EXAMEN NEUROLGICO

En general realizar el examen neurolgico de un paciente provoca una sensacin de algo complicado y difcil de abordar. Por esta razn se har un esquema de manera de seguir un orden y rutina que permita al alumno una sistematizacin, con el fin de evitar omisiones que podran ser importantes en la evaluacin de un enfermo. Materias a evaluar: .! "onciencia y examen mental #.! Pares craneanos $.! Examen motor %.! Examen de la sensibilidad &.! 'ignos menngeos (.! "ontrol de esfnteres 1.- Conciencia y E a!en Mental: "omprende) "onciencia y vigilancia *tencin +rientacin t,mporo!espacial -engua.e /emoria Praxias 0unciones cognitivas superiores 1rastornos visuo!espaciales 'omestesia y somatognosia *lteraciones de la percepcin visual -a evaluacin de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que observaremos si est despierto, atento, su arreglo personal, su disposicin ante el examinador, etc. Est destinado a pesquisar las alteraciones de las funciones mentales que refle.en un d,ficit neurolgico. -as alteraciones del contenido y del curso del pensamiento, como de los afectos y estado emocional, corresponden ms bien a la evaluacin de patologas psiquitricas. 2o se aconse.a el uso del /ini /ental como sustituto del examen mental, ya que este test fue dise3ado para la evaluacin y seguimiento de los pacientes con demencia.

1.-1 Conciencia y vi"ilancia) 'e define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. 4epende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales como la orientacin, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc. 1radicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo. Co!#ro!iso $e conciencia cuantitativo: 'e refiere al grado de vigilancia y la mantencin de ,sta. +bservaremos si el paciente est despierto, si tiene tendencia a la somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia, lo que adems facilita el seguimiento por distintos examinadores. 4e acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos) a5 %i"il) 4espierto normalmente b5 O&nu&ilaci'n) Es el grado de menor compromiso de conciencia. 'e caracteriza por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminucin de la concentracin, del estado de alerta y de la atencin 6tendencia a la distraccin5. (o#or) El paciente est dormido y al despertar luego del estmulo, existe tendencia a caer en el sue3o nuevamente. 4e acuerdo a la intensidad del estmulo requerido para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial 6despierta ante estmulo verbal5, sopor medio 6despierta ante estmulo tctil5 y sopor profundo 6despierta ante estmulo doloroso5.

Co!a) El paciente 2+ despierta al estmulo doloroso, 2+ abre los o.os. +casionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por e.. mover una extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el propsito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor. Co!#ro!iso $e conciencia cualitativo) 'e prefiere el nombre de Esta$o con)usional. El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. -o caracterstico son las fluctuaciones en el curso del da y la alteracin de la atencin. *dems se pueden evidenciar alteraciones de la orientacin, del ciclo sue3o!vigilia, desorganizacin del pensamiento y trastornos de la percepcin visual 6ilusiones y alucinaciones5. En cuanto a la actividad psicomotora, ,sta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia 6tipo hipoactivo57 o estar aumentada, con un estado hiperalerta o de agitacin psicomotora e hiperactividad simptica 6tipo hiperactivo5. * este 8ltimo tipo se lo denomina delirium en la literatura inglesa. 1.-* Atenci'n) 'e refiere a la capacidad para mantener la concentracin sobre un tema. -os pacientes con alteracin de la atencin tienden a distraerse fcilmente. -a manera de evaluar la atencin, es pedir al paciente que repita una secuencia de dgitos o que invierta series

automticas como los das de la semana o los meses del a3o. * pacientes con mayor nivel educacional, se les puede solicitar la resta consecutiva de n8meros 6por e.. 99 menos :, menos :...5. En los sndromes confusionales es caracterstica la alteracin de la atencin.

