CA CG Assurance Complémentaire Santé

DITION JANVIER 2013
CONDITIONS GNRALES
Assurance
complmentaire sant
ienvenue
Madame, Monsieur, Nous tenons vous remercier de la confiance que vous nous tmoignez en vous assurant auprs de Pacifica, la filiale spcialise de Crdit Agricole Assurances. Depuis plus de 20 ans, nous dveloppons une vision diffrente de lassurance, une vision plus proche, plus accessible et plus humaine. chaque instant de votre vie, nous sommes prsents vos cts pour assurer votre srnit : toutes nos comptences sont votre service pour vous protger vous, votre famille et votre patrimoine. En cas de sinistre, vous pouvez compter sur nous. Nos spcialistes, facilement accessibles par tlphone sont votre disposition pour vous accompagner vous et vos proches. Cordialement vtre,
Thierry Langreney Directeur gnral
ommaire
Votre contrat Assistance

Votre enfant est convalescent suite une hospitalisation, malade ou bless Vous tes malade ou bless domicile Vous tes hospitalis Aide dans votre vie quotidienne Vous tes malade ou bless en dplacement Un vnement familial survient lors de votre dplacement Un autre problme survient l'tranger En cas de dcs Dispositions gnrales du Service Assistance
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6 6 7 7 9 9 10 11 12 12 14 14 14 16
Garanties, exclusions
Territorialit Garanties Exclusions gnrales
Remboursement
Carte de tiers payant: dispense davance de frais Informations pratiques
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19 19
Vie de votre contrat

Mots cls Comment obtenir vos remboursements ? Comment bnficier des prestations dassistance ?
21
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otre contrat
UNE COUVERTURE DE VOS PRINCIPAUX FRAIS DE SANT

les consultations et les soins courants, la pharmacie, lhospitalisation vos remboursements sont traits en 2 jours.
UN ACCOMPAGNEMENT AU QUOTIDIEN
grce notre Dpartement Sant, accessible du lundi au vendredi de 8 h 18 h sauf jours fris (ou grce aux correspondants de votre MSA si vous bnficiez de la gestion dcompte unique), nous vous conseillons, vous informons sur le fonctionnement de votre contrat; nous pouvons galement vous orienter vers des spcialistes qualifis et tudier vos devis optiques et dentaires (Conseil+).
UNE ASSISTANCE EFFICACE EN CAS DURGENCE

notre plate-forme tlphonique prend en charge vos demandes 24 heures/24 et 7 jours/7 ; nous vous aidons surmonter les consquences dune maladie, dun accident ou dune hospitalisation travers notre gamme de prestations dassistance : garde de vos enfants, aide mnagre, livraison de mdicaments votre domicile, organisation dun transfert lhpital
le de la Runion, Guadeloupe, Martinique, Guyane et Mayotte

Si les personnes garanties rsident, selon l'adresse du risque mentionne sur votre confirmation d'adhsion, sur l'le de la Runion, en Guadeloupe, en Martinique, en Guyane ou Mayotte, certaines dispositions ou prestations d'assistance drogent aux Conditions gnrales. Elles sont associes au visuel ci-dessus. Votre contrat dassurance Complmentaire sant respecte les principes dicts par la loi du 13 aot 2004 relative la rforme de la Scurit sociale. A ce titre, il ne prend en charge : - ni la contribution forfaitaire (laisse systmatiquement la charge de l'assur social); - ni les pnalits appliques par les rgimes obligatoires aux remboursements des actes mdicaux sollicits par l'assur social sans accord pralable de son mdecin traitant; - ni les franchises applicables au 1er janvier 2008 sur les actes paramdicaux, les botes de mdicaments et le transport sanitaire. Votre contrat dassurance Complmentaire sant entre donc dans la dfinition lgale des contrats dits responsables.
FORMULE CO(1)
FORMULE ESSENTIEL(1)
FORMULE BIEN-TRE(1)
FORMULE BIEN-TRE +(1)
Soins courants
Honoraires mdicaux : consultations, visites, auxiliaires mdicaux, analyses, radios Pharmacie Vaccin antigrippal 100% 100% 150% 200%
100% 100% Non
100% 100% Non
100% 100%
100% 100%
Forfait pharmacie Mdecines alternatives Dentaire

Consultations et soins Prothses dentaires et orthodontie
150 (2) 200 (2) (75% des frais rels (75% des frais rels par prescription) par prescription) 150 (2) (30 /acte) 200 (2) (30 /acte)
Non
Non
100% 100%
100% 100% + 200 (2)
150% 200% 150% + 300 (2) 200% + 400 (2) (y compris (y compris implants dentaires) implants dentaires)
Bonus de 50 sur les forfaits pour les assurs de 50 ans et plus
Optique
Consultations et soins Lunettes et lentilles (y compris lentilles prescrites non prises en charge par le rgime obligatoire) 100% 100% 100% 100% + 200 (2) 150% 200% 150% + 300 (2) 200% + 400 (2) (y compris chirurgie (y compris chirurgie de la myopie) de la myopie)
Autres prothses
Auditives, orthopdiques 100%
100% + 200 (2)
150% + 300 (2)
200% + 400 (2)
Cure thermale Hospitalisation

Soins, honoraires mdicaux ou chirurgicaux Frais de sjour, frais de transport Forfait hospitalier Forfait TV Chambre particulire Lit accompagnant (pour un enfant hospitalis de moins de 12 ans) Cagnotte Urgence
100%
100% + 200 (2)
150% + 300 (2)
200% + 400 (2)
100% 100% Frais rels 160 (2) Non Non Oui Non Oui Option Oui
100% 100% Frais rels 160 (2) 40 /jour 20 /jour Oui 200 Oui Option Oui
150% 100% Frais rels 160 (2) 50 /jour 25 /jour Oui 300 Oui Oui Oui
200% 100% Frais rels 160 (2) 60 /jour 30 /jour Oui 400 Oui Oui Oui
Forfait accouchement Actes de prvention Conseil + Assistance
Pour le tableau des garanties des formules Confort et Confort +, se reporter en p. 23

(1)
Remboursements exprims en pourcentage de la base du tarif de lassurance maladie, participation du rgime obligatoire comprise et dans la limite des frais rels. Plafonds par anne civile et par bnficiaire.
(2)
Vous bnficiez de ces garanties si elles figurent sur la confirmation dadhsion dite par nous.
ssistance
toutefois, si vous tes dans l'impossibilit de dsigner
Les prestations dassistance sont mises en uvre par Mondial Assistance France.
O INTERVIENT LE SERVICE ASSISTANCE ?

Les prestations dassistance hors dplacement sont accordes en France mtropolitaine, sur lle de la Runion, en Guadeloupe, en Martinique, en Guyane, Mayotte et dans les principauts de Monaco et dAndorre.
Dispositions spcifiques l'le de la Runion, la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane et Mayotte

Pour les rsidents de l'le de la Runion, de la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane et Mayotte : le rapatriement ou transport sanitaire, le rapatriement ou transport de corps, le retour jusqu'au lieu d'inhumation sont effectus exclusivement vers le lieu de rsidence; le transfert des enfants ou des proches et la prsence au chevet sont effectus exclusivement au dpart du lieu de rsidence; la garde des animaux de compagnie (chiens, chats) est acquise dans la limite des disponibilits locales; les prestations d'assistance sont accordes sans franchise kilomtrique.
une personne susceptible d'assurer la garde de vos enfants, le Service Assistance organise et prend en charge la garde au domicile de l'enfant, dans la limite des disponibilits locales, pour un maximum de 24 heures par priode d'immobilisation. Chaque prestation de garde d'enfant dure au minimum 4 heures, incluant le temps de parcours jusqu'au domicile du bnficiaire, et peut tre fournie entre 8 h et 19 h du lundi au samedi, hors jours fris. La prestation est assure par une travailleuse familiale, auxiliaire puricultrice ou aide soignante. Sa mission consiste garder l'enfant convalescent, prparer ses repas et lui apporter les soins quotidiens. Lorsque l'immobilisation fait suite une hospitalisation, la demande doit, sous peine de forclusion, tre faite dans les 3 jours suivants le retour au domicile.
Prcision : lapprciation du mdecin doit tre confirme par lenvoi ultrieur dun certificat mdical tabli avant dappeler le Service Assistance. La mise disposition dune aide maternelle et la prise en charge de sa rtribution ne peuvent dpasser 3 interventions par anne civile pour chaque enfant.
CONDUITE DE LENFANT LCOLE

Lorsque lenfant peut assister ses cours mais quil a des difficults se dplacer et quaucun proche ne peut assurer son transport, ce dernier est organis par taxi et pris en charge hauteur de 150 TTC maximum par priode dimmobilisation.
AIDE PDAGOGIQUE
Votre enfant est convalescent suite une hospitalisation, malade ou bless

GARDE AU DOMICILE DE L'ENFANT
Lorsque le mdecin traitant estime que ltat de sant de lenfant assur de moins de 15 ans ncessite la prsence dune personne son chevet, pour une dure suprieure ou gale 3 jours et quaucune personne du foyer ne peut assumer cette tche : le Service Assistance organise et prend en charge pour un membre de la famille ou pour une personne dsigne rsidant en France mtropolitaine, le transport aller et retour en train ou en avion classe touriste; le Service Assistance organise le sjour lhtel de la personne dsigne et prend en charge ses frais jusqu un maximum de 60 TTC par nuit (maximum 2 nuits);
Lorsque limmobilisation au domicile entrane une absence scolaire suprieure deux semaines calendaires conscutives, chaque demande est tudie au cas par cas pour missionner le rptiteur scolaire habilit donner des cours du niveau de la classe de lenfant. Il pourra, avec laccord du responsable lgal de lenfant, prendre contact avec ltablissement scolaire frquent afin d'examiner avec l'instituteur ou les professeurs habituels de lenfant l'tendue du programme tudier. Le nombre dheures et la priode de mise disposition du rptiteur scolaire indiqus ci-dessous ne sont pas forfaitaires : le nombre dheures effectivement alloues et leur rpartition sur la priode de mise disposition sont dtermins par Mondial Assistance France. Laide pdagogique est accorde, pour une mme pathologie, pour la dure effective de lanne scolaire en cours, pendant les jours normalement scolariss sauf le samedi, raison de 15 heures par semaine, tous cours confondus, fractionnables par tranche de 3 heures de cours au minimum dans la journe par matire ou par rptiteur scolaire. Elle cesse ds que lenfant a repris les cours normalement ou la fin de lanne scolaire.
Assistance
Laide pdagogique est accorde pour les enfants scolariss dans lenseignement primaire ou secondaire uniquement. La mise en place de laide pdagogique peut ncessiter un dlai 2 jours ouvrs. Sous rserve de laccord exprs de ltablissement de soins, laide pdagogique peut galement tre fournie en cas dhospitalisation de lenfant, atteste par le bulletin dhospitalisation, qui entrane une absence scolaire suprieure deux semaines calendaires conscutives.
RECHERCHE DE MDICAMENTS
Le Service Assistance prend en charge le service de livraison des mdicaments. En cas daccident ou de maladie survenu au domicile, si la suite de la dlivrance dune ordonnance ncessitant lachat urgent de mdicaments indispensables, vous ntes pas en mesure de vous dplacer, le Service Assistance fait le ncessaire pour rechercher, acheter et apporter votre domicile ces mdicaments, sous rserve de leur disponibilit en pharmacie. Si vous bnficiez du service iSant, il vous suffit de remettre votre attestation iSant la personne reprsentant le Service Assistance pour viter lavance des cots des mdicaments. Si vous ne bnficiez pas de iSant, le Service Assistance fait lavance du cot de ces mdicaments, que vous devrez rembourser au moment mme o ceux-ci vous seront apports.
Dispositions spcifiques lle de Mayotte

