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Experiencia en cuatro aos de nefrectoma en un Hospital de Alta Complejidad (serie de casos 2008-2012)

Claudio Giovanni Soto Morales MD Residente de Urologa Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario Hospital Universitario Mayor MDERI

Universidad del Rosario Escuela de las Ciencias de la Salud Facultad de Medicina Departamento de Ciruga General

Bogot, agosto de 2013

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO Experiencia en Nefrectoma de Hospital de Alta Complejidad (serie de casos 2008-2012)
Lnea de investigacin: Salud Pblica Hospital Universitario Mayor de Mderi Investigacin de Postgrado Investigador principal: Claudio Giovanni Soto Morales MD Residente de Urologa Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario Hospital Universitario Mayor MDERI

Asesor temtico: Javier Salgado MD Mdico Especialista en Urologa Universidad Nacional de Colombia Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario Urologo Hospital Universitario Mayor MDERI Asesor metodolgico: Fabian Dvila Mdico Epidemilogo Coordinador de departamento de epidemiologia hospitalaria Centro de Investigacin - Hospital Universitario Mayor MDERI Asesor estadstico: Fabian Dvila Mdico Epidemilogo Coordinador de departamento de epidemiologia hospitalaria Centro de Investigacin - Hospital Universitario Mayor MDERI

La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velar por el rigor cientfico, metodolgico y tico del mismo en aras de la bsqueda de la verdad y la justicia.

Dedicatoria: El presente trabajo est dedicado a mis padres por el gran empeo y acompaamiento en nuestra formacin. A mi esposa e hija por todo el apoyo y amor brindado

Tabla de contenido
I. Introduccin: ................................................................................................................. 9 II. Marco terico: ............................................................................................................. 10 III. Justificacin:................................................................................................................ 12 IV. Problema: .................................................................................................................... 13 V. Objetivos: ..................................................................................................................... 14 VI. Propsito: ..................................................................................................................... 15 VII. Aspectos metodolgicos .............................................................................................. 16 VIII. Tcnica de recoleccin de la informacin .......................................................... 18 IX. Materiales y mtodos .................................................................................................. 19 X. Consideraciones ticas ................................................................................................ 21 XI. Presupuesto ................................................................................................................. 22 XII. Resultados: .................................................................................................................. 23 XIII. Discusin: ............................................................................................................. 27 XIV. Conclusin:........................................................................................................... 28 XV. Referencias: ................................................................................................................. 29

Listado de Tablas y Figuras


Tabla 1. Variables analizadas en el estudio ........................................................................17 Tabla 2. Cronograma de actividades .................................................................................20 Tabla 3. Presupuesto del estudio .........................................................................................22 Tabla 4. Variables sociodemogrficas de pacientes de nefrectoma, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012).................................................................23 Figura 1. Correlacin Clnica / Patolgica, nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) .................................24 Tabla 5.Estadio patolgico en la clasificacin TNM, de pacientes de nefrectoma, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) ....................................24 Figura 2. Estadio de Tumor, en nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) ...............................................25 Figura 3. Estadio de Nodles (ganglios), en nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) .................................25 Figura 4. Estadio de Metastasis, en nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) ...............................................25 Tabla 6. Diagnstico histolgico de pacientes de nefrectoma (por neoplasia), Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) .................................................26

La nefrectoma es un procedimiento quirrgico destinado a extraer el rin o parte del mismo, ha demostrado mejora en la supervivencia a corto y mediano plazo del paciente con cncer renal, en manos expertas es un procedimiento seguro, la tcnica ha evolucionado llegando a ser en la actualidad, la tcnica mnimamente invasiva con conservacin de nefronas el abordaje por excelencia. El presente estudio presenta el anlisis de la experiencia en Mederi, Hospital Universitario Mayor en esta intervencin. Se realiz una revisin documental retrospectiva de pacientes llevados a nefrectoma entre mayo de 2008 y mayo de 2012, se realizaron 76 Nefrectomas (cuatro excluidas por datos incompletos), se analizaron 72 registros, 48 mujeres y 25 hombres; 13 fueron laparoscpicas. La edad promedio fue de 58,6 aos (rango de 35-83 aos). Se realizaron 34 del lado derecho, el tiempo medio operatorio fue 169,23minutos (IC95%: 118-220minutos). El sangrado operatorio promedio fue de 680,63ml (IC95%: 2,83-1358ml). El tiempo de hospitalizacin promedio fue de 4,88 das IC95% (0,64-9,81). Se encontr escasa correlacin entre el diagnostico clnico y el hallazgo intraoperatorio (R2: 0,46) La mayora de los pacientes se distribuyeron en estadios medios de la enfermedad tumoral, con poco compromiso ganglionar y metstasis; El diagnostico histolgico y estadio dominante fueron el carcinoma de clulas renales estadio 3 de Fuhrman respectivamente, se reportan 13 casos de compromiso de la capsula de Gerota y 11 con compromiso del hilio renal. Es importante mejorar la experiencia laparoscpica en nefrectoma aminorando sangrados, complicaciones, y estancia hospitalaria. Palabras clave: Key words: nephrectomy, operative mortality, renal cell carcinoma.