1.-+ Orientaci'n t,!#oro-es#acial: -a orientacin t,mporo!espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puede estar alterada en cuadros amn,sicos. 1ambi,n se encuentra comprometida en los cuadros confusionales. -a orientacin temporal se estima preguntando al paciente el da, la fecha, el mes y el a3o. 'e debe hacer notar que pacientes con ba.o nivel cultural, con frecuencia desconocen el a3o, lo que no constituye patologa. En cuanto a la orientacin espacial, se le solicita al paciente que diga dnde se encuentra, la direccin o barrio, la ciudad, etc. En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. 'e debe destacar que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologas orgnicas 6por e.emplo) quin soy?5. 1.-- Len"ua.e: 'e deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de las palabras y las alteraciones del lengua.e propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lengua.e. -as alteraciones del habla se denominan $isartrias y son provocadas por trastornos motores que producen, como se estableci previamente, alteracin de la articulacin de las palabras. 'i el trastorno motor es de va piramidal, el habla es espstica. "uando se afecta la #; motoneurona es hipotnica. En caso de patologas cerebelosas, el habla es escandida y si la afeccin es de la va extrapiramidal, el habla es hipo<in,tica. 'e denominan $is)on/as las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las enfermedades larngeas o de las cuerdas vocales. -a alteracin o p,rdida del lengua.e causado por da3o cerebral se denomina a)asia. 'e debe diferenciar de los trastornos cong,nitos o del desarrollo del lengua.e que son las $is)asias. A)asias: Para comprender los trastornos del lengua.e debemos repasar brevemente la localizacin anatmica de ,ste. El rea dominante o primaria para el lengua.e se localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros 6=&>5 y en la mayora de los zurdos 6:&>5. -uego de ser escuchado, el lengua.e se transmite a ambas cortezas auditivas primarias y posteriormente es decodificado en la regin temporal posterior izquierda o rea de 0ernic1e. * trav,s del fascculo arcuato 6giro supramarginal del lbulo parietal5 esta informacin es enviada hacia el rea de 2roca3 ubicada en la tercera circunvolucin frontal izquierda. 4esde esta rea se programan las neuronas encargadas de la fonacin en la corteza motora vecina. -as a)asias se denominan corticales cuando se afecta el circuito primario del lengua.e, transcorticales cuando se afecta el rea perisilviana del hemisferio izquierdo y su&corticales cuando la lesin es de los ganglios basales del hemisferio izquierdo o dominante 6tlamo, putamen5. 'on cinco puntos los examinados en la evaluacin del lengua.e) lengua.e espontneo, nominacin, repeticin, comprensin y lecto!escritura. ?na forma simple de entender los trastornos del lengua.e, es imaginar lo que nos sucedera al conversar con una persona que no habla nuestro idioma) un idioma que desconocemos totalmente, en el caso de una alteracin importante del lengua.e y un idioma que no dominamos del todo,

en casos menos severos. En ambas situaciones podremos comprender el lengua.e gestual que tampoco se afecta en las afasias. Len"ua.e es#ont4neo: 'e eval8a la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por minuto, siendo lo normal mnimo &9 palabras por minuto7 la facilidad para encontrar las

palabras y la sintaxis de las frases. -a #roso$ia es la entonacin o cadencia del lengua.e. En las a)asias )luentes la prosodia es normal y el n8mero de palabras por minuto es normal o aumentada 6mayor de 99 por minuto5, no hay dificultad para emitir el lengua.e y pueden aparecer parafasias verbales o literales 6sustitucin de una palabra por otra o sustitucin de una slaba por otra5. 2o hay alteracin de la sintaxis. En las a)asias no )luentes hay alteracin de la prosodia, se reduce el n8mero de palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases tienen errores gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo puede presentar un mutismo inicial. No!inaci'n: *l paciente se le muestran ob.etos de uso conocido, los cuales debe nombrar. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un ob.eto pero es incapaz de nominarlo 6por e.. al presentarle un relo., no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora5. -os trastornos puros de la nominacin se pueden encontrar en pacientes 2+ afsicos. Re#etici'n: 'e examina solicitando que repita palabras y luego frases de comple.idad creciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repeticin normal ya que el fascculo arcuato no est comprometido. Co!#rensi'n: 'e eval8a dando rdenes verbales puras 6no utilizar lengua.e gestual5, al principio axiales 6sacar la lengua, cerrar los o.os5 y luego extra!axiales de comple.idad creciente 6levante una mano, con la mano derecha tquese la ore.a izquierda, etc5. *dems se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas. Lecto-escritura: 4epende del nivel educacional del paciente. 'e pide que lea un texto con letra de tama3o adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por ,l o al dictado. -a siguiente tabla muestra las caractersticas de los (/n$ro!es A)4sicos !4s )recuentes:

