CAPITULO 56 PARO CARDIORRESPIRATORIO

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una de las emergencias ms dramticas que debe enfrentar el mdico, pudindose producir tanto dentro como fuera del hospital. El hecho fundamental es la detencin sbita de la actividad miocrdica y ventilatoria, que determina una brusca cada del transporte de oxgeno a los tejidos, por debajo de los niveles compatibles con la vida.

ETIOLOGIA
Cuando el evento primario es un paro respiratorio, el corazn y el aire contenido en los pulmones pueden continuar oxigenando la sangre y manteniendo un adecuado transporte de oxgeno al cerebro y otros rganos vitales durante algunos minutos. Al cabo de este perodo se aade invariablemente el paro cardaco, por anoxia miocrdica. Si el evento se inicia con un paro cardaco, la circulacin s e detiene y todos los rganos vitales quedan instantneamente deprivados de oxgeno. La respiracin cesa segundos despus por hipoxia de los centros bulbares, aunque en algunos casos s e mantiene una respiracin agnica e ineficaz, ms conocida por s u nombre en ingls, gasping, que no debe ser considerada como respiracin eficaz. El paro cardiorrespiratorio puede estar asociado a cualquiera de los siguientes fenmenos: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, asistolia o disociacin electromecnica, que se vern con ms detalle ms adelante.

FACTORES CAUSALES.
Entre los mltiples factores que pueden llevar a un paro cardiorrespiratorio destacan: Isquemia y necrosis miocrdica. Son la principal causa de PCR, gatillando directamente una fibrilacin ventricular. Hipoxia. Es la segunda causa ms frecuente. Experimentalmente la hipoxia produce apnea cuando la PaO2 baja de 30 mmHg y paro cardaco en asistolia al llegar a 15 mmHg. Las afecciones agudas del pulmn pueden causar apnea por fatiga muscular inspiratoria seguida de paro cardaco hipxico.

Exanguinacin. Es una causa frecuente de PCR, pudindose deber a trauma o hemorragia masiva, principalmente digestiva. El PCR s e produce por disociacin electromecnica, pero frecuentemente aparece una fibrilacin ventricular secundaria. Es importante destacar que estos enfermos tienen probabilidad de sobrevivir si durante la resucitacin se efecta una reposicin masiva de sangre. Trastornos electrolticos y metablicos. La hipercalcemia, hiperkalemia e hipermagnesemia pueden provocar paro cardaco en asistolia o fibrilacin ventricular. La acidemia metablica extrema (pH < 6,9) determina PCR en asistolia. La alcalemia metablica intensa (pH > 7,8) puede inducir paro cardaco por fibrilacin ventricular. Una hipoglicemia menor de 30 mg/dl mantenida por ms de 2 horas provoca, en algunos casos, paro en asistola. Drogas. Entre stas destacan los depresores del SNC, en la medida que determinan hipoventilacin alveolar. Tambin pueden provocar PCR, favoreciendo la gnesis de arritmias, los antidepresivos tricclicos, los digitlicos, las teofilinas y los simpticomimticos. Paradjicamente, algunos antiarrtmicos como amiodarona y quinidina son capaces de provocar PCR por arritmias ventriculares, al prolongar el espacio QT.

PRONOSTICO
Los resultados obtenidos con las maniobras de resucitacin cardiopulmonar se consideraron muy buenos durante las primeras dos dcadas que siguieron a su introduccin en 1960. Es muy probable que las maniobras fueran aplicadas a grupos relativamente selectos de enfermos, pero estudios recientes muestran una realidad diferente, que refleja probablemente la utilizacin indiscriminada del mtodo en una poblacin que progresivamente tiene edades ms avanzadas y una mayor comorbilidad. La tabla 58-1 muestra la letalidad asociada a PCR en una revisin realizada sobre un total de 26.000 pacientes de Europa y Estados Unidos que sufrieron el PCR dentro del hospital.

