INTRODUCCIN

El dolor es el sntoma ms comn por el cual buscan ayuda mdica los pacientes para tratarlo, el mdico debe comprender su naturaleza (la relacin entre sus aspectos mdicos, psicolgicos y social) y establecer una relacin de confianza mutua con el paciente. del mdico es doble no la causa subyacente. de la fisiologa, La labor teraputica descubrir y tratar la causa del Los adelantos en el conocimiento y psicologa de la

dolor y ali!iar el dolor en s, sea "ue pueda tratarse o farmacologa

percepcin del dolor #an originado una me$ora en el cuidado de pacientes con dolor agudo y crnico. El dolor una e%periencia sensorial y emocional desagradable "ue se relaciona con da&o real y potencial de los te$idos o "ue se descubre en trmino de dic#o da&o. La '()* tambin desarrollo una ta%onoma de los sndromes de dolor "ue sir!e como clasificacin uni!ersal de los mismos.

EL DOLOR
SIGNIFICADO DEL DOLOR El dolor tiene un significado diferente para cada persona, "ue pueda definir para una misma persona en diferentes momentos. del dolor incluyen Lesin o da&o +omplicacin como infeccin ,ue!a enfermedad -ncapacidad creciente En!e$ecimiento ,ecesidad de cura +astigo por pecados .esafo (preciacin de los sufrimientos de los otros. ,umerosos factores influyen en el significado del dolor para una persona, incluyendo la edad, se%o, ni!el sociocultural, ambiente y e%periencias presente y pasado. *or e$emplo dos mu$eres pueden sufrir el dolor de una fractura de pierna. La mu$er de /0 a&os "ue !i!e sola y tiene poco contacto mo!ilidad social "ue puede podra interpretar el dolor con en las trminos de miedo de en!e$ecer y de prdida de la interferir acti!idades de su !ida diaria. La secretaria de 10 a&os podra2 interpretar el dolor como molestia esperaba sabiendo "ue se curar y !ol!er a traba$ar pronto. (lgunos e$emplos del significado

TIPOS DE DOLOR 3ay dos tipos de sndrome doloroso agudo y crnico desgraciadamente algunos profesionales de la salud tratan a los pacientes con dolor crnico como s fuera agudo #ay muc#a diferencia entre el dolor agudo y crnico. a) DOLOR AGUDO El dolor agudo un dura menos de 4 e meses. informa a Es la episodio causa transitorio y las El

esencialmente sbito suelen por ser

persona de "ue algo esta mal suele #aber un comienzo una bien conocida reas dolor dolorosas agudo se identificados.

caracteriza por aumento de la tensin muscular y ansiedad y ambas cosas pueden aumentar la percepcin del dolor.

DOLOR

5E,)-6, 78)+8L(9

(,)-E.(.

b)

DOLOR CRNICO El dolor "ue dura ms de 4 meses suele clasificarse El origen del dolor es desconocido o La sensacin de dolor as El

como dolor crnico.

el dolor no puede eliminarse.

menudo se #ace ms difusa, as "ue es difcil para la persona identificar un sitio de dolor especfico. dolor puede #aber sido propiamente agudo pero persisti.

El dolor crnico se caracteriza por irritabilidad, a menudo combinada con insomnio, "ue conduce a un descenso de los intereses y un aislamiento de la familia y de los amigos. (&adido a esto, la !ida de la persona se centra en la e%periencia de dolor, con sentimientos crecientes de desamparo El mundo y desesperanza paciente al se persistir centra en el dolor. de :inalmente la persona se retira de la interaccin social. del formas modificar la e%periencia de dolor. cuesta tiempo, esfuerzo y dinero. (lgunos pacientes !an

de un mdico a otro buscando ali!io del dolor, lo "ue les

.6L69 .6L69

(umento (umento de de la la preocupacin preocupacin por por el el dolor dolor

-rritabilidad -rritabilidad

.esesperanza .esesperanza indefensin indefensin

(islamiento (islamiento social social

TIPOS ESPECFICOS DE DOLOR ;. .olor somtico y !isceral 1. .olor referido <. .olor psicogeno =. .olor de miembro fantasma 0. .olor neurolgico

1.

DOLOR SOMTICO Y VISCERAL El dolor puede originarse en la piel y el te$ido (superficial), en los msculos y #uesos

subcutneo

(dolor somtico profundo), o en los rganos corporales (dolor !isceral). El dolor somtico y !isceral difieren en sus caractersticas, particularmente en la calidad del dolor, localizacin, causas y sntomas "ue se acompa&an. Compara !"# $%& $o&or 'om()! o * +!' %ra& TIPO DE DOLOR SOMATICO CARACTERSTICAS SUPERFICIAL PROFUNDO VISCERAL +ualidad (gudo, (gudo o sordo (gudo, punzante "uemante Localizacin .olor referido Estmulos pro!ocadores >uena ,o +ortes, abrasiones, calor o fro, agentes "umicos 9eacciones autonmicas +ontracciones musculares 9efle$os ,o )i ,o 7ala ,o +ortes, presin, calor, desplazamient o (seo) -s"uemia )i y continuo sordo, continuo +lico 7ala )i .istensin -s"uemia Espasmos -rritantes ?umicos, irritantes "uim. (no cortar) )i )i

,.

Do&or r%-%r!$o

El dolor referido se siente en una zona distinta a la "ue es estimulada. *or e$emplo, la persona con un ata"ue cardiaco, puede "ue$arse solo de dolor irradiado por el brazo iz"uierdo, cuando de #ec#o el da&o tisular est ocurriendo en el miocardio. Este tipo de dolor ocurre ms a menudo con da&o o lesin de rganos !iscerales, y el dolor es referido a la superficie cutnea. Este tipo de dolor es comple$o y no se conoce completamente, puede relacionarse con uno o ms de los siguientes casos El dolor referido puede ocurrir en estructuras deri!adas embrionariamente del mismo dermatoma. Los ner!ios !iscerales y somticas entran en la mdula al mismo ni!el y comparten los mismos fascculos espinotalmicos. El dolor somtico es ms comn y la persona a aprendido a interpretar las se&ales conducidas por ciertas !as como de origen somtico. .. Do&or P'! o/%#o Es el dolor en el cual no e%isten signos fsicos2 es decir, parece originarse en la mente de la persona. La persona percibe una sensacin como @dolorA y puede ser tan intenso como el dolor originado de estmulo fsicos. El dolor psicgeno puro es raro siempre #ay una base fisiolgica. 0. Do&or $% m!%mbro -a#)a'ma Es un dolor o incomodidad "ue el indi!iduo percibe como ocurriendo en una e%tremidad "ue #a sido amputada. Es ms probable "ue aparezca en personas "ue tenan dolor