Nephrectomy is a surgical procedure designed to remove the kidney or part of it, has demonstrated improved survival in the short and medium term on renal cancer patient; in expert hands is a safe procedure , the technique has evolved becoming the today, minimally invasive nephron sparing approach par excellence. This study presents an analysis of the experience in Mederi, Hospital Universitario Mayor in this intervention. We performed a retrospective documentary review of patients undergoing nephrectomy between May 2008 and May 2012, there were 76 nephrectomies (four excluded for incomplete data), we analyzed 72 records, 48 women and 25 men, 13 were laparoscopic. The average age was 58.6 years (range 35-83 years). 34 were performed on the right side, the average operative time was 169.23 minutes (95% CI: 118- 220minutos). The mean operative bleeding was 680.63 ml (95 % CI: 2.83 - 1358ml). The mean hospital stay was 4.88 days 95% CI: 0.64 to 9.81) There was little correlation between clinical diagnosis and intraoperative finding (R2: 0.46) Most of the patients were distributed in middle stages of the disease , tumor and nodal metastases little , The histological diagnosis and stage carcinoma were dominant stage 3 renal cell Fuhrman respectively , reported 13 cases of compromised and 11 Gerota capsule with compromised renal hilum. It is important to improve laparoscopic nephrectomy experience lessening bleeding, complications, and hospital stay.

Key words: nephrectomy, operative mortality, renal cell carcinoma.

I.

Introduccin:

El cncer renal es una condicin con un impacto global: al ao 2011, en Estados Unidos se report como la sexta y octava causa ms comn de malignidad en hombres y mujeres, respectivamente(1); sigue un curso clnico variable relacionado con su estadio y diseminacin metastsica (incluyendo hueso). Posee la mortalidad ms alta de todos los tumores malignos del tracto genitourinario (2). La carga de esta enfermedad contina incrementndose dado el envejecimiento y continuo crecimiento de la poblacin mundial(3). En Europa representa el 2-3% de todos los tumores, con una mortalidad estandarizada de 1,4 por cada 100.000 habitantes(4). La nefrectoma es el patrn de oro en el manejo de las patologas neoplsicas del rin, con tasas de complicacin variable, y una supervivencia media al ao de seguimiento descrita en Colombia de 64,5%(5); en pacientes con metstasis sincrnicas o metacrnicas la reseccin completa es justificada por aumento de la supervivencia a largo plazo(6). El nmero de rganos afectados ha sido reportado como otro predictor de supervivencia (7); la nefrectoma radical y la nefrectoma parcial han demostrado resultados similares en supervivencia a largo plazo (8). En Estados Unidos, la ciruga electiva con preservacin de nefronas ha demostrado costos directos y tiempo de estancia hospitalaria equivalentes a los costos de la nefrectoma radical, demostrando implicaciones econmicas importantes en la comparacin de competencias estratgicas en el tratamiento quirrgico del cncer renal localizado(9). El presente estudio describe la experiencia de cuatro aos de nefrectomas, en Mederi Hospital Universitario Mayor.

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II.

