ENFERMEDADES NO LITISICAS DE LA VA BILIAR

DRA. MARA DE LOS ANGELES GATICA URETA

Introduccin Sin duda que la primera causa de enfermedad biliar en nuestro pas, est representada por la litiasis y sus complicaciones. En este captulo revisaremos las afecciones no litisicas, que tienen una incidencia mucho menor, pero son de importancia en el diagnstico diferencial de la patologa biliar. El enfoque teraputico y adecuada resolucin dependern de la acuciosidad diagnstica en cada caso en particular. Enfermedades congnitas
QUISTE COLEDOCIANO

Anomala congnita del tracto biliar, que se manifiesta por dilatacin qustica de los conductos biliares intra y extrahepticos. Su prevalencia es de 1 por 13-15.000 habitantes en occidente, y 1 por 1.000 en Japn. Ms frecuente en mujeres y 2/3 de los casos se presentan antes de los 10 aos. Clnica Ictericia colestsica en los primeros meses de vida, hepatomegalia y masa palpable en la mitad de los casos, finalmente dao heptico progresivo, hipertensin portal y ascitis. En pacientes mayores se presenta con dolor epigstrico, ictericia y fiebre por colangitis. La trada clsica de ictericia, dolor y masa palpable se observa en menos del 20% de los casos. Diagnstico Ecotomografa (incluso prenatal). Colangiografa endoscpica (CPER), transparieto-heptica. Actualmente colangio-resonancia. Tratamiento De eleccin la reseccin quirrgica del quiste y reconstruccin de la va biliar.

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Si no es posible, porque las condiciones anatmicas no lo permiten, escisin completa del quiste, descompresin o drenaje biliar interno. En estos casos seguimiento peridico por mayor riesgo de colangitis recurrente, litiasis y pancreatitis.
DILATACIN CONGNITA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPTICOS

La enfermedad pura (enfermedad de Caroli), es la dilatacin segmentaria y sacular asociada a litiasis y colangitis recurrente. La herencia es generalmente autosmica, recesiva. Clnica Se presenta en la infancia y adolescencia con hepatomegalia y dolor abdominal. Fiebre e ictericia por colangitis recurrente, en ocasiones, sepsis y absceso heptico. La hepatoesplenomegalia se observa en fase de cirrosis. Diagnstico Mediante ecotomografa y tomografia computada abdominal (TAC). Tratamiento En enfermedad limitada a un lbulo heptico, reseccin quirrgica. Terapia con cido ursodeoxiclico puede disolver la litiasis intraheptica. En enfermedad difusa se recomienda trasplante heptico. Enfermedades adquiridas
COLECISTITIS AGUDA ALITISICA

Es la inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos. Mayor incidencia en post operatorio de pacientes politraumatizados y en grandes quemados con estadas prolongadas en UCI. En algunos casos puede ser atribuida a causas infecciosas, como ocurre en pacientes con SIDA; o secundaria a vasculitis sistmicas, en PAN y LES.

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Clnica Cuadro sptico sin foco evidente o hiperamilasemia en pacientes con las caractersticas antes mencionadas. Su curso es fulminante, en la mitad de los casos al momento del diagnstico ya existe una complicacin como gangrena o perforacin vesicular, empiema y colangitis, en caso de sobreinfeccin bacteriana. Diagnstico Lo ms importante es la sospecha clnica precoz. La ecotomografa tiene sensibilidad de 67 al 92%, y especificidad del 90%. En la TAC se observa sensibilidad y especificidad mayor del 95%. Tratamiento Restablecer hemodinamia y antibiticos de amplio espectro. Colecistectoma abierta de eleccin. En pacientes que no toleren anestesia, colecistostoma percutnea. Colecistostoma endoscpica transpapilar e instalacin de sonda nasobiliar (en coagulopatas severas o ascitis que impida la va percutnea). Uso de CCK ev diario profilctico: no est definido la relacin costo/ beneficio. Enfermedades parasitarias
HIDATIDOSIS

Esta helmintiasis per se no da sintomatologa, pero la rotura de un quiste hidatdico hacia la va biliar puede producir clico biliar, ictericia y colangitis. Diagnstico Se efecta mediante las distintas tcnicas de imgenes: ecotomografia; TAC, resonancia nuclear magntica, colangio-resonancia y CPER. Tratamiento El tratamiento es quirrgico.

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ASCARIASIS

Clnica Clico biliar, ictericia y colangitis, sensibilidad y masa palpable en hipocondrio derecho. Diagnstico Rx simple de abdomen y ecotomografia abdominal. Examen parasitolgico de deposiciones. Tratamiento Analgsicos y antiespasmdicos, junto con terapia especfica descrita en captulo correspondiente. Eventualmente duodenoscopa, CPER y extraccin de los parsitos. La ciruga es excepcional, cuando hay compromiso intraheptico.

FASCIOLIASIS

El compromiso de la va biliar representa la fase obstructiva crnica de la infeccin, con inflamacin e hiperplasia de la va biliar intra y extraheptica. Clnica Clico biliar recurrente, colangitis, obstruccin biliar y la infeccin crnica puede conducir a cirrosis. Otra forma de presentacin es fiebre prolongada, dolor abdominal, hepatomegalia y eosinofilia. Diagnstico Serologa especialmente por ELISA, junto con parasitolgico en deposiciones (10 muestras), aspirado duodenal o bilis. Ocasionalmente de utilidad la CPER y rara vez la biopsia heptica. Tratamiento En la actualidad, el frmaco de eleccin es el triclabendazol.

