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o
l
.

6
0



n


6
Qubec
Pharmacie
La rfrence en
formation continue
Mdicaments
et anomalies du
dveloppement
prnatal
23
Traitement de la douleur :
chaud ou froid ?
34
Crampes nocturnes
chez le patient cirrhotique
41
4 UFC DE LOPQ
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sommaire
Octobre 2013
vol. 60 | n 6
ditorial
La pharmacothrapie
par les abrviations
(la PA)
5
Dune page lautre
Impact du
pharmacien clinicien
sur les soins aux
patients atteint
de VIH/sida
19
Qubec
Pharmacie

Rpondez en ligne sur
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rechercher Qubec Pharmacie,
octobre 2013.
Date limite : 14 octobre 2014.
Donne 4 UFC.
vos soins
Traitement de
lagitation et
des symptmes
psychotiques
en griatrie

6
60
A N S
Fonde en 1953
Avez-vous entendu
parler de...
Le dinogest

11
votre service
sans ordonnance
Traitement de
la douleur : chaud
ou froid ?
34
Place aux questions
Crampes nocturnes
chez le patient
cirrhotique
41
De la mre
au nourrisson
Mise jour sur
les traitement de
linfertilit fminine
51
Les pages bleues
De la tratologie la
clinique : principes de
base pour traiter les
femmes enceintes
23
FC
DITRICE GROUPE SANT
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DIRECTEUR DES RDACTIONS, GROUPE SANT
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DIRECTRICE DE LA RDACTION
Caroline Baril, 514 843-2573, caroline.baril@rci.rogers.com
QUIPE DITORIALE
RDACTEUR EN CHEF
Jean-Franois Guvin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.
RDACTRICE EN CHEF ADJOINTE
Cline Lveill-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.
DIRECTION ARTISTIQUE
Dino Peressini
GRAPHISTE
Jocelyne Demers
INTGRATEUR WEB
Jonathan Favreau
GESTIONNAIRE DES PROJETS SPCIAUX
Chantal Benhamron
COMIT DE RDACTION
Avez-vous entendu parler de...
Mlanie Caouette, B. Pharm., M. Sc.
Caroline Sirois, B. Pharm., M. Sc., Ph. D.
vos soins
Sarah Saudrais Janecek, B. Pharm., M. Sc.
Sophie Grondin, B. Pharm., M. Sc.
votre service sans ordonnance
Nancy Desmarais, B. Pharm.
Julie Martineau, B. Pharm.
Dune page lautre
Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
Place aux questions
Noura A. Shahid, B. Pharm.
Les pages bleues
Stphanie Biron, B. Pharm.
Sarah Girard, Pharm. D.
Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacovigilance
Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.
Sant publique
Marie-Jahelle Desjardins, B. Pharm.
Technologies
Jean-Franois Bussires, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
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La pharmacothrapie
par les abrviations (la PA)
La PA admise hier soir respire AA malgr sa
BPCO, a un problme avec son AA, reoit des
AA et des AINS, ne fait pas partie des AA, mais
a droit probablement a une AAH, on dtecte un
BC, et je souhaite un BS dont une FSC, puis une
IRM. Que traduisez-vous ?
En pharmacothrapie base sur les donnes
probantes (PBD) ou mdecine base sur les
preuves (MBE) ou EBM, ce qui nest pas un
palindrome, on se base beaucoup sur des ERC
1

ou RCT, mais aussi sur notre capacit bien ana-
lyser ces tudes. Si on ne se sent pas laise de le
faire, on se fe alors sur les grandes lignes direc-
trices de socits savantes comme l ADC
2

(CDA), lEMA (AEM
3
) ou la FDA (Food and
Drug Administration). Ici, on a la chance davoir
Sant Canada qui nest pas ncessairement un
organisme qui abrge (indicatif prsent de faire
des abrviations) les procdures, elle prconise
les approbations, pas toujours videntes.
En tablissement de sant (ES), on se force
rduire au minimum les abrviations qui peuvent
devenir dangereuses, puisque confondantes.
Vous vous rappelez quon cherche lvidence plu-
tt. Mme si certaines abrviations sont belles,
elles ne sont pas toujours bien crites et cela peut
engendrer des erreurs, tous les pharmaciens le
savent bien. Certaines abrviations sont encore
utilises couramment, autant en communau-
taire quen tablissement, comme les Hora Somni
de ce monde, mais les mitte , sig , oz ou les
symboles associs sont plutt disparus. Vous
vous rappelez du symbole de drachmes ( ), de
drachmes liquides ( ), donces liquides ( ) ?
Jai eu loccasion de lire plusieurs protocoles de
recherche, qui sont assez volumineux et dont on
veut simplifier la lecture. On introduit alors
quantit dabrviations, qui bien quelles soient
dfnies au dbut du texte, font en sorte que la lec-
ture devient quasiment une preuve. Cest une
faon dimpermabiliser laccs ces documents
pour une personne qui nen fait pas son champ
dintrt. Dautres exemples me viennent en tte :
plusieurs marques de produits pharmaceutiques
utilisent le XL, le SR, le LA. La difrence entre la
dure daction de ces diffrents produits, qui
pourraient tous porter le mme sufxe, peut tre
grande. Pour le patient, une confusion est trs
probable. Si on ajoute en plus lespace limit que
certains logiciels de pharmacie permettent pour
inscrire une posologie complte, on se cre de la
misre! Le PGTM a fait une description des abr-
viations utilises dans les CHU au Qubec
4
et
rapporte certains cas de confusianisme
5
facile
(M 1/2 MIF 40KCl, AB, Lido). LISMP
6
en fait
certainement une bataille de tous les instants et
rappelle les grands principes derrire lutilisation
scuritaire des abrviations.
Que pensez-vous des EGFR, GMSF, SGLT2,
iDPP4, IECA, BCC, ARA et autres apparents qui
sont devenus courants dans notre pratique ?
Notre science shermtise ou se nombrilise,
votre choix, si on ajoute ce symbolisme que nous
seuls comprenons. Nos collgues infrmires ne
seront pas sur notre longueur donde si on sen-
fonce dans cette facilit. Jimmy Fallon a fait une
parodie des mots dises ou mots-clics (les hash-
tags trs utiliss sur certains mdias sociaux),
lesquels, intgrs dans une conversation,
montrent linsignifiance de leur utilisation.
Soyons donc vigilants quant lutilisation dune
science probante inintressante. En bref, vitons
de trop abrger, la scurit de notre science en
dpend ! CQFD .
1. Etudes randomises contrles (ou randomized control-
led trial) 2. Association du diabte du Canada (ou Canadian
Diabetes Association) 3. Agence europenne du mdica-
ment (European medication Agency) 4. www.pgtm.qc.ca/
documentation/FSW/Abreviations_AD_20121016.pdf
5. Le confusianisme est une nouvelle pratique qui consiste
rendre confus le discours crit ou verbal, ne pas confondre
avec le confucianisme. 6. Institute of Safe Medication Prac-
tices (Institut canadien pour la scurit des mdicaments)
ditorial
Jean-Franois Guvin, B.Pharm., M.B.A., Pharm. D.
Rdacteur en chef
Pour vos patients
diabtiques et leur famille
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Traitement de lagitation et des symptmes psychotiques
en griatrie avec laripiprazole (Abilify
MD
)
OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE :
1. Reconnatre limportance de la matrise des symptmes neuropsychiatriques en griatrie, spcifquement chez les personnes
atteintes de dmence de type Alzheimer;
2. tre en mesure dvaluer les bnfces et dvaluer les risques defets indsirables associs laripiprazole en griatrie.
La dmence survient lorsquun dfcit dans plus
dun aspect de la fonction cognitive est obser-
vable : troubles de la mmoire, du langage, de la
reconnaissance, de la productivit, de la planifca-
tion ou des habilets motrices
3
. LAlzheimer est le
type de dmence le plus commun, soit 65 70 %
des cas
3,5
. La prvalence est de 10 % chez les plus de
65 ans et atteint environ 50 % chez les plus de 85
ans
2,5
. De plus, 50 80 % des personnes atteintes
de dmence prsentent galement des symptmes
neuropsychiatriques
1
. Ces symptmes sont asso-
cis la diminution des capacits cognitives et
fonctionnelles, au prolongement de la dure des
hospitalisations et laugmentation du placement
en tablissement de soins de longue dure
2
.
En 2005, la Food and Drug Administration
(FDA) a lanc une mise en garde concernant
lutilisation des antipsychotiques atypiques dans
les contextes griatriques. la suite de cette mise
en garde, il y a eu une diminution de lutilisation
de la rispridone, de lolanzapine et de la qutia-
pine en griatrie dans le traitement de lagitation
et des troubles de comportement chez les per-
sonnes ges en raison de laugmentation de la
mortalit et du risque daccident vasculaire cr-
bral
1
. Lavis avait pour objectif de mettre en garde
les professionnels de la sant contre les risques de
mortalit et dAVC augments de faon statisti-
quement signifcative (IC 95 %, 1,06-2,23) chez
les personnes ges auxquelles ces mdicaments
sont prescrits
9
. Laripiprazole est le seul atypique
tre associ au mme risque que le placebo
quant la manifestation dAVC.
Actuellement, environ un tiers des patients
atteints de dmence et vivant domicile et un
quart de ceux qui rsident en tablissement
5

reoivent un antipsychotique
1
. De nouvelles
donnes semblent dmontrer une amlioration
clinique des symptmes neuropsychiatriques,
quoique trs faiblement statistiquement signif-
cative, lie lutilisation de laripiprazole (Abi-
lify
MD
), de lolanzapine (Zyprexa
MD
) et de la ris-
pridone (Risperdal
MD
) en griatrie chez les
patients atteints de dmence qui prsentent de
lagitation, de lagressivit, de lirritabilit ou
encore des comportements hyperactifs
3
.
Les mesures non pharmacologiques demeurent
lintervention de premire ligne lorsquil sagit
damliorer les symptmes neuropsychiatriques.
Des modifcations de lenvironnement immdiat,
lapplication de techniques de prise en charge, la
thrapie comportementale, la participation des
activits structures et un horaire routinier sont
les options appropries quil faut tenter avant la
mdication selon la situation clinique
1
.
Laripiprazole (Abilify), antipsychotique aty-
pique de deuxime gnration, prsente une
forte afnit pour les rcepteurs D
2
, D
3
, 5-HT
1A

et 5-HT
2A
, une affinit moyenne pour D
4
,
5-HT
2C
, 5-HT
7
, alpha-1 adrnergiques et H1,
mais aucune afnit pour les rcepteurs M
1
1,5
.
Laction de cet antipsychotique dcoule de son
activit agoniste partielle des rcepteurs D
2
,
5-HT
1A
et antagoniste des rcepteurs, 5-HT
2A
5
.
Sa pharmacocintique est linaire, le C
MAX
est
atteint trois cinq heures aprs une prise orale,
mais ltat dquilibre ne survient quaprs
14 jours de traitement puisquon estime que le
T
1/2
se situe entre 48 et 68 heures
1,5
. La biodispo-
nibilit orale de 87 % est indpendante de la prise
alimentaire. Laripiprazole est mtabolis via les
CYP 3A4 et 2D6 et son mtabolite est actif. Le
grand volume de distribution (4,9 L/kg) et la
forte liaison de la molcule l albumine
entranent un risque daccumulation et dinte-
raction avec les autres mdicaments, surtout
chez les sujets avec une basse concentration dal-
bumine srique. Aucun ajustement ne sapplique
en insufsance rnale ou hpatique
5
.
Dans la littrature mdicale, quatre tudes
contrles, randomises et menes contre pla-
cebo sur lefcacit de laripiprazole et sur son
innocuit afn de matriser les symptmes neu-
ropsychiatriques chez des sujets atteints de
dmence parmi la clientle griatrique
1
.
De Deyn et ses collaborateurs
6
ont publi leurs
rsultats en 2003. Ltude de 10 semaines compre-
nait 208 sujets rsidant hors institution et des
doses flexibles daripiprazole, la dose moyenne
tant de 10 mg par jour. Les rsultats ont dmon-
tr une amlioration des symptmes selon le
pointage aux chelles Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS)
psychosissubscale
(p = 0,029) et BPRS
corescore