antes de la amputacin y puede persistir muc#o despus de "ue se #aya producido la cicatrizacin. eficaz. 1. Do&or N%2ro&"/! o La neuralgia es un dolor agudo, espasmdico, a lo largo del curso de una o ms ner!ios. .os reas frecuentes de neuralgia son el ner!io trigrmino en la cara y el ner!io citico en la parte ba$a del tronco. 8na forma de neuralgia es un dolor "uemante intenso asociado a lesin de un ner!io perifrico en las e%tremidades. El paciente puede llegar a e%tremos para protegerse contra estmulos irritantes ("ue pueden ser tan le!es como el ruido de un a!in por encima). DATOS SU34ETIVOS 8n dato "ue es til obtener, antes de "ue aparezca dolor son las e%pectati!as "ue tiene el paciente de "ue su dolor !aya a ser ali!iado por los "ue le atienden. La me$or del !aloracin dolor y del agudo los del es dolor decir, es la la propia e!aluacin del paciente. naturaleza intensidad, frecuencia, pro!ocacin. La dolor o dolor. intensidad dolor 6tro es puede determinarse por !arios medios. 8no es pedir al paciente "ue describa el incomodidad. pedir al paciente "ue describa la intensidad del dolor usando una escala de La puntuacin del dolor puede registrarse en una escala e!oluti!a para proporcionar una !aloracin de la calidad, causa) .eben obtenerse datos sobre la localizacin duracin, y de tiempos (comienzo, Este fenmeno es poco comprendido y, por tanto el tratamiento no es muy

factores

paliati!as

progresin del dolor una tercera tcnica es pedir al paciente "ue mar"ue una % en una escala anloga !isual. +uando el dolor agudo #a cedido pueden obtenerse ms datos sobre el significado del dolor para la persona. ESCALAS DEL DOLOR B C ; C 1 C < C = C 0 C ,o dolor .olor le!e -ncomodidad *reocupante 3orrible (troz B C ; C 1 C < C = C ,o dolor .olor le!e .olor .olor gra!e 5odo lo malo B C ; C 1 C < C ,o dolor .olor ligero .olor .olor gra!e

moderado

moderado

"ue puede ser

DATOS O34ETIVOS Los signos ob$eti!os de dolor son de dos tipos :isiolgicos y de conducta. de dolor se producen por la ner!ioso simptico. producirse agresin. especficos s#ocD Los del Los signos fisiolgicos acti!acin la del sistema de la son datos

+on el dolor agudo muy intenso puede por intensidad si los signos dolor2 de por comportamiento tanto, no

neurognico

obser!ables sugieren para confirmar la suposicin. Los datos ob$eti!os "ue deben recogerse incluyen los siguientes (specto (cti!idad motora 9espuestas !erbales y afecti!as )ignos !itales *iel #umedad, calor.

-nspeccin y palpacin sua!e del rea deolorosa identificar los puntos (EEE) "ue desencadenan el dolor, si los #ay.

ESCALAS VISUALES ANALOGAS DE DOLOR

,6 .6L69 LEFE LEFE DATOS O34ETIVOS Los ausentes mecanismo. SIGNOS O34ETIVOS DE DOLOR S!/#o' F!'!o&"/! o' *ulso acelerado (celerada sangunea palidez, ,useas y !mitos (si signos en la fisiolgicos persona con de dolor pueden por estar los dolor crnico 76.E9(.6 -,5E,)6 76.E9(.6 -,5E,)6

el dolor es intenso) S!/#o' $% ompor)am!%#)o *ostura rgida -n"uietud +e&udo .ientes apretados *u&os cerrados Llanto Gemidos

9espiracin y ms profunda *resin

(umento de la sistlica y la diastlica )udoracin, papilas dilatadas. 5ensin muscular (en la cara y el cuerpo)

DOLOR A3DOMINAL AGUDO CONCEPTO El abdomen agudo es un sndrome clnico "ue engloba a todo dolor de abdominal sntoma de instauracin "ue reciente, de con un carcter importante, re"uiere

diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de "ue se deri!e un tratamiento "uirrgico urgente. El dolor abdominal adopta con ele!ada algunas de las siguientes formas clnicas 1. T!po p%r!)o#%a& p2ro. El dolor est siempre presente, es intenso y continuo. de !sceras en Es caracterstico )e de la de las de pared perforaciones contractura abdominal urgente. ,. T!po o &2'!+o p2ro. Es un dolor abdominal de y de #uecas. acompa&a frecuencia

muscular

in!oluntaria tablaA)

(@!ientre

*recisa

laparotoma

carcter *uede

intermitente, ser mecnico

acompa&ado (peristaltismo

nuseas, ruidos

!mitos, meteorismo y ausencia de e%pulsin de gases. abdominales aumentados) o funcional (dolor continuo y silencio en la auscultacin abdominal). .. T!po m!5)o. *resenta sntomas y signos del tipo

peritoneal y del pclusi!o. 0. T!po +a' 2&ar. Es un dolor de inicio brusco, muy

intenso, acompa&ado de sudacin y frialdad.

