Actitud. Examen de actitud o postura que espontneamente adoptan los enfermos del sistema nervioso.

Suministra datos valiosos para el diagnstico. (Surs et. Al.) Modificacin del tono muscular, as engendradas, las que aseguran el mantenimiento de una actitud o postura determinada. (Fustinoni et. Al)

Meningitis. Se coloca en decbito lateral para prevenir contactos dolorosos a causa de determinados grupos musculares. Evita la luz. Puede observarse opisttonos. Inversin de la cabeza y extensin del tronco formando un arco de concavidad posterior consecuencia de la contractura de los msculos de la nuca y de los canales vertebrales. Episttonos. Actitud contraria, consecuencia de la contractura de los flexores del cuerpo. La cabeza en intensa flexin sobre el pecho, tocando el esternn con el mentn. Piernas flexionadas sobre los mslos y talones pegados a las nalgas. Pleurottonos. Cuando las contracturas predominan en una mitad del cuerpo. Cabeza inclinada fuertemente sobre un hombro (ste baja), la cadera correspondiente se eleva, por lo tanto, el tronco sufre una incurvacin lateral. Hemorragia cerebral. Coma hemipljico. La cara es voluminosa, respiracin intensa y ruidosa. Con cada respiracin, la mejilla se levanta del lado afectado (parece como si soplase, el enfermo fuma en pipa o lanza resoplidos) El enfermo mantiene la cabeza y los globos oculares (o nicamente stos) dirigidos hacia el lado en que radica la lesin enceflica, por lo tanto, si la hemipleja es derecha, dirige la mirada y la cabeza hacia la izquierda. Hemipleja por lesin capsular en fase de espasticidad. El diagnstico puede darse de vista por la marcha y la actitud tan tpicas. Hipertono de los aductores y rotadores del hombro, flexores del brazo, aductores del muslo extensores de la pierna y flexores plantares. Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en ngulo recto sobre el brazo. Los dedos muy flexionados en la mano, el pulgar agarrado por los otros dedos y la mano en pronacin.

 Dipleja espasmdica infantil enfermedad de Little-. Rigidez espasmdica de todos los miembros, existente desde el nacimiento. Miembros plvicos con contractura en aduccin y rotacin interna de los muslo, flexin moderada de rodillas y posicin equina o varo equina de los pies. Paraplejas espsticas. Extremidades inferiores en extensin, se tocan por las rodillas, aumento de los reflejos tendinoperisticos, los pies parecen pegados al piso. Parapleja en pacientes dementes. Rigidez paratnica, adoptan una actitud en flexin. Contractura persistente en flexin de predominio proximal pelvicrural. Encefalitis epidmica. En letargia, conduce a un estado de sueo consiente del que puedan despertar los enfermos en todo momento; reaccionan a las preguntas, toman alimentos, expresan sus necesidades, etc. Inmediatamente despus vuelven a quedar aletargados, bostezos frecuentes. Enfermedad de Parkinson. Flexin anterior del tronco y flexin de las cuatro extremidades. Aspecto encogido. Brazos adosados a los costados y los dedos doblados por las articulaciones metacarpo falngicas con los pulgares bajo los dems y en continuo movimiento, frotndose contra el ndice. Hipercinesias espasmdicas. Espasmos bruscos y mantenidos durante cierto tiempo. Actitud cerebelosa. Flexin lateral de la cabeza sobre el lado afectado y rotacin hacia el opuesto. Se estima que el mantenimiento de esa actitud consigue favorecer la circulacin del lquido cefalorraqudeo. sta hiptesis se comprueba por el hecho de que cuando se intenta cambiar la posicin del crneo aparece vmito y aumenta el dolor. En fase avanzada, la estacin de pie se altera. El tronco se inclina hacia adelante por la hipotona vertebral. En tumores cerebelosos, actitud anormal a la cabeza, antlgica, en una leve flexin lateral, a veces con cierto grado de rotacin.

