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Casos Clnicos
1. Paciente mujer de 52 aos, fumadora desde los 17 aos, que acude por tos productiva y continua durante el ltimo mes. La espirometra demuestra una reduccin del FEF 25%-75% del 50%, la gasometra es normal y la radiografa de trax muestra lo siguiente: Estas se encuentran en extremidades superiores e inferiores, de 3 meses de evolucin. La biopsia cutnea muestra una ampolla subepidrmica con presencia de eosinlos. La inmunouorescencia directa muestra la presencia de depsitos de IgG y C3 en la membrana basal. El diagnstico ms probable es: 1. 2. 3. 4. 5. Sndrome de Stevens-Johnson. Pengoide ampolloso. Dermatitis herpetiforme. Toxicodermia ampollosa. Epidermlisis ampollosa adquirida.

3.

Paciente de 80 aos que consulta por la siguiente lesin en cara:

Con estas alteraciones su diagnstico sera: 1. 2. 3. 4. EPOC establecido predominio ensema. EPOC establecido predominio bronquitis crnica. Fibrosis pulmonar idioptica. Sera necesario realizar ms estudios porque la alteracin de la espirometra puede justicarse por el hecho de ser fumador. Podemos realizar el diagnstico de bronquitis crnica por la gran prevalencia de esta alteracin en fumadores, a pesar de que lleve poco tiempo con la clnica.

Cul es el diagnstico ms probable? 1. 2. 3. 4. 5. 4. Lntigo maligno. Melanoma lentiginoso acral. Carcinoma basocelular pigmentado. Lntigo actnico. Queratosis actnica pigmentada.

5.

2.

Varn de 75 aos, polimedicado, con hemiplejia por AVC, presenta las siguientes lesiones:

Hombre de 50 aos que consulta por presentar estas lesiones:

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stas aparecen tras exposicin solar. Seala que la orina, ocasionalmente, adquiere una tonalidad oscura. El laboratorio nos informa de la existencia de un discreto aumento de transaminasas, siendo la excrecin urinaria de uroporrina superior a 200 ug/dl. Ante este cuadro el diagnstico y tratamiento correcto es: 1. 2. 3. 4. 5. Porria de Doss, debiendo indicar prolaxis con compuestos de plomo. Porria aguda intermitente cuyas crisis se evitan con clorodiacepxido. Porria cutnea tarda, siendo ecaz la cloroquina. Protoporria eritropoytica. Su tratamiento consiste en sangras peridicas. Porria congnita de Gnther. En algunas ocasiones son ecaces las tetraciclinas, al ser estos antibiticos excelentes protectores solares.

En una analtica rutinaria se le ha detectado una anemia ferropnica. Cul de las siguientes armaciones NO es correcta respecto a la patologa que debemos sospechar? 1. 2. 3. 4. 5. Se asocia, en la mayora de casos, a expresin de HLA-DQ2. Su tratamiento incluye la restriccin diettica de trigo, avena, maz y centeno. Su diagnstico requiere de conrmacin histolgica. La inmunologa juega un papel importante en el seguimiento evolutivo y como mtodo de screening. Puede presentarse sin sintomatologa digestiva.

5.

Un paciente de 62 aos con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, en tratamiento con hipoglicemiantes orales, y artrosis en tratamiento analgsico a demanda, acude a Urgencias por presentar en las ltimas tres horas dos episodios de vmitos en poso de caf y melenas. A su llegada, est hemodinmicamente estable y con un hematocrito del 34%. La exploracin endoscpica muestra a las 8 horas del ingreso lo siguiente: 7.

Acude a nuestra consulta una paciente de 23 aos por presentar un cuadro de diarrea con productos patolgicos, que se acompaa de ebre de 4 semanas de evolucin, que ha persistido a pesar de haber recibido tratamiento antibitico en otro centro. Se decide realizar una exploracin endoscpica que revela lo siguiente:

Cul sera la actitud ms recomendable? 1. 2. 3. Sonda de calor endoscpica del lecho ulceroso y perfusin endovenosa de inhibidores de protones durante 24 horas. Alta hospitalaria y repetir la exploracin endoscpica a las 72 horas. Dieta absoluta, inhibidores de la bomba de protones va endovenosa e intervencin quirrgica para resecar la zona ulcerada. Iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones va oral y alta hospitalaria. Transfusin de dos concentrados de hemates, dieta absoluta e inicio de tratamiento erradicador va endovenosa.

Estas lesiones afectan al recto y colon hasta el ngulo esplnico. Cul considera que es el diagnstico ms probable? 1. 2. 3. 4. 5. Enteritis eosinoflica. Colitis amebiana. Enfermedad de Crohn. Colitis colgena. Colitis ulcerosa.

4. 5.

6.

Acude a nuestra consulta una paciente de 35 aos con antecedentes de diabetes mellitus, en tratamiento sustitutivo con insulina y la siguiente lesin cutnea:

8.

Paciente de 38 aos con antecedentes patolgicos de asma y apendicectoma en la adolescencia, que presenta dolor abdominal y vmitos, con hallazgos exploratorios de aumento del

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peristaltismo. Se decide realizar una Rx simple de abdomen en bipedestacin que revela lo siguiente: El estudio analtico inicial revela nicamente una leucocitosis con desviacin izquierda de 17.200/mm3. De las siguientes opciones, cul no considera adecuada? 1. 2. 3. El desarrollo de rigidez abdominal difusa justicara un abordaje quirrgico urgente. La realizacin de una TC abdominal puede ser de utilidad diagnstica. La colonoscopia nos puede permitir la conrmacin diagnstica y la deteccin de complicaciones para plantear el tratamiento ms adecuado. La dieta absoluta y el aporte de lquidos y cobertura antibitica constituyen el esquema teraputico inicial. Si se produce recurrencia de episodios similares a lo largo del tiempo se puede plantear el abordaje con ciruga de forma electiva.

4. 5.

10.

Respecto al sndrome que presumiblemente tiene un paciente con la siguiente radiografa de trax:

Cul de las siguientes premisas NO es cierta? 1. 2. 3. En los casos secundarios a herniacin la reduccin manual es inadmisible si existe sospecha de estrangulacin. Aproximadamente el 60% de los casos son debidos a adherencias. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, pudiendo ser necesaria, en ocasiones, la reseccin del segmento no viable. La mortalidad se estima alrededor del 10%. El examen del paciente debe completarse con la exploracin de los puntos herniarios.

4. 5.

Cul de los siguientes NO constituye un criterio diagnstico? 1. 2. 3. 4. 5. PaO2/FiO2 inferior o igual a 200 mmHg. Presin capilar pulmonar aumentada. Presencia de inltrados alveolares bilaterales. Signos de insuciencia respiratoria. Presencia de patologa desencadenante.

9.

Acude a Urgencias un paciente de 66 aos por haber iniciado 24 horas antes un cuadro de dolor abdominal, ebre, ausencia de deposiciones y dolor a la palpacin de fosa ilaca izquierda. La radiografa simple de abdomen muestra lo siguiente: 11.

Paciente varn de 60 aos intervenido de prtesis total de cadera derecha hace 10 das. Es trado a Urgencias por febrcula de 37,6 C que se acompaa de taquipnea y taquicardia de 6 horas de evolucin. La gasometra muestra una saturacin basal de oxgeno del 87%. La radiografa simple de trax muestra lo siguiente:

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Cul debe ser nuestra primera sospecha diagnstica? 1. 2. 3. 4. 5. Neumona atpica. Distrs respiratorio del adulto. Tromboembolismo pulmonar. Sepsis nosocomial. Infeccin protsica.

12.

Nos encontramos ante un paciente varn de 56 aos, fumador de 15 cigarros/da, con ocupacin laboral de profesor y antecedentes patolgicos de hipertensin arterial, dislipemia y enfermedad por reujo gastroesofgico, que consulta por disfona de 3 semanas de evolucin. Realizamos una exploracin laringoscpica y apreciamos lo siguiente:

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrlo resultan positivos. Seale cul de las siguientes armaciones, en relacin a la patologa que sospecha, NO es cierta: 1. 2. 3. 4. 5. La afectacin vascular se produce en los de mediano y pequeo calibre. La afectacin renal aparece hasta en partes de los pacientes a lo largo de la enfermedad. Los ttulos de c-ANCA se correlacionan positivamente con la actividad de la enfermedad. El tratamiento de eleccin se basa en la ciclofosfamida, a la que se aaden temporalmente corticoides a dosis altas. La afectacin ms precoz y frecuente se produce en la va respiratoria superior.

14.

Acude a nuestra consulta un paciente con clnica de asma bronquial, remitido por su mdico de familia al observar en una radiografa de trax:

Seale la actitud ms adecuada: 1. 2. 3. 4. 5. Reposo vocal, antiinamatorios orales ms proteccin gstrica y control en un mes. Derivacin para biopsia. Inhibidores de la bomba de protones va oral. Consejo de abandono del hbito tabquico y actitud expectante. Reposo vocal, consejo de abandono tabquico y control en un mes.

Aporta una analtica bsica donde destaca la presencia de eosinolia. Cul sera su sospecha diagnstica? 1. 2. 3. 4. 5. Poliangeitis microscpica. Granulomatosis alrgica de Churg-Strauss. Tuberculosis pulmonar. Granulomatosis de Wegener. Aspergilosis pulmonar invasiva.
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13.

Nos encontramos ante un paciente varn de 50 aos que presenta febrcula, sndrome constitucional y epistaxis de repeticin con dolor en el tabique nasal. Se practica una radiografa de trax que muestra lo siguiente:

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15. Acude a Urgencias un paciente por presentar dolor ocular derecho, fotofobia y disminucin de la agudeza visual, de 24 horas de evolucin, que se acompaa de inyeccin conjuntival. La exploracin fsica revela: En la TC torcica se objetiva una masa ganglionar que comprime la vena cava superior. 1. Las principales causas malignas de esta entidad son el cncer de pulmn, el linfoma no Hodgkin y el cncer de mama metastsico. El diagnstico de este sndrome se realiza exclusivamente mediante pruebas de imagen. En caso de que la causa sea un tumor quimiosensible debe administrarse quimioterapia como primera opcin de tratamiento, valorando la asociacin de radioterapia. El tratamiento debe ser inmediato, y consiste en la extirpacin quirrgica del tumor que est comprimiendo la vena cava. Las respuestas 1 y 3 son correctas.

