ANEXO 12

MASTER UNIVERSITARIO EN PSICOPEDAGOGA Departamento de Psicopedagoga y Educacin Fsica / rea MIDE / elias.rsuarez@uah.es

Modelos de Orientacin Psicopedaggica Caso Clnico: Carlos. ADOLESCENTE CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD Carlos es un paciente de 15 aos que acude a consulta, a peticin de su madre, por presentar alteraciones del comportamiento y porque haba sido tratado por el Equipo hace aproximadamente dos aos y medio, cuando contaba 13 aos. En aquella ocasin el motivo de consulta guardaba relacin con problemas de rendimiento y adaptacin escolar. Se intervino con un programa psicopedaggico en el mbito escolar y familiar acompaado de tratamiento farmacolgico (metilfenidato) durante dos o tres meses, pero abandon ambos por su escaso cumplimiento y porque se daba una falta de motivacin escolar importante, con abstenciones frecuentes, que hacan poco indicado el tratamiento farmacolgico y la presin del cumplimiento del programa a nivel familiar. Si hace dos aos el problema se centraba, fundamentalmente, en el bajo rendimiento escolar, en esta ocasin la queja principal es la impulsividad que presenta. sta se manifiesta en todos los mbitos de funcionamiento; pero es en casa, y en el instituto, dnde mayor nmero de problemas presenta. En casa nos cuenta la madre que pasa el da peleando con los hermanos, 3, 4 y 5 aos menores que l, y con sus primos, dos gemelos de su misma edad, incordindoles, y discutiendo con ellos. Reacciona con enfado cuando se le contradice o se le pide que haga cualquier cosa. Es complicado que se atenga a las normas mnimas de convivencia. Reacciona con agresividad verbal y fsica. Se enfrenta a los padres y dems adultos. Amenaza a los dems chicos de la vecindad. Ha abandonado secundaria y ahora se encuentra en una UFIL donde se le ensea el oficio de albail, en lo que se encuentra muy motivado. A pesar de ello, los profesores refieren que le cuesta trabajo atender y que tiene muy baja concentracin; comete constantemente errores por no fijarse, lo que le lleva a suspender con frecuencia los exmenes. En consulta, nos muestra los dedos de las manos llenos de golpes y heridas provocados por l mismo al utilizar los distintos utensilios del oficio, debido a que todo lo hace de manera impulsiva. Reconoce que fuma un paquete de cigarrillos diario y que consume alcohol los fines de semana. Se ha cado varias veces de la moto por conducir de forma poco prudente. Es simptico y carioso, visita con frecuencia a su abuelo paterno que est viudo y con el que se lleva muy bien (tiene una habitacin para l solo para pasarse algunos fines de semana o semanas enteras) pero, cuando discuten, lo hacen fuertemente, llegando a insultos e incluso a peleas fsicas a consecuencia de las cuales en una ocasin terminaron rodando por los suelos. A los pocos das, el abuelo le vuelve a llamar para que vaya a verlo. Cuando era ms pequeo, si bien mostraba los mismos problemas de atencin que ahora, no se contemplaron sntomas de hiperactividad pero si de impulsividad. Con el tiempo los problemas de atencin se han mantenido y los problemas de impulsividad se han intensificado. En estos momentos hemos decidido en el Equipo comenzar una nueva intervencin, iniciando el tratamiento farmacolgico con risperidona y con un programa de autocontrol de impulsos y autorregistro de conductas para potenciar el anlisis y la reflexin, estando a la espera de resultados a partir de un control semanal que le ayuden a moderar su impulsividad para pasar a programas especficos por conductas si esta vez se logra su permanencia en nuestro servicio. Como antecedentes familiares, tiene un hermano menor que l diagnosticado tambin de TDAH con predominio del dficit de atencin respecto de la hiperactividad. Su padre, segn revela su madre y en base a las conductas y comentarios que nos transmiten de l (no ha venido nunca a consulta porque considera que es de locos sabemos que tambin tiene un trabajo especial muy comprometido que le impide atender a la familia de una forma normal) posiblemente padeci un TDAH de joven. Su abuelo materno tena problemas con el alcohol. La madre, que es la responsable de la unidad familiar est diagnosticada (F32) con tratamiento. Ejercicio inicial. Planificar la intervencin con explicacin del procedimiento a seguir y preparar los instrumentos bsicos para una reunin de Equipo. Orientaciones iniciales: Presentad el caso a partir del genograma relaciones y roles familiares-; usad los manuales diagnsticos presentados en clase para justificar la sintomatologa (DSM-IV, CIE10 , Vademcum); estudiad sus caractersticas; aportad los instrumentos de evaluacin adecuados; estableced unas pautas bsicas de intervencin a partir del modelo de consulta tridica (no os olvidis consultad la pgina: http://www.psicodiagnosis.es y entrad en el rea clnica de la pgina en donde encontraris mucha informacin para la resolucin del caso). De todas formas, os adjunto algo de informacin.