Enfermedad de Friedereich. Degeneracin de cordones posteriores y fascculos espinocerebelosos. El enfermo se mantiene de pie con dificultad y experimenta desviaciones en sentido anteroposterior o lateral, incluso estando sentaos le oscilan la cabeza y el tronco, especialmente con los ojos cerrados y de noche. Lesiones unilaterales del laberinto o del nervio auditivo. Actitud vestibular. La cabeza inclinada, con el occipucio y la apfisis mastoides hacia un lado y la cara hacia el lado opuesto. El hombro hacia el que est inclinado el occipucio, est elevado, el otro se halla en pndulo a causa de la hipotona del trapecio. Con los pies juntos cierran los ojos, inclinan lentamente la cabeza y todo el cuerpo al lado enfermo. Tabes dorsal. Ataxia del tronco, por lo tanto, dificulta el mantenimiento de la posicin erguida con los pies juntos se tambalean. Miopatas. Distrofia muscular progresiva. Gran separacin de los pies, lordosis acentuada y abdomen prominente. Miotona congnita de Thomsen. Pacientes de hbito atltico, rigidez tnica de los brazos o de cualquier msculo que les hace sumamente difcil la relajacin despus de la cotraccin. Distrofia miotnica de Steinert. Atrofia de la musculatura facial (configuracin alargada), de antebrazos y piernas, se aaden sndromes distrficos y endcrinos. Citica radicular. 90 95% por hernia discal a nivel L5-S1. En la cama, el ciatlgico adopta la posicin semiincorporada colocando una almohada debajo de las rodillas flexionadas. Posicin en cifosis dorsal Sentada, la posicin es incmoda, en los casos de neuralgia de la raz S5 por lo que prefieren posicin erguida. Tumores extramedulares e intramedulares. Acentuado dolor a la movilizacin de la columna vertebral de tipo seudospondlico. Resulta particularmente dolorosa la posicin el decbito prono.

Facies. Modificaciones caractersticas de los rasgos fisionmicos. Hemorragia cerebral. Asimetra de la cara. Una mejilla flcida y agitada por los movimientos de la respiracin. Boca entreabierta y deja escapar un poco de saliva. Parlisis bulbar progresiva. Atrofia de los msculos de la regin inferior de la cara, boca entreabierta, comisuras labiales hacia abajo y los lados, el labio inferior colgante, afilado y agitado por contracciones fibrilares. Facies seudobulbar. Facies llorosa, inexpresiva, con la boca entreabierta de la que se derrama un flujo de saliva. Risa y llanto espasmdicos. Facies tumoral. Prdida de movimientos delicados de la expresin. La cara adquiere un aspecto aptico y la mmica desaparece. Absceso cerebral. La cara adquiere una acentuada expresin de sufrimiento (facies dolorosa) a la que viene a aadirse un aire irritado y tosco. Epilepsia genuina. Facies inexpresiva, aptica y torpe, contrasta con una mirada recelosa e inquieta. Facies enceflica. Amimia y signos oculares (ptosis, estrabismo, escaso parpadeo). Se observa con frecuencia sialorrea (la saliva emana por las comisuras labiales). Degeneracin hepatolenticular. Enfermedad de Wilson. Se presentan sonrientes, con la boca entreabierta y sialorrea, lo cual comunica a su rostro una expresin llamativa por lo grotesca, en cambio, la mirada se conserva inteligente. Facies parkinsoniana. Rostro en mscara, con mirada fija sin parpadeo. Piel grasosa, con excrecencias seborreicas en la piel cabelluda, cejas, orejas, nariz y porcin pilosa de la cara. La mandbula cae flojamente y la saliva se escapa a menudo por un ngulo de la boca. Facies coreica. Muecas, virajes, proyeccin de la lengua hacia afuera, movimientos de succin. Facies tabtica. En la tabes dorsal, son frecuentes las parlisis de los msculos oculares, se pueden presentar en periodo precoz. Parlisis facial. Cara asimtrica, a menos que sea bilateral. En el lado paralizado, las arrugas de la frente se borran y el ojo est ms abierto que el del lado sano (lagoftalma). Lagrimeo (epifora) se derrama sobre las mejillas. Signo de bell. El enfermo se esfuerza por cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba, hasta que la crnea desaparece debajo del prpado superior.