2. 3.

4. 5.

17. Con una presin intraocular de 16 mmHg y clulas otantes en cmara anterior. En relacin a la patologa que sospecha, seale la armacin incorrecta: 1. 2. 3. Habitualmente la bradicoria constituye un hallazgo exploratorio. El valor de la presin intraocular es variable, pudiendo estar inalterado, aumentado o descendido. En ms de la mitad de los casos la etiologa es infecciosa, por lo que el uso de colirios antibiticos constituye un pilar fundamental en el tratamiento. Las posibles complicaciones incluyen las cataratas y el glaucoma secundario. El abordaje teraputico debe incluir el uso de midriticos para reducir el riesgo de formacin de sinequias.

Varn de 70 aos, fumador, con antecedentes personales de carcinoma microctico, tratado con quimioterapia en 1999, que acude a Urgencias por cefalea que no cede con analgsicos habituales. Se realiza una TC cerebral donde se objetivan:

4. 5.

16.

Varn de 70 aos con antecedentes personales de carcinoma epidermoide de pulmn que recibi tratamiento con radioterapia y quimioterapia, acude a urgencias por disnea, hinchazn de cara y cuello que empeora al agacharse. A la exploracin destaca edema en esclavina, cianosis y circulacin colateral en el trax. La radiografa de trax muestra: La actitud ms adecuada sera: 1. 2. Extirpacin quirrgica inmediata de las lesiones. Iniciar tratamiento con corticoides, anticonvulsivantes de forma profilctica y extirpacin quirrgica de las lesiones. Realizar biopsia de una de las LOES para orientar el diagnstico. Iniciar tratamiento con corticoides y, posteriormente, valorar la administracin de radioterapia holocraneal. Dado el mal pronstico y la escasa supervivencia, lo ms adecuado sera tratamiento analgsico siguiendo la escala del dolor de la OMS.

3. 4. 5.

18.

Paciente varn de 55 aos de edad, ejecutivo de una gran empresa, hipercolesterolmico y fumador moderado, sin historia cardiolgica previa, que reere que desde hace unos 6 meses presenta, coincidiendo con los esfuerzos, dolor opre-

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sivo retroesternal irradiado a hombro izquierdo, de minutos de duracin, y que calma con el reposo. En el ECG se objetivan: y de disnea, de aparicin en reposo. El dolor es similar al que present en episodios anteriores. La paciente tiene historia cardiolgica de infarto sin Q en cara lateral, tratado con stent en la arteria circuneja hace 5 meses. En urgencias se realiza ECG que objetiva:

Sobre la patologa que sospecha, seale la opcin falsa: 1. 2. 3. 4. 5. El diagnstico es fundamentalmente clnico. En la exploracin existen datos muy sugestivos de angina, como la aparicin de un soplo o un extratono. El cambio electrocardiogrco ms caracterstico durante los episodios de dolor es el descenso del ST. Estara indicada la realizacin de pruebas de deteccin de isquemia. Podra estar indicada la realizacin de una coronariografa.

Se obtiene una primera determinacin de troponina I de 4 (normal < 0,2). Estara indicada una actitud intervencionista urgente en todos los siguientes casos salvo en: 1. 2. 3. 4. 5. El dolor persiste pese a la medicacin antianginosa. TAS 70 mmHg. Killip III. TVNS en el monitor. FEV1 55%.
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19.

Mujer de 67 aos, diabtica y fumadora, que acude a Urgencias por dolor tpico, prolongado, acompaado de cortejo vegetativo

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20. Un paciente presenta el siguiente ECG: Qu prueba de las siguientes est indicada para conrmar el diagnstico? 1. 2. 3. 4. 5. TC de abdomen. Determinacin de grasa en heces. Prueba de la secretina. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Ninguna.

22.

Mujer de 38 aos de edad que consulta por amenorrea secundaria de 3 aos de evolucin y alteraciones campimtricas. La concentracin srica de prolactina es de 175 ng/ml. La RM craneal detecta:

En cul de los siguientes casos no est indicada la prolaxis antitrombtica? 1. 2. 3. 4. 5. Mujer de 40 aos con antecedentes de enfermedad tromboemblica. Mujer de 70 aos con estenosis mitral severa. Varn de 76 aos hipertenso y con antecedentes de ingresos hospitalarios por ICC. Mujer de 60 aos con antecedentes de infarto de miocardio sin onda Q. Varn de 80 aos con disfuncin ventricular severa (FEV1 20%).

21.

Varn de 45 aos de edad, bebedor importante desde los 20 aos, que acude al servicio de Urgencias por dolor epigstrico continuo, irradiado a ambos hipocondrios y espalda que empeora con la ingesta, y acompaado de nuseas y vmitos. En la radiografa simple de abdomen se observa lo siguiente:

Cul sera el tratamiento de eleccin? 1. 2. Ciruga por tratarse de un macrotumor. Ciruga por haber alteraciones visuales.
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3. 4. 5. Radioterapia hiposaria previa a la ciruga para disminuir la masa tumoral. Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos. Somatostatina. En la exploracin fsica presenta maniobras de sacroilacas de apertura positivas. No se observan lesiones cutneas ni ungueales y el ojo derecho aparece enrojecido sin disminucin de la agudeza visual. Analtica: anemia normoctica y normocrmica con VSG elevada y FR negativo. Con estos datos el diagnstico ms probable es: 1. 2. 3. 4. 5. Artritis reumatoide. Artritis reactiva. Artritis psorisica. Artritis brucelar. Espondilitis anquilosante.

23.

Varn de 43 aos con signos de venopuncin en ambos antebrazos, que acude a Urgencias por ebre alta, dolor pleurtico, tos y expectoracin. Se le realiza una radiografa de trax en la que aparece:

25.

Mujer de 63 aos que consulta por disnea y palpitaciones. A la llegada a Urgencias se halla disneica, plida, mal perfundida, con TA 55/38 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, tonos cardacos arrtmicos a 180 lpm con soplo diastlico irradiado a axila. El ECG muestra:

Respecto a la patologa de este paciente, indique la respuesta falsa: 1. 2. 3. 4. 5. Se debera realizar un ecocardiograma. Si se tratase de un caso de endocarditis esta tendra muy mal pronstico. Se deberan realizar hemocultivos. El agente etiolgico ms probable es S. Aureus. El tratamiento antibitico con cloxacilina puede resolver el cuadro.

24.

Varn de 30 aos, sano hasta hace 6 meses y sin antecedentes epidemiolgicos relevantes, presenta en este ltimo perodo dolor e inflamacin en la rodilla derecha y articulacin coxofemoral izquierda, as como dolor y rigidez de predominio nocturno en la zona lumbar. En la radiografa de pelvis se observa:

Cul de las siguientes actuaciones es la ms adecuada en estos momentos? 1. 2. 3. 4. 5. Administrar 300 mg de amiodarona. Solicitar marcadores de lesin miocrdica para descartar sndrome coronario agudo. Administrar acenocumarol. Administrar 300 mg de ecainida. Cardioversin elctrica.

26.

Varn de 53 aos fumador e hipertenso, que acude a su consulta por presentar desde hace 7 meses episodios de molestias precordiales que define como un peso, irradiado a hombro izquierdo coincidiendo con la subida de cuestas. Explica que se le calman despus de 2-3 minutos de reposo. El ltimo episodio de dolor fue hace 2 das. Usted realiza un ECG que muestra:

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Casos Clnicos

Esta alteracin ya estaba presente en ECG previos. De los siguientes enunciados seale la respuesta correcta: 1. 2. El paciente presenta un sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. En estos momentos estara indicado iniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios y heparina de bajo peso molecular. La ergometra simple es la prueba de deteccin de isquemia de eleccin en este paciente. El tratamiento con nitratos transdrmicos puede mejorar la calidad de vida de los pacientes. El frmaco de primera eleccin para el tratamiento de la HTA en este paciente son los IECA.

Cul de los siguientes enunciados es CORRECTO?

1. 2. 3. 4. 5.

3. 4. 5.

Se debe monitorizar el ritmo cardaco e iniciar oxigenoterapia. Se deben administrar nitratos endovenosos. Se deben administrar antiagregantes plaquetarios. El tratamiento con brinolticos es el de eleccin en este caso. Si el tratamiento brinoltico no fuese efectivo estara indicado realizar una angioplastia de rescate.

27.

Varn de 62 aos con antecedentes de diabetes de larga evolucin e insuciencia renal crnica, en tratamiento con hemodilisis, que es trado a urgencias por disnea y dolor precordial de 2 horas de evolucin. A la llegada a urgencias se realiza un ECG que muestra:

28.

Varn de 23 aos que acude a Urgencias por sncope mientras realizaba una maratn. No reere antecedentes patolgicos de inters.

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Casos Clnicos
El ECG muestra: 4. 5. La implantacin de un DAI ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes afectos de brilacin ventricular secundaria post-IAM. No es una indicacin de desbrilador implantable la FV que ocurre en la primera hora tras IAM.

29.

Paciente de 43 aos diagnosticado de infeccin por el VIH con ltima determinacin conocida de CD4 de 150 cel/ml. Se neg a recibir tratamiento. En la actualidad, acude al servicio de Urgencias por un cuadro de 3 semanas de evolucin caracterizado por tos seca, ebre de 38 C y disnea de pequeos esfuerzos. Se le realiza radiografa de trax donde se aprecia:

La gasometra arterial revela una PaO2 de 77 mmHg. Sobre la patologa que usted sospecha en este paciente, marque la armacin FALSA: 1. El hongo causante de este cuadro infecta a la mayora de la poblacin, pero caractersticamente slo produce patologa en sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4/ microlitro. El diagnstico se realiza visualizando directamente, sin necesidad de cultivo, el microorganismo en el esputo o en el lavado broncoalveolar, con tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina. Su tratamiento de eleccin es el trimetoprim-sulfametoxazol, cuyo principal efecto secundario es la toxicidad gastrointestinal. En caso de alergia a sulfamidas, el tratamiento de segunda eleccin sera pentamidina intravenosa. Su prolaxis primaria (en caso de CD4 inferiores a 200) o secundaria (en todo paciente que ha sufrido la infeccin) se realiza con cotrimoxazol. Como alternativa existe la pentamidina inhalada. En casos graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o gradiente alveolo-arterial de O2 mayor de 35 mmHg) se pueden aadir corticoides al tratamiento especco.