(p = 0,042).
En 2007, Mintzer et ses collaborateurs
7
ont
publi leur tour les rsultats dune tude sur
487 sujets en institut. Sur lchelle Neuropsy-
chiatric Inventory-Nursing Home (NPI-NH)
psychosis subscale (p = 0,013), les auteurs ont
obtenu une amlioration du pointage statisti-
quement signifcative avec une dose quotidienne
de 10 mg daripiprazole, mais non signifcative
aux doses de 2 mg et 5 mg.
Streim et ses collaborateurs
2
ont obtenu leurs
donnes la suite de lanalyse de 256 sujets ins-
titutionnaliss. Ils ont utilis une dose fexible
daripiprazole, la dose moyenne en fn dtude
tant de 10 mg par jour. Lanalyse statistique a
dmontr une amlioration signifcative pour
plusieurs des issues mesures,soit les chelles
NPI-NH
total
(p = 0,009), BPRS
total
(p = 0,031), et
Cohen-Mansfeld Agitation Inventory (CMAI)
(p = 0,030). Les auteurs expliquent que leurs
rsultats auraient pu tre amliors si tous les
sujets avaient reu une dose efficace. La der-
nire tude, par Rappapot et ses collaborateurs,
ne sera pas value puisquelle a t ralise avec
la forme injectable de laripiprazole.
Les patients en griatrie sont plus risque de res-
sentir les efets indsirables secondaires en raison
Texte rdig par Julie Grenier, B. Pharm, M. Sc., C.E.C.
Universit Laval, pharmacienne pour
le Groupe Lavoie Pharmacie.
Texte original remis
le 15 juillet 2013.
Texte fnal remis
le 1
er
septembre 2013.
Rvision : Sarah Janecek, B. Pharm, M. Sc.,
pharmacie Francine Robert, GMF du Lac
Magog et CSSS de Memphrmagog.
Prsentation de la patiente
Mme M.T., 87 ans, est atteinte de dmence de
type Alzheimer depuis plusieurs annes.
Rcemment, la diminution de ses habilets
motrices et de ses capacits de communica-
tion se sont ajoutes ses troubles de mmoire
et ont men son placement. Elle est agres-
sive, irritable et agite. Elle russit se sortir de
contentions physiques et erre dans les couloirs
malgr la vigilance du personnel.
vos soins
Lauteure et la rviseure ne dclarent aucun confit dintrts li la rdaction de cet article.
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des changements pharmacodynamiques et phar-
macocintiques lis lge et cause de la poly-
pharmacie
5
. La frquence dhypotension orthos-
tatique, defets anticholinergiques, de ractions
extrapyramidales et de dyskinsies tardives est
plus leve chez les sujets gs. Les efets indsi-
rables rapports dans les tudes sur lutilisation de
laripiprazole en griatrie sont la somnolence, la
fatigue, les blessures accidentelles non lies la
prise daripiprazole, les cphales et lanxit
1-4
.
Cet antipsychotique prsente cependant un profl
defets indsirables plus acceptable que les autres
atypiques, possiblement attribuable son afnit
moindre pour les rcepteurs H1 et alpha
1
. Les
donnes tendant vers une diminution de la pro-
lactine, de la rsistance linsuline et des lipides
sriques, et des variations de poids ne sont pas rap-
portes
5
. Lhypotension orthostatique, facteur
important dans un contexte o les chutes
entranent de lourdes consquences, est peu fr-
quente. On note un faible taux de ractions
extrapyramidales, soit chez environ 5 % des sujets
exposs laripiprazole, selon les donnes publies
dans ltude CATIE-AD
4
.
Bien que les donnes actuellement disponibles
naient pu dmontrer une diminution des symp-
tmes neuropsychiatriques statistiquement signi-
ficative chez les personnes ges atteintes
dAlzheimer, des bnfces cliniques sont notables.
Lamlioration de ltat des sujets semble tre
inversement proportionnelle la gravit de la
maladie
1,5,8
. Les informations telles que lutilisa-
tion antrieure dantipsychotiques, ltat de sant
actuel, le potentiel dinter actions mdicamen-
teuses et les efets indsirables possibles doivent
tre documentes dans le dossier afin de per-
mettre une rvaluation rgulire de la pertinence
de poursuivre le traitement par un atypique.
1. Parmi les noncs suivants, lequel est faux ?
A Laripiprazole (Abilify), antipsychotique atypique de deuxime
gnration. prsente une forte afnit pour les rcepteurs D
2
, D
3
,
5-HT1
A
, 5-HT2
A
, une afnit moyenne pour D
4
, 5-HT
2C
, 5-HT
7
, alpha-1
adrnergiques et H1, mais aucune afnit pour les rcepteurs M
1
.
B Les efets indsirables rapports dans les tudes sur lutilisation de
laripiprazole en griatrie sont la somnolence, la fatigue, les blessures
accidentelles non lies la prise daripiprazole, les cphales et lanxit.
C La dcision dutiliser un antipsychotique en griatrie est multi-
factorielle et devrait tre prise en valuant le risque et les bnfces
ou lorsque les mesures non pharmacologiques ont chou.
D Les informations telles que lutilisation antrieure dantipsychotiques,
ltat de sant actuel, le potentiel dinteractions mdicamenteuses
et les efets indsirables possibles doivent tre documents dans le
dossier afn de permettre une rvaluation annuelle de la pertinence
de poursuivre le traitement par un atypique.
E Laripiprazole est le seul atypique tre associ au mme risque que
le placebo quant la manifestation dun AVC.
FC
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Date limite : 14 octobre 2014. Donne 4 UFC.
RFRENCES : 1. De Deyn PP, Drenth AFJ, Kremer BP, et
coll. Aripiprazole in the treatment Alzheimers
disease. Expert Opin. Pharmacother 2013; 14(4): 459-
74. 2. Streim JE, Porsteinsson AN, Breder CD, et coll. A Ran-
domized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Aripi-
prazole for the Treatment of Psychosis in Nursing Home
Patients with Alzheimer Disease. Am J Geriatric Psychiatry
2008; 16(7): 537-51. 3. Maher AR, Maglione M, Bagley S,
et coll. Efcacy and Comparative Efectiveness of Aty-
pical Antipsychotic Medications for Of-Label Uses in
Adults. A systematic Review and Meta-analysis.
JAMA 2011; 306(12): 1359-70. 4. Maher AR, Theodore G.
Summary of the Comparative Efectiveness Review on Of-
Label Use of Atypical Antipsychotics. JMPC 2012; 18 suppl
5b: S1-S21. 5. Kohen I, Lester PE, Lam S. Antipsychotic treat-
ments for the elderly: Efcacy and safety of aripiprazole.
Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010; 6: 47-58. 6.
De Deyn P, Jeste DV, Swanink R, et coll. Aripiprazole for the
treatment of psychosis in patients with Alzheimers disease:
A randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychophar-
macol 2005; 25(5): 463-7. 7. Mintzer JE, Tune LE, Breder
CD, et coll. Aripiprazole for the treatment of psy-
choses in institutionalized patients with Alzheimer
dementia: A multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled assessment of three fxed doses.
Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15(11): 918-31. 8. Iskan-
dar H. Les antipsychotiques atypiques toutes les sauces.
Le Mdecin du Qubec 2012; 47(9): 63-9. 9. US Food and
Drug Administration. Public Health Advisory: Deaths with
Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Distur-
bances. [En ligne.] [Page consulte le 27 mai 2013.] www.fda.
gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInforma-
tionforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeath-
careProfessionals/PublicHealthAdvisories/ucm053171.
Les rfrences portant un code de couleur indiquent au lecteur quil sagit des rfrences principales de larticle telles que choisies par le reviseur scientifque.
La patiente est agite, irritable, et a une attitude agressive envers le personnel
soignant. Elle manifeste ces symptmes neuropsychiatriques depuis son
institutionnalisation. La nuit dernire, elle sest dfaite de ses contentions et
a prsent des comportements hyperactifs.
Femme, 87 ans, reoit sa mdication en sachets, administre par le personnel
infrmier. Aucune allergie/intolrance. Antcdents dostoporose avec fractures, HTA.
Alzheimer avec MMSE 13/30 ladmission en institut. Cl cr estime : 63 ml/min. SMU/
DCA normaux. Mdication actuelle : donpzil (Aricept
MD
) 10 mg DIE, alendronate
(Fosamax
MD
) 70 mg 1x/semaine, calcium 500 mg BID, vitamine D (D-Tabs
MD
) 10 000 UI
1x/semaine, irbsartan (Avapro
MD
) 150 mg DIE, tmazpam (Restoril
MD
) 15 mg HS.
Laripiprazole (Abilify) est un antipsychotique atypique unique, avec une afnit agoniste
partielle des rcepteurs D
2
et 5-HT
1A
et antagoniste des rcepteurs 5-HT
2A
. Son profl
dinnocuit plus appropri en griatrie par rapport aux autres antipsychotiques a conduit
son utilisation sans indication ofcielle pour la prise en charge des symptmes neuropsychia-
triques et comportementaux lis lAlzheimer. Lorsque les mesures non pharmacologiques
sont insufsantes ou inefcaces, laripiprazole est une option qui permet damliorer la qualit
de vie puisque 50 80 % des personnes atteintes de dmence manifestent de lagitation et
des symptmes dcoulant dun type de dmence comme la maladie dAlzheimer.
Contacter le mdecin traitant afin de lui suggrer lajout daripiprazole. Ajuster la
dose en dbutant par 2 mg die et augmenter minimalement toutes les deux
semaines selon lefficacit et linnocuit jusqu atteindre la dose maximale de 10 mg
die. Rdiger une note pharmaceutique. Faire le suivi auprs du personnel soignant
dans 5 7 jours pour vrifier la tolrance de la patiente. Rvaluer lefficacit du
traitement dans 6 10 semaines, puis rgulirement tous les 3 6 mois afin de
dterminer sil y a lieu de poursuivre selon lamlioration des symptmes neuropsy-
chiatriques, de la qualit de vie. Sassurer par la mme occasion de la mise en place
de mesures non pharmacologiques et de leur maintien.
S
O
A
P
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Le dinogest (Visanne
MD
)
OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE:
1. Connatre les principales caractristiques du dinogest (pharmacocintiques, pharmacodynamiques
et pharmacothrapeutiques);
2. Situer la place du dinogest dans le traitement des douleurs pelviennes lies lendomtriose.
Le 12 octobre 2011, la compagnie Bayer a reu de
Sant Canada un avis de conformit autorisant
la commercialisation du dinogest (Visanne
MD
)
1
.
Le dinogest est un strode synthtique de la
classe des progestatifs, indiqu pour la gestion de
la douleur pelvienne associe lendomtriose
(DPAE)
1
. Il sadministre par voie orale et se pr-
sente sous forme de comprims de 2 mg.
Lendomtriose afecte 5 10% des femmes
en ge de procrer
2
. Elle se dfinit comme la
prsence dun tissu endomtrial lextrieur de
lutrus, le plus souvent au niveau des ovaires,
de lutrus et de larrire de lutrus
2
. lheure
actuelle, il nexiste aucun traitement curatif de
l endomtriose. Les options de traitement
visent la rsolution des symptmes.
Le principal symptme de lendomtriose est la
douleur. Cette douleur peut prendre de multiples
formes : dysmnorrhe (rgles douloureuses),
dyspareunie (relations sexuelles douloureuses),
dysurie (miction douloureuse), dyschzie (dfca-
tion douloureuse), inconfort afectant le bas du
dos ou labdomen, et douleur pelvienne chro-
nique (non cyclique et dune dure dau moins six
mois)
2
. Lhypofertilit est un autre symptme de
lendomtriose dont le traitement ne sera cepen-
dant pas abord dans cet article.
La prise en charge de lendomtriose peut se
faire par des mdicaments ou par une interven-
tion chirurgicale, ou les deux
3
. Le principe
dutilisation des traitements mdicamenteux
consiste rduire lexposition aux strognes,
qui stimulent la croissance des lsions. Pour
traiter la DPAE, la Socit des obsttriciens et
gyncologues du Canada (SOGC) recom-
mande les contraceptifs hormonaux combins
(CHC), idalement administrs de faon conti-
nue, ou un progestatif seul (par voie orale ou
intramusculaire) comme traitement de pre-
mire intention
2
. Le dinogest (Visanne) est le
deuxime agent progestatif administration
orale tre commercialis au Canada pour le
traitement de la DPAE
4
, aprs lactate de nor-
thindrone (Norlutate
MD
).
Pharmacologie et mcanisme daction
Le dinogest est un driv de la nortestostrone
qui se lie au rcepteur de la progestrone avec
une haute spcifcit et une faible afnit (10%
de lafnit de la progestrone dans lutrus)
1,4,5
.
Les structures chimiques du dinogest et de la
progestrone sont prsentes la fgure I .
Malgr sa faible affinit, leffet progestog-
nique priphrique du dinogest est puissant
1
.
Il supprime les efets trophiques de lstradiol
sur lendomtre, tant lintrieur qu lext-
rieur de lutrus
1,4
.
Aprs un mois de traitement, une dose de 2 mg
de dinogest par jour inhibe lovulation chez la
majorit des patientes, sans supprimer compl-
tement la production dhormones ovariennes ni
les processus de maturation folliculaire
1
. Le di-
nogest nest cependant pas destin la contra-
ception
4
. Les caractristiques du cycle menstruel
(taux dstradiol et ovulation) redeviennent les
mmes quavant le traitement dans les deux mois
suivant son arrt
1,4
.
Le dinogest a aussi des efets antiprolifra-
tifs, immunologiques et antiandrogniques
Texte rdig par Mirella Faubert, B. Pharm.,
M. Sc., Pharmacie Guy Desjardins, Marc-Andr
Lemieux et Danielle Pelletier, Lvis
Texte original remis
le 2 aot 2012.
Texte fnal remis
le 1
er
dcembre 2012.
Rvision: Ema Ferreira, B. Pharm., M. Sc., Pharm.D., FSCPH,
pharmacienne au Centre hospitalier universitaire
Sainte-Justine et professeure titulaire de clinique,
Facult de pharmacie, Universit de Montral.
Lauteure et la rviseure scientifque ne dclarent aucun confit dintrts li la rdaction de cet article.
I Structure chimique du dinogest et de la progestrone
5
Dinogest Progestrone
Prsentation de la patiente
(1
re
partie)
Mme Labb, jeune femme de 32 ans, reoit
de lactate de mdroxyprogestrone rai-
son de 150 mg en injection intramusculaire
toutes les 12 semaines pour traiter la douleur
pelvienne associe lendomtriose. Jusqu
prsent, elle a reu deux injections. Lors du
renouvellement de son ordonnance, vous la
questionnez sur lefcacit et la tolrabilit de
son traitement. Elle affirme avoir constat
une diminution de sa douleur pelvienne,
mais se plaint davoir se rendre la clinique
tous les trois mois pour recevoir les injections
que, par ailleurs, elle trouve douloureuses.
avez-vous
entendu
parler de...
O
OH
CH
2
CN
O
COCH
2
H
Opinion dexperts
La douleur chronique lie lendomtriose
peut nuire de faon importante la qualit de
vie des femmes. Larsenal thrapeutique pour
soulager cette douleur est restreint et inclut
les analgsiques (AINS, actaminophne...),
les contraceptifs hormonaux combins, les
progestatifs et dautres traitements plus puis-
sants, comme le danazol et les agonistes de la
GnRH. Bien quil nait jamais t compar aux
contraceptifs hormonaux ou aux analg-
siques, le Visanne reprsente une option de
traitement intressante, avec une efcacit
suprieure celle du placebo et comparable
celle des agonistes de la GnRh, ainsi quavec
un profl defets indsirables favorable.
Ema Ferreira, B. Pharm., M. Sc., Pharm.D.,
FSCPH, pharmacienne au Centre
hospitalier universitaire Sainte-Justine et
professeure titulaire de clinique, Facult
de pharmacie, Universit de Montral.
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directs qui contribuent son action inhibitrice
sur la prolifration cellulaire et la rduction
de la DPAE
1,6
.
Pharmacocintique
Les pri ncipaux paramtres pharmaco-
cintiques du dinogest sont rsums au
tableau II .
Le dinogest est rapidement absorb et pr-
sente une biodisponibilit leve
1,4
. Par ailleurs,
il ne se lie pas la protine porteuse des strodes
sexuels (SHBG) ni la transcortine (CBG)
1
. Il est
donc peu probable quil dloge la testostrone de
la SHBG ou le cortisol de la CBG.
Le dinogest est fortement mtabolis par les
voies connues du mtabolisme des strodes.
Lhydroxylation et la conjugaison mnent la
formation de plusieurs mtabolites inactifs
1
.
L isoenzyme principale implique dans la
transformation du dinogest est le CYP3A4
1
.
Indication et essais cliniques
Le dinogest est indiqu pour la gestion de la
DPAE. Son ef cacit na pas t value au-del
de 15 mois.
La prsentation initiale du dinogest par la
compagnie Bayer visait lindication pour le
traitement de lendomtriose pelvienne et des
douleurs connexes. Toutefois, selon Sant
Canada, trs peu de donnes soutiennent lin-
dication en faveur du traitement des lsions
dendomtriose. Ai l leurs dans le monde
(Europe, Australie, Japon, Singapour), le di-
nogest est approuv pour le traitement de len-
domtriose
5
.
Lefficacit et linnocuit du dinogest pour
le traitement de la DPAE ont t dmontres
principalement dans le cadre de quatre tudes
multicentriques de phase III, qui sont rsumes
au tableau III .
Une premire tude a compar le dinogest
au placebo
7
. Lessai tait de bonne qualit
mthodologique, malgr la courte dure du
suivi. Selon lanalyse en intention de traiter,
aprs 12 semaines, les femmes ayant reu le di-
nogest ont rapport une diminution de la
DPAE signifcativement plus importante que
celles ayant reu le placebo (p < 0,0001). On a
not une tendance en faveur dune diminution
de la gravit de la dysmnorrhe, de la dyspa-
reunie et une sensibilit pelvienne avec le di-
nogest, par rapport au placebo. La prise dun
analgsique (ibuprofne) a diminu de faon
quivalente dans les deux groupes. La propor-
tion de femmes ayant des saignements prolon-
gs a t plus leve dans le groupe dinogest
(24,5 %) que dans le groupe placebo (5,4 %),
mais aucune femme na cess le traitement pour
cette raison. Les efets indsirables ont aussi t
plus frquemment rapports par les femmes
traites par le dinogest (14,7% versus 7,3% par
le placebo), notamment les cphales (10,8 %
versus 5,2 %), les cystites (2,9 % versus 0 %), les
nauses (2,9 % versus 1 %), la mastalgie (2 % ver-
sus 1 %) et lasthnie (2% versus 0 %).
la fn de cette premire tude, une priode
de prolongation ouverte pendant 53 semaines
supplmentaires a permis de rapporter de nou-
veaux rsultats dans un deuxime article
8
.
Parmi les 168 femmes incluses dans cet essai,
87 avaient dj reu le dinogest pendant les
12 semaines de ltude prcdente. La princi-
pale faiblesse de cette tude est son devis ouvert.
Selon lanalyse en intention de traiter, on a
observ une diminution de la DPAE sur une
chelle visuelle analogue de 44,2 23,3 mm
chez les femmes ayant reu le dinogest pen-
dant 15 mois et de 41,9 19,7 mm chez celles
ayant reu le placebo durant les trois premiers
mois, suivi du dinogest pendant les 12 mois
suivants. En moyenne, la rduction de la DPAE
a t de 43, 2 21,7 mm 52 semai nes
(p < 0,001). La proportion dabandons pour
cette tude a t de 9,5 %. Deux patientes ont
arrt le traitement en raison des saignements.
Un gain de poids moyen de 0,58 2,09 kg a t
rapport durant les 15 mois de ltude. Aucun
changement cliniquement significatif na t
observ dans le bilan lipidique, la formule san-
guine ou les enzymes hpatiques. Lobservation
dun sous-groupe de patientes pendant
24 semaines supplmentaires aprs larrt du
traitement a montr que la rduction de la dou-
leur se maintenait pendant cette priode.
Une troisime tude a compar le dinogest
lactate de leuprolide dpt (Lupron depot
MD
)
par voie intramusculaire dans un essai de non-
infriorit dune dure de 24 semaines
9
. Le seuil
de non-infriorit utilis a t jug adquat
10
.
Les femmes ayant reu le dinogest ont rap-
port une diminution de la DPAE non inf-
rieure celles ayant reu de lactate de leupro-
lide (p < 0,0001). Une rduction dau moins
75% de la douleur a t rapporte par 74,4 %
des patientes traites par le dinogest, compa-
rativement 69,8% de celles traites par lac-
tate de leuprolide (difrence non statistique-
ment signifcative). On a not une diminution
de la gravit de la dysmnorrhe, de la dyspa-
reunie et de la sensibilit pelvienne, et une am-
lioration de la qualit de vie tant avec le dino-
gest quavec lactate de leuprolide. Aucune
analyse statistique de ces variables na toutefois
t prsente. Plus de boufes de chaleur ont
t rapportes avec l actate de leuprolide
quavec le dinogest (4,7 versus 0,82 jour par
semaine). Les taux dabandons ont t faibles
(5% pour le dinogest et 3,9% pour lactate de
leuprolide). Les efets indsirables suivants ont
t observs plus frquemment avec le dino-
gest quavec lactate de leuprolide : gain pon-
dral (6,7 % en moyenne 1,21 4,12 kg vs
3,9% en moyenne 1,15 3,46 kg) et saigne-
ments (nombre moyen de jours : 25,6 18,5 vs
11,6 7 pendant les trois premiers mois et
11,8 15,1 vs 2,0 4,9 pendant les trois derniers
mois). Par contre, les cphales, la dpression, la
diminution de la libido, lacn, les troubles du
sommeil, la scheresse vaginale, lalopcie, la
migraine et les bouffes de chaleur ont t
moins frquents avec le dinogest quavec lac-
tate de leuprolide. Il est important de noter que
les patientes traites par lactate de leuprolide
nont pas bnfci dune thrapie hormonale
de compensation, ce qui peut expliquer la
frquence leve deffets indsirables de
carence en strognes.
avez-vous
entendu
parler de...
II Paramtres pharmacocintiques du dinogest
1,4
Biodisponibilit leve (91 %)
Pic dactivit (TMAX) 1,5 heure
Concentration maximale (CMAX) 47 ng/L
Volume de distribution 40-50 litres
Liaison protique leve (90 %)
Temps de demi-vie (T1/2) 2 7 heures (moyenne : 4,4 heures)
Environ 86 % de la dose est limine en 6 jours
Mtabolisme Hpatique via le CYP3A4
Principaux mtabolites : 6-OH-DNG, 1-OH-DNG
et 11-OH-DNG (inactifs)
limination 6 8 % sous forme inchange ou conjugue
Rnale et fcale dans un rapport 3:1
Biodisponibilit leve (91 %)
Pic dactivit (TMAX) 1,5 heure
Concentration maximale (CMAX) 47 ng/L
Volume de distribution 40-50 litres
Liaison protique leve (90 %)
Temps de demi-vie (T1/2)
Mtabolisme
limination
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Prsentationde la patiente
(2
e
partie)
Vous discutez avec Mme Labb de la possibi-
lit de remplacer lactate de mdroxypro-
gestroneeninjectionintramusculairepar un
comprimdedinogest prendrequotidien-
nement. Vous linformez toutefois du fait que,
contrairement lactate de mdroxyproges-
trone, il ne sagit pas dune mthode contra-
ceptive. Mme Labb dit tre intresse par
cette option et vous convenez avec elle de
communiquer avec son mdecin traitant.
Vous contactez donc le mdecin de Mme
Labb et lui expliquez que celle-ci trouve le
traitement actuel incommodant, malgr une
efcacit satisfaisante. Vous convenez de ces-
ser ladministration de lactate de mdroxy-
progestrone et de commencer la prise quo-
tidiennededinogest encomprims de2mg
per os le jour o tait prvue la prochaine
injection dactate de mdroxyprogestrone.
Une qu atrime tude, mene au Japon, a com-
par l ef f icacit du dinogest cel l e
de lactate de busrline intranasal (Supre-
fact
MD
)
11
. Le dinogest a entran une diminu-
tion statistiquement signifcative et similaire
celle associe lactate de busrline pour les
cinq symptmes subjectifs valus, soit la dou-
leur abdominale basse, la dorsalgie, la dyschzie,
la dyspareunie et la douleur lors de lexamen
gyncologique. La prise concomitante danalg-
siques tait permise, mais na pas t mesure.
Dans cette tude, des taux anormalement levs
defets indsirables ont t rapports, pour les-
quels les auteurs ne mentionnent aucune expli-
cation possible. Toutes les femmes recevant le
dinogest et 96 % de celles recevant lactate de
busrline ont rapport des efets indsirables.
Les saignements taient rapports plus frquem-
ment avec le dinogest (95 % vs 67 %), alors que
les boufes de chaleur (50 % vs 67 %) et les cpha-
les (25 % vs 34 %) taient plus frquentes chez les
femmes recevant lactate de busrline. Encore
une fois, il est noter que les patientes traites
par lactate de busrline nont pas bnfici
dune thrapie hormonale de compensation.
Les tudes prsentes dmontrent que le di-
nogest a une efficacit suprieure au placebo
pour rduire la DPAE, non infrieure lactate
de leuprolide et comparable lactate de busr-
line sur une courte priode. Toutefois, les rsul-
tats des tudes nindiquent pas que le besoin
danalgsiques et les symptmes tels que la dys-
pareunie ou la dysmnorrhe soient grande-
ment diminus. Les donnes actuelles sont
insuffisantes pour affirmer que le dinogest
amliore la qualit de vie de faon importante et
signifcative. De plus, il est important de noter
que les trois premires tudes prsentes ont t
commandites par Bayer et proviennent du
mme groupe de recherche.
Efets indsirables
EnEurope, les tudes cliniques menes sur plus de
700 patientes ayant reu 2 mg ou plus de
dinogest par jour suggrent un profl dinnocuit
favorable
1
. Les effets indsirables sont plus fr-
quents au cours des premiers mois de traitement et
disparaissent avec le temps
4
. Le tableau IV
III tudes cliniques de phase III valuant lefcacit et linnocuit dudinogest
Strowitzki et coll
7
. Petraglia et coll
8
. Strowitzki et coll
9
. Harada et coll
11
.
Devis Multicentrique, randomise Prolongation ouverte de ltude tude de non-infriorit, multi- Multicentrique, randomise
double insu de Strowitzki et coll
7
. centrique, randomise, ouverte double insu
Dure 12 53 24 24
(semaines)
Traitement DNG 2 mg per os une fois DNG 2 mg per os une fois DNG 2 mg per os une fois DNG 1 mg per os deux fois
par jour par jour par jour par jour
Placebo LEU 3,75 mg dpt IM BUS 300 g intra-nasal 3 fois
toutes les 4 semaines par jour
Issue primaire Variation DPAE sur une EVA Moyenne de la DPAE des Variation DPAE sur une EVA Variation du niveau dintensit
(0-100 mm) 0, 4, 8 et 4 semaines prcdentes sur entre le dbut et la fn de 5 symptmes non menstruels
12 semaines une EVA (0-100 mm) de ltude
Nombre de DNG : 102 DNG : 168 DNG : 102 DNG : 128
participantes Placebo : 96 LEU : 128 BUS : 125
Population Femmes de 18 45 ans, diagnostic dendomtriose confrm, tous stades dendomtriose, Femmes de 20 ans et plus,
ltude EVA de 30 mm ou plus pour les 2 tudes comparatives; avoir particip ltude contre placebo diagnostic dendomtriose
pour ltude long terme confrm
Rsultats DPAE sur EVA DPAE sur EVA DPAE sur EVA signifcative et similaire
principaux DNG : 27,4 mm 43,2 mm DNG : 47,5 mm DE lintensit des 5 symptmes
Placebo : 15,1 mm (p < 0,001) LEU : 46,0 mm non menstruels
(p < 0,0001)
Commentaires tude de courte dure. tude ouverte tude de non-infriorit Aucune valeur de p rapporte.
Aucune difrence dans (marge de 15 mmnon spcifque Taux anormalement lev
la prise danalgsiques entre lendomtriose), ouverte defets indsirables
les 2 groupes
Lgende : DNG= dinogest; LEU= actate de leuprolide; BUS = actate de busrline DPAE = douleur pelvienne associe lendomtriose; IM= en injection intramusculaire; EVA = chelle visuelle analogue
Devis Multicentrique, randomise Prolongation ouverte de ltude tude de non-infriorit, multi- Multicentrique, randomise
double insu de Strowitzki et coll
Dure 12 53 24 24
(semaines)
Traitement DNG 2 mg
par jour par jour par jour par jour
Placebo LEU 3,75 mg dpt IM BUS 300 g intra-nasal 3 fois
toutes les 4 semaines par jour
Issue primaire Variation DPAE sur une EVA Moyenne de la DPAE des Variation DPAE sur une EVA Variation du niveau dintensit
(0-100 mm) 0, 4, 8 et 4 semaines prcdentes sur entre le dbut et la fn de 5 symptmes non menstruels
12 semaines une EVA (0-100 mm) de ltude
Nombre de
participantes Placebo : 96 LEU : 128 BUS : 125
Population
ltude EVA de 30 mm ou plus pour les 2 tudes comparatives; avoir particip ltude contre placebo diagnostic dendomtriose
pour ltude long terme confrm
Rsultats
principaux
Placebo : 15,1 mm (p < 0,001) LEU : 46,0 mm non menstruels
(p < 0,0001)
Commentaires tude de courte dure. tude ouverte tude de non-infriorit Aucune valeur de
Aucune difrence dans (marge de 15 mmnon spcifque Taux anormalement lev
la prise danalgsiques entre lendomtriose), ouverte defets indsirables
les 2 groupes
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rsume les efets indsirables rapports lors des
tudes cliniques.
Une modifcation du profl des saignements
menstruels a t signale comme un efet ind-
sirable. Toutefois, moins de 1 % des patientes a
abandonn le traitement en raison des saigne-
ments
4
. Lors duntraitement long terme par le
dinogest, on note une diminution constante
de lintensit des saignements
4
.
Les efets indsirables surveiller plus troi-
tement sont lhumeur dpressive et la dpres-
sion qui sont, demble, plus frquentes chez les
femmes soufrant dendomtriose
1
. La prise de
dinogest doit tre abandonne si une dpres-
sion clinique survient ou si une dpression pr-
existante saggrave pendant le traitement
4
.
Le dinogest est associ des efets mineurs
de carences strogniques (bouffes de cha-
leur, moindres toutefois quavec les agonistes de
la gonadotrophine [GnRH]). On a constat une
diminution faible (1 %) de la densit minrale
osseuse (DMO) aprs six mois de traitement,
comparativement une diminution de 2,6 %
avec lactate de busrline
11
et de 4%avec lac-
tate de leuprolide
9
. Cependant, leffet long
terme du dinogest sur la DMO et sur le risque
de fracture nest pas connu
4
.
Les donnes disponibles ce jour ne suscitent
aucune crainte particulire en ce qui a trait aux
risques dhyperplasie ou de cancer du sein
1
. Un
examen priodique des seins est tout de mme
recommand
4
.
Mise en garde et contre-indications
Les contre-indications du dinogest sont pr-
sentes au tableau V .
Avant dinstaurer un traitement par le dino-
gest, il faut exclure la grossesse. Pendant le traite-
ment, la patiente doit utiliser une autre mthode
contraceptive, non hormonale, au besoin
4
.
En cas dimmobilisation prolonge, on recom-
mande dinterrompre la prise de dinogest (chez
une femme devant subir une chirurgie lective, le
traitement doit tre interrompu au moins quatre
semaines avant la chirurgie) et de ne la reprendre
que deux semaines aprs la rcupration dune
mobilit complte
4
.
En cas de saignements vaginaux anormaux (p.
ex., prolongs ou abondants), il faut procder un
examen approfondi (chographie pelvienne,
biopsie endomtriale ou hystro scopie)
4
.
Les femmes sujettes au chloasma doivent vi-
ter de sexposer au soleil et aux rayons ultravio-
lets pendant le traitement par le dinogest
4
.
Interactions mdicamenteuses
Les inhibiteurs et les inducteurs du CYP3A4
sont susceptibles davoir un efet sur les concen-
trations plasmatiques du dinogest
1,4
. Des
inter actions peuvent se produire avec des
mdicaments inducteurs des enzymes cyto-
chromes P450, qui peuvent causer une aug-
mentation de l a cl ai rance d hormones
sexuelles
1
.
Posologie et cot du traitement
Le dinogest se prend raison dun comprim
de 2 mg per os une fois par jour, avec ou sans
IV Efets indsirables dudinogest
Efets indsirables rapports lors des tudes de phase III
4
Efets indsirables du dinogest par rapport lactate de leuprolide
9
Efet indsirable Incidence (%) Incidence (%) DNG Incidence (%) LEU
a
TROUBLES DUMTABOLISME ET DE LA NUTRITION
Prise de poids 3,6 6,7 3,9
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
Humeur dpressive 3,0 5 8,6
Trouble du sommeil 2,3 1,7 8,6
Nervosit 1,3
Baisse de la libido 1,7 4,2 6,3
TROUBLES DUSYSTME NERVEUX
Cphale 6,6 12,5 19,5
Migraine 1,3 2,5 4,7
TROUBLES GASTROINTESTINAUX
Nauses 3,6
Douleur abdominale 1,7
TROUBLES DE LA PEAUET DES TISSUS SOUSCUTANS
Acn 2,0 4,1 4,7
Alopcie 1,3 3,3 5,5
TROUBLES DE LAPPAREIL REPRODUCTEUR ET DES SEINS
Mastalgie 5,3
Kyste de lovaire 2,6
Saignements utrins/vaginaux 1,3
Scheresse vaginale 1,7 7
TROUBLES GNRAUX
Troubles asthniques 2,3
Irritabilit 1,3
Boufes de chaleur 0 7
Lgende : DNG= dinogest; LEU= actate de leuprolide; a = Sans traitement hormonal de compensation
Humeur dpressive 3,0 5 8,6 Humeur dpressive 3,0 5 8,6
Trouble du sommeil 2,3 1,7 8,6 Trouble du sommeil 2,3 1,7 8,6
Nervosit 1,3 Nervosit 1,3
Baisse de la libido 1,7 4,2 6,3 Baisse de la libido 1,7 4,2 6,3
Cphale 6,6 12,5 19,5 Cphale 6,6 12,5 19,5
Migraine 1,3 2,5 4,7 Migraine 1,3 2,5 4,7
Nauses 3,6 Nauses 3,6
Douleur abdominale 1,7 Douleur abdominale 1,7
Acn 2,0 4,1 4,7 Acn 2,0 4,1 4,7
Alopcie 1,3 3,3 5,5 Alopcie 1,3 3,3 5,5
Mastalgie 5,3 Mastalgie 5,3
Kyste de lovaire 2,6 Kyste de lovaire 2,6
Saignements utrins/vaginaux 1,3 Saignements utrins/vaginaux 1,3
Scheresse vaginale 1,7 7 Scheresse vaginale 1,7 7
Troubles asthniques 2,3 Troubles asthniques 2,3
Irritabilit 1,3 Irritabilit 1,3
Boufes de chaleur 0 7 Boufes de chaleur 0 7
avez-vous
entendu
parler de...
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nourriture
1
. Il peut tre dbut n importe
quel moment du cycle et doit tre pris de faon
continue, quil y ait prsence de saignements
vaginaux ou non
1,4
.
Si la patiente oublie un comprim, elle doit
le prendre ds que possible. Elle prendra la
dose suivante au moment prvu, le lende-
main
4
. Lefcacit peut tre diminue en cas
doubli de comprims. En cas de vomisse-
ments ou de diarrhe dans les trois quatre
heures suivant la prise, on suggre de prendre
un autre comprim
4
.
Les comprims de Visanne
MD
sont prsents
en plaquettes alvolaires de 28 comprims, au
cot de 55$. Le tableau VI compare les carac-
tristiques des principaux traitements dispo-
nibles sur le march.
Les pri ncipaux consei ls donner aux
patientes recevant le dinogest sont rsums
VI Posologie et cot des difrents traitements mdicamenteux de lendomtriose
Nomgnrique Nom Posologie
3
Prix dun traitement Indication relative
commercial de 28 jours
a
lendomtriose
ANOVULANTS
Contraceptifs hormonaux combins Divers 1 comprim per os ID 7,37 $ 14,95 $
b
Aucune
SIU au lvonorgestrel Mirena
MD
1 SIU tous les 5 ans 4,90 $ Aucune
12
PROGESTATIFS
Dinogest Visanne
MD
2 mg per os ID 55,00 $ Traitement de la DPAE
4
Actate de northindrone Norlutate
MD
5 15 mg per os ID 11,34 34,01 $
c
Traitement de lendomtriose
13
Actate de mdroxyprogestrone Depo-provera
MD
150 mg IMtoutes 8,99 $ Traitement de lendomtriose
14
les 6 12 semaines (26,98 $/dose 150 mg/ml)
ANDROGNES
Danazol Cyclomen
MD
600-800 mg per os ID 156,75 $ Traitement de lendomtriose
(1,87 $/co 200 mg) et des symptmes associs
15
AGONISTES DE LA GNRH
Actate de leuprolide Lupron dpot
MD
3,75 mg IMtoutes 336,23 $ Traitement de lendomtriose
les 4 semaines et de la DPAE
16
Actate de busrline Suprefact
MD
2 vaporisations dans 233,02 $ Traitement de lendomtriose
chaque narineTID pendant une priode maximale
de 9 mois
17
Actate de nafarline Synarel
MD
1 vaporisation nasale BID 283,56 $ Traitement de lendomtriose
et de la DPAE
18
Actate de gosrline Zoladex LA
MD
10,8 mg SC toutes 371,00 $ (1113,00 $/ implant) Traitement de lendomtriose
les 12 semaines et de la DPAE
19
Pamoate de triptorline Trelstar
MD
3,75 mg IMchaque mois 304,43 $ Traitement de lendomtriose
et de la DPAE
20
Lgende: SIU= systme intra-utrin; DPAE = douleur pelvienne associe lendomtriose; IM= en injection intramusculaire; GnRH= hormone de libration de la gonadotrophine; SC = en injection sous-cutane
a
= Selon la Liste de mdicaments de juillet 2012 de la Rgie de lassurance maladie (RAMQ). Prix du mdicament gnrique lorsque celui-ci est disponible.
b
= Incluant les prix pour lanneau dthinylestradiol/norelgestromine (Evra
MD
) (14,95$) et le timbre dthinylestradiol/lvonorgestrel (Nuvaring
MD
) (14,72$).
c
= Lactate de northindrone nest pas inscrit sur la Liste des mdicaments de la RAMQ. Le prix indiqu est le prix cotant du fabricant Erfa Canada.
SIU au lvonorgestrel Mirena SIU au lvonorgestrel Mirena
Contraceptifs hormonaux combins Divers 1 comprim
Actate de northindrone Norlutate Actate de northindrone Norlutate
Dinogest Visanne Dinogest Visanne
Danazol Cyclomen Danazol Cyclomen
(1,87 $/co 200 mg) et des symptmes associs (1,87 $/co 200 mg) et des symptmes associs
Actate de mdroxyprogestrone Depo-provera Actate de mdroxyprogestrone Depo-provera
les 6 12 semaines (26,98 $/dose 150 mg/ml) les 6 12 semaines (26,98 $/dose 150 mg/ml)
Actate de busrline Suprefact Actate de busrline Suprefact
chaque narineTID pendant une priode maximale chaque narineTID pendant une priode maximale
de 9 mois de 9 mois
Actate de leuprolide Lupron dpot Actate de leuprolide Lupron dpot
les 4 semaines et de la DPAE les 4 semaines et de la DPAE
Actate de gosrline Zoladex LA Actate de gosrline Zoladex LA
les 12 semaines et de la DPAE les 12 semaines et de la DPAE
Actate de nafarline Synarel Actate de nafarline Synarel
et de la DPAE et de la DPAE
Pamoate de triptorline Trelstar
et de la DPAE
V

