TEST DEL RELOJ

(J.Cacho et al.)

TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ (TDR) (CLOCK DRAWING TEST-CDT)

PRESENTACIN El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de deteccin (screening) sencilla, rpida y de fcil aplicacin empleada tanto en la prctica clnica como en investigacin para valorar el estado cognitivo del sujeto. Evala diferentes mecanismos implicados en la ejecucin de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificacin y ejecucin motoras. El Test del Dibujo del Reloj es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956, para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesin en el lbulo parietal. Actualmente, su aplicacin se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa informacin acerca de diversas reas cognitivas activadas en la ejecucin de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein, entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, prxicas y visoespaciales. Diversos autores, basndose en los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas, proponen la utilizacin del TDR como una herramienta eficaz en la deteccin del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer. Esta prueba es altamente sensible y especfica, discriminando perfectamente entre sujetos con diagnstico de Demencia Tipo Alzheimer (DTA) probable y sujetos sin tal patologa. La ejecucin en el TDR de los pacientes afectados de DTA es peor, obtienen una puntuacin menor, que los sujetos no afectados por este proceso demencial, sin importar la escala de baremacin que se emplee en su correccin. El hecho de que se haya aplicado el TDR desde diferentes campos de la clnica y de la investigacin neuropsicolgica seguramente se debe a que, aunque aparentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj requiere la participacin coordinada de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son necesarios para realizar otros dibujos ms simples, como por ejemplo una casa o un rbol. Los errores que observamos en su ejecucin, sin duda, reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurolgicas concretas; es decir, el tipo de errores que comete un paciente al realizar la prueba puede variar en funcin de la patologa que sufre, as como de la localizacin y extensin de sus lesiones neurolgicas. Cuando se solicita a un paciente que dibuje un reloj, podr llevarlo a cabo si conserva determinadas capacidades, por ejemplo, un paciente que deba escribir todos los nmeros y simultneamente ordenarlos en el espacio, necesitar realizar una planificacin adecuada para coordinar esta tarea; tambin necesitar poseer organizacin visual y motora, as como capacidad de procesar simultneamente la tarea que est ejecutando. Si dicha tarea incluye entre sus instrucciones el que el reloj marque una determinada pauta horaria, tendr que almacenar en la memoria y posteriormente recuperar esa informacin, para ubicar Adaptacin: Dr. Mariano Solrzano

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correctamente las manecillas. Todos stos procesos de lenguaje, memoria, coordinacin visuoespacial, implican la participacin de zonas cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, as como del hemisferio cerebral derecho e izquierdo. Si un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente deteriorado, en un anlisis minucioso del TR podramos observar diferencias cualitativas respecto a un sujeto sano. Por ello, para que el TR pueda considerarse como una prueba de evaluacin rpida del deterioro cognitivo sera pertinente establecer unos criterios con arreglo a los cuales efectuar un anlisis cuantitativo y cualitativo adecuado. Si un paciente, por ejemplo, es incapaz de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande como para situar en ella todos los nmeros, esta micrografa podra ser un marcador de alteracin en los ganglios basales. Por otra parte, podran analizarse aspectos como por ejemplo: evaluar la correcta ubicacin de los nmeros, situando primero nmeros de referencia como 3, 6, 9 y 12; observar si los nmeros estn correctamente ordenados y si estn todos presentes tanto en el hemicampo izquierdo como en el derecho, sugiriendo, de lo contrario, una alteracin del hemicampo visuoatencional del hemisferio contralateral. En la ltima dcada, se ha producido un cierto auge en la aplicacin del TDR para el estudio y valoracin de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo, se han ido desarrollando diversos mtodos para aplicar y puntuar el TDR. Sin embargo, an no se han establecido unos criterios estandarizados para su aplicacin y puntuacin. Criterios de puntuacin J. Cacho y cols (1998) propusieron unas escalas de puntuacin basadas en los criterios de la escala previamente utilizada por Rouleau et al (1992), aunque con diversas modificaciones, que esencialmente han consistido en introducir los parmetros cualitativos rotacin inversa, alineacin numrica y perseveracin dentro de la escala de puntuacin. Segn estos criterios, se ha establecido una puntuacin mxima de 2 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los nmeros y 4 puntos por las manecillas. Criterios de aplicacin Se debe aplicar en dos fases sucesivas, segn el orden establecido: Test del reloj a la orden (TRO). En esta fase, se le presenta al sujeto una hoja de papel completamente en blanco, un lpiz y un borrador, se le proporcionan las siguientes instrucciones: Me gustara que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en l todos sus nmeros y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algn error, aqu tiene un borrador para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo lmite, por lo que le pido que la haga con tranquilidad, prestndole toda la atencin que le sea posible. La instruccin no debera de repetirse, solo en caso estrictamente necesario, siempre y cuando no haya iniciado el dibujo, pues despus de esto, no se puede repetir ninguna instruccin. Si el sujeto, despus de dibujar la esfera, omite algn nmero,

