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15. DIURTICOS
So drogas que aumentam o fluxo urinrio a fim de ajustar o volume e/ou a composio do lquido extracelular, alterando a concentrao e a diluio da urina. Tambm so chamados de natriurticos por impedir a reabsoro de sdio e ret-lo nos tbulos. So utilizados no tratamento da Insuficincia Cardaca e Hipertenso Arterial. MECANISMO DE AO: Inibe a reabsoro de sdio. Hipertenso Arterial: Ocorre quando h nveis de presso arterial maiores que os valores ideais. A presso arterial elevada provoca alteraes patolgicas na vasculatura e hipertrofia do ventrculo esquerdo. Em consequncia, a hipertenso constitui a principal causa de acidente vascular cerebral, leva a doenas das artrias coronarianas com infarto do miocrdio, morte cardaca sbita e representa o principal fator contribuinte na insuficincia cardaca, na insuficincia renal e no aneurisma dissecante da aorta. Os anti-hipertensivos podem ser classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de ao. Como a presso arterial o produto do dbito cardaco pela resistncia perifrica, ela pode ser reduzida por aes de frmacos sobre a resistncia perifrica ou dbito cardaco. Os frmacos podem reduzir o dbito cardaco ao reduzir a contratilidade miocrdica ou ao diminuir a presso de enchimento ventricular, resultado que pode ser obtido por meio de aes sobre o tnus venoso e/ou o volume sanguneo por intermdio de efeitos renais. Os frmacos podem reduzir a resistncia perifrica ao atuar sobre o msculo liso diretamente, produzindo relaxamento dos vasos de resistncia, ou ao interferir na atividade de sistemas que produzem constrio dos vasos de resistncia (Sistema RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA, por exemplo).
*Para uma droga ser um anti-hipertensivo adequado ela tem deve alterar tambm a resistncia perifrica.

Insuficincia Cardaca: O dbito cardaco est reduzido e insuficiente. Um dos principais objetivos do tratamento da insuficincia cardaca atenuar os sintomas que, por sua vez, so uma consequncia direta do distrbio hemodinmico subjacente. A expanso do volume intravascular e o aumento das presses de enchimento ventricular provocam a hipertenso venosa pulmonar e sistmica, que causa dispneia aos esforos e ortopneia. A diminuio do dbito cardaco provoca fadiga e reduo da capacidade de realizar exerccios. Mesmo quando no h leses recorrentes do corao, a gravidade da disfuno miocrdica subjacente geralmente progressiva. Isto se deve remodelao ventricular, um processo que acarreta alteraes de m adaptao progressivas na estrutura e funo do ventrculo. Por essa razo, o segundo principal objetivo do tratamento retardar ou evitar a progresso da remodelao miocrdica. - Insuficincia cardaca direita: quem no funciona bem a parte direita do corao, que recebe sangue da grande circulao, dessa forma, causa edema de membros e ascite. - Insuficincia cardaca esquerda: recebe sangue da pequena circulao, causando edema de pulmo (a queixa do paciente ser dispneia progressiva).

*Angiotensina e aldosterona so capazes de estimular o remodelamento cardaco, causando uma perda funcional do corao.

Os diurticos so usados para reduzir o volume dos lquidos extracelulares e as presses de enchimento ventriculares (ou pr-carga), mas geralmente no causam redues clinicamente significativas do dbito cardaco,

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principalmente nos pacientes com insuficincia cardaca avanada que apresentam aumento da presso de enchimento ventricular esquerdo. REABSORO TUBULAR DE SDIO: - TBULO CONTORCIDO PROXIMAL: 65% da reabsoro. o segmento que mais absorve o sdio e tambm os outros ons. A absoro isosmtica, ou seja, a gua acompanha a absoro dos solutos. - ALA DE HENLE RAMO DELGADO: pouco permevel a ons, reabsorvendo apenas gua. Deixa o filtradro concentrado. - ALA DE HENLE RAMO ESPESSO: 25% de reabsoro. Esse segmento impermevel a gua, diluindo + + novamente o filtrado que se concentrou no ramo delgado. A reabsoro de sdio se d pelo simporte Na -K -2Cl , e deixa a medula renal hipertnica. - TBULO CONTORCIDO DISTAL: 8-9% da reabsoro. Esse segmento reabsorve o sdio pelo simporte + Na -Cl , tambm impermevel a gua, deixando o filtrado mais hipotnico. O final deste segmento pode sofrer ao dos hormnios ADH e Aldosterona. - DUCTO COLETOR: 1% da reabsoro. Originalmente seria praticamente impermevel a ons e gua, porm, sofre ao dos hormnios ADH e Aldosterona, assim como o final do tbulo contorcido distal. O ADH expe aquaporinas, aumentando a reabsoro de gua do filtrado, cuja fora propulsora a medula hipertnica. J a ALDOSTERONA promove a troca de sdio (reabsorvido) por potssio (excretado) por canais inicos. *Com isso, apenas uma pequena parte do sdio filtrado no glomrulo excretada!