Marco terico:

El abordaje del rin depende de la indicacin de nefrectoma. La nefrectoma simple para los procesos benignos y la nefrectoma radical para los procedimientos malignos.(10) El desarrollo de la nefrectoma y otras intervenciones quirrgicas para enfermedades renales, brind informacin acerca de las bases y conceptos actuales sobre tumores renales; desde 1861 (Wolcott 1861) donde fue una intervencin realizada por error bajo la premisa de resecar una masa heptica, hasta la primera nefrectoma planeada ocho aos despus en el manejo de una fistula ureteral persistente, luego de la confirmacin que los perros podran sobrevivir con un solo rin(11). La intervencin quirrgica, permiti contar con tejido disponible para los patlogos y su interpretacin histolgica. La era moderna ha trado la apreciacin de que el carcinoma de clulas renales proviene de subtipos de distintas partes de la nefrona; adems con la introduccin de la nefrectoma radical, ha venido una tendencia a favor de la ciruga conservadora de nefronas (1932 Rosenstein realiz una nefrectoma parcial con fines paliativos en un paciente con cncer renal e insuficiencia renal contralateral(11)) y ms recientemente los abordajes mnimamente invasivos(12). La nefrectoma simple est indicada en el tratamiento de la mayora de las enfermedades benignas del rin (ej. la hipertensin renovascular que no corrige con medicacin o reparacin angiogrfica, enfermedad renal poliquistica autosmica dominante,

hidronefrosis no susceptible de correccin quirrgica, condiciones infecciosas crnicas como pielonefritis xantogranulomatosa, pielonefritis crnica y tuberculosis renal) (13) La nefrectoma radical, incluye en su abordaje la ligadura temprana de la arteria y vena renal, la remocin de la fascia externa de Gerota, glndula suprarrenal ipsilateral y linfadenectomia extensa hasta la bifurcacin aortica (14). El sistema de clasificacin Fuhrman (diseado en 1982), es un sistema de clasificacin del grado de diferenciacin nuclear de las clulas tumorales en el carcinoma de clulas renales, asociado posteriormente a la tasa de supervivencia supervivencia; demostrando en la revisin a cinco aos, una supervivencia por cado grado de diferenciacin del 64%, 34%, 31%, y 10% respectivamente; tambin se ha demostrado en reportes la correlacin entre el grado nuclear de Fuhrman y el estadio del tumor, tamao del tumor y trombosis venosa, as como compromiso sistmico metastsica(15,16).

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El tamao, la diferenciacin celular, el estadio, la afectacin ganglionar y la presencia de metstasis son factores influyentes independientes en la aparicin de recidivas y en la supervivencia global de los pacientes(17). El cncer renal es una condicin con un impacto global: al ao 2011, en Estados Unidos se report como la sexta y octava causa ms comn de malignidad en hombres y mujeres, respectivamente(1); sigue un curso clnico variable relacionado con su estadio y diseminacin metastsica (incluyendo hueso). Posee la mortalidad ms alta de todos los tumores malignos del tracto genitourinario (2). La carga de esta enfermedad contina incrementndose dado el envejecimiento y continuo crecimiento de la poblacin mundial(3). En Europa representa el 2-3% de todos los tumores, con una mortalidad estandarizada de 1,4 por cada 100.000 habitantes(4). La nefrectoma es el patrn de oro en el manejo de las patologas neoplsicas del rin, con tasas de complicacin variable, y una supervivencia media al ao de seguimiento descrita en Colombia de 64,5%(5); en pacientes con metstasis sincrnicas o metacrnicas la reseccin completa es justificada por aumento de la supervivencia a largo plazo(6). El nmero de rganos afectados ha sido reportado como otro predictor de supervivencia (7); la nefrectoma radical y la nefrectoma parcial han demostrado resultados similares en supervivencia a largo plazo (8). En Estados Unidos, la ciruga electiva con preservacin de nefronas ha demostrado costos directos y tiempo de estancia hospitalaria equivalentes a los costos de la nefrectoma radical, demostrando implicaciones econmicas importantes en la comparacin de competencias estratgicas en el tratamiento quirrgico del cncer renal localizado(9). A la fecha, hay publicadas pocas descripciones de los distintos tipos de nefrectoma con respecto a sus indicaciones, distribucin, tiempos quirrgicos, frecuencia de

complicaciones y hallazgos histolgicos; en Colombia una serie de casos en 35 nefrectomas realizadas por va laparoscpica, encontr que el 71,4%(25 casos) de estas se indicaron por cncer renal(18) El presente estudio describe la experiencia de cuatro aos (2008-2012) de nefrectomas, en Mederi Hospital Universitario Mayor.

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III.

Justificacin:

Dados la creciente frecuencia y la alta mortalidad descritas del carcinoma renal y por ende de la nefrectoma, la importancia de este estudio radica en contar con la caracterizacin del perfil de los pacientes que asisten a nefrectoma en Mederi Hospital Universitario Mayor, adems de brindar una delimitacin de las complicaciones que permita generar medidas para prever estos tipos de desenlaces.