2.

Se auscultan tonos cardacos rtmicos a 50 latidos por minuto, con soplo sistlico rudo en borde esternal izquierdo. El paciente explica que su to muri de forma sbita a los 32 aos. Seale la respuesta INCORRECTA: 1. 2. 3. Dado que el paciente presenta un alto riesgo de muerte sbita, est indicada la implantacin de un DAI. Las descargas inapropiadas es una complicacin muy poco frecuente en los pacientes portadores de un DAI. En pacientes afectos de canalopatas, como el sndrome de Brugada o el sndrome del QT largo, que presenten arritmias ventriculares malignas est indicado la implantacin de un DAI.

3.

4.

5.

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Casos Clnicos
30. Paciente procedente del norte de frica que convive con su esposa de 43 aos y 4 hijos pequeos en la misma habitacin de un piso de alquiler. Esposa e hijos asintomticos. El padre acude al servicio de Urgencias por un cuadro de 3 semanas de evolucin de astenia, tos con expectoracin hemoptoica, y febrcula ocasional. En la exploracin fsica destaca palidez cutneo-mucosa. Se realiza placa de trax en la cual se visualiza: La saturacin es del 88%. De las siguientes armaciones sobre diagnstico y tratamiento de este enfermo marque la armacin que considere FALSA: 1. Probablemente el paciente est afectado de tuberculosis pulmonar que se ha complicado con una pleuritis tuberculosa, por lo que debe recibir tratamiento antituberculoso. Probablemente el paciente presente una neumona bacteriana complicada con un derrame pleural, por lo que debe ser ingresado en el hospital y recibir tratamiento antibitico intravenoso. Debe realizarse toracocentesis y anlisis del lquido pleural. Si el pH es menor de 7,20 o la glucosa en lquido pleural es inferior a 50 o ha evolucionado a empiema, debe colocarse tubo de drenaje pleural. Dentro de las etiologas que se deben considerar hay que tener en cuenta neumococo y gramnegativos debido a la comorbilidad asociada del paciente. Un tratamiento emprico hospitalario que podra iniciarse sera una cefalosporina de 3 generacin (o amoxicilinaclavulnico a dosis elevadas) con un macrlido. Como alternativa podra utilizarse levooxacino.

2.

3.

4.

5. La pulsioximetra marca saturacin del 97%. Con respecto al diagnstico y tratamiento de la patologa que usted sospecha, marque la armacin ERRNEA: 1. El diagnstico se realiza mediante una baciloscopia de esputo, cuya rentabilidad vara segn el tipo de lesin pulmonar. Se debe demostrar la presencia de la bacteria tuberculosa mediante cultivo en medios especiales. La presencia de bacilos cido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es patognomnica de esta enfermedad. El tratamiento inicial debera ser con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida). Solo si se sospecha infeccin por una cepa resistente a isoniacida se debera aadir un cuarto frmaco como es el etambutol. La asociacin de piracinamida durante los dos primeros meses permite acortar la duracin del tratamiento a 6 meses. El tratamiento con isoniacida debe asociarse a piridoxina (vitamina B6) por el riesgo de desarrollar neuropata perifrica.

32.

2.

Una nia de 3 aos tiene cianosis mnima, tiene ritmo cudruple, soplo sistlico en la mayor parte del hemitrax izquierdo anterior y un soplo diastlico rasposo en el borde esternal izquierdo. En la Rx se objetiva cardiomegalia y en el ECG encontramos:

3.

4. 5.

31.

Paciente de 78 aos, diabtico insulinodependiente y bronqutico crnico, que hace 7 das empez con un cuadro de tos con expectoracin mucopurulenta, ebre y dolor pleurtico izquierdo. Se automedic con paracetamol y actualmente acude a Urgencias por agravamiento de su estado general, persistencia de la ebre y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En la exploracin fsica se evidencia matidez a la percusin y silencio en la auscultacin en hemitrax izquierdo. En la radiografa de trax se aprecia:

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Test Clnico

Casos Clnicos
Cul es el diagnstico ms probable? 1. 2. 3. 4. 5. Tetraloga de Fallot. Estenosis pulmonar. Anomala de Ebstein. Fibroelastosis endocrdica. Atresia tricuspdea. dbiles y simtricos. En el ECG se ven:

33.

La cardiopata que debemos sospechar en un RN ciantico desde el nacimiento que en el ECG presenta:

Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable? En la Rx de trax se objetiva pltora pulmonar, por tanto la respuesta es: 1. 2. 3. 4. 5. Tetraloga de Fallot. Atresia de vlvula pulmonar. Fibroelastosis endocrdica. Transposicin de los grandes vasos. Anomala de Ebstein. 1. 2. 3. 4. 5. Estenosis artica supravalvular. Vlvula artica bicspide. Miocardiopata hipertrca obstructiva. Coartacin de aorta. Estenosis valvular pulmonar.

35.

34.

Una joven de 17 aos consulta por cefaleas frecuentes y epistaxis. Su estatura es de 140 cm, la coloracin cutnea es normal y presenta Pterigium colli. La tensin arterial es 175/100 mmHg en ambos brazos, se ausculta un soplo mesosistlico en la parte alta del borde esternal izquierdo y los pulsos femorales son

Varn de 63 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial y cardiopata isqumica. Acude a consulta por un episodio de dolor torcico que no se modica con los movimientos ni con la respiracin, de carcter continuo y profundo, y que no le recuerda al dolor de la isquemia. Entre los hallazgos de las pruebas complementarias que se le realizan destaca la existencia de un ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax anteroposterior que desplaza lateralmente la trquea. Ante la

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Casos Clnicos
sospecha de patologa artica se le practica una TC con contraste que muestra: El FEV1 es menor del 50% respecto al esperado. Qu diagnstico sospecha y qu tratamiento inicial realizara? 1. 2. 3. 4. 5. Ensema; bromuro de ipatropio + salbutamol. Bronquitis crnica; salmeterol + bromuro de ipatropio. Neumonia por S. aureus; cloxacilina. Ensema; oxprenolol + teolina. Ensema; glucocorticoides + formeterol.

37.

Ante un paciente con historia de angina y prueba de esfuerzo, en el que se presenta angina intensa y lo siguiente en el registro:

Seale la opcin INCORRECTA acerca de esta situacin: 1. 2. La reparacin quirrgica est indicada ya que el paciente presenta sintomatologa. Como el aneurisma es fusiforme, la tcnica quirrgica adecuada consiste en el reemplazamiento del segmento afecto por una prtesis tubular. Antes de la intervencin es necesario realizar una aortografa para denir extensin, anatoma y estado de las ramas de la aorta. Recientemente se est evaluando la posibilidad de reparacin por tcnicas endoluminales. El uso de ecocardiografa transesofgica se ha demostrado poco til para valorar esta patologa, dado que la mayora de las veces la aorta est calcicada.

3.

que aparece en el primer estadio de la prueba, se har: 1. 2. 3. 4. 5. Detener la prueba, iniciar tratamiento mdico y revisin con nueva prueba de esfuerzo al mes. Detener la prueba y solicitar coronariografa. Detener la prueba y comenzar con actuacin sobre los factores de riesgo nicamente. Detener la prueba y solicitar un ecocardiograma. Continuar con la prueba hasta su nalizacin.

4. 5.

36.

Paciente de 68 aos que acude a Urgencias disneico y con tinte ciantico. Fumador de 2 paquetes/da desde los 20 aos de edad. La PaO2 es de 59 mmHg y la PaCO2 es de 43 mmHg. En la placa de trax existe:

38.

Paciente de 65 aos, visto por el cardilogo con anterioridad por el seguimiento de una angina estable de moderados esfuerzos, que se controlaba adecuadamente hasta hace dos meses con propranolol y nitroglicerina sublingual durante las crisis. Actualmente viene a Urgencias por nuevo cuadro anginoso, reere que las crisis se estn haciendo ltimamente ms frecuentes y que aparecen con menos esfuerzo. En la exploracin fsica se observa TA de 140/85 mmHg, 90 lpm, con el resto dentro de lo normal. En el ECG basal tiene:

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Test Clnico

Casos Clnicos
Usted no tiene claro el diagnstico y decide realizar un masaje del seno carotdeo: en el ECG se observa enlentecimiento de la frecuencia ventricular Cul es su diagnstico? 1. 2. 3. 4. 5. Fibrilacin auricular. Flutter auricular. Taquicardia auricular automtica. Taquicardia supraventricular paroxstica. Taquicardia ventricular.

40.

Qu tratamiento le propondra? 1. 2. Ingreso hospitalario y coronariografa urgente tras control del dolor con nitroglicerina sublingual. Lo recomendado es revascularizacin junto con AAS, clopidogrel, heparina, as como eptibatide en algunos casos y nicamente si se va a realizar ACTP. Ingreso en la unidad coronaria instaurando trombolticos. Control del dolor con nitroglicerina sublingual y betabloqueantes y, tras ello, remitir al cardilogo para reajuste del tratamiento. Ingreso hospitalario, tratamiento con AAS, heparina no fraccionada y control del dolor y, tras ello, alta hospitalaria con tratamiento y realizacin de prueba de esfuerzo para estadicacin del riesgo de forma ambulatoria.

Un paciente de 64 aos fumador y diabtico, asintomtico desde el punto de vista cardiolgico, se realiza un electrocardiograma de rutina como parte de un estudio preoperatorio y un Holter que se indica por palpitaciones ocasionales. En el Holter se detectan:

3. 4.