ETIOLOGA La mayora de las enfermedades "ue tienen repercusin sistmica cursan con dolor abdominal agudo en algn momento de su e!olucin. una localizacin intraabdominal, 7ientras "ue las causas las causas de origen "uirrgicas "ue cursan con abdomen agudo tienen siempre mdico pueden originarse en el interior del abdomen o fuera del mismo. CAUSAS M6DICAS DE DOLOR A3DOMINAL D% or!/%# ab$om!#a& .e la propia pared 3ematomas 7iositis -ntraabdominales *ancreatitis aguda Gastritis 6!ulacin dolorosa Linfadenitis mesentrica (neurisma artico 3epatitis +lico biliar +lico renoureteral D% or!/%# %5)raab$om!#a& .e origen cardaco Enfermedad coronaria *ericarditis 3gado de estasis .e origen pleuropulmonar ,eumonas *leuritis diafragmtica

Embolismo pulmonar ,eumotra% *rocesos mediastnicos +on origen en la columna !ertebral Pro %'o' m%)ab"&! o' +etoacidosis diabtica *orfiria aguda intermitente -nsuficiencia suprarrenal )aturrnismo 3iperlipemia 8remia 3emocromatosis E#-%rm%$a$%' +a' 2&ar%' 3ematomas intramurales y retroperitoneales Fasculitis sistmicas y conecti!opatas Pro %'o' #%2ro&"/! o' 5abes dorsal 3erpes zoster )ndrome de 7Hnc#ausen E#-%rm%$a$%' 7%ma)o&"/! a' +risis drepanocticas Leucemia aguda *olicitemia 7ononucleosis infecciosa *rpura de )c#InleinJ3enoc# O)ra' a2'a'

(racnoidismo

Edema angioneurtico abdominal, fiebre mediterrnea familiar -ngestin de (manita p#alloides >otulismo, salmonelosis )ndrome de >e#cet COMO SE ACTUA FRENTE A UN PACIENTE CON DOLOR A3DOMINAL AGUDO. (nte todo paciente con dolor abdominal agudo, #emos de establecer las siguientes prioridades ;. -dentificar la presencia de sntomas yKo signos "ue denoten inestabilidad #emodinmica. 1. >uscar la causa desencadenante del cuadro. <. .iscernir "uirrgico. =. -nstaurar el tratamiento necesario. Gra+%$a$ $%& $o&or 3ay "ue considerar una actuacin urgente ante todo cuadro de dolor abdominal agudo "ue presente 7odificacin del dolor de discontinuo a continuo. 5a"uicardia 3ipotensin *alidez de piel y mucosas (paricin tras traumatismo abdominal si se trata de un problema mdico o

(politraumatizados). Ca2'a' 82!r9r/! a' $% $o&or ab$om!#a& a/2$o E'"-a/o *erforacin de esfago abdominal

E')"ma/o *erforacin por ulcus o traumatismo Fl!ulo D2o$%#o *erforacin por ulcus o traumatismo *erforacin de di!ertculo 6bstruccin duodenal I#)%')!#o $%&/a$o .i!erticulitis (di!ertculo de 7ecDel) *erforacin intestinal 5uberculosis intestinal 6bstruccin intestinal Fl!ulo o in!aginacin -nfartos mesentricos I#)%')!#o /r2%'o (pendicitis aguda .i!erticulitis 6bstrucin e%tramural 6bstruccin intramural Fl!ulo :;/a$o 9otura de "uiste #idatdico 9otura traumtica V%'; 2&a b!&!ar +olecistitis aguda P(# r%a' *ancreatitis aguda

3a<o 9otura M%'o' !#)%')!#a&%' 9otura de "uistes 9otura de mesogastrio Apara)o /%#!)o2r!#ar!o )alpingitis Embarazo ectpico ?uiste o!rico torsionado *erforacin uterina 9otura !esical DIAGNOSTICO ETIOLOGICO +omo es se #a comentado una anteriormente, clnica cual"uier correcta y enfermedad puede causar dolor abdominal agudo, por lo "ue imprescindible ya e%ploracin si sta es detallada, "ue completa permite

diagnosticar prcticamente la totalidad de los casos. ANAMNESIS (ntecedentes personales Es muy importante #acer #incape en la medicacin "ue toma el paciente, ya "ue determinados frmacos pueden ser los causantes del dolor o modificar sus caractersticas. Entre stos citaremos (nticoagulantes. *ueden producir #ematomas

intramurales intestinales o en la !aina de los rectos. (no!oltaroios (con dosis estrognicas importantes).

+ausan infartos intestinales de origen !enoso, colitis

is"umica #epticos.

rotura

de

ndulos

#iperplsticos

(ntibiticos.

)on

causantes

del

enfriamiento

de

abscesos y peritonitis, disminuyendo sus sntomas. +orticoides pueden y (-,E. *or su efecto gastroerosi!o o perforacin

originar

#emorragia

digesti!a

gastrointestinal. (nalgsicos y espasmolticos. 6cultan la e!olucin

del proceso, enmarcarando los sntomas y signos. 7edicacin cardiolgica. )on ndice probable de

cardiopata embolgena o causante de ba$o gasto, y por tanto de -s"uemia intestinal (p. e$. .igital). >arbitricos, alco#ol. intermitente. Esteroides, salicilatos, diurticos tiazdicos, )on isoniacida, posibles anticon!ulsionantes, estrgenos y

*ueden desencadenar crisis de porfiria aguda

indometacina.

desencadenantes de pancreatitis. 6piceos. sndrome El abdomen agudo puede formar parte del de depri!acin en pacientes

drogodependientes. CARACTERSTICAS DEL DOLOR El dolor es el sntoma principal en todo cuadro de abdomen agudo. )us caractersticas pueden lle!ar al

diagnstico

correcto

en

un

alto

porcenta$e

de

casos,

siguiendo la sistemtica "ue se e%pone a continuacin. ORIGEN V!' %ra& %'p&( !#o. Generalmente es de carcter sordo y mal localizado2 suele percibirse en la lnea media, es de tipo clico o urente, acompa&ndose a menudo de fenmenos !egetati!os. Som()! o parietal o o par!%)a&. en 6riginado de la en el peritoneo abdominal.

estructuras

pared

)uele ser agudo, intenso y bien localizado se agra!a con los mo!imientos. R%-%r!$o. 5iene un origen e%traabdominal pero es

referido por el enfermo en algn punto del abdomen. Esto ocurre en la neumona, neumotra%, pleuritis y cardiopata is"umica. FORMA DE INSTAURACIN En general, el dolor de ms de 4 #oras de e!olucin debe considerarse "uirrgico mientras no se demuestre lo contrario. )egn el tiempo "ue tarde en establecerse, puede clasificarse en 3r2' o. e%acto 5arda en "ue segundos se inici en el alcanzar dolor, su m%ima la

intensidad.