'e debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental est limitado por las alteraciones de comprensin o de expresin del lengua.e7 el paciente puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una respuesta, aun cuando nos comprenda. 1.- 5 Me!oria: -a memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la informacin. Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aqu slo revisaremos algunas) Me!oria in!e$iata: En estricto rigor no constituye una funcin de memoria ya que no requiere de aprendiza.e 6almacena.e5 sino solamente del registro y evocacin de un estmulo, que en este caso sern una serie de dgitos, palabras o letras. 4epende a su vez, en gran medida, de la atencin y, como vimos anteriormente, se altera en los sndromes confusionales. Me!oria $e corto #la6o: En este caso se le permite al paciente el aprendiza.e7 se le da una serie de palabras las que ,l debe repetir y que despu,s de cinco minutos debe recordar. Me!oria $e lar"o #la6o: @etiene la informacin por das hasta por toda la vida. 'e explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los 8ltimos 9A2LA 1 EXAMEN *fasia de *fasia de *fasia :EL LENGUA;E < Bernic<e "onducci Clobal (=N:ROME( n A>?(ICO( *fasia de Aroca -engua.e Espontneo "omprensin @epeticin 2ominacin -ecto!escritura No )luente Nor!al >luente 8ara)asi as *lterada *fasia /ixta 1ranscorti cal 6subcortic al5 >luente No No 8ara)asi )luente )luente as Nor!al *lterada *lterad a *lterada *lterada Nor!al *lterada *lterada *lterad a *lterada *lterada *lterad a

*lterada *lterada *lterada *lterada *lterada *lterada

presidentes, eventos deportivos etc. 1.- 7 8ra ias: Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios7 su alteracin es la A#ra ia o sea la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitacin. @equiere indemnidad de las funciones motoras, sensitivas, del lengua.e y ausencia de confusin.

* la orden y luego por imitacin, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un brazo. Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los dientes, etc. Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. 0ormas especiales de apraxia, son la *praxia del Destir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y la *praxia de "onstruccin en que el paciente es incapaz de dibu.ar o copiar figuras geom,tricas. 1.-@ >unciones co"nitivas su#eriores: -as funciones exploradas son) resolucin de problemas, .uicio y planificacin. Para realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepcin, memoria y lengua.e. Inter#retaci'n $e #rover&ios3 se!e.an6as y $i)erencias: /iden la capacidad de abstraccin. Por e.emplo) a quien madruga, Dios le ayuda7 en qu se parece una silla a una mesa. 'e recomienda dar un e.emplo previamente, explicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de seme.anza. ?na respuesta concreta es Etienen patasF. -a venta.a de realizar estas pruebas es su independencia de la escolaridad. C4lculo: 4epende del nivel educacional. En personas de ba.a escolaridad se puede suplir con preguntas respecto a mane.o de dinero. * pacientes con mayor nivel educacional se les hacen pruebas aritm,ticas de comple.idad creciente.

