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MODIFICACIN DE LA INTENSIDAD DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER A TRAVS DE LA TCC Y DE TCNICAS CONDUCTUALES DIRIGIDAS AL CAMBIO

EN LA RELACIN TERAPUTICA.

PS. MANUEL E. RIAO GARZN Bajo la direccin de: AMANDA MILENA MUOZ MARTNEZ, Esp. MSc.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA MAESTRA EN PSICOLOGA CLNICA Bogot, D.C. Noviembre de 2010

Tabla de Contenido Introduccin Justificacin Pregunta de investigacin Objetivos General Especficos Revisin de literatura El cncer y sus implicaciones psicolgicas Las respuestas emocionales de las personas con diagnstico de cncer desde una perspectiva cognoscitivo-conductual Las respuestas emocionales desde la perspectiva conductual. Aproximaciones teraputicas al manejo emocional en el cncer El inters por la relacin teraputica 12 14 19 19

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Mtodo Diseo Participantes Instrumentos Procedimiento Anlisis de Resultados Discusin Consideraciones ticas Referencias Apndice A. Escala Hospitalaria de ansiedad y depresin HAD Apndice B. Consentimiento informado

Lista de tablas

Tabla 1. Resultados de la escala HAD para EQ en los tres momentos de la intervencin. Tabla 2. Resultados de la escala HAD para SG en los tres momentos de la intervencin. Tabla 3. Resultados de la escala HAD para DP en los tres momentos de la intervencin.

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Lista de figuras

Figura 1. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante EQ. Figura 2. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante SG. Figura 3. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante DP. Figura 4. Respuesta emocional de tristeza entre sujetos. Figura 5. Respuesta emocional de miedo entre sujetos.

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Lista de apndices

Apndice A Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin HAD Apndice B Consentimiento informado

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MODIFICACIN DE LA INTENSIDAD DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER A TRAVS DE LA TCC Y DE TCNICAS CONDUCTUALES PARA EL CAMBIO EN LA RELACIN TERAPUTICA.
Resumen El presente estudio tuvo como propsito evaluar los cambios en los comportamientos problemticos y en la intensidad de las repuestas emocionales de los consultantes a travs del uso de tcnicas conductuales para modificar la relacin teraputica y el uso de tcnicas cognoscitivoconductuales. Se evaluaron e intervinieron tres mujeres hospitalizadas diagnosticadas con cncer en estadios I o II, en un periodo aproximado de cuatro semanas. Durante las fases se utilizaron la escala HAD y las autovaloraciones de los consultantes de la intensidad de sus respuestas emocionales. Los resultados fueron discutidos cualitativamente y permitieron concluir que la intervencin mostr efectos importantes en la reduccin de la intensidad de las respuestas emocionales y en los indicadores de ansiedad y depresin. Finalmente se identificaron cambios en los comportamientos de las participantes que se generalizaron a otros contextos de la vida diaria gracias a los procedimientos que tuvieron como objetivo el cambio en la interaccin terapeutaconsultante. Palabras clave: Respuestas emocionales (SC 16860), relacin teraputica (SC 43680), terapia cognoscitivo-conductual (SC 10144, modificacin conductual (SC 05640), cncer (SC 07415). Abstract The purpose of this study was to assess changes in behavior problems and intensity of emotional responses of patients through the use of cognitive-behavioral therapy. Evaluated and involved 3 women hospitalized with a diagnosis of cancer in stages I and II in a period of approximately 4 weeks. During the phases were used HAD scale and patient self-assessments of the intensity of their emotional responses, the results were discussed qualitatively and indicate that the intervention showed significant. Effects in reducing the intensity of emotional responses of anxiety and depression indicators. Finally, identified changes in the behavior of participants to generalize to other contexts of everyday life through the procedures that were aimed at the change in the therapist-patient interaction. Key words: emotional responses (SC 16860), therapeutic relationship (SC 43680), cognitivebehavioral therapy (SC 10144, cancer (SC 07415).

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Introduccin En Colombia se ha incrementado de manera importante la incidencia y mortalidad relacionada con el cncer, establecindose como un problema de salud pblica ya que la morbimortalidad es alta y los costos aumentan con mayor rapidez (Corona, Rojas, Alvarado, Caldern y Ochoa, 2008). El cncer, segn el Instituto Nacional de Cancerologa (2004, citado por Alarcn Riao, Senz y Tarazona., 2008) se ubica como la tercera causa de muerte en el pas despus de la violencia y las enfermedades cardiovasculares, lo cual lo sita como condicin mdica de inters advirtiendo adicionalmente el nmero de casos nuevos que se estim hacia el ao 2004 en Colombia, donde se encontr que los hombres tenan una incidencia de 223,3 y las mujeres 212,9 casos por cada 100.000 habitantes (Pieros y Murillo, 2004). Adicionalmente, el cncer resulta ser una enfermedad que se ha relacionado con problemticas de tipo afectivo, emocional y social. Sin embargo, as como la enfermedad puede relacionarse con la presentacin de estados emocionales que resultan molestos, stos tambin pueden agudizarla (Bays 1985), lo cual suscita un importante inters de la disciplina psicolgica por los pacientes con este tipo de diagnstico. Como se podr ver ms adelante, el objetivo principal de esta investigacin, consisti en analizar los efectos de la terapia de conducta como proceso facilitador de cambio en la relacin teraputica y la terapia cognoscitivo conductual, sobre la intensidad en la respuesta emocional en tres pacientes con diagnstico de cncer en estadios I y II. La intervencin realizada, combin

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elementos del enfoque cognoscitivo-conductual y algunos del conductismo radical. Con base en los principios de ste ltimo, se utilizaron procedimientos bsicos de modificacin de conducta como el reforzamiento de conductas alternativas y la extincin de conductas problemticas dentro de la consulta; elementos que permitieron el anlisis del cambio a travs de la intervencin en la relacin teraputica. Algunos de dichos elementos fueron derivados de la Psicoterapia Analtica Funcional (PAF), la cual se ha constituido como un sistema conceptual coherente con constructos definidos del conductismo radical que guan el proceso para facilitar una relacin teraputica ms intensa y curativa, que propicia el cambio conductual (Kohlemberg y Tsai, 2007). La intervencin cognoscitivo-conductual propuesta, se bas en hallazgos previos de intervenciones exitosas sobre este tipo de pacientes en condiciones similares. Entre ellos es pertinente citar autores como Rimes y Salkovskis (2006); Anderson, Watson, y Davidson, (2008); y Casanova, Moix, Sanz y Estrada (1998) quienes utilizaron tcnicas como la psicoeducacin y la reestructuracin cognoscitiva en sus estudios. Posterior a la definicin de las intervencin, se defini un procedimiento que consider la evaluacin de las participantes durante las primeras tres sesiones, as como una intervencin distribuida en cuatro fases que delimitaron los componentes cognoscitivo-conductuales y la modificacin de conducta en sesin. Finalmente, fueron analizados los resultados de la intervencin sobre las respuestas emocionales de las tres participantes, en quienes se evidenci un importante decremento en la intensidad de sus respuestas emocionales de tristeza y miedo, as como en los indicadores de ansiedad y depresin basados en la escala HAD, en el tiempo planeado.

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Justificacin En Colombia las instituciones hospitalarias de cuarto nivel, denominadas de esta manera dado que prestan servicios mdico-asistenciales que incluyen todas las especialidades mdicas, reciben un significativo nmero de pacientes con diagnstico de cncer en estadios I y II, los cuales son asistidos por diferentes especialidades mdicas para su manejo. Segn el Instituto Nacional de Cancerologa (INC, 2005), en el ao 2004 se reportaron 6039 nuevos casos con diagnstico de cncer de los cuales 2517 fueron hombres y 3522 mujeres. Gran parte de los pacientes que reciben este diagnstico son hospitalizados por perodos prologados que pueden implicar semanas o meses, durante los cuales con frecuencia se observa que los pacientes presentan reacciones emocionales intensas de ansiedad y tristeza que en muchos casos implican un desajuste importante en la vida de las personas (Cano, 2005). A partir de condiciones propias de la hospitalizacin a las que estn expuestos los participantes, es usual que el desajuste emocional asociado al cncer se experimente de manera distinta en contextos hospitalarios. Trabajos como el de Monsalve, Cerd-Olmedo, Mnguez y De-Andrs (2000) apoyan esta hiptesis, advirtiendo que en su estudio se encontr un porcentaje elevado de personas que reportaban problemas de ansiedad, donde el 46,3% de los pacientes ambulatorios arrojaron indicadores significativos de ansiedad en la escala HAD (Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin) frente a un 25,3% de indicadores de ansiedad en pacientes domiciliarios. As mismo, el 31,6% de las personas ambulatorias y el 46,3% de los

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pacientes domiciliarios puntuaron por encima del rango significativo de sintomatologa depresiva en casos especficos de manejo de dolor asociado al cncer. Frente a esta problemtica de inters para la Psicologa de la Salud, la literatura especializada ha mostrado numerosas intervenciones psicolgicas en contextos hospitalarios desde el enfoque teraputico Cognoscitivo-Conductual (TCC). Anderson y cols. (2008), Casanova, y cols. (1998); y Rimes y Salkovskis (2006), entre otros, han implementado en sus estudios, intervenciones en contextos hospitalarios, basadas en la TCC, las cuales han mostrado un significativo decremento en indicadores de ansiedad y depresin. En Colombia, a pesar que los estudios no se han centrado propiamente en la TCC, si han evidenciado avances en el estudio de problemas psicolgicos asociados al cncer. En la lnea de investigacin de Psicologa y Salud de la Pontifica Universidad Javeriana es pertinente citar los trabajos desarrollados por Guzmn y Patio (2009); Diazgranados, Guzmn y Patio (2009), Torres (2006); y Alvares y Cuesta (2009). Si bien, los estudios citados han sido exitosos en la reduccin de indicadores emocionales, stos no analizan en sus intervenciones la importancia de la relacin teraputica, como una variable inespecfica asociada al proceso (Santibez, Roman, Chenevard, Espinoza, Irribarra y Mller 2008). As mismo, los acercamientos a este factor desde el enfoque cognoscitivoconductual han sido limitados. Lo anterior se hace evidente en los sealamientos de Zayfert y Black (2007) quienes desde este modelo explicativo, definen la relacin teraputica como el desarrollo de confianza y seguridad del consultante hacia el terapeuta, lo cual facilita la implementacin de tcnicas como la exposicin y la reestructuracin cognoscitiva. As mismo, Semerari (2002) afirma entre otras consideraciones, que la relacin teraputica cumple un papel

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motivador hacia la correcta aplicacin de la tcnica, permitiendo en el consultante un compromiso serio y riguroso en el desarrollo de las tareas propuestas. Finalmente cabe resaltar la posicin de Beck, Rush, Shaw y Emery (1983) quienes sealan que el modo como el terapeuta aplica las tcnicas ejerce influencia directa sobre la naturaleza de la relacin terapeuta-paciente y viceversa (p. 51) y agregan que la relacin teraputica resulta importante, porque facilita la aplicacin adecuada de las distintas tcnicas suponiendo un mayor xito teraputico. De acuerdo con las consideraciones mencionadas acerca de la relacin teraputica, es posible inferir que para el enfoque teraputico cognoscitivo-conductual, la relacin terapeutaconsultante no tiene un valor teraputico por si mismo, sino que se constituye como un medio facilitador del xito teraputico y de manera ms especfica como un requisito para que las tcnicas muestren los resultados esperados. Si bien, la TCC ha reconocido los efectos de esta variable inespecfica sobre la mejora de los sujetos intervenidos, no hace una conceptualizacin terica de la relacin teraputica, ni da cuenta de los mecanismos por los cuales se dan dichos cambios, lo cual suscita una necesidad de estudio de esta variable y los posibles efectos que poda tener la intervencin sobre sus componentes. Tras una revisin de los hallazgos derivados de investigaciones en el tema de la relacin teraputica desde el modelo conductual, se ha encontrado que la modificacin de conductas problema en sesin mediante procesos bsicos como la exposicin, el reforzamiento y la extincin (entre otros procedimientos) explican cambios en la relacin teraputica (Kohlemberg y Tsai, 2007), de lo cual es posible suponer un decremento en la intensidad de la respuesta

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emocional experimentada por el consultante lo cual fue objeto de anlisis en el presente estudio y que se adicion a los avances de la TCC en el manejo emocional en el cncer. La modificacin de conducta como explicacin de los cambios en la relacin teraputica, fue formulada por Kohlemberg y Tsai (2007) y denominada la Psicoterapia Analtica Funcional (PAF) que se fundamenta en los principios tericos del conductismo radical de B.F. Skinner, pone nfasis en las contingencias que ocurren dentro de la sesin teraputica y utiliza conceptos conductuales para explicar la conexin entre mejoras y una intensa relacin teraputica (Ferro, Valero y Vives, 2000, y Kohlembreg y tsai, 2007). Este modelo teraputico presta significativa atencin al reforzamiento, la modificacin de conductas clnicamente relevantes y la generalizacin, como procesos que puede explicar el cambio en la interaccin terapeutaconsultante. Esta terapia ha sido documentada previamente para trastornos depresivos en contextos teraputicos controlados, as como para otros problemas susceptibles de ocurrir en la sesin teraputica (Kohlenberg, Tsai, Ferro, Fernndez y Vires-Ortega, 2005). A partir de lo anterior, el anlisis funcional de la conducta se constituye como elemento de inters para el presente estudio, mediante el cual fue posible la identificacin de contingencias que mantenan las conductas problema de los consultantes y la posterior modificacin de las mismas; facilitando la identificacin de la manera en que la relacin terapeuta-paciente, efectivamente tiene un valor teraputico por si mismo bajo la lgica del conductismo radical (Busch, Callaghan, Kanter, Baruch, y Week, 2010, Manos, Kanter, Rusch, Turner, Roberts y Busch, 2009, Lpez, Ferro y Valero, 2010). Cabe aclarar que el uso de algunos elementos teraputicos de la PAF, permiti determinar cmo el uso del castigo y la extincin de topografas de conducta funcionalmente equivalentes al repertorio conductual problemtico y el refuerzo de comportamientos alternativos a ste, podan

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coadyudar a la TCC y adicionalmente observar si en el perodo de reversin de sta, en los que se trabajaba nicamente con la relacin teraputica, podan observarse cambios en la intensidad de la respuesta emocional de los participantes. Desde el punto de vista social pretende establecer estrategias que ayuden a mejorar el bienestar psicolgico en pacientes con cncer, favoreciendo como consecuencia relaciones cercanas con los miembros de la familia, con el personal mdico a su cargo y as facilitar la adherencia al tratamiento mdico, as como una mejor adaptacin a su nueva condicin. As mismo, la intervencin psicolgica exitosa puede ser un primer acercamiento al cambio de la percepcin cultural que se maneja sobre el cncer. En este orden de ideas, para la psicologa clnica de orientacin comportamentalcognoscitiva, resulta importante en la medida en que se abordan estrategias de evaluacin y tratamiento objetivas basadas en el conductismo radical, que puedan divulgarse y aplicarse en los contextos con bajas posibilidades de control ambiental como los centros hospitalarios, ms all del manejo en consultorio, enriqueciendo el soporte emprico existente sobre las terapias conductuales. As mismo, se espera que esta investigacin suscite en Colombia nuevos estudios que involucren la relacin teraputica y sus efectos sobre otras variables como el tiempo de egreso, la evolucin mdica de la enfermedad, los sntomas fsicos. A nivel interdisciplinar, es posible resaltar el aporte en reas como la psicologa de la salud en la medida en que se estudiar una problemtica de salud, desde el comportamiento individual orientado a la terapia y el mejor manejo de la enfermedad acompaado del equipo interdisciplinario (Ribes, 2008). De igual manera, es deseable un aporte a la enfermera y la medicina, disciplinas que delegan al psiclogo, funciones en relacin con el bienestar emocional de los asistidos y quienes esperan resultados observables y a corto plazo.

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Teniendo en cuenta lo anterior, la investigacin cumple con los lineamientos del proyecto educativo de la Pontificia Universidad Javeriana y el Hospital Universitario Clnica San Rafael (HUCSR), en tanto se acoge a los criterios ticos propios de la investigacin con seres humanos asegurando principios de confidencialidad, rigurosidad y responsabilidad. Adems, la investigacin promueve la integracin del conocimiento de cada disciplina, en torno a la comprensin y aporte a la solucin de los problemas de las personas y la sociedad. Finalmente cabe resaltar que el presente estudio se inscribe en el grupo de investigacin en Psicologa y Salud, en las lneas de investigacin evaluacin e intervencin psicolgica y de psicologa de la salud, guardando coherencia con el objetivo de desarrollar intervenciones psicolgicas que den cuenta del proceso de manera sistemtica, lo cual se espera que promueva el avance en modelos conceptuales en el rea de la psicologa y la salud. Pregunta de investigacin Cul es el efecto del uso de estrategias conductuales dirigidas a la modificacin en la relacin teraputica y de la terapia cognoscitiva-conductual sobre las respuestas emocionales de pacientes con diagnstico de cncer? Objetivos General Establecer los cambios en la intensidad de la repuesta emocional de personas con diagnstico de cncer a travs del uso de tcnicas conductuales para modificar la relacin teraputica y el uso de tcnicas cognoscitivo-conductuales. Especficos Identificar procesos conductuales en la relacin terapeuta-consultante responsables del cambio conductual y en la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo.