El paciente suele recordar el momento se&alando Este tipo de

situacin de ste @a punta de dedoA. de la is"uemia intestinal aguda.

inicio es caracterstico de la irritacin peritoneal o

R(p!$am%#)% pro/r%'!+o. 5arda minutos en alcanzar su acm. )uele ser bien localizado por el paciente, y se Esta debe a distensin de la fibra muscular lisa. forma de instauracin es tpica del clico biliar.

L%#)am%#)% pro/r%'!+o. Es impreciso, incomodidad, difusamente. pesadez Es

5arda #oras en instaurarse. por de el proceso enfermo como y malestar, localizndolo inflamatorios

referido tpico

localizados como la colecistitis aguda. INTENSIDAD M2* !#)%#'o. 5pico de irritacin peritoneal, is"uemia intestinal o distensin de fibra muscular lisa. Mo$%ra$o. localizados. NATURALE=A C"&! o. .e carcter seguidas ondulante, de calma con fase de gran -ndica paro%imsmo aparente. 6rienta #acia procesos inflamatorios

distensin de la fibra muscular lisa. Co#)!#2o o +ar!ab&%. lo caracterstico de distensin inflamatorios 7as "ue la intensidad del dolor, es o su persistencia. abdominales, yKo )ugiere procesos trastornos

!sceras

difusos

localizados

is"umicos arteriales o !enosos. TOTPOGRAFA I#+ar!ab&% * ma#)%#!$a $%'$% %& !#! !o. El dolor es referido a cuadrantes abdominales.

Camb!a#)%> Es

o# &o a&!<a !"# -!#a& %# 2#a en los procesos

2a$ra#)%.

frecuente

inflamatorios

localizados. (apendicitis aguda). IRRADIACIONES *ropagacin asentamiento del dolor, Es muy sin modificacin de del los inicial. caracterstico

dolores producidos por distensin de fibra muscular lisa yKo procesos inflamatorios. CAM3IOS PROGRESIVOS EN LA NATURALE=A DEL DOLOR +uando un dolor de tipo clico se con!ierte en continuo y fi$o, debe interpretarse como una complicacin gra!e "ue re"uiere generalmente tratamiento "uirrgico. 3ay tres procesos "ue lo cumplen (pendicitis aguda +olecistitis tras clico #eptico 6clusin completa de la arteria mesentrica, tras un perodo de oclusin incompleta. ACTITUD ANTIALGICA La actitud del paciente con dolor abdominal es de inters diagnstico. *aciente inm!il *odemos encontrar tpico de irritacin peritoneal

busca yKo is"uemia intestinal. *aciente agitado orienta #acia la distensin de la

fibra muscular (clico nefrtco o biliar).

*aciente en posicin antilgica en decbito prono aguda, o o en con pancreatitis la

es tpica la actitud fetal y en la cedera rodilla

posicin

fle%ionadas en la apendicitis retrocecal. CARACTERSTICAS DEL VMITO R%&a !"# $%& $o&or? *recediendo al dolor. suele obser!arse en las primeras fases de las gastroenteritis agudas. )iguiendo al dolor abdominal agudo. 7odificando la intensidad del dolor. 7e$orndolo tras el !mito, cuando el origen es la distensin de la fibra muscular lisa, o empeorndolo cuando es un proceso -nflamatorio intraabdominal. FRECUENCIA Los !mitos repetidos. independientemente de su cuanta orientan biliar o #acia una obstruccin Los intestinal ms son alta clico y la de pancreatitis. ms !mitos espaciados es ;B ms comn en cual"uier proceso

cuantitati!amente difusa. ASPECTO 3!&!o'o

importantes

propios

obstruccin -ntestinal ba$a o de la peritonitis aguda

producido en los cuadros de dolor clico por

distensin de la fibra muscular lisa. La *resencia de este tipo de !mito descarta la estenosis pilrica. :%m()! o abdomen la #ematemesis es un signo e%cepcional en el agudo. )e debe -nterpretar como el resultado

final

de

una

situacin en

#iperemtica la mucosa

"ue de

#a la

causado unin

lesiones F% a&o!$%o :IPO

orgnicas

gastroesofgica (sndrome de 7alloryCLeiss) a gstrica. es tpica de la obstruccin intestinal ba$a.

El #ipo de corta duracin se considera un e"ui!alente del !mito. )i es de larga e!olucin debe #acernos sospec#ar irritacin frnica por peritonitis colecistitis. absceso subfrnico. etc. SINTOMAS DE ALTERACIONES LOCALES SINTOMAS MICCIONALES La presencia de disuria, pola"uiuria y tenemos !esical orientan #acia un origen urolgico del dolor. orina es #ermtica urinarias o purulenta, el )i la es diagnstico por

prcticamente de certeza, y si el aspecto es normal las molestias pueden e%plicarse irritacin !esical de !ecindad. SIGNOS GINECOLGICOS En la mu$er anciana es poco frecuente el dolor abdominal de origen ginecolgico, e%cepto en casos2 de torsin de "uiste o!rico o englobamiento intestinal por neoplasia ginecolgica. )i e%iste amenorrea y metrorragia el diagnstico presumible es el de embarazo e%trauterino. La leucorrea en una paciente portadora de dispositi!o intrauterino pl!ica. (.-8) indica enfermedad -nflamatoria

E@PLORACIN FSICA FACIES La cara del paciente siendo puede clsica sugerir la la gra!edad del cuadro clnico @facies #ipocrticaA

caracterizada por nariz afilada, o$os #undidos, palidez cenicienta y mirada sin brillo. "ue es propia de las fases terminales de una peritonitis a!anzada o de una obstruccin intestinal muy e!olucionada. SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO -nicialmente #ay "ue !alorar la presencia de signos de s#ocD de (pulso y rpido dolor de y dbil, #ipotensin "ue arterial, en la palidez. frialdad. sudacin. etc.). (nte la coe%istencia s#ocD abdominal #ay pensar o posibilidad de sepsis, y pancreatitis sin en aguda de patologa #emorragia acumulacin

!ascular (is"uemia mesentrica). )i el s#ocD se acompa&a #ipo!olemia se anemia. pensar signos e%terna, debe una posible

intraabdominal. ASPECTO DE LA PIEL Y DE LAS MUCOSAS En la tabla describimos cuando las alteraciones a un "ue deben con in!estigarse inspeccionamos paciente

dolor abdominal agudo. as como las causas "ue con ms frecuencia originan las mismas. APARATO Es RESPIRATORIO frecuente un "ue en o el una curso de una el neumona. neumotra% pleuritis

relati!amente

dolor sea referido a #erniabdomen superior. debiendo buscar anomalas semiolgicas en la e%ploracin.