Contre-indications lutilisation du dinogest
4
Grossesse confrme ou souponne
Allaitement
Maladie thromboembolique veineuse volutive
Prsence ou antcdents de maladie artrielle et cardiovasculaire
Diabte mellitus avec atteinte vasculaire
Prsence ou antcdents dhpatopathie grave, tant que les paramtres
de la fonction hpatique ne sont pas normaliss
Prsence ou antcdents de tumeurs hpatiques
Tumeurs malignes confrmes ou souponnes dpendant des hormones sexuelles
Saignement vaginal anormal de cause inconnue
Toute lsion oculaire cause par une maladie vasculaire ophtalmique, telle quune perte totale
ou partielle de la vue ou une anomalie des champs visuels
Prsence ou antcdents de migraines avec aura focale
Hypersensibilit au dinogest ou lun des ingrdients
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16 | QUBEC PHARMACIE | OCTOBRE 2013 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA
dans lencadr ci-contre. Les lments de suivi
et de surveillance thrapeutique sont prsents
dans un encadr la page 18.
Conclusion
Le dinogest est un mdicament efcace et bien
tolr pour le traitement de la DPAE. Selon la
Socit des obsttriciens et gyncologues du
Canada (SOGC), il sagit dune option de traite-
ment intressante utiliser en premier recours,
au mme titre que les CHC
2
. Toutefois, des
tudes comparant lefcacit du dinogest celle
des CHC ou de lactate de northindrone dans
le traitement de la DPAE seraient des plus perti-
nentes pour mieux dfnir la place du dinogest
par rapport ces autres traitements.
Mme sils nont pas lindication ofcielle, les
CHC ont lavantage doffrir un soulagement
efficace de la douleur chez la majorit des
patientes, tout en assurant une contraception
efcace. Ils permettent en plus de rgulariser ou
de diminuer les saignements menstruels, ne
cotent pas cher et saccompagnent dune
longue exprience clinique.
Bien que la monographie canadienne limite
son utilisation au traitement de la DPAE, des
donnes permettent de croire que le dinogest
aurait en plus la proprit de diminuer la proli-
fration des lsions dendomtriose
1,5
, ce qui
reprsente un avantage potentiel par rapport
aux CHC. Par contre, lors de la prise de dino-
gest, la patiente doit avoir recours une autre
mthode contraceptive non hormonale, au
besoin.
Le dinogest se compare avantageusement
aux autres traitements actuels de lendom-
triose. Par rapport lactate de mdroxypro-
gestrone intramusculaire, le dinogest offre
lavantage dune prise per os et davoir des
effets moindres sur la DMO que dautres
options de traitement lors dune utilisation
long terme. Le dlai de reprise de lovulation
larrt du traitement par lactate de mdroxy-
progestrone intramusculaire peut galement
tre un dsavantage important pour les femmes
dsirant planifier une grossesse. Contraire-
avez-vous
entendu
parler de...
Conseils aux patientes
Du Visanne
MD
vous a t prescrit pour le soulagement de la douleur pelvienne cause par lendo-
mtriose.
Ce mdicament se prend par la bouche avec un peu de liquide. Vous pouvez le prendre avec ou
sans aliments. Prenez-le une fois par jour, toujours la mme heure, de prfrence. Lefcacit du
mdicament est diminue en cas doubli. Si vous avez oubli une dose, ou que vous vomissez
ou avez de la diarrhe dans les quatre heures suivant la prise dune dose, prenez-en une autre
ds que possible. Prenez la suivante lheure habituelle, le lendemain.
Ce mdicament est gnralement bien tolr. Ses principaux efets indsirables sont des maux
de tte, une sensation de gne au niveau des seins, des nauses, une lgre prise de poids, une
humeur dpressive, des changements dans vos rgles. Les efets indsirables sont plus frquents
au cours des premiers mois de traitement et sattnuent ou disparaissent avec le temps. Il est
important de consulter votre mdecin en cas dhumeur triste persistante ou daugmentation de
la dure ou de labondance de vos rgles.
Vous ne devez pas prendre ce mdicament si vous tes enceinte ou que vous allaitez. Il est aussi
contre-indiqu de prendre du Visanne
MD
si vous soufrez ou avez dj soufert dune maladie
afectant les vaisseaux sanguins (crise cardiaque, accident vasculaire crbral, angine de poitrine,
diabte avec atteinte des vaisseaux sanguins, etc.) ou dune grave maladie du foie, si vous avez
dj eu un cancer du sein ou des organes reproducteurs, si vous prsentez des saignements
vaginaux inexpliqus ou si vous soufrez de migraines.
Ce mdicament ne doit pas tre utilis comme moyen contraceptif. Une mthode de contra-
ception non hormonale (condom, diaphragme) doit tre utilise lors de la prise de Visanne
MD
.
Certains mdicaments peuvent interagir avec le Visanne
MD
. Mentionnez un professionnel de la
sant votre pharmacien ou votre mdecin les autres mdicaments que vous prenez.
RFRENCES : 1. Direction gnrale des produits de sant et des aliments. Sommaire des motifs de dcision (SMD) Pr VISANNEMD. Numro de contrle: 132174. 2012. [En ligne. Page consulte
le 20 juillet 2012.] www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/pdf/prodpharma/sbd-smd/drug-med/sbd_smd_2012_visanne_132174-fra.pdf 2. Leyland N, Casper R, Laberge P, et coll. Endometriosis:
Diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(7 Suppl): S132. 3. Gilliland G. Sant sexuelle : endomtriose. e-Thrapeutique 2011. [En ligne. Page consulte le 20 juillet 2012.]
www.e-therapeutics.ca/tc.showPrintableChapter.action?chapterId=c0075 4. Bayer Inc. Monographie du dinogest (VisanneMD). Toronto, Ontario; octobre 2011. 5. Schindler AE. Dienogest in
long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health 2011; 3: 175-84. 6. Katsuki Y, Takano Y, Futamura Y, et coll. Efects of dienogest, a synthetic steroid, on experimental endometriosis in
rats. Eur J Endocrinol 1998; 138(2): 216-26. 7. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, et coll. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: A 12-week,
randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 151(2): 193-8. 8. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, et coll. Reduced pelvic pain
in women with endometriosis: Efcacy of long-term dienogest treatment. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(1):167-73. 9. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, et coll. Dienogest
is as efective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: A 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum. Reprod. 2010; 25(3): 633-
41. 10. Institut national dexcellence en sant et en services sociaux. Avis au ministre. VisanneMD - Endomtriose. 2012. [En ligne. Page consulte le 29 juillet 2012.] www.inesss.qc.ca/index.
php?id=72&user_inessscapsules_pi1%5Buid%5D=1615&user_inessscapsules_pi1%5Bonglet%5D=2&user_inessscapsules_pi1%5BbackUrl%5D=index.php%253Fid%253D42%2526no_
cache%253D1%2526user_inessscapsules_pi1%25255Bonglet%25255D%253D2%2526user_inessscapsules_pi1%25255BEVALUES_pointer%25255D%253D4&cHash=456d664f4ab62609651c
89937d0bb5c3 11. Harada T, Momoeda M, Kaketani Y, et coll. Dienogest is as efective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis: A randomized,
double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil. Steril. 2009; 91(3): 675-81. 12. Berlex Canada Inc. Monographie du dispositif intra-utrin librant jusqu 20 g de lvonorgestrel par jour
(MirenaMD). Pointe-Claire, Qubec; novembre 2006. [En ligne. Page consulte le 28 juillet 2012.] http://curezone.com/upload/PDF/Mirena_clinical/Monographie_Mirena_Canadian_archive_
Fr.pdf 13. Erfa Canada Inc. Monographie de lactate de northindrone (NorlutateMD). Montral, Qubec; octobre 2010. [En ligne. Page consulte le 21 juillet 2012.] www.erfa-sa.com/Norlutate/
french/mono.html 14. Pfzer Canada Inc. Monographie de la suspension injectable dactate de mdroxyprogestrone (Depo-proveraMD). Kirkland, Qubec; mars 2011. [En ligne. Page
consulte le 28 juillet 2012.] www.pfzer.ca/fr/our_products/products/monograph/181 15. Sanof-Aventis Canada Inc. Monographie du danazol (CyclomenMD). Laval, Qubec; fvrier 2010. [En
ligne. Page consulte le 28 juillet 2012.] http://products.sanof.ca/fr/cyclomen.pdf 16. Laboratoires Abbott, Lte. Monographie de lactate de leuprolide pour suspension efet prolong
(Lupron depotMD). Saint-Laurent, Qubec; octobre 2011. [En ligne. Page consulte le 28 juillet 2012.] www.abbott.ca/static/cms_workspace/fr_CA/content/document/LUPRON-ENDO-2011-
10-04-f.pdf 17. Sanof-Aventis Canada Inc. Monographie de lactate de busrline (SuprefactMD). Laval, Qubec; aot 2010. [En ligne. Page consulte le 28 juillet 2012.] http://products.sanof.
ca/fr/suprefact.pdf 18. Pfzer Canada Inc. Monographie de lactate de nafarline (SynarelMD). Kirkland, Qubec; septembre 2003. [En ligne. Page consulte le 28 juillet 2012.] www.pfzer.ca/fr/
our_products/products/monograph/171 19. Association des pharmaciens du Canada. Monographie de lactate de gosrline. Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques.
Ottawa [En ligne. Page consulte le 28 juillet 2012.] https://www.e-therapeutics.ca/cps.showPrintableMonograph.action?monographId=m599201 20. Laboratoires Paladin Inc. Monographie
du pamoate de triptorline pour suspension injectable (TrelstarMD). Montral, Qubec; mars 2006. [En ligne. Page consulte le 28 juillet 2012.] www.paladin-labs.com/pdf_fles/monograph_
trelstart2_fr.pdf 21. Papaioannou A,Morin S,Cheung AM,et coll. Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de lostoporose au Canada Sommaire. Conseil
consultatif scientifque de la Socit de lostoporose du Canada. CMAJ2010; 182(17): 1864-73.
Les rfrences portant un code de couleur indiquent au lecteur quil sagit des rfrences principales de larticle telles que choisies par lauteure.
Suite la page 18

