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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE PREVENCIN CARDIOVASCULAR

Revista Colombiana de Cardiologa Febrero 2006

Prevencin en fiebre reumtica

Mara del Pilar Pea Tobar, MD.

Prevencin primaria
La prevencin primaria de la fiebre reumtica se define como la adecuada terapia antibitica de las infecciones del tracto respiratorio superior generadas por el estreptococo del grupo A, para prevenir la iniciacin de un ataque agudo de fiebre reumtica. Debe administrarse solamente cuando hay infecciones del tracto respiratorio superior por estreptococo del grupo A. Constituye una terapia intermitente a diferencia de la prevencin secundaria en la cual los antibiticos se suministran de manera continua (1).

de estas poblaciones con frecuencia se asla estreptococo de los grupos C y G, lo cual provoca una de las incidencias ms altas de fiebre reumtica aguda y de enfermedad cardaca reumtica. Esto sugiere que deben estudiarse y tenerse en cuenta nuevos patrones en la fisiopatogenia, con miras al desarrollo de futuros tratamientos o de posibles vacunas (2).

Diagnstico de faringitis por estreptococo del grupo A

Para tratar y prevenir de manera efectiva complicaciones supurativas y no supurativas, se debe efectuar un dignstico pronto y agudo de la faringitis por estreptococo del grupo A, con el objetivo de ayudar a controlar la propagacin de la infeccin y minimizar el uso inapropiado de antibiticos ya que muchos casos de faringitis son causados por virus o por otras bacterias patgenas (Tabla 1).

Epidemiologa de las infecciones del tracto respiratorio superior causadas por estreptococo del grupo A
La infeccin por estreptococo del grupo A es endmica en el mundo, con espordicas epidemias principalmente en nios escolares y personal militar. Es una infeccin comn y puede ocurrir en personas de cualquier edad, pero la faringitis/tonsilitis afecta en primer lugar a nios entre los 5 y 15 aos de edad. La inmunidad natural puede conferirse a travs de la protena M de superficie especfica del estreptococo del grupo A, pero se describen ms de 130 diferentes tipos de protena M y es comn que durante su vida un individuo tenga mltiples infecciones por estreptococo con protena M diferente. Las infecciones del tracto respiratorio superior por estreptococo del grupo A, pueden derivar en fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda postestreptococcica, pero las infecciones estreptococcicas de la piel no parecen inducir fiebre reumtica a pesar de que s pueden producir glomerulonefritis postestreptococcica (1). Se han descrito casos en aborgenes australianos del centro y norte del continente, con un patrn diferente de infeccin, en el que el estreptococo del grupo A afecta en forma de piodermitis y en la garganta; en los nios

Tabla 1. BACTERIAS MS COMUNES QUE CAUSAN FARINGITIS Organismo Streptococcus pyogenes (Grupo A) Streptococcus pyogenes (Grupo C o G) Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae Arcanobacterium hemolyticum Patologa Faringitis y tonsilitis Faringitis y tonsilitis Faringitis Difteria Faringitis

La terapia antibitica slo se recomienda para infecciones por estreptococo del grupo A (con raras excepciones) y los casos de faringitis por estreptococo del grupo A representan nicamente el 20% de todas las faringitis. El diagnstico de infeccin estreptococcica del tracto respiratorio superior, a menudo es difcil an en manos de expertos. El cuadro clnico patognomnico incluye inicio sbito de fiebre alta, dolor farngeo con disfagia, rash escarlatiniforme y dolor abdominal. Factores como edad menor de 15 aos, historia de fiebre, eritema tonsilar con exudacin, linfadenopatas

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cervicales anteriores y ausencia de tos suelen sugerir infeccin estreptococcica farngea. Si hay cuatro o cinco factores presentes, el porcentaje de probabilidad diagnstica es de 4,9% (50%) de los casos; si hay tres factores este porcentaje cae a 2,5% (aproximadamente el 25%) y si slo hay dos factores es de 0,9% (10% aproximadamente) (3).

