realizado por el grupo de Nueva York se
demostr que el riesgo de transmisin fue significativamente ms bajo en los nios que
recibieron AZT pero administrado dentro de las 48 horas de vida comparados con los que
no lo recibieron (30).

Toxicidad de las drogas antirretrovirales en el embarazo

Los datos de seguridad del uso de antirretrovirales en el embarazo son escasos; pocos
estudios han sido realizados en primates. Los nuclesidos inhibidores de la transcriptasa
inversa no han mostrado ser teratognicos en animales en concentraciones similares a las
usadas en humanos (31). Estas drogas se unen a la gamma DNA polimerasa y pueden
producir disfuncin mitocondrial. Dichos efectos podran ser ms frecuentes durante el
embarazo. Se han descripto 3 casos fatales de acidosis lctica y fallo heptico en
embarazadas que reciban didanosina ms estavudina. El cuadro clnico es semejante al
observado en los cuadros de hgado graso del embarazo. Por este motivo se aconseja la
utilizacin de estas drogas con mucha precaucin y estar alerta a la aparicin de signos
compatibles con este cuadro.

En febrero de 1999, investigadores franceses (32) describieron un cuadro de disfuncin
mitocondrial en nios expuestos al virus HIV no infectados, atribuido al uso de AZT ms
3TC. En un anlisis reciente ms completo (33), se define el riesgo de aparicin del cuadro
de 0.26% (IC 0.10-0.54) y se ha observado deplecin mitocondrial en nios expuestos a
antirretrovirales. En respuesta a estos informes, se realiz en EE UU una revisin del uso
de antirretrovirales en la embarazada y se evaluaron los datos de aproximadamente 23000
nios de madres portadoras del virus HIV. Sobre la base de estos datos se concluy que no
existan casos de toxicidad mitocondrial confirmada en nios expuestos a madres infectadas
(34). Dados estos hallazgos y la posibilidad de diferencias en la aparicin de estos cuadros
segn factores genticos, es conveniente el seguimiento de los nios expuestos an no
infectados por un tiempo prolongado con el objetivo de detectar efectos anormales a largo
plazo.

Cuando se evala el riesgo potencial de toxicidad con la exposicin perinatal a drogas
antirretrovirales, no se han demostrado a la fecha efectos teratognicos con el uso de los
inhibidores de proteasa; los estudios europeos demostraron mayor incidencia de
prematurez en los nios expuestos a combinaciones con inhibidores de proteasa (35,36)
pero dichos hallazgos no fueron confirmados en las cohortes norteamericanas y se sospecha
que la mayor incidencia de prematurez est relacionada con la mayor gravedad de la
enfermedad HIV en dichas madres.

Los datos existentes muestran ausencia de efectos teratognicos con el uso de la nevirapina,
pero no se recomienda el uso de efavirenz en el primer trimestre del embarazo por la
presencia de defectos ocurridos en monos (anencefalia, anoftalma, paladar hendido),
expuestos en estados tempranos de preez. Dentro de los efectos adversos ms frecuentes
asociados con el uso de la nevirapina se encuentran el exantema y la hepatitis que ocurre en
aproximadamente el 1% de los pacientes y puede ser fatal. Cuando se utiliza nevirapina en
el embarazo, debe hacerse monitoreo cercano de la toxicidad heptica.

Resistencia

Aunque la resistencia a las drogas antirretrovirales es un problema real en las pacientes con
experiencia previa, se ha planteado la posibilidad de desarrollo de resistencia en aqullas
mujeres con monoterapia o terapias combinadas de nuclesidos. La deteccin de cepas
resistentes a la zidovudina u otras drogas no est asociada a un aumento del riesgo de
transmisin vertical. Se ha demostrado rpido desarrollo de resistencia a la lamivudina en
pacientes que reciban zidovudina ms lamivudina . En el PACTG 316, se observ la
mutacin M184V en el 45% de las mujeres expuestas a lamivudina (37).

Un tema actual de controversia es la aparicin de resistencia a la nevirapina en las mujeres
que han recibido una dosis nica durante el parto. Tambin se ha observado este
fenmeno en los recin nacidos expuestos. An no quedan claras las implicancias para el
futuro del tratamiento antirretroviral de estas madres y sus nios, si resultaran infectados
(38). Por este motivo un grupo importante de expertos consideran que el esquema de
eleccin en el embarazo es el tratamiento combinado, considerando que la administracin
de terapia con mxima supresin de la replicacin viral disminuye el riesgo de aparicin de
resistencia.

PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL: RECOMENDACIONES

En el manejo de la paciente con infeccin HIV en edad frtil es fundamental mantener una
ptima salud; si requiere tratamiento antirretroviral, lograr que mantenga una carga viral no
detectable en forma estable. Si no desea el embarazo, indicar los anticonceptivos
adecuados y considerar las interacciones que existen con los antirretrovirales. Si la
paciente desea el embarazo, es fundamental iniciar o modificar el tratamiento antirretroviral
de manera de evitar toxicidad fetal, disminuir los riesgos de transmisin y evitar posibles
efectos adversos. Es necesario evaluar las indicaciones de profilaxis para infecciones
oportunistas y optimizar el estado nutricional.

Para indicar el tratamiento antirretroviral debemos evaluar el estado clnico, inmunolgico
y virolgico. Los objetivos del tratamiento sern el tratamiento de la paciente
independientemente del embarazo y la prevencin de la transmisin de la infeccin de la
madre al hijo. De acuerdo a la evaluacin realizada, surgen algunos escenarios posibles
(9,39):

Escenario 1

Mujer con infeccin HIV embarazada sin tratamiento antirretroviral previo

Las recomendaciones para la iniciacin del tratamiento antirretroviral se basarn en los
mismos parmetros utilizados para pacientes que no estn embarazadas, aunque deben
considerarse los riesgos y beneficios de algunas drogas en particular durante el embarazo.

Se aconsejar el protocolo completo con AZT luego del primer trimestre para aquellas
pacientes embarazadas con infeccin por HIV, con carga viral menor a 1000 copias/ml,
para reducir el riesgo de transmisin perinatal (tabla 2).

Se recomienda la combinacin de la profilaxis con AZT con otras drogas antirretrovirales
para aquellas pacientes que lo requieran por su estado clnico, inmunolgico o virolgico, o
presenten carga viral mayor a 1000 copias/ml, independientemente del estado clnico o
inmunolgico.
Las mujeres que estn en el primer trimestre del embarazo deben considerar postergar la
profilaxis hasta encontrarse, por lo menos, en la semana 14 de gestacin, si su estado
inmunolgico y/o virolgico lo permite.

Si no fue posible realizar el protocolo completo con AZT, el tratamiento debe administrarse
durante el parto o, luego del mismo, al recin nacido.


No usar efavirenz, ddc ni hidroxiurea en el tratamiento de la mujer embarazada.


Escenario 2

Mujer con infeccin HIV en tratamiento antirretroviral en el momento del
diagnstico de embarazo

Si el embarazo es reconocido durante el primer trimestre, evaluar con la paciente riesgos
potenciales y beneficios de continuar la teraputica. Si se decide suspender, debe hacerse
con todas las drogas en forma simultnea y completa.
En el embarazo reconocido despus del primer trimestre, continuar con el tratamiento
antirretroviral, informando sobre riesgos y beneficios. Tratar de que el AZT forme parte del
esquema utilizado.

Independientemente del esquema ARV utilizado durante el embarazo, se recomienda la
administracin de AZT durante el parto y al recin nacido.

Escenario 3.

Mujer con infeccin HIV en trabajo de parto sin tratamiento antirretroviral previo
(tabla 3).

Las siguientes opciones estn validadas por ensayos clnicos controlados.

Opcin 1: ofrecer segundo y tercer componente del protocolo PACTG 076.

Opcin 2: dem opcin 1 +dosis nica de Nevirapina en el comienzo del trabajo de parto:
200mg. (1 comprimido) y dosis nica de Nevirapina: 2 mg/kg. entre las 48 y 72 horas al
recin nacido.

Si el parto tuvo una duracin mayor de 1 hora, administrar 2 mg/kg al recin nacido tan
pronto como sea posible y otra dosis entre las 48-72 horas +tercer componente del
protocolo PACTG 076.

Opcin 3: AZT 600 mg oral al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg cada 3
horas antes del parto ms 3TC 150 mg oral al comienzo del trabajo de parto, seguido de
150 mg oral cada 12 horas antes del parto.

En el recin nacido: AZT 4 mg/kg oral cada 12 horas y 3TC 2 mg/kg cada 12 horas durante
7 das.

Opcin 4: dos dosis de nevirapina combinada con AZT intravenoso durante el parto y 6
semanas de AZT al recin nacido.

Toda la medicacin debe suspenderse despus del parto y reevaluarse a la paciente para el
futuro seguimiento.