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18 | QUBEC PHARMACIE | OCTOBRE 2013 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA
avez-vous
entendu
parler de...
Approuve pour
1,5
UFC
Rle du pharmacien dans loptimisation
de lutilisation des opiodes pour
le traitement de la douleur
Par Michael Boivin, B. Sc. Pharm.
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Aprs avoir suivi cette leon et rpondu au test,
les pharmaciens pourront :
1. expliquer les diffrences entre douleur aigu et douleur
chronique;
2. savoir de quelles faons les pharmaciens peuvent collaborer
avec les mdecins pour prendre en charge de manire optimale
les patients souffrant de douleur chronique;
3. aider les patients souffrant de douleur chronique atteindre les
objectifs SMART (Spciques, Mesurables, orients vers lAction,
Ralistes et limits dans le Temps);
4. discuter des composantes dun essai dopiode;
5. valuer un patient pour aider dterminer son niveau de risque
en ce qui concerne lutilisation des opiodes.
Leon publie grce une subvention
vise ducative de :
Formation continue
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2. Lequel des noncs suivants est faux?
A La prise de millepertuis est susceptible de diminuer
les concentrations plasmatiques de dinogest.
B Les inhibiteurs de CYP2C9 ne risquent pas dinfuer
sur le mtabolisme du dinogest.
C Le dinogest peut tre utilis comme contraceptif.
D Lefcacit du dinogest na pas t value au-del de 15 mois.
E La posologie du dinogest recommande pour le traitement
de la douleur pelvienne associe lendomtriose est
de 2 mg per os par jour.
3. Lequel des noncs suivants est faux?
A Dans les tudes cliniques, les femmes recevant du dinogest ont
rapport des efets indsirables lis une carence strognique
dans une plus faible proportion que celles recevant de lactate
de leuprolide.
B Le dinogest a dmontr une efcacit non infrieure celle de
lactate de mdroxyprogestrone en injection intramusculaire.
C Selon la Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada, le
dinogest devrait tre envisag en premire ligne de traitement
de la douleur pelvienne lie lendomtriose.
D Le dinogest peut occasionner des modifcations dans les
saignements menstruels.
E La prise de dinogest doit tre abandonne si une dpression
clinique se dclare pendant le traitement.
FC
Rpondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Qubec Pharmacie, octobre 2013.
Date limite : 14 octobre 2014. Donne 4 UFC.
ment lactate de northindrone, le dinogest
ne semble pas affecter ngativement les taux
de HDL.
Le systme intra-utrin libration de lvo-
norgestrel (SIU-LNG) a lavantage dassurer
une contraception efcace. Cependant, moins
de donnes appuient son utilisation pour trai-
ter la DPAE que dans le cas du dinogest. Le
SIU-LNG (Mirena
MD
) nest dailleurs pas prco-
nis pour cette indication et il est considr
comme une option de traitement de deuxime
intention
2
.
Le dinogest prsente une efcacit compa-
rable celle des agonistes de lhormone de lib-
ration de la gonadotrophine (GnRH). Il se dis-
tingue de ces derniers par sa prise per os, son
utilisation scuritaire long terme (au moins
jusqu 15 mois) et une meilleure tolrabilit.
Son principal effet indsirable particulire-
ment incommodant est lintensifcation ou lal-
longement des saignements utrins. Toutefois,
cet efet entrane rarement larrt du traitement
et tend samenuiser aprs les trois premiers
mois dutilisation. Les saignements deviennent
alors lgers ou disparaissent chez la majorit
des patientes.
LInstitut national dexcellence en sant et en
services sociaux (INESSS) a procd une
analyse pharmacoconomique et a conclu que
le dinogest, efcacit similaire, reprsente
une option moins coteuse que lactate de
leuprolide pour le traitement de la DPAE
10
.
LINESSS estime entre autres que le budget de
la Rgie de l assurance maladie du Qubec
pourrait fai re des conomies denvi ron
51000$ durant les trois premires annes de
linscription du dinogest sur la liste des mdi-
caments.
Le dinogest est une option de plus dans le trai-
tement de la DPAE. Son profil defficacit et
dinnocuit long terme, son cot modr et sa
prise per os le placent en premire ligne de trai-
tement, au mme titre que les CHC.
Suivi et surveillance
de la thrapie
Lors des premiers renouvellements de
lordonnance, questionner la patiente
sur toute modifcation quant aux saigne-
ments menstruels (surveiller la prsence
de saignements anormaux et ladresser
au mdecin au besoin).
Vrifier lapparition de toute humeur
dpressive lors des renouvellements de
lordonnance.
Sassurer que la patiente subit un exa-
men annuel des seins et que le suivi
recommand par les Lignes directrices de
pratique clinique 2010 pour le diagnostic
et le traitement de lostoporose au
Canada est bien efectu (compte tenu
du risque accru de diminution de la
DMO observ avec lusage du Visanne)
21
.

Suite de la page 16
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Les auteurs et le rviseur scientifque ne dclarent aucun confit dintrts li la rdaction de cet article.
Texte original soumis
le 25 janvier 2013.
Texte fnal remis
le 23 juillet 2013.
Rvision:
Nicolas Paquette-
Lamontagne,
B. Pharm., M. Sc.,
MBA, PMP.
dune page
lautre
Texte rdig par Annie-Claude Couture, tudiante en pharmacie,
Universit de Montral, CHU Sainte-Justine, et Jean-Franois Bussires, B. Pharm.,
M. Sc., MBA, FCSHP, chef du dpartement de pharmacie et de lUnit de recherche
en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine et professeur titulaire de clinique,
Facult de pharmacie, Universit de Montral.
Impact du pharmacien clinicien sur les soins
aux patients atteints de VIH/sida
TUDE ANALYSE: Saberi P, Dong BJ, Johnson MO, Greenblatt RM, Cocohoba JM. The impact of HIV clinical pharmacists on HIV
treatment outcomes: A systematic review- Systematic Review. Patient preference and adherence 2012; 6: 297-3222.
OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE :
1. valuer limpact des soins prodigus par des pharmaciens cliniciens sur les rsultats cliniques associs au VIH;
2. tre en mesure dutiliser des donnes portant sur la recherche valuative des pratiques pharmaceutiques pour amliorer
sa pratique professionnelle.
Objectif de ltude
valuer limpact des soins prodigus par des
pharmaciens cliniciens sur les rsultats cliniques
associs au VIH, soit lobservance de la thrapie,
la suppression de la charge virale, le taux de
CD4+ ainsi que dautres variables descriptives
(paramtres dutilisation du systme de sant,
modifcation de la thrapie et apparition dinfec-
tions opportunistes).

Plan de ltude
Revue systmatique de la documentation. Le
projet a reu le soutien financier de Gilead
Sciences en 2009.