TABLA 58-1 FACTORES ASOCIADOS A SOBREVIDA EN EL PCR INTRAHOSPITALARIO Sobrevida % Sobrevida global Edad, aos <70 >70 Ritmo cardaco inicial Taquicardia/fibrilacin Asistolia Disociacin electromecnica Lugar UCI Unidad coronaria Servicio urgencia Sala 16 21 23 12 ventricular 21 5 4 18 12 15

Es notorio que el pronstico general de esta condicin e s extremadamente malo, con una sobrevida global de apenas un 15%. La edad, asociada a mayor comorbilidad, el tipo de trastorno del ritmo y la localizacin del paciente cuando se produce el paro son todos factores que influyen en el pronstico. El pronstico de los pacientes que sufren un PCR fuera del hospital est sujeto probablemente a factores similares (edad, comorbilidad y tipo de ritmo cardaco), y muy importantemente a la prontitud con que se inicien las maniobras en el sitio del suceso y al xito que tales maniobras tengan. Aproximadamente un 70% de los pacientes llega al hospital sin haberse podido suspender las maniobras de resucitacin. De stos, slo un 7% ingresa vivo y apenas un 0,4% egresa del hospital, generalmente con graves secuelas neurolgicas. En cambio, del 30% que es resucitado exitosamente en el sitio del suceso, un 70% ingresa vivo al hospital, y egresa cerca de un 30%.

TRATAMIENTO
Indicacin de resucitacin cardiopulmonar Cuando se enfrenta a un paciente en paro cardiorrespiratorio, la primera duda que surge es si el enfermo debe resucitarse. Como recomendacin general, es preferible considerar inicialmente a todo paciente en PCR potencialmente recuperable, porque el tiempo que se pierde en hacer averiguaciones significa, en estas circunstancias, la diferencia entre la vida y la muerte. Si ya iniciadas las maniobras se establece que el enfermo no tiene indicacin de resucitacin cardiopulmonar, stas se suspenden. Las razones ms ampliamente aceptadas para considerar a un enfermo fuera del alcance teraputico se exponen en la tabla 58-2. TABLA 58-2 CONTRAINDICACIONES DE LA RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Evidencias de irreversibilidad ! destruccin enceflica ! rigor mortis ! livideces extremas en zonas de declive Paro prolongado antes de iniciar la resucitacin ! sobre 20 minutos en normotermia ! sobre 60 minutos en hipotermia Etapa terminal de enfermedades irrecuperables

En los casos con enfermedades incurables avanzadas, puede ser til prever la posibilidad de PCR y decidir entre el mdico tratante, la familia y el paciente, cuando corresponda, si llegado el momento se har o no maniobras de resucitacin. Objetivos de la resucitacin cardiopulmonar El propsito de la resucitacin es mantener la entrega de sangre oxigenada a los tejidos mientras se corrige la causa del paro cardiorrespiratorio y as minimizar el dao tisular inducido por el perodo de anoxia. El proceso de resucitacin se puede dividir esencialmente en tres etapas: Una primera etapa en que lo fundamental es entregar urgentemente sangre oxigenada a los tejidos, a travs de maniobras bsicas.

 Una segunda etapa, que tiene por finalidad restaurar la circulacin espontnea, para lo cual es necesario identificar el mecanismo del paro. Una tercera etapa, en la que se determina el pronstico del paro de acuerdo a su etiologa y evolucin. En esta etapa se emplean adems tcnicas para resucitar el cerebro y se apoyan los dems rganos vitales comprometidos. PRIMERA ETAPA Est constituida por maniobras que pueden llevarse a cabo sin instrumentacin por cualquier persona debidamente instruida, lo que incluye, obviamente, a cualquier mdico, independientemente de s u especialidad. Tres son los pasos fundamentales: Permeabilizar la va area. El sitio ms comn de obstruccin de la va area en los pacientes comatosos es la hipofaringe, por la hipotona de los msculos de la lengua que permite que la base de la lengua y la epiglotis caigan sobre la pared posterior de la faringe, cuando el cuello est flectado o en posicin intermedia. Los mtodos para obtener la permeabilizacin son: Triple maniobra consistente en tres movimientos bsicos (figura 58-1): a) hiperextensin del cuello, llevando la cabeza hacia atrs b) desplazamiento hacia adelante de la mandbula inferior c) apertura de la boca

Figura 58-1. Permeabilizacin de la va area. El operador efecta simultneamente las siguientes maniobras: hiperextensin del cuello, desplazamiento hacia frontal de la mandbula inferior y apertura de la boca.