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Comparar los efectos de la modificacin de conducta con las tcnicas cognoscitivoconductuales, sobre las respuestas emocionales de tristeza y miedo en los participantes. Describir clases de conducta en pacientes con diagnstico de cncer.

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Revisin de literatura Inicialmente se hace una presentacin del cncer como una problemtica mdica y los estados emocionales asociados a ella, as como una aproximacin a las intervenciones frecuentes en el cncer y la revisin de los modelos explicativos que orientan el estudio. Finalmente se abordar la relacin teraputica en un sentido general que permitir comprender su vinculacin con la conducta como operante y la modificacin en ella como eje central de cambio. El cncer y sus implicaciones psicolgicas El cncer engloba diferentes enfermedades que se caracterizan por el crecimiento incontrolado de clulas, que en oportunidades son provocadas por trastornos genticos y muy pocas veces son hereditarias (Prieto, 2004). Corona y cols. (2008) aseguran que dicho crecimiento celular tiene la capacidad de invadir y destruir tejidos adyacentes propagndose a lugares distantes. Con frecuencia, el fenmeno de la metstasis (propagacin de un foco canceroso a un rgano distinto de aquel en que se inici) conduce al deterioro de la funcin normal del sujeto y en el peor de los casos a la muerte. El tratamiento y el pronstico del cncer varan segn la etapa en que se encuentre la neoplasia (crecimiento anormal de clulas en el organismo). Vargas (2000) enuncia una clasificacin basada en la propagacin del foco canceroso, delimitando la etapa I cuando la neoplasia slo est presente en el rgano originario, etapa II cuando tiene una extensin local, III si la extensin es regional (tejidos adyacentes) y IV si las metstasis se ubican a distancia.

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Entre los tipos de cncer segn el rea afectada, es posible encontrar comnmente neoplasias gastrointestinales, en el sistema nervioso central, el seno, el sistema linftico, el sistema genitourinario, tejido seo, la piel, la sangre y los pulmones. Los tratamiento mdicos para el cncer han sido divididos en dos niveles a partir de la propagacin de la enfermedad (Cabrera, Urrutia, Vera, Alvarado y Vera, 2005) en la que se asume un nivel local y otro sistmico. La enfermedad local se trata con ciruga y radioterapia y la sistmica (metstasis) con quimioterapia. Dichos tratamientos debido a algunos de los efectos secundarios, generan temor en algunos pacientes y sus familiares. Adicional a los daos ocasionados en los tejidos por la propagacin de las clulas cancergenas, es comn encontrar reacciones emocionales (ansiedad y la depresin) que pueden alcanzar altos niveles y a su vez influir en el resultado de los tratamientos. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, todas las personas con enfermedades fsicas en general, y con aquellas de curso crnico y degenerativo como el cncer, resultan especialmente vulnerables a la presencia de problemas de salud mental. Al respecto, Prieto (2004) asegura que la noticia sobre la enfermedad de cncer, genera un impacto importante en el enfermo y su entorno socio-familiar, que puede manifestarse mediante graves trastornos psicolgicos. Cano (2005) tambin afirma que el diagnstico de cncer puede ser experimentado como un evento vital estresante que puede ser asumido de diferentes maneras entre un sujeto y otro. As, es posible encontrar que aquellas personas que perciben el cncer como una amenaza generan una reaccin emocional de ansiedad, que tiende a ser ms intensa en la medida en que el individuo percibe que sus recursos para afrontar esta amenaza no son suficientes. La valoracin del suceso como una prdida de salud y bienestar, tiende a producir

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una reaccin de tristeza, que puede desencadenar en depresin y en el peor de los casos puede consolidarse como un problema crnico. Sanz y Modolell (2004) argumentan que la noticia sobre el diagnstico de cncer, suele estar asociada con dolor y sntomas amenazadores, al igual que con tratamientos agresivos, mutilantes y prolongados en el tiempo. As mismo, existen factores relacionados con la aparicin de respuestas emocionales de ansiedad y miedo en el paciente como la asociacin de la enfermedad con la muerte y el sufrimiento, los cambios en la vida cotidiana, la hospitalizacin, el sufrimiento fsico, la prdida de control sobre la vida, el aislamiento fsico y emocional, la imposibilidad de expresar sus sentimientos y la informacin inconsistente (Valds, 1996, citado por Alvares y Cuesta, 2009). Andrykowski (2008. citado por Alvares y Cuesta, 2009), agregan que las personas diagnosticadas con cncer suelen presentar con frecuencia respuestas de depresin y que la enfermedad puede constituirse como una fuente de estrs, donde los cambios corporales abruman la capacidad adaptativa, fsica y psicolgica del paciente (Alvares y Cuesta, 2009. p.12). Numerosos estudios y publicaciones, han descrito y argumentado la aparicin especialmente de ansiedad y depresin en los pacientes con diagnstico de cncer (Anderson y cols., 2008; Amayra, Etxeberria y Valdoseda, 2001; Cabrera y cols., 2005; Cano, 2005; Corona y cols., 2008; Robles, Morales, Morales y Jimnez, 2009; y Okamura y Watanabe, 2000). En dichos estudios se ha abordado la ansiedad y depresin como los problemas psicolgicos de aparicin frecuente en diferentes tipos de cncer. Con base en sta tendencia, es necesaria la delimitacin de las concepciones de ansiedad y depresin como formas de respuesta emocional de inters en el estudio.

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Las respuestas emocionales de las personas con diagnstico de cncer desde una perspectiva cognoscitivo-conductual El trabajo que se ha hecho con personas diagnosticadas con cncer en cuanto las respuestas emocionales que presentan, se han desarrollado en su mayora desde una perspectiva cognoscitiva-conductual, donde las emociones como el miedo y la tristeza se explican a travs de caractersticas cognoscitivas (pensamientos y creencias), conductuales (evitacin) y fisiolgicas (estimulacin autnoma) (Zayfert y Black, 2007). Desde esta perspectiva, Amayra y cols. (2001) sealan que en el sujeto diagnosticado con cncer se pueden derivar trastornos psicolgicos como la ansiedad y la depresin, los cuales pueden aparecer en diferentes momentos como: la comunicacin del diagnstico, la fase de intervencin y la aparicin de signos de recidiva o progresin de la enfermedad posterior a la intervencin mdica. En este orden de ideas, la ansiedad desde este modelo es definida una reaccin emocional que surge ante las situaciones de alarma, o situaciones ambiguas y tiene una funcin relacionada con la preparacin de respuestas (Cano, 2005). Segn el autor, es probable experimentar ansiedad cuando el individuo se enfrenta a la posibilidad de obtener un resultado negativo para sus intereses. Los pensamientos anticipados sobre la posibilidad de que ocurra un resultado negativo, inicia un proceso de activacin del organismo para garantizar supervivencia. Breitbart (1994, citado por Amayra y cols., 2001), seala que la ansiedad se puede presentar en los enfermos de cncer como: (a) ansiedad reactiva vinculada a los momentos de crisis (ej. la quimioterapia). Esta se presenta en un 40% de los sujetos aproximadamente; (b) la ansiedad relacionada con factores mdicos como el dolor, dificultades respiratorias y efectos de

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los frmacos y (c) ansiedad determinada por los trastornos ansiosos preexistentes como las fobias o el pnico. Para Cano (2005), esta respuesta emocional puede tener diversos orgenes, entre ellos la sospecha de un posible diagnstico de cncer que producir ansiedad anticipatoria relacionada con los pensamientos de un posible resultado de diagnstico de cncer y se ve aliviada al recibir la noticia negativa (ausencia de la enfermedad). Esta reaccin tambin puede verse reducida por formas de conducta orientadas a la evitacin. Cuando se ha confirmado el diagnstico y se inicia el tratamiento es probable vislumbrar una serie de amenazas que pueden desencadenar elevados niveles de ansiedad asociadas a las creencias y pensamientos en torno a la posible evolucin de la enfermedad (Olivares, Sanz y Alfonso, 2004; Cano, 2005). Por otra parte, la depresin se define como una reaccin natural la cual esta constituida por sentimientos de tristeza, anhedona, sentimientos de indefensin, desesperanza inutilidad, as como la prdida de autoestima (Amayra y cols., 2001). Cano (2005), seala que la depresin al igual que cualquier suceso estresante, tiene un impacto distinto en cada sujeto dependiendo la valoracin o interpretacin que se de al suceso (enfermedad). Por tanto la valoracin de la enfermedad de cncer como una prdida de salud o bienestar, puede producir reacciones de tristeza que desencadenen en depresin. Amayra y cols. (2001), sealan que la depresin puede estar determinada por factores (a) intrnsecos como el dolor y el impacto de los tratamientos y (b) extrnsecos como el aislamiento, las prdidas recientes y la actitud pesimista entre otras, donde se integran elementos cognoscitivos, fisiolgicos y conductuales. Las definiciones precedentes de ansiedad y depresin, como se ha dicho, responden a explicaciones donde interactan la cognicin, la fisiologa y la conducta, factores que derivan

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respuestas emocionales especficas, lo cual sugiere un inters importante en la modificacin o control de los tres factores enunciados en tanto que las creencias o pensamientos (por ejemplo) pueden influir sobre ciertas conductas, as como las repuestas fisiolgicas, pueden influir en la aparicin de ciertos pensamientos (Zayfert y Black, 2007). El modelo ABC (Ellis y Harper, 1962), permite una comprensin del modelo cognoscitivo-conductual, ya que se establece una relacin entre acontecimientos antecedentes (A), creencias o pensamientos (B), y sentimiento o conducta consecuente (C), donde el pensamiento influye sobre la conducta y por ende la intervencin debe estar orientada a la modificacin del mismo. En este sentido, Beck, (1983) y Ellis, (1980) citados por Olivares y Mndez, (2008) asumen que las percepciones, creencias, auto-instrucciones y esquemas cognitivos pueden ser responsables de diferentes problemas de los individuos, en tanto que Los trastornos emocionales y/o conductuales son resultado de una alteracin en el procesamiento de la informacin, fruto de la activacin de esquemas latentes (Olivares y Mndez, 2008, p.412). En este orden de ideas, las respuestas emocionales de ansiedad y depresin pueden darse cuando las personas tengan pensamientos o representaciones mentales de manera automtica (pensamientos automticos) sin un proceso de razonamiento previo y cuando elaboran distorsiones cognoscitivas (errores en el procesamiento de la informacin). As mismo, la activacin fisiolgica elevada como la tensin muscular prolongada o la hiperventilacin, pueden ser elicitadas por respuestas cognoscitivas negativas, advirtiendo que las situaciones estresantes parten de una evacuacin cognoscitiva que puede desencadenar distinta respuestas de afrontamiento o de estrs (Olivares y Mndez, 2008). Las ltimas, se relacionarn principalmente con la activacin del sistema nervioso y endocrino, lo que suscita a partir de este modelo, la necesidad de controlar tambin este tipo de activacin, que supone cambios conductuales.

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Las respuestas emocionales desde la perspectiva conductual. A diferencia de la conceptualizacin hecha de las emociones desde los modelos mediacionales, la perspectiva conductual se muestra significativamente alejada del modelo mdico, por lo cual se har referencia a stas en trminos conductuales, ms all de las categoras diagnsticas como la ansiedad y la depresin. Para Skinner (1974), las emociones hacan referencia a un estado particular de fuerza de una o ms respuestas inducido por cualquier procedimiento de una clase determinada (p.169). La identificacin de dicho estado, es posible gracias a ciertas repuestas posturales o faciales que expresan dicha emocin. Segn indica el autor, no es posible identificar grupos concretos de respuestas expresivas caractersticas de ciertas emociones, as como tampoco es posible asegurar que dichas respuestas sean la emocin, por lo cual las categoras diagnsticas enunciadas no resultan funcionales para explicar los problemas en un individuo. En este sentido, se debe entender la emocin como un estado conceptual en el que una respuesta se da en funcin de las circunstancias de la historia del individuo. Cabe resaltar la nominacin de un evento privado, el cual se distingue de los pblicos por el limitado acceso que tienen otras personas a ellos, no porque tenga una estructura especial o sea de otra naturaleza (Skinner, 1974; p. 257) La expresin y la regulacin de las emociones resultan ser elementos esenciales que se constituyen como parte del procesamiento emocional. En este sentido, algunas formas de respuesta emocional pueden estar mantenidas por contingencias de reforzamiento negativo, cuyas conductas consisten en la evitacin de experiencias emocionales fuertes. Lo anterior se articula con los planteamiento de Linehan, (1993), citado por Greenberg, Elliot, y Alberta, (2002) quien sugiere que en algunos individuos sus emociones estn poco reguladas o desreguladas, lo cual se

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manifiesta en casos donde los individuos evidencian demasiado control de sus emociones o supresin de las mismas. En pacientes con diagnstico de cncer es probable encontrar que la mayor parte de las conductas emitidas puedan tener el propsito de eliminar o reducir parcialmente las propias respuestas privadas relacionadas con el cncer, a pesar del costo que ello supone en trminos de inutilidad y alteracin de la vida (Pez, Luciano y Gutirrez, 2005). En este sentido, los objetivos teraputicos en este tipo de pacientes habran de centrarse en superar la evitacin de las respuestas emocionales y no desde la visin mentalista de stas en la que se asume que han de ser controladas (Greenberg, Elliot, y Alberta, 2002), tal como se concibe en el modelo cognoscitivo-conductual. Para abordar las respuestas emocionales de miedo es necesario advertir que stas son observables y varan como resultado de cambios en el contexto. En este sentido, una respuesta de miedo especfica, puede ser observada mediante un conjunto de reacciones biolgicas como la sudoracin, cambios en el ritmo cardiaco, tensin muscular etc., as como las expresiones en la cara y el cuerpo. Ante dicha estimulacin es probable derivar respuestas de escape de la situacin, lo cual reduce la estimulacin aversiva que producen los desencadenantes del miedo, esta respuesta de escape puede persistir debido a las consecuencias y no a los antecedentes como se argumentar mas adelante. En coherencia con lo anterior, Mowrer (1947, citado por Zayfert y Black, 2007) seal que en principio, la respuesta de ansiedad se aprende a travs del condicionamiento clsico, cuando un estmulo neutro es asociado con otro que biolgicamente produce activacin fisiolgica (Zayfert y Black, 2007). Este fenmeno de condicionamiento clsico aparece comnmente en los pacientes que inician sesiones de quimioterapia. Por ejemplo; un estmulo

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neutro como una manzana puede evocar respuestas de nausea despus de acompaarlo con una situacin que est relacionada con la respuesta de nausea como la quimioterapia. Posteriormente, de acuerdo con tal teora, la respuesta de miedo puede seguirse presentando por un proceso de condicionamiento operante, el cual seala que una conducta en presencia de un estimulo discriminativo (ED), se hace ms probable si es seguida de una consecuencia apetitiva o el retiro de un estmulo aversivo. Bajo este modelo explicativo, las respuestas de ansiedad o el miedo son mantenidas por reforzamiento negativo en la medida que el sujeto evita o escapa del contacto con los estmulos condicionados desencadenantes de la emocin, es decir, la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la diminucin del contacto con estmulos aversivos. Por otra parte, las respuestas de tristeza, se caracterizan conductualmente por la reduccin de actividad y necesidad de retirada. Esta emocin es definida por Barlow y cols. (2008), como la sensacin extrema de infelicidad, melancola y sentido de desesperanza e inadecuacin. Por su parte, Martell, Addis y Jacobson (2001, citados por Lpez, Ferro y Valero, 2010) definen dicha emocin como una respuesta conductual a los problemas de la vida, al igual que Prez (2007), quien seala que en la depresin suceden cambios importantes en el consultante en el momento en que empieza a comprender el problema presentado en relacin con las circunstancias personales y en relacin tambin con las cosas que l hace en tal situacin (y no como algo que le pasa o falla dentro de s) (p.107). Los modelos teraputicos centrados en la modificacin de conducta como la activacin conductual y la PAF un significativo xito teraputico en comparacin con abordajes tradicionales (Lpez, Ferro, y Valero (2010); Ferro, Valero y Vives, 2000). Lo anterior supone un abordaje de la depresin o tristeza, a partir de explicaciones conductuales no mediacionales, advirtiendo que los eventos privados estn sujetos a los mismos