Lieu
Revue faite par des pharmaciens et des mdecins
membres des dpartements de pharmacie et de
mdecine de lUniversit de Californie, San
Francisco, aux tats-Unis.
Participants
Les tudes incluses dans la revue systmatique
ont t slectionnes manuellement selon la
mthode Cochrane Highly Sensitive Search
Strategy, y compris les rfrences des articles
pertinents. Six banques de donnes ont t
consultes de 1980 (date de mise en place de
chaque base de donnes) juin 2011: PubMed,
EMBASE
MD
, Cochrane Library, Web of Scien-
ce
MD
, BIOSIS Previews et PsycINFO
MD
. Ont t
exclues les tudes menes dans dautres langues
que langlais, les tudes purement qualitatives,
celles nvaluant que les oprations en pharma-
cie (livraison, emballage et entreposage des
mdicaments), ainsi que les tudes valuant
exclusivement la capacit du pharmacien
fournir des services de prvention du VIH. Ont
t incluses toutes les tudes, quel que soit le
lieu, examinant le rle du pharmacien dans les
soins cliniques pour les adultes infects par
le VIH.
Chaque tude incluse a t classe selon deux
domaines: les tudes dintervention (valuant
limpact du pharmacien dans le cadre dune
intervention dfnie) et les tudes descriptives
(valuant la pratique clinique relle du pharma-
cien, sans forcment contrler la nature des
services et des soins rendus). De plus, on a pr-
cis si le rle du pharmacien tait central (tude
permettant de mesurer limpact du pharma-
cien) ou priphrique (tude permettant de
mesurer limpact dune intervention, le plus
souvent interdisciplinaire, incluant celui du
pharmacien).
Interventions
En ce qui concerne la revue systmatique, les
auteurs ont utilis le logiciel EndNote, et un
membre de lquipe de recherche a exclu les
articles dupliqus et non pertinents provenant
des bases de donnes utilises. Par la suite, deux
chercheurs ont tri indpendamment les
articles en se basant sur les critres dinclusion
et dexclusion. Les articles classs dans la cat-
gorie indcis ont t analyss par un troi-
sime chercheur. Ensuite, les trois chercheurs
ont rsum linformation pertinente issue des
articles. Plus de 30 % de ces rsums ont t
examins par un autre membre de lquipe
pour confirmer l exactitude des donnes
recueillies selon les rgles du guide Cochrane.
Paramtres valus
Les mesures principales values taient lim-
pact du pharmacien clinicien sur lobservance
de la thrapie, la charge virale et le taux de
CD4+. En matire de soins pharmaceutiques,
difrentes stratgies sont utilises pour aug-
menter lobservance des participants, notam-
ment lgard des outils (p.ex., piluliers, tla-
vertisseurs, alarmes, horaires de prise, agendas
de mdication) et des interventions pharma-
ceutiques (p. ex., formation du patient sur le
dosage, effets indsirables, entreposage). Les
mesures secondaires taient descriptives, soit le
nombre dhospitalisations, le nombre de visites
chez le mdecin et le nombre de pilules (nombre
de prises par jour ou nombre de pilules par
prise). Chaque tude a t classe et value,
quelle ait t favorable ou non, selon le rle du
pharmacien, ainsi quen la comparant un
groupe tmoin sil y avait lieu.
Rsultats
Parmi les 1545 articles dtermins par la
recherche, 68 ont t jugs admissibles et
32 ont t inclus dans la revue systmatique.
Dix dentre eux valuent le rle central du phar-
macien et 9,le rle priphrique du pharma-
cien; 19 portent sur les mesures principales,
13 sur les mesures secondaires et 3 proposent
des synthses de certaines de ces donnes. Les
articles valuant les mesures principales ont t
rdigs en majorit aux tats-Unis (68 %) et
63% des tudes incluses ont examin limpact
des interventions du pharmacien. De plus, le
pharmacien joue un rle central dans lvalua-
tion de ces mesures dans 53% des publications
analyses.
Le rle principal du pharmacien, retrouv
dans la majorit des articles, tait damliorer
lobservance du traitement grce des trucs et
des outils fournis aux patients. Les autres
fonctions incluaient : enseignement aux
patients (efets indsirables, interactions, entre-
posage des mdicaments et doses manques),
choix du traitement optimal, suivi des effets
indsirables et des interactions mdicamen-
teuses, ajustement des doses en insuffisance
rnale ou hpatique, ainsi quarrt et dbut du
traitement par antirtroviraux (ARV).
Concernant limpact du pharmacien sur lob-
servance de la thrapie, les auteurs ont accord
un avis favorable(impact positif de linterven-
tion du pharmacien) lorsque le pharmacien
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20 | QUBEC PHARMACIE | OCTOBRE 2013 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA
4. Dans le cadre de cette revue systmatique portant sur limpact clinique
du pharmacien en matire de VIH, quel nonc est faux ?
A. En ce qui concerne limpact du pharmacien clinicien sur lobservance de la thrapie,
les auteurs ont accord un avis favorabledans un nombre limit dtudes (2 tudes).
B. Pour ce qui est de limpact du pharmacien clinicien sur la charge virale, les auteurs ont
accord un avis favorablelorsque le pharmacien joue un rle central (6 tudes sur 9)
ou priphrique (4 tudes sur 5).
C. Relativement limpact du pharmacien clinicien sur le dcompte des cellules CD4+,
les auteurs ont accord un avis favorable lorsque le pharmacien joue un rle central
(2 tudes sur 5) ou priphrique (0 tude sur 2).
D. De 85 100% des suggestions du pharmacien ont t acceptes par lquipe traitante.
E. Les articles valuant les mesures principales ont t rdigs en majorit aux tats-Unis
et 63% des tudes incluses ont examin limpact des interventions du pharmacien.
FC
Rpondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Qubec Pharmacie, octobre 2013.
Date limite : 14 octobre 2014. Donne 4 UFC.
dune page
lautre
joue un rle central (8 tudes sur 8) ou priph-
rique (4 tudes sur 5). Dans ces tudes, lobser-
vance de la thrapie dans les groupes impli-
quant les pharmaciens tait de 2 59 %
(mdiane = 19%) plus leve que dans le groupe
tmoin. Une des quipes de recherche a not
une hausse de 14,7 % du nombre de patients
ayant une observance de plus de 90% par rap-
port au groupe tmoin et obtenant des services
dun centre de soins spcialiss en VIH.
Pour ce qui est de limpact du pharmacien cli-
nicien sur la charge virale, les auteurs ont
accord un avis favorablelorsque le pharma-
cien joue un rle central (6 tudes sur 9) ou
priphrique (4 tudes sur 5). Pour le dcompte
des cellules CD4+, les auteurs ont accord un
avis favorable lorsque le pharmacien joue un
rle central (2 tudes sur 5) ou priphrique
(0 tude sur 2).
Les auteurs ont accord un avis favo-
rablelorsque le pharmacien joue un rle central
sur des variables telles que laugmentation du
respect par le patient de ses rendez-vous mdi-
caux, la baisse du taux dhospitalisations, du
score de toxicit des antirtroviraux, des hospi-
talisations et des visites lurgence, et la dimi-
nution du nombre de pilules ingres par jour.
Dans les tudes o le pharmacien joue un rle
priphrique, les auteurs ont accord un avis
favorable pour quelques variables (augmenta-
tion du temps de traitement, amlioration du
suivi mdical et de la continuit du traitement,
diminution des contre-indications lies aux
ARV), mais ils nont not aucun changement
(frquence des infections opportunistes et
maintien du traitement sous ARV aprs
12 mois). De 85 100 % des suggestions du
pharmacien ont t acceptes par l quipe
traitante. Une tude a dmontr limpact posi-
tif du pharmacien sur la documentation des
mdicaments pris en externe et sur la rduc-
tion des arrts de traitement inappropris,
ainsi quune augmentation de lexactitude des
prescriptions pour les patients hospitaliss.
Conclusion
Les auteurs concluent que les soins pharmaceu-
tiques dispenss par les pharmaciens cliniciens
aux patients atteints de VIH ont un efet favo-
rable sur de nombreuses mesures cliniques.
Discussion
Cette revue systmatique dmontre largement
limpact du pharmacien clinicien sur les nom-
breuses mesures cliniques et administratives
lies aux patients atteints de VIH et implantes
dans le rseau de la sant. La revue met en vi-
dence des interventions applicables tant la pra-
tique communautaire quhospitalire. Bien que
la majorit des tudes aient t menes aux
tats-Unis, il est raisonnable de penser que la
plupart des rsultats sappliquent la pratique
qubcoise. Lensemble des rsultats met laccent
sur limportance de lobservance et il existe une
bonne corrlation entre lobservance et les mar-
queurs cliniques en ce qui concerne le VIH. Avec
le dploiement du Dossier Sant Qubec, les
pharmaciens auront la responsabilit dassurer
un suivi troit de la thrapie mdicamenteuse,
ayant dsormais accs aux valeurs de labora-
toire. Cette revue systmatique devrait inspirer
de bonnes pratiques de soins pharmaceutiques
au Qubec.
2013
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les pages
bleues
Texte rdig par Caroline Morin, B. Pharm., M.Sc.,
CHU Sainte-Justine.
Texte original soumis
le 30 septembre 2013.
Texte fnal remis
le 3 octobre 2013
Rvis par Brigitte Martin, B. Pharm., M.Sc.,
CHU Sainte-Justine.
Lauteure et la rviseure scientifque ne dclarent aucun confit dintrts li la rdaction de cet article.
De la tratologie la clinique: principes de base
pour bien traiter les femmes enceintes
OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE:
1. Expliquer les principes de base de lembryologie et de la tratologie;
2. Ajuster la pharmacothrapie dune femme enceinte ou planifant une grossesse;
3. Efectuer le suivi appropri de la pharmacothrapie dune femme enceinte.
La tratologie est la science qui dcrit les anomalies
du dveloppement prnatal et tudie leurs causes.
Pour appliquer en clinique les connaissances
issues de la tratologie, il est essentiel de connatre
certaines notions quant au dveloppement
embryonnaire et ftal, ltiologie des anomalies
et la place des mdicaments dans les causes
danomalies congnitales, au type dtudes pou-
vant tre efectues chez les femmes enceintes et
la faon de les interprter. Cet article passera en
revue ces notions afn daider valuer et optimi-
ser la pharmacothrapie des femmes enceintes.
Une discussion sur les autres principes de phar-
macothrapie utiles au pharmacien pour ajuster la
pharmacothrapie et conseiller ses patientes ainsi
que lquipe traitante aura galement lieu.
pidmiologie
La majorit des femmes prennent des mdica-
ments durant leur grossesse. En excluant lusage
des vitamines et des minraux, on estime
quentre 55 % et 95 % des femmes en prennent au
moins un
1,2
. Parmi les femmes qui prennent des
mdicaments, le nombre moyen de ceux quelles
prennent durant la grossesse varie entre deux et
quatre
2
. Comme dans la population gnrale, la
prise de mdicaments a augment ces dernires
annes chez les femmes enceintes et les polyth-
rapies complexes sont de plus en plus prsentes
2
.
Les mdicaments les plus souvent utiliss par les
femmes durant leur grossesse sont les suivants :
vitamines et minraux, analgsiques, antibio-
tiques, antiacides, antimtiques, laxatifs, inhala-
teurs pour lasthme, progestrone, lvothyroxine,
antidpresseurs, mdicaments contre le rhume et
la grippe, mdicaments contre les allergies et pr-
parations topiques (antifongiques, antibiotiques
et corticostrodes)
1,2
.
Impact des mdicaments sur la grossesse
Phases de dveloppement embryonnaire
et ftal
Les mdicaments peuvent avoir diffrents
impacts sur le dveloppement de lembryon ou
du ftus en fonction du moment de la grossesse.
Ainsi, il est essentiel de connatre le stade de la
grossesse auquel un mdicament a t ou sera
utilis pour valuer si des risques peuvent tre lis
cet usage. Les processus de division, de migra-
tion, de difrenciation, de croissance et de rar-
rangement cellulaire qui participent la forma-
tion dun bb sont complexes et peuvent tre
regroups en trois grandes priodes de dvelop-
pement : 1) limplantation et la prdifrenciation
(aussi appele phase prembryonnaire); 2) lem-
bryogense (ou organogense); 3) la ftogense
3
.
Avant de dcrire chacune de ces phases, il
convient de rappeler la difrence entre ce que
nous appellerons lge postconceptionnel et
lge gestationnel . Lge postconceptionnel
correspond au laps de temps suivant la fconda-
tion et il est utilis pour dcrire le stade de la
grossesse, surtout dans les rfrences en embryo-
logie et selon certains outils de rfrence de tra-
tologie; il nest pas utilis en clinique puisque le
jour de la fcondation est le plus souvent impos-
sible dterminer prcisment. Lge gestation-
nel, quant lui, correspond la faon de dater la
grossesse en pratique clinique et il est calcul
partir du premier jour des dernires menstrua-
tions. Toutefois, puisque lovulation a lieu
14 jours avant la menstruation (soit au milieu du
cycle pour un cycle menstruel de 28 jours), il faut
se rappeler quaucun processus de dveloppe-
ment nest enclench dans les deux premires
semaines de grossesse (entre les dernires mens-
truations et la fcondation). Il peut tre utile
dans certains cas de prciser quelle faon de
dater la grossesse on fait rfrence. Lorsque le
cycle menstruel est irrgulier ou que la date des
dernires menstruations est incertaine, on peut
aussi estimer lge gestationnel par chographie.
Le tableau I prsente les trois phases de dve-
loppement humain ainsi que les risques potentiels
lis la prise de mdicaments durant ces priodes.
Si larrt dun mdicament dans les deux semaines
suivant la fcondation est le plus souvent rassurant
(on considre que si la grossesse est volutive au-
del de cette priode, cest quon ne sattend pas des
consquences sur lintgrit de lembryon), il faut
savoir que ce concept de priode du tout ou rien
est remis en question par certains experts tant
donn quil ne repose que sur des donnes animales
limites
4
. Lors de notre valuation de linnocuit
dune exposition un mdicament durant la
priode du tout ou rien, il faut aussi tenir compte de
la demi-vie dlimination de ce dernier puisque
lexposition un agent cess durant cette priode se
prolongera durant lorganogense (priode o les
risques danomalies structurelles sont prsents
pour certains agents) en prsence dun mdicament
ayant une trs longue demi-vie dlimination.
Anomalies congnitales
Chaque grossesse prsente un risque dissue
anormale, quil y ait prise ou non de mdica-
ment. Ltude de linnocuit des mdicaments
en grossesse vise entre autres dterminer si la
prise dun mdicament donn peut augmenter le
risque danomalies congnitales ou de complica-
Prsentation du cas 1
Mme Langevin vient vous consulter parce
quelle aimerait prendre un mdicament pour
aider soulager les nauses importantes
quelle a depuis quelques jours. Elle prend ac-
tuellement le mdicament suivant : minocy-
cline 100 mg po bid (acn). Elle vous dit aussi
tre plus fatigue qu lhabitude. En la ques-
tionnant, vous apprenez quelle na pas eu de
contact infectieux, mais quelle a un retard
menstruel. Sur votre conseil, elle passe un test
de grossesse dont le rsultat savre positif.
partir de la date de ses dernires menstrua-
tions, vous estimez quelle est enceinte de
4 semaines et 6 jours. Mme Langevin est sur-
prise, mais contente de cette premire gros-
sesse. Toutefois, elle sinquite des risques
possibles lis la prise de son mdicament.
Comment la conseillerez-vous par rapport
sa pharmacothrapie?
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24 | QUBEC PHARMACIE | OCTOBRE 2013 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA
tions obsttricales par rapport ce qui est
observ en labsence de la prise du mdicament.
Ainsi, pour comprendre la littrature mdicale
concernant lutilisation des mdicaments durant la
grossesse et pour conseiller les patientes adquate-
ment, il est important davoir une ide des risques
fondamentaux ( risques de base ) danomalies
congnitales et de complications obsttricales
connues dans la population gnrale (Tableau II ).
Une malformation majeure est dfnie comme
une anomalie interfrant srieusement avec la
viabilit, la qualit de vie, le bien-tre physique ou
lacceptabilit sociale de lindividu
5
. Elle est asso-
cie la mortalit ou une morbidit importante.
Citons par exemple les anomalies du tube neural
(p. ex., Spina bifida, anencphalie) et certaines
malformations cardiaques congnitales comme
la ttralogie de Fallot. On estime que de 2 3 % des
enfants naissent avec une anomalie congnitale
majeure en Amrique du Nord
3
.
Les malformations mineures sont plus fr-
quentes, mais elles nont gnralement pas de
consquence mdicale ou cosmtique impor-
tante (p. ex., doigt surnumraire, oreille mal our-
le, asymtrie faciale)
3
.
tiologie des anomalies
Onsinquite beaucoupdes mdica ments, et avec
raison, puisque ce sont des causes modifiables
danomalies congnitales. Toutefois, il faut se rap-
peler que les mdicaments sont lis moins de 1 %
de tous les cas danomalies congnitales
6
. Limpli-
cation des mdicaments pourrait toutefois tre un
peu plus importante si lon tient compte de linte-
raction possible avec des facteurs gntiques.
Les autres causes de malformations congni-
tales connues incluent des pathologies gn-
tiques dans 25 % des cas (maladies hrditaires,
mutations gniques ou anomalies chromoso-
miques), des pathologies maternelles (1-4 % des
cas, p. ex., diabte de type 1 ou de type 2) et des
infections maternelles (2 3 % des cas, p. ex., la
rubole)
3,7
. Jusqu 25 %des anomalies congni-
tales sont multifactorielles et le fait dune inte-
raction entre des gnes et des facteurs environ-
nementaux
3
. Enfn, ltiologie dune anomalie
demeure inconnue dans 50 % des cas.
Lexposition paternelle nest pas reconnue ce
jour comme une cause danomalies congni-
les pages
bleues
Suite du cas 1
Vous efectuez les interventions suivantes auprs de Mme Langevin:
Vous la rassurez sur lutilisation de la minocycline en dbut de grossesse. Chaque grossesse
comporte un risque de base de malformations majeures de 3 %. Les donnes connues ce jour
nindiquent pas de risque accru de malformations la suite de la prise de minocycline. Toutefois,
ce mdicament ne devrait pas tre utilis aprs le premier trimestre en raison dun risque de
coloration des dents (priode critique aprs 16 semaines de grossesse); si on juge que la pour-
suite dun traitement antiacn est ncessaire, il est prfrable de cesser ds maintenant la mi-
nocycline et dutiliser un mdicament mieux connu durant la grossesse (p. ex., une association
de peroxyde de benzoyle et de clindamycine topique). Une revue des mesures non pharmaco-
logiques est galement de mise.
Vous lui suggrez de prendre un supplment dacide folique au sein dune multivitamine. La
dose dacide folique doit tre dtermine selon ses facteurs de risque davoir un enfant avec des
malformations (se rfrer la directive clinique de la Socit des obsttriciens et gyncologues
du Canada si besoin (www.sogc.org)).
Vous lui suggrez un traitement pour ses nauses (p. ex., dimenhydrinate 25 50 mg po qid
prn) ou encore lassociation doxylamine + pyridoxine (Diclectin
MD
), si les dispositions de votre
pharmacie vous le permettent.
Vous proftez de loccasion pour rviser les habitudes de vie de Mme Langevin afn de dter-
miner des interventions possibles favorisant une grossesse en bonne sant: tabagisme, alcool,
prise de cafine et nutrition
I Phases de dveloppement humain
3
Phase de dveloppement Stade de la grossesse Description du dveloppement Complications possibles
Implantation et 0-14 jours aprs la fcondation Lovule fcond au niveau de la trompe de Fallope voyage jusque dans la cavit
prdifrenciation (14-28 jours post-ddm) utrine, o il simplantera dans lendomtre.
(priode du tout ou rien) Trs peu de contact avec le sang de la mre.
Cellules totipotentes (indifrencies) : capacit rparer des dommages.
Cellules fragiles: arrt de la grossesse si un nombre critique de cellules
est atteint (avant que la femme se sache enceinte).
Embryogense Du 14
e
jour jusqu la 9
e
semaine Les organes sont forms Malformations structurelles
(organogense) postconceptionnelle Priode la plus critique pour (majeures/mineures)
(du 28
e
jour jusqu la 11
e
semaine les anomalies structurelles.
dge gestationnel) La priode de sensibilit un tratogne Avortements spontans.
peut tre difrente pour chaque organe.
Ftogense Aprs lembryogense et Croissance ftale. Restriction de croissance intra-
jusqu la naissance Prolifration et migration cellulaire utrine; atteintes du dvelop-
active, en particulier au systme pementneurologique; dfcits
nerveux central. fonctionnels (p.ex., insufsance
Les organes commencent fonctionner rnale); mort in utero, avortement
(p. ex., fltration glomrulaire). spontan, complications nonatales.
Lgende. ddm: premier jour des dernires menstruations
Implantation et 0-14 jours aprs la fcondation
prdifrenciation (14-28 jours post-ddm)
(priode du tout ou rien)
Embryogense Du 14
(organogense) postconceptionnelle
(du 28
dge gestationnel)
Ftogense Aprs lembryogense et
jusqu la naissance
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tales. Toriquement, unmdicament pris par le
pre pourrait mener une exposition potentiel-
lement tratogne par contact direct la suite du
passage dans le sperme, par un efet gnotoxique
sur lADN des spermatozodes ou des cellules
souches, ou encore par des efets pigntiques
pouvant moduler lexpression de certains gnes
8
.
Expositions tratognes
Une exposition tratogne est une exposition
qui peut modifer le dveloppement embryon-
naire ou ftal normal
3,9
. Les manifestations sont
varies et nincluent pas seulement un risque
accru de malformations structurelles, mais
concernent aussi les retards de croissance, les
dfcits fonctionnels, la mort (avortement spon-
tan ou mort in utero), les complications nona-
tales, des problmes de dveloppement psycho-
moteurs ou comportementaux et les cancers.
J.G. Wilson a nonc des principes de tratoge-
nse toujours dactualit et selon lesquels la sen-
sibilit dun organisme une exposition trato-
gne varie en fonction
7
:
du stade de dveloppement au moment de
lexposition;
du gnotype de lembryonet de linteraction
de celui-ci avec les facteurs environnemen-
taux;
de la dose utilise (il existe une relationentre
la dose et la rponse tratogne);
de la nature de lagent.
Des critres ont t proposs pour dterminer
si un lien de causalit tait possible entre une
exposition un mdicament et une anomalie
congnitale (efet tratogne)
6,9,10
. Lexpositionau
mdicament doit avoir eu lieu durant la priode
critique de dveloppement de lorgane au sujet
duquel une anomalie est dcrite. Un patron
danomalie ou un syndrome spcifque doit tre
prsent et reproductible dans au moins deux
tudes bien conduites auprs de populations
diffrentes. Une anomalie rare associe une
exposition rare laisse aussi entrevoir un effet
tratogne (p. ex., moftilmycophnolate et ano-
malies des oreilles).
Dautres critres ont aussi t proposs, et plus
il y a de critres prsents, plus la probabilit dune
exposition tratogne est grande
6,9
:
Forcedelassociationobservedans les tudes
pidmiologiques;
Efets tratognes de mme nature observs
dans des exprimentations animales;
Plausibilit biologique (i.e. peut sexpliquer
par le mcanisme daction du mdicament);
Relationdose-rponse.
Mme lorsque lembryon ou le ftus est
expos durant la priode risque, aucun produit
nest tratogne chez 100 % des embryons ou
ftus. Par exemple, pour la thalidomide, de 25 %
50 % des femmes layant prise durant la priode
critique (20 36 jours suivant la fcondation) ont
donn naissance des enfants afects
6
.
Mdicaments associs des risques
tratognes
partir des critres cits dans la section prc-
dente, une trentaine de mdicaments ou de classes
de mdicaments a t liste comme tratogne. Il
est important que le pharmacien connaisse ces
mdicaments puisquils sont des causes modi-
fiables de malformations. Ils sont prsents au
tableau III . Dautres mdicaments sont associs
un risque accru danomalies dans quelques
tudes, mais ils nont pas t inclus dans ce tableau,
car ils ne rpondent pas aux critres de tratogni-
cit : la paroxtine, associe un risque accru
danomalies cardiovasculaires, le topiramate et la
lamotrigine, associs un risque accru de fentes
labiopalatines, la pseudophdrine, associe un
risque accru de gastroschisis et les benzodiaz-
pines, dont certaines ont t associes un risque
accru de fentes labio-palatines
10
.
Enconsultant untableaucommeletableau III ,
il est important de considrer que mme si on uti-
lise le terme tratogne , certains experts pr-
frent utiliser le terme exposition tratogne ,
qui est certainement plus juste. En effet, pour
dterminer limpact de la prise dun mdicament
sur le dveloppement embryonnaire ou ftal, il
faut tenir compte de lagent en tant que tel, mais
aussi de la dose, de la dure du traitement, de la
voie dadministration et de la priode dexposi-
tion durant la grossesse. Un mdicament peut tre
associ un risque tratogne une certaine dose,
mais pas une autre; de mme, son utilisation
peut entraner un risque tratogne un moment
de la grossesse, mais pas un autre. Ainsi, un
mdicament nest pas un tratogne per se, mais
en fonction des conditions dexposition.
Certains mdicaments prsents dans cetableau
sont contre-indiqus durant la grossesse (p. ex.,
antagonistes des rcepteurs de langiotensine II et
inhibiteurs de lenzyme de conversion de langio-
tensine durant la ftogense, isotrtinone,
mthotrexate, misoprostol, thalidomide). En ce qui
concerne dautres mdicaments, il sera prfrable
pour la sant de la mre et de lenfant de les pour-
suivre durant la grossesse (p. ex., les anticonvulsi-
vants pour traiter lpilepsie, les antithyrodiens
pour traiter lhyperthyrodie et lamiodarone pour
traiter la tachycardie ftale). Une analyse au cas
Prsentation du cas 2
Magalie aimerait tomber enceinte pour une
premire fois durant la prochaine anne et
vous demande conseil par rapport son trai-
tement antipileptique. Elle prend de la la-
motrigine raison de 100 mg par voie orale
2 fois par jour. Elle a lu que ce mdicament
pouvait occasionner des malformations,
alors elle se demande si elle peut continuer
le prendre durant la grossesse ou sil serait
prfrable quelle le remplace par un autre
agent. Elle prend aussi de la lvothyroxine
88 mcg po die pour traiter une hypothyro-
die. Elle est par ailleurs en bonne sant et ne
prend aucun autre mdicament.
II Risques de base de certaines complications obsttricales et nonatales
3,7,14
Issue ou vnement Taux observ dans la population
Avortement spontan 10-20 % (varie selon lge maternel)
(une fois la grossesse diagnostique et avant 20 semaines dge gestationnel)
Perte ftale (aprs 20 semaines dge gestationnel et avant lexpulsion complte du bb) 0,6 %
Prmaturit (< 37 semaines dge gestationnel) 8 %
Malformations (parmi les naissances) :
Mineures 10-15 %
Majeures la naissance 2-3 %
Majeures cinq ans 6-8 %
Restriction de la croissance intra-utrine (poids de naissance infrieur au 10
e
percentile) 8 % (grossesse monoftale) Restriction de la croissance intra-utrine (poids de naissance infrieur au 10
e
percentile) 8 % (grossesse monoftale)
Avortement spontan
(une fois la grossesse diagnostique et avant 20 semaines dge gestationnel)
Perte ftale (aprs 20 semaines dge gestationnel et avant lexpulsion complte du bb) 0,6 %
Prmaturit (< 37 semaines dge gestationnel) 8 %
Malformations (parmi les naissances) :
Mineures 10-15 %
Majeures la naissance 2-3 %
Majeures cinq ans 6-8 %
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III Principaux mdicaments tratognes
Mdicaments
Agents alkylants
10,15,16
Amiodarone
17
Andrognes
10
(danazol, testostrone et drivs)
Antipileptiques de premire
gnration
10,18-20
(acide valproque ou divalproex
sodique, carbamazpine,
phnobarbital, phnytone)
Anti-infammatoires non
strodiens
21
Antimtabolites
10,15,16,22
(aminoptrine, azathioprine,
cytarabine, 5-fuorouracile,
mercaptopurine, mthotrexate,
thioguanine)
Corticostrodes
3,23
(usage systmique)
Dithylstilbestrol
9
Fluconazole des doses
leves
10
(au moins 400 mg par jour)
Inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine
et antagonistes des rcepteurs
AT1 de langiotensine II
9
Iode (doses
supraphysiologiques)
10,24
Priode critique dexposition*
Embryogense
12 semaines post-ddm
9 semaines post-ddm pour le
danazol; probablement similaire
pour la testostrone
Embryogense pour les anomalies
structurelles. Acide valproque : toute
la grossesse pour les atteintes du dve-
loppement neurocomportemental.
Troisime trimestre
Embryogense
Embryogense (la priode la plus
critique de la palatogense entre la
8
e
et la 11
e
semaine gestationnelle
post-ddm)
Premier et deuxime trimestres.
Prise durant toute la priode
dembryogense ou presque et,
souvent, durant toute la grossesse
Deuxime et troisime trimestres
12 semaines post-ddm
Description des efets tratognes et incidence lors dune exposition
pendant la priode critique
Ensemble danomalies dcrit surtout avec le cyclophosphamide, incluant :
microcphalie, craniosynostose, ensellure nasale plate, anomalies des
oreilles, fentes palatines, anomalies des membres; incidence non dfnie
Hypothyrodie (17 %, goitre dans certains cas) ou hyperthyrodie transitoire
Virilisation des organes gnitaux externes des ftus de sexe fminin;
incidence non dfnie
Malformations du tube neural (acide valproque et carbamazpine),
malformations cardiaques, fentes labiopalatines, malformations
squelettiques, urognitales, craniofaciales et digitales, microcphalie.
En prenant en considration toutes les anomalies, le risque absolu est
estim 5 10 % selon les agents (10 15 % pour lacide valproque).
Fermeture du canal artriel in utero (constriction du canal artriel rare avant
27 semaines, dans 50 70 % des cas 32 semaines dge gestationnel*);
avec hypertension pulmonaire secondaire. Possibilit datteinte de la
fonction rnale ftale en cas dutilisation prolonge partir de la deuxime
moiti du deuxime trimestre
Azathioprine et mercaptopurine : pas de preuve de tratognicit.
Aminoptrine et mthotrexate : ensemble danomalies incluant :
craniosynostose, larges fontanelles, hydrocphalie, ossifcation crnienne
incomplte, retard mental, fentes labiopalatines, anomalies des oreilles et de
la mchoire, malformations squelettiques, retard de croissance; incidence
mal dfnie. Pour le mthotrexate, on a suggr une priode critique dentre
6 et 8 semaines post-ddm) et une dose seuil de 10 mg par semaine;
quelques exceptions ont toutefois t publies.
Lien voqu avec une augmentation du risque de fente labiale ou palatine;
risque de 3 4 pour 1000 naissances, contre environ 1 pour 1000 dans la
population non expose.
Filles : Adnocarcinome vaginal; incidence denviron 1 pour 1000
expositions in utero.
Des anomalies structurelles utrines associes une augmentation du
risque dinfertilit et de prmaturit sont aussi rapportes.
Garons : Anomalies gnitales et de la spermatogense (cryptorchidie, kyste
lpididyme, orchite).
Malformations squelettiques, craniofaciales (p. ex., craniosynostose, fentes
palatines, anomalies des oreilles) et parfois cardiaques correspondant une
phnocopie du syndrome dAntley-Bixler; incidence inconnue
Insufsance rnale, anurie, oligohydramnios, hypoplasie pulmonaire et
dfaut dossifcation du crne, contractures des membres, restriction de
croissance intra-utrine, hypotension; incidence inconnue
Hypothyrodie ftale, goitre
(adapt avec autorisation de Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement, guide thrapeutique. 2e d. Montral : ditions du CHU Sainte-Justine. 2013 : 57-61)
Note: Les semaines de grossesse dans ce tableau sont calcules partir de la date des dernires menstruations (ddm) et non de la conception pour faciliter l'utilisation en clinique.
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Mdicaments
Isotrtinone, acitrtine,
surdose de vitamine A
9,24
Lithium
10,25
Mthimazole,
propylthiouracile
9,10,26,27
Misoprostol
10
Moftilmycophnolate
28-31
Acide mycophnolique
Pnicillamine
9
Ttracyclines
3
Thalidomide
10,24
Trimthoprime
10
Warfarine
10,32
, acnocoumarol
Priode critique dexposition*
Embryogense (le risque defet
tratogne aprs lembryogense
nest pas exclu)
Embryogense, plus prcisment
pendant lorganogense cardiaque
(entre 5 et 10 semaines dge
gestationnel).
Embryogense pour le
mthimazole
Deuxime et troisime trimestres
Embryogense
Toute la grossesse
Priode critique non dfnie;
correspond probablement
lembryogense
Priode critique non dfnie
16 semaines post-ddm.
Embryogense (34 50 jours aprs
la ddm).
Embryogense
Prise entre 6 et 9 semaines
post-ddm.
Aprs 9 semaines post-ddm.
Description des efets tratognes et incidence lors dune exposition
pendant la priode critique
Avortement spontan, malformations craniofaciales majeures (crne, yeux,
oreilles, micrognathie, fentes labiales ou palatines), hydrocphalie, anomalies
de la fosse postrieure (cervelet), malformations cardiaques, du thymus et
des membres, atteinte du dveloppement neurologique.
Risque danomalies structurelles estim 25 30 % avec lisotrtinone
Lutilisation disotrtinone et de lacitrtine est contre-indique durant toute la
grossesse. Pour la vitamine A, il ne faut pas dpasser 10 000 units par jour.
Malformations cardiaques : risque absolu mal dfni, oscillant entre 0,9 et
6,8 %, ce dernier chifre tant possiblement survalu.
Parmi les anomalies cardiaques, surreprsentation de lanomalie dEbstein;
incidence probablement infrieure 1 %
L'aplasie de zones limites du cuir chevelu (Aplasia cutis), atrsie choanale,
atrsie de lsophage, fstule tracho-sophagienne, dysmorphie faciale
(anomalies mineures), malformations du tube digestif, hypoplasie des
mamelons et retard de croissance.
Incidence inconnue mais probablement faible
Hypothyrodie transitoire chez 1 % 5 % des nouveau-ns, goitre
Syndrome de Moebius (paralysie faciale secondaire la paralysie des nerfs
crniens VI et VII, et parfois dautres nerfs crniens) associ ou non des
malformations des membres; incidence inconnue mais risque absolu faible
Risque davortement spontan, de perte ftale et de prmaturit.
Ensemble danomalies incluant : anomalies des oreilles (microtie ou anotie;
atrsie ou, plus rarement, absence de canal auditif externe), fentes labiales
ou palatines, micrognathie, anomalies ophtalmiques, malformations
cardiaques ou anomalies des doigts; risque accru davortement spontan;
incidence incertaine mais estime 20 % 25 % pour lembryopathie et
30 % 50 % pour les avortements spontans
Hyperlasticit cutane (Cutis laxa) due une anomalie du tissu conjonctif
(parfois rversible); incidence non dfnie mais probablement faible.
Anomalies des articulations et du systme nerveux central.
Coloration des dents de lait (premire dentition); incidence inconnue.
Dveloppement anormal dun ou plusieurs membres (surtout amlie ou
phocomlie). Parmi les autres malformations rapportes, les plus frquentes
sont : malformations cardiaques, urognitales, gastro-intestinales, et
malformations des oreilles. Incidence de 20 % 50 %.
Malformations cardiovasculaires et urinaires, fentes labiopalatines et
anomalies du tube neural; incidence imprcise mais probablement
infrieure 6 % toutes anomalies confondues.
Avant 6 semaines post-ddm : pas de risque accru danomalies.
Entre 6 et 9 semaines post-ddm : hypoplasie des os du nez, atrsie des
choanes, anomalies osseuses (ponctuations des piphyses des os longs et
du squelette axial, croissance gnralement normale) et, plus rarement,
hypoplasie des extrmits, anomalies oculaires, scoliose, perte auditive.
Le plus souvent, lincidence de lembryopathie la warfarine est estime
entre 6 et 10 % (une tude rapporte une incidence plus leve).
Plus rarement, anomalies htrognes du systme nerveux central.
.
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par cas, en prenant les risques du mdicament en
considration, les risques ne pas traiter, ainsi que
les autres options possibles, doit tre entreprise.
Il faut considrer lampleur du risque et la gravit
des anomalies dans lvaluation des risques. Est-ce
quen prenant ce mdicament durant la priode
risque on augmente beaucoup le risque danoma-
lie ? Et quelle anomalie ? Est-ce une anomalie trs
grave ou une anomalie qui peut se rparer chirur-
gicalement ou qui aura peu dimpact sur le fonc-
tionnement de lenfant au long cours ?
Si un mdicament ne fgure pas dans ce tableau,
cela ne veut pas dire quon peut lutiliser sans
risque durant la grossesse : il ne faut pas interpr-
ter une absence de donnes comme une absence
de risque. Ainsi, de nombreux mdicaments nont
pas fait lobjet de sufsamment dtudes durant la
grossesse chez lhumain pour que lon puisse en
dterminer le risque tratogne. En outre, certains
mdicaments non inclus dans le tableau