5.

39.

Varn de 74 aos con EPOC, que presenta en los ltimos das ebre y sntomas de infeccin respiratoria, que llega a Urgencias con insuciencia respiratoria franca. En el ECG se observa:

que cursan de forma asintomtica. Cul cree que es el diagnstico ms probable del cuadro de este paciente? 1. 2. 3. 4. 5. Isquemia silente. Angina estable. Angina inestable. Falsa positividad del Holter. Falsa negatividad del Holter.

41.

Acude a su consulta un nio de 10 aos de edad, desde hace 4 das presenta sensacin de cuerpo extrao. Acude acompaado de su madre y de su hermana que presentan un cuadro similar. A la exploracin se aprecia:

junto con una adenopata preauricular. Respecto al tratamiento de este paciente seale lo ms adecuado:
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Test Clnico

Casos Clnicos
1. Probablemente sufre una conjuntivitis vrica, recomendar medidas de higiene ocular, e iniciar tratamiento con un AINE tpico. Tiene una escleritis, hay que iniciar tratamiento con corticoides orales y metotrexato. Tiene una conjuntivitis alrgica. Iniciar tratamiento con aciclovir, pues probablemente se trate de un cuadro herptico. En una situacin como esta es obligado ingresar al paciente para tomar muestras e iniciar el tratamiento ms adecuado.

2. 3. 4. 5.

42.

Paciente de 73 aos de edad. Reere que dos de sus hermanos han sido diagnosticados de glaucoma crnico y, por ello, el oftalmlogo le remite para valoracin. La exploracin fsica es la siguiente: AV 0,9 en ambos ojos, biomicroscopia catarata nuclear incipiente en ambos ojos, PIO 27 mmHg en OD, y 25 mmHg en OI, y en el fondo de ojo:

Su tratamiento inicial debe ser: 1. 2. 3. 4. 5. Transfusin plaquetaria. Esplenectoma. Esteroides. Inmunoglobulina intravenosa. Globulina antitimocito (GAT).

44.

Paciente de 50 aos con cirrosis grado B9 de Child, presenta en la TAC:

Se realiza OCT (tomografa de coherencia ptica) que demuestra la existencia de un importante adelgazamiento de la capa de bras nerviosas. En el campo visual aparece un defecto arciforme inferior en ambos ojos. Con respecto al tratamiento de este paciente, lo ms adecuado es:

Cul entre los siguientes sera el tratamiento de eleccin? 1. 2. 3. 4. 5. Quimioembolizacin. Sorafenib. Radiofrecuencia. Alcoholizacin. THO.

1. 2. 3. 4. 5.

Iniciar tratamiento hipotensor con un frmaco. Hacer trabeculectomas. Trabeculoplastia. No es preciso tratar al paciente. Practicar iridotomas.

45.

Segn el Consejo Interterritorial se indica vacunacin frente a la nueva Inuenza A (H1N1) para sujetos mayores de 6 meses en las siguientes situaciones, EXCEPTO: 1. 2. 3. Gestantes. Personas con un ndice de masa corporal de 25 o menos. Personas con un ndice de masa corporal de 40 o ms.

43.

Una mujer de 35 aos consulta por gingivorragias, epistaxis y petequias. Su cifra de plaquetas es de 12 x 109/l y en mdula sea se observan con abundancia las siguientes clulas:

15

Test Clnico

Casos Clnicos
4. 5. Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacolgico. Insuciencia renal moderada-grave. 3. No se ha descrito que exista un riesgo de padecer el sndrome de Guillain-Barr en sujetos con antecedentes de haberlo padecido con anterioridad, y ser vacunado con la vacuna frente a la Inuenza. El riesgo se incrementa en sujetos con antecedentes personales de haber sufrido el sndrome, y recibir posteriormente la vacuna. Se desconoce si la vacuna desencadenara una recidiva del sndrome de Guillain-Barr.

46.

Segn el Consejo Interterritorial se indica vacunacin frente a la nueva Inuenza A (H1N1) para sujetos mayores de 6 meses en las siguientes situaciones, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4. 5. Hemoglobinopatas. Hipertensos. Personas con un ndice de masa corporal de 40 o ms. Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacolgico. Insuciencia renal moderada-grave.

4.

5.

47.

Seale la respuesta CIERTA con respecto a los antivirales frente a la Inuenza: 1. 2. 3. 4. 5. Amantadina acta inhibiendo a la neuraminidasa. Rimantadina acta inhibiendo a la neuraminidasa. Se han descrito resistencias de los inhibidores de la protena M2 generadas por virus H5N1 y H3N2. Oseltamivir acta inhibiendo la protena M2. Zanamivir acta inhibiendo la protena M2.

48.

En caso de padecer gripe se consideran situaciones de alto riesgo de sufrir complicaciones las siguientes, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4. 5. Residentes de guarderas o de residencias. Sujetos de 65 y ms aos. Gestantes durante el primer trimestre. Hemoglobinopatas. Diabticos.

49.

Respecto a la nueva gripe A (H1N1) es FALSO que: 1. 2. 3. 4. 5. La inmensa mayora de la poblacin mundial es susceptible a la misma. La nueva Inuenza A (H1N1) es genticamente muy parecida a otras cepas de Inuenza humana. La nueva Inuenza A (H1N1) es antignica y genticamente diferente a otras cepas de Inuenza humana. La nueva Inuenza circulante a nivel mundial parece ser antignicamente similar en los diferentes lugares. Esta nueva cepa parece haber nacido de otras ya existentes.

50.

Seale la FALSA: 1. El sndrome de Guillain- Barr se ha asociado al padecimiento de la infeccin por Inuenza, aunque sin datos epidemiolgicos que avalen esta asociacin. De existir la terica asociacin entre la vacuna frente a la infeccin por Inuenza y el sndrome de Guillain-Barr, los benecios potenciales de la vacuna superaran a este riesgo.

2.

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Test Clnico

Comentarios y Respuestas
PREGUNTA 1. RESPUESTA: 4
Que no te despiste en esta pregunta la radiografa de trax, porque es rigurosamente normal. Recuerda revisarla con una sistemtica siempre igual: ver si est centrada o no, grado de penetracin de la misma, trayecto de trquea y bronquios principales, silueta cardaca, ndice cardiotorcico, parnquima pulmonar, cpulas diafragmticas; buscar alteraciones en espacios pleurales, signos de neumoperitoneo, burbuja de gas en estomago, etc... Pero sigue siempre la misma sistemtica. Esta es, por tanto, una pregunta sencilla que se basa en los criterios diagnsticos de las principales enfermedades neumolgicas y que debes tener claros a la hora de enfrentarte al MIR. En primer lugar, lo que vemos es una alteracin del FEF 25-75, o ujo mesoespiratorio mximo, que constituye la medida ms sensible de la obstruccin precoz de las vas respiratorias sobre todo de pequeo tamao, muy frecuente en los fumadores. Para llegar al diagnstico de una enfermedad obstructiva (opciones 1, 2 y 5) es necesaria la demostracin de la obstruccin no reversible en la espirometra, y como en nuestro caso sta es normal, no podemos, al menos de momento, hacer el diagnstico. Lo mismo nos ocurre con la opcin 3, que es una enfermedad restrictiva y que, aparte de las alteraciones espiromtricas, lo que ms nos llamara la atencin seran las alteraciones en la radiologa, en la que observaramos un patrn reticular o reticulonodular. matitis herpetiforme se observan depsitos granulares de IgA en las papilas drmicas.

PREGUNTA 3. RESPUESTA: 1
Ante una lesin pigmentada grande, policroma e irregular en la cara de una paciente mayor, como la que se muestra en la foto (lesin pigmentada de color marrn claro, marrn oscuro y negro, de contorno irregular, de unos 2 x 2,5 cm de dimetro, localizada en la mejilla) se debe descartar la presencia de un lntigo maligno melanoma. Clnicamente puede ser difcil diferenciar un lntigo actnico de una queratosis actnica pigmentada y de un lntigo maligno. Por eso, se hace indispensable el estudio histolgico de estas lesiones. El melanoma lentiginoso acral aparece, como indica su nombre, en zonas acras (palmas y plantas) y es ms frecuente en pacientes de raza negra. El carcinoma basocelular pigmentado tambin puede simular a un melanoma, aunque si uno se ja bien, puede reconocerse el caracterstico margen perlado.

PREGUNTA 4. RESPUESTA: 3
Las lesiones de la foto son ampollosas y coinciden con erosiones tras exposicin solar. La porria de Doss o plumboporria es una forma poco frecuente de porria, debida al dcit de la enzima ALA-deshidrasa. Se maniesta con sintomatologa similar a la variedad aguda intermitente, con un patrn de herencia autosmica recesiva. En la deciencia heterocigota de ALA-deshidrasa (actividad enzimtica reducida al 50%) los individuos afectos se hallan asintomticos pero son especialmente sensibles a los efectos del plomo pudiendo, por tanto, presentar signos y sntomas de saturnismo con plumbemias apenas elevadas. Para evitar las crisis agudas de porria el tratamiento es la infusin endovenosa de hemina (producto nal de la va metablica de las porrias). El tratamiento de la protoporria eritropoytica es la evitacin de la exposicin solar y los betacarotenos como fotoprotectores, siendo las sangras uno de los tratamientos de la porria cutnea tarda (PCT). Tambin la cloroquina a dosis bajas se utiliza en el tratamiento de la PCT al aumentar la eliminacin de las porrinas por orina. La porria eritropoytica de Gnther no tiene un tratamiento satisfactorio, siendo la evitacin solar lo ms importante en estos pacientes. En casos graves se ha recurrido al trasplante hematopoytico con buenos resultados. Las tetraciclinas son frmacos potencialmente fototxicos, por lo que deben evitarse en pacientes con sensibilidad solar.
1

