UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DPTO. DE CIENCIAS MORFOLGICAS
CTEDRA DE NEUROANATOMA

INTEGRANTES
FERNANDEZ BRISNEIDY
FERNANDEZ KEYLIMAR
FERNANDEZ YADEXELYS
FERNANDEZ YUSLEIDY
FINOL YOSELIN
FINOL YXELA
FLORES SELENE

MARACAIBO, JUNIO DE 2012

CONTENIDO
Introduccin
I.

Liquido Cefalorraqudeo (LCR)

1.1.

Formacin, ubicacin y recorrido

II.

III.

1.2.

Caractersticas

1.3.

Funciones

1.4.

Diagnostico y/o tratamiento

1.5.

Absorcin

Puncin Lumbar
2.1.

Aspectos generales

2.2.

Finalidad de la puncin lumbar

2.3.

Procedimientos

2.4.

Planos que atraviesa la aguja

2.5.

Descripcin de la tcnica

Mdula espinal
3.1.

Irrigacin

3.2.

Vascularizacin

INTRODUCCION

La mdula espinal es una de las partes ms importantes del sistema nervioso central
actuando como una especie de cable telegrfico enviando y recibiendo seales.
As como el cerebro la mdula espinal esta envuelta por tres membranas llamadas
meninges (duramadre, aracnoides y piamadre). Entre dos de estas membranas
(aracnoides y piamadre) hay un espacio, denominado espacio subaracnoideo donde
circula un lquido blanco e incoloro, el lquido cefalorraqudeo que ayuda a proteger al
cerebro y la medula espinal.
Estas estructuras pueden estar sujetas a patologas tales como lesiones infecciones
tumores y hemorragias que cambian el aspecto y contenido del liquido cefalorraqudeo.
Existe un examen del lquido cefalorraqudeo para detectar estas patologas, la puncin
lumbar.
En el presente trabajo se exploraran los aspectos de este examen diagnostico, la
formacin, caractersticas, funciones, diagnostico y tratamiento del LCR. As como la
irrigacin de tan importante elemento del SNC, la mdula espinal; as como la manera
como se recoge en esta la sangre venosa.

I.

Liquido Cefalorraqudeo (LCR)

1.1.

Formacin, ubicacin y recorrido

El lquido cefalorraqudeo es producido principalmente por los plexos coroideos de los

ventrculos laterales, tercero y cuarto, una parte en las clulas ependimarias que
revisten los ventrculos y la sustancia enceflica a travs de los espacios
perivasculares.

Los plexos coroideos secretan constantemente LCR a una velocidad de unos 0,5 mL
por minuto, esto crea un pequeo gradiente de presin.

Es importante resaltar que la presin del LCR no esta regulada por la presin y continua
aun cuando los mecanismos de absorcin estn obstruidos.

Se ubica en los ventrculos enceflicos y en el espacio subaracnoideo que rodea al

encfalo y la medula espinal. Se encuentra circulando por el espacio subaracnoideo, los
ventrculos cerebrales y el canal medular central.

Desde que es secretado por los plexos coroideos inicia su recorrido en los ventrculos
enceflicos pasando a los ventrculos laterales, al tercer ventrculo por los formenes
interventriculares.

Luego a travs del acueducto cerebral pasa al cuarto ventrculo desde donde
lentamente a travs del orificio medio y los formenes laterales de los recesos laterales
del cuarto ventrculo entra en el espacio subaracnoideo, de aqu se desplaza a travs
de la cisterna cerebelobulbar y las cisternas pontinas y fluye hacia arriba a travs de la
incisura de la tienda del cerebelo para alcanzar la superficie inferior del cerebro.

Avanza hacia arriba sobre la cara lateral de cada hemisferio cerebral (ayudado por las
pulsaciones de las arterias cerebrales), una parte se desplaza hacia abajo en el espacio
subaracnoideo y la cola de caballo.

Se encuentra en un extremo muerto y su posterior circulacin encuentra base en las

arterias cerebrales, medulares y en los movimientos de la columna vertebral, la
respiracin, la tos y los cambios en la posicin del cuerpo.

El LCR baa las superficies ependimarias y pial del encfalo y la mdula espinal pero
tambin penetra en el tejido nervioso a lo largo de los vasos sanguneos.

Las vellosidades aracnoideas representan los principales sitios de absorcin del lquido
cefalorraqudeo, estas se proyectan en los senos venosos durales. Ms adelante se
explica este mecanismo de absorcin.

1.2.

