GUA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIN PERSONAL
Fecha _________________
Nombre_____________________________________ Sexo______ Edad: ______
Estado civil ___________________________ Escolaridad ___________________
Ocupacin _________________________ Religin ________________________
Domicilio ______________________ Telfono ____________________________
Servicio __________________________ Cama____________________________
Motivo de la consulta
Diagnostico mdico __________________________________________________
Razones para el ingreso ______________________________________________
Enfermedad actual
Tratamiento mdico actual ____________________________________________
Soluciones parentrales ______________________________________________
Antibiticos ________________________________________________________
Cuidados especficos ________________________________________________
Antecedentes:
Enfermedades anteriores _____________________________________________
Historia familiar de enfermedad ________________________________________
Enfermedades en anteriores embarazo __________________________________
DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener la salud _____________________
Actividad que realiza para mantener su salud______________________________
Existencia de toxicomanas:
Consume: Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando______________________ Con que frecuencia ________________
Conocimiento del dao que ocasiona____________________________________
Hbitos higinicos personales__________________________________________
Inmunizaciones: Cartilla con esquema: Completo
Incompleto
Vivienda: vive en casa Propia
Rentado
Prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Adecuada
Inadecuada
Servicios con los que cuenta la casa ____________________________________
Caractersticas higinicas de la vivienda _________________________________
Habito higinicos que practica en el hogar ________________________________
Convive con algn animal: Si
No
Inters por el cuidado de su salud:
Si
No
DOMINIO 2 NUTRICION
Clase: Ingestin, Digestin, Absorcin, Metabolismo e Hidratacin
Hbitos alimenticios: Sin control en la ingestin de comidas
Con control
Dieta especial: Si
No
Nmeros de comidas: (1) (2) (3) (4)
Tipo de dieta __________________________ Apetito ______________________
1

Cantidad de lquidos que toma al da: _______ Existencia de intolerancia

alimentaria _______________ Aumento / perdida de peso ___________
Caractersticas de piel _______________ Cabello ____________ Uas ________
Mucosa oral _______________ Estado dental __________ Dentadura _________
Encas ____________________________ Lengua _________________________
Labios ____________________________ Faringe _________________________
Presencia de:
Anorexia
Vomito
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Aumento de la salivacin
Dolor gastrointestinal
Problemas cutneos (descripcin y localizacin) ___________________________
Edema: Leve
Moderado
Severo
Heridas _______________________

DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1: Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color ______________________ Olor _____________
Cantidad _________ en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria _______________
Medidas para facilitar la miccin ________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V. Urin.
Nicturia
Goteo
Clase 2: Sistema Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones: Olor ______________ Color _____________
Consistencia _______________________________________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas ______________________________
Medida para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distencin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Constipacin
Masa rectal palpable
Actividad fsica insuficiente ____________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales __________________________________
Malos hbitos alimenticios ____________________________________________
Clase 3: Sistemas Integumentario
Temperatura _____________ Perdida de insensible (Sudoracin) _____________
Clase 4: Sistema pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: reposo y sueno
Cuantas horas duerme al da _____ Tiempo que tarda en conciliar el sueo _____
Despierta durante el sueo ____________ Frecuencia ______________________
Como se encuentra al despertar ________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo __________________________
Periodos de descanso durante el da ____________________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnia
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquillos
Terrores nocturnos
Enuresis
Parpados inflamados Temblor de mano
Enrojecimiento de conjuntivas
Cansancio
Factores interrumpe su descanso y sueo________________________________
Clase 2: Actividad / Ejercicios
Habito de actividad y ejercicio ______________ Realiza algn ejercicio ________
Actividad recreativa_____________ Limitaciones para el movimiento __________
Malestar y debilidad con el ejercicio _____________________________________
Actividad que realiza para su auto-cuidado _______________________________
Presencia de reflejos ______________ Cules? __________________________
Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable _________
Clase 3: equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Arritmias
Soplos
Cianosis
Fatiga
Espasmos
Aleteo nasal
Tos
Sudoracion fra
Falta de energa

Lipotimias
Estertores

Clase 4: Respuesta cardiovasculares / Respiratorias

Cifras
Frecuencia cardiaca _________ Frecuencia respiratoria _______ Pulso ________
Llenado capilar _________ Tensin arterial ___________ Pulso perifrico ______
Ritmo cardiaco ____________ PAM_____________ SpO2 __________________
DOMINIO 5 PERCEPCIN / COGNICIN
Clase 1: Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____ Alteracin de la capacidad perceptual ___
Presencia de:
Hemiplejia
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismo
Clase 2: Orientacin
Interpretacin del entorno _____________________________________________
Falta de orientacin respecto a: Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos _______________ Desconocidos ______
Presencia de:
Cefalea
Vrtigo
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
3