FIE3RE )i es temprana, ele!ada y mantenida puede tratarse de procesos supurados localizados en zonas muy !ascularizadas (!escula billar. *el!is menor, etc). )i es discreta. tarda y con disociacin a%lorrectal de un grado o ms pude tratarse de una apendicitis aguda yKo procesos inflamatorios localizados (colecistitis, plastrn perlapendicular, tec.). )i es persistente. moderada y de presentacin tarda en ocasiones se debe a procesos primariamente no infecciosos, como pancreatitis, #emoperitoneo, etc. +omo norma general ante etc.). SISTEMA NERVIOSO Es muy importante detectar la presencia de arrefle%ia patelar o la abolicin del refle$o fotomotor en la crisis abdominales tablicas y !alorar una neuritis perifrica en un presunto saturnismo. A3DOMEN INSPECCIN *resencia de cicatrices "uirrgicas. *resencia (signo de de lesiones cutneas. siendo *uede e%istir de un dolor afeccin la presencia de fiebre mayor de <MN+ agudo sugiere inicialmente urinaria, (neumona, infeccin

abdominal

e%traabdominal

e"uimosis perlumbilical (signo de +ullen) o en flancos GrayC5urner), indicati!as pancreatitis #emorrgica, aun"ue aparecen tardamente

en su e!olucin2 lesiones tpicas de #erpes zoster o lesiones 3enoc#. 8n abdomen la en plano, inm!il, es tenso, una "ue )i no se se mue!e de la durante abombado respiracin peritoneal parte manifestacin consideraremos pete"uiales de predominio en miembros inferiores "ue acompa&an al sndrome de )c#Inlein J

irritacin

difusa. central,

encuentra

posibilidad de una obstruccin de intestino delgado. )i el abombamiento sigue el marco clico, sobre todo en la fosa ilaca de el derec#a (:-.), grueso. es corresponder )i, por asimtrico a el y obstruccin contrario, intestino

abombamiento,

localizado, indica la posibilidad de !l!ulo. PALPACIN (nte un abdomen blando y doloroso en una determinada zona "ue persiste despus de repetidas e%ploraciones y aun en ausencia de defensa muscular, #ay "ue sospec#ar "ue el cuadro es "uirrgico. )i se palpa una masa o tumoracin abdominal #ay "ue diferenciar, en primer lugar, si es e%tra o intraabdominal, para lo cual se #ace incorporar al enfermo sobre la cama2 s la masa se #ace ms aparente, por lo general corresponder a una tumoracin de la pared abdominal2 si desaparece, #ay "ue pensar en una localizacin intraabdominal. Los son errores la ms frecuentes en personas cometidos delgadas por de los

principiantes en la !aloracin de masas abdominales palpacin aortas pulstiles, a !eces dilatadas y fle%uosas no pensar en

la posibilidad de globo !esical ante el #allazgo de una masa #ipogstrica y en los facalomas ante un abdomen distendido. La e%istencia de contractura abdominal o una respuesta muscular refle$a causada por irritacin del peritoneo parietal. en la localizada. indicati!o aparece en *uede ser generalizada (Eabdomen en tablaE) generalizada, de o parcial 3ay en la "ue El #allazgo de este signo e%ploratorio es de ciruga no urgencia. peritonitis

diferenciarlo o la contractura muscular !oluntaria "ue pacientes con!enientemente rela$ado durante la e%ploracin, y en a"uellos con musculatura abdominal muy desarrollada. La contractura muscular puede no detectarse aun en presencia de enfermedad, en anciano multparas, pacientes con #emorragias peritoneales, infartos mesentricos, perforaciones o abiertas, apendicitis retrocecales o en pacientes sometidos a tratamiento con corticoides. 8na !ez "ue se #a comprobado la e%istencia o ausencia de masas abdominales y de contractura abdominal, e%ploraremos la positi!idad o negati!idad de todos o algunos de los siguientes signos )igno de Murphy. Se e%plora colocando las puntas de los dedos en el #ipocondrio derec#o y se ordena al paciente "ue realice una inspiracin profunda con el ob$eto de "ue descienda el diafragma y con ste el #gado y la !escula. )i sta se encuentra inflamada (colecistitis aguda) se pro!oca dolor ms o menos intenso al c#ocar con los dedos del e%plorador.

Signo de Blumberg. Se e%plora soltando sbitamente los dedos de la mano e%ploradora tras la compresin sobre una determinada zona del abdomen. )i #ay un proceso inflamatorio positi!o en en el dic#a punto zona de se pro!oca >urney un -ntenso iliaca dolor. Es un signo de irritacin peritoneal. )i es 7ac (fosa derec#a) es muy indicati!o de apendicitis aguda. Signo de Rovsing. En la apendicitis aguda, la presin sobre un punto simtrico al de 7ac >urney en el lado iz"uierdo pro!oca dolor en el lado derec#o. Signo del obturador. +olocando el muslo del paciente en ngulo recto, en se le #ace con el rotar msculo interna y e%ternamente, apareciendo dolor si e%iste un proceso inflamatorio relacin obturador interno (apendicitis agudas en situacin pl!ica). Signo del psoas. El e%plorador coloca su mano sobre una de las fosas iliacas y ordena al paciente "ue le!ante en e%tensin )i e%iste un la e%tremidad inferior en #omolateral. proceso inflamatorio

contacto con el msculo psoas al contraerse ste "ueda el rgano afectado pinzado entre la mano e%ploradora y el propio msculo, lo "ue pro!oca dolor. Es un signo muy til en la apendicitis aguda. 8na !ariante de este signo consiste en ordenar al paciente "ue fle%ione el muslo mientras el e%plorador se opone al mo!imiento. Signo do Courvoisier-Terrier. )e basa en la deteccin en el #ipocondrio La derec#o de de una !escula signo billar la palpable. positi!idad este sugiere

e%istencia de una neoplasia de !as biliares o de la

cabeza del pncreas o. menos frecuentemente. do un plastrn inflamatorio con obstruccin litisica de la !a biliar principal. PERCUSIN A3DOMINAL *ermite determinar la presencia de neumopcritoneo (disminucin o desaparicin de la matdez #eptica). de li"uido en la ca!idad psritoneal (matidez de flancos "ue cambia con la postura, oleada ascitica) y de gas o intestinal localizado). AUSCULTACIN A3DOMINAL 3ay "ue realizarla de ruidos o de por lo menos es durante un de ; min. de La El ausencia #idroareos peritonitis es propio signo la fleo detenido (meteorismo generalizado

paraltico poristaltismo

noner.ilirad.i.