Caractersticas

Es normalmente claro e incoloro, lmpido y cristalino, se renueva cada 6 7 horas.

Su volumen normal en adultos 90 150 ml, en neonatos de 10 60 ml.
La Presin en adultos es de 90 a 180 mmHg y en Nios de 10 -100 mmHg. Puede
aumentar ante algn esfuerzo, la tos o compresin de las venas yugulares internas en
el cuello.

EL volumen total del liquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideo y dentro de

los ventrculos es de unos 130 mL.

En el siguiente cuadro se detalla una lista con los componentes:

Componente
Clulas
Hemates

Valor Normal
0 4 x mm3
0 x mm3

Protenas
Glucosa
Cloruros
LDH
GOT
cido Lctico

15 45 mg/ 100mL
50 85 mg/ 100mL
690 750 mg%
Hasta 20.0 UI/l
Hasta 17.0 UI/l
Hasta 2.7 nEg/l

Componentes que no deberan encontrarse en el estudio de este lquido:

Anticuerpos y ADN de virus comunes

Bacterias, ninguna proliferacin de bacterias en un cultivo de laboratorio
Clulas cancerosas
Hongos

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podran evaluar diferentes
muestras.
Un anlisis anormal de LCR puede deberse a muchas causas, incluyendo cncer,
Encefalitis (como la encefalitis del Nilo Occidental y la encefalitis equina del este),
Encefalopata heptica, Infeccin, Inflamacin, Sndrome de Reye, Meningitis debido a
bacterias, hongo, tuberculosis o virus.

1.3.

Funciones

Mantiene una temperatura uniforme a nivel de sistema nervioso ya que el lquido

esta constantemente circulando.

Amortiguador y protector para el tejido nervioso central

Sirve de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los

desechos.

Fluir entre el crneo y la mdula espinal para compensar los cambios en el

volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro),
manteniendo una presin adecuada constante.

Reparte iones a travs de todo el sistema nervioso (Na+, K+, entre otros).

Va para que las secreciones pineales lleguen a la hipfisis

1.4.

Diagnostico y/o tratamiento

Las clulas blancas en el LCR lo hacen aparecer turbio y sugieren una infeccin
bacteriana de las meninges (meningitis bacteriana).

Los valores elevados de protenas e el lquido indican una lesin en el cerebro,

en la mdula espinal o en la raz nerviosa espinal, que es parte del nervio
adyacente de la mdula espinal, pero no indica la causa de la lesin.

Los hallazgos de anticuerpos anormales sugieren esclerosis mltiple.

Los niveles bajos de glucosa indican meningitis aguda o cncer.

La sangre presente en LCR es un indicio de hemorragia cerebral.

Aumentos en la presin pueden indicar que hay tumores cerebrales o meningitis.

La positividad en el suero de reacciones inmunolgicas puede estar asociada a

varias situaciones.
1.5.

Absorcin

Estudios de microscopia electrnica de las vellosidades aracnoideas indican que los

tbulos finos revestidos con endotelio permiten un flujo directo de liquido
cefalorraqudeo desde el espacio subaracnoideo hacia la luz de los senos venosos.
La absorcin del lquido en los senos venosos ocurre cuando la presin de este excede
la presin del seno.
Cuando la presin venosa aumenta y excede la presin del LCR la compresin de las
puntas de las vellosidades cierra los tbulos e impide el reflujo de sangre en el espacio
subaracnoideo, en este caso las vellosidades aracnoideas sirven como vlvulas.

Hay probabilidad que las venas del espacio subaracnoideo absorba en forma directa
una parte del LCR y que otra parte se escape a travs de los vasos linfticos
perineurales de los nervios craneales y espinales.
2. Puncin Lumbar (PL)

2.1.

Aspectos generales

La puncin lumbar tambin llamada puncin raqudea es la forma ms utilizada para

tomar una muestra de lquido cefalorraqudeo.

Para realizar una puncin lumbar, hay que insertar una aguja entre dos vertebras en la
parte inferior de la columna vertebral, donde acaba la mdula espinal.

En la puncin lumbar se toma una muestra del lquido cefalorraqudeo que se extrae
con una aguja y se enva al laboratorio para un anlisis bioqumico, microbiolgico y
citolgico, o en raras ocasiones para disminuir la presin del fluido cerebroespinal.

El examen del lquido cefalorraqudeo sirve para detectar infecciones, lesiones, tumores
y hemorragias en el cerebro y la mdula espinal. Estos trastornos cambian el aspecto y
contenido del LCR.