La prestation daide pdagogique nest pas acquise sur lIle de Mayotte.
Conditions dapplication de cette garantie
dure : la garantie sapplique compter du 16
jour dabsence scolaire de lenfant sans quil y ait eu reprise des cours. Les 15 jours constituent une franchise absolue. La garantie est accorde pendant la dure effective de lanne scolaire, selon les zones dfinies par le ministre de lducation nationale. Elle ne joue pas durant les vacances scolaires, les samedi, dimanche et jours fris; conditions mdicales : vous devrez justifier votre demande en prsentant un certificat mdical indiquant la nature de laccident ou de la maladie et le fait que lenfant ne peut, compte tenu de cet accident ou de cette maladie, se rendre dans son tablissement scolaire. La dure prsume de limmobilisation sera indique. Ce certificat sera adress au mdecin du Service Assistance qui se rserve le droit de contacter le mdecin qui a tabli ledit certificat; droulement de la prestation : partir du 16e jour dabsence scolaire des cours, un rptiteur scolaire est envoy au domicile de lenfant. Ce rptiteur scolaire permet lenfant, grce des cours particuliers, de poursuivre sa scolarit dans les matires suivantes : langues trangres (de la CEE), franais, physique/chimie, technologie, mathmatiques, histoire, gographie, biologie; ce ou ces rptiteurs scolaires habilits donner des cours du niveau de la classe de lenfant, sont autoriss par le bnficiaire prendre contact, si cela savre ncessaire, avec ltablissement scolaire de lenfant afin dexaminer avec linstituteur ou les professeurs habituels de cet enfant ltendue du programme tudier; la garantie est acquise autant de fois qu'il est ncessaire au cours de l'anne scolaire et cesse ds que l'enfant a repris normalement ses cours. Elle cesse en tout tat de cause le dernier jour de l'anne scolaire ; les phobies scolaires sont exclues.
RECHERCHE ET ENVOI DUNE INFIRMIRE

A votre demande, et sur prescription mdicale, le Service Assistance se charge de rechercher et denvoyer une infirmire votre domicile, dans la limite des disponibilits locales. Les frais de dplacement, de soins et dhonoraires seront pris en charge (totalement ou partiellement) par votre rgime obligatoire et votre contrat Complmentaire sant.
POUR VOTRE FAMILLE

AIDE PRATIQUE EN CAS DIMMOBILISATION AU DOMICILE
le
Service Assistance recherche et missionne une personne pour effectuer une dmarche, une course ou aider aux actes de la vie courante; le Service Assistance rserve un taxi ou une ambulance si vous tes dans lobligation de sortir; le Service Assistance organise la prise en note de la commande et la livraison des plats disponibles dans le commerce local. Pour ces trois prestations, lensemble des frais reste votre charge.
VEILLE SUR LES ASCENDANTS CHARGE

Lorsque vous tes atteint par une maladie ou un accident ne ncessitant pas dhospitalisation et que vous tes dans lincapacit de vous occuper de vos ascendants dpendants charge fiscalement, le Service Assistance recherche et prend en charge lintervention dune personne comptente entre 7 h et 19 h pendant 20 heures maximum.
Vous tes malade ou bless domicile

POUR VOUS
RECHERCHE DUN MDECIN
En labsence du mdecin traitant, le Service Assistance vous aide rechercher un mdecin lendroit o vous vous trouvez en vous communiquant les numros de tlphone utiles (mdecin de garde ou service durgence). Prcision : en aucun cas, le Service Assistance ne sera responsable en cas de non disponibilit ou dloignement trop important du mdecin susceptible de se dplacer.
Vous tes hospitalis

POUR VOUS
Attention : si votre hospitalisation intervient lorsque vous tes en dplacement, reportez-vous au chapitre Lorsque vous tes malade ou bless en dplacement. Le Service Assistance prend en charge les frais exposs dans la limite des kilomtres rels qui sparent votre domicile de l'hpital.
Assistance
RECHERCHE ET RSERVATION DUNE PLACE EN MILIEU HOSPITALIER

A votre demande et sur prescription mdicale, le Service Assistance organise la rservation dune place en milieu Hospitalier public ou priv, dans la limite des disponibilits et dans les tablissements hospitaliers situs dans un rayon de 100 km autour du domicile du bnficiaire.
La prestation est rendue par une travailleuse familiale, auxiliaire puricultrice ou aide soignante. Sa mission consiste garder l'enfant du bnficiaire au domicile, prparer les repas, apporter des soins quotidiens l'enfant.
Conduite lcole des enfants

La garde denfant pourra, si aucun proche ne peut se rendre disponible, conduire lenfant la crche ou lcole et retourner le chercher. Cette prestation est accorde de 7 h 19 h pendant 5 jours conscutifs.
TRANSFERT LHPITAL ET RETOUR AU DOMICILE

Dans le cas o votre tat de sant ncessite une hospitalisation sur prescription mdicale, le Service Assistance organise votre transport par ambulance de votre domicile vers un hpital situ dans un rayon de 50 km maximum. A lissue de lhospitalisation, le Service Assistance organise votre transport si votre tat ne vous permet pas de vous dplacer dans des conditions normales de lhpital votre domicile (dans un rayon de 50 km). La prise en charge financire du dplacement se fera en complment des remboursements ventuels que vous aurez obtenus auprs des rgimes obligatoires et complmentaires. Sil nexiste pas dhpital moins de 50 km de votre domicile, le Service Assistance prend en charge les frais exposs dans la limite des kilomtres rels qui sparent votre domicile de lhpital.
Taxi
Le Service Assistance recherche et missionne un taxi pour accompagner les enfants leurs activits extra-scolaires (musique, sport). La garde denfant accompagnera lenfant dans le cadre de ses heures de garde. Le Service Assistance prend en charge les frais de taxi concurrence dun forfait de 77 par hospitalisation. Prcision : le Service Assistance se rserve la possibilit de demander lassur un bulletin dhospitalisation.
Transfert des enfants en France mtropolitaine ou

prsence dun proche Lorsque vous tes hospitalis pour une dure suprieure 3 jours, le Service Assistance organise et prend en charge: soit le transfert aller et retour, en train ou avion classe touriste, des enfants charge de moins de 15 ans chez une personne dsigne par vous, rsidant en France mtropolitaine. Laccompagnement des enfants est effectu par ses correspondants ou par un proche dsign par lassur; soit le transport aller et retour, en train ou avion classe touriste, dune personne dsigne par vous, rsidant en France mtropolitaine, afin quelle vienne au domicile de lassur pour effectuer la garde des enfants. Ces prestations ne sont pas cumulables avec la garde d'enfant au domicile.
POUR VOTRE FAMILLE

AIDE MNAGRE DOMICILE
Lorsque vous tes hospitalis pour une dure suprieure 3 jours, le Service Assistance recherche, missionne et prend en charge, dans la limite des disponibilits locales, une aide mnagre pendant 15 heures maximum rparties sur 3 semaines (3 heures minimum par intervention). Cette prestation peut tre fournie entre 8 h et 19 h, du lundi au samedi, hors jours fris. La mission de l'aide mnagre concerne la ralisation de petits travaux mnagers quotidiens (repassage, mnage, prparation des repas, etc.) au domicile du bnficiaire. Lorsque l'immobilisation fait suite une hospitalisation dune dure suprieure 3 jours, la demande doit, sous peine de forclusion, tre faite dans les 15 jours suivant le retour domicile.
VEILLE SUR LES ASCENDANTS CHARGE

Lorsque vous tes hospitalis pour une dure suprieure 1 jour, le Service Assistance recherche, missionne votre domicile et prend en charge une personne pour sassurer quaucun incident ne vienne troubler le confort de la vie de lascendant, 2 heures par jour pendant 5 jours maximum.
ASSISTANCE AUX ENFANTS ET AUX PETITS-ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS

Lorsque vous tes hospitalis pour plus d1 jour :
PRSENCE AU CHEVET ET SJOUR LHTEL DUN MEMBRE DE LA FAMILLE

Lorsque vous tes hospitalis pour une dure suprieure 3 jours :
Garde des enfants ou petits-enfants

Le Service Assistance organise et prend en charge la garde au domicile des enfants ou petits-enfants de moins de 15 ans, dans la limite des disponibilits locales, pour un maximum de 24 heures par priode d'hospitalisation. Chaque prestation de garde d'enfant dure au minimum 4 heures incluant le temps de parcours jusqu'au domicile du bnficiaire et peut tre fournie entre 8 h et 19 h, du lundi au samedi, hors jours fris.
le Service Assistance prend en charge les frais de
transport aller et retour, en train ou en avion classe touriste, dune personne dsigne par vous et rsidant en France mtropolitaine, afin quelle vienne votre chevet ; lhtel de cette personne pendant 2 nuits maximum concurrence de 80 TTC par nuit (les frais de restauration sont exclus).
le Service Assistance organise et prend en charge le sjour
Assistance
ASSISTANCE AUX ANIMAUX DE COMPAGNIE (CHIENS, CHATS A LEXCLUSION DE TOUS LES AUTRES ANIMAUX)
Mondial Assistance organise et prend en charge :
soit lextrieur, la garde en pension complte chez un

professionnel, dans la limite de 230 TTC maximum, par priode dhospitalisation ; mtropolitaine) dsign par le bnficiaire, dans un rayon maximum de 100 km autour du domicile.