COMENTARIOS AL CASO CARLOS.La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la psicomotricidad independiente. Sin embargo, puesto que muchos nios pequeos sobreactivos no llegan a desarrollar un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es preciso ser cautelosos al establecer este diagnstico en los primeros aos de la vida. Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera en los aos de enseanza primaria, por lo que es muy frecuente que se encuentra afectada la actividad escolar. En la mayora de los casos tratados en consultas de psiquiatra infantil el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de la adolescencia. En muchos sujetos los sntomas se atenan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minora experimenta el cuadro sintomtico completo del TDAH en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener slo algunos de los sntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnstico de TDAH en remisin parcial. Este diagnstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todava presentan algunos sntomas que pueden causar alteraciones funcionales. Un gran nmero de nios hipercinticos, aproximadamente un 75%, continan presentando dificultades en la edad adulta en uno o ms de los sntomas nucleares iniciales del sndrome hipercintico. Alrededor del 25% de los sujetos renen criterios diagnsticos completos del TDAH a la edad de 18 aos. En un estudio de sujetos de una edad media de 25 aos, solamente entre un 8-11%, cumplan todos los criterios diagnsticos para TDAH del adulto. Los nios hipercinticos estn en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la personalidad antisocial (en un porcentaje entre un 18-23%) y conductas criminales. Las cifras ms altas reflejan a nios hipercinticos que presentan un trastorno de conducta concomitante. El riesgo de que un nio que presenta un TDAH sin un trastorno disocial (trastorno de conducta) comrbido en la niez desarrolle una conducta asocial en la edad adulta es mucho ms bajo aunque sin embargo existe. La aparicin de un trastorno de la personalidad antisocial explica la mayora de la conducta criminal que exhiben los sujetos de mayor edad con un TDAH inicial. Aunque la hiperactividad tiende a suavizarse hacia sntomas subjetivos de inquietud, las dificultades de atencin y de impulsividad a menudo continan, por lo general, con un mal rendimiento escolar y problemas de conducta continuados en casa y en la escuela. Los problemas ms graves son frecuentemente complicaciones secundarias ya descritas anteriormente en otros apartados como una baja autoestima y rechazo entre los compaeros. Un porcentaje igual o superior a un 50% de los adolescentes con un TDAH plantean problemas de disciplina en el instituto lo bastante graves para merecer la suspensin o incluso la expulsin escolar. Los contactos con la polica son especialmente probables en aquellos sujetos hipercinticos con un trastorno disocial (de conducta) comrbido. Algunos adolescentes con TDAH nunca fueron diagnosticados cuando nios. Por lo tanto no son concientes ni entienden las consecuencias de su limitacin por lo que pueden ser diagnosticados y tratados por depresin, personalidad antisocial o alteraciones del carcter. Esto puede llevar a una auto estima baja, frustracin aumentada un fracaso educativo o vocacional. Aos de lucha con la limitacin sin tratarse, coloca a estos adultos en riesgo de otros problemas, como abuso de drogas y depresin. Diagnosticar TDAH en el adolescente requiere un examen de la historia de la niez, de la actividad acadmica y de comportamiento. Los sntomas son, a veces, reconocidos por los compaeros o por los profesores. Las pruebas psicodiagnsticas y vocacionales, lo mismo que una evaluacin a fondo de relaciones familiares y de las habilidades interpersonales, pueden proporcionar datos dentro de un programa de intervencin adecuado. Los logros acadmicos finales y la historia laboral son tambin inferiores a los de los controles normales equiparables, si bien la mayora de sujetos hipercinticos tienen un trabajo retribuido en la edad adulta. Los nios hipercinticos estn en riesgo de presentar ms psicopatologa, como por ejemplo ms diagnsticos, ms intentos de suicidio, mayor aislamiento social, una autoestima ms baja, y ms sntomas presentes. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos de un riesgo alto de presentar trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Los sujetos hipercinticos tienen ms accidentes de circulacin que originen daos corporales. La presencia de hiperactividad en nios con trastornos del aprendizaje es un predictor de mal pronstico en la adolescencia. La prediccin del pronstico final no se puede efectuar a partir de un nico instrumento de evaluacin en la evaluacin inicial. El que un trastorno hipercintico sea de buen o mal pronstico final puede predecirse solamente por la interaccin entre factores del nio hipercintico y factores familiares. Sin tratamiento, el pronstico de normal funcionamiento para los casos ms graves de TDAH es bastante sombro. La mayora de expertos consideran que un tratamiento intensivo oportuno puede mejorar el pronstico, aunque esto no ha sido demostrado de modo concluyente. Los escasos estudios de seguimiento a largo plazo disponibles se han realizado con muestras clnicas que pueden haber sido fuente de sesgo al evaluar casos ms graves. No obstante, estos estudios indican dficits continuados en un gran nmero de variables. En un estudio llevado a cabo en sujetos adultos que haban sido remitidos para evaluacin diagnstica por hiperactividad 25 aos antes, tenan de 3 a 4 veces ms probabilidades que sus hermanos de presentar nerviosismo, inquietud, depresin, falta de amigos, y baja tolerancia a la frustracin. Los adultos en los que se haba diagnosticado en la niez un TDAH tienen niveles ms altos que los controles normales de impulsividad, consumo de alcohol, uso de sustancias ilegales, problemas con la justicia, y trastornos de la