Algunos trastornos cerebrales pueden aumentar la presin del LCR, incluidos los
tumores cerebrales y la meningitis. Debido que puede haber alteraciones en la presin
del LCR el mdico debe considerar varios aspectos antes de realizar la puncin.

Con un oftalmoscopio, se debe observar el nervio ptico, que protruye cuando aumenta
la presin dentro del crneo.

Si la presin esta elevada debido a una masa dentro del crneo (como un tumor),
realizar una puncin lumbar puede desembocar a la herniacin del cerebro, una
complicacin que es potencialmente mortal.

Los resultados de una exploracin neurolgica ayudaran a determinar si hay masa

tumoral en el cerebro. Si para el medico existe alguna duda, se procede a practicar una
tomografa computarizada (TC) de la cabeza.

Despus de una puncin lumbar, una de cada diez personas sufre de dolor de cabeza
al ponerse de pie. El dolor suele desaparecer al cabo de unos das o unas semanas y
es raro que se presenten otros problemas.

2.2.

Finalidad de la Puncin Lumbar

La puncin lumbar se puede efectuar para confirmar el diagnostico sugerido por la

historia clnica y el examen fsico, pues puede ayudar a detectar ciertas afecciones o
enfermedades. Todo lo que aparece a continuacin se puede medir, aunque no siempre
se hace, en una muestra de lquido cefalorraqudeo:

Anticuerpos y ADN de virus comunes

Bacterias (incluyendo la que causa la sfilis)

Conteo de clulas

Cloruro

Antgeno criptoccico

Glucosa

Glutamina

Deshidrogenasa lctica

Bandas oligoclonales para buscar protenas especficas

Protena total

Si hay o no clulas cancerosas presentes

Mediante este procedimiento se puede diagnosticar diferentes patologas como:

Infecciones menngeas o encefalitis

Meningitis asptica

Absceso e infecciones paramenngeas

Hemorragia subaracnoidea

Enfermedades desmielinizantes

Polineuropatas inflamatorias

Metstasis leptomeningeas

Sndromes paraneoplsicos

Tumores cerebrales para buscar marcadores especficos (-feto protena)

Pseudo tumor cerebral (hipertensin endocraneal benigna)

Hidrocefalia oculta normotensa

Lupus eritematoso sistmico

Encefalopatas metablicas

Infecciones que requieren de la administracin de frmacos intratcales

o (meningitis bacterianas, micosis refractarias).

Enfermedades neoplsicas (meningitis leucmica, linfoma lepto-menngeo,

o carcinomatosis menngea).

Espasticidad (infusin intratecal de baclofen).

Pseudo tumor cerebral.

2.3.

Procedimientos.

Se introduce una pequea aguja hueca entre dos vertebras en la parte inferior de la
columna vertebral, por lo general la tercera y cuarta vertebra lumbar, por debajo del
punto donde termina la medula espinal y se obtiene una muestra del lquido
cefalorraqudeo.

Durante la PL el mdico mide la presin dentro del crneo, fijando un manmetro a la

aguja utilizada y revisando la altura del LCR en dicho manmetro.

Se deja caer gota a gota en LCR en un tubo de ensayo y se enva la muestra a un

laboratorio para su anlisis.

Una PL por lo general no requiere ms de quince minutos y puede practicarse en la

misma cama del enfermo. Para insensibilizar la zona de puncin se utiliza un
anestsico local.

2.4.

2.5.

Planos que atraviesa la aguja.

Piel

Fascia superficial

Ligamento supraespinoso

Ligamento interespinoso

Ligamento amarillo

Espacio epidural

Duramadre y membrana aracnoides.

Descripcin de la tcnica

Siempre, a todo paciente consciente con edad para comprender, se explicar el

procedimiento, la postura que deber mantener y muy importante, que no debe
moverse durante la puncin.

El lugar ideal para hacer una PL es entre los espacios L3 L4 o L4 L5 que por lo
general se encuentran a nivel de la interseccin de la lnea que une las apfisis

espinosas con la que une ambas crestas iliacas. Tambin es el lugar ms seguro ya
que estn situados por debajo del cono medular.

Lavado de manos antes de realizar el procedimiento. El mdico se pone los guantes y

limpia la zona lumbar con solucin antisptica comenzando por el espacio intervertebral
seleccionado. Se prepara un crculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta
iliaca y por arriba de ella.

Para la PL sin carcter de urgencia se puede usar un anestsico local untable en la

zona a puncionar con un apsito transparente e impermeable. Se puede realizar con el
paciente en posicin sentado o en decbito lateral.