Pour les rsidents de l'le de la Runion, de la Guadeloupe, de la Martinique, de la Guyane et de Mayotte, les prestations d'assistance sont accordes sans franchise kilomtrique.
soit le transport chez un proche (rsidant en France

Ces prestations sont non cumulables.
POUR VOUS
RAPATRIEMENT OU TRANSPORT SANITAIRE
Si votre tat le permet et le justifie, le Service Assistance organise et prend en charge votre rapatriement de ltranger ou votre transport en France mtropolitaine, Andorre et Monaco. Selon la gravit du cas, le rapatriement ou le transport est effectu, sous surveillance mdicale si ncessaire, par le plus appropri des moyens suivants : avion sanitaire spcial, avion des lignes rgulires, train wagon-lit, bateau, ambulance, jusquau service hospitalier le mieux adapt, proche de votre domicile en France mtropolitaine, Andorre et Monaco. Dans le cas o lhospitalisation larrive nest pas indispensable, le transport est assur jusqu votre domicile. Si lhospitalisation na pu se faire dans un tablissement proche de votre domicile, le Service Assistance organise et prend en charge, lorsque votre tat de sant le permet, le transport de cet hpital au domicile. Pour les pays autres queuropens et riverains de la Mditerrane, le rapatriement sanitaire ne peut tre effectu que par avion des lignes rgulires, avec amnagement spcial sil y a lieu.
Lanimal concern doit avoir reu toutes les vaccinations obligatoires. Sont exclus les chiens mentionns dans larrt du 27/04/99 tablissant la liste des types de chiens susceptibles dtre dangereux.
INFORMATION LA FAMILLE EN CAS DHOSPITALISATION

En cas dhospitalisation, et votre demande, le Service Assistance se charge dinformer les personnes que vous aurez pralablement dsignes, quant votre hospitalisation et quant au lieu dhospitalisation o elles seront susceptibles de prendre des nouvelles.
TRANSMISSION DE MESSAGES
Le Service Assistance se chargera de transmettre les messages qui vous sont destins lorsque vous ne pouvez tre joint directement. De mme, le Service Assistance pourra communiquer, sur appel dun membre de votre famille, un message que vous aurez laiss son intention.
Aide dans votre vie quotidienne

GARDE DE VOS ENFANTS
Si un ascendant, habituellement charg de la garde de vos enfants, est hospitalis pour une dure suprieure 3 jours, et si aucun proche ne peut soccuper de ceux-ci, le Service Assistance recherche, missionne et prend en charge une garde denfant entre 8 h et 19 h concurrence de 5 jours maximum.
Le Service Assistance prend galement en charge
les frais dvacuation sur piste de ski, sans franchise

kilomtrique, concurrence de 460 TTC (frais de recherche exclus);
les frais de transport en ambulance ou en taxi jusquau
lieu le plus proche o pourront tre prodigus les soins appropris en cas de blessure lgre ne ncessitant ni un rapatriement, ni un transport mdicalis.
Vous tes malade ou bless en dplacement

Le Service Assistance intervient dans le monde entier, au-del de 50 km de votre domicile principal, pour des sjours d'une dure maximum de 3 mois par anne d'assurance. Cette dure est tendue 1 an pour vos enfants, fiscalement charge, effectuant un sjour l'tranger dans le cadre de leurs tudes, extension valable une seule fois par personne concerne.
Mais le Service Assistance ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours durgence, ni prendre en charge les frais ainsi engags.
PROLONGATION DE SJOUR LHTEL

En France comme ltranger, si votre tat ne justifie pas une hospitalisation ou un transport sanitaire et que vous ne puissiez entreprendre votre retour la date initialement prvue, le Service Assistance prend en charge, sil y a lieu, vos frais rellement exposs de prolongation de sjour lhtel, ainsi que ceux dune personne demeurant votre chevet(1).
(1) voir les limites de garantie page 13.
ENVOI DE MDICAMENTS
Le Service Assistance prend toutes mesures en son pouvoir pour assurer la recherche et lenvoi des mdicaments indispensables la poursuite dun traitement en cours dans
Assistance
le cas o, ne disposant plus de ces mdicaments, suite un vnement imprvisible, il vous est impossible de vous les procurer sur place ou dobtenir leur quivalent. Le cot des mdicaments reste la charge de lassur.
POUR VOTRE FAMILLE

ACCOMPAGNEMENT LORS DU RAPATRIEMENT OU DU TRANSPORT SANITAIRE
Si vous tes transport dans les conditions dfinies au paragraphe Rapatriement ou transport sanitaire, et condition que votre tat le justifie, le Service Assistance organise et prend en charge aprs avis de son mdecin, le voyage dune personne galement assure et se trouvant sur place pour permettre de vous accompagner.
PRISE EN CHARGE COMPLMENTAIRE DES FRAIS MDICAUX, CHIRURGICAUX, PHARMACEUTIQUES, DHOSPITALISATION, ENGAGS LTRANGER
Lorsque le bnficiaire malade ou accident ltranger a engag des frais mdicaux ou nest pas en mesure de rgler sur place les sommes qui lui sont rclames pour les soins reus la suite dun vnement couvert par la prsente convention dassistance, le Service assistance propose : La prise en charge complmentaire des frais mdicaux, chirurgicaux ou dhospitalisation La prise en charge du Service Assistance vient en complment des remboursements obtenus par le bnficiaire ou ses ayants droit auprs des organismes de scurit sociale, dassurance maladie complmentaire ou de prvoyance auxquels le bnficiaire est affili. Les remboursements effectus par Mondial Assistance France ne peuvent tre infrieurs 15 TTC et sont limits 3 820 TTC par vnement couvert. Les demandes de prise en charge complmentaire doivent obligatoirement tre accompagnes des dcomptes originaux des remboursements obtenus auprs des organismes dassurance maladie. Lavance des frais chirurgicaux ou dhospitalisation ltranger Le Service Assistance garantit le paiement des frais chirurgicaux ou dhospitalisation ltranger directement auprs de ltablissement de soin o le bnficiaire a t admis. Les factures sont alors adresses au Service Assistance qui en assure le rglement. Pour bnficier de cette prestation, le bnficiaire ou un de ses proches dpose, au moment de la demande, auprs du Service Assistance ou de lun de ses correspondants dsign, un chque de paiement du montant garantir. Le chque de paiement est encaiss par le Service Assistance au plus tt 3 (trois) mois aprs la date laquelle lavance a t faite. Pass ce dlai, le Service Assistance sera en droit dexiger, en outre, des frais et intrts lgaux. Le Service Assistance sengage reverser lmetteur du chque la diffrence dans le mois qui suit le rglement des factures ltablissement de soins. Dans tous les cas, il nest pas effectu de remboursement de moins de 15 TTC par dossier.
PRSENCE AUPRS DE LASSUR HOSPITALIS

Si vous tes hospitalis ou immobilis sur place pour une dure de plus de 10 jours et si votre tat ne justifie pas ou empche un rapatriement ou un retour immdiat, le Service Assistance organise le sjour lhtel (1) dun membre de votre famille ou dune personne que vous dsignez se trouvant dj sur place et qui reste votre chevet. Le Service Assistance prend galement en charge le retour de cette personne (train ou avion classe touriste), si elle ne peut utiliser les moyens initialement prvus. Si lhospitalisation sur place doit dpasser 10 jours et si personne ne reste votre chevet, le Service Assistance met la disposition dun membre de votre famille ou dune personne que vous dsignez un billet aller et retour de train ou davion classe touriste afin de se rendre auprs de vous, ceci uniquement au dpart de France mtropolitaine, Andorre et Monaco ou du dpartement outre mer o est situ votre domicile. Le Service Assistance organise et prend en charge le sjour lhtel de cette personne(1).
Un vnement familial survient lors de votre dplacement

Le Service Assistance intervient dans le monde entier, au-del de 50 km de votre domicile principal, pour des sjours d'une dure maximum de 3 mois par anne d'assurance. Cette dure est tendue un 1 pour vos enfants, fiscalement charge, effectuant un sjour l'tranger dans le cadre de leurs tudes, extension valable une seule fois par personne concerne.

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Assistance
RETOUR PRMATUR
POUR VOUS RENDRE AUX OBSQUES DUN PARENT
Si vous devez interrompre votre sjour en France mtropolitaine ou ltranger afin dassister aux obsques de votre conjoint ou concubin ou la personne avec laquelle vous avez conclu un PACS, dun ascendant ou descendant, dun frre ou dune soeur, dun beau-pre ou dune bellemre, dun beau-frre ou dune belle-sur en France mtropolitaine ou dans le dpartement outre mer o est situ votre domicile, le Service Assistance met votre disposition et prend en charge un billet de train ou davion classe touriste, ou un vhicule de location catgorie A ou B (uniquement en France mtropolitaine et pour une dure de 24h) depuis le lieu du sjour jusqu votre domicile ou jusquau lieu dinhumation en France mtropolitaine.
Un autre problme survient ltranger

EN CAS DE PERTE, VOL OU OUBLI, LORSQUE VOUS TES L TRANGER
EN CAS DE PERTE OU DE VOL DE VOS EFFETS PERSONNELS
Le Service Assistance contactera les services comptents afin de faciliter vos recherches (ou dmarches). Une avance concurrence de 770 TTC pourra tre effectue en cas de vol ltranger, contre un chque de paiement dun montant quivalent pour vous permettre de faire face aux dpenses indispensables lorganisation de votre retour au domicile.
POUR VOUS RENDRE AU CHEVET DUN PARENT BLESS OU ATTEINT DUNE MALADIE IMPRVISIBLE ET GRAVE
Si vous devez interrompre votre sjour en France mtropolitaine ou ltranger afin de vous rendre au chevet de votre conjoint ou concubin ou la personne avec laquelle vous avez conclu un PACS, dun ascendant ou descendant, dun frre ou dune soeur, dun beau-pre ou dune bellemre, dun beau-frre ou dune belle-soeur, le Service Assistance met votre disposition et prend en charge un billet de train ou davion classe touriste ou un vhicule de location catgorie A ou B (uniquement en France mtropolitaine et pour une dure de 24h) depuis le lieu du sjour jusqu votre domicile ou jusquau lieu o se situe le parent malade ou bless (en France mtropolitaine).
EN CAS DE PERTE OU DE VOL DE VOS PICES DIDENTIT*

Le Service Assistance contactera les services comptents afin de faciliter vos recherches (ou dmarches) et prendra en charge les frais ainsi occasionns concurrence de 160 TTC ( lexclusion des frais de reconstitution de documents).
*Carte didentit, passeport, permis de conduire, carte grise, attestation dassurance.
EN CAS DOUBLI DEFFETS PERSONNELS INDISPENSABLES

Si vous avez oubli en France mtropolitaine un objet ncessaire votre sjour (ex : mdicaments introuvables sur place et indispensables, paire de lunettes de vue, papiers didentit, clefs de valise, travellers chques), le Service Assistance vous fera parvenir cet objet qui lui aura t remis au pralable par un proche que vous aurez dsign. Le Service Assistance prend en charge les frais concurrence de 80 TTC par envoi. Le Service Assistance se rserve la possibilit de juger du caractre indispensable des objets envoyer et de vrifier la nature de lobjet.
RAPATRIEMENT OU TRANSPORT DES AUTRES ASSURS

Si les prestations dune ou de plusieurs des assistances nonces dans les deux paragraphes prcdents empchent les autres assurs de rejoindre leur domicile en France mtropolitaine par les moyens initialement prvus : le Service Assistance organise et prend en charge leur retour; ou le Service Assistance organise et prend en charge votre retour vers votre lieu de sjour pour permettre le retour du vhicule ou des autres personnes par les moyens initialement prvus.
EN CAS DE PROBLME JURIDIQUE LTRANGER