Escenario 4

Recin nacido de mujer con infeccin HIV que no recibi tratamiento antirretroviral
previo (tabla 4).

Ofrecer tercer componente del protocolo ACTG 076.

Estudio precoz del recin nacido para el diagnstico de infeccin.

Derivacin de la madre al especialista para su evaluacin, seguimiento y eventual
tratamiento.

Transmisin vertical y modo de parto:

El manejo del trabajo y la va del parto est orientado a minimizar los riesgos de
transmisin vertical y las potenciales complicaciones maternas o neonatales.

La va del parto debe ser decidida teniendo en cuenta las condiciones obsttricas de la
paciente, el uso de terapia antirretroviral, la carga viral prxima al parto y las preferencias
de la paciente. Es importante, por lo tanto, darle a la paciente toda la informacin referente
a los riesgos y beneficios, del tratamiento antirretroviral y de las diferentes alternativas de
vas de parto y respetar su decisin al respecto. A su vez, es importante la solicitud de la
carga viral a las mujeres embarazadas infectadas en las semanas previas al parto, dado que
en estos casos se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas teraputicas.

Es importante tener en cuenta que:

Cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias/ml., es probable que la
cesrea electiva no aporte ningn beneficio en lo que a la transmisin del HIV se refiere,
por lo que no est recomendada.

A su vez, cuando la carga viral es superior a 1000 copias o la misma no ha sido realizada,
es de eleccin programar la cesrea para la semana 38.


TRASMISIN VERTICAL Y MODO DE PARTO

Escenario 1
Mujer con infeccin HIV que llega despus de la semana 36, sin tratamiento
antirretroviral ni datos de laboratorio disponibles (tabla 5).

Recomendar profilaxis antirretroviral de acuerdo al protocolo PACTG 076 o combinado.
Ofrecer cesrea electiva a las 38 semanas.

Explicar riesgos y beneficios.

Al iniciarse el trabajo de parto, ofrecer segundo componente del protocolo PACTG 076.
continuar luego con el tercer componente.

Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recin nacido alternativas alimentarias
adecuadas (leche maternizada).

Suspender medicacin antirretroviral a la madre en el postparto y reevaluar con el equipo
especializado en HIV conductas futuras.

Escenario 2.

Mujer con infeccin HIV que realiza tratamiento antirretroviral de alta eficacia pero
con carga >1000 copias/ml en semana 36 (tabla 6).

Continuar con el tratamiento antirretroviral.

Proponer cesrea electiva para reducir riesgos.

Proponer AZT al iniciarse el trabajo de parto o en la induccin de la anestesia. Continuar
luego con el tercer componente del protocolo ACTG 076.

Continuar con toda la medicacin antirretroviral que recibe antes y despus del parto.

Reevaluar posteriormente el tratamiento antirretroviral de la madre y decidir con el equipo
especializado en HIV la conducta a seguir en el futuro.

Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recin nacido alternativas alimentarias
adecuadas (leche maternizada).

Escenario 3.

Mujer con tratamiento antirretroviral de alta eficacia con carga viral <1000 copias o no
detectable en semana 36.

- Proponer parto vaginal si las condiciones obsttricas lo permiten

MANEJO DEL LACTANTE EXPUESTO AL HIV

Todos los nios nacidos de madres con infeccin HIV deben recibir un curso de 6 semanas
de AZT por va oral. La lactancia est contraindicada. Debe realizarse una historia clnica y
un examen fsico completos y detallados. A su vez, es importante que los padres y los
hermanos sean aconsejados y evaluados en relacin a la infeccin HIV. A las 6 semanas de
vida es conveniente instituir la profilaxis para la prevencin de la neumonitis por P. carinii,
con trimetoprima sulfametoxazol.

El hallazgo de efectos adversos asociados a la profilaxis con AZT es infrecuente; pueden
aparecer grados leves de anemia que se resuelven en forma espontnea.

La atencin del nio con infeccin HIV comprende:

1. nfasis en los cuidados generales de puericultura
Evaluacin del crecimiento
Estado nutricional
Evaluacin del desarrollo madurativo y estimulacin precoz

2. Recomendaciones generales y particulares de prevencin
Inmunizaciones: comunes y especiales
Alerta frente a contactos y signos de complicaciones
Profilaxis de Pneumocystis carinii
Profilaxis de infecciones recurrentes

3. Tratamiento antirretroviral


Diagnstico de la infeccin

El objetivo del diagnstico precoz en los lactantes es tratar que las intervenciones
teraputicas sean ptimas.