(eries $e #ala&ras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. -o normal es que se nombren mnimo 9 en un minuto. "onsiderar factor escolaridad. 1.-A 9rastornos visuo-es#aciales: 'on generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesin. Pueden ser designados tambi,n como a"nosias 6desconocer5. 4escribiremos slo el tipo ms frecuente. Be!ine"li"encia es#acial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio, generalmente el izquierdo. *l ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama, slo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran presentes. 1.-C (o!estesia y so!ato"nosia: En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. -a sensibilidad primaria est indemne o mnimamente comprometida7 sin embargo el paciente no reconoce la localizacin tctil, discriminacin de puntos, las caractersticas de los ob.etos tomados, la localizacin de una extremidad en el espacio7 pudiendo llegar a desconocer un hemicuerpo 6generalmente el izquierdo, ya que cuando el paciente presenta este fenmeno en el hemicuerpo derecho, se acompa3a generalmente de afasia y no se puede detectar en el examen habitual5. Esta 8ltima alteracin se denomina Aso!atoa"nosia. Anoso"nosia es la negacin de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia. 1.-1D Alteraciones $e la #erce#ci'n visual: Ilusiones: "onsisten en la interpretacin errnea de una percepcin, por e.. al ver una mancha en el muro, lo interpreta como una ara3a. 'e pueden presentar en cuadros confusionales. Alucinaciones: "onsisten en percepciones en ausencia de ob.eto o estmulo. 8roso#a"nosia: 0alta de reconocimiento de las fisonomas o caras previamente conocidas. Existen otras alteraciones de la percepcin visual que no se detallarn aqu.

*.- 8ares Craneanos:

*.-1 Nervio Ol)atorio. EI Nervio CraneanoF: El primer punto es descartar causas locales de alteracin del olfato, como rinitis crnica, rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los o.os cerrados y se eval8a primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. 'e dan a oler sustancias de olor caracterstico, no irritantes 6caf,, t,, pasta dental5. -a p,rdida del olfato se denomina anos!ia.

*.-* Nervio #tico. EII Nervio CraneanoF: A"u$e6a visual: 'e examina cada o.o por separado, tapando el contralateral. En el examen neurolgico habitual se hace una evaluacin ms somera de la agudeza visual, solicitando al paciente que lea un texto a treinta cms. 6preguntar si usa lentes pticos, recordar tambi,n que algunos enfermos no saben leer5. 'i no lo logra, sucesivamente probar con agu.ero estenopeico que me.ora la visin en vicios de refraccin 6hacer un agu.ero peque3o en una ho.a y que el paciente mire a trav,s de ,l5, luego evaluar visin cuenta dedos a un metro de distancia, percepcin de movimientos de la mano y finalmente percepcin de estmulos luminosos 6visin de luz y sombra5. 'i no logra esto 8ltimo hablamos de ce"uera o a!aurosis. Ca!#o %isual: El campo visual es la extensin de espacio que percibimos, estando el o.o en posicin media. Existen instrumentos especiales para examinar el campo visual, llamados campmetros, sin embargo en la clnica realizamos la campimetra por confrontacin, es decir comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. 2os ponemos frente al enfermo, se le tapa un o.o y se le pide que mire fi.amente nuestra nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente los dedos, el enfermo debe avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de compromiso de conciencia, se examina la respuesta palpebral a la amenaza 6aferencia visual por el GG nervio craneano, y eferencia motora por el DGG nervio craneano5. En clnica las alteraciones del campo visual ms frecuentes, son las Ge!iano#sias. 'i la lesin ocurre por detrs del quiasma hasta la corteza visual 6retroquiasmticas5, se produce una Ge!iano#sia Go!'ni!a , del lado contrario de la lesin7 es decir si el da3o es izquierdo, la hemianopsia es del campo visual derecho. -as lesiones quiasmticas provocan Ge!iano#sias Geter'ni!as y las lesiones de un nervio ptico producen ce"uera !ono-ocular. >on$o $e o.o: a trav,s del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio ptico. -o ms relevante en los enfermos neurolgicos es examinar la coloracin y bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de papila. *.-+ E a!en $e la Oculo!otili$a$ EIII3 I%3 y %I Nervios CraneanosF: El GGG nervio craneano inerva la musculatura ocular intrnseca 6esfnter pupilar y m8sculos ciliares5 y los m8sculos oculares extrnsecos, con la excepcin del m8sculo oblicuo superior, inervado por el GD nervio craneano 61roclear5 y del m8sculo recto externo, inervado por el DG nervio craneano 6*bducente5. El GGG nervio inerva adems el elevador del prpado. Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posicin de los e.es visuales en la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en distintas direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre ambos o.os. 'i no sucede as, hablamos de estra&is!o. *dems el paciente puede referir visin doble o $i#lo#ia. 'i observamos estrabismo y el paciente no refiere diplopia, se trata probablemente, de un estrabismo cong,nito 6habitualmente por defecto muscular extrnseco5. -a diplopia debe desaparecer al tapar un o.o con la excepcin de la subluxacin del cristalino.