personalidad. Alrededor de un 50% continan presentando trastornos mentales, principalmente TDAH, trastorno de la personalidad antisocial y trastornos relacionados con sustancias, aunque se observan tambin trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, otros trastornos de la personalidad e incluso esquizofrenia. Una historia familiar de TDAH, la presencia de adversidad social y la comorbilidad con trastornos de conducta, de ansiedad y del humor incrementa el riesgo de persistencia de sntomas de TDAH. La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparece entre el 25 y el 40% de los adolescentes que de nios fueron TDAH. Asimismo, es ms frecuente que experimenten con txicos o con cigarrillos. Por lo tanto, ahora se reconoce que adultos con TDAH tienen sntomas similares a los de nios con este diagnstico y que los psicoestimulantes pueden ser efectivos en adolescentes con este trastorno. Otros medicamentos como antidepresivos pueden ser tiles para tratar abuso de substancias y depresin o cuando estn presentes fobias, trastornos de pnico, ansiedad y/o trastornos obsesivo- compulsivos. Bibliografa 1. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. November 16-18, 1998 2. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, Biederman J, Greenhill L, Hynd GW, et al. DSM-IV field trials for attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1994;151:1673-85. 3. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546-57. 4. Guidelines 5. Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997 Mar 31. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. 6. Off Med Appl Res NIH/Natl Inst Drug Abuse/Natl Inst Ment Health 1998 Oct. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder. 7. Inst Clin Syst Improve 1997 Jan (revised 1998 Dec). Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care. Tabla 1. Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad A. (1) o (2): (1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividadimpulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej.,

en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Cdigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado[314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en remisin parcial.