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estmulos discriminativos y reforzantes que afectan cualquier conducta pblica. Por tanto, actos como pensar o recordar, pueden estar controlados por las mismas variables de cualquier conducta operante. Siguiendo esta lnea de pensamiento, desde el modelo conductual Hops, Sherman y Biglan, (1990, citados por Kanter, Cautilli, Busch y Baruch, 2005), explican la depresin como un fenmeno operante, advirtiendo que la conducta depresiva es afectada directamente y mantenida por reforzamiento positivo cuando la clase de conductas es histricamente reforzada socialmente y se mantiene por reforzamiento negativo cuando las conductas depresivas estn presentes bajo la funcin de evitacin o escape. Como explicacin conductual a la depresin, Kanter y cols. (2005) sugieren el modelo de la privacin del reforzamiento, que hace referencia a la falta o ausencia de reforzamiento positivo lo cual producir en consecuencia una reduccin en las tasas de respuesta. Dentro de este modelo en principio se enuncia la perdida de reforzamiento, la cual se fundamente en que al reducir tasas de reforzamiento, tambin se reducen tasas de respuesta. As mismo la erosin del reforzamiento constituye una explicacin bajo este modelo y se refiere a procesos de habituacin donde estmulos previamente reforzantes enfrentan cambios en sus propiedades perdiendo en consecuencia su valor reforzante. Kanter y cols. (2005), tambin hacen referencia al castigo como parte de la explicacin argumentando que una historia de excesivo control aversivo puede producir un conjunto de eventos privados que pueden ser denominados depresin o ansiedad. Aproximaciones teraputicas al manejo emocional en el cncer Como se mencion previamente, un amplio nmero de estudios sobre respuestas emocionales en pacientes con cncer, han centrado sus intervenciones desde el modelo

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teraputico cognoscitivo-conductual en el manejo principalmente de la ansiedad y la depresin, de los cuales se citarn algunos. Por ejemplo, Rimes y Salkovskis (2006), reportan un estudio desarrollado con 218 participantes en quienes se prest apoyo psicolgico basado en el modelo cognoscitivo-conductual, donde en la mayora se observ un decremento en indicadores de ansiedad. Los autores atribuyen el incremento en dichos indicadores a las creencias previas que tiene los pacientes sobre la enfermedad de cncer. As mismo, Anderson y cols. (2008), resaltaron la importancia de las tcnicas cognoscitivo-conductuales en tratamientos para la depresin, ansiedad, pnico, desordenes alimenticios, dolor crnico e insomnio. Los autores desarrollaron este estudio en un contexto hospitalario, donde se utilizaron la psicoeducacin, reestructuracin cognoscitiva, la modificacin de conducta y tcnicas de relajacin, dirigida a enfermos terminales (11 participantes) en edades entre 24 y 84 aos. De los 11 participantes estudiados, 10 refirieron utilidad de la terapia y 8 de ellos afirmaron sentir mejora con respecto a la ansiedad y el estado de nimo. Como instrumento de evaluacin se utiliz el HAD al inicio y final del tratamiento. Adicionalmente, Casanova y cols., (1998) en un estudio demostraron la eficacia de las mencionadas tcnicas cognoscitivo-conductuales en la reduccin de los niveles de ansiedad y depresin, as como la facilitacin del proceso de recuperacin. La muestra estuvo compuesta por 30 mujeres que deban someterse a una histerectoma abdominal. Las tcnicas utilizadas fueron las siguientes: (a) informacin, (b) expresin de emociones, (c) respiracin, relajacin, visualizacin, (d) ejercicios para facilitar la recuperacin (movimiento de extremidades / respiracin profunda / toser), y (e) entrega de hojas informativas. El grupo experimental report menos ansiedad y depresin posquirrgicas, sufri menos dolor y complicaciones despus de la

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operacin, necesit menos analgsicos, recuper antes sus funciones orgnicas, y se acort su estancia hospitalaria. Segn los autores, la terapia psicolgica cognoscitivo-conductual utilizada influye en el proceso de recuperacin a dos niveles: cualitativo, porque mejora la vivencia de los pacientes quienes experimentan menos ansiedad, menos depresin y menos dolor y cuantitativo, porque sufren menos complicaciones despus de la ciruga, consumen menos analgsicos y al adelantarse su recuperacin en general, necesitan menos das de estancia hospitalaria. Osborn y Demoncada (2006), Cabrera y cols. (2005), Mannix, Blackburn, Garland, Gracie, Moorey, Reid y Scott (2006) y Prieto (2004), entre otros, tambin han confirmado la efectividad de la terapia cognoscitivo-conductual en el manejo emocional asociado al cncer en diferentes contextos utilizando psicoeducacin, tcnicas de exposicin, relajacin reestructuraron cognoscitiva encontrando xito teraputico. Los estudios revisados tienen en comn conclusiones referentes a la utilidad de la TCC en la reduccin de indicadores de ansiedad y depresin, a la luz de la nominacin diagnstica del DSM IV. Algunos de estos estudios incluyeron elementos de la modificacin de conducta, sin embargo, no han mostrado como dichas intervenciones proporcionan cambios en la relacin teraputica, por lo cual a continuacin se dar una breve revisin del tema. El inters por la relacin teraputica El tema de los efectos de las intervenciones desde diferentes modelos teraputicos resulta significativamente relevante para los propsitos del presente estudio, advirtiendo que precisamente las variables inespecficas de la intervencin psicolgica como la relacin teraputica, resultan fundamentales en el xito teraputico mas all de las tcnicas o el modelo teraputico utilizado (Santibez y cols., 2008). y

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Al respecto, es pertinente citar una discusin actual del Congreso Mundial de la Sociedad para la investigacin en psicoterapia (2009, citado por Hirsch, SF), donde se concluye que el 70% de las personas mejoran con psicoterapia y que los resultados comparativos desde diferentes modelo psicoteraputicos arrojan resultados similares, de lo cual se infiere que ninguna corriente terica psicoteraputica es ms eficaz en trminos absolutos (Hirsch, SF, p. 1). As mismo, en dicho congreso se resalta el inters por los factores inespecficos de la psicoterapia como la calidad del vnculo que se establece entre el terapeuta y el consultante, la cual concluyen que resulta ser ms importante para el resultado que la tcnica empleada. En coherencia con lo anterior, Kohlenberg y Tsai (SF, citado por Kohlenberg y cols., 2005) encontraron en su prctica clnica desde la TCC, que algunos de sus consultantes presentaban mejoras que iban ms all de los objetivos iniciales del tratamiento. Tras un estudio de este fenmeno, los autores concluyeron que estos notables progresos sucedan en aquellos pacientes con los que se haba establecido una relacin teraputica intensa y comprometida (p.352). Kohlenberg y cols. (2005) agregan que dicha relacin no se establece a propsito sino que aparece de forma espontanea en determinadas ocasiones. Partiendo de lo anterior, Kohlenberg y Tsai (SF, citado por Kohlenberg y cols., 2005) aplicaron conceptos conductuales para explicar la conexin entre mejoras y una intensa relacin teraputica, y proponer un procedimiento a seguir para facilitar estos vnculos intensos y potencialmente curativos. Como resultado surgi la PAF en la cual la relacin teraputica est de base en el proceso de cambio. En coherencia con lo anterior, la relacin teraputica ha resultado ser una variable de inters que en principio se desarrollo como parte del Psicoanlisis, donde Freud (1912, citado por Corbella y Botella. 2003), sugiri que es importante que el analista mantenga un inters y actitud

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comprensiva hacia el paciente para permitir que la parte ms saludable de ste, estableciera una relacin positiva con el analista (p.205). Ms adelante, el movimiento humanista desde la visin de Rogers (1951,1974, citado por Corbella y Botella, 2003) concluy que para establecer una relacin teraputica efectiva con el cliente, se deba ser emptico, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente. Su inters por el mantenimiento de una buena relacin y alianza suscit estudios sobre la opinin de los clientes con respecto a las caractersticas deseables en el terapeuta, estudios de los cuales se sugiri la probabilidad de que existiera una relacin entres las variables de la relacin teraputica y la mejora del paciente. En adicin a la relacin teraputica, surge el concepto de alianza teraputica como parte de dicha relacin, la cual asumi dos definiciones principales. La primera asuma la alianza como la sensacin de comodidad resultado de una sensacin de acogida por parte del consultante (Luborsky, 1976, citado por Corbella y Botella, 2003). Una segunda definicin, asuma la alianza como el encaje y la colaboracin entre el consultante y el terapeuta, la cual incluye el acuerdo en las tareas, acuerdo en los objetivos y un vnculo positivo (Bordin, 1976 citado por Corbella y Botella, 2003). Corbella y Botella (2003) refieren la existencia de numerosos estudios que muestran una relacin significativa entre la alianza y el resultado final de la psicoterapia, lo cual se hizo evidente a la luz de distintos modelos psicoteraputicos (Henry y Strupp, 1994, citado por Corbella y Botella, 2003). En este orden de deas, Santibez, Roman, Chenevard, Espinoza, Irribarra y Mller (2008), sugieren la importancia del anlisis de variables inespecficas en psicoterapia, entre ellas la relacin y alianza teraputica, donde se tienen en cuenta al igual que en revisiones previas, el

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vnculo, las tareas y las metas. En este sentido, la relacin teraputica est conformada por sentimientos y actitudes de los implicados lo cual se conjuga en el proceso teraputico consolidando la alianza teraputica (Santibez, 2002 citado por Santibez y cols., 2008). Dicha relacin entonces se constituye como factor que explica un mayor porcentaje de cambio en los consultantes (Santibez y cols., 2008). Al parecer la alianza teraputica es el resultado de diferentes caractersticas del terapeuta, por lo que Ackerman y Hilsenroth (2003) sugieren que el terapeuta debe poseer caractersticas esenciales como la flexibilidad, honestidad, respeto, confiabilidad, confianza, calidez, y el inters en el consultante. As mismo, sugieren la importancia de facilitar la expresin de afecto y prestar atencin a la experiencia del consultante. A luz del modelo conductual, se ha dado importancia a la relacin teraputica prestando atencin a los procedimientos que facilitan vnculos intensos y curativos, los cuales se basan en contingencias de reforzamiento que se pueden presentar en la sesin teraputica. Ejemplo de ello es la PAF que tiene como caracterstica principal, la posibilidad de realizacin de un moldeamiento (reforzamiento de aproximaciones a una conducta esperada de manera gradual) de comportamientos funcionales que el paciente presenta durante la sesin, usando la relacin teraputica como modelo de relacin interpersonal a generalizar (Kohlenberg y cols., 2005). Con el fin de comprender la forma en que funciona la PAF, es necesario retomar la obra de Skinner Conducta Verbal (1974) advirtiendo que PAF considera la conducta verbal como principal material clnico que se genera en la conversacin teraputica. En este orden de ideas, Skinner (1974) defini la conducta verbal como conductas reforzada a travs de la mediacin de otras personas (p.12); reafirmando que el cambio en PAF se da por las contingencias de reforzamiento naturales ocurridas en la relacin entre el terapeuta y el consultante mediante la

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conducta verbal reconociendo que en la sesin se producen muestras de conducta que probablemente el sujeto muestra en su vida cotidiana (Kohlenberg y cols., 2005). Al profundizar sobre los procesos que favorecen el desarrollo de una relacin teraputica, es necesario revisar el sistema de clasificacin de la conducta verbal propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007) basado en Skinner (1981) el cual permiti en el presente estudio analizar los episodios verbales y el tipo de relacin teraputica dada. Como se ha enunciado previamente, la conducta verbal es definida como la conducta que es reforzada a travs de la mediacin de otras personas (Skinner, 1981 p.12). Skinner defini como unidad de anlisis de la conducta verbal la operante verbal, la cual se sustenta desde el anlisis funcional de la conducta y est referida a la prediccin y el control de una clase de conducta. Las operantes verbales se acogen a ciertas medidas que facilitan su identificacin y modificacin, entre las que se encuentran: (a) el nivel de energa asociado a la topografa de la respuesta, (b) la velocidad y (c) la repeticin. Vale la pena aclarar que dichas unidades de medida pueden estar combinadas entre s en los enunciados verbales y tambin pueden determinar la probabilidad de la respuesta a partir de la fuerza que eliciten. Dentro del sistema de clasificacin de conducta verbal Skinner (1981) propuso que existan tactos, mandos, intraverbales, autoclticos, de los cuales Kohlemberg y Tsai (2007), hacen un nfasis especial en los tactos y mandos como elementos susceptibles de anlisis que facilitan el descubrimiento de posibles causas de la conducta que ocurre en la sesin teraputica, las cuales estn explicadas bajo contingencias de reforzamiento en la vida cotidiana, y que se trasladan al contexto teraputico.

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Un primer elemento de anlisis en la conducta verbal es el mando, que fue definido como una operante verbal en la cual la respuesta es reforzada por una consecuencia caracterstica, y por tanto, est bajo el control funcional de las condiciones relevantes de deprivacin o estimulacin aversiva (Skinner, 1981 p. 50). La fuerza en el caso del mando, depender de deprivacin del sujeto. Es importante resaltar que el mando especifica la conducta del oyente as como el refuerzo y funciona en beneficio del hablante. La simple presencia del oyente se constituye como estimulo discriminativo (ED) para la emisin de un mando, sin embargo los ED pueden ser numerosos y estar presentes en el ambiente o en el sujeto. Tras el refuerzo suministrado suelen seguir otra respuesta verbal (p, ej. Gracias) que tiene el propsito de mantener la conducta del oyente en futuras situaciones bajo las mismas condiciones de control. Por otra parte se encuentra el tacto, el cual supone un comportamiento que hace contacto con el mundo fsico, y puede definirse como la operante verbal en la que una respuesta de forma determinada se evoca (o al menos se fortalece) por un objeto o evento particular, o por una propiedad de un objeto o evento (Skinner, 1981 p. 96). Esta respuesta verbal esta bajo el control de un ED y se presenta en presencia de un estmulo especfico y una audiencia. La utilidad de los tactos en la terapia, se observa en tanto que los tactos al encontrarse bajo el control ED que pueden estar en la vida diaria o en la sesin teraputica, facilitan el establecimiento de contingencias de mantenimiento de las conductas problemticas. As mismo, los tactos pueden consolidarse como conductas problema cuando se presentan propositivamente de manera sutil (Kohlemberg y Tsai, 2007), es decir, cuando topogrficamente se emiten como tactos pero tienen el propsito de ejercer una funcin distinta. Un ejemplo de ello dentro de la taxonoma ofrecida por Skinner es el denominado mando disfrazado, que ser identificado como un tacto si se analiza topogrficamente, aunque funcionalmente ser un mando

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en trminos del hablante advirtiendo que ste tiene el propsito de recibir un estimulo reforzante o tambin llamado reforzador especial con su emisin (Kohlemberg y Tsai 2007). Cabe aclarar que cuando se hacer referencia a un mando disfrazado, dicha nominacin se hace con base en la historia del individuo y no con base en el episodio verbal inmediato (hablante-oyente) tal como plantea Skinner. Esto es posible en casos donde el hablante emite tactos como yo ya no valgo nada que son nominados como tactos si la respuesta est controlada por estmulos actuales de su contexto que explican su experiencia de prdida de vala en su vida, pero tambin puede ser un mando en la medida en que la respuesta es mantenida (reforzada) por una respuesta de preocupacin por parte del oyente como no, tu eres muy valioso y tienes todo mi apoyo. Como se observa en el ejemplo, dicho tacto en la historia del individuo adquiri la funcin de mando al ser reforzado sistemticamente y probablemente se instaure en el hablante como mando disfrazado en trminos propositivos, mas no funcionales de un episodio verbal. En relacin con lo anterior ha de mencionarse la causacin mltiple y la estimulacin suplementaria, los cuales hacen referencia a los mltiples factores que determinan la conducta verbal, teniendo en cuenta que existen estmulos de control primarios, los cuales claramente permiten identificar un tacto o un mando; as mismo, existen estmulos de control suplementarios que tambin influyen en la respuesta y que no son resultado de un procesamiento evidente para el sujeto. En este sentido Kohlemberg y cols. (2007) sealan que un consultante puede tomar como tema de conversacin una discusin con su pareja que le produjo mucho enfado, con lo cual puede estar presente la estimulacin suplementaria debido a su enfado actual con el terapeuta. Cabe aclarar que aunque el presente estudio no se centr en un anlisis de la conducta verbal, algunos de los elementos de modificacin de conducta aplicados en sesin, responden propiamente a procesos de esta naturaleza explicativa por lo cual fueron revisados.