PAIEMENT DHONORAIRES
Le Service Assistance prend en charge concurrence de 770 TTC les honoraires des reprsentants judiciaires auxquels vous pourriez faire appel si vous tes poursuivi pour infraction involontaire la lgislation du pays tranger dans lequel vous vous trouvez ou avez sjourn.
RETOUR DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS

Si, la suite de la prestation dune ou de plusieurs prestations dassistance nonces dans le paragraphe Pour vous rendre aux obsques dun parent, personne nest en mesure de soccuper de vos enfants de moins de 15 ans rests sur place, le Service Assistance organise et prend en charge leur retour jusqu votre domicile ou celui dun membre de votre famille.
AVANCE DE LA CAUTION PNALE

Si, en cas dinfraction involontaire la lgislation du pays dans lequel vous vous trouvez, vous tes astreint par les autorits au versement dune caution pnale, le Service Assistance en fait lavance concurrence de 7 630 TTC contre un chque de paiement dun montant quivalent. Le remboursement de cette avance doit seffectuer dans un dlai d1 mois suivant la prsentation de la demande de remboursement. Si la caution pnale est rembourse avant ce dlai par les autorits du pays, elle devra aussitt tre restitue au Service Assistance.
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Assistance
En cas de dcs
Le Service Assistance intervient dans le monde entier, au-del de 50 km de votre domicile principal, pour des sjours d'une dure maximum de 3 mois par anne d'assurance. Cette dure est tendue 1 an pour vos enfants, fiscalement charge, effectuant un sjour l'tranger dans le cadre de leurs tudes.
ou transport de corps, le retour jusqu'au lieu d'inhumation sont effectus exclusivement vers le lieu de rsidence.
POUR MIEUX AIDER VOTRE FAMILLE DANS CES CIRCONSTANCES

TRANSFERT DES ENFANTS EN FRANCE MTROPOLITAINE
Le Service Assistance organise et prend en charge :

soit le transfert aller et retour, en train ou avion classe
touriste, des enfants de moins de 15 ans chez une personne dsigne par la famille, rsidant en France mtropolitaine. Laccompagnement des enfants est effectu par ses correspondants ou par un proche dsign par la famille; touriste, dune personne dsigne par la famille, rsidant en France mtropolitaine, afin quelle vienne au domicile de lassur pour effectuer la garde des enfants.
soit le transport aller et retour, en train ou avion classe
POUR LORGANISATION DES OBSQUES

RAPATRIEMENT OU TRANSPORT DU CORPS
Le Service Assistance organise et prend en charge concurrence de 4 600 TTC maximum, le transport du corps de lassur depuis le lieu de dcs, lorsque lassur tait en dplacement, jusquau lieu de linhumation en France mtropolitaine. Sont inclus dans cette prise en charge : les frais annexes ncessaires au transport du corps dont le cot dun cercueil du modle le plus simple dans la limite dun plafond de 770 , permettant le transport. Les frais de crmonie, daccessoires, dinhumation ou de crmation sont la charge des familles. Le Service Assistance organise galement et prend en charge le retour jusquau lieu dinhumation des autres membres assurs de la famille se trouvant sur place sils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prvus. Dans le cas o des raisons administratives imposent une inhumation provisoire ou dfinitive sur place, le Service Assistance organise et prend en charge le transport aller et retour dun membre de la famille (conjoint ou concubin, ascendant ou descendant, frre ou sur, beau-frre et bellesur) si lun deux nest pas dj sur les lieux, en mettant sa disposition un billet de train ou davion classe touriste, pour se rendre de son domicile en France mtropolitaine, Andorre et Monaco jusquau lieu dinhumation. Le Service Assistance organise alors le sjour lhtel(1) du membre de la famille qui doit se dplacer.
GARDE DES ENFANTS

En cas de dcs dun des deux parents, le Service Assistance organise la garde de vos enfants de moins de 15 ans, dans la limite des disponibilits locales. Le service Assistance prend en charge cette garde pendant 24 heures maximum dans le mois qui suit le dcs. Chaque prestation de garde d'enfant dure au minimum 4 heures incluant le temps de parcours jusqu'au domicile du bnficiaire, et peut tre fournie entre 8 h et 19 h du lundi au samedi, hors jours fris. La prestation est rendue par une travailleuse familiale, auxiliaire puricultrice ou aide soignante. Sa mission consiste garder l'enfant du bnficiaire au domicile, prparer les repas, apporter des soins quotidiens l'enfant. Pendant ses heures de prsence, la garde d'enfant pourra accompagner les enfants la crche, l'cole ou leurs activits extra scolaires et retourner les chercher.
Dispositions gnrales du Service Assistance

LIMITES DINTERVENTION
Le Service Assistance ne peut intervenir que dans la limite des accords donns par les autorits locales et ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux durgence, ni prendre en charge les frais ainsi engags. Le Service Assistance ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps lexcution de ses obligations qui rsulteraient de cas de force majeure ou dvnements tels que guerre civile ou trangre, rvolutions, mouvements populaires, meutes, saisies ou contraintes par la force publique, interdictions officielles, pirateries, explosions dengins, effets nuclaires ou radioactifs, empchements climatiques.

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Pour les rsidents de l'le de la Runion, de la Guadeloupe, de la Martinique, de la Guyane et de Mayotte, le rapatriement
Assistance
CONDITIONS APPLICABLES AUX INTERVENTIONS LIES UN VNEMENT MDICAL LORSQUE VOUS TES EN DPLACEMENT
Dans tous les cas, la dcision dassistance appartient exclusivement au mdecin du Service Assistance, aprs contact avec le mdecin traitant sur place, et ventuellement, la famille du bnficiaire. Par ailleurs, le Service Assistance ne sera pas tenu dintervenir dans le cas o vous auriez commis de faon volontaire des infractions la lgislation en vigueur dans le pays travers. Ne donnent pas lieu intervention ou prise en charge : les convalescences et les affections (maladie/accident) en cours de traitement non encore consolides, les maladies prexistantes diagnostiques et/ou traites ayant fait lobjet dune hospitalisation dans les 6 mois prcdant la demande dassistance, les voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement, les tats de grossesse sauf complication imprvisible et dans tous les cas partir de la 36e semaine de grossesse, les tats rsultant de lusage de drogues, stupfiants et produits assimils non prescrits mdicalement et de labsorption dalcool, les consquences des tentatives de suicide, les frais de secours durgence, les frais de recherche et ceux lis lorganisation des recherches, les frais de transports primaires (sauf frais dvacuation sur piste de ski), les dommages provoqus intentionnellement par un assur et ceux rsultant de sa participation un crime, un dlit ou une rixe (sauf le cas de lgitime dfense), les vnements survenus de la pratique de sports dangereux (raids, trekkings, escalades) ou de la participation de lassur en tant que concurrent des comptitions sportives, paris, matchs, concours, rallyes ou leurs essais prparatoires.
lorsque le Service Assistance a accept le changement
dune destination fixe contractuellement, sa participation financire ne pourra tre suprieure au montant qui aurait t engag si la destiation initiale avait t conserve.
LIMITES DE GARANTIE LORSQUE VOUS TES EN DPLACEMENT

Sjour lhtel
Dans le cadre de lassistance aux personnes exclusivement. Les frais rellement exposs de sjour lhtel sont pris en charge jusqu un maximum de 80 TTC par nuit ; cette prise en charge est au maximum de 800 TTC. Les frais de sjour lhtel sentendent toujours hors frais de restauration.
Remboursement des frais mdicaux ltranger

Ils sont couverts lexclusion des frais suivants : les frais mdicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et dhospitalisation : - conscutifs un accident ou une maladie survenu avant la validit du contrat; - occasionns par le diagnostic ou le traitement dun tat pathologique, physiologique ou psychique dj connu avant la date deffet du contrat, moins dune complication nette et imprvisible. les indemnits de quelque nature quelles soient; les frais de prothses : internes, optiques, dentaires, acoustiques, fonctionnelles, esthtiques ou autres; les frais de soins dentaires suprieurs 45 TTC; les frais engags en France ou dans le pays de rsidence du bnficiaire; les frais de cure thermale et de sjour en maison de repos, les frais de rducation. Nota : la prise en charge des frais dhospitalisation ltranger cesse dater du jour o le Service Assistance est en mesure de vous rapatrier. Pour les enfants dassur effectuant un sjour ltranger dans le cadre de leurs tudes, seuls les frais dhospitalisation sont pris en charge ou avancs au-del de trois mois de sjour.
ENGAGEMENTS FINANCIERS
Lorganisation par vous ou votre entourage de lune des prestations dassistance nonces prcdemment ne peut donner lieu remboursement que si le Service Assistance a t prvenu pralablement.
les frais exposs seront rembourss sur prsentation
des justificatifs, dans la limite de ceux que le Service Assistance aurait engags pour organiser le service; Assistance ne participe quaux frais de location de chambre rellement exposs, dans la limite des plafonds indiqus, et lexclusion de tous autres frais.
en cas de prise en charge de sjour lhtel, le Service
CADRE JURIDIQUE DE LASSISTANCE DPLACEMENTS

Les prestations dcrites prcdemment sont gres par le Service Assistance. Les prestations de la convention d'assistance souscrite par PACIFICA auprs de Fragonard Assurances (S.A. au capital de 37 207 660 - 479 065 351 RCS Paris - Entreprise rgie par le Code des assurances Sige social : 2 rue Fragonard - 75017 PARIS) sont mises en uvre par Mondial Assistance France (socit par actions simplifie au capital de 7 584 076,86 - 490 381753 RCS Paris - Sige social : 54 rue de Londres 75008 Paris Socit de courtage d'assurances - assurance de responsabilit civile professionnelle et garantie financire conformes aux articles L. 512-6 et L. 512-7 du Code des assurances - Inscription ORIAS 07 026 669). Dure du contrat: les conditions de dure et de renouvellement sont celles du contrat dassurance sant Pacifica.
ENGAGEMENTS FINANCIERS LORSQUE VOUS TES EN DPLACEMENT

lorsque le Service Assistance a assur ses frais votre
retour, il vous demande deffectuer les dmarches ncessaires au remboursement de vos titres de transport non utiliss et de lui reverser le montant peru sous un dlai maximum de 3 mois suivant la date de retour. du normalement engager pour votre retour au domicile sont pris en charge;
seuls les frais complmentaires ceux que vous auriez
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G
Territorialit Garanties
SOINS COURANTS
aranties, exclusions
PHARMACIE
Ce que nous garantissons
Dans les conditions et limites de la formule choisie, les mdicaments prescrits par un professionnel de sant et rembourss par votre rgime obligatoire dAssurance maladie sont pris en charge.
Les garanties de votre contrat sont acquises :
en France mtropolitaine, sur l'le de la Runion, en Europe pendant un sjour d1 an au maximum ; dans les autres parties du monde (y compris TOM)
pendant un sjour de 3 mois maximum.
en Guadeloupe, en Martinique, en Guyane et Mayotte;
Ce que nous garantissons galement
le vaccin antigrippal est pris en charge (mme sil est
refus par votre rgime obligatoire dAssurance maladie); pharmaceutiques (pris en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie).
Les modalits de remboursement sont dfinies en pages 17 et 18.
le service iSant, permet la dispense davance de frais

Se reporter au chapitre Carte tiers payant : dispense davance de frais pour plus de prcision sur lutilisation de ce service (page 19).