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IV. 1. Planteamiento del problema

Problema:

Se desconocen las caractersticas de los pacientes que asisten a nefrectoma en Mederi, Hospital Universitario Mayor. 2. Formulacin del problema Cules son las caractersticas de los pacientes sometidos a nefrectoma en Mderi Hospital Universitario Mayor?

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V. 1. Objetivo general:

Objetivos:

Describir la experiencia de cuatro aos de nefrectomas en Mederi Hospital Universitario Mayor 2. Objetivos especficos: a) Conocer las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin en estudio. b) Describir la frecuencia de sangrado, tiempo quirrgico y estancia hospitalaria postquirrgica en la nefrectoma en la poblacin de estudio. c) Describir los hallazgos histopatolgicos de los pacientes llevados a nefrectoma.

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VI.

Propsito:

El presente estudio pretende la caracterizacin de los pacientes intervenidos por nefrectoma en Mederi Hospital Universitario Mayor.

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VII.

Aspectos metodolgicos

1. Tipo y diseo general del estudio: Descriptivo de corte transversal. 2. Poblacin de referencia y muestra. Se realiz un muestreo por conveniencia: Criterios de inclusin: fueron seleccionados todos los registros clnicos de pacientes adultos (mayores de 18 aos de edad), llevados a nefrectoma, que incluyeran estado clnico prequirrgico en los casos que la indicacin fuera masa renal (clasificacin TNM)1, presentacin clnica, diagnstico histolgico, tiempo quirrgico, sangrado intra-operatorio, complicaciones (tipo) y tiempo de estancia hospitalaria. Criterios de exclusin: registros clnicos incompletos que limitaran la valoracin de desenlaces. Variables (ver Tabla 1)

El sistema TNM es el mtodo de estratificacin de neoplasias desarrollado por la AJCC (American Joint Committee on Cancer), en colaboracin con la UICC (Unin Internacional Contra el Cncer), versin ms reciente de 2009.

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Tabla 1. Variables analizadas en el estudio Variable Tipo Cualitativo Sexo nominal dicotmico Cualitativa Edad ordinal politmico Tx,T0, T1a, T1b, Estado clnico (Clasificacin TNM 2001) Tumor: T Cualitativa Ordinal T2a, T2b, T3a, T3b, T3c y T4 Nx, N0, N1, N2 Mx, M0 y M1 Cualitativo Nominal Continua Ordinal Clasificacin de Fuhrman Independiente Continua Independiente Clase Salida de datos Masculino: 1

Femenino: 2

Ganglios: N (node) Metastasis: M

Diagnstico Histolgico Presentacin Clnica Tiempo de estancia en das Tiempo Quirrgico en horas Tipo de procedimiento quirrgico Sangrado Intraoperatorio en Centimetros cbicos Complicaciones Postquirurgicas

Cualitativa Cualitativa Cuantitativa

Cuantitativa

Continua

Cualitativa

Nominal

Parcial y Radical

Cuantitativa

Continua

Cualitativa

Nominal

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VIII.

Tcnica de recoleccin de la informacin

Los datos fueron obtenidos de la base de datos digitales del sistema de registros clnicos Servinte, las variables extradas fueron tabuladas en Excel.

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IX. Se

Materiales y mtodos

realiz revisin de las historias clnicas manuales de los pacientes sometidos a

nefrectoma entre mayo de 2008 y mayo de 2012. Se extrajeron las variables sociodemogrficas de los pacientes y los determinantes de complicaciones en el intraoperatorio y postquirrgico inmediato: tiempos de estancia hospitalaria, sangrado intraoperatorio, adems del diagnstico histopatolgico, a las variables categricas se les describi distribucin por sexo y frecuencia, a las variables continuas se les hall la media, e intervalos de confianza del 95%, se realiz un anlisis por modelo de correlacin de las variables tiempo de ciruga, estancia hospitalaria, sangrado intraoperatorio en centmetros cbicos y edad de los pacientes.

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Tabla 2. Cronograma de actividades CRONOGRAMA MES ACTIVIDAD Preparacin proyecto Planificacin instrumento Recoleccin de informacin Preparacin de las bases de datos Etapa descriptiva, anlisis y preparacin de informe final Presentacin de informe final y publicacin Preparacin de divulgacin de los resultados Total Octubre Noviembre 1 mes 6 meses Octubre Noviembre 1 mes Septiembre Octubre 1 mes y construccin Junio Julio Julio Octubre Octubre Septiembre 5 meses 5 meses 3 meses y aprobacin de Junio Octubre 5 meses INICIAL MES FINAL DURACION EN MESES

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X.