Puncin lumbar con el paciente sentado:

El paciente se situar con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la

cama de forma que la lnea que une las apfisis espinosas corte perpendicularmente a
la de la cama, sta a su vez en posicin horizontal de tal forma que la columna vertebral
no experimente ninguna rotacin que pueda dificultar la PL.
Una vez lograda la posicin, con la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo
fsico, se le hace cruzar los miembros superiores tomndose de los hombros y se le
pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyndose sobre el ayudante.

Tambin est indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de

compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia
delante y los muslos hacia el abdomen.

Se debe evitar la hiperflexin porque provoca hipoxia. Se aconseja la administracin de

O2 al 100% durante 3 minutos en neonatos y pacientes inestables.

Se evitar los movimientos manteniendo al nio tranquilo ya que los movimientos

dificultan la puncin, se altera la presin del lquido cefalorraqudeo y aumentan los
riesgos.

Puncin lumbar en decbito lateral:

Es la posicin ms adecuada si se quiere medir la PIC. El decbito lateral derecho o

izquierdo depender de las preferencias del mdico, de modo que este cmodo al
manejar la aguja de PL.

La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decbito lateral elegido de

modo que la lnea que une ambas crestas ilacas este perpendicular a la de la cama,
con flexin de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estn en contacto
entre si y simtricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar
completamente flexionado.

La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se
mantenga la permeabilidad de la va area. Aqu la enfermera tambin se ubica frente
al paciente ayudndole a mantener la posicin.

La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta posicin y bien

inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el paciente y PL traumtica.

Una vez se tiene al paciente en la posicin adecuada el mdico verifica los reparos
anatmicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo
vertebral L4.
Despus se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la puncin lumbar. En
ocasiones es ms fcil efectuar una marca con la ua en el lugar exacto para marcar el
sitio.

Se prepara el material en una mesa auxiliar. Se toma la aguja de PL de modo que el

cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da
direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar).

Se introduce la aguja de PL con ligera presin y lentamente se avanza de tal forma de

poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con el bisel paralelo a las fibras
del ligamento espinal y debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente
inclinada hacia arriba hasta percibir una superficie semidura, la duramadre.

Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evala el aspecto del LCR.
Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extraccin. sta siempre debe
ser gota a gota y espontneamente.

El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan.

Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR.

Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiracin de la

aracnoides o races nerviosas y se presiona la zona con una gasa estril durante 3-5
minutos, luego se aplica un apsito estril.

Finalmente se coloca al paciente en posicin cmoda y se retira el material utilizado.

3. Mdula espinal

3.1.

Irrigacin.

La mdula espinal involucra 3 arterias que corren longitudinalmente a lo largo de

ella una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores que a su vez estn
reforzadas por arterias ms pequeas e ingresan en el conducto vertebral a travs de
los formenes intervertebrales y de esta manera irrigar a las diferentes partes de la
medula espinal.
Arteria espinal anterior.
Se origina en forma de Y de la unin de las dos arterias vertebrales dentro del crneo,
a nivel de la mdula oblongada y desciende a lo largo de la cara anterior de la mdula
espinal, en la lnea media anterior. Las ramas de la arteria espinal anterior ingresan a la

sustancia medular e irrigan parte del bulbo raqudeo, el nervio hipogloso y los dos
tercios anteriores de la mdula espinal.
En los segmentos torcicos superiores e inferiores de la mdula la arteria espinal
anterior puede ser extremadamente pequea. Si las arterias segmentarias o radiculares
se ocluyen en esta regiones, el cuarto segmento torcico y el primer segmento lumbar
de la mdula espinal son particularmente vulnerables a la necrosis isqumica.
Arterias espinales posteriores.
Se originan de las arterias vertebrales dentro del crneo o de las arterias cerebelosas
posteroinferiores. Se dirigen hacia abajo para alcanzar la cara dorsal de la mdula
espinal, situndose a cada lado del surco medio dorsal, rpidamente se divide cada una
de ellas en ramas que entran en la sustancia medular: una rama medial que se sita
entre el fascculo de Burdach y las races dorsales y otra lateral que se sita por fuera
de
dichas
ramas,
ambas
se
dirigen
longitudinalmente
hacia
abajo.
Las arterias espinales posteriores irrigan el tercio posterior de la mdula espinal.
Son pequeas en la regin superior del trax y los 3 primeros segmentos torcicos de
la mdula espinal son particularmente vulnerables a la isquemia si las arterias
segmentarias o radiculares se ocluyen en esta regin.
Arterias espinales segmentarias.
El sistema longitudinal (arteria espinal anterior y arterias espinales posteriores) es
reforzado por una serie muy variable de vasos tributarios transversales que penetran al
canal medular por los agujeros intervertebrales junto a los nervios y races espinales.
Estas arterias son ramas de arterias externas a la columna vertebral (arterias cervicales
profundas, intercostales y lumbares).Despus de ingresar en el conducto vertebral cada
arteria espinal segmentaria da origen a las arterias radiculares anteriores y posteriores,
que acompaan a las races nerviosas anteriores y posteriores hasta la mdula espinal.
Hay arterias nutricias adicionales que entran en el conducto vertebral y se anastomosan
con las arterias espinales anteriores y posteriores, sin embargo, el nmero y tamao de
estas arterias varan considerablemente de un individuo a otro.