 Neuralgia del trigmino. Enfermos sobrios de mmica, palabras, los movimientos pueden desencadenar la crisis. Durante sta, la expresin de la cara revela su intenso sufrimiento. Facies de Hutchinson. Por ptosis bilateral del prpado superior, el enfermos hecha la cabeza hacia atrs y frunce fuertemente el msculo frontal. Parlisis general progresiva. Mmica poco expresiva y extraa, realizando una serie de movimientos superfluos, como fibrilares, con la musculatura peribucal. Temblor de labios y mueven la lengua de manera desordenada y temblorosa. Asimetra entre las dos mitades de la cara. Sndrome de parlisis supranuclear progresiva. (Steel, Richardson, Olsewski). Semeja al rostro parkinsoniano. Dificultad del desplazamiento ocular, especialmente en direccin vertical. Movimientos giratorios son slo posibles cuando se rota la cabeza, los ojos continan dirigidos al frente. Facies miopticas. Debilidad orbicular de los prpados, ni la boca ni los ojos cierran bien. El labio superior no se adapta a la enca y sobresale. No pueden silbar porque el orbicular no frunce los labios con rigor. Expresin triste, con los ojos entreabiertos y los labios perezosos. Esclerosis mltiple. Presencia de miocimias con afectacin unilateral o bilateran de la musculatura facial. La lesin fundamental reside en la protuberancia, en o cerca del ncleo facial. Hemiatrofia facial. (Sndrome de Parry Romberg). Vinculada a tumores del simptico cervical o a lesin de los centros vegetativos reguladores del trofismo de la cara. Asimetra facial que resulta de la desaparicin del tejido graso subcutneo de media cara. Es frecuente observar la presencia de manchas de vitiligio y la cada unilateral de cejas y pestaas. Esclerosis tuberosa. Adenomas sebceos. Nodulillos del tamao de cabezas de alfiler o lentejas y color amarillento, de disposicin paranasal, en alas de mariposa. Hidrocefalia congnita. Contrasta el tamao del crneo con la pequeez de la cara. La raz de la rbita est deprimida, impulsando los globos oculares hacia fuera y abajo, quedando la crnea semicubierta por el prpado inferior. Hay manifiesta de la red venosa superficial de la piel cabelluda y cara. Facies tetnica. La contractura de los msculos inervados por el nervio facial, motiva la acentuacin de pliegues faciales y risa sardnica, al tirar las comisuras bucales en sentido opuesto. Facies por frmacos. Signos faciales extrapiramidales con hipomimia o amimia con o sin sialorrea; otras veces pueden aparecer movimientos coreiformes faciales.

Marchas. Cerebro frontal Cuando la lesin afecta al cerebro frontal, las anomalas son: Sndrome de versin (Halpern). Se hace caminar con los ojos cerrados a un individuo afecto de lesin del cerebro frontal, se desva lateralmente hacia el lado opuesto a la lesin. Andando hacia atrs, se desva del mismo lado de la lesin. Apraxia de la marcha de Burns. Respuesta a lesiones del cerebro frontal. Avanzan a tropezones, dando pasos de base amplia, incapaces de apoyarse sobre los talones, dificultad para girar sobre s mismos. Marcha en crculos progresivos. Barraquer. El paciente slo experimenta desorientacin en el espacio. Apraxia en la marcha de Gerstman y Schiller. El paciente se sostiene en pie con dificultad, le es imposible la marcha. Atasia-Abasia. (Charcot-Richet). Dificultad para mantenerse de pie y poder andar a pesar de poseer motilidad voluntaria conservada. Para que pueda permanecer de pie, hay que sostenerlo, pues si no se encorva y cae hacia atrs. Marcha senil. Lenta y a pasos pequeos (bradibasia); el taln del pie que avanza no llega a adelantar la punta del otro pie y como quiera, apenas lo levanta. Marcha de Petrn. Marcha rgida y los pequeos pasos presentan frecuentes paros intercalados.