PREGUNTA 2. RESPUESTA: 2
El cuadro clnico, las lesiones consistentes en placas eritematosas pruriginosas y lesiones ampollosas en extremidades superiores e inferiores de 3 meses de evolucin, la histologa y la inmunouorescencia son diagnsticos de pengoide ampolloso. Recuerda que el pengoide ampolloso suele aparecer en ancianos, y suele iniciarse con una fase de lesiones urticariformes, pruriginosas, sobre las que aparecen ampollas tensas. La histologa es de ampolla subepidrmica con presencia de eosinlos. La epidermlisis ampollosa adquirida es una enfermedad ampollosa autoinmune poco frecuente, en la que tambin observamos ampollas subepidrmicas en la histologa, pero donde predominan los neutrlos en el inltrado inamatorio. La toxicodermia ampollosa y el sndrome de Stevens-Johnson son una posibilidad que siempre debe sospecharse ante pacientes polimedicados, aunque la inmunouorescencia directa positiva las descarta. La inmunouorescencia directa nos permite realizar el diagnstico diferencial entre los distintos cuadros autoinmunes, ya que en la der-

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PREGUNTA 5. RESPUESTA: 4
Nos encontramos ante un paciente con hemorragia digestiva de causa ulcerosa, que en la endoscopia muestra la presencia de una ulceracin en pared gstrica con restos de brina en su supercie, pero sin sangrado activo en el momento de la exploracin. Es importante seleccionar la informacin que puede ser relevante para decidir nuestra actitud. De sus antecedentes y tratamientos previos podemos deducir el papel que han jugado los AINE en la patologa ulcerosa del paciente y, en consecuencia, nuestra actitud deber incluir los inhibidores de la bomba de protones (opcin 2 incorrecta). Por otro lado, la estabilidad hemodinmica del paciente no justica la transfusin de hemates (opcin 5 incorrecta). La exploracin endoscpica no muestra signos de sangrado activo, por lo que no se requieren medidas esclerosantes ni ciruga (opciones 1 y 3 incorrectas). El patrn de afectacin distal con afectacin del recto y progresin proximal, as como el aspecto macroscpico granular de la mucosa intestinal es muy caracterstico de la colitis ulcerosa.

PREGUNTA 8. RESPUESTA: 3
La presencia de niveles hidroareos nos debe hacer sospechar que nos plantean un caso de obstruccin intestinal. Recordemos que la principal causa de obstruccin mecnica de intestino delgado son las adherencias, siendo en no operados las hernias (opcin 2 correcta) y, por tanto, la exploracin del paciente debe incluir los puntos herniarios (opcin 5 correcta). Su mortalidad se sita en el 10% (opcin 4 correcta). Dado que las hernias son una de las principales causas de obstruccin de intestino delgado, debes conocer su tratamiento. As, ante una hernia sin sospecha de estrangulacin se puede intentar la reduccin manual bajo sedacin suave. Sin embargo, ante la sospecha de hernia estrangulada siempre se debe abrir el saco herniario para valorar la viabilidad del segmento intestinal ya que, en este caso, tambin existe un compromiso de la vascularizacin.

PREGUNTA 6. RESPUESTA: 2
La lesin dermatolgica es tpica de la dermatitis herpetiforme. La enfermedad celaca representa un tema muy importante para el examen MIR y debes conocerla bien. El 95% de los casos expresan HLA-DQ2 (opcin 1 correcta), si bien su expresin en una persona no es diagnstica de enfermedad celaca. Se produce una intolerancia al gluten, su abordaje teraputico incluye el restablecimiento de los nutrientes decitarios y una dieta libre de gluten de forma indenida. Por ello, debes conocer cules son los alimentos que contienen gluten: trigo, avena, centeno y cebada; y cules no: arroz, maz (opcin 2 incorrecta). Habitualmente, los pacientes se presentan con datos de malabsorcin severa, aunque a veces se presenta clnicamente como una anemia ferropnica u osteomalacia aisladas. Para el screening inicial, y con valor evolutivo, contamos con los anticuerpos antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina (opcin 4 correcta). Sin embargo, el diagnstico requiere de conrmacin histolgica mediante biopsia de la unin duodeno-yeyunal (opcin 3 correcta).

PREGUNTA 9. RESPUESTA: 3
Nos plantean un caso tipo de diverticulitis aguda. La radiografa no suele mostrar alteraciones denitivas para el diagnstico, como se muestra en la imagen. Lo ms importante sobre esta patologa es recordar el riesgo de perforacin que suponen el enema opaco y la colonoscopia, por lo que deben evitarse durante la fase aguda (opcin 3 incorrecta). La TC ser la tcnica de eleccin en la fase aguda. En cuanto al tratamiento del paciente, el planteamiento inicial ser conservador, con reposo intestinal y lquidos + antibiticos endovenosos. La sospecha de peritonitis justicar la laparotoma urgente. Por ltimo, en casos recurrentes se debe valorar la ciruga de forma electiva.

PREGUNTA 10. RESPUESTA: 2

El sndrome de distrs respiratorio del adulto se debe sospechar ante una insuciencia respiratoria aguda grave de curso evolutivo rpido con un patrn radiolgico de inltrado alveolar bilateral sin cardiomegalia. Gasomtricamente se usa el cociente PaO2/FiO2 que, por alteracin de la difusin se ve reducido, siendo inferior a 200 mmHg. Es importante diferenciarlo del edema pulmonar cardiognico, por lo que en el distrs respiratorio del adulto la presin capilar pulmonar ser normal (opcin 2 incorrecta).

PREGUNTA 7. RESPUESTA: 5
Es importante seleccionar la informacin que nos resulta relevante para enfocar el caso y establecer una opcin diagnstica. Dada la clnica y los hallazgos endoscpicos (presencia de granulacin mucosa con ulceraciones puntiformes y hemorragias conuentes que afectan al recto y colon hasta el ngulo esplnico) que localizan el proceso a nivel colorrectal distal podemos descartar razonablemente la enteritis eosinoflica. La colitis colgena se presenta clnicamente como diarrea acuosa y no suele existir sangrado. Endoscpicamente no se aprecian ulceraciones mucosas. Por su lado, en la colitis amebiana los hallazgos endoscpicos muestran las tpicas lceras amebianas pequeas blanquecinas y la regin afectada no sigue un patrn de progresin proximal. En este momento, nos planteamos el diagnstico de enfermedad inamatoria intestinal. La clnica descrita es compatible tanto con la enfermedad de Crohn como con la colitis ulcerosa. La clave diagnstica pasa, pues, por los hallazgos endoscpicos.

PREGUNTA 11. RESPUESTA: 3

Se trata de un paciente que ha sido hospitalizado recientemente e inmovilizado con intervencin sobre el miembro inferior, por lo que existen factores de riesgo para la infeccin nosocomial y para la enfermedad tromboemblica. La radiografa de trax muestra elevacin del hemidiafragma izquierdo sin condensaciones parenquimatosas evidentes. A priori, la neumona atpica no se ve reejada en los hallazgos radiogrcos, por lo que se puede descartar razonablemente. Tambin puedes descartar el distrs respiratorio del adulto pues no se evidencian inltrados alveolares bilaterales tpicos.
2

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Comentarios y Respuestas
La infeccin protsica y la sepsis se deben tener presentes pero no sern la primera opcin diagnstica, y esperaramos encontrar ebre elevada y que nos aportasen datos analticos de leucocitosis con neutrolia intensa y elevacin de reactantes de fase aguda. El diagnstico que debemos plantear en primer lugar es el del tromboembolismo pulmonar: paciente con factores de riesgo para TVP y que sbitamente inicia disnea con taquicardia y febrcula, y radiografa compatible con elevacin hemidiafragmtica. La mayora de casos son idiopticos y el resto asociados a procesos sistmicos (opcin 3 falsa). Debes recordar que la presin intraocular es variable, tanto puede aumentar por sinequias o seclusin pupilar, o disminuir por afectacin del cuerpo ciliar y reduccin de la produccin de humor acuoso. Es importante tener claro el abordaje teraputico: midriticos (para evitar sinequias) y corticoides locales (para reducir inamacin).

PREGUNTA 16. RESPUESTA: 5 PREGUNTA 12. RESPUESTA: 2

Nos plantean un caso con mltiples factores favorecedores de patologa larngea. Se trata de un paciente fumador, siendo ste el principal factor etiolgico asociado a las neoplasias larngeas. Por tanto, a pesar de que existen varias opciones diagnsticas, ante la presencia de un lesin exoftica en el borde libre de la cuerda vocal derecha en este caso, lo prioritario es descartar la patologa neoplsica, por lo que la biopsia es mandatoria. La radiografa de trax nos presenta un ensanchamiento mediastnico. El caso nos est describiendo un sndrome de la vena cava superior. Sus principales causas etiolgicas son las malignas, sobre todo, el cncer de pulmn, el linfoma no Hodgkin y el cncer de mama metastsico (respuesta: 1 correcta). En la evaluacin diagnstica, adems de las pruebas de imagen, para establecer la causa se realizan otras pruebas como anlisis de esputo, biopsia, etc (respuesta: 2 incorrecta). En los tumores quimiosensibles, el tratamiento de eleccin va a ser la quimioterapia y, en algunas ocasiones, se recurre a la asociacin de radioterapia (respuesta: 3 correcta). Sin embargo, la ciruga no es una buena opcin teraputica (respuesta: 4 incorrecta).

PREGUNTA 13. RESPUESTA: 3

Recuerda las caractersticas de la granulomatosis de Wegener: vasculitis de mediano y pequeo calibre. Trada clnica: afectacin va respiratoria superior (lo ms frecuente y precoz), inltrados pulmonares bilaterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis (habitualmente no presente al diagnstico pero aparece en el 75% en la evolucin de la enfermedad). A pesar de ser altamente sensibles (88%) y especcos (95%), los niveles de c-ANCA no se correlacionan con la actividad de la enfermedad (opcin 3 falsa). El tratamiento se basa en la ciclofosfamida 2 mg/kg/da, acompaada inicialmente de corticoides a dosis altas (1 mg/kg/da), con pauta descendente durante los primeros meses.