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Dentro de la relacin teraputica, Kohlemberg y Tsai (2007), enuncian otros elementos de anlisis correspondientes a la modificacin de conducta en sesin que resultan de utilidad en el presente estudio. En este sentido, al abordar una explicacin de los procesos que determinan cambios en la relacin teraputica, es de utilidad remitirse a los elementos del anlisis conductual aplicado como lo son: el reforzamiento, la identificacin de conductas clnicamente relevantes y la generalizacin (Kazdin, 1974; Lutzker y Martin, 1982; Reese, 1966; citados por Kohlemberg y Tsai, 2007), procesos que han sido utilizados en la solucin de diferentes problemas clnicos. El reforzamiento hace referencia a aquellas contingencias que afectan (aumentando o disminuyendo) la probabilidad con la que se presenta la conducta. Al respecto, Kohlemberg y Tsai (2007) sealan la necesidad de reforzar conductas teniendo en cuenta una mayor cercana espacial y temporal entre la conducta y sus consecuencias en miras de un mayor efecto sobre la conducta. Lo anterior se relaciona con la generalizacin, en tanto la entrega contingente de estmulos reforzadores la facilita. Al respecto, los estudios han mostrado que el hacer la terapia en el mismo ambiente en que se dan los problemas, podra ayudar a que las personas emitieran con mayor frecuencia los comportamientos objetivos y disminuyera la emisin de los problemticos. Cabe aclarar que el contexto de la vida diaria y la sesin teraputica en un hospital puede resultar diferente topogrficamente. Sin embargo, los autores argumentan una similitud funcional de dichos contextos en tanto las condiciones del contexto que controlan el comportamiento son similares tanto en la vida diaria como en el hospital o consultorio. As pues, desde esta perspectiva para lograr incrementar la emisin de conductas deseadas alternativas a las problemticas, dentro del contexto natural a partir de modificaciones en el contexto consultorio o en el hospital, es importante establecer previamente las formas de

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comportamiento que cumplen funciones similares en los diferentes contextos, a los que se les denomina Conductas Clnicamente Relevantes (Kohlemberg y Tsai, 2007). Dichas conductas se establecen a partir de la observacin y definicin conductual, y por ello es necesario que los problemas de la vida diaria ocurran en sesin. En cuanto al reforzamiento, Kohlemberg y Tsai (2007), sealan que es importante utilizar formas de reforzamiento naturales ms que arbitrarias, teniendo en cuenta que las conductas reforzadas arbitrariamente slo aparecen cuando el administrador de contingencias est presente o cuando el consultante est interesado en la recompensa especfica que se le ofrece. As mismo, el reforzamiento natural, resulta til en tanto que fortalece una amplia clase de respuestas, tiene en cuenta el nivel de habilidad de la persona, beneficia principalmente a la persona que recibe el reforzamiento y es habitual y en el ambiente natural. Los elementos contemplados como explicativos de la modificacin de la relacin teraputica desde una perspectiva conductual, han sido documentados a partir de diferentes estudios que han evaluado los cambios conductuales a partir de la PAF. Entre ellos cabe citar autores como Ferro, Valero, y Vives (2000); y Kohlemnber y Tsai (2007). En Colombia, es pertinente sealar los trabajos de Becerra (2010), Monsalve (2010), Herrera (2010); y Novoa, Muoz, Vargas y Garca (2010, en desarrollo); estudios en los cuales se ha abordado la modificacin de la relacin teraputica como determinante del cambio desde una perspectiva conductual. Hasta el momento ha sido posible una reconstruccin terica de base que permiti una mayor compresin acerca cncer, as como el acercamiento a las diferentes explicaciones cognoscitivas y conductuales de las respuestas emocionales de miedo y tristeza, lo cual permiti

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posteriormente abordar las alternativas de intervencin pertinentes para este tipo de pacientes en los contextos hospitalarios. Partiendo de lo anterior, resulta necesario revisar los hallazgos referentes al presente estudio donde se evaluaron los efectos de la modificacin de conducta como proceso que explica el cambio en la relacin teraputica y las tcnicas cognoscitivo-conductuales, sobre las respuestas emocionales en los sujetos estudiados, para lo cual se dise una metodologa coherente con los objetivos de investigacin propuestos, la cual se describe en detalle en las pginas posteriores.

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Mtodo Diseo La presente investigacin se define metodolgicamente como un estudio experimental de caso nico en tanto que responde al anlisis experimental de la conducta haciendo nfasis en el estudio de sujetos individuales (Barlow y Hersen, 1988). La intervencin se enmarca en un diseo de caso nico intra-sujeto tipo B-C1-D-C2-D donde (B) se refiere a la fase de evaluacin e informacin inicial (C) corresponde a la intervencin mediante tcnicas de la terapia cognoscitivo-conductual (Psicoeducacin y reestructuracin cognoscitiva) y (D) La modificacin de la conductual en sesin relacionada funcionalmente con la problemtica. Es importante sealar que en este tipo de diseo, se tuvo en cuenta la aparicin de efectos acumulativos de la intervenciones, variable que no fue controlada debido a consideraciones de tipo tico (vulnerabilidad de los participantes) y prctico (imposibilidad de revertir los efectos de la intervencin). En esta investigacin se tuvo como variable dependiente la intensidad de las respuestas emocionales de los consultantes (tristeza y miedo), que era evaluada por ellos antes y despus de cada sesin en una escala de 0-10 y la presencia o ausencia de estados de nimo a partir de la escala HAD. Las respuestas emocionales fueron definidas desde Barlow, Ellard y Fairholme (2007), como tristeza que se entiende como la sensacin extrema de infelicidad, melancola y sentido de desesperanza e inadecuacin y las respuestas de miedo como una emocin orientada al

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futuro, que funciona como respuesta bsica ante la prediccin de eventos incontrolables sobre eventos potencialmente negativos peligrosos. Como variables independientes se determinaron las tcnicas de intervencin utilizadas, a saber: (a) psicoeducacin y reestructuracin cognoscitiva contempladas dentro de las tcnicas cognoscitivo-conductuales correspondientes a la fase C y (b) la extincin de la conducta relacionada funcionalmente con el problema del consultante y el moldeamiento de comportamientos alternativos a ellas dentro de la sesin, basado en los principios del anlisis funcional de la conducta, en los que se parte del supuesto que indica que la interaccin consultante-terapeuta en sesin es un elemento fundamental que da cuenta del cambio en la relacin teraputica y a su vez modifica las interacciones fuera de sesin (Kohlemberg y Tsai, 2007), que corresponde a la fase D. Participantes La seleccin de los participantes se realiz de manera intencional dentro de un grupo de 25 sujetos hospitalizados con diagnstico de cncer quienes fueron evaluados para determinar su inclusin en el estudio en un periodo de un mes. Los criterios definidos para este fin fueron los siguientes. As mismo, fueron excluidos pacientes en cuidado paliativo, con grave discapacidad sensorial o deterioro cognoscitivo y pacientes que no conocan su diagnstico. De los 25 sujetos, seis cumplieron con los criterios de inclusin, pero tres de ellos fueron descartados durante el proceso debido a que dos de los casos fueron trasladados a otro centro asistencial y el otro tuvo una evolucin negativa y repentina de su enfermedad crnica, la cual desencaden una sensacin de dolor intensa que impidi continuar con la intervencin en el contexto hospitalario. A continuacin se presentan los casos seleccionados.

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Caso 1: EQ. Sexo: Mujer Edad: 49 aos Diagnstico: Cncer de colon Al iniciar las sesiones EQ reportaba no doctor, yo estoy muy acabada, estoy mal en la casa no me soporto a mi misma a veces no quiero hacer nada, quiero dejar todo tirado y no volver al mdico. Tras la formulacin de caso se estableci que EQ presentaba un patrn de comportamiento referido al control evitativo de respuestas emocionales intensas relacionadas con su enfermedad. Entre las conductas de esta categora (mantenidas por contingencias de reforzamiento negativo) reportadas por ella y su esposo en la vida diaria se encuentran: la preferencia por estar acostada sola en la casa la mayor parte del da, sale nicamente a cumplir citas mdicas; se disgusta cuando alguien le pregunta por su enfermedad; le molesta que se le acerquen o la toquen. As mismo, su interaccin en el hogar se caracteriza por la utilizacin un tono de voz demandante y agresivo y una escasa muestra de inters y afecto por los dems. As mismo, se establecieron otros problemas en su contexto, como el descuido su presentacin, personal y el progresivo deterioro en su relacin de pareja y la relacin con su hija y sus nietas. Adicionalmente se establecieron durante sesin algunos problemas que eran

funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son: 1. 2. Se muestra disgustada cuando el terapeuta habla o pregunta acerca del cncer. Utiliza diferentes estrategias para evitar respuestas emocionales de tristeza (cambia el tema, utiliza respuestas tangenciales, da explicaciones para evitar hablar del tema)

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3. 4. 5. 6. 7. 8.

Permanece seria ante la sonrisa del terapeuta. Utiliza excusas para realizar tareas. Se muestra descuidada con su presentacin personal. Muestra desinters por el terapeuta. Verbaliza constantemente sus sentimientos de abandono por parte de sus familiares. Utilizas los momentos de silencio en la sesin para indicar su inconformidad y molestia con respecto a su hija y sus nietas.

9.

Expresa su inconformidad mostrndose enfadada. A partir de la identificacin de dichos problemas y las hiptesis en relacin con ellos se

establecieron los siguientes objetivos teraputicos: 1. 2. 3. 4. 5. Experimentar abiertamente sus emociones (sonrer, llorar) Hablar abiertamente sobre el cncer. Mostrar Inters por el terapeuta. Mostrar mayor autocuidado. Expresar su inconformidad de manera adecuada. Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma: 1. 2. 3. Retomar sus actividades cotidianas bsicas, realizarlas por s misma. Incrementar la frecuencia de salidas de su casa. Desarrollar repertorios ms adecuados de interaccin con familiares y amigos. (Mejorar las relaciones con su esposo, hija y nietas) 4. 5. Mejorar su presentacin personal. Aumentar sus espacios de socializacin.

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Caso 2. SG Sexo: Mujer Edad: 35 aos Diagnstico: Cncer en coxis Al iniciar las sesiones EQ reportaba Yo ya pase por el cncer y me volvi a dar, eso yo no se porque me pas esto a mi y eso seguro es un castigo por las cosas que hice Tras la formulacin de caso se estableci que SG presenta un Entre ellas son evidentes en su vida diaria las siguientes: 1. Llora con facilidad cuando se abordan temas particulares en relacin con sus hijos y la enfermedad. 2. Verbaliza continuamente su culpa en la adquisicin de la enfermedad y en el abandono de sus hijos. 3. Presenta rumiaciones con diferentes contenidos (enfermedad, abandono de sus hijos, infidelidad posible de su esposo). 4. Permanece acostada en la cama la mayor parte del da. 5. Tergiversa la informacin dada por el equipo mdico lo cual le causa ms sufrimiento. Adicionalmente se establecieron durante sesin algunos problemas que eran

funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son: 1. Llanto como estrategia de evitacin cuando se intenta explorar aspectos de la relacin con sus hijos. 2. Pide de manera directa un aplazamiento de los temas de conversacin a su conveniencia. 3. Cambia el tema de conversacin. 4. Intenta controlar su expresin emocional.

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5. Evita hacer preguntas cuando no comprende la indicacin del terapeuta. 6. Atribuye sus mejoras nicamente a agentes externos. A partir de la identificacin de dichos problemas y las hiptesis en relacin con ellos se establecieron los siguientes objetivos teraputicos: 1. Conversar abiertamente de su pasado y futuro sin recaer en el llanto. 2. Iniciar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad. 3. Hacer preguntas al terapeuta. 4. Realizar ejercicios propuestos y seguir las conversaciones que propone el terapeuta. Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma: 1. Extinguir las verbalizaciones en relacin con la culpa que experimenta actualmente. 2. Disminuir las rumiaciones. 3. Aumentar actividades de ocio. 4. Disminuir el llanto frente a situaciones particulares. 5. Aumentar la experimentacin de emociones de forma espontanea.

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Caso 3 - DP Sexo: Mujer Edad: 25 aos Diagnstico: Linfoma en el pncreas. Tras la formulacin del caso se estableci que para DP, el diagnstico de su enfermedad ha sido un episodio intensamente doloroso que ha desencadenado ideas de minusvala de las cuales se derivaron diferentes comportamientos asociados con una excesiva demanda de atencin a sus familiares y cuidadores, conductas que son mantenidas principalmente por contingencias de reforzamiento positivo. Entre dichas conductas se encuentran las siguientes: 1. Llanto, en situaciones donde no se siente suficientemente atendida por sus familiares. 2. Se relaciona con los dems por medio de su enfermedad y lo difcil que es para ella padecerla. 3. Discute con su esposo porque l argumenta que ella no le presta atencin. 4. Asiente los comentarios de los dems as no los comprenda o entienda. 5. Delega la resolucin de problemas del hogar a su esposo (No asume su rol en la crianza de los hijos). Adicionalmente se establecieron durante sesin algunos problemas que eran

funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son: 1. Queja frecuente sobre su condicin mdica actual. 2. Asiente a las sugerencias y cometarios del terapeuta, an cuando no los comprende claramente. 3. Llanto como estrategia de evitacin cuando se intenta conversar sobre temas relacionados con el curso de su enfermedad.

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A partir de la identificacin de dichos problemas y las hiptesis en relacin con ellos se establecieron los siguientes objetivos teraputicos: 1. Iniciar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad. 2. Preguntar al terapeuta cuando no comprende lo que ste le indica. 3. Manifestar sus puntos de vista. 4. Conversar abiertamente de su pasado y futuro sin recaer en el llanto. Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma: 1. Mejorar las relaciones con su esposo 2. Reducir demandas de atencin sobre sus familiares 3. Utilizar temas alternativos y cotidianos (diferentes de su enfermedad) como forma de relacionarse con los dems. 4. Retomar su rol de madre en el hogar.

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Instrumentos Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (HAD). Es un mtodo de autovaloracin que fue desarrollado por Zigmond y Snaith (1983) y validado en Colombia por Rico, Restrepo y Molina (2005), con el fin de detectar estados de depresin y ansiedad en un mbito intra y extra hospitalario. Est compuesta por dos sub-escalas de 7 tems cada una tipo seleccin mltiple, que diferencian perfectamente la depresin y la ansiedad. Durante el diseo de la escala, se intentaron excluir sntomas de auto referencia tales como migraas o mareos, o aquellos que pudieran ser de naturaleza psiquitrica o somtica debido a su utilizacin por el sector mdico. El paciente tiene que completar la escala y reflejar en ella cmo se ha sentido la semana anterior. La Escala de Depresin y Ansiedad Hospitalaria ha demostrado tener las caractersticas psicomtricas adecuadas (Moorey y cols. 1991, citado por Rodrguez, Ortiz, Palao, Avedillo, Snchez y Chinchilla, 2002) y se ha utilizado extensamente en otros estudios por autores como Razavi y cols. (1990) Payne y cols. (1990), Berard (1998), Carroll y cols. (1993), citados por Rodrguez y cols. (2002). En los ltimos aos, la Escala de Depresin y Ansiedad Hospitalaria (HAD) ha sido validada para la poblacin oncolgica colombiana (Restrepo, 1998 citado por Rodrguez, y cols., 2002) y espaola (Lpez Roig y cols., citado por Rodrguez, y cols., 2002). Se utilizaron como punto de corte puntajes superiores a 8 como indicadores de ansiedad y superiores a 9 como indicadores de depresin correspondientes a la validacin colombiana de este instrumento (Ver apndice A). Valoraciones de los estados emocionales. Es la valoracin de la intensidad de las respuestas emocionales que da cada el participante al encontrarse en una situacin determinada. La escala bajo la cual el consultante estimaba la intensidad de su respuesta emocional, estaba en un rango

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de 0 a 10, donde 0 indicaba ausencia de la respuesta emocional molesta y10 indicaba la mxima intensidad de la respuesta bajo las categoras de tristeza y miedo (Zayfert y Back, 2007). Dichos instrumentos fueron seleccionados reconociendo su brevedad, validez, posibilidad de aplicacin en repetidas ocasiones, as como el frecuente uso clnico en pacientes con caractersticas de salud similares a los estudiados. Procedimiento La intervencin eje de la investigacin propuesta, se desarroll durante 5 fases en un periodo de 15 sesiones para cada participante. La duracin de las fases, se ajust a los avances y alcances de cada participante. Durante cada sesin se evalu la intensidad de la respuesta emocional, al inicio y al final de la sesin, para observar el comportamiento de estas variables durante la sesin y entre sesiones con el fin de tener una medida sistemtica y continua. Por otra parte, la escala HAD fue administrada nicamente en las sesiones 1, 8 y 15, debido a sus caractersticas psicomtricas, con el fin de proporcionar mayor validez tras su aplicacin. Tanto la fase de evaluacin como las fases de intervencin se realizaron en las habitaciones de los pacientes de manera independiente. La distribucin de las fases y los procedimientos seguidos se describen a continuacin: Fase 1 (B): Fase de evaluacin que tuvo como elemento principal de la primera sesin, la explicacin de los objetivos de la investigacin, la solicitud de firma del consentimiento para realizar la intervencin (Ver Apndice B) y la aclaracin de dudas generales sobre la intervencin. As mismo, esta fase se dedic a la exploracin de los contextos de funcionamiento del paciente, las creencias con respecto a la enfermedad y la identificacin de las conductas problema que favorecan respuestas emocionales de ansiedad y depresin mediante el anlisis funcional, lo cual permiti la formulacin de hiptesis inciales que permitieron tanto la