aumentado

obstruccin

intestinal mecnica y de la gastroenteritis aguda. La presencia de ruidos #idroareos metlicos es indicati!a de obstruccin mecnica. TACTO RECTAL Es de prctica incluido obligada en la en todo y paciente puede con dolor abdominal agudo, ya "ue el tercio inferior del abdomen est pel!is slo !alorarse mediante tacto rectal o recto!aginal. deben obtener al realizarlo son ;. En la luz rectal presencia de tumoraciones o Los datos "ue se

fecalomas (causa frecuente de obstruccin intestinal ba$a en el anciano).

1. En las paredes laterales espacio perirrectal. <. En la pared anterior

prominencias pro!ocadas por

acumulacin de colecciones li"uidas o slidas en el protrusin yKo dolor en el fondo

de saco de .ouglas. En el !arn se palpa la prstata y en la mu$er el cuello uterino. =. +aractersticas de las #eces 3eces de color negro. *ueden ser melenas (aspecto al"uitranado, brillantes ni brillantes, pega$osas) pega$osas, secundarias a de olor putrefacto) o #eces te&idas de color negro (no #ierro, carbn, bismuto o alimentos. 3eces de color ro$o. 3ay "ue pensar en #emorragia de colon, principalmente de cogulos. o )i iz"uierdo se pueden de se acompa&arse restos crnica. 3eces muy abundantes, amarillentas y malolientes. tpicas del sndrome de malabsorcin. 3eces semil"uidas. *ueden ser de color claro y olor rancio (diarreas de fermentacin) o de color oscuro y olor pestilente (diarreas de putrefaccin). 3eces #ipoclicas o aclicas. )on tpicas de los cuadros de ictericia obstructi!a. )i son de color !erde oscuro, son ricas en pigmentos biliares. 3eces caprinas o acintadas, tpicas del colon -rritable. sospec#ar acompa&an

mucosos

mucosanguinolentos. inflamatoria

enfermedad

intestinal

E@PLORACIONES COMPLEMENTARIAS :EMATIMETRA )i e%iste un #ematcrito descendido en el abdomen agudo, sin signos de sangrado e%terno, indica pancreatitis necrotico#emorrgica o #emoperitoneo (rotura de embarazo ectpico, rotura de aneurisma, etc.). 8na leucocitosis con des!iacin a la -z"uierda suele

deberse a un proceso sptico o a necrosis #stica. La leucopenia con dolor en el #emiabdomen inferior es muy tpica de !iriasis. 8na #ematimetra agudo normal no en un por paciente s misma con el dolor origen

abdominal

descarta

"uirrgico del mismo. 3IOAUMICA SANGUNEA )iempre curso demore e%istir "ue de el se una sospec#e pancreatitis aguda pacientes < y 0 de aguda #abr "ue determinar la amilasemia. Osta puede ser normal en el pancreatitis en entre en cuando ancianos pero das. ulcus e%iste o se puede #iperlipemia. alco#olismo,

diagnstico

#iperamilasemia

casos

perforado,

obstruccin intestinal, colecistitis aguda o durante la administracin de opiceos. (s mismo se solicitarn los siguientes parmetros creatinina, sodio, abdominal se determinar +P potasio. ()5 en el > y. y (L5. )i localiza y +PC7 #emiabdomen si se urea, se

el dolor

superior

sospec#a patologa

#epatobiliar, bilirrubina directa e -ndirecta.

ORINA Es necesario realizar en todos los casos el estudio de la orina mediante tira reacti!a y solicitar una orina completa con sedimento, iones y creatinina slo en casos de insuficiencia renal o cuando e%ista duda diagnstica respecto al origen nefrourolglco del cuadro. (nte la sospec#a de embarazo ectpico debe solicitarse un test de gestacin. La puede micro#ematuria, sntoma de en el dolor o abdominal agudo, de sugiere el diagnstico de clico nefrtico, pero tambin ser apendicitis di!erticulits situacin pr%ima al urter. 8na piuria indica infeccin de !as urinarias. 8n enro$ecimiento progresi!o da la orina al enfriarse $unto con la conser!acin de la transparencia. La orina turbia y ro$iza puede deberse a #emoglobinurla. RADIOLOGA Las proyecciones "ue #abr "ue solicitar en cada caso sern 1. Ra$!o/ra-;a po')%roa#)%r!or * &a)%ra& $% )"ra5. .ebe realizarse ante todo dolor abdominal agudo por tres moti!os principales a) .escartar neumoperitoneo. "ue podra pasar

desapercibido si nicamente se solicita radiografa simple de abdomen2 b) 6rientar #acia una patologa abdominal determinada (ele!acin diafragmtica con derrame pleural en los abscesos subfrnicos y en la colecistitis aguda.

derrame pleural iz"uierdo en la pancreatitis aguda, etc.). y c) .escartar procesos pleuropulmonares como neumona, neumotora%. etc.. "ue en ocasiones se manifiestan clnicamente con dolor abdominal. ,. Ra$!o/ra-;a sistemtica del distribucin luminogramas calcificaciones '!mp&% debe de $% ab$om%# e%amen %# seo. $% 9b!)o. )e

realizar ante todo dolor abdominal agudo. )u lectura incluir gas (rea !isualizaron de flancos, de msculo psoas. lneas grasas aire

intestinal,

e%istencia

patolgicos,

e%traluminal, !esicular,

pancretica,

renoureteral. apendicolitos. etc.). masas abdominales. !isceromegallas y l"uido libre intraperitoneal. .. S%r!% ob')r2 )!+a )i se si trata se de sospec#a un (leo obstruccin paraltico se

intestinal.