3.2.

Drenaje venoso

Es igualmente variable, corre paralelo al sistema arterial. Venas radiales emergen en la

superficie medular desembocando en venas espinales posteriores (son tres pero
realmente forman un plexo irregular), en el plexo venoso coronal, o forman venas
srcales que alcanzan la vena espinal anterior que puede ser doble e irregular. Los
sistemas anterior y posterior desembocan en 8 a 12 venas radiculares, de las que
tambin destaca una ms prominente a nivel lumbar, vena radicular magna. Dichas

venas desembocan en el plexo venoso epidural que recorre toda la columna vertebral
desde el sacro al occipucio sin vlvulas, comunicando directamente los plexos plvicos
con los senos venosos craneales sin paso pulmonar.

Conclusin

Indiscutiblemente el lquido cefalorraqudeo es de vital importancia para el sistema

nervioso central pues sirve como amortiguador y lo protege de traumatismos, le
proporciona estabilidad mecnica y sostn al encfalo entre otras muchas funciones.

Alteraciones en el aspecto, composicin, presin de este lquido sugieren la presencia

de patologas. Dado a estas caractersticas puede ayudar a detectar ciertas afecciones
o enfermedades.
La forma ms utilizada para tomar una muestra de lquido cefalorraqudeo es la puncin
lumbar tambin llamada puncin raqudea.
En la puncin lumbar se toma una muestra del lquido cefalorraqudeo que se extrae
con una pequea aguja hueca que se introduce entre dos vertebras en la parte inferior
de la columna vertebral, por lo general la tercera y cuarta vertebra lumbar, por debajo
del punto donde termina la medula espinal y se enva al laboratorio para un anlisis
bioqumico, microbiolgico y citolgico, o en raras ocasiones para disminuir la presin
del fluido cerebroespinal.

La mdula espinal involucra 3 arterias que corren longitudinalmente a lo largo de ella

una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores que a su vez estn
reforzadas por arterias ms pequeas e ingresan en el conducto vertebral a travs de
los formenes intervertebrales y de esta manera irrigar a las diferentes partes de la
medula espinal.

El drenaje venoso es similar a la irrigacin arterial, es igualmente variable y corre

paralelo al sistema arterial.

Bibliografa
Snell. Neuroanatoma Clnica. Quinta edicin. Editorial Mdica Panamericana.

 Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ. Approach to the patient with neurologic
disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2007:chap 418.
Rosenberg GA. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid circulation. In:
Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley: Neurology in Clinical
Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008:chap 63.
Marck Sharp. Nuevo manual de Merck de informacin medica general. Segunda
edicin. MMXI Editorial oceano. Edicin en espaol.
El pediatroblastos.

Walgrafia

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/neurologia/gp_pl.pdf.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo124/capitulo124.htm.
http://www.aebm.org/jornadas/liquidos/LCR.pdf.
http://es.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADquido_cefalorraqu%C3%ADdeo.
http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/18_irrigacion_archivos/Pa
ge413.htm.
http://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD0614G.HTM
http://phr.emrystick.com/patient-education.aspx?termino-medico=puncion-lumbar
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/hem_s
ub_1.htm

Liquido Cefalorraqudeo

Puncin Lumbar

Puncin lumbar en mujer en grado I

(Hun, Hess) de tercer da post H.S.A

Material utilizado para la realizacin de

la puncin lumbar

Irrigacin De la medula espinal

COLOCARLO CON LAS REGLAS LUZ CUANDO ESTE TERMINADO

CHEQUEAR Q NO HALLA ERRORES ORTOGRAFICOS, ETC.