Terapia antibitica en faringitis por estreptococo del grupo A

Una terapia antibitica efectiva erradica el estreptococo del tracto respiratorio superior y puede prevenir la fiebre reumtica si la terapia comienza en los primeros nueve das del inicio de los sntomas. La penicilina es econmica, est disponible en muchos pases y tiene muy buen perfil en la erradicacin del estreptococo del grupo A de la va area superior, por eso an es el medicamento de eleccin en este tipo de infecciones (recomendacin grado IB) (9). La penicilina oral (penicilina V o penicilina G), puede administrarse por 10 das para erradicar el estreptococo; si se presupone que el paciente no va a tener adherencia al tratamiento oral, puede emplearse una sola ampolla de penicilina benzatnica. El uso de cefalosporinas de primera generacin tambin ha sido exitoso. Las tetracilinas y sulfas se contraindican para la prevencin primaria de fiebre reumtica dada la resistencia de algunos estreptococos del grupo A. Algunos estudios reportan falla con el tratamiento de penicilina oral en la erradicacin del estreptococo, pero se ha visto que estos pacientes probablemente son portadores crnicos, los cuales no tienen incremento en el riesgo de fiebre reumtica ni de complicaciones supurativas. La probabilidad de que el tratamiento falle con penicilina en pacientes con verdadera faringitis aguda por estreptococo del grupo A, es menor al 0,6% (2). Cuando hay pacientes con alergia a la penicilina, macrlidos como la eritromicina, han sido los antibiticos recomendados desde hace muchos aos. Sin embargo, entre 1960 y 1970, la prevalencia de estreptococos del grupo A resistentes a macrlidos comenz a incrementarse en lugares donde se haban usado (varios pases de Europa); en algunos pases la resistencia a macrlidos se ha registrado por encima del 15%. En algunos casos el incremento de la resistencia se ha relacionado con la introduccin de nuevos macrlidos recomendados como terapias abreviadas. Los cursos cortos de antibiticos permanecen en controversia hasta que no haya evidencia suficiente que demuestre que erradican en forma efectiva el estreptococo del grupo A (nivel de evidencia B).

Diagnstico de laboratorio
En vista de que el diagnstico clnico es impreciso, se hace necesaria la confirmacin por laboratorio, pero muchas veces en este medio no se cuenta con un laboratorio donde se puedan hacer pruebas de deteccin antignica rpida y/o cultivos de faringe. Una buena funcin del laboratorio clnico en el manejo de infecciones del tracto respiratorio superior, es la realizacin del test de deteccin antignica rpida y cultivos de faringe. Este ltimo es el mtodo ideal para confirmar la infeccin aguda por estreptococo del grupo A, ya que cuenta con excelente sensibilidad y especificidad. Se limita por el aumento de los costos en una patologa muy comn, y al no tener un resultado inmediato se puede generar demora en el tratamiento o pacientes no tratados. Las pruebas de deteccin antignica rpida estn disponibles en muchas partes del mundo y en su mayora usan anticuerpos que se obtienen de manera directa del grupo carbohidrato A de la pared celular del estreptococo. Estos test suelen tener mayor especificidad que sensibilidad (sensibilidad aproximada de 80% a 90%) y ser tan efectivos como el cultivo, pero con un costo 35% menor (4). En general, en donde estn sistematizados son ms econmicos que los cultivos, con estudios de costo-efectividad que apoyan su uso. Su aplicacin puede presentar inconvenientes ya que requieren refrigeracin, lo cual puede ser un problema en climas tropicales. Los anticuerpos contra antgenos extracelulares del estreptococo del grupo A como la estreptolisina O (antiestreptolisina O) o la deoxi-ribonucleasa B (antiDNasa B), tienen poco o ningn uso en el diagnstico agudo de faringitis o tonsilitis por estreptococo del grupo A, y slo pueden interpretarse en forma retrospectiva aplicando los criterios de Jones. Si las facilidades del laboratorio no estn disponibles, el diagnstico de faringitis estreptococcica, debe basarse en los hallazgos clnicos (5-7).

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Luego de terminar el ciclo antibitico no se indica el cultivo de faringe salvo en casos individuales con situaciones epidemiolgicas especficas como el paciente con fiebre reumtica o enfermedad cardaca reumtica.