Dans les conditions et limites de la formule choisie, sont pris en charge : les honoraires de consultations, visites et soins prodigus par des mdecins gnralistes ou spcialistes, par des auxiliaires mdicaux (infirmiers, kinsithrapeutes), les analyses mdicales et les radios.
CE QUE NOUS NE GARANTISSONS PAS

les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie (sauf le vaccin antigrippal); toute franchise applicable par votre rgime obligatoire autre que le ticket modrateur; les exclusions gnrales figurant page 16.

les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie; toute franchise applicable par votre rgime obligatoire autre que le ticket modrateur; les exclusions gnrales figurant page 16.
FORFAIT PHARMACIE
Dans les conditions et limites de la formule choisie et sur prsentation des justificatifs de dpense, nous vous remboursons les mdicaments lorsquils remplissent les conditions cumulatives suivantes : - tre prescrits par un mdecin dment habilit par le code de la sant publique, - tre inscrits sur la liste des mdicaments ayant reu une autorisation de mise en march par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, - tre achets en pharmacie, - tre refuss par votre rgime obligatoire.
MDECINES ALTERNATIVES
Dans les conditions et limites de la formule choisie, nous vous remboursons les actes dacupuncture, dostopathie, dtiopathie, de chiropraxie, de dittique, de pdicure/ podologie, de psychologie et de psychanalyse, non rembourss par votre rgime obligatoire et raliss par des praticiens inscrits auprs du registre national de leur spcialit.

les actes de praticiens non recenss professionnellement dans les activits listes au titre de la garantie Mdecines alternatives; les exclusions gnrales figurant page 16.

les exclusions gnrales figurant page 16.
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PROTHSES DENTAIRES ORTHODONTIE

Dans les conditions et limites de la formule choisie, les prothses dentaires et dorthodontie prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie sont rembourses.
AUTRES PROTHSES (APPAREILLAGE, PROTHSES ORTHOPDIQUES ET AUDITIVES)

Dans les conditions et limites de la formule choisie, les prothses orthopdiques et auditives ainsi que tous autres appareillages ou prothses pris en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie sont rembourss.
Pour les cas complexes de prothses dentaires (pose de

plusieurs couronnes, appareils de 3 dents ou plus) et si vous avez souscrit une formule Confort, Essentiel, Bientre, Confort + ou Bien-tre +, nous vous offrons la possibilit dutiliser par anticipation votre forfait de lanne suivante. rgime obligatoire, et si vous avez souscrit une formule Bien-tre, Confort +, Bien-tre +, Standing ou Optimal, vous tes rembourss :

les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie; les exclusions gnrales figurant page 16.
Pour les implants dentaires non pris en charge par votre
HOSPITALISATION
Dans les conditions et limites de la formule choisie, sont pris en charge : le forfait hospitalier, les frais de soins et de salle dopration, les honoraires mdicaux ou chirurgicaux, les frais de sjour et les frais de transport.
en formule Bien-tre, Confort + et Bien-tre + dans la limite de votre forfait dentaire ; en formule Standing ou Optimal, dans la limite de votre plafond de garantie une fois par an.

les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie (sauf les implants dentaires en formule Bien-tre, Confort +, Bien-tre +, Standing et Optimal); les exclusions gnrales figurant page 16.
nous vous remboursons la location dune tlvision dans dans les conditions et limites de la formule choisie, le
la chambre dhpital concurrence dun plafond applicable par anne civile et par bnficiaire; supplment pour chambre particulire est pris en charge; daccompagnant est pris en charge, si lenfant hospitalis est g de moins de 12 ans;
dans les conditions et limites de la formule choisie, le lit
OPTIQUE
Dans les conditions et limites de la formule choisie, les verres et montures accepts par votre rgime obligatoire dAssurance maladie sont rembourss.
nous constituons une Cagnotte Urgence (hors formule
les lentilles mdicalement prescrites sont prises en
charge (mme si elles sont refuses par votre rgime obligatoire dAssurance maladie pour les formules Confort, Essentiel, Bien-tre, Confort +, Bien-tre +, Standing et Optimal); ophtalmologique, lorsquil sagit dun renouvellement (dans les conditions et limites de la formule choisie) si vous avez 18 ans ou plus; et Optimal, la chirurgie de la myopie, non prise en charge par votre rgime obligatoire, est rembourse dans la limite de votre forfait optique.
Standing et Optimal) qui vous est verse pour toute hospitalisation garantie suprieure ou gale 10 jours conscutifs. Une Cagnotte Urgence est constitue pour chaque bnficiaire nommment dsign au contrat. Un mme assur ne peut bnficier de sa cagnotte quau maximum 3 fois par an, soit pour trois hospitalisations distinctes de 10 jours conscutifs ou plus et avec un minimum de 30 jours entre deux hospitalisations.
les lunettes (verres et monture), mme sans ordonnance en formule Bien-tre, Confort +, Bien-tre +, Standing
Les garanties dhospitalisation sont accordes au maximum 365 jours par hospitalisation, excepte en psychiatrie dont les garanties sont accordes au maximum 180 jours par anne civile (pour la formule co dont la date deffet est postrieure ou gale au 08/06/09, les formules Essentiel, Bien-tre, Bien-tre + et Optimal).

les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie (sauf forfait journalier, location TV, Cagnotte Urgence et, suivant la formule, chambre particulire et lit daccompagnant); toute franchise applicable par votre rgime obligatoire lexception de la franchise des actes lourds suprieurs 91 ; les dpenses lies une hospitalisation en psychiatrie au-del de 180 jours par anne civile (pour la formule co dont la date deffet est postrieure ou gale au 08/06/09, les formules Essentiel, Bien-tre, Bien-tre + et Optimal); les exclusions gnrales figurant page 16.

les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie (sauf pour les lentilles et la chirurgie de la myopie suivant la formule souscrite); les exclusions gnrales figurant page 16.
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CURE THERMALE
Dans les conditions et limites de la formule choisie, sont pris en charge : le forfait thermal, le forfait de surveillance mdicale, lhbergement et le transport, si la cure a t accepte par votre rgime obligatoire dAssurance maladie.
rubole pour les adolescentes qui n'ont pas t vaccines et pour les femmes non immunises dsirant un enfant ; haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Exclusions gnrales
OUTRE LES EXCLUSIONS PARTICULIRES CHACUN DES RISQUES

les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie; les exclusions gnrales figurant ci-contre.
FORFAIT ACCOUCHEMENT
Lorsque la mre est bnficiaire du contrat, nous lui versons une indemnit forfaitaire lie aux frais daccouchement. Ce versement est effectu dans les conditions et limites de la formule choisie.
ACTES DE PRVENTION
En application de la loi du 13 aot 2004 et conformment larticle R. 871-2 du Code de la Scurit sociale, seront pris en charge les actes de prvention remboursable par le rgime obligatoire tels que dfinis par larrt du 08/06/2006 :
scellement prophylactique des puits, sillons et fissures,
sous rserve que l'acte soit effectu sur les premires et deuximes molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'1 fois par dent et qu'il soit ralis en cas de risques carieux et avant le quatorzime anniversaire; effectu en deux sances maximum;
les dpenses relatives : - aux sjours en maison denfants caractre sanitaire, institut mdico-pdagogique, tablissement pour personnes ges, service de long sjour dun hpital; - aux sjours en tablissement de rducation, pour des rducations fonctionnelles non lies un accident ou conscutives une intervention chirurgicale datant de plus de 6 mois; les dpenses rsultant de traitements ou de chirurgie esthtique non prises en charge par votre rgime obligatoire dAssurance maladie; les dpenses rsultant de soins donns la suite de : - tout acte volontaire de lassur; - lusage de stupfiants non prescrits mdicalement; - toutes maladies occasionnes par la dsintgration du noyau atomique, la radioactivit, la transmutation datomes; - toutes guerres civiles ou trangres, toutes meutes.
un dtartrage annuel complet sus- et sous-gingival, bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes l'acquisition
du langage crit, condition qu'il s'agisse d'un premier bilan ralis chez un enfant de moins de 14 ans;
dpistage de l'hpatite B; dpistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition
chez les personnes ges de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiomtrie tonale ou vocale ; audiomtrie tonale avec tympanomtrie ; audiomtrie vocale dans le bruit ; audiomtrie tonale et vocale ; audiomtrie tonale et vocale avec tympanomtrie.
l'acte d'ostodensitomtrie remboursable par le rgime
obligatoire; sans prjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionne l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du prsent arrt est limite aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans;
les vaccinations suivantes, seules ou combines :

diphtrie, ttanos et poliomylite : tous ges ; coqueluche : avant 14 ans ; hpatite B : avant 14 ans ; BCG : avant 6 ans ;
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R
Ce tableau distingue :
emboursement
Vous trouverez sur la confirmation dadhsion ou le dernier avis de renouvellement de votre contrat, un tableau des garanties qui prcise pour votre formule, les remboursements et garanties forfaitaires auxquels vous avez droit, suivant la nature de vos frais de sant.
COMMENT VOS REMBOURSEMENTS SONT-ILS CALCULS ?