PREGUNTA 17. RESPUESTA: 4

Analizando los datos que nos ofrecen en el enunciado podemos llegar a la conclusin de que lo que presenta este paciente son metstasis cerebrales. Tiene antecedentes de un carcinoma microctico de pulmn (el mayor porcentaje de metstasis cerebrales tienen su origen en el pulmn y principalmente en un microctico). La TAC nos muestra varias imgenes con captacin en anillo, que es la forma en que se ven las metstasis en esta prueba. Podramos pensar en hacer una biopsia para establecer el diagnstico. Sin embargo, con esos antecedentes, la clnica y las pruebas de imagen, lo ms probable es que se trate de metstasis y debemos iniciar el tratamiento, que consistir en la administracin de corticoides para reducir el edema cerebral en torno a las metstasis, y posteriormente, radioterapia holocraneal. En el caso de metstasis nicas las posibilidades diagnsticas son ms amplias, debindose realizar diagnstico diferencial con el tumor primario cerebral, el absceso cerebral, y el linfoma cerebral primario (en cuyo caso s habra sido necesaria la realizacin de una biopsia).

PREGUNTA 14. RESPUESTA: 2

Nos plantean un caso tipo que debes tener plasmado en la memoria: asma + eosinolia + inltrados pulmonares bilaterales y no cavitados. Para empezar podemos descartar razonablemente la aspergilosis invasiva (aparece en inmunodeprimidos, el estado general de nuestro paciente no se corresponde). En relacin a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener suele presentarse con afectacin de la va respiratoria superior, dando lugar a epistaxis y no a clnica de asma bronquial. Adems, aunque tambin veramos inltrados pulmonares bilaterales, estos suelen ser cavitados. Por ltimo, la poliangeitis microscpica produce afectacin pulmonar en forma de capilaritis, siendo ms frecuente la hemoptisis y no la clnica de asma con eosinolia perifrica.

PREGUNTA 18. RESPUESTA: 2

Caso clnico ilustrativo de una angina de pecho estable en un enfermo tpico. El diagnstico es principalmente clnico y, aunque en la exploracin fsica de un paciente con angina estable se pueden encontrar algunos datos patolgicos (3R y/o 4R, desviacin del latido de la punta,), todos son inespeccos (respuesta: 2 falsa). En la imagen se ve un ECG con inversin de ondas T y bloqueo de rama derecha y datos de isquemia subepicrdica.
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PREGUNTA 15. RESPUESTA: 3

Nos presentan un caso tipo de uvetis anterior: dolor ocular + fotofobia + inyeccin conjuntival + miosis + dato clave: clulas otantes en cmara anterior.

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La alteracin electrocardiogrca ms tpica de la angina es el descenso del ST coincidiendo con los episodios de dolor (con excepcin de la angina vasoespstica de Prinzmetal, en la que ocurre una elevacin del ST). La ergometra o prueba de esfuerzo se considera la prueba de eleccin en la mayora de los pacientes con angina estable para conrmar la existencia de isquemia miocrdica transitoria durante el ejercicio. En estos pacientes podra estar indicada la realizacin de una coronariografa si aparecieran criterios de alto riesgo durante la ergometra. zacin mediante pruebas de imagen de calcicaciones pancreticas en un paciente con un contexto clnico compatible (dolor abdominal +/esteatorrea +/- diabetes). Para demostrar las calcicaciones se puede utilizar, en primer lugar, una radiografa simple de abdomen y si en esta no se ven y la sospecha clnica es alta, continuar el estudio mediante ecografa, TC, o en ltimo lugar, CPRE o colangio-resonancia.

Radiografa simple de abdomen

Ecografa

TC

PREGUNTA 19. RESPUESTA: 5

La pregunta nos presenta a una mujer con factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de revascularizacin percutnea, que padece un sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (clnica compatible + alteraciones elctricas sugerentes de isquemia subepicrdica en cara anterior por presentar T negativas en cara anterior). Por tener los marcadores de necrosis positivos (troponina I elevada) podemos clasicar ya a este SCA como infarto de miocardio sin onda Q. Ante este tipo de infartos se puede adoptar una actitud intervencionista urgente o programada. Estara indicada una actitud intervencionista urgente en el caso de que el dolor no ceda con la medicacin antianginosa, cuando aparezcan datos de fallo cardaco (como una TAS 70 mmHg y/o un grado III en la clasicacin de Killip, es decir, un edema agudo de pulmn), cuando se monitoricen arritmias ventriculares, y si la FEV1 se encuentra gravemente afectada (menor de 35%). La respuesta: falsa es la 5 porque una FEV1 del 55% se puede considerar dentro de los lmites bajos de la normalidad.

CPRE o colangio RM

La visualizacin de las calcicaciones es suciente para el diagnstico, por lo que en este caso que nos presentan ya no es necesario recurrir a otras pruebas para conrmarlo. Como detalle importante (ya que ha aparecido en el examen MIR), recuerda que la prueba ms precoz para detectar una pancreatitis crnica es el test de estimulacin con secretina-colecistoquinina.

PREGUNTA 22. RESPUESTA: 4

La hiperprolactinemia se dene como una cifra de prolactina en sangre superior o igual a 25 mcg/l. En un caso clnico, cuando la cifra de prolactina sea superior a 100 mcg/l tienes que pensar en que se trate de un prolactinoma o de un embarazo. La paciente del caso clnico tiene un macroprolactinoma. La diferencia entre microprolactinoma y macroprolactinoma es que el primero mide menos de 1 cm y slo se trata si es sintomtico, mientras que el macroprolactinoma se trata siempre, sea o no sintomtico.

PREGUNTA 20. RESPUESTA: 4 PREGUNTA 23. RESPUESTA: 2

Pregunta importante para repasar las indicaciones de la anticoagulacin oral crnica (ACO) en la brilacin auricular, que es el ritmo que nos muestra el ECG de la pregunta. Los factores de riesgo de enfermedad emblica se dividen en alto y bajo grado: - Los factores de alto riesgo embolgeno son: AP de embolia o AIT, EM y prtesis valvulares. - Los factores de riesgo moderado son: la HTA, diabetes mellitus, edad > de 75 aos y FEV1 menor o igual al 35%. Considerando los factores de riesgo anteriores, estara indicada la ACO si coexisten dos o ms factores de riesgo moderados o si existe un factor de alto riesgo. En el caso de un solo factor de riesgo moderado se podra optar entre antiagregar o anticoagular. Teniendo en cuenta lo anterior, en la opcin 4 no estara indicada la prolaxis antitrombtica porque no rene ningn factor de riesgo de los anteriormente mencionados. La radiografa de trax muestra inltrados nodulares perifricos mltiples, bilaterales, y alguno de ellos cavitados. La descripcin de este caso clnico puede resultar algo confusa, pues se trata de un paciente ADVP con datos clnicos sugerentes de bacteriemia y afectacin de la vlvula tricspide. La contaminacin de la sangre por estalococos cutneos es una complicacin relativamente frecuente de las venopunciones. La infeccin de la vlvula tricspide puede complicarse adems con embolismos spticos al pulmn, que se maniestan radiolgicamente como inltrados pulmonares nodulares, algunos cavitados, bilaterales (como los descritos en este caso). Sin embargo, la endocarditis tricuspdea no produce tanta repercusin hemodinmica como las endocarditis sobre vlvulas izquierdas, siendo un cuadro de menor gravedad, y que en muchas ocasiones se resuelve con el tratamiento antibitico. De acuerdo con ello, todas las respuestas son correctas salvo la 2.

PREGUNTA 24. RESPUESTA: 5 PREGUNTA 21. RESPUESTA: 5

La radiografa de abdomen muestra microcalcicaciones en el rea pancretica, muy sugestivas de pancreatitis crnica. Debes tener claro cmo se realiza el diagnstico: recuerda que ste se basa en la visualiPregunta sobre la espondilitis anquilosante, en la que debes recordar los datos tpicos. El diagnstico nos lo da la sacroiletis radiolgica (con borramiento del hueso subcondral, erosiones y esclerosis) ms algn criterio clnico como la limitacin de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital (que se pone de maniesto con las maniobras
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Test Clnico

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de sacroilacas), el dolor lumbar de caractersticas inamatorias o la limitacin de la expansin torcica. La manifestacin extrarticular ms frecuente es la uvetis anterior, que suele ser unilateral y se maniesta como ojo rojo, con dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa.

PREGUNTA 28. RESPUESTA: 2

Caso clnico sobre la miocardiopata hipertrca, que es la causa ms frecuente de muerte sbita de origen cardaco en adultos jvenes y deportistas. El ECG muestra complejos de alto voltaje en derivaciones precordiales con ondas T negativas y profundas. Cuando se acompaa de riesgo de muerte sbita est indicada la implantacin de un DAI (antecedentes familiares de muerte sbita, edad menor a 30 aos al diagnstico, sncope, arritmias ventriculares en Holter de 48 h, hipertroa ventricular masiva, respuesta anormal de la TA con el ejercicio, genotipo desfavorable). En prevencin primaria est indicada la implantacin de DAI si hay IAM previo y DVI severa, mientras que en prevencin secundaria se puede intentar ablacin si la FEV1 es casi normal y en caso contrario poner DAI.

PREGUNTA 25. RESPUESTA: 5

Caso clnico de una mujer con la clnica (sobrecarga pulmonar) y auscultacin (soplo diastlico irradiado a axila) tpica de edema agudo de pulmn en el seno de una estenosis mitral, acompaada de una FA (recuerda que se asocian frecuentemente). Ante cualquier taquiarritmia con compromiso hemodinmico (hipotensin, edema pulmonar grave, sncope) se debe realizar cardioversin elctrica urgente antes que cualquier otra medida diagnstica o teraputica.