La #ar4lisis $el III nervio produce una desviacin del globo ocular hacia lateral 6estrabismo divergente o exotropia5, paresia de mirada hacia arriba, aba.o y medial,

.unto a !i$riasis 6dilatacin pupilar5 y #tosis 6cada del prpado que incluso puede ocluir completamente el globo ocular5. El I% nervio craneano inerva el m8sculo oblicuo superior, cuya funcin es la mirada hacia medial y aba.o 6se mira la nariz5. En el caso de compromiso de este nervio, es tpica la que.a del paciente para ba.ar escaleras, adems, para evitar la diplopia, inclinar la cabeza hacia el hombro contralateral. 'i deseamos evaluar el GD nervio en presencia de lesin concomitante del GGG nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz con lo que se produce una intorcin del globo ocular 6giro en sentido contrario a las manecillas del relo.5. El %I nervio craneano inerva el m8sculo recto lateral y su parlisis provoca desviacin del globo ocular hacia medial 6estrabismo convergente o endotropia5. Por 8ltimo, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera diplopia podemos recurrir a la diploscopa colocando un filtro ro.o convencionalmente frente al o.o derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la direccin de mayor separacin de las imgenes indica el m8sculo par,tico. Hemos revisado las parlisis nucleares e infranucleares 6desde los n8cleos de troncoenc,falo hacia distal5. Deremos ahora las #ar4lisis su#ranucleares o #ar4lisis $e !ira$a con.u"a$a. Existen centros corticales de la mirada con.ugada frontales que envan fibras descendentes al troncoenc,falo 6se decusan a nivel de puente5 y que permiten la alineacin permanente de ambos globos oculares. -a conexin entre el centro de la mirada pontina y los n8cleos oculomotores del tronco la realiza el fascculo longitudinal medio. -esiones frontales o de cpsula interna producen desviacin de la mirada con.ugada hacia el lado de la lesin 6contraria a la hemiplegia5 y las lesiones de tronco producen desviacin de la mirada hacia el lado contrario 6mira la hemiplegia5. Re)le.o )oto!otor o #u#ilar) -a aferencia de este refle.o via.a por el nervio ptico y la eferencia por el GGG nervio craneano u oculomotor, a trav,s de las fibras parasimpticas que producen contraccin pupilar. 2ormalmente ambas pupilas son del mismo tama3o lo que se denomina isocoria7 cuando difieren de tama3o se denomina anisocoria. ?n tama3o menor a $ mm se considera !iosis y el tama3o mayor a ( mm se considera !i$riasis. *l iluminar una pupila se produce una contraccin 6 re)le.o #u#ilar $irecto5 pero tambi,n se contrae la pupila contralateral 6 re)le.o #u#ilar consensual5. *l examinar el refle.o pupilar de ambos o.os en forma sucesiva podremos discernir si el defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un o.o o del otro 6por e.. si al iluminar el o.o derecho se produce contraccin slo de la pupila izquierda, podemos concluir que la aferencia del o.o derecho est preservada, la eferencia del o.o izquierdo tambi,n lo est y la va eferente del o.o derecho es la alterada5. ?na pupila midritica y que no se contrae ante el estmulo luminoso, indica lesin del GGG nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpticas se localizan en la porcin ms perif,rica de este nervio. Re)le.o $e Aco!o$aci'n-conver"encia: 'e le pide al paciente mirar el techo y luego mirarse la nariz 6convergencia5 y se observa el grado de contraccin pupilar.