Pour les frais de sant ayant fait lobjet dun remboursement de votre rgime obligatoire le taux de prise en charge des frais jusquau tarif de base de lAssurance Maladie, sentend y compris le remboursement de votre rgime obligatoire et dans la limite des frais rels.
les frais de sant pour lesquels vous recevez dj un

remboursement de votre rgime obligatoire; obligatoire ne participe pas.
les frais de sant ou services auxquels votre rgime

Les garanties Forfait accouchement et Cagnotte Urgence sont des garanties forfaitaires : vous navez pas justifier des frais que vous avez engags pour percevoir les montants garantis. La garantie Mdecines alternatives est une garantie forfaitaire dont le remboursement seffectue par acte consomm sur prsentation des justificatifs de dpenses, sous forme de notes dhonoraires prcisant la nature de lacte et la dnomination sociale du praticien. Pour la garantie Forfait pharmacie, vos remboursements seffectuent sur la base dun niveau de prise en charge des dpenses que vous avez engages et sur prsentation des justificatifs de dpenses prcisant le montant et la nature du mdicament. Pour les autres garanties, vos remboursements sont limits au remboursement des frais restant votre charge, aprs intervention des divers organismes (rgime obligatoire et ventuellement autres contrats souscrits auprs dautres assureurs, quelles que soient leurs dates de souscription) vous couvrant pour des garanties de mme nature. Le dtail exact des vnements garantis ou non garantis, suivant la nature de vos frais de sant, est prcis en pages 14, 15 et 16 des prsentes Conditions gnrales. Les garanties stipules dans le tableau des garanties ne sappliquent qu ces vnements. Les montants garantis sont payables en France, dans la monnaie courante en France la date de paiement. Nous nintervenons que pour les soins survenant durant la validit de votre contrat. En cas de changement de formule de garantie, la formule applicable est celle souscrite la date de survenance des soins.
Modalits de remboursements dans le cadre des
dispositions du dcret n 2012-386 du 21 mars 2012. Pour les formules ECO, Confort et Essentiel, le taux de remboursement maximum est port hauteur de 150 %. Cette modalit est limite aux seules honoraires des mdecins exerant une spcialit chirurgicale, obsttricale ou danesthsie ranimation, lorsquils ont opt pour loption de coordination prvue par la convention nationale des mdecins gnralistes et spcialistes du 26 juillet 2011. Labrogation du dcret n2012-386 du 21 mars 2012 entraine lapplication des conditions dindemnisation portes au tableau des garanties. ments au titre des garanties Optique, Prothses dentaires - Orthodontie, Cure thermale et Autres prothses sont rembourss concurrence dun plafond applicable par anne civile et par bnficiaire; les dpassements sont rembourss dans la limite dun pourcentage du tarif de base de lAssurance Maladie. De plus, pour les garanties Optique, Prothses dentaires - Orthodontie, Cure thermale et Autres prothses les frais exposs au-del de cette limite sont rembourss concurrence dun plafond applicable par anne civile et par bnficiaire;
pour les formules Confort et Essentiel, les dpasse-
pour les formules Confort +, Bien-tre et Bien-tre +,
pour
les formules Standing et Optimal, les dpassements sont rembourss dans la limite dun pourcentage du tarif de base de lAssurance Maladie. Les frais lis lhospitalisation sont rembourss dans la limite des frais rels lexception du forfait tlvision limit 160 par an et par bnficiaire. Les honoraires des mdecins non conventionns sont rembourss par Pacifica comme ceux des mdecins conventionns. De plus, pour les garanties Optique, Cure thermale et Autres prothses, les frais exposs au-del de cette limite sont rembourss concurrence dun plafond applicable par anne civile et par bnficiaire.
Pour les frais de sant ou services de sant auxquels votre rgime obligatoire ne participe pas :
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Remboursement
le forfait hospitalier, les frais de tlvision lhpital, les

frais de chambre particulire, les frais de lit daccompagnant, les lentilles non rembourses et le vaccin antigrippal sont pris en charge suivant les modalits prcises dans le tableau des garanties;
la garantie Forfait pharmacie est rembourse sur la
QUE DEVEZ-VOUS FAIRE POUR PERCEVOIR VOS REMBOURSEMENTS OU MONTANTS FORFAITAIRES ?

Vous devez justifier vos droits ; il vous appartient donc dans tous les cas :
base dun taux de prise en charge des frais rellement engags et concurrence dun plafond applicable par anne civile et par bnficiaire, suivant les modalits prcises dans le tableau des garanties;
de transmettre tous documents originaux jugs utiles
les frais de chirurgie de la myopie, en formule Confort +, Bien-tre, Bien-tre +, Optimal et Standing, sont rembourss dans le cadre du forfait de la garantie Optique concurrence dun plafond applicable par anne civile et par bnficiaire, suivant les modalits prcises dans le tableau des garanties. les frais dimplants dentaires sont rembourss, dans le
cadre de la garantie Prothses dentaires - Orthodontie, suivant les modalits prcises dans le tableau des garanties:
pour lapprciation de votre demande au Dpartement Sant Pacifica (TSA 60001, 41972 Blois Cedex 9) ou votre MSA de rattachement si vous bnficiez de la gestion dcompte unique; jug ncessaire.
daccepter de vous soumettre tout examen mdical

Les demandes doivent, sauf cas de force majeure, parvenir au Dpartement Sant Pacifica ou votre MSA de rattachement en cas de gestion dcompte unique dans un dlai maximum de six mois aprs paiement par le rgime obligatoire dAssurance maladie. Pour tre recevable, toute rclamation portant sur des demandes accordes ou refuses doit parvenir au Dpartement Sant Pacifica ou la MSA dans un dlai maximum d1 an compter du paiement ou de la dcision de refus de paiement desdites demandes.
en formule Confort +, Bien-tre et Bien-tre +, concurrence du forfait de la garantie, par anne civile et par bnficiaire; en formule Standing et Optimal, sur la base du tarif de base de lAssurance Maladie dune prothse dentaire SPR50, 1 fois par an par anne civile et par bnficiaire.
RAPIDIT DES TRAITEMENTS

Lobjet principal de votre Complmentaire sant est de vous rembourser vos dpenses de sant, dans la limite des garanties que vous avez souscrites et dans les meilleurs dlais. Le Dpartement Sant Pacifica traite vos demandes de remboursement en 48 heures ds rception du dcompte et votre compte bancaire est crdit des sommes qui vous sont dues dans la semaine qui suit. Si vous bnficiez de la gestion dcompte unique MSA, les remboursements de la part obligatoire et de la part complmentaire Pacifica sont traits en mme temps et donnent lieu lenvoi dun seul dcompte et dun virement unique dans la semaine qui suit.
COMMENT VOS GARANTIES FORFAITAIRES SONT-ELLES CALCULES ?

le montant du Forfait accouchement, dpend du nombre
denfants dont vous accouchez : pour laccouchement dun seul enfant, le montant du Forfait accouchement, est gal au montant prcis dans le tableau des garanties; pour un accouchement multiple, le montant du Forfait accouchement, est gal au montant prcis dans le tableau des garanties multipli par 2.
la Cagnotte Urgence est une cagnotte que constitue pour
vous Pacifica au fil du temps. Cette cagnotte, dont le capital initial, les chelons de revalorisation et le plafond sont prciss sur votre confirmation d'adhsion ou votre avis de renouvellement, est constitue comme suit : la date deffet de votre contrat le montant de la cagnotte est gal au capital initial; chaque fin danne civile, le montant de la cagnotte est major de un ou plusieurs chelons de revalorisation concurrence dun montant de cagnotte gal au plafond; aprs utilisation de la cagnotte, son montant redevient gal au capital initial, puis se majore de nouveau au fil du temps, suivant le principe nonc ci-dessus.
SIMPLICIT ET GRATUIT DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT

SOINS PRIS EN CHARGE PAR VOTRE RGIME OBLIGATOIRE
Les dpenses pour lesquelles vous souhaitez obtenir un remboursement ont dj t, partiellement, rembourses par votre rgime obligatoire. Vous avez donc reu un dcompte. Lisez attentivement les mentions prcises sur ce dcompte:
la garantie Mdecines alternatives est une garantie
sil est stipul que votre dcompte a dj t transmis

directement votre organisme complmentaire, vous navez rien faire;
forfaitaire dont le versement seffectue chaque consultation dun praticien relevant de cette garantie. Le forfait est vers par consultation concurrence dun plafond applicable par anne civile et par bnficiaire, suivant les modalits prcises dans le tableau des garanties.
sinon il vous suffit de nous envoyer votre dcompte au
Dpartement Sant Pacifica, TSA 60001, 41972 Blois Cedex 9.
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Si vous bnficiez de la gestion dcompte unique MSA, vous ne recevrez quun seul dcompte de la part de votre MSA de rattachement. Ce dcompte prsente la fois vos remboursements pour la part obligatoire et pour la part
Remboursement
complmentaire Pacifica. Il nest alors pas utile de renvoyer votre dcompte.
SOINS NON PRIS EN CHARGE PAR VOTRE RGIME OBLIGATOIRE (LENTILLES, VACCIN ANTIGRIPPAL, MDECINE ALTERNATIVE, IMPLANT DENTAIRE)
Pour les dpenses non prises en charge par votre rgime obligatoire mais prises en charge au titre de votre contrat, il vous suffit de nous faire parvenir les justificatifs (prescription mdicale et facture) au Dpartement Sant Pacifica ou votre MSA de rattachement (en cas de gestion dcompte unique).
laboratoires danalyses mdicales, cabinets de radiologie, auxiliaires mdicaux (masseurs-kinsithrapeutes, infirmires...), opticiens, et praticiens en milieu hospitalier adhrents au systme iSant.
PRISE EN CHARGE HOSPITALIRE ET TLVISION

Vous pouvez viter davoir avancer les sommes qui vous sont dues lorsque vous tes hospitalis pour une dure suprieure 24 h. Pour cela il vous suffit dappeler le Dpartement Sant Pacifica qui organisera avec lhpital le paiement direct des montants pris en charge y compris le forfait tlvision et les ventuels supplments pour la chambre particulire et le lit daccompagnant.
CLART DE LINFORMATION SUR LES REMBOURSEMENTS

Le Dpartement Sant Pacifica vous envoie (sil y a eu au moins une demande traite) un bordereau rcapitulatif qui dtaille vos demandes de remboursement traites depuis lenvoi du bordereau prcdent. Vous bnficiez ainsi dune information prcise, claire et synthtique. Si vous bnficiez de la gestion dcompte unique, votre MSA de rattachement vous envoie un bordereau rcapitulatif qui dtaille vos remboursements pour la part obligatoire ainsi que complmentaire. Vous bnficiez ainsi dun seul dcompte pour davantage de simplicit et de clart.
AVANCE SUR DEVIS DENTAIRE

Les gros soins dentaires ainsi que lorthodontie entranent des frais importants et font lobjet dun traitement particulier. En effet, pour tre pris en charge, vous devez dabord envoyer le cas chant, une demande dentente pralable votre rgime obligatoire. Ds obtention de cet accord, ou ds que vous le souhaitez en labsence dentente pralable, vous pouvez demander au Dpartement Sant Pacifica une avance sur les montants de remboursements complmentaires qui vous seront dus pour les soins engags. Cette avance de 70 % des montants dus sera paye directement par le Dpartement Sant Pacifica votre dentiste.
Carte de tiers payant : dispense davance de frais

Le remboursement en 48 h vous permet de compenser rapidement vos dpenses. En complment, Pacifica a mis en place des dispositifs qui vous permettent dviter davoir avancer tout ou partie des remboursements auxquels vous avez droit grce votre Complmentaire sant. Pour cela, une carte est votre disposition: la carte iSant, ou, si vous bnficiez de la gestion dcompte unique MSA, la carte Complmentaire sant (voir paragraphe Gestion Dcompte Unique MSA ci-contre). Il vous suffit de prsenter cette carte au professionnel de sant, adhrent iSant ou ayant sign une convention avec Pacifica, afin dobtenir lavance des frais de la part complmentaire. Votre attestation est gare ou vole ? Il vous suffit dappeler le Dpartement Sant Pacifica ou votre Caisse rgionale de Crdit Agricole (si vous bnficiez de la gestion dcompte unique) et ainsi obtenir gratuitement la rdition de votre carte. Cette carte a une priode de validit dtermine. Vous pouvez lutiliser dans les cas suivants :
GESTION DCOMPTE UNIQUE MSA