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implementacin de las tcnicas cognoscitivo-conductuales, como el moldeamiento de la conducta durante las sesiones determinadas para este fin en la Fase D del diseo. En esta fase es posible que actuara como variable interviniente la informacin suministrada por el terapeuta, en respuesta a las dudas manifestadas por los participantes, que se relacionaban principalmente con las posibles causas de su malestar emocional y la forma como el tratamiento podra producir cambios en su beneficio. Esta variable se tuvo en cuenta en el anlisis de resultados, advirtiendo posibles efectos en la respuesta emocional de los participantes en la medida en que ciertas explicaciones pudieron crear expectativas de mejora ( Zaifert y Black, 2007) Esta fase, en todos los sujetos tuvo una duracin de tres sesiones, lo cual pretendi conocer la tendencia de los datos y s estos eran estables, con el fin de llevar a cabo un anlisis de datos ms confiable (Barlow y Hersen, 1988). Fase 2 (C1): En esta se llevo a cabo el primer componente de la TCC, que implico la psicoeducacin y se denominar de ahora en adelante fase C1, Esta se caracteriz principalmente por la orientacin hacia la explicacin de fcil comprensin sobre el cncer, su relacin con determinados estados emocionales y con algunos comportamientos, al igual que las implicaciones que tena el estado emocional sobre la evolucin de la enfermedad. Adicionalmente se abord una explicacin general acerca del comportamiento entendido como interaccin y su relacin con las respuestas emocionales; as como, una breve explicacin acerca de la terapia cognoscitiva con el fin de preparar el abordaje de la fase donde se implementaron estas estrategias. Para comprender la pertinencia de esta estrategia, Zaifert y Black (2007) aseguran que la psicoeducacin cumple varias funciones importantes en la terapia cognoscitivo-conductual, entre ellas se espera instaurar expectativas con respecto al proceso teraputico, haciendo del

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tratamiento un evento ms predecible y generador de niveles de ansiedad menores. Dichas estrategia, tambin proporcionan informacin para reprocesar los recuerdos desencadenantes de malestar emocional y permite al individuo reconocer que existen estrategias aparentemente contrarias a la intuicin, que permitirn modificar su comportamiento, sentimientos y emociones. Fase 3 (D): Esta fase se dedic principalmente al moldeamiento de conducta en sesin que tuvo como objetivo extinguir conductas problemticas evidentes durante las sesiones relacionadas con respuestas emocionales negativas, as como el reforzamiento de conductas alternativas esperadas tanto en sesin, como en los espacios de visita. Dicho moldeamiento se entiende como el desarrollo de una nueva conducta en un sujeto mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones ms parecidas a la conducta meta, as como la extincin de respuestas que resultan problemticas y que por tanto son distintas a la conducta meta (Olivares y Mendez, 2008). Como se ha indicado previamente, fueron reforzadas positivamente las conductas alternativas aproximadas a los objetivos teraputicos para cada participante. Mientras que se eliminaron consecuencias reforzantes (se extinguieron) de aquellas conductas que se establecieron como problemticas en los repertorios de los consultantes. En esta fase tambin fueron de utilidad las tcnicas exposicin de estmulos altamente ansigenos (Olivares y Mendez, 2008), impidiendo cualquier repuesta de evitacin o escape. Esta tcnica favoreci la evocacin de conductas alternativas en las participantes, que fueron reforzadas de manera contigua a su emisin. Como reforzadores, se recurri al reforzamiento natural utilizando recursos presentes en la sesin, advirtiendo que estos fortalecen una amplia clase de respuestas (no se centran en ejecuciones especficas), benefician principalmente al participante, y son habituales y normales en el ambiente natural, lo cual favoreci su

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generalizacin a otros ambientes funcionalmente similares (Kohlemberg y Tsai, 2007). Cabe sealar el uso de reforzamiento arbitrario que se dio de manera transitoria mientras se instauraron conductas alternativas deseadas en el repertorio del participante. La interaccin terapeuta-consultante, se caracteriz por un estilo directivo del terapeuta frente a la conducta del participante fuera de la sesin y un estilo combinado (directivo y no directivo) en la modificacin de conductas durante la sesin. Fase 4 (C2): Reestructuracin cognoscitiva que se realiz con base en las cogniciones impertinentes identificadas en las sesiones previas. Esta intervencin consisti en la modificacin de las creencias irracionales y distorsiones cognoscitivas mediante los mtodos socrtico y didctico. El primero implica que el sujeto mediante la interaccin con el terapeuta y el cuestionamiento, logre construir alternativas a sus pensamientos irracionales por otros ms tiles. El segundo mtodo hace referencia a una modificacin de pensamientos directa, es decir, el terapeuta propone los pensamientos alternativos ms funcionales (Olivares, y Mndez, 2008). La reestructuracin cognoscitiva se realiz con base en cuatro elementos: a). Etapa educativa que consisti en instruir al paciente en el modelo de la terapia cognoscitiva revisado por Kohlemberg y Tsai (2007); b). La identificacin de pensamientos automticos con ayuda del terapeuta; y c). Aplicacin sometiendo a prueba de realidad los pensamientos automticos, que consiste en cuestionar dichos pensamientos, ideas o creencias con base en los mtodos previamente mencionados. Fase 5 (D): Fase dedicada a la continuacin del moldeamiento de conducta durante la sesin, y la preparacin e implementacin del cierre y la devolucin de los resultados encontrados al paciente en miras de un reconocimiento de sus mejoras y una comprensin de las contingencias asociadas con dicho cambio.

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Anlisis de Resultados Los resultados se presentan de manera independiente por cada uno de los participantes, las figuras permiten diferenciar las fases del proceso en cada uno de ellos, as como los datos obtenidos a travs de cada uno de los instrumentos de evaluacin a saber: (a) valoraciones de la respuesta emocional de tristeza, (b) valoraciones de la respuesta emocional de miedo y (c) Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (HAD). Es pertinente resaltar que a excepcin de la escala HAD, los dems datos fueron recogidos sesin a sesin, por lo cual la presentacin de dicha escala se realiz mediante un grfico de barras, dado que sus datos son discretos, de acuerdo con la sesin de aplicacin (Sesiones: 1, 8 y 15). Adicionalmente se presentaron tablas que permiten observar los resultados del HAD por tem. La longitud de las fases no coincide entre los participantes, principalmente las fases dedicadas a la psicoeducacin y a las tcnicas cognoscitivas, debido a condiciones particulares de cada caso, con respecto al logro de la comprensin del ejercicio y los alcances en el contexto teraputico de hospitalizacin en cada uno de ellos. A continuacin se presentan los resultados de manera independiente para cada uno de los casos. Caso 1 Los datos sobre la respuesta emocional medida en valoraciones de la respuesta emocional correspondiente al caso 1 (Figura 1), muestran estabilidad en la fase inicial tanto en la tristeza

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como en la sensacin de miedo. Las valoraciones en esta fase, sugieren que la respuesta emocional era muy intensa, al igual que los estados afectivos cuyas puntuaciones estuvieron cercanas a 10 (nivel superior), lo cual es coherente con el resultado del HAD el cual muestra indicadores de 15 para depresin y 12 para ansiedad, superiores al punto de corte (8 y 9 respectivamente). En esta fase, elementos como la informacin suministrada y la presencia del terapeuta parecen no tener efectos sobre la respuesta emocional advirtiendo que no se evidencia decremento en este tipo de indicadores. En esta fase slo se observa un cambio en el valoracin de la respuesta emocional de miedo en la sesin 3, el cual puede estar asociado a las condiciones particulares de salud del caso.

(a)

(b)

(c)

Figura 1. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante EQ. Las fases delimitadas son las siguientes: B=

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Evaluacin e informacin; C1= Psicoeducacin, D= Modificacin de conducta en sesin, C2=Reestructuracin cognoscitiva. Durante la fase C1, correspondiente a la introduccin de la psicoeducacin como tcnica de intervencin, los datos muestran una tendencia ascendente-descendente, que probablemente estuvo influida por las condiciones de salud del participante, pues en las sesiones cuatro y cinco, report una intensa experimentacin de dolor en las noches previas y malestar asociado a la quimioterapia recibida. Hacia la sesin seis se observ un decremento en la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza que probablemente puede estar asociada con la comprensin acerca del cncer y los efectos de su estado de nimo sobre su proceso de recuperacin. Con respecto al miedo percibido, se puede observar estabilidad, sin embargo se observa una intensidad mayor a los niveles basales probablemente asociada a la condicin de salud previamente enunciada. De esta fase, resulta importante resaltar que posiblemente hubo cambios en el comportamiento de la participante derivados de la psicoeducacin referente a la triple relacin de contingencia y el papel de la evitacin en el comportamiento. En este caso, la consultante expres que haba logrado comprender que sus verbalizaciones referentes al abandono de sus familiares eran mantenidas por refuerzo positivo y que conductas referidas al control evitativo (P. ej. Cambiar el tema de conversacin, escapar de situaciones que la exponen a su enfermedad frente a los dems, postergar la visita a sus familiares) eran mantenidas por refuerzo negativo. La fase de retirada de la psicoeducacin y nfasis en la relacin teraputica (fase D) resulta relevante en el proceso de intervencin, advirtiendo la tendencia descendente tanto de la intensidad de la respuesta emocional descrita en los valoraciones como los resultados cuantitativos del HAD, el cual evidencia un decremento importante en los indicadores de

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ansiedad y depresin, que hacia la sesin ocho se encuentran en niveles inferiores al punto de corte. Es necesario resaltar los efectos de la exposicin en sesin a temas de conversacin sobre el cncer (tema que evitaba frecuentemente la consultante), donde se reforzaron sus aproximaciones al tema y se extinguieron conductas como el llanto (que tras el anlisis funcional, se determin como conducta mantenida por reforzamiento negativo y que le permita evadir las conversaciones relacionadas con el cncer). Finalmente cabe resaltar de esta fase, que no se observa una recuperacin tpica en la retirada de un tratamiento, por el contrario se observa un decremento a niveles inferiores principalmente en la intensidad de la respuesta emocional de tristeza, lo cual supone efectos positivos en la reduccin de la respuesta emocional con respecto a la manipulacin de variables implicadas en la relacin teraputica. La fase C2 correspondiente con el uso de las tcnicas cognoscitivas, para la modificacin de la forma en que se piensa, muestra una estabilidad de los datos en cuanto a la intensidad de la respuesta de tristeza y un decremento en las respuestas emocionales de miedo. En esta fase fueron evidentes cambios conductuales importantes como una mayor frecuencia de sonrisas por parte de la participante, una interaccin con el terapeuta ms cercana (mayor preocupacin por el estado de su consultorio, por su salud y por sus objetos personales) y una mayor aproximacin a los temas de conversacin que previamente le generaban respuestas emocionales intensas, iniciando en ocasiones las conversaciones en este tipo de temas. Los datos obtenidos en estas sesiones, permiten inferir que los cambios en la forma en que pensaba pudieron influir parcialmente en las respuestas emocionales; sin embargo, los cambios conductuales pudieron estar relacionados con la fase previa y dichos indicadores pueden corresponder con efectos acumulativos de la intensa relacin teraputica. En la fase final se observa una estabilidad de las valoraciones de la respuesta emocional

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de tristeza, mientras que las valoraciones de las respuestas emocionales de miedo muestran una recuperacin asociada nuevamente a los efectos del tratamiento mdico (aumento del dolor). Los indicadores de la escala HAD muestran estabilidad coherentes con la medicin intermedia. En esta fase se evidenci una extincin de las conductas referidas al control evitativo, lo cual parece relacionarse con los resultados en la escala HAD. Con respecto a los datos obtenidos en la escala HAD, se puede observar una disminucin en sus indicadores en los tres momentos en los que se midi, cabe aclarar que para este caso la intervencin muestra mayores efectos a partir de la fase 3, donde el instrumento demostr puntuaciones inferiores al punto de corte para la poblacin colombiana. Tabla 1. Resultados de la escala HAD para EQ en los tres momentos de la intervencin.

En la tabla 1, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresin

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en cada tem del HAD. Con respecto a la ansiedad, los resultados muestran un decremento importante en los indicadores asociados con la sensacin de tensin, temor a sucesos inesperados, preocupacin excesiva y sobre-activacin fisiolgica. En la depresin mostr mejora principalmente en el mayor disfrute de actividades cotidianas, mayor frecuencia de los sentimientos de alegra y un mejor auto-cuidado e inters por su aspecto personal, de lo cual se supone una generalizacin de los cambios en sesin a su vida diaria que sern analizados ms adelante. Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 1. Adicional al decremento de las repuestas emocionales en el caso, es pertinente resaltar algunas conductas asociadas a la mejora que fueron reforzadas, pero que no fueron medidas de forma continua y sistemtica. En este sentido se identific un incremento en la emisin de conductas relacionadas con el cuidado de su aspecto personal, la cual apareci a partir de la sesin siete y fue retroalimentada de manera positiva por el terapeuta, quien observ que esta increment y se mantuvo desde ese momento hasta el final del proceso. As mismo, se observ una mayor facilidad para manifestar su inconformidad adecuada travs de expresiones como: Yo s que debo afrontar mis miedos, pero hoy no me siento bien para que hablemos de cncer, hoy quiero que me ayude a relajarme que estoy muy nerviosa, conductas que tambin fueron reforzadas accediendo a su peticin cuando se formulaba de manera adecuada (conductas diferentes al disgusto y el llanto). A partir del reporte verbal de la participante, se pudieron identificar mejoras en su vida diaria como el aumento en la frecuencia de actividades cotidianas que haban sido abandonadas, (visitas a sus familiares, a sus ex compaeros de trabajo, un mayor acompaamiento a sus nietas dentro del hogar y una mayor compaa a su esposo fuera de la casa). Este cambio es reportado como favorable en su vida, la consultante argument () ahora que estoy saliendo ms de la

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pieza y de la casa, los dems se portan diferentes conmigo, me dicen que como estoy de linda, que les gusta que yo est saliendo ms. Como resultado de este cambio, se identific una mejora en la relacin con su hija y sus nietas, advirtiendo que las discusiones en el hogar se redujeron significativamente segn refiere. Los cambios observados corresponden con los objetivos en la vida diaria planteados en principio. En este caso fue posible evaluar los cambios en su vida diaria advirtiendo que parte de la intervencin se implement durante la hospitalizacin y algunas sesiones se manejaron de manera ambulatoria. Caso 2 Como se puede observar en la figura 2, en la fase inicial se dio un descenso significativo en la valoracin de las respuestas emocionales de tristeza y miedo reportadas por la participante principalmente en la sesin dos y tres. Este cambio probablemente est asociado con la presencia del terapeuta, advirtiendo que la consultante en ese momento llevaba aproximadamente un mes hospitalizada con visitas limitadas debido a la lejana de sus familiares. La consultante argumenta su mejora como resultado del desahogo, haciendo referencia a la verbalizacin de sus problemas y temores. En esta fase, se identificaron a travs del anlisis funcional conductas referidas al control evitativo como el llanto, el cual se emita cuando se intentaban abordar temas referentes a la lejana de sus familiares, lo cual haba sido previamente reforzado negativamente de manera sistemtica por sus familiares, esto se determin a partir de la observacin de sus espacios de visita y reportes del personal cuidador. Esta hiptesis se corrobor en la medida en que el terapeuta retiraba el estmulo aversivo (conversacin sobre cncer o sus familiares) y la paciente mostraba un recuperacin rpida en su respuesta emocional.