Consideraciones ticas

El presente estudio por tratarse de un estudio retrospectivo de revisin documental, no implico riesgos de tipo tico, los nombres de los pacientes as como los documentos de identificacin fueron omitidos del anlisis de resultados.

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XI.

Presupuesto (ver Tabla 3) Tabla 3. Presupuesto del estudio Rubros Monto 4.000.000 3.000.000 500.000 100.000 1.000.000 100.000 300.000 400.000 9.400.000

Investigadores (1) Equipos (4) Materiales Bibliografa Servicios Profesionales (asesora) Software Fotocopias* Transportes Total *incluye impresiones

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XII.

Resultados:

Se evaluaron Se encontraron 72 registros que cumplieron con los criterios de inclusin, (25 hombres y 48 mujeres), se excluyeron 4 registros incompletos. La edad media fue 58,6 aos de edad (59,8 aos en hombres y 58,4 aos en mujeres), con una edad mnima de 35 y mxima de 83 aos al momento del estudio. El 56% de las nefrectoma fue por neoplsica (41 registros: 16 (64%) hombres y 25 (52%) mujeres). Los tiempos quirrgicos, volumen de sangrado y estancia hospitalaria fueron similares en el grupo de neoplasia vs otras causas de nefrectoma (Ver tabla 4). Tabla 4. Variables sociodemogrficas de pacientes de nefrectoma, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) Variable Masculino Femenino Edad Media (rango) Via Abierta (%) Lado Derecho Via laparoscopica (%) Tiempo quirrgico en minutos Volumen de Sangrado Estancia hospitalaria # Casos 25 48 % 34% 67% % Neoplsico 34,25% 65,75% 61 aos (39-83) 54,17% 28% 2,78% 164,38 IC95% (119-220) 681,63 IC95% (2,7-1366) 4,9 IC95% (0,65-9,15)

58,6 aos (35-83) 59 (81%) 34 (47%) 13 (18%) 169,23 IC95% (118-220) 680,63 IC95% (2,83-1358) 4,88 IC95% (0,64-9,81)

El hallazgo por imagen, demostr escasa correlacin con el hallazgo intraoperatorio de los pacientes de nefrectoma por enfermedad neoplsica, logrando explicar solo el 47% de los hallazgos (R2: 0,4673) (Ver figura 1.)

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Figura 1. Correlacin Clnica / Patolgica, nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012)
12 10 Estadio Clnico 8 y = 0.75x + 0.6944 R = 0.4673

6
4 2 0 0 2 4 6 Estadio Patolgico 8 10 12

Series1 Series2 Linear (Series1) Linear (Series2)

La mayora de los pacientes se concentraron en estadios medios de la enfermedad tumoral, con poco compromiso ganglionar y metstasis (ver tabla 5, figuras 2 a 4). Tabla 5.Estadio patolgico en la clasificacin TNM, de pacientes de nefrectoma, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) Estadio TNM T0 T1A T1B T2 T2A T2B T3 T3A T3B T4 X N0 N1 N2 NX M0 M1 MX # Casos 2 5 5 1 6 9 1 5 3 2 1 5 4 1 30 24 4 12 % 5,0% 12,5% 12,5% 2,5% 15,0% 22,5% 2,5% 12,5% 7,5% 5,0% 2,5% 12,5% 10,0% 2,5% 75,0% 60,0% 10,0% 30,0%

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Figura 2. Estadio de Tumor, en nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012)
10 Nmero de casos 8 6 4 2 0

Series1

T0 T1A T1B T2 T2A T2B T3 T3A T3B T4 2 5 5 1 6 9 1 5 3 2

X 1

Figura 3. Estadio de Nodles (ganglios), en nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012)
35 30 25 20 15 10 5 0

Nmero de casos

Series1

N0 5

N1 4

N2 1

NX 30

Figura 4. Estadio de Metstasis, en nefrectomas por patologa neoplsica, Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012)
30 25 20 15 10 5 0
Series1 Nmero de casos

M0 24

M1 4

MX 12

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El diagnostico histolgico predominante fue el carcinoma de clulas renales, el estadio dominante en la clasificacin de Fuhrman fue el estadio 3, con 13 casos de compromiso de la capsula de Gerota y 11 con compromiso del hilio renal (Ver tabla 6).