III ont
t associs un risque tratogne dans des sries
de cas ou des tudes pidmiologiques, mais leur
potentiel tratogne nest pas confrm. Enfn, le
potentiel tratogne de certains mdicaments
peut tre proccupant si lon considre leur mca-
nisme daction ou encore les tudes effectues
chez les animaux, bien que les donnes puissent
tre manquantes chez lhumain.
Types de donnes publies sur
linnocuit des mdicaments durant
la grossesse
Pour valuer linnocuit des mdicaments durant
la grossesse, nous ne disposons habituellement pas
dtudes randomises contrles, telles que celles
qui sont menes dans la population gnrale. La
plupart des donnes publies proviennent dob-
servations postcommercialisation. Lvaluation de
ces donnes est un df pour les professionnels de
la sant qui doivent utiliser leur jugement clinique
afn dvaluer ces informations de qualit dif-
rente et parfois difciles analyser.
Les tudes animales sont maintenant obliga-
toires avant la commercialisation dun mdica-
ment. Elles sont utiles pour dcouvrir prcoce-
ment les mdicaments haut potentiel tratogne.
Il faut toutefois tre prudent lors de linterprtation
des donnes animales puisque les doses utilises
dans ces tudes sont parfois beaucoup plus leves
que celles utilises chez lhumain, et les caractris-
tiques pharmacocintiques et pharmacodyna-
miques peuvent varier de faon importante dune
espce animale lautre (incluant lhumain).
Les donnes humaines publies dans la docu-
mentation scientifque incluent
11
:
Notification et srie de cas : les premires
donnes qui seront publies; peuvent servir
de signal pour identifier un risque trato -
gne, mais doivent tre confrmes avant de
conclure un lien causal;
tudes de cohorte : utiles pour valuer si la
prise dun mdicament augmente globale-
ment le risque de malformations majeures,
mais gnralement pas assez puissantes pour
valuer le risque pour des anomalies rares;
tudes cas-tmoins: devis plus puissant pour
valuer des anomalies de faible prvalence
dans la population gnrale;
Mta-analyse: peut permettre daugmenter la
puissance statistique pour dceler laugmenta-
tion dune malformation plus rare, dans la
mesure o des tudes similaires sont combines.
Les donnes utilises pour raliser ces tudes ont
des sources et une qualit variables :
tudes conduites par des cliniciens dans des
cliniques ou des centres hospitaliers;
Bases de donnes administratives (p. ex., base
de donnes de la RAMQ) ou population-
nelles (p. ex., registre sudois des naissances);
Registres tenus par des compagnies pharma-
ceutiques;
Registres spcialiss (p.ex., registre nord-
amricain dexposition aux anticonvul-
sivants).
Cest lensemble de toutes ces donnes qui nous
permet davoir une ide de linnocuit dun mdi-
cament durant la grossesse, et non une tude isole.
Catgories de la Food and Drug
Administration (FDA)
En 1979, la FDA a introduit un systme de classif-
cation des mdicaments selon le risque quils repr-
sentaient lors de leur utilisation chez la femme
enceinte. Ce systme bien connu des pharmaciens
et des autres professionnels de la sant classe les pro-
duits dans cinq catgories (A, B, C, D ou X). Pour-
tant, ces catgories ne devraient jamais tre utilises
pour valuer linnocuit dun mdicament durant
la grossesse. Les donnes publies concernant lin-
nocuit des mdicaments durant la grossesse sont
complexes et il est impossible de pouvoir les simpli-
fer par lutilisation de cinq cotes. tant donn que
lutilisation de ces cotes peut entraner la prise de
mauvaises dcisions cliniques et une mauvaise
prise en charge des patientes, leur utilisation aux
tats-Unis sera prochainement abandonne. Le
lecteur peut consulter un article paru prcdem-
ment dans Qubec Pharmacie pour une discussion
plus complte concernant ces catgories
12
.
Sources dinformation
Le tableau

IV prsente plusieurs sources din-
formation utiles afn dvaluer linnocuit des
mdicaments durant la grossesse.
Principes gnraux de traitement
Lors de lvaluation du dossier dune patiente
enceinte ou planifant une grossesse, il convient
les pages
bleues
Suite du cas 2
Vous transmettez les lments suivants Magalie:
Un risque accru de fentes labiopalatines a t observ avec lutilisation de la lamotrigine au
premier trimestre dans deux tudes pidmiologiques; ce risque na pas t retrouv dans au
moins trois autres tudes de grande envergure. Comme cette association na pas t reproduite
dans la majorit des tudes, elle reste controverse pour le moment. On estime que le risque de
fentes labiopalatines, sil existe, demeure infrieur 1 %, comparativement un risque de base
denviron 0,1 % dans la population gnrale. Ainsi, malgr un traitement par la lamotrigine au
premier trimestre, il y a plus de 99 % de chances que lenfant nait pas de fente labiopalatine.
La lamotrigine est un antipileptique dont lutilisation est par ailleurs relativement bien connue
durant la grossesse et qui nest pas associ dautres anomalies ce jour : le risque de malforma-
tions majeures est denviron 2 % 3 %, soit un risque similaire celui de la population gnrale.
Vous discutez des autres options de traitement possibles en concluant que, dans ce cas-ci, il y
aurait peu davantages changer dagent (la plupart des autres antipileptiques sont aussi asso-
cis un risque accru de malformations et ce traitement est efcace pour elle).
Vous rappelez Magalie limportance de poursuivre un traitement pour son pilepsie. Vous lui
conseillez en outre de revoir son neurologue dans un contexte de planifcation de grossesse.
Vous discutez des augmentations de doses possibles de lamotrigine et de lvothyroxine durant
la grossesse:
lamotrigine: dosage srique minimalement une fois par trimestre; revenir la dose davant la
grossesse en post-partum;
lvothyroxine: prendre deux comprims additionnels par semaine quand la grossesse est
confrme, puis ajuster en fonction de la TSH mesure une fois par trimestre.
Vous lui suggrez de prendre ds maintenant 5 mg po die dacide folique, en plus dune multi-
vitamine prnatale. Aprs le premier trimestre, elle pourra continuer prendre sa multivitamine
prnatale et cesser lacide folique 5 mg.
Enfn, vous rappelez Magalie les bienfaits dadopter des habitudes de vie saines en planifca-
tion de grossesse et vous revoyez avec elle les interventions possibles pour favoriser une gros-
sesse en bonne sant (immunisation jour, atteinte dun poids sant, etc.).
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tout dabord dvaluer la ncessit du traitement,
puis doptimiser la thrapie sil y a lieu. titre
indicatif, on peut se poser les questions suivantes :
Quelle est lindication du traitement ?
Ce mdicament est-il efcace pour cette indi-
cation ? On vitera dexposer une femme
enceinte un mdicament non efcace.
Quel est limpact de labsence de traitement
sur la sant de la patiente, quant au droule-
ment de la grossesse et la sant du bb ?
Par exemple, on peut se permettre de cesser de
recourir une statine utilise pour une hyper-
cholestrolmie durant la grossesse, alors
quil peut tre prfrable de traiter une dpres-
sion pour viter des ides suicidaires et prve-
nir une dpression en post-partum.
Les symptmes prsents par la patiente nces-
sitent-ils rellement un traitement ? Jusqu quel
point afectent-ils la qualit de vie de la patiente ?
Interfrent-ils avec le traitement dune autre
affection mdicale (p. ex., des vomissements
peuvent empcher la prise dautres traitements
essentiels pour la patiente) ?
Des mesures non pharmacologiques peuvent-
elles tre suggres (seules ou en association
avec un traitement pharmacologique) ?
Quelles sont les donnes dinnocuit ou les
risques associs au traitement ? Un autre trai-
tement serait-il prfrable ?
Quel est le profl defets indsirables des options
de traitement possibles pour la patiente ?
Sil y a des risques associs au traitement, quelle
est leur nature (gravit) et leur frquence ?
La posologie du traitement ncessite-t-elle un
ajustement durant la grossesse ? Les change-
ments physiologiques de la grossesse exigent
lajustement des posologies de certains mdi-
caments (voir prochaine section).
Changements physiologiques de
la grossesse : impact sur la
pharmacocintique des mdicaments
Durant la grossesse, les variations hormonales et
les diffrents changements physiologiques
peuvent avoir un impact cliniquement signifca-
tif sur la pharmacocintique de certains mdica-
ments. On observe les variations des paramtres
pharmacocintiques suivants
13
:
Absorption : augmentation du temps de
vidange gastrique et diminution de la motilit
intestinale. Labsorption totale des mdica-
ments demeure probablement inchange. Une
augmentation du dbit cardiaque peut thori-
quement contribuer augmenter labsorption
transcutane des mdicaments. Les nauses et
les vomissements dont plusieurs femmes
enceintes sont atteintes peuvent afecter lob-
servance de la prise de mdicaments ou en
afecter labsorption (en cas de vomissements).
Distribution: augmentation du volume plasma-
tique partir de la fn du premier trimestre pou-
vant atteindre 50 % du volume plasmatique
davant la grossesse. Le volume de distribution
des mdicaments lipophiles sera peu affect.
Une diminution de la concentration dalbumine
denviron 10 g/L augmente la fraction libre
(active) de certains mdicaments. Au fnal, pour
beaucoup de mdicaments, les concentrations
libres sont souvent peu afectes (laugmentation
du volume plasmatique diminue les concentra-
tions totales), mais ces changements peuvent
nanmoins tre cliniquement signifcatifs pour
certains mdicaments, en particulier ceux qui
sont hydrosolubles et ont un faible volume de
distribution (p. ex., lithium, aminosides).
Mtabolisme: lactivit de plusieurs isoenzymes
hpatiques est modifie durant la grossesse.
Lactivit mtabolique des CYP3A4, CYP2D6,
CYP2A6, CYP2C9 et de lUGT est augmente,
alors que lactivit des CYP1A2 et CYP2C19 est
diminue. Lefet net de ces modifcations peut
tre difcile valuer en pratique.
limination: laugmentation du dbit car-
diaque et du volume plasmatique augmente la
fltration glomrulaire jusqu 50 % chez une
femme enceinte, affectant leffet thrapeu-
tique des mdicaments limins sous leur
forme active dans lurine.
En clinique, la posologie de la majorit des
mdicaments demeure la mme que chez les
femmes enceintes. Toutefois, cette pratique pour-
rait tre appele changer dans lavenir, au fur et
mesure que les connaissances saccroissent sur
limpact clinique des altrations de la pharmaco-
cintique des mdicaments durant la grossesse.
Pour certains mdicaments, une perte defca-
cit est attendue en labsence dajustement thra-
peutique. Un suivi accru est alors de mise. Des
exemples de mdicaments pour lesquels un suivi
accru est de mise incluent : certains anticonvulsi-
vants, les aminosides, la digoxine, certains inhibi-
teurs de protase, la lvothyroxine, le lithium
33
.
Il est important de noter que si des doses de
mdicaments ont t modifes durant la gros-
sesse en raison de changements pharmacocin-
tiques, il faut envisager de revenir aux doses
davant la grossesse en post-partum (sur une
priode d'une deux semaines pour la plupart
des mdicaments) afn dviter une toxicit.
Conclusion
Le pharmacien est essentiel dans la prvention des
anomalies congnitales. De plus il peut proposer
des traitements adquats pour diverses patholo-
gies dont peut soufrir une femme durant sa gros-
sesse, tout en valuant au cas par cas les risques
bien rels, lis labsence de traitement de cer-
taines pathologies, pour la sant des femmes et
celle de leur enfant, et pour assurer le bon drou-
lement de la grossesse.
IV Sources dinformation sur linnocuit des mdicaments durant la grossesse
Manuels
Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement, guide thrapeutique. 2
e
dition. Montral :
ditions du CHU Sainte-Justine 2013.
Briggs G, Freeman R, Yafe S. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and
neonatal risk. 9
e
ed. Philadelphie: Lippincott Williams & Wilkins 2011.
Schaefer C, Peters P, Miller RK, ed. Drugs during pregnancy and lactation: Treatment options and
risk assessment. 2
e
ed. Amsterdam: Elsevier Academic Press 2007.
Lquipe de Motherisk a aussi publi plusieurs livres voir leur site Web, section Bookshop.
Base de donnes payantes
Reprotox: www.reprotox.com
Teris: http://depts.washington.edu/terisweb/teris/
Centres dinformation spcialiss
Le centre IMAGe et Motherisk sont deux centres dinformation spcialiss sur lutilisation des
mdicaments durant la grossesse et lallaitement. Ils sont aflis OTIS (Organization of Teratology
Information Specialists www.mothertobaby.org).
Centre IMAGe (Info-Mdicaments en Allaitement et Grossesse)
Service gratuit, rserv aux professionnels de la sant.
Tlphone: 514 345-2333
Ouvert du lundi au vendredi de 9 h 12 h et de 13 h 16 h (bote vocale en tout temps)
Site web: http://image.chu-sainte-justine.org
Motherisk
Centre rattach au Hospital for Sick Children de Toronto
Tlphone : 416 813-6780
Ouvert du lundi au vendredi de 9 h 17 h
Site Web: www.motherisk.org
Sites Web spcialiss
Voir les sites Web du centre IMAGe et de Motherisk pour des liens vers plusieurs sites Web utiles
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30 | QUBEC PHARMACIE | OCTOBRE 2013 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA
les pages
bleues
RFRENCES : 1. Garriguet D. Medication use among pregnant women. Health Rep. 2006; 17: 9-18. 2. Mitchell AA, Gilboa SM, Werler MM, et coll. Medication use
during pregnancy, with particular focus on prescription drugs: 1976-2008. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205: 51.e1-8. 3. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG.
Before we are born. Essentials of embryology and birth defects. 8e ed. Philadelphie: Elsevier Saunders 2013. 4. CRAT Centre de rfrence sur les
agents tratognes. Mdicaments et grossesse. 2012. [En ligne. Page consulte le 1er octobre 2013.] www.lecrat.org. 5. ORahilly R, Muller F. Human embryology
and teratology. 3e ed. New York: Wiley 2001. 6. Briggs GG. Drug efects on the fetus and breast-fed infant. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45: 6-21.
7. Schardein JL. Chemically induced birth defects. 3e ed. New York: Marcel Dekker Inc. 2000. 8. Trasler JM, Doerksen T. Teratogen update: Paternal exposures-
reproductive risks. Teratology 1999; 60: 161-72. 9. Obican S, Scialli AR. Teratogenic exposures. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet. 2011; 157: 150-
69. 10. Briggs G, Freeman R, Yafe S. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk. 9e ed. Philadelphie: Lippincott Williams & Wilkins
2011. 11. Friedman 2011. How do we know if an exposure is actually teratogenic in humans? Am J Med Genet. Part C Semin Med Genet. 157: 170-4.
12. Abittan G, Martin B. Ces cotes qui nont plus la cote... Qubec Pharmacie 2008; 55(3) : 17-20. 13. Matsui DM. Therapeutic drug monitoring in
pregnancy. Ther Drug Monit. 2012; 34: 507-11. 14.Agence de la sant publique du Canada. Rapport sur la sant prinatale au Canada, dition 2008. Ottawa, 2008. www.santepublique.gc.ca/rspc
15. Nulman I, Izmaylov Y, Starolselsky A, et coll. Teratogenic drugs and chemicals in human. Dans: Koren G, ed. Medication safety in pregnancy and breastfeeding. New York: McGraw-Hill, 2007:
21-30. 16. Pereg D, Lishner M. Maternal and fetal efect of systemic therapy in the pregnant women with cancer. Dans: Surborne A, Peccatori F, Pavlidis N, ed. Cancer and pregnancy. Berlin: Springer,
2008: 21-38. 17. Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE, et coll. Efects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid function and subsequent neurodevelopment. J Endocrinol
Invest. 2001; 24: 116-30. 18. Meador K, Reynolds MW, Crean S, et coll. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: A systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and
cohorts. Epilepsy Res. 2008; 81: 1-13. 19. Palac S, Meador KJ. Antiepileptic drugs and neurodevelopment: An update. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011; 11: 423-7. 20. Tomson T, Battino D, Bonizzoni
E, et coll. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: An analysis of date from EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011; 10: 609-17. 21. Reuvers M, Schaefer
C. Analgesics and anti-infammatory drugs. Dans: Schaefer C, Peters P, Miller RK, ed. Drugs during pregnancy and lactation: Treatment options and risk assessment. 2e ed. Amsterdam: Elsevier
Academic Press, 2007: 28-56. 22. Hyoun SC, Obican SG, Scialli AR. Teratogen update: Methotrexate. Birth Defects Res. Part A Clin Mol Teratol. 2012; 94: 187-207. 23. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak
A, et coll. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: Prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000; 62: 385-92. 24. Polifka JE, Friedman
JM. Medical genetics: 1. Clinical teratology in the age of genomics. CMAJ 2002; 167: 265-73. 25. Gentile S. Lithium in pregnancy: The need to treat, the duty to ensure safety. Expert Opin
Drug Saf. 2012; 11: 425-37. 26. Clementi M, Di Gianantonio E, Cassina M, et coll. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: E337-41. 27. Gripp
KW, Kuryan R, Schnur RE, et coll. Grade 1 microtia, wide anterior fontanel and novel type tracheo-esophageal fstula in methimazole embryopathy. Am J Med Genet. A 2011; 155A: 526-33.
28. Coscia LA, Constantinescu S, Moritz MJ, et coll. Report from the National transplantation pregnancy registry (NTPR): Outcomes of pregnancy after transplantation. Clin Transpl. 2010: 65-85.
29. Anderka MT, Lin AE, Abuelo DN, et coll. Reviewing the evidence for mycophenolate mofetil as a new teratogen: Case report and review of the literature. Am J Med Genet. A 2009; 149A: 1241-8.
30. Klieger-Grossmann C, Chitayat D, Lavigne S, et coll. Prenatal exposure to mycophenolate mofetil: An updated estimate. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32: 794-7. 31. Hoeltzenbein M, Elefant E,
Vial T, et coll. Teratogenicity of mycophenolate confrmed in a prospective study of the European Network of Teratology Information Specialists. Am J Genet. A 2012; 158A: 588-96. 32.. Bates SM,
Greer IA, Middledorp S, et coll. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9e ed: American College of Chest Physician
evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141: e691S-736S. 33.. Pellerin A. Impacts des changements physiologiques sur la pharmacocintique. Dans : Ferreira E, Martin B, Morin C.
Grossesse et allaitement, guide thrapeutique. 2e d. Montral : ditions du CHU Sainte-Justine, 2013 : 73-88.
Les rfrences portant un code de couleur indiquent au lecteur quil sagit des rfrences principales de larticle telles que choisies par lauteure.
5. Parmi les noncs suivants,
lequel est faux?
A Parmi les causes possibles danomalies congnitales, mentionnons
certaines infections maternelles, certaines maladies de la mre, des
causes gntiques et des anomalies chromosomiques.
B Parmi les manifestations possibles danomalies congnitales,
mentionnons les anomalies structurelles, la mort, le cancer, lanomalie
de fonctionnement dun systme (p. ex., insufsance rnale).
C Dans la population gnrale, le risque de base de malformation
majeure la naissance est de 2 % 3 % et le risque de base de
malformation mineure est de 10 % 15 %.
D La priode la plus risque pour les anomalies congnitales structurelles
la suite dune exposition un mdicament tratogne est lorganogense.
E On estime que les mdicaments sont responsables denviron 10 % des
cas danomalies congnitales.
6. Quelle situation parmi les suivantes peut constituer une
exposition tratogne?
A De la warfarine prise en dbut de grossesse et remplace par de la
daltparine 5 semaines de grossesse.
B Association de diclofnac et de misoprostol pris durant 5 jours, entre
5 et 7 semaines de grossesse.
C Association trimthoprime-sulfamthoxazole pris durant une semaine
20 semaines de grossesse pour traiter une infection urinaire.
D Hydrocortisone 1 % applique sur les mains 2 fois par jour durant les
deux dernires semaines chez une femme enceinte de 11 semaines.
E Fluconazole 150 mg po pour une dose prise durant la priode
dimplantation et de prdifrenciation.
7. Parmi les noncs suivants, lequel est vrai ?
A Les doses de lamotrigine ncessitent gnralement dtre diminues
durant la grossesse.
B Un suivi plus troit des concentrations sriques de lithium est
ncessaire durant la grossesse en raison de laugmentation du volume
plasmatique et de la fltration glomrulaire.
C Lorsque des doses de mdicaments sont modifes en raison des
changements pharmacocintiques secondaires aux changements
physiologiques de la grossesse, il faut veiller revenir aux doses davant
la grossesse dans les deux mois suivant laccouchement.
D Labsorption de la majorit des mdicaments pris par voie orale est
augmente durant la grossesse en raison de laugmentation de la
vitesse de la vidange gastrique.
E Les doses de lvothyroxine sont diminues demble de 25 % quand
une patiente apprend quelle est enceinte.
8. Quel nonc parmi les suivants est vrai ?
A Les ttracyclines sont des antibiotiques tratognes lorsquils sont pris
durant lorganogense.
B Le risque de malformations avec lacide valproque est infrieur celui
des autres anticonvulsivants.
C Le lithium est associ des malformations cardiaques et on doit
toujours larrter durant lorganogense cardiaque.
D La warfarine doit tre arrte avant la grossesse chez toutes les femmes.
E Il est recommand de toujours cesser la prise disotrtinone au moins
un mois avant de tomber enceinte.
9. Concernant les risques associs la prise de mdicaments
durant la grossesse, quel nonc parmi les suivants est vrai ?
A La priode dimplantation et de prdifrenciation correspond aux deux
semaines suivant la date des dernires menstruations.
B. On peut parfois dterminer quun mdicament est tratogne avec
seulement des notifcations de cas.
C Puisquon fait plus de recherches de nos jours sur les mdicaments, il
est prfrable dutiliser les nouveaux mdicaments au lieu des anciens,
durant la grossesse.
D Une cote C, D ou X attribue un mdicament ne veut pas ncessaire-
ment dire que des inquitudes sont associes son utilisation chez une
femme enceinte. Toutefois, on peut tre rassur si une patiente est
expose un mdicament ayant une cote A ou B.
E Les risques de ne pas traiter une maladie sont souvent infrieurs aux
risques de prendre un mdicament durant la grossesse.
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Date limite: 14 octobre 2014. Donne 4 UFC.
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Traitement de la douleur: chaud ou froid?
OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE:
1. tre en mesure de dcrire lefet de la thermothrapie et de la cryothrapie;
2. Connatre leur utilisation respective et leurs contre-indications.
Selon Statistique Canada, 4,27 millions de
Canadiens de plus de 12 ans, soit 15 % de la
population, ont soufert dune blessure suf sam-
ment grave pour limiter leurs activits quoti-
diennes en 2009-2010
1
. Les deux tiers des bles-
sures chez les adolescents sont lis au sport, alors
que lactivit physique et lemploi sont respon-
sables de prs de la moiti des blessures chez les
adultes de 20 64 ans. Quant aux personnes
ges, 55 % de leurs blessures sont associes la
marche et aux tches mnagres
1
. Quel quesoit le
type datteinte, le pharmacien est souvent appel
conseiller le patient sur lusage de la thermoth-
rapie et de la cryothrapie pour soulager la dou-
leur et acclrer le rtablissement. la suite
dune blessure, une intervention rapide et ef -
cace est ncessaire afn de favoriser la gurison.
Cet article a pour objectif de discuter de lefet de
la thermothrapie et de la cryothrapie, du
moment opportun de leur utilisation respective
selon le type de douleur et de leurs contre-indi-
cations. Les formulations provoquant une sen-
sation de chaleur ou de froid et leur utilit seront
aussi brivement prsentes au lecteur.
Chaud: thermothrapie
Il existe trois types de transfert de chaleur : la
conduction, la convection et la conversion
2,3
. La
chaleur conductrice se dfnit par le transfert de la
chaleur dun point vers un autre sans moyen
conducteur. Il sagit dun contact direct entre la
source de chaleur et les tissus cibles
2
. Les sacs
de chaleur (p. ex., sac magique
MD
oupaquet de gel
rutilisable), les bains deau chaude, les chaufe-
rettes lectriques, les compresses chaudes et les
bains de paraf ne sont des exemples de chaleur
superfcielle et conductrice
2
. La chaleur convec-
tive, quant elle, est produite par un mouvement
de transfert de chaleur laide dun moyen
conducteur, tel que lair, ou dun f luide, par
exemple, la fuidothrapie, lhydrothrapie et les
bains tourbillon
2,3
. Cette mthode, associant les
efets de la chaleur humide et ceux de lagitation
de leau, permet une attnuation de la douleur, un
assouplissement des tissus et une hausse de la cir-
culation du sang
4
. Enfn, la conversionde chaleur
implique la conversion dune forme dnergie
(p. ex., lumire, son) vers une autre forme (p. ex.,
chaleur). La lampe infrarouge est un exemple de
ce type de transfert de chaleur
2
. Seule la conduc-
tion de chaleur sera aborde dans cet article.
La chaleur superfcielle rchaufe les tissus cibles
une profondeur limite dun deux centi-
mtres
5
. Elle augmente la circulationsanguine o
elle est applique, car une hausse de temprature
diminue la viscosit du sang, de la lymphe, des tis-
sus interstitiels et du liquide synovial articulaire
6
.
En amliorant la circulation locale, elle augmente
lactivit cellulaire grce une meilleure phagocy-
tose
3
. Toutefois, cela cause une vasodilatationdes
artrioles et une augmentation du mtabolisme
qui, par consquent, provoque une plus grande
permabilit entre les capillaires et la membrane
cellulaire. Cette permabilit capillaire permet de
perfuser la rgion et daccrotre la production des
dchets mtaboliques ou des mdiateurs
chimiques, ce qui acclre la formation de
ldme. Entre 40 et 45