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(a)

(b)

(c)

Figura 2. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante SG. Las fases delimitadas son las siguientes: B= Evaluacin e informacin; C1= Psicoeducacin, D= Modificacin de conducta en sesin, C2=Reestructuracin cognoscitiva. En la fase C1, se puede observar que la intensidad de la respuesta emocional de miedo reportada por la paciente se mantuvo estable, sin embargo, la grfica referente a la respuesta emocional de tristeza muestra un aumento hacia el final de la sesin (con respecto a la fase anterior) probablemente asociado con el incremento en la frecuencia de respuestas de llanto, relacionadas con la dificultad de acceso a estmulos apetitivos como afecto y atencin de sus familiares, y no con una forma de evitacin de experiencias emocionales intensas. En este momento de la intervencin, resulta difcil evaluar los efectos de la psicoeducacin advirtiendo

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las dificultades de comprensin de la consultante debido a su bajo nivel educativo A pesar de que la tcnica se desarrollo con contenidos coloquiales y de fcil comprensin, al solicitar que la participante diera cuenta de la informacin suministrada previamente por el terapeuta, ella responda tangencialmente atribuyendo su malestar a condiciones externas al contexto teraputico como el hecho de vivir en zona rural y en otros casos como un castigo asociado a su fe; por esta razn esta fase fue corta en duracin dadas las caractersticas propias del caso. La fase D muestra una estabilidad en las valoraciones hacia el final de las sesiones, a excepcin de la sesin siete donde la consultante report una intensa sensacin de dolor que aument aparentemente la intensidad en las respuestas emocionales de tristeza y miedo. En esta fase los indicadores de ansiedad y depresin evaluados mediante el HAD mostraron un decremento que a pesar de ubicar a la consultante dentro del rango lmite entre patologa y normalidad de acuerdo con sus estndares; no obstante, resulta inferior con respecto a los niveles basales. Tambin, se expuso a la consultante a los temas de conversacin aversivos para ella y se intent promover el contacto con sus emociones ante la propuesta de recordar y conversar sobre su familia y la enfermedad. As mismo, se reforzaron conductas como la expresin de afecto hacia el terapeuta y la emisin de sonrisas; tambin se extinguieron conductas referidas al control evitativo, ignorndolas cuando se presentaban, continuando con el tema de conversacin que se vena llevando. La fase C2, correspondiente a la utilizacin de tcnicas cognoscitivas, result importante en la reduccin de la intensidad de la respuesta emocional de tristeza valorada. Segn expres la participante, al no sentirse culpable, se senta mejor. Resulta importante sealar, un aumento de sus conductas referidas al control evitativo, que pudo deberse al aumento tpico de la tasa de respuesta al eliminar el reforzador basado en los principio del anlisis conductual aplicado, lo que

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probablemente se mantuvo con el reforzamiento de este tipo de conductas por parte del equipo mdico y por los familiares que le visitan los fines de semana. Para corroborar dichas hiptesis, se incluy una sesin con los familiares para facilitar la generalizacin de los resultados a otros contextos funcionalmente similares, en los que se retroaliment el proceso y se les mostr el anlisis funcional, indicndoles la forma en la que interactuaban con la consultante y como esto permita que la conducta problema se siguiera presentando. En la fase final (D) se observ estabilidad en las valoraciones de las respuestas emocionales de tristeza. Los indicadores de la escala HAD muestran una reduccin importante con respecto a la primera medida. En esta fase se continu el reforzamiento de conductas alternativas y la exposicin a temas de conversacin percibidos por la consultante como aversivos. Esta fase fue caracterizada por una reduccin importante de las respuestas de llanto asociadas a la tristeza, as como una mejor aceptacin de su situacin actual. En general los datos correspondientes a la valoracin de las respuestas emocionales mostraron una estabilidad a partir de la tercera sesin de la fase inicial. En la tabla 2, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresin en cada tem de la escala HAD. Con respecto a la ansiedad, la participante obtuvo puntajes de ocho al inicio y tres hacia el final de la intervencin, principalmente asociados con el temor a sucesos inesperados, cabe aclarar que los niveles de ansiedad encontrados en la escala se encontraron dentro de lo esperado, obteniendo ausencia de patologa segn los puntos de corte del instrumento. En la depresin mostr mejora principalmente en los indicadores relacionados con el mayor disfrute de actividades cotidianas y mayor frecuencia de los sentimientos de alegra, lo cual supone una generalizacin de los cambios a su vida cotidiana.

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Tabla 2. Resultados de la escala HAD para SG en los tres momentos de la intervencin.

Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 2. En las sesiones finales el terapeuta observ un incremento en la frecuencia con la que la participante abordaba conversaciones de temas diferentes a su enfermedad, entre ellos se evidenci un intento por conocer en profundidad al terapeuta (Inters por su vida personal y familiar). As mismo, la consultante comenz a hablar acerca de temas relacionados con el establecimiento de objetivos de vida (no propuestos en la terapia), enmarcados en el afianzamiento de la lectoescritura, donde la consultante solicit de manera directa al terapeuta ayuda para mejorar dichas habilidades, el caso fue remitido a la ludoteca quienes estudiaron el apoyo a esta solicitud. Tambin, seal otro tipo de objetivos como visitar a sus hijos (quienes residen en el Putumayo) posterior a su recuperacin.

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Con respecto a su

vida diaria, el esposo de la consultante report que en SG

disminuyeron las expresiones relacionadas con sentimientos de culpa por el abandono de sus hijos y con la enfermedad as mismo, enuncia el decremento en la frecuencia del llanto. Adicionalmente, en encuentros posteriores a la intervencin, se observa un aumento de conductas de ocio como ver televisin y escuchar msica o noticias en la radio, lo cual segn su reporte, redujo la frecuencia con que pensaba en la enfermedad. A pesar de los limitados efectos de la psicoeducacin, se debe resaltar que la participante logr dar cuenta de la relacin entre las respuestas emocionales de miedo y el aumento de la sensacin de dolor. Caso 3 Los datos tomados en el caso 3 (Figura 3) muestran como en la fase inicial la valoracin dada a la intensidad de la respuesta emocional de tristeza tuvo una tendencia descendente. En el caso de las valoraciones dadas a las respuestas emocionales de miedo, es posible ver que los datos fueron estables a lo largo de todo el proceso, advirtiendo que dicha respuesta fue valorada con puntuaciones bajas, lo cual es coherente con lo encontrado en la escala HAD, donde se evidencian indicadores de ansiedad significativamente por debajo del punto de corte. Sin embargo la intensidad de esa respuesta aument de forma significativa en la tercera sesin, lo que puede relacionarse con informacin suministrada por el equipo mdico en relacin con su enfermedad.

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(a)

(b)

(c)

Figura 3. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante DP. Las fases delimitadas son las siguientes: B= Evaluacin e informacin; C1= Psicoeducacin, D= Modificacin de conducta en sesin, C2=Reestructuracin cognoscitiva. La segunda fase (C1) en la que se implement la Psicoeducacin, muestra una tendencia descendente, correspondiente con la valoracin de mejora reportada por la participante derivada de esta intervencin. La tercera fase (D) correspondiente a la retirada de la psicoeducacin y el nfasis en la modificacin la relacin teraputica a travs de procedimientos derivados de la modificacin de

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conducta, muestra un decremento leve de la respuesta emocional hacia las ltimas sesiones de la fase. As mismo, los resultados del HAD, muestran un decremento con respecto a la primera medicin, ubicndose 3 puntos por debajo del punto de corte. La fase cuarta (C2) dedicada a la implementacin de la terapia cognoscitiva, muestra un estabilidad en los datos, de lo cual se puede inferir un menor impacto de las tcnicas cognoscitivas con respecto a las dems intervenciones utilizadas. Finalmente en la segunda implementacin de la fase D se puede observar una tendencia descendente en las valoraciones de la respuesta emocional de tristeza, as como una importante diminucin en las puntuaciones de los indicadores de ansiedad y depresin en la escala HAD. En general, los datos correspondientes a la escala HAD, muestran una disminucin en sus puntuaciones a travs del proceso. Tabla 3. Resultados de la escala HAD para DP en los tres momentos de la intervencin.

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En la tabla 3, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresin en cada tem de la escala HAD. Con respecto a la ansiedad, se observ un decremento en los indicadores asociados con la sensacin de relajacin y tranquilidad, as como la reduccin de activacin fisiolgica. Cabe aclarar que los indicadores de ansiedad mostraron desde el principio, niveles bajos con respecto al punto de corte de la prueba. En la depresin mostr mejora principalmente en el disfrute de actividades cotidianas, la mayor frecuencia de los sentimientos de alegra, as como un mayor optimismo frente al futuro. Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 3. Se observ un incremento en el inters por abordar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad. As mismo, mostr una aproximacin a eventos relevantes de su historia como la prdida de su primer esposo tres aos antes. En cuanto a los objetivos en la vida diaria refiri una mejora significativa en la relacin con su esposo, disminuyendo la frecuencia con la que tenan discusiones. Adicionalmente, DP seal que parte de la mejora probablemente se deba a que aprendi a expresar a su esposo sus desacuerdos de manera asertiva y tambin refiri que aprendi a escucharlo mejor. Finalmente se report un inters por realizar actividades cotidianas por s misma y una significativa reduccin de la frecuencia con que lloraba fuera de la sesin. Es pertinente resaltar que ninguna de las conductas enunciadas fue atribuida por la participante a los resultados de la intervencin. Anlisis de las valoraciones de las respuestas emocionales entre sujetos Teniendo en cuenta que las variables dependientes mostraron un importante decremento en las tres participantes, a continuacin se har un anlisis entre-sujetos, donde se compara cada variable por separado. En principio se har un anlisis de las respuestas emocionales de tristeza y miedo. Los

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resultados correspondientes a las respuestas de tristeza se pueden observar en la figura 4, en ella se observa que las respuestas fueron estables en la fase de evaluacin para las tres participantes especialmente al final de las sesiones. Respuesta emocional de tristeza entre sujetos

Figura 4. Muestra la intensidad de la respuesta emocional de tristeza al inicio y finalizacin de las sesiones, en las tres participantes intervenidas. Cabe destacar de la fase B, que las valoraciones de tristeza en los tres casos mostraron valores cercanos al mximo en la primera sesin y que mostraron un decremento hacia la segunda sesin. Es importante tener en cuenta en el caso 2 y 3, el hecho que los indicadores al inicio y al final de la sesin muestren una disminucin significativa durante la sesin, puede estar relacionado con mayores efectos de la presencia del terapeuta y la informacin suministrada por el mismo, lo cual no se observ en el caso 1. La fase C1 correspondiente a la Psicoeducacin, parece haber tenido mayores efectos en los consultantes con nivel educativo mayor (Participantes 1 y 3), lo cual se ve reflejado en el decremento no slo durante la fase, sino en la medida inicial y final de la repuesta emocional en cada sesin.

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La fase D, muestra un mayor efecto sobre las respuestas emocionales de tristeza en los tres casos estudiados, advirtiendo la tendencia hacia el decremento sesin a sesin en el caso 1 y la disminucin de la intensidad hacia el final de cada sesin en los casos 2 y 3. En la fase C2, correspondiente con la reestructuracin cognoscitiva, se observ un menor impacto sobre las respuestas en comparacin con las otras intervenciones, en los datos de las valoraciones de tristeza permanecieron estables y en el caso 1 y 3, se observ un leve aumento en la medida al final de las sesiones. La fase final, muestra estabilidad en el caso 1, con indicadores significativamente bajos con respecto de los niveles basales de esta medida. Los casos 2 y 3 mostraron un decremento importante en esta sesin. No obstante, debido a la propuesta metodolgica utilizada, no fue posible un seguimiento que permitiera observar la continuidad de esta medida y los efectos a largo plazo de los cambios de comportamiento alcanzados en las participantes, principalmente los casos 1 y 3. En general los 3 casos muestran una tendencia descendente de este factor, cabe resaltar que las valoraciones hechas por la participante 3, de la intensidad de la respuesta emocional de tristeza muestran una tendencia descendente progresiva al parecer con menos impacto que las mostradas en los dos casos anteriores. Los resultados correspondientes a las respuestas emocionales de miedo se pueden observar en la figura 5, los cuales mostraron estabilidad en el caso 1 y 3 y un importante decremento en el caso 2. Es pertinente resaltar que hubo un aumento repentino de esta respuesta emocional en el caso 3, lo cual posiblemente est relacionado con la condicin mdica de la participante, pues tuvo un incremento significativo en la sensacin de dolor en esta sesin por un retraso en la administracin del medicamento.

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Respuesta emocional de miedo entre sujetos

Figura 5. Muestra la intensidad de la respuesta emocional de tristeza al inicio y finalizacin de las sesiones, en las tres participantes intervenidas.

La variable nominada valoracin de la respuesta de miedo, en la fase B, muestra datos que difieren de manera importante con los resultados mostrados por la variable de tristeza. En este sentido, se observan valoraciones iniciales significativamente distintas entre cada caso, mostrando valores cercanos al mximo y al mnimo en los diferentes casos. La fase C1 correspondiente a la Psicoeducacin, parece haber tenido efectos, nicamente en el caso 1 donde se observan importantes diferencias entre la medida inicial y la final. Los casos 1 y 3 muestran por el contrario estabilidad en los niveles inferiores de la variable. Durante la fase D el caso 1 mostr un decremento progresivo en la intensidad de la respuesta, mientras que el caso 2 mostr un aumento, advirtiendo que para esta fase, la intervencin estuvo centrada en la exposicin a temas de conversacin aversivos que en principio intensific las respuestas de miedo, pero que gradualmente descendi a niveles inferiores. En el caso 3, se observa una estabilidad que contina hasta la finalizacin de la intervencin.

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La fase C2, correspondiente con la reestructuracin cognoscitiva, mostr cambios en la respuesta emocional nicamente del caso 1, en quien la modificacin de pensamientos result til segn refiri verbalmente. En los casos restantes no se observan efectos importantes ante la introduccin de esta estrategia. La fase final, muestra estabilidad en los casos 2 y 3, mientras que en el caso 1 mostr un aumento inicial, asociado con la exposicin a recuerdos y eventos que intensificaron su respuestas de miedo, las cuales disminuyeron progresivamente hacia el final de la intervencin. En general los casos 1 y 2 muestran una tendencia descendente en las valoraciones de la respuesta emocional de miedo, mientras que en el caso 3, permaneci estable en niveles inferiores.

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Discusin El presente trabajo permiti cumplir con el objetivo de modificar la intensidad de la respuesta emocional en tres pacientes con diagnstico de cncer, a travs de tcnicas conductuales que incidan sobre la relacin teraputica y el uso de tcnicas cognoscitivoconductuales. As pues, los resultados muestran que, tanto la intervencin cognoscitivo-conductual como la modificacin de conducta en sesin, resultaron tiles en el decremento de la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo, lo cual se evidencia en las valoraciones hechas por las tres participantes a lo largo de las 15 sesiones de evaluacin e intervencin. As mismo, los resultados finales correspondientes a la intensidad de la respuesta emocional de tristeza y miedo, mostraron indicadores inferiores a 4 en una escala de 0 a10 de intensidad. Los estados emocionales evaluados mediante la Escala de Ansiedad y Depresin (HAD) tambin mostraron resultados satisfactorios en trminos de xito teraputico, advirtiendo que en la primera medida (Sesin 1), para las tres participantes mostraron indicadores superiores al punto de corte del instrumento (8 para depresin y 9 para ansiedad), los cuales al parecer se modificaron a travs de la intervencin arrojando indicadores finales en niveles inferiores al punto de corte tanto en la segunda medicin con el HAD (sesin 8), como en la ltima medicin (Sesin 15). En las tres participantes, la aplicacin final del instrumento arroj puntajes inferiores a 5 que corresponden al 40% por debajo del punto de corte. Advirtiendo que la intervencin realizada implica elementos conductuales y cognoscitivoconductuales, dichos resultados mencionados se pueden haber dado por la combinacin de las variables independientes seleccionadas para el estudio que sern revisadas a continuacin, cabe sealar que se deben tener en cuenta efectos acumulativos y otras variables intervinientes como la

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evolucin de la enfermedad en las participantes y la proximidad del egreso entre otras propias del contexto hospitalario, que no fueron controladas y que pudieron afectar los resultados. De esta manera la intervencin propuesta como protocolo semiestructurado breve, mostr resultados satisfactorios para el investigador en trminos de eficacia (relacin costo y beneficio), en tanto favorecieron una reduccin significativa de la intensidad de la respuesta emocional y de los estados emocionales de ansiedad y depresin en las tres participantes en un lapso breve. Estos resultados se asemejan a los encontrados por Anderson y cols. (2008), Cabrera y cols. (2005), Casanova y cols. (1998), Mannix y cols. (2006), Osborn y Demoncada (2006) y Prieto (2004), estos autores, sealaron en sus investigaciones que la combinacin de tcnicas cognoscitivas y conductuales favorecan la disminucin de indicadores emocionales de ansiedad y depresin medidos con la escala HAD. Algunas de las investigaciones citadas utilizaron grupo control, lo cual aportaba mayor validez a dichos resultados. As mismo, la investigacin de Casanova y cols. (1998), utiliz medidas de tipo vagantica, en este caso unidades subjetivas de ansiedad y depresin, que corresponden con las valoraciones de la intensidad de las respuestas emocionales utilizadas en el presente estudio. Los resultados obtenidos por dichos autores, mostraron que de manera similar al presente estudio las intervenciones permitan disminuir la valoracin que hacan los participantes de las respuestas emocionales, por lo que esta investigacin favorece las consideraciones previas en relacin con la combinacin de este tipo de tcnicas en pacientes con diagnstico de cncer, para disminuir el malestar de stos. En trminos de eficacia, los resultados muestran que de las intervenciones utilizadas para lograr cambio en la intensidad de las respuestas emocionales de miedo y tristeza, permitieron un decremento en los indicadores de las participantes estudiadas. Sin embargo, no se establecen

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diferencialmente los efectos que pudo tener la intervencin hecha sobre la variable inespecfica denominada relacin teraputica pues sta no fue susceptible de medicin, aunque al parecer el uso de estrategias teraputicas conductuales para modificarla favoreci el cambio en las respuestas emocionales de las participantes. En relacin con lo anterior, vale la pena plantear que el anlisis e intervencin sobre la relacin teraputica puede ser de utilidad, as como sus interrelaciones y procesos, reconociendo la existencia de elementos adicionales que pueden no haber sido intervenidos directamente en otro momento, tal como plantea Ribes y Lpez (1985) cuando sealan que durante aos la psicologa ha restringido su objeto de estudio al anlisis de las respuestas de los organismos y de algunas variables del contexto, susceptibles de ser analizadas en un espacio y tiempo delimitados, dejado de lado otro tipo de factores que han denominado como variables extraas y partiendo del supuesto que mientras stas estuviesen controladas slo haba de interesar el estudio de la variable dependiente e independiente. No obstante, como los estudios han mostrado, dichos anlisis resultan insuficientes. Al respecto, Santibez y cols. (2008) muestran como en psicologa clnica, al parecer dichas variables extraas o inespecficas tienen una importante incidencia en el curso de los procesos psicoteraputicos, en tanto se encuentran implcitamente implicados en ellos, haciendo explicita la falta de investigacin al respecto y la relevancia de atender a ello para lograr mejores resultados en psicoterapia. De acuerdo con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007), la intervencin basada en modificacin de conducta desarrollada en el presente estudio, posee elementos que los autores han sealado como explicativos de la relacin teraputica. Sin embargo dado que no se hizo un anlisis exhaustivo de la conducta verbal en la interaccin terapeuta-consultante, el impacto de los cambios hechos en ella slo se puede inferir a travs de los cambios observados en la