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Alteraciones motoras de la va biliar

DISFUNCIN DEL ESFNTER DE ODDI (DEO)

Alteracin obstructiva, benigna, no litisica del esfnter de Oddi, que causa dolor de tipo bilio-pancretico, colestasia y/o pancreatitis. Clnica Dolor postprandial en hemiabdomen superior, que va desde malestar inespecfico hasta un clico biliar tpico. En casos ms graves puede producir obstruccin de la va biliar, con dilatacin coledociana, alteracin bioqumica de las enzimas hepticas o disfuncin del esfnter de pancretico, con episodios de pancreatitis recurrente. El siguiente esquema corresponde a la clasificacin de Milwankee para esta patologa.
Clasificacin de la disquinesia del esfnter de Oddi Biliar Tipo I. dolor + - pruebas hepticas > 2 x normal - drenaje biliar lento (> 45 min) - dilatacin de la va biliar (> 12 mm) Tipo II. dolor + - 1 2 de los 3 criterios anteriores Tipo III. dolor Pancretica I. dolor + - amilasa, lipasa > 2 x normal - drenaje pancretico lento (> 9 min) - dilatacin del Wirsung (> 6 mm) II. dolor + -1 2 de los 3 criterios anteriores III. dolor

Diagnstico El diagnstico de DEO de tipo I, se establece por mtodos clnicos, al menos 2 episodios de obstruccin de la va biliar principal en ausencia de coledocolitiasis. Test de Debray. Estimulacin con cido dehidroclico y morfina, que produce dolor que cede con TNT; con alza de transaminasas. Test de Nardi. Estimulacin con Neostigmina de la secrecin biliopancretica + morfina, que provoca el espasmo del esfnter, con alza de transaminasas y amilasa.

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Colecintigrafa. Sin y con estimulacin con comida de prueba, sin y con morfina. Se calcula la T de coldoco. Manometra del esfnter de Oddi: En disquinesia tipo II y III, su rendimiento es inferior en tipo III. Tratamiento En tipo I, esfinterotoma endoscpica. En tipo II y III se puede intentar tratamiento con TNT o nitroglicerina en parche, eventualmente con antagonista de calcio. Tratamiento alternativo es la colocacin de stent o inyeccin de toxina botulnica en la papila una buena respuesta clnica apoya la indicacin de la posterior esfinterotoma.
TUMORES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPTICOS

Mayor incidencia con colangitis esclerosante primaria, quiste coledociano y enfermedad de Caroli. La gran mayora corresponde a colangiocarcinoma escirroso, nodular o papilar, slo 10% es de clulas escamosas. Clnica Los sntomas ms frecuentes son ictericia, prurito, dolor en el cuadrante superior derecho y disminucin de peso. Ocasionalmente colangitis, que es ms frecuente despus de instrumentalizacin. Al examen fsico presenta ictericia, signos de grataje, hepatomegalia, masa palpable y en algunos casos, signo de Courvoisier. Diagnstico Aumento acentuado de fosfatasas alcalinas (FA), variable de bilirrubina y leve aumento de transaminasas. Aumento de Ca 19-9. De gran utilidad exmenes como la ecotomografa, TAC y CPER. Tratamiento Ciruga, slo 25% es resecable al momento del diagnstico. La mejor opcin teraputica la tienen los tumores distales. El tratamiento es la operacin de Whipple. Los tumores ms proximales requieren de reseccin heptica y heptico-yeyunoanastomosis. En la mayora de los casos el tratamiento es paliativo, con la instalacin de prtesis por va endoscpica.

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TUMORES MALIGNOS DE LA PAPILA

Constituye un diagnstico diferencial importante en los tumores periampulares, pues si el diagnstico es precoz tiene una alta probabilidad de curacin con el tratamiento quirrgico. Clnica Ictericia y prurito. Ocasionalmente melena por friabilidad o necrosis tumoral. Diagnstico Laboratorio: aumento de FA, con discreto aumento de bilirrubina. Ecotomografa y TAC (dilatacin simultnea de coldoco y conducto pancretico, double duct sign), duodenoscopa y biopsias. Tratamiento Reseccin en el 75% de los casos. Operacin de Whipple. Tratamiento paliativo: esfinterotoma endoscpica y prtesis. Referencias
1.- Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst: Analysis of 1.433 patients in the Japanese literature. Am J. Surg 1980; 140: 653-7. 2.- Stain S, Guthrie C, Yellin A, Donovan A. Chodedocal cyst in the adult. Ann Surg 1995; 222: 128-33. 3.- Miller W, Sechtin A, Campbell W, Pieters P. Imaging findings in Carolis disease. Am J Roentgenol 1995; 165: 333-7. 4.- Barie P, Fisher E. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: 232-44. 5.- Savoca P, Longo W, Zucker K et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-years study. Ann Surg 1990; 211: 433-7. 6.- Johlin F, Neil G. Drainage of gallbladder in patients with alcalculous cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39: 645-51. 7.- Berger Z. Disfuncin del esfnter de Oddi. Gastr Latinoam 2001; 12: 1215. 8.- Sivak M. Clinical and endoscopic aspects of tumors of the ampulla of Vater. Endoscopy 1988; 20 Suppl 1: 211-7. 9.- Allema J, Reinders M, Van Gulik T et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factors for survival. Surgery 1995; 117: 247-53.

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