!isualiza dilatacin de todo el intestino, delgado y colon, con la presencia de gas distal. En ocasiones pueden detectarse por una un dilataciones fleo paraltico intestinal intestinales localizado mecnica se segmentarias )i e%iste

adyacente a lesiones inflamatorias (QasacentinelaR). obstruccin dilatar el tramo intestinal pr%imal al lugar de la obstruccin, no e%istiendo gas discalmente a la misma. 0. Ra$!o/ra-;a '!mp&% $% ab$om%# %# b!p%$%')a !"# o %# $% 9b!)o &a)%ra& !<82!%r$o o# ra*o #orizontal ante la sospec#a de perforacin. La presencia de aire libre intraperitoneal en un paciente sin #istoria de ciruga abdominal ni de e%ploraciones in!asi!as indica siempre

la perforacin de una !scera #ueca. a no ser "ue sta

)i el !olumen de

aire es pe"ue&o puede no detectarse en la radiografa, se realice tras permanecer el paciente al menos ;B min en la misma posicin. ECG )i si dolor abdominal est referido al #emiabdomen superior is"umica. (nte realizarse cardiopata miocardio). PUNCIN B LAVADO PERITONEAL )e debe realizar "ue a cual"uier clnica de enfermo s#ocD est de politraumatizado la con prdida clara presente Esta toda un epigastralgia E+G para aguda de origen la incierto agudo debe de de descartar posibilidad debe realizarse para descartar cardiopata

-s"umica

(ngorKinfarto

#ipo!olmico. sin "ue se pueda determinar el origen de #emtica. de e%ploracin "uirrgica es contraindicada en coagulopatas. embarazadas, pacientes -ndicacin inter!encin )i la o emergencia y en enfermos con sospec#a de ad#erencias por -nter!enciones urgente control de y anteriores. si es puncin QrosaR y Qro$aR (l"uido con de pruebas (sangre "ue no se coagula) debe precederse a faparotoma QblancaR cada 1C= sanguinolento) re"uiere obser!acin #ospitalaria

nematcrito

#oras,

imagen (ecografa. 5(+ abdominal). ECOGRAFIA A3DOMINAL Est -ndicada, con carcter de urgencia, en todo abdomen agudo de etiologa incierta, con un diagnstico da sospec#a "ue impli"ue riesgo !ital para el paciente o

"ue. si se confirma, sea subsidiario de una inter!encin "uirrgica urgente. )ospec#a de .e esta forma se realizar ante aguda, en pacientes con

colecistitis

enfermedad inmunodepresora o con cuadro de sepsis. .iagnstico incierto de pancreatitis acuda. .olor abdominal e con #ipo!olemia sospec#a sin de e%teriorizaciones rotura !isceral

#emorrgicas.

(esplnica. #eptica) o embarazo ectpico. )ospec#a de aneurisma disecante de aorta abdominal. .olorabdominal con signos de -rritacin peritoneal y cuyo origen no puede ser precisado clnicamente (is"uemia intestinal, %) .). TAC A3DOMINAL Las dos indicaciones de urgencia principales son sospec#a de diseccin de aneurisma artico y pancreatitis aguda con criterios de gra!edad, para !alorar una ciruga de urgencia. Do&or ab$om!#a& a/2$o mC$! o * 82!r9r/! o El ob$eti!o principal en la !aloracin de un dolor abdominal agudo en urgencias es confirmar o descartar un proceso "uirrgico causante deben orientar #acia l son2 .olor de inicio sbito, intolerable, con fracaso del tratamiento analgsico. .olor de comienzo insidioso, de continuo, "ue aumenta #acerse progresi!amente intolerable. intensidad #asta generalizado y del mismo. Los datos "ue

.olor irradiado a #ombro con irritacin peritoneal. una !ez e%cluida enfermedad torcica. 7odificacin de un dolor discontinuo a continuo. .etencin en la eliminacin de gas y #eces durante un mnimo de 1C; #oras. )ignos locales o generalizados de irritacin peritoneal. )ituacin de s#ocD.

TRATAMIENTO DEL DOLOR A3DOMINAL AGUDO 5odo "uirrgico paciente con abdomen agudo presumiblemente inicial por el ingresar, tras !aloracin

ciru$ano de guardia, en el Srea de 6bser!acin con la pauta teraputica siguiente. MEDIDAS GENERALES? a) .ieta absoluta. b) +analizacin mlK1= dosis #oras, y de una !a !enosa con perifrica y administracin de sueroterapia a razn de 1.0BBC<.BBB preferiblemente de solucin suero glucosalino. segn la tipo modificable

situacin clnica del paciente y la enfermedad crnica de base. )e realizar reposicin #idroelectrolitica y de sangre si fuese necesario. c) .escompresin gastrointestinal, si es necesario, con sonda nasogstrica con aspiracin continua. d) La administracin si de de el y analgsicos dolor ya se del "ue est formalmente agudo an ms est el el contraindicada pendiente sntoma diagnstico abdominal

filiacin,

suprimiramos Los

principal

dificultara cuadro.

etiolgico

analgsicos

slo pueden administrarse despus de un diagnstico de certeza. e) (ntibioterapia. establecida agudo, nicas antes la de )olamente indicacin la se iniciar del la segn una !ez pauta de "uirrgica abdomen

inter!encin, a esta

establecida para la sepsis de origen abdominal. Las e%cepciones norma general antibioterapia la constituyen la colecistitis aguda en pacientes sin enfermedad inmunodepresora de base y sin signos de gra!edad clnica, la peritonitis barteriana espontnea y la di!erticulitis. en las "ue '% iniciar tratamiento antibitico emprico aun"ue no se indi"ue ciruga urgente. MEDIDAS ESPECFICAS El tratamiento especifico del dolor abdominal agudo depender de la etiologa del mismo, tal y como se describe en los respecti!os protocolos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ( clnicas continuacin, y los EN URGENCIAS DE LAS ENFERMEDADES se&alaremos de las las caractersticas e%ploraciones