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intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo y algunas observaciones conductuales sealadas por el terapeuta. A continuacin se har un anlisis de los comportamientos problemticos encontrados en las participantes, abordando los efectos de la modificacin de conducta sobre los cambios en la interaccin terapeuta-consultante. En los casos analizados, se identificaron principalmente patrones de comportamiento referidos al control evitativo tanto en la vida diaria como en sesin. Entre ellos fueron evidentes el uso de diferentes estrategias que permitieran la evitacin de experiencias emocionalmente intensas como: cambiar el tema de conversacin, la utilizacin de respuestas tangenciales, la utilizacin de excusas para realizar tareas. Dichas formas de conducta, se encontraron en sesin como elementos susceptibles del cambio en la relacin teraputica, tal como sealan Kohlemberg y Tsai (2007), quienes refieren que las conductas clnicamente relevantes, con frecuencia se encuentran bajo el control de estmulos aversivos y por lo general consisten en forma de evitacin. Es posible sealar que la mayor parte de las personas que tienen un diagnstico de cncer, hacen reportes de molestia con respecto a la presentacin de respuestas emocionales intensas de miedo y tristeza, y que al parecer estn relacionadas con la presentacin de conductas de evitacin, por lo que se ha propuesto desde una perspectiva conductual que pueden ser mantenidas a travs de contingencias de reforzamiento negativo (Domjan, 2007; Pez, Luciano y Gutirrez, 2005). En relacin con lo anterior, Pez y cols. (2005) sealan que el proceso de la enfermedad de cncer puede iniciar y conformar un patrn de comportamiento rgido de regulacin de los eventos privados, el cual a corto plazo genera bienestar debido a la reduccin o supresin de las

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respuestas emocionales desagradables relacionadas con el cncer. En consecuencia, la mayor parte de los comportamientos en este tipo de pacientes se relacionan con la eliminacin o reduccin de la presentacin de las propias respuestas privadas, a pesar del costo a largo plazo que esto puede tener al disminuir la implicacin de las personas en sus actividades cotidianas, lo que se relaciona con lo encontrado en los participantes analizados en la presente investigacin, haciendo pertinente este tipo de intervencin. Sumado a lo anterior, fueron identificadas otras formas de comportamiento, principalmente asociados a la tristeza, entre los cuales se encontraron comportamientos mantenidos bajo contingencias de reforzamiento positivo como el llanto, los estilos de comunicacin basados en hostigamiento y las quejas frecuentes. En los tres casos tambin se encontraron conductas cuyas tasas de emisin disminuyeron debido a la privacin del reforzamiento tal como indica Kanter y cols. (2005), entre stas se encontr la prdida de inters en el aspecto personal, conducta que gradualmente dej de ser reforzada por los familiares a partir de la noticia sobre el diagnstico de cncer. Como resultados de los elementos conductuales previamente sealados, la intervencin conductual se centr en el reforzamiento sistemtico de conductas deseadas que no eran reforzadas por su contexto inmediato, as como un reforzamiento de conductas alternativas a las conductas problemticas que facilitaron cambios en la interaccin terapeuta-consultante. Por otro lado, se llev a cabo la extincin de conductas problemticas, lo que permiti un mayor desarrollo de conductas deseadas, as como la exposicin de los participantes a los estmulos que previamente eran evitados o de los cuales las participantes escapaban. El anlisis de las respuestas emocionales entre sujetos, muestra una importante vinculacin de este tipo de cambios conductuales con las valoraciones de la intensidad de respuesta

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emocional, advirtiendo que la fase D (dedicada al moldeamiento de conducta en sesin), en los tres casos mostr un decremento de la valoracin de tristeza a niveles medio-bajos (inferiores a 5 en una escala de 0 a 10 de intensidad), tanto sesin a sesin, como intra-sesin (valoracin al inicio y al final de la sesin). Cabe resaltar que dichos cambios conseguidos dentro de las sesiones teraputicas, fueron evidentes en la vida diaria y se identificaron gracias a los reportes de los familiares, del equipo mdico-asistencial y de los mismos participantes. Tanto los cambios conductuales en sesin, como la generalizacin de dichos cambios a la vida diaria, probablemente respondan a los cambios en la relacin teraputica que pueden ser explicados a travs de procesos conductuales como enuncian Kohlemberg y Tsai (2007). Estos autores suponen una conexin entre las mejoras y una intensa relacin teraputica, en la cual son esenciales elementos como el reforzamiento, la identificacin de las conductas problema y la generalizacin. El reforzamiento que fue implementado en la sesin teraputica dentro de la hospitalizacin, cumpli con las condiciones de ser contiguo espacial y temporalmente. As mismo, la definicin conductual y funcional de los problemas, facilit la instigacin de conductas problema en la sesin para que se diera la exposicin a estmulos previamente evitados y el reforzamiento de conductas deseadas. Lo anterior dio paso a la generalizacin, advirtiendo que el contexto donde se dio la intervencin fue funcionalmente similar a la vida cotidiana en tanto las sesiones teraputicas evocaron problemas similares a los encontrados en la vida diaria. En relacin con los estmulos que incrementaron la emisin de conductas ajustadas a los criterios del medio de acuerdo con lo planeado en el plan de intervencin, es pertinente sealar que es probable que se haya dado en tanto los estmulos seleccionados hacan parte de su contexto natural (la manifestacin de sentimientos, el estilo de interaccin , el contacto fsico, el contacto visual, el tono de voz, etc.) que reforzaron conductas deseadas de manera natural sin ser

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necesariamente arbitrarios. Esto se relaciona con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007) quienes sostienen que hacer uso de formas de refuerzo dentro de la consulta que tambin se presente en el ambiente habitual donde ocurren los problemas, favorece tanto las mejoras como su generalizacin de los comportamientos a la vida cotidiana. Es importante mencionar que en momentos especficos de las fases D se dieron manifestaciones de afecto de manera bidireccional con el fin de promover el cambio en las formas de interaccin terapeuta-consultante y que a su vez se generaliz a la interaccin con la familia y el personal mdico asistencial. Este cambio correlaciona con el decremento en la valoracin de intensidad de respuestas emocionales en estas fases. Frente a este aspecto, cabe sealar como parte de los hallazgos, una evocacin de conductas alternativas (deseadas) de manera directamente proporcional con la intensidad de la relacin teraputica. Tal es el caso de las participante EQ y DP en quienes la respuesta emocional disminuy de manera importante en los momentos en los que la relacin teraputica se mostr ms intensa, es decir, caracterizada por una mayor expresin de sentimientos por parte del terapeuta, as como una mayor confianza, aceptacin, autenticidad y transparencia (Kohlemberg y tsai, 2007). Este cambio en la interaccin terapeuta-consultante, es explicado por Kohlemberg y Tsai (2007), al reconocer que las formas de reforzamiento naturales benefician en principio a la persona que recibe el reforzamiento (no al que lo administra como en el caso del reforzamiento arbitrario) recurriendo a recompensas de fcil acceso en la cotidianidad de las participantes. Partiendo de dicho supuesto se promovi el uso de tales estmulos para reforzar las conductas deseadas. Por otra parte, la comparacin entre los efectos de las tcnicas conductuales utilizadas para modificar la relacin teraputica y los efectos de las tcnicas cognoscitivo-conductuales sobre las

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variables dependientes (intensidad en las respuestas emocionales de tristeza y miedo), fue resultado del anlisis entre sujetos. En trminos generales, los efectos de la intervencin cognoscitivo-conductual mostr consistencia con los planteamientos de diferentes autores como Casanova y Cols. (1998), Cabrera y cols. (2005), Mannix, y cols. (2006), Osbron y Demoncada (2006), Prieto (2004) y Rimes y Salkovskis (2006). No obstante, se aclara que el tipo de diseo impidi delimitar los efectos del moldeamiento de conducta en sesin y de las tcnicas cognoscitivo-conductuales por separado, por lo cual en adelante se intentar una aproximacin a estas variables independientes intentando esclarecer con mayor precisin los efectos de la variable extraa implicada denominada relacin teraputica. En principio, un anlisis comparativo de las tcnicas cognoscitivo-conductuales (psicoeducacin y la reestructuracin cognoscitiva), muestra como la psicoeducacin en los tres participantes tuvo una tendencia descendente de los indicadores de tristeza y miedo, mientras que la reestructuracin cognoscitiva evidenci una mayor estabilidad de los datos, es decir, decrementos menos pronunciados o en oportunidades estables. Estos resultados pueden explicarse a partir de las bases tericas de las tcnicas utilizadas, donde la psicoeducacin facilita que la intervencin sea un evento ms predecible y que de esta manera hace ms probable el decremento de los niveles de ansiedad (Zayfert y Black, 2007). A partir de este planteamiento es posible inferir que la valoracin de las respuestas emocionales de los participantes, fueron modificadas en la medida en que ciertas explicaciones de la psicoeducacin, pudieron crear expectativas de mejora. Esta misma explicacin se ajusta a las mejoras encontradas en la fase B donde probablemente la informacin suministrada por el terapeuta, en respuesta a las dudas manifestadas por los participantes, actu como variable

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interviniente y produjo efectos similares a la psicoeducacin. Sin embargo, dadas las caractersticas del diseo no es posible conocer s los cambios se deban al momento en que se present la psicoeducacin o incluso a la suma de tratamientos, por lo que se recomienda para otros estudios que se encuentre interesados en conocer el papel de la psicoeducacin en las intervenciones llevadas a cabo con poblacin diagnosticada con cncer, utilizar diseos que permitan ver de forma clara sus diferencias como los diseos de lnea de base mltiple con intercambio de las fases o de reversin. Con respecto, a la reestructuracin cognoscitiva se encontr que parte de las creencias de las participantes en relacin con el cncer, fueron modificadas a partir de las explicaciones abordadas en las fases B y C1 como se puede ver en el apartado de resultados. Las actividades de la reestructuracin como la identificacin de pensamientos automticos con ayuda del terapeuta y el sometimiento prueba de realidad los pensamientos automticos (que consisti en cuestionar dichos pensamientos, ideas o creencias con base en el mtodo Socrtico) mostr xito en la modificacin de creencias en las tres participantes. No obstante, dos de ellas, no reportaron cambios en las valoraciones de intensidad de la respuesta emocional, lo que probablemente explique el menor impacto de esta tcnica sobre las respuestas emocionales, comparada con la psicoeducacin. Lo anterior puede observarse en el caso 1 (EQ), ella afirmaba que sus familiares y amigos cuando preguntaban sobre su enfermedad, lo hacan como una forma de indisponerla y hacerla sufrir ms, tambin agreg que se burlaban de ella porque estaba siendo castigada por Dios, estas verbalizaciones se modificaron mediante el mtodo socrtico, frente a lo cual la participante manifest comprender que su creencia no era racional dadas otras manifestaciones de afecto de

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sus familiares y amigos. Tambin refiri que aunque comprenda la irracionalidad de sus creencias, esto no hizo cambiar la forma en que se senta.. La situacin precedente permite evidenciar una de las limitaciones del paradigma cognoscitivo tradicional donde se argumenta una relacin entre acontecimientos antecedentes (A), creencias o pensamientos (B), y sentimiento o conducta consecuente (C), lo cual se resume como el modelo ABC, donde el pensamiento influye y genera la conducta (Ellis y Harper, 1962). En el caso especfico citado, es probable sugerir una explicacin tipo ACB donde se asume que las conductas tambin pueden derivar una creencia o emocin nueva, como lo sealan Ferro, Valero y Lpez (2007), incluso en algunos casos pueden suceder de manera paralela (conducta y pensamiento en trminos cognoscitivos) sin presentar ningn tipo de relacin causal entre dichas respuestas (Kohlemberg, Kanter, Bolling, Wexner, Parker, y Tsai, (2004. citados por Kohlemberg y cols., 2005), esto muestra la importancia de trascender las explicaciones de las relaciones posibles que puedan haber entre conducta y conducta, que en ltima instancia suelen ser de carcter tautolgico, optando de manera alternativa por el anlisis de las relacin del comportamiento con otro tipo de factores contextuales que pueden mostrar de manera ms clara de que depende (Ribes y Lpez, 1985). Sumado a lo anterior, aparentemente el anlisis de ese tipo del comportamiento desde la perspectiva cognoscitiva puede implicar un error categorial, dado que se conceptualiza la conducta de pensar como un ente ajeno a ella y que causa el comportamiento, lo que ha generado problemas en el momento de llevar a cabo los anlisis (Cuypers, 1995). Contrario a la propuesta cognoscitiva, la perspectiva conductual seala que dado que pensar es un comportamiento, est sujeto a los mismos principios, por lo tanto los estmulos discriminativos y consecuentes la controlan, entre otros factores del contexto (Cuypers, 1995; Kohlemberg y Tsai, 2007).

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Esas concepciones corresponden con la definicin que Ryle (S.F., citado por Cuypers, 1995) hace de los estados mentales que son definidos como conducta o disposicin para actuar y que se han de definir de manera funcional. En correspondencia con ello, Skinner (1974) y Kohlemberg y Tsai (2007), reiteran dicha visin no mentalista de la conducta, advirtiendo que las explicaciones conductuales son incompletas s no se identifican antecedentes observables (que pueden ser lejanos a la conducta), como es el caso de explicaciones de lo mental como causa del comportamiento. En este sentido, es pertinente enunciar que si bien las explicaciones de la conducta no tiene correspondencia con elementos de tipo mental, si puede encontrarse relaciones entre comportamientos que pueden hacer ms o menos probable la emisin de diferentes conductas que pueden ser privadas y por tanto se encuentran controladas por factores contextuales y son susceptibles de ser analizadas de forma funcional (Skinner, 1974). En la intervencin propuesta, se super dicho inconveniente al identificar los factores contextuales de los que dependa funcionalmente comportamientos como pensar. Siguiendo el caso mencionado previamente, la participante EQ ante el cuestionamiento de sus familiares y amigos sobre la enfermedad generalmente escapaba (conducta mantenida bajo contingencias de reforzamiento negativo). En la medida en que EQ asumi nuevas conductas ante estas situaciones (responder a las preguntas, hablar sobre el cncer), fue reforzada positivamente por sus familiares y amigos perdiendo en consecuencia el valor aversivo que se supona tenan sus eventos privados, eliminando la conducta de escape de su repertorio. En trminos generales, al comparar los efectos de la modificacin de conducta en sesin con las tcnicas cognoscitivo-conductuales, en las figuras 4 y 5, se evidencian tendencias descendentes en las dos fases iniciales (B y C1) para las tres participantes tanto de valoraciones de tristeza como de miedo. La fase D intermedia y final dedicada al moldeamiento de conducta,

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mostr un decremento importante de la respuesta emocional a niveles bajos (inferiores a 5 en escala de 0 a 10). En este sentido, se encontr que la reestructuracin cognoscitiva fue la variable independiente que mostr un menor impacto en la reduccin de la intensidad de las respuestas emocionales, lo cual slo se podr corroborar o falsear en futuros estudios que alteren el orden de esta fase evitando aparicin de efectos acumulativos, o se incluyan grupos control. As mismo, se ha de tener en cuenta que parte de los hallazgos pudieron estar mediados (en parte) por el nivel educativo de las participantes, la cual hace parte de las variables inespecficas que pueden afectar los procesos teraputicos (Santibez y cols. 2008), en tanto que la reestructuracin cognoscitiva y la psicoeducacin, exigen habilidades verbales importantes que no son necesariamente requeridas al modificar comportamientos bajo reforzamiento natural. El decremento de las valoraciones de la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo, as como la disminucin de indicadores de ansiedad y depresin, parecen coherentes con los planteamientos de Gaynor y Scott (2002, citados por Ferro y cols. 2007), quienes en un estudio con 10 adolescentes mostraron una disminucin significativa de los problemas depresivos en todos los sujetos de forma rpida gracias a la combinacin de la modificacin de conducta en sesin basada en la PAF (de la cual se recogen algunos elementos en esta investigacin) y la terapia cognoscitiva. Los autores argumentan que los participantes intervenidos mostraron cambios en sus creencias (coherentes con los presentes hallazgos) y estrategias de resolucin de problemas como consecuencia de la terapia cognoscitiva, as como cambios en la facilidad para relacionarse con los dems, una mayor expresividad emocional y un mejor entendimiento de su problema gracias a la PAF. Cabe aclarar que en la modificacin de conducta en sesin, no se fijaron objetivos hacia las interpretaciones del consultante sobre su propia conducta, lo cual pudo