(/n$ro!e $e Clau$e- 2ernar$- Borner: 'e produce por lesin de la va simptica, en cualquier sitio de su trayecto, desde hipotlamo hasta el ganglio ciliar. *l examen observamos miosis 6falta de dilatacin pupilar que depende la inervacin simptica5,

discreta ptosis 6p,rdida de la inervacin simptica del m8sculo de /Iller5 y anhidrosis de la hemicara. El enoftalmo habitualmente no es detectable en clnica. *.-- Nervio 9ri",!ino. E% Nervio CraneanoF: El nervio trig,mino es mixto, sensitivo 6tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa oral y meninges5 y motor. -as fibras sensitivas se originan en el ganglio de Casser desde donde enva sus tres ramas perif,ricas) oftlmica, maxilar y mandibular. -a rama motora se une a la tercera rama sensitiva. El examen tiene por ob.eto determinar si existe alteracin de la sensibilidad y si es as, si guarda relacin con alguna de las ramas del trig,mino o si corresponde a una lesin del n8cleo espinal del trig,mino en el tronco cerebral. En este 8ltimo caso se observa una distribucin en tela de cebolla, con anestesia en zonas conc,ntricas desde la boca hacia la periferia. Es 8til recordar que la rama oftlmica inerva el tercio superior de la cara, la crnea y el cuero cabelludo hasta una lnea coronal por detrs del pabelln auricular. *dems el pabelln auricular y el ngulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de " # y " $. Estos dos elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgnicos. Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodn. Re)le.o Corneal) 'e estimula suavemente la crnea con un algodn, pidiendo al paciente que mire hacia el lado opuesto. -a aferencia va por la rama oftlmica y la eferencia por el nervio facial. 4e esta manera, al estimular, se produce un refle.o directo con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el o.o contralateral. -as lesiones del trig,mino provocan una disminucin o ausencia del refle.o directo y consensual, en cambio, en lesiones del nervio facial, desaparece el refle.o directo pero no el consensual. En lesiones frontoparietales tambi,n se puede observar compromiso de este refle.o. E a!en Motor: -a rama motora del nervio trig,mino inerva los m8sculos masticatorios 6maseteros, temporales y pterigoideos5. 'e examina el trofismo de los m8sculos maseteros a la palpacin y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes y luego que abra la boca7 de existir paresia, la mandbula se desplaza hacia el lado paralizado. El re)le.o !aseterino o !entoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del examinador, que se afirma en el mentn del paciente, estando ,ste con la boca entreabierta, se produce entonces una contraccin de los maseteros. *.-5 Nervio >acial. %II Nervio Craneano: El 2ervio 0acial es tambi,n un nervio mixto7 tiene fibras motoras que inervan la musculatura de la cara, autonmicas parasimpticas 6glndulas lacrimales, nasales y salivales5 sensitivas especiales 6gusto de los dos tercios anteriores de la lengua5 y motoras viscerales 6m8sculo del estribo5. El examen comienza con la inspeccin, buscando asimetras de la cara, observando el grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviacin de la comisura bucal. -uego se solicita realizar movimientos de contraccin de la musculatura facial) arrugar la frente, cerrar activamente los o.os 6las pesta3as deben desaparecer5, arrugar la nariz,

mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del n8cleo del DGG nervio craneano en el puente en el troncoenc,falo, no se afecta la musculatura facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los o.os. En cambio, en las lesiones perif,ricas, desde el n8cleo en troncoenc,falo hacia distal 6generalmente de nervio, parlisis facial perif,rica5, se afecta el tercio superior de la cara, quedando el o.o abierto 6la"o)tal!o5. *dems hay imposibilidad de arrugar la frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el (i"no $e 2ell en que, al pedir que cierre los o.os, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. 1anto en las parlisis centrales como perif,ricas hay disminucin del surco naso!geniano del lado afectado y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. "uando la lesin se produce antes de la emergencia de la rama motora al m8sculo del estribo, el paciente se que.ar de hiperacusia o disacusia 6molestia por los ruidos5. E a!en $el Gusto: 'e debe pedir una respuesta rpida para que no influya el olfato. 'e aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado. Re)le.o 8al#e&ral: 'e produce contraccin de los prpados ante un estmulo ac8stico o visual imprevisto. *.-7 Nervio %est/&ulo-Coclear. %III Nervio Craneano: E a!en $e la Au$ici'n: En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al realizar la anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los enfermos con disminucin de la audicin 6Gi#oacusia5, tiendan a hablar a un volumen ms alto, o mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso, verificaremos primero si escucha el susurro de la voz, el ruido del relo. o el roce de los dedos y luego estmulos de mayor intensidad. Gdealmente deberamos realizar una otoscopa para descartar obstrucciones en la transmisin del sonido, como por e.. un tapn de cerumen. 'e debe destacar que, debido a las m8ltiples decusaciones de las vas auditivas a nivel central, lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los n8cleos cocleares, no producen sordera. -as hipoacusias se dividen en hipoacusia de conduccin e hipoacusia sensorio!neural. -a Gi#oacusia $e con$ucci'n 6compromiso del odo externo y medio5 se caracteriza por disminucin de la audicin para todas las frecuencias y conservacin de la discriminacin del habla y de la audicin sea. En la Gi#oacusia sensorio-neural3 en cambio, se dificulta la discriminacin de las palabras, se escuchan me.or los tonos de ba.a frecuencia y ocurre el fenmeno del reclutamiento 6un peque3o aumento de la intensidad del sonido, provoca molestia57 la audicin sea tambi,n est afectada pero en igual proporcin que la audicin a,rea. -as siguientes pruebas realizadas con diapasn, nos ayudarn a distinguir los dos tipos de hipoacusia. 9est $e 0e&er: 'e coloca el diapasn en el centro de la frente. -as personas con audicin normal perciben la vibracin por igual en ambos odos. En el caso de hipoacusia de conduccin se perciben las vibraciones ms intensamente en el odo hipoac8sico 6con audicin sea preservada5. En la hipoacusia sensorio!neural las vibraciones se perciben de mayor intensidad en el odo sano 6tambi,n con audicin sea preservada5.