Tabla 6. Diagnstico histolgico de pacientes de nefrectoma (por neoplasia), Mderi, Hospital Universitario Mayor (serie de casos 2008-2012) Diagnstico Histolgico Angiomiolipoma Carcinoma pancreatico Clulas renales Mucinoso Tbulopapilar Total general Clasificacin de Fuhrman Compromiso de: Total % 1 2 3 4 No aplica* Gerota Hilio 2 2 4,9% 1 1 1 2,4% 6 7 13 8 9 8 34 82,9% 1 1 1 1 2,4% 1 1 1 2 2 3 7,3% 6 8 14 9 4 13 11 41 100,0%

* Esta clasificacin es exclusiva para los carcinomas de clulas renales

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XIII.

Discusin:

El presente estudio, presenta una caracterizacin de los pacientes intervenidos en nefrectoma durante cuatro aos en Mderi, Hospital Universitario Mayor, muestra el compromiso clnico, patolgico, clasificacin histolgica y tumoral de los pacientes con enfermedad neoplsica atendidos en este periodo. A la fecha, hay publicadas pocas publicaciones de series de caso de nefrectoma (18). Los tiempos quirrgicos, as como la cantidad del sangrado reportada en este estudio es similar a la reportada por otras series (19). El abordaje laparoscpico actualmente es la tcnica de eleccin en pacientes con carcinoma de clulas renales en estadio T1 y en T2 seleccionados de acuerdo a la experiencia del cirujano, esta revisin pone en evidencia una baja frecuencia de realizacin del procedimiento en nuestra institucin(20). el conocimiento aportado por este trabajo contribuir al desarrollo de polticas orientadas al diagnstico oportuno, manejos conservadores(21) (va laparoscpica y con conservacin de nefronas(22) como procedimiento seguro y eficaz (23)), con la consecuente mejora en la supervivencia postquirrgica de los pacientes (24).

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XIV.

Conclusin:

Se describi la experiencia de cuatro aos de nefrectomas en Mederi Hospital Universitario Mayor. Se report una baja frecuencia y experiencia en el manejo laparoscpico de la nefrectoma. Es necesario el aumento en la experiencia de nefrectoma laparoscpica que garantice la seguridad, reduccin de complicaciones y estancia hospitalaria, de los pacientes y que permita ubicar a Mderi, Hospital Universitario Mayor a la vanguardia de estos procedimientos.

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XV. 1.

Referencias:

Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA. Cancer J. Clin. [Internet]. [cited 2013 Aug 30];61(4):21236. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21685461 Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA. Cancer J. Clin. [Internet]. [cited 2013 Sep 12];61(2):6990. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21296855 McKiernan JM, Teschendorf B, Katz J, Herr HW, Russo P. A comparison of hospital-based charges following partial and radical nephrectomy. Urol. Oncol. [Internet]. [cited 2013 Sep 12];7(1):36. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12474534 Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur. J. Cancer [Internet]. 2010 Mar [cited 2013 Aug 8];46(4):76581. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20116997 Varela R, Donoso W, Corredor H. Experiencia de nefrectoma radical en el Instituto Nacional de Cancerologa. Bogot, Colombia. Serie de casos. Urol. Colomb. [Internet]. 2010 [cited 2013 Oct 5];XIX(2):3944. Available from: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3423529 Thyavihally Y. Management of renal cell carcinoma with solitary metastasis. World J. [Internet]. 2005 [cited 2013 Aug 28];9:19. Available from: http://www.biomedcentral.com/1477-7819/3/48 Beisland C, Medby PC, Beisland HO. Presumed radically treated renal cell carcinoma--recurrence of the disease and prognostic factors for subsequent survival. Scand. J. Urol. Nephrol. [Internet]. 2004 Jan;38(4):299305. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15669589 Shekarriz B, Upadhyay J, Shekarriz H, de Assis Mendes Goes F, Bianco FJ, Tiguert R, et al. Comparison of costs and complications of radical and partial nephrectomy for treatment of localized renal cell carcinoma. Urology [Internet]. 2002 Feb [cited 2013 Sep 12];59(2):2115. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834387 Cairns P. Renal cell carcinoma. Cancer Biomark. [Internet]. 2010 Jan [cited 2013 Sep 12];9(1-6):46173. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3308682&tool=pmcentre z&rendertype=abstract

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