C, le collagne devient
plus extensible, ce qui contribue rduire la rai-
deur articulaire et favoriser llasticit des tissus
ainsi que leur fexibilit. La chaleur contribue ga-
lement diminuer les spasmes musculaires et
attnuer la douleur en stimulant lactivit des
rcepteurs thermiques qui provoque un effet
contre-irritant et en altrant les fbres de douleur
afrentes qui transmettent leur infux
2,3,4
. lop-
pos du froid, la chaleur a tendance favoriser les
saignements
2
.
Froid: cryothrapie
La glace, quant elle, diminue la circulation san-
guine et lactivit cellulaire lendroit o elle est
applique en causant une vasoconstriction des
artrioles, en augmentant la rsistance au passage
sanguin et en afectant la viscosit de celle-ci
2,3
. La
temprature intramusculaire peut tre rduite de
3 7 C, ce qui entrane un ralentis sement du fot
sanguin qui sert abaisser la production de mta-
bolites (leucocytes et phagocytes), minimiser le
relchement des mdiateurs chimiques de lin-
fammation (prostaglandine, histamine, bradyki-
nine) et ralentir la formation de ldme
3,5
.
Contrairement au chaud, la baisse de temprature
votre
service sans
ordonnance
Texte rdig par Diana Sau, Pharm. D.,
Pharmacie Livo Parolin et Germain Chartier
Texte original soumis
le 15 novembre 2012.
Texte fnal remis
le 24 mars 2013.
Rvis par Nancy Desmarais, B. Pharm., DESS en
pharmacie communautaire, Pharmacie Jean-Franois
Martel, Nancy Desmarais & MaudeTremblay, et
Julie Martineau, B. Pharm. Julie Martineau et
Jose Riberdy, pharmaciennes inc.
Prsentationdupatient
(1
re
partie)
J.P., jeune adolescent de 16 ans, appelle la
pharmacie. Durant son cours dducation
physique, il pense stre fait une entorse la
cheville. Il a dj commenc appliquer de la
glace sur la blessure, tel que suggr par son
professeur dducation physique, mais il sin-
terroge tout de mme sur la dure et la fr-
quence de lapplication de celle-ci.
Lauteure et les rviseures scientifques ne dclarent aucun confit dintrts li la rdaction de cet article.
I Efet de la chaleur et du froid
2,3,4,5
Chaud Froid
Circulation sanguine
Activit cellulaire
Infammation
Raideur articulaire temporairement
Spasmes musculaires
Douleur
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entrane une raideur temporaire en enraidissant
le collagne
3
. Par contre, elleattnueladouleur en
ralentissant la transmission neuromusculaire des
fbres nerveuses non mylinises et de petit calibre
et en provoquant une anesthsie locale, en plus de
relaxer les muscles en rduisant les spasmes mus-
culaires et leur contraction involontaire
2,3,4
. Une
sensation de pincement ou de brlure peut se
manifester durant les premires minutes dappli-
cation de la glace avant que leffet anesthsique
recherch soit atteint. Ce phnomne est normal
et ne signife en aucun cas quil y a dommage aux
tissus. De plus, la cryothrapie diminue les saigne-
ments internes et rduit les ecchymoses
2
.
Le refroidissement est frquemment utilis
par le personnel mdical dans les cas de trauma-
tisme grave, pour le transport des blesss ou aux
services des urgences. Cette pratique contribue
rduire la mort cellulaire secondaire par
hypoxie. En efet, le ralentissement du mtabo-
lisme caus par lapplication de la glace permet
la cellule de diminuer son besoin doxygne.
Vous trouverez au tableau I unrsum de lef-
fet de la chaleur et du froid.
Type de douleur
La recommandationde lemploi de la thermoth-
rapie ou de la cryothrapie doit tre individualise
selon le type de blessure ou de douleur. En efet,
un mauvais usage thermique pourrait entraver ou
ralentir le processus de gurison dune plaie, voire
compliquer le problme initial. Le tableau II
illustre en rsum la marche suivre selon le type
de douleur qui se prsente.
Blessure musculo-squelettique sportive
(p. ex., entorse)
Durant les premires heures post-trauma, si
aucune action nest prise, la quantit de tissus qui
meurent augmente la suite de la blessure
7
. Afn
de limiter les dommages, les principes de RICE
(Rest Ice Compression Elevation) doivent
tre appliqus en premier recours, soit dans les
72 premires heures suivant le traumatisme
(tableau III )
5,8
. Tous les lments de RICE sont
dimportance gale et aucun ne devrait tre
omis, car ils permettent de raccourcir le temps
de gurison
8
. Aprs les 72 heures de cryothra-
pie, lemploi de la thermothrapie pour une
dure de 20 30 minutes une frquencede trois
cinq fois par jour serait indiqu pour favoriser
le fot sanguin et donc la gurison de la blessure
8
.
La glace doit tre dbute le plus rapidement
possible, soit durant les cinq premires minutes
suivant la blessure. Cela permet daltrer la
rponse hmorragique, de minimiser le dom-
mage tissulaire ainsi que la cascade inflamma-
toire. Il est noter que la glace ne diminue pas
ldme une fois quil est install
8
. Chaque appli-
cation de glace doit durer environ 20
30 minutes et peut tre rpte toutes les deux
trois heures si ncessaire
4,8,9
. Cette manuvre
devrait tre suivie dune priode de repos de
20 30 minutes afn de prvenir les blessures tant
donn la perception amoindrie de la douleur
2
.
Dautres auteurs, tels que Bleakley et coll., pro-
posent de mettre de la glace pour des priodes de
10 minutes entrecoupes de prio des de repos de
10 minutes
10
. Les recommandations sur le temps
dapplication et de repos ne font pas lunanimit,
car les donnes probantes ne sont pas concluantes.
Lacompressionest unlment important dansla
vascularisation de la rgion et dans la matrise de
ldme. Par son efet sur la pompe lymphatique,
la compression a galement un impact sur le sai-
gnement et la vitesse de coagulation. De plus, une
fois que ldme est install, seule une compres-
sion mcanique ou un massage peut contribuer
rduire ldme en activant la circulation lympha-
tique. En efet, Bleakley et coll. ont dmontr que
lassociation de la compression avec la cryothrapie
est plus efcace que lutilisation de la glace seule
10
.
Nerf sciatique
La douleur dans la rgion du dos ou de
la jambe la suite de la compression du nerf
sciatique se manifeste souvent par une sensation
de brlure ou de coup de poignard. La plupart
des cas peuvent tre soulags par lemploi du
chaud ou du froid, des exercices dtirement, des
relaxants musculaires, des anti-infammatoires
non strodiens en vente libre et dautres analg-
siques. Des corticostrodes injects directement
dans la rgion atteinte peuvent tre utiles dans
certains cas, alors que la chirurgie est stricte-
ment rserve aux patients chez qui tous les
autres traitements ont chou
1
.