La profilaxis secundaria es obligatoria para todos los pacientes que han tenido ataques de fiebre reumtica, con o sin enfermedad valvular reumtica residual (1).

Antibiticos usados en profilaxis secundaria

La penicilina an es el antibitico de eleccin (11). Usar penicilina benzatnica intramuscular cada tres semanas (cada cuatro semanas en reas de bajo riesgo o en pacientes de bajo riesgo), es la estrategia ms efectiva para prevenir ataques recurrentes de fiebre reumtica. Tambin puede usarse penicilina oral como una alternativa en profilaxis secundaria, pero usualmente hay dificultad en la adherencia a una terapia diaria por ms de dos aos. Cuando los pacientes se adhieren al rgimen oral en forma estricta, los niveles sricos de penicilina son menos predecibles que si se utiliza la presentacin intramuscular y la fiebre reumtica es ms recurrente. Para los pacientes alrgicos o con sospecha de alergia a la penicilina, la sulfadiazina oral o el sulfasoxazole son una buena segunda eleccin (12). En el raro caso que hubiese pacientes alrgicos a ambos medicamentos (penicilinas y sulfas) o que stos no estn disponibles, puede usarse eritromicina oral. Se anota que los sulfas no se recomiendan en profilaxis primaria, pero s se aceptan en profilaxis secundaria.
Benzilpenicilina benzatinica

Consideraciones especiales en el manejo estratgico de la prevencin primaria y el tratamiento farmacolgico

Si la faringitis recurre despus de terminar la terapia antibitica ser necesario realizar un cultivo farngeo para confirmar nuevamente la etiologa de la infeccin. La tipificacin M (no siempre disponible), permite establecer si la recurrencia fue por falla en el tratamiento o por nueva infeccin. Pueden usarse los mismos antibiticos que se emplearon para la primera infeccin, especialmente si se sospecha nueva infeccin. Si se sospecha que los estreptococos son productores de penicilinasa se puede administrar clindamicina o amoxacilina/clavulonato (10). Los sujetos portadores de estreptococos del grupo A, no necesitan tratamiento antibitico ya que hay baja probabilidad de que se disperse el microorganismo a los contactos y stos a su vez presentan bajo riesgo de desarrollar fiebre reumtica.

Otras aproximaciones en prevencin primaria

La vacuna contra el estreptococo del grupo A sera la solucin ideal. Su desarrollo ha tenido muchos problemas cientficos en su desarrollo y en el momento no est disponible. An no hay estudios controlados que muestren que la tonsilectoma reduce la incidencia de fiebre reumtica, y sta no se recomienda en prevencin primaria de fiebre reumtica (nivel de evidencia II, recomendacin grado C).

La benzilpenicilina benzatnica es una forma de la penicilina G con concentraciones sricas bactericidas sostenidas. Sus niveles sricos permanecen por encima de la concentracin mnima inhibitoria del estreptococo del grupo A por 3 a 4 semanas (13). Usualmente viene en presentacin de 1,2 millones de unidades que equivalen a 720 mg de benzilpenicilina G. Su actividad permanece estable en el vial por varios aos en condiciones apropiadas de almacenamiento, pero depender de la presencia de preservativos. Si las propiedades fsicas de la solucin no son ptimas, se puede afectar el grado de solubilidad y as su absorcin en el sitio de la inyeccin, y por ende su biodisponibilidad. Despus de la aplicacin intramuscular profunda, el pico de concentracin srica se presenta entre 12 y 24 horas y las concentraciones efectivas generalmente se detectan por cerca de tres semanas en la mayora de

Prevencin secundaria
Definicin de prevencin secundaria
La prevencin secundaria de fiebre reumtica se define como la administracin continua de antibiticos especficos en pacientes con un previo ataque de fiebre reumtica o con enfermedad reumtica cardaca documentada. El propsito es prevenir la colonizacin o infeccin del tracto respiratorio superior con estreptococo betahemoltico del grupo A y el desarrollo de ataques recurrentes de fiebre reumtica.

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pacientes y hasta cuatro semanas en una pequea proporcin. La dosis usual para profilaxis secundaria es de 1,2 millones de unidades por va intramuscular aplicada en el cuadrante superior izquierdo del glteo.
Penicilina oral

Los factores que ms influyen en la recurrencia de fiebre reumtica son (1): Edad del paciente. Presencia de enfermedad valvular reumtica. Tiempo trascurrido desde el ltimo ataque. Nmero de ataques previos.