PREGUNTA 26. RESPUESTA: 4

El ECG nos muestra un ritmo sinusal a 70 lpm con un bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiz. El caso clnico nos muestra un varn que presenta la clnica tpica de una angina de pecho estable (respuesta: 1 incorrecta). El tratamiento farmacolgico de la angina estable se basa en la combinacin de antiagregantes plaquetarios, estatinas, betabloqueantes e IECA (que aumentan la supervivencia), as como en el uso de nitratos u otros antianginosos para el control de los sntomas y, por tanto, para mejorar la calidad de vida del paciente (respuesta: 2 incorrecta, respuesta: 4 correcta). Para el diagnstico de isquemia, en este caso no sera til una ergometra de esfuerzo porque los cambios en el ECG no son valorables al existir un bloqueo de rama izquierda (respuesta: 3 incorrecta). Sera ms til el uso de un ecocardiograma de estrs. La HTA en un paciente con cardiopata isqumica se trata de primera eleccin tanto con BB como con los IECA (respuesta: 5 incorrecta).

PREGUNTA 29. RESPUESTA: 3

La enfermedad que debemos sospechar en este paciente con todos los datos clnicos que nos proporcionan, es una neumona por Pneumocystis jiroveci (antes conocido como P. carinii). En la radiografa de trax se aprecia un inltrado alveolo-intersticial bilateral, tpico de este cuadro. Tanto el tratamiento como la prolaxis se realiza con cotrimoxazol, cuyo principal efecto secundario en los pacientes VIH es la toxicidad sobre la mdula sea (respuesta: 3 falsa), pudiendo producir pancitopenia. Tambin se han descrito como reacciones adversas, erupcin cutnea, ebre, aumento de la creatinina y las transaminasas, sobre todo al cabo de 7-14 das de tratamiento. En casos graves se aconseja aadir esteroides al tratamiento. Recuerda que la pentamidina, de segunda eleccin, se administra por va intravenosa como tratamiento, pero inhalada en caso de prolaxis.

PREGUNTA 30. RESPUESTA: 2 PREGUNTA 27. RESPUESTA: 4

Se trata de una pregunta sobre un sndrome coronario agudo con elevacin de ST de 4 mm en DII, DIII y aVF, en el cual el tratamiento de eleccin es la reperfusin urgente, bien sea mediante angioplastia o bien mediante brinolisis. Ambos tratamientos realizados de forma precoz disminuyen la progresin del infarto y, por tanto, disminuyen la zona infartada, pero la brinolisis, a diferencia de la angioplastia, no es tan efectiva para disminuir la aparicin de arritmias porque puede no abrir completamente el vaso. Lo que marca en las guas actuales el tratamiento con brinolticos o ACTP es el grado de desarrollo de la tcnica y el tiempo de evolucin del cuadro. Si el IAM es de menos de 2 horas de evolucin y va a haber demora en el tratamiento con ACTP se recomienda brinolisis (esto no es as si el hospital tiene ACTP disponible 24 horas o si el tiempo de traslado va a ser muy corto: se duda si poner como mximo un tiempo de 90 o 60 minutos de margen antes de plantearse si administrar de todas maneras brinolisis). Ante la clnica que presenta este paciente, hay que sospechar que padezca una tuberculosis pulmonar. La radiografa muestra un inltrado con cavitacin en lbulo superior derecho. El diagnstico se basa en la demostracin de la micobacteria mediante cultivos especiales (Lwenstein-Jensen o Middlebrook). Sin embargo, el hallazgo de bacilos cido-alcohol resistentes en las tinciones especcas es sugestivo, pero nunca patognomnico de esta enfermedad (opcin 2 falsa). Si te jas bien, las respuestas 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mismo tiempo, ya que si el diagnstico microbiolgico se basara en tinciones patognomnicas, no necesitaramos del cultivo para cerciorarnos. Recuerda otros microorganismos relevantes que son tambin cido-alcohol resistentes, como la Nocardia, otras micobacterias distintas de la tuberculosis (M. Avium intracellulare, M. marinum, M. kansasii), o parsitos como Cryptosporidium, Isospora, Cyclosporidium, etc

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PREGUNTA 31. RESPUESTA: 1
La radiograa nos muestra una imagen de derrame pleural izquierdo, dada la opacidad en dicho pulmn en forma de menisco. Ante todo derrame pleural se debe intentar hacer una toracocentesis para estudiar bioqumicamente y microbiolgicamente el lquido. Las principales etiologas y el tratamiento son los que aparecen en las respuestas 3 y 4 que son correctas. Si te jas bien vers cmo las respuestas 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mismo tiempo, por lo que para resolver la pregunta solo tienes que decidir cul de las dos es falsa. Teniendo en cuenta la patologa de base de este paciente (DM y broncpata crnico, probablemente tratado con corticoides), y la evolucin del cuadro, es ms probable que se trate de una neumona bacteriana, que de una tuberculosis (respuesta: 1 falsa). Esta ltima presentara adems un cuadro ms subagudo e insidioso, con febrcula, prdida de peso, sudoracin nocturna, etc Recuerda que en los ancianos con patologa de base, el tratamiento se debe realizar de forma hospitalaria mediante cefalosporinas de 3 generacin y macrlidos o levooxacino (respuesta: 5 correcta).

PREGUNTA 34. RESPUESTA: 4

El aspecto ms importante que debes dominar respecto a las cardiopatas congnitas es saber reconocerlas en un cuadro clnico, pues de esta forma es como se preguntan en el MIR. Para eso, aprndete un par de datos caractersticos de cada una de ellas. En esta pregunta hay varios datos que orientan el diagnstico de coartacin de aorta: HTA en un paciente joven con signos debidos a sta (cefalea y epistaxis), ausencia o disminucin de los pulsos femorales y soplo mesosistlico en cara anterior del trax. Recuerda que en los varones la coartacin de aorta es dos veces ms frecuente que en mujeres, aunque las mujeres con sndrome de Turner (baja estatura y Pterigium colli) padecen frecuentemente coartacin de aorta. Otras asociaciones de esta cardiopata que debes recordar son la vlvula artica bicspide y los aneurismas del polgono de Willis. Recuerda que en el ECG suelen objetivarse datos sugestivos de hipertroa ventricular izquierda.

PREGUNTA 35. RESPUESTA: 5

En un paciente con aneurisma de aorta torcica, la aparicin de sntomas o de insuciencia artica signicativa hace que la indicacin quirrgica sea urgente. La TAC con contraste muestra la existencia de un aneurisma torcico de aorta ascendente, fusiforme, y sin datos de rotura o sura. Aunque la TAC con contraste y la RM tienen gran resolucin y delimitan el aneurisma con mucha precisin, la aortografa sigue siendo el mtodo ms empleado en la valoracin de los aneurismas antes de la ciruga, ya que aporta detalles de la anatoma del aneurisma. Al igual que la ecografa abdominal tiene enorme utilidad en la valoracin de los aneurismas abdominales, la ecografa transesofgica tambin se emplea en los aneurismas de aorta torcica para denir las dimensiones de la lesin y para detectar trombos murales.

PREGUNTA 32. RESPUESTA: 3

Las cardiopatas congnitas constituyen uno de los temas ms preguntados en el MIR dentro de la cardiologa, por lo que es importante que sepas reconocerlas en los casos clnicos y que conozcas las caractersticas principales de las cardiopatas ms preguntadas. No te preocupes si has fallado esta pregunta porque es muy difcil. Para responderla, el dato clave es la presencia de signos de WPW en el ECG (P picudas, bloqueo de rama derecha y un intervalo PR alargado y onda delta), que es caracterstico de la anomala de Ebstein y de ninguna otra cardiopata congnita. Recuerda que esta malformacin se caracteriza por una insercin anmala de la vlvula tricspide que hace que sta sea insuciente. Existe una sobrecarga de la AD y VD que justica la cardiomegalia, las ondas P picudas y el BRD.1 En la mitad de los casos se asocia a una CIA con cortocircuito D-I que justica la cianosis.

PREGUNTA 36. RESPUESTA: 1

Pregunta de dicultad media en la que te piden llegar al diagnstico de un caso clnico expuesto a partir de unos datos clnicos y de pruebas complementarias, y dar el tratamiento ms adecuado. No deberas tener ningn problema para resolverlo. Los datos clave son que el paciente llega disneico, en insuciencia respiratoria, con hiperinsuacin y silueta cardaca alargada como se muestra en la radiograa de trax. La mayora de los datos apuntan a una EPOC reagudizada, descartando fcilmente la neumona por la ausencia de ebre y la imagen radiolgica. Para llegar al tipo de EPOC es clave observar la Rx: aplanamiento diafragmtico (por atrapamiento areo) y silueta cardaca alargada, lo que nos lleva a considerar el ensema como opcin principal. Una vez hecho el diagnstico, debemos corregir el posible desencadenante (mayormente infeccin) e iniciar el tratamiento con oxgeno y dos broncodilatadores de primera lnea: betaagonista de accin larga y anticolinrgico. Si la respuesta clnica no es buena se debe plantear aadir la teolina y corticoides.

PREGUNTA 33. RESPUESTA: 4

Para contestar preguntas de este tipo es muy importante que tengas clara una clasicacin de las cardiopatas congnitas que las divida en cianticas-acianticas y, a su vez, con ujo pulmonar aumentado o normal. De esta forma podemos descartar la anomala de Ebstein y la broelastosis endocrdica por ser cardiopatas no cianticas y, por otro lado, descartaramos la atresia pulmonar y el Fallot por ser cardiopatas con ujo pulmonar normal o disminuido. Efectivamente, la TGV es una cardiopata ciantica con ujo pulmonar aumentado que presenta por tanto signos de hipertroa de ventrculo derecho como nos muestra el ECG de la pregunta. De hecho, debes recordar que es la cardiopata congnita ciantica ms frecuente en los RN. A partir del primer ao la ms frecuente pasa a ser el Fallot.