Va motriz piramidal. Marcha hemiplgica. Pierna enferma extendida, sin doblar la rodilla y dndose un movimiento de circonduccin hacia afuera. No es raro que el pie efecte simultneamente un ligero movimiento de aduccin en el instante de levantarse del suelo. Dipleja cerebral espasmdica juvenil. (Enfermedad de Little). A causa de la contractura en aduccin y rotacin interna de los muslos, flexin moderada de las rodillas y posicin equina y varoequina de los pies. Marcha espstica. Lesin bilateral de la va piramidal. Las piernas se mantienen rgidas y se van adelantando al mismo tiempo que se arrastra la planta del pie y el cuerpo va haciendo unos movimientos de giro. Marcha pendular, flcida e impedida. En la primera, el enfermo se sirve de muletas, e cuerpo oscila como un pndulo y los pies no se

ponen en el suelo ms que para permitir la progresin de las muletas. En la forma impedida, el enfermo est inmovilizado en la cama. Drop-attacks. Tpicos en el sndrome de la insifuciencia vertebrobasilar de Denny-Brown. Debilidad sbita de las piernas que motiva la cada brusca sobre las rodillas. No se acompaa de prdida del conocimiento ni de sensacin vertiginosa. Se producen por alteracin brusca de los haces retculospinales facilitadores.

Centros y vas extrapiramidales. Sndrome hipertnico-hipocinticos (Parkinson). El enfermo se inclina hacia adelante y marcha a pequeos pasos con un aire de marcha de viejo. Corea (menor o Sydenham). No se ejecuta un ritmo fisiolgico, sino que las piernas se mueven de modo descompasado, al mismo tiempo se mueven las extremidades superiores y el tronco.

rganos y vas que intervienen en el equilibrio y coordinacin. Marcha atxica. Caracterstica de los enfermos tabticos avanzados. Si el enfermo est sentado, tiene gran dificultad de levantarse, mira al suelo, separa las piernas, a fin de encontrar una zona de apoyo ms extensa, despus slo logra levantarse, ms no logra mantener el equilibrio hasta al cabo de varias oscilaciones. Camina con las piernas sumamente separadas, levantndolas y lanzndolas a cada paso. La direccin se mantiene con integridad. Marcha cerebelosa. Dificultad de coordinar los movimientos de las piernas con los de balanceo del cuerpo al marchar. Piernas abiertas (dato tpico), los brazos en abduccin, mirada al suelo, la marcha no es en lnea recta, experimenta desviaciones laterales. Marcha laberntica. El sujeto suele desviarse hacia el lado del laberinto enfermo. Cuando se encuentra bajo el efecto de latero pulsiones contrapuestas, oscila en zig zag. Si la lesin es unilateral, al hacerle marchar, describe una marcha en estrella o brjula. Marcha en entndem, El sujeto camina poniendo con cuidado un pie delante del otro, si el laberinto est enfermo, se siente inseguro.

Nervios perifricos Marcha de trepador o de gallo. Al levantar la pierna del suelo, el pie en lugar de flexionarse ligeramente, el enfermo, para no tropezar con la punta

inerte de aqul, levanta excesivamente la pierna y deja caer el pie sobre el suelo. El espetaje unilateral es la manifestacin de una paresia del peroneo. Marcha (signo) de Trendelenburg. Consiste en un descenso de la pelvis en el lado de la pierna que avanza. Sntoma de una paresia de los abductores de la cadera, sobre todo el msculo y glteo mediano. Marcha de cuadrumano. Parlisis completa de la parte inferior de los msculos de los canales vertebrales por polimielitis anterior aguda. Imposible bipedestacin, se ven obligados a reptar o lo efectan apoyndose en las cuatro extremidades. Marcha en la citica. No hay cojera, sino tan slo una deambulacin con precauciones, para evitar el dolor. L5 dificultad en la elevacin del pie con un leve espetaje. S1 difcil efectuar la flexin plantar del pie.

Miopatas Distrofia muscular progresiva de Erb. Con la cabeza hacia atrs, la ensilladura lumbar muy angulada, el vientre y los muslos muy prominentes y con un especial contoneo. Enfermedad de Thomsen. Al intentar andar, los msculos de los miembros se contraen tnicamente durante unos segundos, para relajarse a continuacin. Por eso la marcha al principio es difcil y despus normal.

Trastornos psicgenos Marcha histrica. Irregular en su expresin. La deambulacin puede ser imposible cuando la parlisis afecta las dos extremidades.