Os diurticos podem ser divididos em: inibidores da anidrase carbnica, osmticos, de ala (ou de alto limiar, que so os inibidores do simporte Na-K-2Cl), tiazdicos (inibidores do simporte Na-Cl) e poupadores de potssio (agem nos segmentos finais do tbulo contorcido distal e ducto coletor).

1) INIBIDOR DA ANIDRASE CARBNICA - ACETAZOLAMIDA Mecanismo de ao: inibe a anidrase carbnica no lmen tubular e intracelular. Reduzindo a concentrao de hidrognio na medula renal e, consequentemente, diminuindo a reabsoro de sdio pelo antiporte de hidrognio e sdio encontrado, principalmente no tbulo contorcido proximal do nfron.

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HCO3 + + Na , K gua cidos Aumenta a excreo de HCO3 (+35%, + alcaliniza a urina), acompanhado por Na (+5%), + K e gua; e diminui a excreo de cidos. Administrado via oral. O efeito diurtico fraco (aumenta apenas 5% da excreo de sdio). Sua ao resulta em depleo do bicarbonato extracelular e seu efeito autolimitado com a queda do bicarbonato sanguneo. frequentemente utilizada no tratamento do glaucoma (colrios), permitindo a reduo da presso ocular e do edema (reteno de fluidos). Tambm tem ao anticonvulsivante e pode causar sonolncia. EFEITOS ADVERSOS - Reaes alrgicas ( um derivado da sulfanilamida) - Formao de clculos - Acidose metablica. Excreo urinria
-

2) DIURTICOS OSMTICOS - MANITOL - GLICERINA Mecanismo de ao: so substncias inertes hidroflicas que so absorvidas para o sangue e so livremente filtradas no glomrulo; como no so reabsorvidas pelas clulas tubulares, sua presena cria presso osmtica dentro do tbulo, impedindo a gua de ser reabsorvida passivamente. A parte que no foi filtrada permanece nos capilares glomerulares e, devido ao aumento do volume sanguneo provocado pela droga, acelera o fluxo sanguneo destes vasos, este processo realiza uma lavagem na medula renal, que perde a sua hipertonicidade. Deste modo a gua no reabsorvida do filtrado nos segmentos finais do nfron (dependentes de ADH) e tambm no ramo descendente delgado da Ala de Henle, no se concentrando e, portando, no havendo reabsoro dos ons no ramo espesso. Efeito na excreo urinria: + + 2+ 2+ 3Excreo urinria: Na , K , Ca , Mg , Cl , HCO , fosfato, gua. O Manitol (EV) prefervel por ser farmacologicamente inerte. A Glicerina (Oral) metabolizada pelo organismo, gerando glicose, podendo causar hiperglicemia. Esta ltima substncia tambm utilizada como catrtico. USOS TERAPUTICOS: - Insuficincia renal aguda - Crise aguda de glaucoma - Edema cerebral (pr-cirrgico) - Sndrome do desequilbrio dialtico (hemodilise ou dilise peritoneal) - Falncia cardaca e edema pulmonar (pelo aumento da volemia) - Hiponatremia (no incio, por diluio devido ao aumento da volemia)

REAES ADVERSAS:

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- Hipernatremia (devido desidratao, pelo aumento da excreo de gua) - Hiperglicemia com o uso de Glicerina CONTRAINDICAES: - ICC, Edema pulmonar - Sangramento craniano