Aunque los datos publicados indican que la penicilina benzatnica intramuscular es superior a la penicilina oral en la prevencin secundaria de la fiebre reumtica, tambin pueden administrarse regmenes orales. Se utiliza penicilina V a dosis de 250 mg 2 veces al da.
Sulfadiazina o sulfasoxazole oral

- Historia familiar de fiebre reumtica o enfermedad cardaca reumtica. Estado socioeconmico y cultural del individuo. - rea de riesgo de infeccin con estreptococo del grupo A. - Ocupacin y lugar de trabajo (profesores escolares, mdicos, etc.). En la toma de la decisin de la duracin de la profilaxis secundaria, se deben tener en cuenta los factores anteriores, el tiempo sugerido y la adherencia al tratamiento.

Para pacientes alrgicos a la penicilina, la sulfadiazina o el sulfasoxazole son aceptables sustitutos a menos que el paciente sea sensible a las sulfas. Estos medicamentos tambin se contraindican en el embarazo. Aunque las sulfas son efectivas en prevenir la colonizacin del tracto respiratorio superior por el estreptococo betahemoltico del grupo A, no deben usarse en prevencin primaria. La dosis utilizada en prevencin secundaria es de 500 a 1.000 gramos segn el peso del paciente (Tabla 2).

Tabla 3. DURACIN DE LA PROFILAXIS SECUNDARIA SUGERIDA (1) Categora del paciente Paciente sin previa carditis Duracin Por 5 aos despus del ataque o hasta los 18 aos Por 10 aos despus del ltimo ataque o hasta los 25 aos De por vida De por vida

Tabla 2. LISTA DE ANTIBITICOS Y DOSIS RECOMENDADAS PARA PROFILAXIS SECUNDARIA EN FIEBRE REUMTICA Antibitico Penicilina benzatnica Penicilina V Sulfonamida (sulfadiazina, sulfadoxina, sulfisoxazole) Eritromicina Modo de administracin Dosis Paciente con carditis (leve insuficiencia mitral carditis) Muy severa enfermedad valvular Despus de ciruga valvular

IM c/3-4 sem > 30 kg:1.200000 U < 30 kg: 600.000 U Oral Oral Oral 250 mg 2 veces/da > 30 kg: 1 g/da < 30 kg: 500 mg/da 250 mg 2 veces/da

Consideraciones especiales en el manejo estratgico de la prevencin secundaria y el tratamiento farmacolgico Duracin de la profilaxis secundaria
Es difcil plantear una base de guas para el tiempo de duracin de la profilaxis secundaria para fiebre reumtica ya que son muchos los parmetros clnicos que hay que tener en cuenta. No se tratar igual a un paciente con diagnstico dudoso de fiebre reumtica y sin evidencia de enfermedad valvular, que a un paciente con significativa enfermedad residual cardaca y ataques recurrentes documentados de fiebre reumtica. En ataques recurrentes de fiebre reumtica durante el embarazo, se debe utilizar profilaxis con penicilina. No hay evidencia de teratogenicidad asociada a la benzilpenicilina benzatnica. Las sulfas no deben usarse por el riesgo para el feto. La adherencia teraputica a los regmenes de profilaxis secundaria en pacientes adolescentes es difcil y se debe fomentar con grupos de apoyo y soporte para que no abandonen la terapia.

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En pacientes con enfermedad valvular reumtica y ciruga cardaca secundaria, se debe hacer profilaxis en forma simultnea para fiebre reumtica y para endocarditis infecciosa. Todo paciente con prtesis vavular generada por enfermedad valvular reumtica, tiene alto riesgo de recurrencia de fiebre reumtica, pero se debe tener precaucin en recomendar penicilina benzatnica intramuscular en pacientes que estn anticoagulados (contraindicacin relativa), y como opcin se sugiere la administracin de penicilina oral.