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PREGUNTA 37. RESPUESTA: 2
Nos hacen dos preguntas en una. En primer lugar si debemos detener la prueba de esfuerzo y, posteriormente, la actitud a tomar con el paciente. La aparicin de angina de intensidad moderada o grave durante la realizacin de la prueba de esfuerzo es indicacin de detener la misma, con lo cual descartamos la respuesta nmero 5. Por otro lado, que los sntomas y los cambios en el ECG (como en este caso que se muestra desnivel del ST) comiencen antes de 6 METS (primer y segundo estadio) son datos asociados a mal pronstico, y son indicacin de realizar coronariografa para valorar la posibilidad de revascularizacin (respuesta 2). Es indudable que este paciente debe controlar sus factores de riesgo e iniciar tratamiento mdico (respuestas 1 y 3), y seran opciones a valorar si la angina y el descenso del ST aparecieran a cargas ms altas. Lo ms importante de esta pregunta es conocer las indicaciones de coronariografa en la angina estable, que son la mala clase funcional pese a tratamiento mdico y la aparicin de datos de mal pronstico en las pruebas diagnsticas (positividad clnica precoz; incapacidad de aumentar la TA o descenso de la misma durante la prueba; positividad elctrica precoz o extensa, o que no se recupera tras tiempo de recuperacin; arritmias ventriculares sostenidas, o deteccin de isquemia extensa en pruebas de cardiologa nuclear o en ecografas de estrs). interpretacin de qu es lo que est pasando en las aurculas en un paciente con una taquicardia. As, el utter pasa de ser 2:1 a 3:1, 4:1 o incluso ms lento durante el masaje, y vemos las ondas auriculares de una forma clara. Si el masaje es inecaz, el empleo de ATP o adenosina consiguen un efecto parecido, con intenso bloqueo transitorio del nodo AV.

PREGUNTA 40. RESPUESTA: 1

La isquemia silente es la demostracin en el Holter de cambios electrocardiogrcos sugerentes de isquemia miocrdica (descensos del segmento ST), pero que no se acompaan de dolor ni otros sntomas. Estos episodios de isquemia miocrdica asintomtica son frecuentes en los enfermos que tienen angina de pecho, pero tambin pueden darse en individuos asintomticos que nunca han tenido angina. La presencia de episodios frecuentes de isquemia silente es un factor de mal pronstico en los individuos con angina de pecho. No est claro que el disminuir los episodios de isquemia silente mediante tratamiento farmacolgico mejore el pronstico. No obstante, para estos enfermos, una buena eleccin seran los betabloqueantes.

PREGUNTA 41. RESPUESTA: 1 PREGUNTA 38. RESPUESTA: 2

Estamos ante un caso clnico en el que fcilmente llegamos al diagnstico de angina progresiva o acelerada, que se encuadra dentro de la angina inestable. El ECG nos muestra una onda T negativa en V5-V6 y descenso del ST en el periodo sintomtico. El paciente acude a urgencias con un ECG como el que se muestra (que indica un BCRIHH) por lo que debe ser tratado como un sndrome coronario agudo con elevacin de ST y, por lo tanto, lo recomendado es revascularizacin junto con AAS, clopidogrel, heparina (y eptibatide en algunos casos y nicamente si se va a realizar ACTP). En este caso clnico se nos muestra a un nio con un cuadro muy tpico de conjuntivitis vrica. Presenta la sintomatologa caracterstica de inyeccin mixta y folculos (recuerda que la sensacin de cuerpo extrao es ms tpica de los cuadros vricos, en tanto que el picor es ms propio de los procesos alrgicos). La presencia de folculos y de una adenopata preauricular conrma nuestra sospecha diagnstica. El tratamiento de las conjuntivitis vricas es sintomtico, pues se trata de procesos benignos y autolimitados. Por ello, en esta situacin, lo ms habitual es prescribir un antiinamatorio tpico y recomendar medidas de higiene ocular para evitar el contagio a otros miembros de la familia.

PREGUNTA 39. RESPUESTA: 2

El utter auricular es una arritmia que con frecuencia se detecta en pacientes EPOC, en los que la hipertensin pulmonar produce cierto grado de dilatacin de la aurcula derecha de forma que el anillo tricuspdeo se ve tambin dilatado, y eso facilita que se establezca un circuito de reentrada estable a su alrededor. En ese circuito, la onda de despolarizacin da 300 vueltas por minuto y, por eso, produce en el ECG ondas en diente de sierra caractersticas a 300 lpm, siendo la frecuencia ventricular dependiente de cuntos de esos 300 impulsos consiguen atravesar el nodo AV y producir un QRS (generalmente 1 de cada 2, es decir, conduccin 2:1 y, por tanto, 150 lpm). Con el masaje del seno se induce un bloqueo AV transitorio que nos permite visualizar la actividad auricular sin las interferencias que producen los QRS, que cuando van tan rpidos (150) hacen dicultosa la

PREGUNTA 42. RESPUESTA: 1

Nos presentan a un paciente con un cuadro claro de glaucoma crnico de ngulo abierto. El paciente tiene la PIO elevada y, adems, presenta dao en ambos nervios pticos, demostrado mediante la exploracin papilar (excavacin aumentada), campo visual (escotomas arciformes) y de la tomografa de coherencia ptica. Esta tcnica, de reciente introduccin, es capaz de cuantificar el espesor de la capa de fibras nerviosas, y resulta muy til en el diagnstico y seguimiento del glaucoma. Puesto que el diagnstico es claro es preciso iniciar el tratamiento. El primer escaln teraputico es el farmacolgico y, habitualmente, se inicia el tratamiento con un solo colirio hipotensor. En este momento los colirios de primera eleccin son los betabloqueantes y las prostaglandinas. Si la respuesta no es adecuada, se pasa a combinar dos o tres frmacos. En caso de no conseguirse control de la enfermedad con tratamiento mdico se recurre a la trabeculoplastia o trabeculectoma.

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PREGUNTA 43. RESPUESTA: 3
El cuadro es de trombocitopenia perifrica (aumento de megacariocitos en la mdula sea) y compatible con forma inmune, por lo que el tratamiento de primera lnea deben ser los esteroides. Si hubiese sangrado muy grave, que no se especica, se aadira inmunoglobulina al tratamiento y habra que valorar la transfusin plaquetaria. La esplenectoma es terapia de segunda lnea.

PREGUNTA 47. RESPUESTA: 3

Indicaciones del uso de antivirales como tratamiento: Administradas a los dos das del comienzo de la enfermedad: amantadina y rimantadina pueden reducir la duracin de la Inuenza A no complicada. Zinamivir y oseltamivir hacen lo mismo frente al Inuenza A y B. La reduccin se ha comprobado ser de un da. Ninguno de los cuatro frmacos se han mostrado efectivos a la hora de prevenir complicaciones serias asociadas a la infeccin por Inuenza, especialmente en neumonas vricas o bacterianas o en exacerbacin de enfermedades crnicas.

PREGUNTA 44. RESPUESTA: 5

La TAC muestra una LOE nica de unos 3 cm. La actitud adecuada ante una LOE nica menor de 5 cm o 3 LOE, cada una de ellas inferior a 3 cm, es la indicacin de tratamiento curativo. En aquellos pacientes sin hipertensin portal (HTTP) signicativa es de eleccin la ciruga. Los que s poseen HTP signicativa es de eleccin el trasplante heptico ortotpico (THO).

PREGUNTA 48. RESPUESTA: 3

Los grupos de riesgo para sufrir complicaciones de la gripe A son: Adultos y nios de ms de 6 meses con enfermedades crnicas pulmonares o cardiovasculares. Residentes en instituciones cerradas que padezcan procesos crnicos. Adultos y nios de ms de 6 meses que precisaron tratamiento mdico regular u hospitalizacin, durante el ao anterior, a causa de enfermedades metablicas crnicas. Embarazadas en el segundo o tercer trimestre. Aunque la vacunacin antigripal es segura en embarazadas, es preferible administrarla despus del primer trimestre del embarazo. Sin embargo, las mujeres que pertenecen a un grupo de alto riesgo de padecer complicaciones deben ser vacunadas incluso en el primer trimestre de embarazo.

PREGUNTA 45. RESPUESTA: 2

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (compuesto por todos los consejeros/as de sanidad de las Comunidades Autnomas y presidido por la Ministra de Sanidad y Poltica Social) aprob por unanimidad, a propuesta de la Comisin de Salud Pblica y siguiendo las recomendaciones de la Comisin Europea, unos grupos de poblacin prioritarios para la vacunacin contra la nueva gripe: 1. Todas las personas mayores de 6 meses con una condicin clnica especial que tienen un riesgo mayor de sufrir complicaciones importantes tras el contacto con el virus: Enfermedades cardiovasculares crnicas (excluyendo la hipertensin). Enfermedades respiratorias crnicas (incluyendo displasia broncopulmonar, brosis qustica y asma moderada-grave persistente). Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacolgico. Insuciencia renal moderada-grave. Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves. Asplenia. Enfermedad heptica crnica avanzada. Enfermedades neuromusculares graves. Pacientes con inmunosupresin (incluida la originada por infeccin por VIH o por frmacos o en los receptores de trasplantes). Obesidad mrbida (ndice de masa corporal igual o superior a 40). Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, que reciben tratamiento prolongado con cido acetilsaliclico, por la posibilidad de desarrollar un sndrome de Reye. 2. Mujeres embarazadas. 3. Trabajadores sanitarios. 4. Personal de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, proteccin civil y bomberos.

PREGUNTA 49. RESPUESTA: 2

En abril de 2009 se detecta un nuevo virus Inuenza A (H1N1), esta cepa se consider la responsable de gripe en marzo y abril en EEUU y la causa de epidemias de enfermedad respiratoria en Mxico. El agente causal es de origen de la Inuenza porcina-A (H1N1) (virus de la S-OIV) que se caracteriza por una singular combinacin de segmentos de genes que no se ha identicado previamente entre los humanos o los virus de Inuenza porcina. En realidad, el nuevo virus H1N1 parece ser una mezcla de aves, porcinos, y la gripe humana ARN. Este virus se transmiti en las comunidades por Amrica del Norte en semanas, y se identic en muchas reas del mundo en mayo de 2009. El 11 de junio de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud declar una pandemia mundial.

PREGUNTA 50. RESPUESTA: 3

El sndrome de Guillain-Barr es una posible complicacin de la gripe A de rara aparicin. Sobre la relacin de ste con la vacuna tienes que saber que las respuestas 1, 2, 4 y 5 con correctas, y no necesitas ampliar esta informacin de cara al examen ENARM
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PREGUNTA 46. RESPUESTA: 2

Vase comentario de la pregunta anterior.