ALUMNO: CARLOS ANTONIO ORTEGA GUTIRREZ

UNIVERSIDAD VILLARICA

HOSPITAL: ISSTE

GRUPO: 4040

MODULO: PEDIATRIA

PACIENTE: LEON RIVERA JAASIEL SEXO: MASCULINO EDAD:8 MESES. FECHA DE NACIMIENTO: 27/02/2013 DOMICILIO: JOSE A. 210 OCAMPO MARTINEZ LUGAR DE ORIGEN: VERACRUZ ESTADO CIVIL: SOLTERO ESCOLARIDAD: OCUPACION: RELIGION: CATOLICA CLASE SOCIOECONOMICA: MEDIA FAMILIAR RESPONSABLE: MADRE. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES. PADRE: 42 AOS, HIGADO GRASO. MADRE: 33AOS, PTERIGION EN AMBOS OJOS DESDE HACE 10 AOS, TX: LAGRIMAS ARTIFICIALES. HERMANA: 13 AOS, TUMOR OSEO EN LA PIERNA DERECHA.

ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLOGICOS PERINATALES: MADRE: G2 P1 C1, IVU RECURRENTES DURANTE TODO EL EMBARAZO PACIENTE: llevo control parental, parto distoico, PREMATURA 28 SEMANAS, APGAR 9-8, ENCUBADOORA 10 DIAS, 4 CON OXIGENO, PESO AL NACER: 1.5Kg, tipo sanguinio O+, NO TOMO LECHE MATERNA NUNCA, ISOINMUNISACIONES: CARTILLA DE VACUNACION COMPLETA. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: DIFERIDOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: POSTNATALES, ENCUBADORA, OXIGENO. ALERGIAS: PENICILINA

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIA CON UN DOLOR, ESPORADICO Y TOLERABLE. QUE SE COMPLICA A LA 1PM SE DOBLO DEL DOLOR, 2:30 ACUDE AL ISSSTE DESPUES DE UQE EL MEDICO LA VIO DIO DU IDX: PROBABLE APENDICITIS. LA DEJA EN OBSERVACION PEDIATRICA LE INDICA PARACLINICOS: BH, EGO, PLACA DE ABDOMEN EN LA CUAL VE EL INTESTINO LLENO E INDICA UN ENEMA. Despus de el procedimiento su dolor aumento, el resultado de la bh lleo a las 4:30 y no haba datos de infeccin, se le tomooto mas tarde y a las 8:30 la BH ya presentaba leucositosis. A las 10 pm se prepara para apendicectomia, a las 11:15 termina la ciruga, a las 12pm sube a piso y se mantiene con dieta blanda 9:30 desayuno, 2:30 comio. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea(-),epistaxis(-), tos(-) tos seca, expectoracin(-), disfona(-), hemoptisis(-), cianosis(-), disnea(-), sibilancias audibles a distancia(-) presencia de estertores basales con predominio derecho. Aparato digestivo: hambre(-) falta de apetito la ingreso incluso menciono comer poco das antes de su ingreso,alteraciones de la masticacin(-), disfagia(-), hialitosis(-), nauseas(-), vomito(-), ruminacion(-), regurgitacin(-), pirosis(-), aerofagia(-), eructos(-), meteorismo(-), distensin abdominal(-), flatulencia(-)hematemesis(-), ictericia(-), caractersticas de las heces fecales(solida), diarrea(-), constipacin(-), acolia(-), hipocolia(-), melena(-), rectorragia(-), parasitos(-) lienteria(-), esteatorrea(-), pujo(-), tenesmo(-), prurito anal(-).