del tracto respiratorio superior generadas por estreptococo del grupo A y evitar el desarrollo de un ataque agudo de fiebre reumtica. El diagnstico de infeccin farngea por estreptococo del grupo A, se sospecha por el cuadro clnico y epidemiolgico; idealmente debera darse soporte con exmenes de laboratorio, pero en muchas reas esto no es posible. De no poderse realizar la confirmacin paraclnica, slo se tendr en cuenta el cuadro clnico. An hoy la penicilina es el medicamento de primera opcin en prevencin primaria y secundaria de fiebre reumtica. Las cefalosporinas de primera generacin tambin pueden usarse en prevencin primaria de fiebre reumtica. En casos de alergia a la penicilina pueden emplearse macrlidos como la eritromicina. La prevalencia de estreptococos del grupo A resistentes a macrlidos ha aumentado; el uso de nuevos macrlidos en terapias abreviadas y cursos cortos de antibiticos, permanece en controversia hasta que se tenga evidencia suficiente que demuestre su efectividad en la erradicacin del estreptococo (nivel de evidencia B). Si hay faringitis recurrente la presencia de estreptococo del grupo A se debe confirmar con cultivo y si se sospecha estreptococo productor de penicilinasa se puede utilizar clindamicina o amoxacilina/clavulanato. Los portadores de estreptoco no deben recibir antibitico ya que tienen bajo riesgo de desarrollar fiebre reumtica y baja probabilidad de dispersar el microorganismo. La tonsilectoma no se considera como una medida de prevencin primaria ni secundaria para la fiebre reumtica y no se recomienda (nivel de evidencia II, recomendacin grado C). La prevencin secundaria es la administracin continua de antibiticos en un paciente con previo ataque de fiebre reumtica o con enfermedad reumtica cardaca documentada, para evitar la presencia de estreptococo del grupo A en el tracto respiratorio superior y prevenir el desarrollo de ataques recurrentes de fiebre reumtica. En prevencin secundaria la penicilina sigue siendo la primera eleccin.

Alergia a la penicilina y prueba de sensibilidad a la penicilina

La incidencia de alergia a la penicilina es de 3,2%, con 0,2% de reacciones anafilcticas y muy baja mortalidad. El riesgo de reacciones serias se reduce en menores de 12 aos y la duracin de la profilaxis no parece incrementar la presentacin de alergias. El beneficio a largo plazo de la terapia con penicilina benzatnica en la profilaxis de la fiebre reumtica, es superior al riesgo de presentacin de alergias serias (14). El aumento en la incidencia de reacciones de hipersensibilidad se estima en 2% a 5%. La reaccin alrgica ms comn es el rash drmico. La anafilaxia es rara, ocurre en cerca del 0,2% de los casos, y se ha descrito con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cardaca reumtica severa, ya que por su pobre funcin cardaca son ms susceptibles a reacciones vaso-vagales y a arritmias de alto riesgo. Las pruebas cutneas de sensibilidad a la penicilina se aceptan y utilizan para detectar personas en riesgo de presentar una reaccin inmediata al frmaco. Pero, solamente 10% a 20% de los pacientes que reportan pruebas cutneas positivas para la penicilina, son realmente alrgicos. En personas con pruebas cutneas negativas para penicilina, son raras las alergias pero an as se pueden presentar ocasionalmente reacciones adversas (0,3% a 1,2%). Se recomienda que la administracin de penicilina se haga en una sala donde se tenga el equipo para tratar una reaccin alrgica seria y/o un shock anafilctico.

Conclusiones y recomendaciones
La prevencin primaria de la fiebre reumtica es la terapia antibitica adecuada para tratar las infecciones

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Las sulfas (sulfadiazina o sulfasoxazole) son una segunda posibilidad en pacientes alrgicos a la penicilina; se recomiendan en profilaxis secundaria, pero no se aceptan en prevencin primaria. La eritromicina tambin se utiliza en prevencin secundaria para sujetos alrgicos a la penicilina. La duracin de la profilaxis secundaria no es estndar para todos los pacientes y se debe ajustar a varios factores como: presencia o no de carditis, severidad de la enfermedad valvular, edad del paciente, nmero de ataques previos, casos de fiebre reumtica en la familia, nivel socio-econmico, rea de riesgo, etc.

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