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derivar cambios significativos en el consultante, por lo cual se recomienda sea tenido en cuenta en futuros estudios. Los estados emocionales de ansiedad y depresin constituyeron una de las variables dependientes, que fueron medidas con el HAD como nica medida idemntica (unidad estandarizada). Partiendo del anlisis de los resultados obtenidos por el HAD en relacin con los indicadores por cada tem, la intervencin mostr un incremento en el disfrute de actividades cotidianas, as como la mayor experimentacin de alegra. En una de las participantes (EQ), mostr cambios significativos en el inters por su aspecto personal, lo cual segn el reporte de la consultante, repercuti positivamente en la relacin con sus familiares y amigos. Frente a la ansiedad, se encontr una reduccin principalmente de los indicadores asociados con la activacin fisiolgica en las tres participantes. De acuerdo con la previa revisin de literatura, tras la aplicacin del HAD los participantes seleccionados mostraron caractersticas correspondientes con las afirmaciones de Amayra y cols. (2001), Cano (2005), Anderson y cols. (2008) y Robles Morales y cols. (2009), quienes aseguran que el diagnstico de cncer con frecuencia puede provocar reacciones emocionales como ansiedad y depresin. En el anlisis de resultados, es pertinente resaltar que la ansiedad experimentada por los participantes, mostr indicadores ms bajos que los indicadores de depresin o tristeza en los seis participantes evaluados al inicio del proceso. Este resultado contrasta con los hallazgos encontrados por Monsalve y cols. (2000), quienes aseguran mayor aparicin de sintomatologa ansiosa que depresiva en los pacientes diagnosticados con cncer que acuden a instituciones hospitalarias. Dicho estudio fue realizado en un contexto hospitalario espaol, lo cual sugiere significativas diferencias culturales que podran explicar la diferencia

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encontrada. Por su parte, Cano (2005) aborda una explicacin alternativa, sugiriendo que en principio la respuesta frente al diagnstico de cncer, resulta ser la ansiedad advirtiendo que el individuo en esta etapa percibe el cncer como amenaza frente a la cual no cuenta con los recursos suficientes para enfrentarla. El autor asegura una posterior reaccin de tristeza al valorar el suceso como prdida de salud y bienestar que probablemente se d en etapas posteriores. En el caso de los participantes seleccionados para el estudio, el tiempo de diagnstico super los tres meses, lo cual podra explicar la tendencia a una menor experimentacin de ansiedad frente a la depresin. De all se deriva un variable importante para ser planteada en prximos estudios, y es el hecho de iniciar las intervenciones psicolgicas de manera contigua con la noticia sobre el diagnstico, para lograr mayor fidelidad de los indicadores emocionales asociados al cncer. En el estudio, la utilizacin del HAD result ser adecuada mostrando facilidad de comprensin en los consultantes y facilidad de aplicacin en repetidas oportunidades sin alterar la fidelidad de los resultados y sin evidencia de efectos acumulativos. Esta afirmacin es coherente con los planteamientos de diferentes autores como Moorey y cols. (1991), citados por Rodrguez, Ortiz, Palao, Avedillo, Snchez y Chinchilla (2002) quienes refieren caractersticas psicomtricas adecuadas de esta prueba, as como la frecuente utilizacin de la misma en este tipo de poblacin en Colombia. (Rico, J. Restrepo, M. y Molina, M., (2005); y Restrepo, (1998) citado por Rodrguez, y cols., (2002). Por tanto la utilizacin del instrumento en esta investigacin, se espera sea tenida en cuenta, como elemento que otorgue mayor validez a su utilizacin en el contexto colombiano en pacientes con diagnstico de cncer. Ahora bien, posterior a la identificacin de los alcances de la intervencin propuesta, es necesario revisar los hallazgos en relacin con la teora y con elementos que no fueron definidos como prioritarios en el estudio, que a su vez pueden tener implicaciones en la psicologa de la

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salud, que pueden ser de utilidad en la lnea de investigacin en la que se inscribe este trabajo. En primer lugar, vale la pena tener en cuenta las condiciones particulares de la hospitalizacin que claramente difieren de las intervenciones con pacientes manejados por consulta externa. Al respecto Raffo (2005) y Monsalve y cols. (2000), aseguran la posibilidad de aparicin de tristeza, angustia, agresividad y evitacin en los contextos hospitalarios en proporciones mayores a los percibidos en la consulta externa o en la atencin domiciliaria. Esta afirmacin resulta evidente tras el anlisis de los resultados obtenidos de los participantes, advirtiendo que la consultante nmero 1 (EQ), mostr un decremento importante en la valoracin de la intensidad de sus respuestas emocionales, justamente en la etapa del proceso donde se dio manejo por consulta externa. Cabe aclarar que dichos hallazgos tambin estuvieron mediados por las posibilidades de la consultante de generalizar el comportamiento que se entren en la sesin a su vida diaria, exponindose a nuevas relaciones contingenciales que fortalecieron sus nuevos repertorios de comportamiento. As mismo, Monsalve y cols. (2000) refieren que la hospitalizacin puede determinar en muchos casos complicaciones en la esfera familiar, laboral y social de los pacientes, lo cual resulta significativamente problemtico en dos de los tres casos analizados, factor que se postula ha de ser tenido en cuenta en futuros estudios con poblacin con caractersticas similares. Otro elemento de inters son las prcticas de comunicacin del equipo mdico y la confianza al interior de la relacin mdico-paciente. De acuerdo con esta afirmacin, dos de las participantes, aseguraron que el momento de recibir la noticia resulta ser un momento con un alto impacto emocional que requiere de una habilidad del profesional para ayudar a reducir los efectos negativos. En este sentido Manassis, Simmons, Clemons y Heyland (2006) sugieren que las relaciones de confianza y comunicacin mdico-paciente en la enfermedad crnica resulta ser

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clave para la calidad de vida de un enfermo crnico, a lo cual se le suma la posibilidad de que el paciente comprenda claramente su enfermedad, reduciendo la probabilidad de construir creencias poco argumentadas o intiles. Esta premisa se hace evidente en una afirmacin de la consultante EQ, quien indic en la sesin 13: () Yo creo que el ms grande dolor que tengo es por la forma como esa doctora me dijo que yo tena cncer; Esta misma consultante en diferentes oportunidades descalificaba el tratamiento farmacolgico ordenado por dicha mdico, asegurando que era descuidada con su salud, y en dos oportunidades tambin mencion que solo asista con ella (a pesar de no ser de su agrado) nicamente porque le haban dicho que ella era de las mejores. Segn su reporte, asistir a las consultas de oncologa resultaba ser un espacio desencadenante de altos niveles de tristeza. Otro elemento de anlisis que se sucinta a partir de esta investigacin es la evaluacin de los efectos del estado emocional positivo sobre la enfermedad fsica, lo cual solamente pudo ser medido mediante el reporte del paciente y los familiares, quienes refirieron una menor sensacin de dolor y menores efectos secundarios de las terapias mdicas (episodios emticos (vomito) y sensacin de debilidad). La explicacin de este hallazgo, corresponde en cierta medida con lo encontrado en el rea de la psiconeuroinmunologa, en la que se seala que las emociones y actitudes positivas pueden estar asociadas con un mayor xito de tratamiento mdico, evidente en menores tiempos de hospitalizacin, menos sntomas asociados, menos efectos secundarios y mayor control sobre las clulas cancergenas (Prieto, 2004). Algunos de los criterios de mejora enunciados desde esa rea de conocimiento resultan evidentes en los reportes ya mencionados, sin embargo, dado el campo de investigacin en el que se llev a cabo el presente estudio, no se evaluaron los efectos del tratamiento sobre la evolucin de las clulas cancergenas. No obstante,

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parece ser un rea de investigacin que podra ser de inters para diferentes disciplinas, y que podran emprenderse esfuerzos investigativos en ello. Finalmente, resulta de utilidad revisar algunas limitaciones encontradas a lo largo del proceso, que se espera permitan una mejor formulacin de intervenciones psicolgicas dirigidas a participantes con las caractersticas estudiadas. Un primer elemento de atencin resulta ser la vinculacin activa de la familia y el equipo mdico en el proceso de intervencin. Este planteamiento responde a las dificultades encontradas en el proceso donde en sesin se extinguan algunas conductas problema, que al mismo tiempo eran reforzadas en otros contextos, principalmente por el equipo mdico y los familiares. Un ejemplo de ello fueron las conductas referidas al control evitativo evidentes en los tres casos, las cuales en sesin lograron extinguirse, mientras en la vida cotidiana (espacios de visita o periodos de recuperacin de las terapias en la casa) parecan ser reforzadas incrementando su frecuencia posterior a los periodos donde el terapeuta no estaba presente. En este sentido se propone para futuros planteamientos la formacin a los cuidadores en conceptos bsicos del anlisis conductual, as como las alternativas que tienen dichos cuidadores de extinguir conductas problemas y reforzar de manera natural las aproximaciones a conductas deseadas en este tipo de pacientes. As mismo, resulta de utilidad explorar en futuras investigaciones, tcnicas no contempladas en este estudio que se acojan al modelo del contextualismo funcional, advirtiendo que los efectos principalmente de la reestructuracin cognoscitiva, se vieron superados por el moldeamiento de conducta en sesin, asumiendo el anlisis de los pensamientos de la misma manera como se asumen otro tipo de conductas pblicas. Tal como argumentan Pez y cols. (2007), las formas de evitacin presentes en los pacientes podra ser abordada a travs de

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estrategias de aceptacin como una alternativa a la modificacin de pensamientos, pues como se vio en la presente investigacin al parecer la reestructuracin de tales aspectos, parece no ser til en la intervencin de personas con diagnstico de cncer. Es pertinente sealar que al parecer dentro de los procesos de intervencin en contextos hospitalarios habran que tenerse en cuenta como factores intervinientes propios de ellos, los horarios de visita, las interrupciones del equipo mdico durante las sesiones teraputicas, el escaso acceso a recursos que favorezcan la activacin conductual y la incertidumbre frente a los egresos de los pacientes; factores que pueden incidir en los resultados. Los hallazgos de este estudio permiten un acercamiento alternativo a los pacientes crnicos hospitalizados, no slo por parte de los profesionales en psicologa, sino tambin por parte del equipo mdico asistencial, advirtiendo que la marco conceptual sobre el que se hacen las explicaciones y los resultados obtenidos, permiten conceptualizar de forma diferente lo observado, lo que puede tener un impacto importantes en las estrategias utilizadas para prevenir las problemticas que pueden darse tras el diagnstico o en los estadios iniciales de esta enfermedad. Se espera que el presente estudio haya permitido construir argumentos iniciales del anlisis de los procesos implicados en el cambio en la relacin teraputica en contextos hospitalarios y que proporcione un soporte emprico al programa de evaluacin e intervencin breve propuesta teniendo en cuenta los ajustes pertinentes. As mismo, se espera que los hallazgos derivados del presente estudio susciten nuevos proyectos de investigacin que concentren su atencin sobre los efectos de la relacin teraputica en busca de intervenciones con mayor posibilidad de xito, independientes del enfoque teraputico sobre el cual sean abordadas dando cuenta con claridad de

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la relacin teraputica como uno de los factores crticos que han de ser abordados para lograr el ajuste de las personas a las demandas que se dan en su contexto Por ltimo, se espera un aporte a la comunidad acadmica y cientfica de pases en desarrollo advirtiendo la posibilidad de replicacin de la intervencin propuesta en contextos hospitalarios, en busca de una mejor calidad de vida para los pacientes y un mayor apoyo de la psicologa al equipo mdico interdisciplinario.

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Consideraciones ticas Teniendo en cuenta que se realiz una investigacin en seres humanos hospitalizados, en primera instancia se pidi una autorizacin a las instituciones de salud para el contacto con los pacientes objeto de la actual propuesta. Posteriormente se pidi el consentimiento a los pacientes y se les inform las caractersticas del estudio y su objetivo, sealando su forma de participacin cumpliendo con las normas Cientficas, Tcnicas y Administrativas para la investigacin en Salud de la Direccin de Desarrollo Cientfico y tecnolgico del Ministerio de salud (1993) Segn la resolucin No. 008430, en su artculo 15 donde sealan que el consentimiento informado deber presentar la informacin completa, la cual ser explicada, en forma completa y clara al sujeto de investigacin en tal forma que puedan comprenderla: La justificacin y los objetivos de la investigacin: los procedimientos que vayan a usarse y su propsito incluyendo la identificacin de aquellos que son experimentales; las molestias o los riesgos esperados; los beneficios que puedan obtenerse ; los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para el sujeto; la garanta de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaracin a cualquier duda acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la investigacin y el tratamiento del sujeto; la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio sin que por ello se creen perjuicios para continuar su cuidado y tratamiento y la seguridad que no se identificar al sujeto y que se mantendr la confidencialidad de la informacin relacionada con su privacidad.

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Apndice A. Escala Hospitalaria de ansiedad y depresin HAD


Escala Hospitalaria de ansiedad y depresin Zigmond & Snaith (1983) Nombre: __________________________________Edad: _____ Diagnstico: _____________ Fecha: _________ Este cuestionario ha sido diseado para a ayudarnos a saber cmo se siente usted. Escuche cada frase e indique la respuesta que ms se ajuste a como se sinti durante a semana pasada. No piense mucho las respuestas. Si responde deprisa, sus respuestas se ajustarn con mayor seguridad a su estado actual. 1. a) b) c) d) 2. a) b) c) d) 3. a) b) c) d) 4. a) b) c) d) 5. a) b) c) d) 6. a) b) c) d) 7. a) b) c) d) Me siento nervioso o tenso Todos los das (3) Muchas veces (2) A veces (1) Nunca (0) Todava disfruto con lo que antes me gustaba Como siempre(0) Ahora no tanto como antes(1) Solo un poco (2) Nada (3) Tengo una sensacin de miedo, como si algo horrible fuera a suceder Si, es muy fuerte (3) Si, pero no es muy fuerte (2) Un poco, pero no me preocupa(1) Nada(0) Puedo rerme y ver el lado divertido de las cosas Igual que siempre(0) Ahora, no tanto(1) Casi nunca(2) Nunca(3) Tengo mi mente llena de preocupaciones La mayora de las veces (3) Con bastante frecuencia(2) A veces aunque no muy seguido(1) Solo en ocasiones(0) Me siento alegre Nunca (3) No muy seguido(2) A veces(1) Casi siempre(0) Puedo quedarme sentado, tranquilo y relajado Siempre(0) A veces(1) No muy seguido(2) Nunca(3) 8. a) b) c) d) 9. a) b) c) d) 10. a) b) c) d) 11. a) b) c) d) 12. a) b) c) d) 13. a) b) c) d) 14. a) b) c) d) Siento como si cada da estuviera mas lento En todo momento(3) Muy seguido(2) A veces (1) Nunca (0) Tengo una sensacin extraa, como si tuviera mariposas en el estomago Nunca(0) En ciertas ocasiones(1) Con bastante frecuencia (2) Muy seguido(3) He perdido inters en mi aspecto personal Totalmente(3) No e preocupa tanto como debera (2) Podra tener mas cuidado(1) Me preocupo igual que siempre(0) Me siento inquieto como si no pudiera dejar de moverme Mucho(3) Bastante(2) No tanto(1) Nada(0) Me siento optimista respecto a futuro Igual que siempre(0) Menos que antes(1) Mucho menos que antes(2) Nada(3) Me atacan sentimientos repentinos de pnico Muy seguido(3) Con frecuencia(2) No muy seguido(1) Rara vez (0) Me divierto viendo T.V., leyendo o escuchando radio Muy seguido(0) A veces(1) No muy seguido(2) Rara vez(3)

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Apndice B. Consentimiento informado CONSENTIMIENTO INFORMADO HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICA SAN RAFAEL PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Mediante la siguiente comunicacin dejo constancia de haber comprendido que el objetivo de este estudio es conocer los efectos de una terapia psicolgica en la reduccin de estados de miedo y tristeza asociados al cncer. Entiendo que para desarrollo de la intervencin psicolgica, se necesita informacin completa y confiable, por lo tanto acepto dar toda la informacin que me solicite el psiclogo mediante entrevistas y cuestionarios. He comprendido que participar en este proyecto no representa ningn riesgo para m, ni para ninguna otra persona, entiendo que toda la informacin que yo pueda dar es estrictamente CONFIDENCIAL y ser utilizada para cumplir objetivos acadmicos e institucionales. He comprendido tambin que puedo retirarme o decidir no continuar con mi participacin en el estudio en el momento en que lo desee. Los resultados de esta investigacin sern entregados a los participantes interesados a partir del 25 de Junio de 2010. Cualquier inquietud ser atendida en el telfono: 6698277, o por medio del correo electrnico: manuelrgarzon@gmail.com Participante
Firma: ___________________________ Nombre: _________________________ Cdula: __________________________

Testigo 1
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Testigo 2
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