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se le pregunta si los ha puesto todos, permitindole rectificar el dibujo si toma conciencia de sus errores. Si transcurrido un tiempo, el sujeto no ha dibujado las manecillas o falta alguna de ellas, se le pregunta si ha finalizado su reloj. En caso afirmativo, se le informa que, seguidamente, van a desarrollar una prueba ms fcil, comenzando entonces con la realizacin de la fase del TR a la copia. En caso contrario, se le concede un plazo de tiempo adicional para completar la tarea.

Test del reloj a la copia (TRC). En esta segunda condicin, se le presenta al sujeto una hoja blanca en posicin vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja. Se le pide que preste la mxima atencin al dibujo y copie de la forma ms exacta posible el dibujo del reloj que aparece en la parte superior de la hoja. Dado que en esta fase tampoco se establece un tiempo lmite, se le sugiere que la realice con tranquilidad y que emplee el borrador en caso de que cometa algn error. Al terminar esta prueba se le retira la hoja para su posterior evaluacin y puntuacin. Si el reloj est incompleto, antes de recoger la hoja se le pregunta si el dibujo est terminado. Si el sujeto advierte la existencia de algn error se le permite rectificarlo, de lo contrario se le recoge la hoja.

Puntos de corte para la estimacin del deterioro cognitivo asociado a la demencia En la condicin de TRO, el punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas) a la orden es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar sndromes demenciales, especialmente las puntuaciones prximas al 8 y al 9. En la condicin de TRC, el punto de mayor eficacia es de 8. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas) a la copia es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 8. El punto de corte de mayor eficacia del TRO+ TRC es 15. As pues, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas) en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o igual a 15, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 15. La aparicin de rotacin inversa o alineacin numrica, as como de perseveracin de errores en cualquiera de las dos condiciones experimentales (TRO y TRC) puede indicar un probable deterioro cognitivo.

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HOJA DE PUNTUACIN

Criterios de puntuacin del test del reloj (J.Cacho et al.)

1. Esfera del reloj (mximo 2 puntos).
2 Ptos. 1 Pto. 0 Ptos. Dibujo normal promedio. Esfera circular u ovalada con pequeas distorsiones por temblor. Incompleto o con alguna distorsin significativa. Esfera muy asimtrica. Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.

2. Presencia o secuencia de los nmeros (mximo 4 puntos)

4 Ptos. 3,5 Ptos. 3 Ptos. Todos los nmeros presentes y en el orden correcto. Slo "pequeos errores" en la localizacin espacial en menos de 4 nmeros. (p.e. colocar el nmero 8 en el espacio del nmero 9). Cuando los "pequeos errores" en la colocacin espacial se dan en 4 o ms nmeros. Todos presentes con error significativo en la localizacin espacial (p.e. colocar el nmero 3 en el espacio del nmero 6). Nmeros con algn desorden de secuencia (menos de 4 nmeros). Omisin o adiccin de algn nmero, pero sin grandes distorsiones en los nmeros restantes. Nmeros con algn desorden de secuencia (4 ms nmeros). Los 12 nmeros colocados en sentido antihorario (rotacin inversa). Todos los nmeros presentes, pero con gran distorsin espacial (nmeros fuera del reloj o dibujados en media esfera, etc.). Presencia de los 12 nmeros en una lnea vertical, horizontal u oblicua (alineacin numrica). Ausencia o exceso de nmeros con gran distorsin espacial. Alineacin numrica con falta o exceso de nmeros. Rotacin inversa con falta o exceso de nmeros. Ausencia o escasa representacin de nmeros (menos de 6 nmeros dibujados).

2 Ptos.

1 Pto. 0 Ptos.

3. Presencia y localizacin de las manecillas (mximo 4 puntos).

4 Ptos. 3,5 Ptos. 3 Ptos. Las manecillas estn en posicin correcta y con las proporciones adecuadas de tamao (la de la hora ms corta). Las manecillas en posiciones correctas pero ambas de igual tamao. Pequeos errores en la localizacin de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al nmero anterior o posterior). Aguja de los minutos ms corta que la de la hora, con pauta horaria correcta. Gran distorsin en la localizacin de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los nmeros presentan errores significativos en la localizacin espacial). Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta. Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta. Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos. Ausencia de manecillas o perseveracin en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de "rueda de carro".

2 Ptos. 1 Pto. 0 Ptos.

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(J.Cacho et al.)

PUNTAJE TOTAL: ______ Ptos.

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