3) DIURTICOS DE ALA (OU DE ALTO LIMIAR / INIBIDORES DO SIMPORTE Na /K /2Cl ) - FUROSEMIDA (Lasix) - CIDO ETACRNICO - BUMETAMIDA - TORSEMIDA Mecanismo de ao: atuam no ramo ascendente da Ala de Henle espessa, inibindo o simporte Na/K/2Cl. O diurtico de ala inibe a diluio do filtrado, reduzindo a tonicidade da medula e assim, inibindo a absoro de gua dependente de ADH nos segmentos finais do nfron e no ducto coletor.
*Diminuem o potencial positivo normal na luz tubular + derivado da reciclagem do K , com isso, aumenta da +2 +2 excreo de Mg e Ca .

Excreo urinria:

Na+ (+25%), K , Ca , Mg , Cl , HCO , cidos e fosfato, gua. ou a excreo de cido rico.

2+

2+

3-

*A princpio competem com o carreador de absoro do cido rico, diminuindo a reabsoro. No tratamento contnuo, aps um tempo, passa a competir com o carreador de secreo, diminuindo a secreo, acumulando-o no organismo, pode at precipitar crise de gota em indivduos predispostos.

- Tambm promovem venodilatao, que promove reduo do dbito cardaco direito, diminuindo a congesto nos pulmes e, consequentemente, melhorando o edema (somado melhora da diurese, ajuda a drenar o edema). A furosemida 1 escolha no tratamento de edema pulmonar. - A maioria dos pacientes com insuficincia cardaca depende da administrao crnica de um diurtico de ala para manter o volume circulante normal. Nos indivduos com reteno de lquidos, a furosemida geralmente iniciada na dose de 40 mg, 1 a 2 vezes ao dia, que pode ser aumentada at que haja diurese adequada. EFEITOS ADVERSOS - Desequilbrio hidroeletroltico (pode provocar hipopotassemia, hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia); - Alcalose; - Ototoxicidade (ocorre por alteraes do transporte de ons, principalmente o potssio, na estria vascular da cclea, levando a diminuio do potencial endococlear. A incidncia de ototoxicidade em pacientes recebendo furosemida de 6,4% e a perda auditiva costuma ser transitria e totalmente reversvel); + - Hiperglicemia (a perda de K diminui a secreo de insulina); - Hiperuricemia; - Alteraes no perfil lipdico ( LDL, TG e HDL). USO TERAPUTICO - Insuficincia Cardaca (1 escolha); - Edema agudo de pulmo (1 escolha, devido sua venodilatao); - Hipertenso arterial (na emergncias hipetensiva em idosos); - Outros (ex.: insuficincia renal, cirrose).

*2 escolha na hipertenso devido: (1) o hipertenso no necessariamente hipervolmico; (2) por ser de ao rpida deve ser administrado mais de 1x/dia.

VIAS DE ADMINISTRAO: Via oral (manuteno) / via intramuscular / via endovenosa (emergncias).

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4) TIAZDICOS (INIBIDORES DO SIMPORTE Na /Cl ) - HIDROCLOROTIAZIDA - CLOROTIAZIDA - INDAPAMIDA - CLORTALIDONA - METOLAZONA Mecanismo de ao: atuam em uma parte do tbulo contorcido distal, inibindo o simporte de Na/Cl da membrana luminal. Tambm relaxam a musculatura vascular.
* So diurticos de eficcia moderada e espoliadores de potssio. Seu efeito pleno ocorre em cerca de um ms.
+ -