9est $e Rinne: 'e coloca el diapasn en la apfisis mastoides y cuando el paciente de.e de percibir la vibracin, se coloca en el meato auditivo externo. 2ormalmente el sonido se sigue percibiendo por va a,rea. En la hipoacusia de conduccin la audicin sea es me.or que la a,rea. En la hipoacusia sensorio!neural la audicin a,rea es me.or que la sea. @inne 6J5 significa percepcin a,rea me.or que sea. 9est $e (cGHa&acG: compara la transmisin sea del paciente con la del examinador. Para realizar esta comparacin, se coloca el diapasn en el rea mastoidea del paciente y al de.ar de percibir la vibracin, se coloca el instrumento en el mastoides del examinador. E a!en %esti&ular: El sistema vestibular participa en la mantencin del equilibrio .unto al cerebelo, propiocepcin y aferencias visuales. 2os da informacin respecto a la posicin de nuestro cuerpo en el espacio. -os pacientes con patologa vestibular pueden presentar v,rtigo 6sensacin ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio5, desequilibrio y nista"!o. El nistagmo se caracteriza por movimientos oculares oscilantes, rtmicos con una fase lenta en un sentido y fase rpida de correccin en el sentido opuesto. -a direccin de la fase rpida del nistagmo le da el nombre a ,ste7 es decir, si la fase rpida es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En general el nistagmo es horizontal pero puede ser tambi,n vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares habitualmente se acompa3a de sensacin vertiginosa. Para lograr una me.or definicin del nistagmo, es conveniente realizar una 8rue&a Cal'rica que consiste en irrigar en cada odo con agua a $9; " y a %%; " y registrar el nistagmo generado 6 el nistagmo se aleja del agua fra y se acerca al agua caliente5. *l examinar al enfermo veremos que, en la estacin de pies con los o.os cerrados, tiende a caer hacia el lado enfermo. *l caminar por una lnea imaginaria, tambi,n tender a desviarse hacia el lado enfermo. Por 8ltimo, si lo sentamos y solicitamos que extienda los brazos, ,stos lentamente se desviarn hacia el lado comprometido. *.-@ Nervio Gloso)ar/n"eo y %a"o. E IX y X Nervios CraneanosF: El 2ervio glosofarngeo da la inervacin sensitiva y sensacin de gusto al tercio posterior de la lengua 6la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio trig,mino5. *s mismo da la sensibilidad al paladar, las amgdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su inervacin motora se examina .unto al nervio vago. El compromiso de estos nervios se manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y regurgitacin de lquidos por la nariz. El examen de la cavidad bucal con un ba.alengua nos permitir observar la 8vula en lnea media7 en caso de lesin unilateral estar desviada hacia el lado sano y el velo del paladar cado en el lado afectado. 'e le solicita al paciente decir eehh, con lo que ambos velos del paladar deben ascender en forma sim,trica, si el paciente est sano. Re)le.o >ar/n"eo: 'e estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensacin nauseosa, contraccin farngea y retraccin lingual. "abe recordar que la lesin del nervio recurrente larngeo puede ocurrir en procesos expansivos intratorxicos 6e.) neoplasias bronquiales5, produciendo parlisis de las cuerdas vocales 6vo6 &itonal5.

*.-A Nervio Es#inal o Accesorio. XI Nervio Craneano: El nervio espinal inerva el m8sculo esternocleidomastoideo y la parte superior del m8sculo trapecio. El trapecio se examina pidiendo al enfermo que levante los hombros contra resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabeza contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad de girar la cabeza hacia el lado sano. *.-C Nervio Bi#o"loso. XII nervio Craneano: El nervio hipogloso inerva la musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua 6genio y estilogloso5. Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal, luego se observa su protrusin y movimientos laterales. La lesin de un nervio hipogloso provoca desviacin de la lengua hacia el lado afectado. Se puede evidenciar adems atrofia y fasciculaciones de la hemilengua comprometida. 9A2LA *. 8ARE( CRANEANO( < (U >UNCIN.
NI!ero G GG

No!&re y ti#o $e nervio +lfatorio +ptico

>unci'n "eneral +lfato. *gudeza visual "ampo visual por confrontacin 0ondo de o.o @efle.o fotomotor 6aferencia5 directo y consensual.

GGG

+culomotor

Posicin ocular en reposo /otilidad ocular hacia arriba, aba.o y medial 6m8sculos recto superior ,oblicuo inferior, recto inferior y recto medio5 Elevador del prpado superior 1ama3o pupilar, iso o anisocoria, refle.o fotomotor 6eferencia5

directo y consensual, refle.o de acomodacin ! convergencia. GD 1roclear /otilidad ocular hacia aba.o y medial 6m8sculo oblicuo superior5. /otilidad mandibular y m8sculos masticatorios 'ensibilidad facial, de mucosa oral y meninges @efle.o corneal 6aferencia5 @efle.o mentoniano. DG *bducente /otilidad ocular hacia lateral 6m8sculo recto lateral5.

1rig,mino