Aparato cardiovascular: palpitaciones(-), dolor precordial(-), disnea de esfuerzo(-), apnea(-), cianosis(-), acfenos(-), fosfenos(-)percibi letras y lneas mientras realizbamos el interrogatorio debido a la fatiga, tinnitus(-), sincope(-), lipotomias(), edema(-). Aparto renal: dolor renoureteral(-), disuria(-), anuria(-), oliguria(-), poliuria(),coluria(-), urgencia(-), incontinencia(-), edema(-). Aparato genital: Diferido. Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor(-), hipo o hiperactividad (-), aumento de volumen del cuello (-), polidipsia (-), polifagia (-), Poliuria(-) Sistema hematopoytico y linftico: palidez (-), disnea (-), fatigabilidad (-), astenia (-), palpitaciones (-), sangrado (-), equimosis (-) Piel ya nexos: Coloracin (-) , caractersticas del pelo Color: negro, consistencia: fino, cantidad: buena, carcter: ondulado natural, caractersticas de las uas: buena coloracin, hongos (-), deformidades (-), lesiones (-), prurito (-), hiperhidroxis (-), xerodermia (-). Musculo esqueltico: mialgias (-), dolor seo (-), artralgias (-), alteraciones en la marcha (-), hipotona (-), disminucin del volumen muscular (-), limitacin de movimientos (-), deformidades (-). Sistema nervioso: cefalea (-), paresias (-), parlisis (-), parestesias (-), movimientos anormales (-),vrtigo (-) y mareos (-) rganos de los sentidos: alteraciones de la vista (-), de la audicin (-), del olfato (), del gusto (-) y del tacto (-). Mareo (-). Esfera psquica: tristeza (-), euforia (-) alteraciones del sueo (provocado por tos), terrores nocturnos (-), ideaciones (-), irritabilidad (-), apata (-) Sntomas generales: fiebre (+),dolor (-), vomito(-), nauseas(-), astenia (-), adinamia (), prdida de peso (-), modificaciones del hambre (-) EXPLORACION FISICA: PESO: 23.8KG TALLA: 1.5 MTS FC:97LPM

INSPECCIN GENERAL: LA NOTO ACTIVA, APARENTEMENTE BIEN DESCANSADA Y CON POCO LLANTO. CABEZA: CABELLO BIEN IMPLANTADO. BUENA CANTIDAD. CRNEO: NORMOCFALO. CARA: CORRECTA MORFOLOGA, EN LA PALPACIN NO HAY MUESTRA DE DOLOR, SIN FACIES CARACTERISTICAS. OJOS: GLOBOS OCULARES SIMTRICOS SIN DATOS DE EXO O EXOFTALMOS, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS ODOS: PABELLONES AURICULARES SIMTRICOS Y BIEN IMPLANTADOS. NARIZ: SIN DESVIACION DEL TABIQUE, NARINAS PERMEABLES, CORNETES SIN INFLAMACIN BOCA: LABIOS SIN LESIONES, MUCOSA BUCAL HIDRATADA, AMIGDALAS UN HIPEREMICAS E HIPERTROFICAS. CUELLO: CILINDRICO, SIN PRESECIA DE MEGALIAS, TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE, TIROIDES NO PALPABLE. TRAX: OBSERVACIN: RESPIRACIN NORMAL, PALPACIN: AMPLIACIN Y AMPLEXACION PULMONAR NORMAL, PERCUSIN: SIN ANOMALIAS AUSCULTACIN: BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN RUIDOS AGREGADOS. REGIN PRECORDIAL: SIN DATOS PATOLOGICOS. ABDOMEN: INSPECCIN: BLANDO, DEPRESIBLE. PALPACIN: VSCERAS NORMALES, PERCUSIN: SONIDOS TIMPNICOS, AUSCULTACIN: SONIDOS PERISTLTICOS NORMALES GENITALES EXTERNOS. DIFERIDOS EXTREMIDADES: DE BUENA COLORACION. REFLEJOS NORMALES, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE 2 EXPLORACIN NEUROLGICA: BUENA COORDINACIN DX: POST OPERADA DE APENDICECTOMIA PRONOSTICO: BUENO, EN RESERVA DE EVOLUCION TX: ANALGESICO MIENTRAS SE DETERMINA ALTA, MANTENER DIETA BLANDA.