Crisis convulsiva
Midriasis
Miosis
Hiperreflexia
Alteracin en la atencin ______________________________________________
Clase 3: Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos / Visuales ________________________________ Ayuda _______________
Odos / Auditivos ______________________________ Ayuda _______________
Nariz / Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua / Gustativos ____________________________ Ayuda _______________
Piel / Tacto ___________________________________ Ayuda _______________
Entumecimiento _______________________________ Ayuda _______________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ____ Agitacin___ Cambios en el patrn de conductas __
Irritabilidad _________ Alteracin de los patrones de comunicacin ____________
Clase 4: Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda _____ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ________
Escala de Glasgow __________ Incapacidad para aprender _____ Retener _____
Recordar _______ Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ____
Seguimiento inexacto de las instrucciones __________ Interpretacin inexacta del
entorno ____________ Facilidad para distraerse __________
Clase 5: comunicacin
Atencin a mensajes verbales ____ Percepcin correcta de mensajes verbales __
Incapacidad para hablar ____________ Negativa voluntaria para hablar ________
Expresin de mensajes: Claros
Conciso
Comprensivos
DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIN
Auto descripcin ____________________________________________________
Opinin de si mismo _________________________________________________
Factores que afecten su autoestima _____________________________________
Alteraciones sensoperceptivas _________________________________________
Estado de nimo ____________________________________________________
Percepcin sobre su estado de nimo de salud habitual _____________________
Como se siente en el ambiente hospitalario _______________________________
Conocimiento de sus necesidades de auto cuidado _________________________
Habilidad emocional: Llanto __________ Tristeza ____________ Emocin ______
Conducta de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo:
Aceptacin de su imagen corporal_______________________________________
Existencia de preocupaciones _________ Cul? __________________________
Existencia de algn temor ___________ Cul? ___________________________
Existencia de cooperacin en los cuidados ________ Cul? ________________
4

DOMINIO 7 ROL / RELACIONES

Clase: Rol de cuidador, relaciones familiares, desempeo del rol
Personas con las que convive diariamente________________________________
Descripcin del ambiente familiar_______________________________________
Lugar que ocupa en la familia______________ Nmeros de hermanos _________
Caractersticas de la relacin con la pareja _______________________________
Ayuda que la enfermera pueda darle ____________________________________
Dificultades para el cumplimiento del rol _________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Sexo
Si
No
Comportamiento
Peso
Si
No
Talla
Crecimiento y desarrollo Si
No

Si
Si
Si

No
No
No

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Mujer
Menarqua _________________ Das por ciclo _____________ FUM __________
Telarqua ______________________________ Pubarquia __________________
Practicas sexuales _____________ IVSA ____________ No de parejas ________
Practica algn mtodo de planificacin sexual ____________ Cual? __________
Fecha de la ltima tomo de Papanicolaou ________________________________
Autoexploracin de mamas ___________________________________________
No de embarazo ___________________ Partos __________ Cesreas ________
No de hijos ________________________________________________________
Presencia de _______________________________________________________
Hombre
Desarrollo de los genitales extremos ____________________________________
Pubarquia _____________________ Cambios en el timbre de voz ____________
Practicas sexuales __________________________________________________
Problemas de identidad sexual _________________________________________
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1: Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico:
Falta de atencin
Agresin
Hipervigilancia
Vergenza
Culpa
Temor
Respuesta fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Cambio del rol social
Cansancio

Alteracin del estado de humor

Desesperacin
Negatividad
Trastorno de sueo

Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
5

Inefectivo
Negativo
Familiar:
Aceptacin familiar

Defensivo
Ansiedad

Inadaptacin

Duelo

Integracin familiar

Clase 3: Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimiento exagerados
Contracciones
Movimiento descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Actitud religiosa: Si ( ) No ( )
Existencia de conflictos internos sobre creencias __________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento ________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia ___________________________
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIN
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral _________ Integridad cutnea __________ Denticin ____________
Integridad tisular ______________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia ______ Limpieza de vas areas _____ Cada _____ Traumatismo ______
Proteccin:
Efectiva ____________________ Inefectiva ______________________________
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1: Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin _____________________ Caracterstica ______________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Posicin antialgica para evitar el dolor
Dilatacin pupilar
Clase 2: confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin ________________________
Iluminacin ________________________
Amplitud __________________________
Privacidad _________________________

Opinin de entrevistador
_________________________
_________________________
________________________
________________________
6

 Clase 3: Confort Social

Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si
No
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuados o inmaduro para le edad o etapa de desarrollo
DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento
Peso ____________
Talla ____________
Congruencia entre edad, peso y talla Si
No
Aumento / perdida de peso
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Prematuridad
Si
No

Edad ____________
Desnutricin Si
No
Anemia
Si
No
Obesidad
Si
No
Anorexia
Si
No

Clase 2: Desarrollo
Alteraciones del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado
Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Estado nutricional:
Normal
Leve
Moderado
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Pobreza

Severo
Enfermedad mental