Ainda: alm de relaxar a musculatura vascular, retiram sdio e gua da parede vascular; alteram a resposta vascular a estmulos vasodilatadores (aumenta a resposta vascular aos mediadores qumicos vasodilatadores, como prostaglandinas e histaminas). + 2+ Excreo urinria: Na+ (+5%), K , Cl , Mg , cidos, gua. 2+ Ca ou a excreo de cido rico. Aumenta em 5% a excreo de sdio e de cloro, potssio, cidos (H) e magnsio na urina. Diminui a taxa de excreo de clcio na urina (isso torna essa classe de diurtico til no tratamento de osteoporose. Alm disso, esse efeito tambm benfico em pacientes com tendncia formao de clculos de clcio). Aumenta a excreo de cido rico nas primeiras doses e diminui com o uso contnuo. Mecanismo anti-hipertensivo: causa reduo da volemia e reduo da resistncia perifrica. So os diurticos de escolha para tratar hipertenso arterial, mas no so usados para tratar insuficincia cardaca. Isso ocorre porque dentre todos os diurticos, apenas os tiazdicos so capazes de causar reduo da resistncia perifrica. Em um primeiro momento, o principal efeito a reduo na volemia e uma reduo pequena do dbito cardaco; aps alguns dias de tratamento, o dbito cardaco se normaliza, mas a resistncia perifrica diminui. A ao vasodilatadora parcialmente dependente da funo renal. No uso contnuo, geralmente devem ser administrados com um agente poupador de potssio (amilorida e triantereno ou espironolactona). REAES ADVERSAS: - Desequilbrio hidroeletroltico; - Disfuno sexual; - Alcalose; - Perda de potssio que associada perda de magnsio pode gerar um quadro de arritmias; - Hiperglicemia (pela perda de K+); - Hiperuricemia; - Alterao do perfil lipdico: HDL, TG, LDL.

USO TERAPUTICO: Hipertenso arterial; Insuficincia cardaca em associao; Outros (osteoporose, doenas renais com sndrome nefrtica). - A dose mxima de tiazdico de 25 mg/dia, pois a partir dessa dose o efeito no aumenta com a dose administrada. - 1 escolha em negros e idosos (em funo da maior eficcia em reduzir a presso arterial nessa populao). VIA DE ADMINISTRAO: via oral (V.O)

5) POUPADORES DE POTSSIO Os diurticos poupadores de potssio podem ser divididos em dois grupos: agentes que inibem os canais de sdio na membrana das clulas epiteliais do ducto coletor (amilorida, triantereno) e os antagonistas da aldosterona,

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que tambm exercem seu efeito farmacolgico principal no ducto coletor (espironolactona). Embora esses frmacos geralmente no sejam eficazes como agentes diurticos quando usados em monoterapia, eles podem ajudar a reduzir as perdas renais de potssio e magnsio e/ou acentuar a resposta s outras classes de diurticos. Existem evidncias que a espironolactona em doses baixas pode aumentar a sobrevida dos pacientes com sintomas avanados da insuficincia cardaca, aparentemente por um mecanismo independente da diurese. 5.1) INIBIDORES DOS CANAIS DE SDIO - TRIANTERENO - AMILORIDA Mecanismo de ao: Os inibidores dos canais de sdio atuam na parte final do tbulo contorcido distal e no ducto coletor. Inibem os canais de sdio e potssio e o antiporte Na e H.

5.2) ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA - ESPIRONOLACTONA Mecanismo de ao: os antagonistas da aldosterona atuam na parte final do tbulo contorcido distal e no ducto coletor, bloqueando o receptor de aldosterona, inibindo a troca de Na por K e de Na por H. A espironolactona est estruturalmente relacionada aldosterona, atuando como um inibidor competitivo, inibindo a ligao da aldosterona a sua protena de ligao celular.

Excreo urinria:

Na+ (2%) + K+, Ca2+, Mg2+, H , Cl-

EFEITOS ADVERSOS: - Hiperpotassemia; - Acidose metablica; - Triantereno reduo da tolerncia glicose, fotossensibilizao, nefrite, clculo renal, nusea, vmito, cibra; - Amilorida tem menos efeitos adversos (nusea, vmito, diarreia, cefaleia); - Espironolactona Alteraes endcrinas (tambm um hormnio esteride como a aldosterona): ginecomastia, impotncia sexual, diminuio da libido, hirsutismo, engrossamento da voz, irregularidades menstruais; e diarreias, gastrite e lcera. USO TERAPUTICO - Associao com outros diurticos (Amilorida); - Hiperaldosteronismo (Espironolactona) - No se usa poupadores de potssio isoladamente. Usa-se associao a Amilorida em caso de hipopotassemia, ou Espironolactona em associao na insuficincia cardaca para inibir a remodelao cardaca.
* Subdose de 25mg de espironolactona inibe a remodelao cardaca.

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