Este mtodo desplaza hacia adelante la base de la lengua, constituyendo la forma ms simple de permeabilizar la va area, aunque puede resultar fatigante. La hiperextensin del cuello debe evitarse si existe o se sospecha una lesin de la columna cervical.

 Cnula orofarngea cuyo uso puede sustituir la protrusin de la mandbula y la apertura bucal, pero debe mantenerse la hiperextensin del cuello. Intubacin orotraqueal: es el mtodo ideal para mantener una ptima insuflacin pulmonar y prevenir la aspiracin de contenido gstrico. Asistir la ventilacin. La forma inicial de proveer la ventilacin alveolar es la respiracin boca a boca, manteniendo la nariz comprimida. Tambin se puede utilizar la respiracin boca-nariz s i hay trismus, convulsiones o fijacin ortopdica de la mandbula. El aire espirado del operador contiene cerca de 18% de oxgeno, lo que permite obtener una PaO2 de alrededor de 75 mmHg si la vctima no tiene dao pulmonar. Utilizando una frecuencia respiratoria de 12/min, la PaCO2 puede oscilar entre 30 y 40 mmHg. Estas maniobras pueden ser realizadas por una o dos personas. Cuando el reanimador es slo uno, deben alternarse 2 respiraciones boca a boca lentas con 15 compresiones torcicas. Cuando los reanimadores son dos, se alterna 1 respiracin lenta con 5 compresiones torcicas. Si se dispone de un tubo endotraqueal y un respirador manual tipo Amb para efectuar las insuflaciones, stas pueden efectuarse asincrnicamente con las compresiones torcicas. Esta ventilacin asincrnica no afecta la oxigenacin ni la ventilacin alveolar y, al generar mayores presiones intratorcicas, puede mejorar el gasto cardaco segn la teora de la bomba torcica, que explicaremos a continuacin. Asistir la circulacin. El mecanismo mediante el cual las compresiones torcicas generan flujo sanguneo es an objeto de controversia. Algunos plantean que el flujo es generado por la compresin directa del corazn (teora de la bomba cardaca), mientras otros sostienen que la compresin provoca un aumento parejo de la presin intratorcica, tanto en las cmaras cardacas como en el pulmn y vasos pulmonares, de manera tal que cada compresin determina el movimiento de todo el caudal sanguneo intratorcico hacia la aorta por un simple gradiente de presiones (teora de la bomba torcica). En ambos casos, el reflujo ser impedido por las vlvulas venosas. Para un adecuado masaje cardaco externo, la presin debe aplicarse en la mitad inferior del esternn, situando al enfermo sobre una superficie plana y firme. El reanimador debe mantener los brazos rectos para aprovechar el peso de su cuerpo, deprimiendo el esternn unos 4-5 cm en direccin a la columna en cada compresin, utilizando una frecuencia de 80-100 por minuto (figura 56-2)

Figura 58-3. Masaje cardiaco externo. El paciente debe estar sobre una superficie lisa y firme. El operador coloca las palmas de sus manos sobrepuestas sobre el tercio inferior del esternn y lo deprime cargando el peso de su cuerpo a travs de los brazos estirados. En cada impulso el esternn debe bajar 4 a 5 cm con una frecuencia de 100 a 120 por minuto.