La documentacin de la infeccin por el HIV-1 en los nios menores de 18 meses es
dificultosa ya que la mayora de los nios nacidos de madres HIV positivas, tienen
anticuerpos maternos contra el retrovirus, independientemente de que estn infectados.
Estos anticuerpos pueden persistir hasta los doce o dieciocho meses, por lo cual los estudios
diagnsticos que se utilizan habitualmente en los adultos (dirigidos a la deteccin de
anticuerpos) no son definitorios en los lactantes y es conveniente utilizar la combinacin de
varias pruebas para confirmar el diagnstico (40) (41).

Los estudios de HIV-1 pueden dividirse en aquellos que detectan la respuesta de
anticuerpos contra el virus, al virus mismo o sus componentes en forma directa:


1. Deteccin del virus o sus componentes

La deteccin directa del HIV-1 no depende de una respuesta inmunolgica y no enfrenta la
interferencia de los anticuerpos maternos, con mejores resultados en los lactantes.

El cultivo del virus es el mtodo de referencia para el diagnstico de infeccin en los
lactantes pequeos pero su realizacin es laboriosa y requiere infraestructura de alto costo.

La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es una tcnica de gentica molecular que
detecta el DNA del HIV-1 presente en las clulas infectadas. Esta tcnica es la ms sensible
para el diagnstico del virus en los lactantes. Varios estudios han demostrado que la PCR
detecta alrededor del 38% de los recin nacidos infectados, 93% a las 2 semanas de vida y
ms del 97% a los 2 meses de edad (42). Con una buena tcnica de laboratorio, la
sensibilidad y la especifidad pueden ser cercanas al 100% partir de los 3 meses.

Los nios que tienen los estudios iniciales negativos deben ser evaluados nuevamente al
mes o a los dos meses de vida y luego a los 4-6 meses.

Los ensayos que detectan el RNA del HIV-1 en el plasma pueden resultar tiles para el
diagnstico en los nios expuestos. Sin embargo, an faltan datos acerca de la sensibilidad
y la especificidad de estos estudios para el diagnstico temprano (43,44).

El estudio del antgeno p24 lo detecta al mismo tiempo en forma libre en el suero o plasma
a travs de tcnicas sencillas como el ELISA. La sensibilidad del antgeno es mucho ms
baja que la de la PCR. Es importante remarcar que el resultado positivo confirma la
infeccin, mientras que el resultado negativo no la descarta. En la actualidad se requieren
por lo menos 2 muestras positivas de las pruebas de deteccin directa (cultivo, PCR o
antgeno p24) para establecer el diagnstico en los lactantes (Cuadro1).

En resumen, los nios menores de 18 meses plantean un problema especial por la presencia
de anticuerpos maternos transmitidos en forma pasiva. Por este motivo, es necesario
combinar varios mtodos para tener un diagnstico ms rpido y seguro.

2. Deteccin de anticuerpos contra el HIV-1

La mejor estrategia para la deteccin de anticuerpos contra el HIV-1 es un estudio muy
sensible como la prueba de ELISA, que debe confirmarse con otro estudio muy especfico,
como es la prueba de Western blot. Esta prueba es suficiente para confirmar la infeccin en
los adultos, en los nios que adquirieron la infeccin por transfusiones u otra va no
perinatal y en aquellos con infeccin vertical mayores de 18 meses; no distinguen los
anticuerpos maternos de aquellos producidos por el nio.

La mediana de desaparicin de anticuerpos maternos en los nios no infectados es de
alrededor de 10 meses, el 75% de los no infectados negativizan la serologa alrededor del
primer ao.

Aquellos que negativizan su serologa y se encuentran asintomticos se consideran no
infectados. La presencia de anticuerpos en los nios mayores de 18 meses es indicadora de
infeccin (45).

La consideracin particular en el manejo de la infeccin en pediatra es que, siendo la
mayora de los casos de adquisicin perinatal, es importante definir la condicin de
infectado precozmente a fin de iniciar tratamiento lo ms prximo a la finalizacin de la
profilaxis con AZT del recin nacido. Para ello debemos asumir un gran desafo que
comprende la identificacin de las mujeres seropositivas antes o durante el embarazo para
ofrecerle tratamiento antirretroviral, reducir el riesgo de transmisin vertical e iniciar en el
nio la profilaxis antirretroviral en forma temprana.

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