Dans le cadre de la gestion dcompte unique MSA, vous bnficiez du tiers payant en pharmacie, laboratoire, radiologie, soins externes et chez les opticiens ainsi que de la prise en charge hospitalire et de lavance sur devis dentaire, entirement grs par votre MSA de rattachement.
Informations pratiques
MONTANTS DES REMBOURSEMENTS
Pour connatre lavance vos montants de remboursements ou pour avoir des renseignements sur un remboursement qui vient de vous parvenir, il vous suffit de tlphoner au Dpartement Sant Pacifica. Si vous bnficiez de la gestion dcompte unique MSA, il vous suffit de contacter votre interlocuteur MSA dont les coordonnes figurent sur votre carte Complmentaire sant.
REMBOURSEMENTS ET SERVICES SUR INTERNET

Vous pouvez consulter et tlcharger le dcompte de vos remboursements Sant, en vous connectant sur le site www.ca-prestations-sante.fr ou en vous identifiant sur le site de votre Caisse rgionale de Crdit Agricole. Ce site vous permet galement de demander une prise en charge hospitalire et de transmettre un devis dentaire.
TIERS PAYANT
Sur simple prsentation de votre carte iSant, vous pouvez bnficier du tiers payant auprs des pharmaciens,
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Remboursement
Si vous bnficiez de la gestion dcompte unique MSA, vous pouvez consulter vos dcomptes sur le site Internet de votre MSA de rattachement.
Si vous bnficiez de la gestion dcompte unique MSA, il vous suffit de contacter votre interlocuteur MSA dont les coordonnes figurent sur votre carte Complmentaire sant.
FONCTIONNEMENT
Pour tout claircissement sur le fonctionnement de votre Complmentaire sant, sur les possibilits et modalits de tiers payant ou de prise en charge, il vous suffit de tlphoner au Dpartement Sant Pacifica.
Devant la diversification des spcialits mdicales et le dveloppement de techniques pointues, le patient manque parfois dinformations. Quand les tarifs de responsabilit ou tarifs de base CCAM utiliss par la Scurit Sociale savrent trop loigns des besoins et cots rels, les dpenses restant la charge du patient peuvent tre importantes. Cest pourquoi, le Crdit Agricole a dcid de mettre votre disposition un service spcialis qui rpondra vos questions dans tous les domaines de la sant. Il vous aidera dialoguer avec les professionnels de sant grce aux informations quil vous dlivrera en toute indpendance.
Avis sur devis optique Comme pour les soins dentaires, vous avez votre disposition un devis spcifique remettre votre opticien et retourner rempli, aux spcialistes sant par fax au 0 825 369 725. Les spcialistes sant de Conseil+ analysent votre devis, vous commentent par tlphone les verres et tarifs proposs et, par courrier, vous confirment le montant de remboursement de votre Complmentaire sant et ce quil reste votre charge. Information mdicale Les spcialistes sant de Conseil+ vous : aident prparer votre consultation en vous rappelant les informations qui seront ncessaires votre mdecin; fournissent les coordonnes de mdecins gnralistes ou spcialistes, dont vous avez besoin en vous prcisant sils pratiquent ou pas des dpassements; expliquent les possibles interactions entre diffrents mdicaments que vous prenez; expliquent les examens mdicaux que lon vous propose : leur objet, leur droulement et leur cot; aident prparer une hospitalisation en vous expliquant les modalits dadmission et de facturation, la dure moyenne de sjour pour le type dintervention, les possibilits damliorer votre confort
ACCS AUX SERVICES CONSEIL+

Si vous bnficiez de la garantie, il vous suffit dappeler au 01 83 82 00 10.
LES SERVICES DE CONSEIL+

Avis sur devis dentaire (prothses dentaires ou orthodontie) Afin de vous fournir un avis qualifi, les spcialistes sant de Conseil+ ont besoin dinformations prcises sur vos soins. Vous avez votre disposition un devis dentaire spcifique (soit prothses dentaires, soit orthodontie) remettre votre praticien et retourner rempli aux spcialistes sant par fax au 0 825 369 725. Les spcialistes sant de Conseil+ analysent votre devis, vous commentent par tlphone les soins et tarifs proposs et, par courrier, vous confirment le montant de remboursement de votre Complmentaire sant et ce quil reste votre charge.
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V
Prise deffet Vos dclarations
changement de domicile ;
ie de votre contrat
Le contrat prend effet aux date et heure indiques sur la demande dadhsion (cette disposition sapplique toute modification du contrat) ; dfaut de prcision concernant lheure, il ne jouera qu compter de zro heure le lendemain de sa signature. A cette date, toutes les garanties vous seront acquises.
A dfaut de paiement dune cotisation ou dune fraction de cotisation, dans les 30 jours de son chance, la Compagnie peut, moyennant un pravis de 30 jours par lettre recommande valant mise en demeure, suspendre la garantie et, 10 jours aprs la date deffet de la suspension, rsilier le contrat ou en poursuivre lexcution en justice. La suspension de la garantie pour non-paiement de la cotisation ne vous dispense pas de lobligation de payer les cotisations leurs chances, mme si les garanties de votre contrat ne sont plus acquises.
A la souscription, vos dclarations doivent tre sincres et conformes la ralit ; votre cotisation et vos garanties en dpendent. Toute rticence ou dclaration intentionnellement fausse entrane la nullit du contrat. Toute omission ou dclaration inexacte non intentionnelle entranera une rsiliation du contrat moyennant un pravis de 10 jours. En cours de contrat, vous devez nous dclarer, pour vousmme et les autres personnes assures, les vnements suivants : modification dans la composition de la famille assure; changement de situation au regard des rgimes obligatoires dAssurance maladie ; changement de vos activits professionnelles habituelles, dpart et retour du Service National. Ces dclarations doivent nous tre faites dans un dlai de 15 jours, partir du moment o vous avez connaissance de ces vnements. Pour nous informer de toute volution de votre situation, il vous suffit de contacter votre Caisse rgionale de Crdit Agricole. En cas de dclaration tardive, nous pouvons vous opposer la dchance du droit indemnisation sil est tabli que ce retard nous a caus un prjudice.
volution de vos cotisations

Vos cotisations voluent en fonction de diffrents critres: votre ge : les cotisations voluent lors de chaque changement dge selon la progression prvue par le tarif ; le rajustement suit ce changement ; la formule que vous avez choisie ; votre lieu de rsidence ; le rgime obligatoire dAssurance maladie auquel vous tes assujetti ; votre catgorie socioprofessionnelle ; les rsultats techniques : les cotisations peuvent tre rvises chaque chance principale en fonction des rsultats techniques dune catgorie de contrat ou de lensemble des contrats en portefeuille. Important : en cas de modification de la couverture de votre rgime obligatoire dAssurance maladie, les cotisations peuvent tre rvises lchance qui suit cette modification lorsque celle-ci a une rpercussion directe sur nos engagements votre gard. Si vous nacceptez pas cette modification exceptionnelle due aux modifications du systme de remboursement du rgime obligatoire, vous pouvez rsilier le contrat dans les 30 jours suivant la date laquelle vous en avez eu connaissance, par lettre recommande. La rsiliation est effective 1 mois aprs votre demande, le cachet de La Poste faisant foi. Vous devez nous rgler la portion de cotisation calcule lancien tarif correspondant la priode pendant laquelle le risque a continu tre garanti. A dfaut de cette rsiliation, la modification de la cotisation appele prend effet compter de lchance principale.
Cotisations
Les cotisations sont payables annuellement et davance. Lorsque la cotisation annuelle est payable par fractions, il est entendu quen cas de non-paiement dune fraction de cotisation sa date dexigibilit : toutes les fractions non encore payes de lanne dassurance en cours deviennent exigibles ; et si vous avez choisi le paiement mensuel, le fractionnement devient automatiquement annuel.
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Dure
La dure de votre contrat est d1 an. Il est reconduit de plein droit pour une priode annuelle, sauf rsiliation dans les cas dsigns ci-aprs au paragraphe Rsiliation. De plein droit en cas de retrait de notre agrment ; en cas de dcs du souscripteur ; cependant, si le contrat couvre dautres personnes, les droits et obligations du souscripteur dcd peuvent, avec laccord de Pacifica, tre transfrs lune dentre elles. La dsignation dun nouveau souscripteur doit seffectuer avant la prochaine chance de cotisation. A dfaut, le contrat est rsili cette date.
Modification de votre contrat

Vous avez la possibilit de modifier vos garanties en cours de contrat. Il vous suffit de nous en faire la demande. Dans ce cas, nous nous rservons le droit de solliciter les justificatifs ncessaires lapprciation du risque en relation directe avec la situation nouvelle. La rduction des garanties ne peut intervenir moins de 12 mois aprs une augmentation de garantie.
Prescription
Conformment aux articles L 114-1 et L 114-2 du Code des assurances, toute action dcoulant du prsent contrat est prescrite par 2 ans compter de lvnement qui y donne naissance. Toutefois ce dlai ne court : - En cas de rticence, omission, dclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour o l'assureur en a eu connaissance ; - En cas de sinistre, que du jour o les intresss en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignor jusque-l. Quand l'action du souscripteur contre l'assureur a pour cause le recours d'un tiers, le dlai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre le souscripteur ou a t indemnis par ce dernier. La prescription est porte 10 ans dans le cadre daccidents atteignant les personnes, lorsque les bnficiaires sont les ayants droit de lassur dcd. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires dinterruption de la prescription, ainsi que par : - la dsignation dexpert la suite dun sinistre, - lenvoi dune lettre recommande avec accus de rception adresse par lassureur au souscripteur en ce qui concerne le paiement de la cotisation, et par le souscripteur lassureur en ce qui concerne le rglement de lindemnit.
Rsiliation
Vous pouvez rsilier soit par lettre recommande adresse au sige de Pacifica ou la socit de courtage, le cachet de La Poste faisant foi, soit en passant votre agence et en y remplissant un primprim de rsiliation contre rcpiss. La portion de cotisation postrieure la rsiliation ne nous est pas acquise. Elle doit tre rembourse si elle a t paye davance. Cependant, en cas de rsiliation suite non-paiement de cotisation, nous avons droit cette fraction de cotisation titre dindemnit.
Le contrat est rsiliable dans les cas suivants