. Con una adecuada compresin y a esta frecuencia s e obtienen presiones sistlicas de 60 a 80 mmHg, aunque con diastlicas reducidas. Aunque el gasto cardaco en estas condiciones no ha sido adecuadamente estudiado, probablemente no alcanza a ms de un cuarto o un tercio del normal. SEGUNDA ETAPA Es una fase que necesita de ms conocimientos y recursos mdicos, por lo cual si el paciente no estaba en un hospital, debe ser trasladado a uno a la mxima brevedad. Las maniobras bsicas previamente descritas, al generar un gasto cardaco mnimo, slo permiten mantener la viabilidad de corazn y cerebro durante algunos minutos. Por esta razn, la circulacin espontnea debe restablecerse lo antes posible. Los pasos a seguir son reconocer la variedad de paro, obtener una va venosa, emplear drogas o desfibrilacin elctrica, segn corresponda, y tomar decisiones acerca de la suspensin o continuacin de las maniobras. Reconocimiento de la variedad de paro. El paro cardaco puede ser por fibrilacin ventricular, asistola o disociacin electromecnica. En la fibrilacin ventricular la detencin circulatoria se debe a la contraccin incoordinada de las fibras miocrdicas, con incapacidad para movilizar sangre del corazn a los grandes vasos. En la asistola hay una falta de contraccin debida a una insuficiencia del tejido miocrdico especfico para generar estmulos capaces de iniciar la depolarizacin de las fibras miocrdicas. Por ltimo, en la disociacin electromecnica, existe actividad elctrica con formacin de complejos QRS, que incluso pueden ser normales, pero no hay una respuesta contrctil. Esta variedad se reconoce por la incapacidad del corazn para generar gasto pese a mantener actividad elctrica.

Obviamente, estas formas slo pueden reconocerse por sus caractersticas electrocardiogrficas. Va venosa. A estas alturas de la resucitacin, la instalacin de una va venosa es imperiosa, porque permite la administracin de lquidos y drogas. Aunque no es imprescindible, una va venosa central permite una entrega ms rpida de estos elementos. Cuando un medicamento es administrado por una vena perifrica tarda 1 a 2 minutos en alcanzar la circulacin central, para subsanar lo cual s e recomienda administrar los medicamentos en bolos rpidos, seguidos de 20 ml de suero fisiolgico. En caso de carecer de una va venosa, drogas tales como lidocana, adrenalina y atropina pueden instilarse por va bronquial mientras se canula una vena. En tales casos, las dosis de las drogas deben ser 2 a 2,5 veces superiores a las administradas por va IV, diluidas en 10 ml de suero fisiolgico o agua destilada e infundidas a travs de un catter que sobrepase el extremo distal del tubo endotraqueal. Despus de la instilacin, deben efectuarse varias insuflaciones para diseminar la droga por el rbol bronquial y mejorar la absorcin, mientras las compresiones torcicas se detienen. Desfibrilacin elctrica. El tratamiento de la fibrilacin ventricular consiste en depolarizar una masa significativa de miocardio en forma simultnea, mediante la aplicacin de una descarga elctrica. La depolarizacin elimina la anarqua en la generacin de impulsos y promueve una propagacin normal de stos. Se sabe que la precocidad con que se administra la primera descarga influye fuertemente en la sobrevida, por lo que se acepta incluso s u aplicacin a ciegas cuando no se cuenta con electrocardiograma. La depolarizacin es ms eficaz cuando se disminuye la impedancia de la caja torcica con un gel conductor, se corrige la hipoxemia y acidemia y cuando las paletas del desfibrilador se aplican correctamente, esto es, una de ellas en el 5 espacio intercostal izquierdo, al nivel de la lnea axilar anterior, y la otra a la derecha del esternn, bajo la clavcula. La desfibrilacin debe comenzar con 200 joules, seguir con 300 joules y luego con 360 joules. Las descargas deben hacerse en rpida sucesin si no ha habido respuesta con las precedentes. Cuando no hay resultados con la primera descarga de 360 joules, puede haberlos con otras descargas sucesivas de igual magnitud, pues las previas pueden aumentar la conductancia de la pared torcica. Drogas. El uso de drogas es el tratamiento recomendado para la asistola (adrenalina, atropina) y para la disociacin electromecnica (adrenalina, gluconato de calcio, isoprenalina), pero en ambos casos es imperioso detectar y corregir factores tratables como hipovolemia, hipoxemia, acidemia, neumotrax, taponamiento cardaco, trastornos electrolticos, etc. Eventualmente puede recurrirse al uso de un marcapasos. Dado que la variedad de drogas susceptibles de utilizarse en el PCR es mltiple, slo mencionaremos algunas de las