MS FRECUENTES AUE PUEDEN CURSAR CON A3DOMEN AGUDO #allazgos

complementarias de urgencias de los diferentes tipo de dolor abdominal agudo. A#%2r!'ma $!'% a#)% $% aor)a ab$om!#a& *redominio en !arones, #ipertensos y pacientes de edad a!anzada. .olor abdominal brusco, referido en fosa renal columna lumbar o epigastrio. )e irradia a la espalda y a la porcin inferior del abdomen, con disminucin o

abolicin El

de

los

pulsos de

femorales. se

)e

acompa&a

menudo de s#ocD. diagnstico certeza realiza mediante ecografa y 5(+ abdominal. Ap%#$! !)!' a/2$a .olor de carcter continuo y progresi!o, de intensidad moderada, localizado en ocasiones inicialmente en el epigastrio o en la regin per umbilical y posteriormente en la fosa iliaca derec#a (:-.). )e acompa&a de anore%ia. nuseas yKo !mito fiebre (</.0 C <T.0 N+) y estre&imiento (puede cursar con diarrea si es retrocecal). 3ipersensibilidad psoas y de 9o!sing. 5acto rectal fondo de saco de .ouglas doloroso. En el paciente anciano los sntomas pueden ser mnimos y palparse una masa en :-. "ue corresponde a un plastrn -nflamatorio periapendicular. 9adiografa simple de abdomen con gran !alor apendicolitos. 3ematimetra iz"uierda. @)i las nuseas, v mitos y !iebre preceden dolor leucocitosis moderada con di!iacin es a menudo anodina, cuando obser!an diagnstico en :;.. con signo de >lunberg positi!o. 5ambin pueden ser positi!os los signo del

estoy convencido de "ue no se trata a una apendicitis aguda# (7urp#y).

ARACNOIDISMO *ro!ocado por la picadura de la ara&a !iuda negra. +ursa con dolor abdominal intenso, irradiado a espalda, nuseas, !mitos, y signos locales inflamatorios en el sitio de la picadura. 3OTULISMO .olor de carcter clico, con distensin abdominal y deposiciones acompa&antes l"uidas (!isin con borrosa, sntomas midriasis neurolgicos arreacti!a,

disfagia, disartria y debilidad muscular). COLICO 3ILIAR SIMPLE .olor de aparicin y brusca, a menudo en de madrugada, e continuo progresico, localizado epigastrio

irradiado a #ipocondrio y escpula derec#os. )e acompa&a de nuseas, !mitos, distensin abdominal y coluria. E%ploracin fsica abdomen blando y depresible, dolorosos a la palpacin en #ipocondrio derec#o, con signo de 7urp#y positi!o. 9adiografa simple de abdomen se pueden !isualizar generalmente anodina radioopacos. La La clculos

#ematimetra y la bio"umica suelen ser normales. positi!os.

tira reacti!a de orina puede dar pigmentos biliares La ecografa de urgencia no est indicada en el clico biliar simple.

COLEDOCOLITIASIS +uadro similar al clico biliar simple, "ue se prolonga en el tiempo y no cede ante el tratamiento espasmoanalgsico #abitual. )e acompa&a a menudo de icterircia obstructi!a (acolia, prurito y coluria) con #iperbilirrubinemia de predominio directo y bilirrubina. La ecografa abdominal e!idencia a menudo una dilatacin de la !a biliar e%tra#eptica y el clculo alo$ado en el coldoco distal. COLITIS ULCEROSA .iarrea sanguinolenta, con moco y pus, "ue cursa por brotes, con dolor abdominal, fiebre, prdida de peso, astenia y artralgias. CLICO RENOURETERAL )e caracteriza por dolor en la fosa renal irradiado por el trayecto uretereal del mismo lado. *uede acompa&arse de nuseas y !mitos, pola"uiuria, disuria y tenesmos !esical. La tira reacti!a de orina re!ela la presencia de sangre. GASTROENTERITIS AGUDA )e caracteriza por nuseas y !mitos, acompa&ados de dolor periumbilical silentes de y carcter deposiciones clico, l"uidas con o *uede inteer!alos

semil"uidos y malolientes en nmero !ariable. acompa&arse de fiebre alta con escalofros.

En la e%ploracin fsica, la palpacin abdominal, por lo general anodina, puede mostrar dolorimiento difuso

sin signos de irritacin peritoneal, con peristaltismo intestinal aumentado a la auscultacin. :EMOCROMATOSIS .olor abdominal difuso, aun"ue ms localizado en el #ipocondrio derec#o, distensin abdominal, #epatomegalia e #iperpigmentacin cutnea. :EMATOMA RETROPERITONEAL .olor abdominal irradiado a fosas lumbares leo con y espasmos El musculares, se distensin realiza abdominal, mediante

s#ocD #ipo!olmico. diagnstico ecografa abdominal. :ERNIA A3DOMINAL )e puede de originar de la la por la salida abdomen de a un rgano de o un estructura defecto ca!idad del abdominal tra!s

pared

(#ernia

abdominal

e%terna) o a tra!s de otra ca!idad del abdomen o del tra% (#ernia abdominal interna). Los defectos en la reparacin "uirrgica de la pared abdominal definen las #ernias laparotmicas o e!entraciones. La #ernia abdominal La no o a complicada lo sumo abdominal y, en suele originar cursar de con puede manera asintomtica malestar

abdominal. una

#ernia

complicada ocasiones,

contenido intestinal se manifiesta con frecuencia como obstruccin intestinal sufrir da&o !ascular, primero !enoso y posteriormente arterial.

INSUFICENCIA SUPRARENAL AGUDA .olor abdominal difuso y diarrea durante la crisis, acompa&ado de nuseas, !mitos e #ipotensin. En la bio"umica sangunea destaca la presencia de #iperpotasemia e #iponatremia. NEUMONIA El dolor abdominal es ms frecuente en las neumonas infantiles. El diagnstico se realiza mediante radiografa de tra% en proyecciones posteroanterior y lateral. NEUMOTRA@ El dolor torcico superior se "ue puede ser ser de referido inicio en el y de #emiabdomen El suele brusco

acompa&arse de disnea, aumentando con el esfuerzo. diagnstico realiza mediante radiografa tra% en inspiracin y espiracin. PERICARDITIS .olor torcico de caractersticas pleurticas, a !eces irradiado o referido al epigastrio2 puede auscultarse roce pericrdico. El diagnstico se realiza mediante EGG, radiografa de tra% y ecocardiografa si se sospec#a derrame pericrdico. PLEURITIS .olor de irradiacin frnica "ue se e%acerba con los mo!imientos respiratorios. La radiografa de tra% puede re!elar engrosamiento o derrame pleural.