lchance annuelle PAR VOUS : pravis d1 mois PAR NOUS : conformment aux dispositions lgales en vigueur, lensemble de vos garanties sont dfinitivement acquises ds la date deffet de souscription de la formule. Dans certains cas particuliers PAR VOUS si, suite un sinistre, nous rsilions un de vos autres contrats dassurance, alors dans le mois qui suit cette notification de rsiliation, vous pouvez rsilier tous vos contrats : pravis d1 mois ; si, en cas de diminution du risque, pour un motif autre que votre tat de sant, nous refusons de rduire la cotisation en consquence, vous pouvez alors rsilier : pravis d1 mois; dans le cas prvu au paragraphe Lvolution de vos cotisations : pravis d1 mois. PAR NOUS si vous ne payez pas votre cotisation (paragraphe Cotisations): pravis dun mois pour la suspension des garanties, puis rsiliation 10 jours aprs la date de suspension; en cas domission ou dinexactitude non intentionnelle dans les dclarations du risque la souscription ou en cours de contrat: pravis de 10 jours. PAR VOUS Pour les changements dans votre situation personnelle ou professionnelle suivants : - changement de domicile, - changement de situation matrimoniale, - changement de rgime matrimonial, - changement de profession, - retraite professionnelle ou cessation dfinitive dactivit professionnelle. La rsiliation ne peut intervenir que lorsque le contrat a pour objet la garantie de risques en relation directe avec la situation antrieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle. La demande de rsiliation doit tre formule dans les 3 mois suivant la date de lvnement : pravis d1 mois.
Mdiation
En cas de litige relatif votre contrat, consultez en premier lieu votre interlocuteur Crdit Agricole habituel. Si sa rponse ne vous satisfait pas vous pouvez adresser une rclamation crite ladresse suivante : Service Consommateurs Pacifica 8-10, boulevard de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15 A compter de la date de rception de votre courrier de rclamation, nous nous engageons : - vous adresser un accus de rception dans un dlai de 10 jours ouvrables, - apporter une rponse votre rclamation dans un dlai de deux mois. Si votre dsaccord persiste aprs notre rponse, vous pouvez demander lavis dun mdiateur dont les coordonnes vous sont communiques sur laccus de rception. La Charte de Mdiation de la Fdration Franaise des Socits dAssurances (FFSA) est consultable sur le site internet de la FFSA (www.ffsa.fr), rubrique Assurance pratique , Le Mdiateur .
Subrogation
Il sagit de notre droit de rcuprer auprs du responsable dun sinistre les sommes que nous avons payes. Si, de votre fait, la subrogation ne peut plus soprer en notre faveur, notre garantie cesse dtre engage dans la mesure o elle aurait pu sexercer.
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CES FORMULES NE SONT PLUS COMMERCIALISES
FORMULE CONFORT(1) FORMULE CONFORT +(1)
Soins courants
Consultations et soins Analyses et radios Pharmacie Vaccin antigrippal Mdecines alternatives 100% 100% 100% 100% Non Non 200% 200% 100% 100% 150 (2) (30 /acte) 150 (2) (75% des frais rels par prescription) 200% 200% + 350 (2) (y compris implants dentaires) 200% 200% + 350 (2) (y compris chirurgie de la myopie) 200% + 350 (2) 200% + 350 (2) 100% Frais rels 200% 50 /jour 25 /jour 160 (2) 350 Oui Oui Oui Oui
Forfait pharmacie Dentaire

Consultations et soins Prothses dentaires et orthodontie
100% 100% + 210 (2)
Optique
Consultations et soins Lunettes et lentilles 100% 100% + 140 (2)
Prothses auditives, orthopdiques et autres Cure thermale Hospitalisation

Frais de transport et sjour Forfait hospitalier Soins, honoraires mdicaux ou chirurgicaux Chambre particulire Lit daccompagnant Tlvision
100% + 210 (2) 100% + 110 (2) 100% Frais rels 100% 35 /jour 20 /jour 160 (2) 110 Oui Oui Oui Option
Forfait accouchement Cagnotte Urgence Actes de prvention Assistance Conseil +
(1) Remboursements exprims en pourcentage de la base du tarif de lassurance maladie, participation du rgime obligatoire comprise et dans la limite des frais rels. (2) Plafond par anne civile et par bnficiaire.
Vous bnficiez de ces garanties si elles figurent sur la confirmation dadhsion dite par nous.
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M
Accident Anne civile Ascendant charge Conseil + Contrat Contribution forfaitaire Dpassement Dpendant Dplacement Domicile
ots cls
Pour comprendre votre contrat
Frais rels
Les frais que vous avez rellement engags en conformit avec les dispositions lgislatives, rglementaires, conventionnelles qui rgissent les rapports entre les mdecins et lAssurance maladie.
Toute lsion corporelle provenant de laction violente, soudaine et imprvisible dune cause extrieure. Les intoxications alimentaires sont assimiles un accident. Priode de 12 mois conscutifs, scoulant entre le 1er janvier et le 31 dcembre de chaque anne. Tout ascendant (parents, beaux-parents et grands-parents) vivant sous votre toit et fiscalement charge est considr comme ascendant charge. Prestations dlgues Gestion Conseil Carrs bleus. Votre contrat est rgi par le Code des assurances et se compose : des prsentes Conditions gnrales qui ont pour objet de dfinir les diffrents risques pouvant tre assurs et les obligations des parties ; de la demande dadhsion que vous avez remplie, et sa confirmation dite par nous qui sont ladaptation des Conditions gnrales votre situation personnelle. La contribution forfaitaire est une somme restant votre charge pour les actes raliss par des mdecins, pour les consultations externes des tablissements du service public hospitalier et pour les actes de biologie. En revanche, la contribution forfaitaire ne sapplique pas aux actes raliss dans le cadre dune hospitalisation. On dit quun mdecin pratique des dpassements quand les tarifs quil applique sont suprieurs aux tarifs de convention ou tarif de base CCAM. Personne ayant besoin dune aide extrieure pour salimenter, shabiller, faire sa toilette ou se dplacer. Vous tes considr en dplacement lorsque vous tes en France mtropolitaine, Andorre et Monaco au del dun rayon de 50 km de votre domicile habituel ou lorsque vous tes ailleurs dans le monde entier. Le lieu dhabitation ou de rsidence principale inscrit sur le contrat Complmentaire sant, en France mtropolitaine.
Hospitalisation
Tout sjour dans un tablissement de soins priv ou public ou toute hospitalisation domicile, conscutifs un accident ou une maladie. Nous nous rservons le droit de demander un bulletin dhospitalisation ou un bilan de situation confirmant lhospitalisation domicile avant de mettre en uvre les prestations dassistance.
Immobilisation au domicile
Toute immobilisation domicile prescrite par un mdecin et conscutive un accident ou une maladie soudaine et imprvisible.
Maladie
Toute altration de sant constate par un mdecin.
Mdecin
On dsigne sous le terme gnrique mdecin tout professionnel de sant habilit dispenser des actes mdicaux.
Nous
La Compagnie dassurance Pacifica dsigne sur la confirmation dadhsion qui prend en charge le risque dassurance.
Rgime obligatoire
Rgime dAssurance maladie franais auquel vous tes assujetti obligatoirement.
Reste charge
Il sagit de la diffrence entre le montant rel des dpenses que vous avez engages et le total des remboursements que vous avez perus de votre rgime obligatoire et de votre Complmentaire sant. Par ailleurs, ds que la contribution forfaitaire est applique par le rgime obligatoire, le montant de celle-ci reste systmatiquement votre charge.
Service Assistance
Service de prestations dassistance souscrites par Pacifica auprs de Fragonard Assurances et mises en uvre par Mondial Assistance France.
Tarif de base
Tarif retenu par le rgime obligatoire dAssurance Maladie Franaise pour le calcul des remboursements.
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Mots cls
Tltransmission
Systme dchanges informatiques mis en place entre des caisses de rgimes obligatoires et le Dpartement Sant Pacifica afin de vous viter lenvoi du dcompte de votre rgime obligatoire.
Ticket modrateur
Somme qui correspond la partie du tarif de base de lAssurance Maladie non rembourse par votre rgime obligatoire.
Vous
Lassur, cest--dire la ou les personne(s) dsign(es) sur la confirmation dadhsion ou le dernier avis de renouvellement.
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otes
otes
Comment obtenir vos remboursements?

t rtan o p Im
Bnficiez-vous de la gestion dcompte unique ?
Non, si les coordonnes du Dpartement Sant Pacifica apparaissent sur votre carte de tiers payant. Oui, si les coordonnes de votre caisse dpartementale de MSA apparaissent sur votre carte de tiers payant. Vous ne bnficiez pas de la gestion dcompte unique MSA : En labsence de gestion dcompte unique, cest le Dpartement Sant Pacifica qui gre vos remboursements. Vous pouvez appeler le Dpartement Sant au :
0 9 77 4 0 5 0 0 0
(du lundi au vendredi de 8h 18h sauf jours fris)
Vous bnficiez de la gestion dcompte unique MSA : Contactez votre interlocuteur MSA dont les coordonnes figurent sur votre carte de tiers payant. Vous pouvez galement consulter vos dcomptes sur le site Internet de votre MSA de rattachement.
Ou crire au : Dpartement Sant Pacifica, TSA 60001, 41972 Blois Cedex 9 Vous pouvez consulter vos remboursements sant : - sur Internet www.ca-prestations-sante.fr - ou en vous identifiant sur le site de votre Caisse rgionale de Crdit Agricole.
Un nouvel enfant, un dmnagement, un nouveau R.I.B. ? Contactez votre Caisse rgionale de Crdit Agricole.
Si votre situation volue : vous changez de rgime obligatoire, vous voulez ajouter un nouvel enfant, changer votre adresse, changer de formule. Seule votre Caisse rgionale de Crdit Agricole pourra effectuer les modifications ncessaires afin que vous restiez bien protgs.
Comment bnficier des prestations dassistance?

APPELEZ 24 HEURES/24 ET 7 JOURS/7 Si vous tes rsident en France mtropolitaine : 01 40 25 58 48 Ou depuis ltranger : 33 1 40 25 58 48 (PCV accept) Si vous tes rsident de lle de la Runion : 02 62 90 00 12 Ou depuis ltranger : 262 2 62 90 00 12 (PCV accept) Si vous tes rsident de la Guadeloupe, de la Martinique ou de la Guyane : 02 62 90 99 86 Ou depuis ltranger : 262 2 62 90 99 86 (PCV accept)
IMPORTANT Nengagez pas de frais sans nous avoir contacts au pralable. Nous vous indiquerons alors la marche suivre.
PACIFICA 187A.28 (2013.01)
Le contrat dassurance Complmentaire sant est assur par PACIFICA, filiale dassurances dommages de Crdit Agricole Assurances. PACIFICA, S.A. au capital entirement libr de 249 194 475 , entreprise rgie par le Code des assurances. Sige social : 8-10, boulevard de Vaugirard, 75724 Paris Cedex 15 352 358 865 RCS Paris. Autorit de Contrle Prudentiel (ACP) : 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09.

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DITION JANVIER 2013

Thierry Langreney Directeur gnral

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Bonus de 50 sur les forfaits pour les assurs de 50 ans et plus

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Forfait accouchement Actes de prvention Conseil + Assistance

Pour le tableau des garanties des formules Confort et Confort +, se reporter en p. 23

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