ms importantes, no para ser memorizadas, sino que para ilustrar la complejidad de la fisiopatologa y manejo en estos pacientes. Adrenalina. La posibilidad de resucitar el corazn depende de la preservacin del flujo sanguneo miocrdico. Dado que durante la compresin torcica las presiones de aurcula derecha y aorta son iguales, no se genera un gradiente de presin capaz de generar flujo coronario. Durante la descompresin tambin hay problemas para la perfusin coronaria debido a que la resistencia al flujo coronario s e encuentra elevada. Para lograr la perfusin en esta fase es necesario generar una marcada diferencia de presiones entre aorta y aurcula derecha. La adrenalina es capaz de generarla por su efecto alfaadrenrgico, que aumenta selectivamente la presin diastlica artica sin modificar la presin de la aurcula derecha. Este es el mecanismo principal por el cual esta droga facilita el rpido retorno de las contracciones cardacas normales al ser usada en la resucitacin, independientemente de la variedad de paro. La dosis recomendada es de 1mg IV, administrada cada 3 a 5 minutos durante la resucitacin. Si bien ha existido controversia respecto a esta dosis, que no est basada en evidencia objetiva, el empleo de dosis mayores (5 mg) ha dado resultados contradictorios. En vista de ello, el empleo de dosis altas (5 mg IV o, aproximadamente 0,1 mg/kg.) puede aplicarse cuando la dosis inicial de 1 mg ha fallado. Su administracin intracardaca, muy frecuente en el pasado, slo debe ser usada durante la resucitacin a corazn abierto o cuando s e carece de otras vas de administracin. Bicarbonato de sodio. Una adecuada ventilacin alveolar es el mejor mtodo de mantener el control del equilibrio cido-base durante el PCR. Existe evidencia experimental y clnica que indica que el uso de bicarbonato no mejora la capacidad para lograr una desfibrilacin adecuada; desva la curva de disociacin de la hemoglobina, afectando la entrega tisular de oxgeno; induce hiperosmolaridad e hipernatremia; y produce una acidosis paradjica debido a que su metabolizacin en el organismo aumenta la produccin de CO2, pudiendo agravar la acidemia preexistente, especialmente al nivel cerebral y miocrdico. Por otra parte, no existen datos concluyentes que muestren que el pH sanguneo reducido afecte adversamente la eficacia de la desfibrilacin, la capacidad para restablecer la circulacin espontnea ni el efecto de las drogas adrenrgicas. En consecuencia, su uso est restringido a circunstancias muy especficas, tales como la hiperkalemia, la presencia de acidosis metablica previa al PCR (insuficiencia renal crnica, por ejemplo), o frente a una sobredosis de tricclicos o fenobarbital. Existe tambin evidencia circunstancial que el bicarbonato podra ser beneficioso en el PCR de larga duracin, cuando las dems maniobras han sido infructuosas. Las dosis inicial recomendada es de 1 mEq/kg. y la mitad de sta cada 10 minutos en adelante, aunque es preferible que las dosis sucesivas sean guiadas por el anlisis de los gases arteriales

Cloruro de calcio. Aunque los iones de calcio juegan un rol crtico en la contraccin miocrdica, diversos estudios han mostrado la inutilidad de su administracin durante las maniobras de resucitacin. Existen, por el contrario, considerables razones tericas para pensar que la presencia de altos niveles de calcio en el miocardio puede ser peligrosa, pues durante el PCR s e alteran los mecanismos regulatorios del calcio intracelular. La sobrecarga intracelular de calcio resultante puede ser agravada por su administracin exgena. Actualmente, las nicas condiciones en que el uso de calcio es recomendado son la concomitancia de hiperkalemia, hipocalcemia o intoxicacin por bloqueadores del calcio. La dosis recomendada es de 2 a 4 mg/kg. y puede repetirse segn necesidad a intervalos de 10 minutos.

Decisin de suspender las maniobras de resucitacin. Durante esta segunda fase muchas veces debe tomarse la decisin de suspender maniobras. Los criterios generales para adoptar tal conducta son: Reconocimiento, despus de iniciadas las maniobras, de alguna de las contraindicaciones enumeradas en la tabla 58-2. Evidencias de paro irreversible, como asistola por ms de 30 minutos a pesar de resucitacin cardiopulmonar ptima. TERCERA ETAPA Uno de los perodos ms crticos del paro cardiorrespiratorio es el que sigue a la resucitacin, excepto en aquellos casos en que el PCR ha sido rpidamente solucionado y el enfermo recupera s u estabilidad hemodinmica y su funcin cerebral precozmente. Cuando ello no ocurre, entramos a esta fase, en la cual e s indispensable obtener un ptimo transporte de oxgeno a los tejidos que minimice el dao celular difuso propio de las fases anteriores. Esto significa lograr, por un lado, una adecuada perfusin tisular y por otro, una adecuada oxigenacin. Para conseguir una adecuada perfusin tisular se debe tratar de mantener una presin arterial normal o algo elevada, mediante el uso de intropos, vasopresores o infusin de lquidos, con monitorizacin en una unidad de cuidados intensivos, habitualmente mediante el empleo de un catter en arteria pulmonar. Es tambin recomendable utilizar la ventilacin mecnica hasta que la funcin cardaca se haya normalizado, ya que el trabajo respiratorio puede significar un elevado consumo de oxgeno y porque con frecuencia el intercambio de gases se deteriora, ya sea por aspiracin endobronquial o por edema pulmonar. Otro de los aspectos fundamentales de este perodo es el reconocimiento seguro de la causa del paro, para iniciar, eventualmente, s u tratamiento especfico.

Por ltimo, cuando el enfermo se mantiene en coma despus de su estabilizacin, debe recurrirse a medidas especficas de resucitacin cerebral, entre las que se cuentan la hiperventilacin, el uso de barbitricos, las soluciones hiperosmolares, la prevencin de convulsiones y el control de la hiperglicemia, a pesar que ninguna de ellas ha demostrado concluyentemente su utilidad. Una interrogante habitual en este punto de la evolucin es el pronstico del enfermo, particularmente respecto a la recuperabilidad de su funcin cerebral. Esta duda tiene mltiples implicancias en las que destacan: Eticas: porque las medidas implementadas pueden permitir la sobrevida de un sujeto en estado vegetativo irreversible. Econmicas: pues la terapia suele ser de elevadsimo costo. Legales: porque si el pronstico no est basado en hechos objetivos y aceptados, la suspensin de medidas teraputicas puede ser impugnada. Desgraciadamente, los factores pronsticos no permiten identificar con 100% de certeza a aquellos enfermos irrecuperables y, por lo tanto, no pueden emplearse para tomar decisiones drsticas como suspender los apoyos vitales, en especial la ventilacin mecnica. Existe consenso, sin embargo, que el pronstico es muy desfavorable cuando tras 48 horas de evolucin, el enfermo persiste en coma, no tiene respuesta pupilar a la luz, reflejos corneales ni respuestas motoras a un estmulo doloroso. En todo caso, estas decisiones deben discutirse entre varios mdicos y documentar todos los elementos diagnsticos y considerandos que se tomaron en cuenta y luego anlizar el problema con familiares reponsables. Medidas de seguridad para los operadores Desde 1980 existe un creciente temor por la posibilidad de contraer enfermedades transmisibles durante las maniobras de resucitacin, particularmente aquellas relacionadas con el virus de inmunodeficiencia humano, el virus de la hepatitis B y la tuberculosis. Esto cobra gran importancia en el PCR, por su naturaleza habitualmente inesperada, lo que determina que generalmente s e desconozcan datos acerca de la vctima. Aparentemente, el riesgo de contagio con los dos virus mencionados es mnimo, lo que es apoyado por el hecho de que no existen casos comunicados de transmisin en la resucitacin boca a boca. Sin embargo, el riesgo podra ser mayor en pacientes que presentan heridas sangrantes en la boca, nariz o piel circundante. En estos casos es conveniente el empleo de equipos de asistencia ventilatoria durante las maniobras. Si estos no estn disponibles, la o las personas a cargo de la resucitacin deben al menos permitir una adecuada permeabilizacin de la va area y comenzar las

compresiones cardacas, mientras se consigue el material adecuado para proteger la va area del operador. La posibilidad de contagio de tuberculosis, por su parte, tampoco puede ser desechada. De esta forma, si se confirma tuberculosis en la vctima, el personal a cargo de la resucitacin debe ser evaluado con posterioridad.