Douleur lombaire infrieure
Dans les cas de lombalgie infrieure aigu ou
subaigu, la chaleur superficielle et lactivit
physique ont dmontr des bnfices faibles
modrs dans le soulagement de la douleur et
II Conduite adopter selon le type de douleur
7,8,9,10,11,12,13,14,15
Froid Chaud
Blessure sportive 20 30 minutes toutes les 2 3 heures pendant
les premires 48 72 heures, malgr la rsolution
de ldme
Employer 15 20 minutes 3 5 fois par jour dbuter
72 heures aprs le traumatisme si a bsence ddme
Douleur du nerf sciatique Appliquer 15 minutes plus de 4 fois par jour
pendant les premires 48 72 heures suivant
une c rise, puis alterner avec le chaud par la suite
dbuter 72 heures suivant la c rise et utiliser
en alternance avec le froid
Douleur du dos infrieur aigu Donnes insufsantes Recommand (bnfce lger modr)
Douleur du dos infrieur
chronique
Donnes insufsantes Donnes insufsantes
Arthrite rhumatode Controvers (peut enraidir les articulations,
mais diminuer linfammation)
Controvers (peut augmenter linfammation,
mais diminuer la raideur articulaire). Bain de parafne
ou cire bnfque pour larthrite des mains
Arthrose Controvers, mais recommand en pratique
pour linfammation et la mobilisation
Controvers, mais recommand en pratique pour
la douleur
Dysmnorrhe Non recommand Recommand
Crampe musculaire abdominale Non recommand Recommand
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laugmentation des fonctions du patient
3,12
.
Malheureusement, il nexiste pas sufsamment
de donnes dans la littrature mdicale portant
sur lemploi de la cryothrapie superfcielle pour
cette indication
3,12
.
Quant aux cas de douleur lombaire infrieure
chronique, un retour aux activits quotidiennes
apporterait plusieurs bienfaits. Concernant
lemploi de la cryothrapie, il existe un manque
de preuves pour soutenir son usage
3
. Par contre,
un essai rpertori dans la revue Cochrane a
dmontr quun massage laide de glaons tait
aussi efcace que lapplication de sacs de chaleur
chez les sujets prsentant une lombalgie aigu ou
chronique
12
.
Arthrite rhumatode
Aucune difrence quant lefcacit ou la prf-
rence des patients na t signale entre lutilisation
de la chaleur superficielle ou de la cryothrapie
chez les sujets atteints darthrite rhumatode
3,13
. Or,
lemploi de la cire ou des bains de parafne appor-
terait unefet court termechezlespatientsatteints
darthrite aux mains
3
. Selon Robinson et coll.,
lusage du chaud ou du froid devrait seulement tre
recommand en soins palliatifs, alors que, selon
Hurkmans et coll., ces deux pratiques ne devraient
ni tre recommandes ni tre dcourages
3,13
. En
efet, dans la pratique quotidienne, le chaud et le
froid sont utiliss conjointement avec les sances
dexercice afn de rduire la douleur (glace) ou la
raideur (chaleur). Il semblerait tre acceptable
dopter pour le froid si lon nobtient pas lefet th-
rapeutique recherch avec le chaud et vice-versa.
Il existe galement une controverse propos de
lutilisation du chaud et du froid dans larthrite rhu-
matode. Compte tenu de la composante infam-
matoireliecettepathologie, certainsauteurspro-
posent dutiliser de la glace plutt que de la chaleur
pour son efet anti-infammatoire
3
. Toutefois, luti-
lisation du froid pourrait enraidir les articulations
et, par consquent, tre dconseille par certaines
pratiques
2
. noter que le Guideline SteeringCom-
mitteeavisedeproscrirelathermothrapiedans les
cas dinfammation active des jointures
13
.
Arthrose
Dans les cas darthrose, lusage de la cryothrapie
diminuerait ldme, amliorerait la mobilisa-
tion et la fonction, mais il serait inefcace pour
soulager la douleur
3
. Or, il y a consensus avec le
Guideline Steering Committee, ce dernier recom-
mandant de prendre la glace en considration lors
dune douleur importante associe larthrose du
genou
14
. Selon les revue ssystmatique s, il serait
recommand dutiliser la thermothrapie pour
attnuer la douleur bien que son avantage nait pas
t clairement dmontr et que son effet sur la
fonction de larthrose nait pas t tudi
3
.
Comme pour larthrite rhumatode, lapplica-
tion de la chaleur pourrait tre bnfque dans la
prparation des sances dexercice dans le but de
rduire la raideur articulaire et de relaxer les
muscles
14
. Par contre, son utilisation est gale-
ment dcourage sil y a prsence dune infam-
mation active de la jointure
14
.
Dysmnorrhe ou crampe musculaire
abdominale
Lusage de la chaleur est indiqu chez les indivi-
dus prsentant des crampes menstruelles ou
musculaires au niveau abdominal
2
. Une tude
mene chez les sujets soufrant de dysmnorrhe
a dmontr que lapplication topique des timbres
chaufs est aussi efcace que la prise dibupro-
fne raison de 400 mg trois fois par jour
15
.
Contre-indications
La thermothrapie est contre-indique en pr-
sence de maladies circulatoires (p. ex., diabte,
insufsance artrielle), et localement lors de dfcit
de sensibilit thermique et nociceptive, dinfec-
tion locale ou systmique, dhmorragie et de
thrombophlbite. Elle peut exacerber les symp-
tmes de sclrose en plaques et de lupus rythma-
leux
2,4,9,16
. Il est dconseill aux femmes leur pre-
mier trimestre de grossesse (de un trois mois de
gestation) dappliquer de la chaleur sur la rgion
lombaire, pelvienne, prinale ou abdominale, car
laugmentation de la temprature de lutrus et
donc du ftus est associe aux efets tratognes
nfastes
4
. Il sagit en fait dune prcaution plutt
que dune contre-indication. Il est recommand
dappliquer de la chaleur dans le bas du dos seule-
ment et aprs 35semaines de gestation
16
.
Les contre-indications du froid sont un dfcit de
la circulation ou la prsence dune maladie vascu-
laire priphrique (p. ex., diabte), dune plaie
ouverte ou infecte, dune hypersensibilit au froid
(urticaire de froid, allergie au froid), de la maladie
de Raynaud (fermeture anormale des vaisseaux
sanguins en prsence du froid), de cryoglobulon-
III Principes de RICE
8
Rest (Repos) Repos complet durant les 12 premires heures. Utilisez au besoin
une canne, un dambulateur ou des bquilles
Ice (Glace) Glace concasse entoure dune serviette humide applique sur la peau
pendant 20 30 minutes toutes les deux trois heures (ou trois cinq fois
par jour) pendant 48 72 heures. dbuter dans les cinq premires
minutes post-trauma
Compression Compression avec un bandage de 5 10 cm porter galement aprs
lapplication de glace, ce qui pourrait diminuer lenfure et la perte de sang
(5 cm pour le poignet, 7,5 cm pour le coude et la cheville, 10 cm pour
le genou)
lvation lvation du membre afect au niveau du cur ou au-dessus pour favoriser
la circulation sanguine, ce qui pourrait rduire lenfure et la douleur
votre
service sans
ordonnance
Conseils aux patients
8
Vrifez toujours si le patient prsente des contre-indications ou sil y a des prcautions prendre
(p. ex., problme de circulaire ou de perception thermique, diabte, hypersensibilit, etc.)
Ne pas appliquer du chaud ou du froid 30 minutes avant et aprs lapplication des produits topiques
Encas de blessure sportive oude crise de douleur aigu dunerf sciatique
(durant les premires 48 72 heures) :
Appliquez de la glace enveloppe dune serviette mouille pendant 20 30 minutes
3 5 fois par jour (ou toutes les 2 3 heures).
Encas de blessure sportive oude crise de douleur aigu dunerf sciatique
(aprs les premires 72 heures), de douleur aigu dudos infrieur, de dysmnorrhe
et de crampes musculaires abdominales:
Appliquez de la chaleur (p. ex., sac magique) sur la zone afecte durant 20 30 minutes
3 5 fois par jour.
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mie (agrgation de protines sriques dans les
petits vaisseaux distaux aprs une application de
froid causant un risque de thrombose), dhmo-
globinurie paroxystique au froid (passage non
dsir de lhmoglobine dans lurine caus par une
lyse rapide des globules rouges aprs lapplication
de la glace) et de problmes cardiaques graves
2,4,9,16
.
Vous trouverez au tableau IV les justifcations de
ces contre-indications mentionnes ci-haut.
Pseudo-chaleur et pseudo-froideur
Il existe difrents produits qui entranent une
sensation de chaud, comme la capsacine et le
salicylate de mthyle. Le salicylate de mthyle
comporte galement une proprit rvulsive
(vasodilatation accompagne dhypermie),
loppos de la capsacine qui agit comme un
irritant local sans efet rvulsif.
Il est important de difrencier le froid pro-
cur par la glace de la sensation rafrachissante
produite par les analgsiques topiques base de
menthol 1,25-16 %, de camphre 0,1-3 % et deu-
calyptus. En efet, la pseudo-froideur que cre
le menthol, le camphre ou leucalyptus ne cause
pas defet anti-infammatoire et nentrane pas
les autres bnfces de la glace. Par consquent,
il ne semble pas ofrir de bnfces additionnels
par rapport lusage de la glace et savre moins
efcace pour refroidir les tissus cibles
3,4
.
titre informatif, le salicylate de trithanola-
mine 10-20 % et le diclofnac 1,16 % topiques ne
crent aucune sensation de chaud ou de froid.
Si le patient dsire tout de mme utiliser un
agent topique, il faut laviser de ne jamais appli-
quer de chaleur ni de froid 30 minutes avant et
aprs lapplication des produits topiques afn de
ne pas afecter labsorption de ces derniers.
Conseil
Thermothrapie
En utilisant pendant 20 30 minutes un sac
magique
MD
, un coussin rempli de gel, un enve-
loppement thermique, un coussin lectrique, un
bain chaud ou une douche chaude, on peut obte-
nir leffet thrapeutique de la thermothrapie.
La temprature maximale est atteinte aprs
10 minutes dapplication, puis elle diminue gra-
duellement par la suite. Il est dconseill de sen-
dormir pendant lemploi de la chaleur par
crainte de brlure
4
.
Bain tourbillon ou bain remous
Le bain remous ou tourbillon peut tre utilis
pendant 20 minutes en moyenne. La temprature
idale de l eau doit se situer entre 32 et
38 C lorsque le corps entier est immerg. Il faut
tre prudent quand on utilise une temprature
suprieure 38 C, car elle peut abaisser la tension
artrielle par une vasodilatation. Cette prcaution
est de mise chez les personnes ges, les enfants et
les patients atteints de troubles cardiovasculaires
4
.
Cryothrapie
Deuxmthodes decryothrapieseront abordes
dans cet article, soit lenveloppement ou sac de
glace et le massage de glaon btonnet. Avant
IV Contre- indications du chaud et du froid
16
Chaud Froid
Problme de circulation Risque de brlure, car diminution de la circulation locale
empchant la dissipation de la chaleur
Risque dischmie, car vasoconstriction pouvant
limiter davantage la circulation dans la rgion atteinte
Dfcit de sensibilit
thermique et nociceptive
Risque de brlure Risque dengelure
Infection ou plaie ouverte Prolifration de linfection Ralentissement de la gurison par diminution de
lapport sanguin et du mta bolisme
Problme cardiaque grave Vasoconstriction des artres coronaires
Hypersensibilit Allergie la chaleur Urticaire de froid
Diabte Risque de brlure (si perte de sensation) Risque dengelure (si perte de sensation)
Hmorragie Favorise le saignement (car laugmentation de
la circulation peut prolonger le saignement)
Thrombophlbite Risque de dtachement du caillot et donc dembolie
Cryoglobulonmie Risque dischmie, car augmentation de
la vasoconstriction et du risque de thrombose
Hmoglobinurie
paroxystique au froid
Risque de destruction des globules rouges
Noplasie Risque daugmentation de la croissance tumorale;
dissmination des mtastases (probablement en raison de
laugmentation de la circulation sanguine et du mtabolisme)
Sclrose en plaques ou
lupus rythmateux
Risque dexacerbation, car ces maladies ne tolrent pas bien
laugmentation de la temprature corporelle
Maladie de Raynaud Risque dischmie, car aggravation possible de
la vasoconstriction dj prsente dans les vaisseaux
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dappliquer de la glace sur la partie du corps
atteinte, on devrait faire un test sur une autre
partie de peau saine afn dobserver une ven-
tuelle raction durticaire au froid. Le test se fait
par frottement laide dun glaon pendant trois
minutes. Si la peau devient rouge, il sagit dune
raction cutane normale. Si une urticaire sac-
compagne drythme, lemploi de la glace sera
dconseill
4
. La dure maximale dapplication
de la glace concasse directement sur la peau lors
dun trauma, telle que recommande par lAmeri-
can Academy of Orthopaedic Surgeons et lAme-
rican of Emergency Physicians, est de 60 minutes.
Enveloppement ou sac de glace
LOrdre professionnel de la physiothrapie du
Qubec recommande denvelopper un sac de
petits lgumes surgels, de la glace concasse
ou des coussins remplis de gel ( gel pack ou
ice pack ) dans une serviette mouille, afin
dassurer une transmission optimale du froid
4,9
.
En efet, la mise en contact de la glace directe-
ment sur la peau est dconseille afn dviter les
engelures et lusage dune serviette sche dimi-
nue lefcacit de lapplication de glace
9
. Or, luti-
lisation de la glace ou du gel glac est plus ef-
cace, comparativement aux sacs de petits
lgumes surgels, selon le US Pharmacist
8
. Selon
ltat du patient, la dure dapplication recom-
mande varie entre une vingtaine et une trentaine
de minutes. Une sensation de brlure avec des
picotements ainsi quune lgre douleur peuvent
se faire sentir durant environ 5 10 minutes; la
rgion refroidie sera anesthsie par la suite
4
.
Massage de glaon btonnet
Lorsque des petites surfaces sont atteintes (10
15 cm
2
), le massage avec glaon btonnet savre
intressant. Il suft de remplir un verre de styro-
mousse deau, puis de le congeler et de tailler par
la suite le rebord du verre pour obtenir une glace
de 1 cm de large. Il restera efectuer des cercles
avec le btonnet de glace taille pendant
10 minutes ou jusqu sensation de refroidisse-
ment de la partie endolorie
4
.
Vous trouverez dans lencadr ci-dessus un
rsum des conseils aux patients.
Conclusion
Bien que les mesures non pharmacologiques
aient dmontr une certaine efficacit, les
recommandations selon le type datteinte ne
sont pas unanimes. Dailleurs, il existe plu-
sieurs controverses et trop peu dtudes pour
pouvoir tablir une entente claire et prcise
concernant lagent thermique privilgier,
ainsi que la frquence et la dure dapplication.
Dautres tudes seront ncessaires pour valuer
et comparer les diffrents agents prioriser
selon le type de blessure.
RFRENCES : 1. Billette JM, Janz T. Injuries in Canada: Insights from the Canadian Community Health Survey. Statistics Canada Catalogue no 82-624-X. [En ligne. Cit le 18
octobre 2012.] www.statcan.gc.ca/pub/82-624-x/2011001/article/11506-eng.htm 2. Klein MJ. Superfcial Heat and Cold. Medscape 2009. [En ligne. Cit le 18 octobre 2012.]
[8p.] http://emedicine.medscape.com/article/1833084 3. Baxter GD, Basford JR. Overview of Other Eletrophysical and Thermal Agents. Dans: Sluka KA, rdacteur. Mechanisms
and Management of Pain for the Physical Therapist. Seattle: International Association for the Study of Pain; 2009;191-204. 4. Ordre professionnel de la physiothrapie du
Qubec. Vous avez de la douleur? Glace ou chaleur? [Fichier pdf]. [Cit le 18 octobre 2012.] [12 p.] http://oppq.qc.ca/media/doc/documentation/42_sos.pdf 5. Nadler
SF. Nonpharmacologic Management of Pain. JAOA 2004; 104 (11): S6-12. 6. Martin SS, Spindler KP, Tarter JW, et coll. Does Cryotherapy afect intraarticular temperature after knee
arthroscopy? Cin Orthop Relat Res. 2002; (400): 184-9. 7. Kennet J, Hardaker N, Hobbs S, et coll. Cooling Efciency of 4 Common Cryotherapeutic Agents, J Athl Train. 2007 Jul-
Sep; 42(3): 343-8. 8. Brown CH. Blowing Out Your Knee: ACL Tear and Pain Management. US Pharmacist 2011; 36(5): 28-34. 9. Anonyme. Rx Vigilance (Cdrom). Repentigny :
Vigilance Sant Inc. Version septembre 2012, Blessure avec douleur: CHAUD ou FROID. 10. Bleakley CM, OConnor S, Tully MA, et coll. The PRICE study (Protection Rest Ice Com-
pression Elevation: Design of a randomised controlled trial comparing standard versus cryokinetic ice applications in the management of acute ankle sprain. BMC Musculoske-
letal Disorders 2007; 8 (125): 1-8. 11. Anonyme. Sciatica. US Pharmacist 2007. [En ligne. Cit le 18 octobre 2012.] [2 p.] www.uspharmacist.com/content/t/neurology/c/11260/
12. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75 (8): 1181-8. 13. Hurkmans EJ, Giesen FJVD, Bloo H, et coll. Physiotherapy in Rheu-
matoid Arthritis: Development of a Practice Guideline. Acta Reumatol Port 2011; 36: 146-58. 14. Peter WFH, Jansen MJ, Hurkmans EJ, et coll. Physiotherapy in Hip and Knee
Osteoarthritis: Development of a Practice Guideline concerning Initial Assessment, Treatment and Evaluation. Acta Reumatol Port 2011; 36: 268-81. 15. French L. Dysmenorrhea.
Am Fam Physician 2005; 71 (2): 285-91. 16. Houghton PE, Nussbaum EL, Hoens AL. Contraindications and Precautions: An Evidence-Based Approach to Clinical Decision
Making in Physical Therapy. Physiotherapy Canada. (2010); 62(5): 1-80.
Les rfrences portant un code de couleur indiquent au lecteur quil sagit des rfrences principales de larticle telles que choisies par l'auteure.
10. Concernant lefet de la chaleur et du froid, lequel des noncs
suivants est faux?
A La chaleur augmente la circulation sanguine et linfammation, ce qui
contribue intensifer la douleur.
B La chaleur favorise les saignements et les ecchymoses.
C Le froid diminue la production de mtabolites (leucocytes et
phagocytes) et le relchement des mdiateurs chimiques de
linfammation (prostaglandine, histamine, bradykinine), ce qui diminue
linfammation.
D Une sensation de pincement ou de brlure peut se manifester durant
les premires minutes dapplication de la glace.
11. Parmi les formulations suivantes, laquelle est vraie?
A Parmi les principes de RICE, ltape de compression est considre
comme la moins importante et pourrait tre omise.
B Lapplication de la glace doit tre suivie dune priode de repos de 20
30 minutes afn de prvenir les blessures tant donn la perception
amoindrie de la douleur.
C Dans larthrite rhumatode, il faut dcourager catgoriquement
lutilisation de la cryothrapie qui peut raidir les articulations sans
toutefois diminuer signifcativement leur infammation.
D La capsacine, le salicylate de mthyle et le salicylate de trithanolamine
provoquent une sensation de chaleur, alors que le menthol, le camphre
et leucalyptus causent une sensation de froid.
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votre
service sans
ordonnance
Rsolution du cas patient
Pour rpondre aux questions de J.P., la glace
devrait tre applique trs rapidement, soit
dans les cinq premires minutes suivant la
blessure. Cela permet de rduire linfamma-
tion. La dure dapplication pourrait varier
entre 10 et 30 minutes, entrecoupe de
priodes de repos variant entre 10 et
30 minutes. La frquence dapplication
devrait tre de trois cinq fois par jour ou
aussi souvent que toutes les deux trois
heures. Aprs 72 heures, J. P. devrait cesser
dutiliser le froid et opter plutt pour des
applications de chaleur de 15 20 minutes
trois cinq fois par jour afn de favoriser la
gurison. Il est galement possible de sugg-
rer la prise dibuprofne afn de soulager la
douleur et rduire linfammation.
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Crampes nocturnes chez le patient cirrhotique: quen est-il du
traitement la suite de lavis de Sant Canada sur la quinine ?
OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE:
1. Connatre les principaux traitements des crampes nocturnes;
2. Dterminer la place de la quinine dans le traitement des crampes nocturnes chez le patient cirrhotique.
Plusieurs patients cirrhotiques souffrent de
crampes musculaires nocturnes douloureuses
qui affectent leur sommeil et leur qualit de
vie. ce jour, aucun mdicament nest indiqu
ofciellement pour le traitement des crampes
nocturnes dans la population cirrhotique, ni
dans la population gnrale, dailleurs. Les
mesures non pharmacologiques constituent la
premire ligne de traitement. La prise dun
supplment de vitamines B, de zinc ou de
magnsium peut aussi t re envi sage.
Toutefois, la suite de lmission dun avis de
Sant Canada, en 2011, la quinine ne devrait
tre utilise quen dernier recours, en raison de
ses efets indsirables potentiellement ltaux.
Les crampes musculaires nocturnes sont
gnralement dcrites comme un lancement
douloureux au mollet qui compromet le som-
meil en se manifestant abruptement la nuit,
pendant environ neuf minutes, avant de se
rsoudre spontanment
1-5
. Ce problme est
plus frquent chez les patients cirrhotiques
puisquil touche 22 88 % dentre eux
2,6
.
Lorigine des crampes musculaires noctur nes
nest pas clairement dfnie. Une des hypothses
avances est quelles seraient la manifestation
clinique dune altration de lenvironnement
lectrochimique intramusculaire
2
. La diminu-
tion du volume artriel effectif, les dsordres
lectrolytiques causs notamment par la prise de
diurtiques, de mme quune carence en
triphosphates, en phosphocratine et en taurine,
des substances essentielles aux contractions
musculaires, sont des facteurs causaux ayant t
voqus chez les patients cirrhotiques
2,7,8,9
. En
outre, certains mdica ments (tableau I ) ont
t associs un risque accru de crampes
musculaires.
Traitement
Avant dinstaurer tout traitement, une revue
dtaille de la mdication et des antcdents
mdicaux du patient s impose. Si possible,
les mdicaments susceptibles de provoquer
des crampes doivent tre cesss et les comorbi-
dits doivent tre adquatement prises en
charge.
Mesures non pharmacologiques
Malgr labsence de preuve quant leur efca-
cit, les mesures non pharmacologiques sont
indiques en premire ligne. La marche, les
tirements et les massages de la zone atteinte
pourraient amliorer les symptmes. Il est
galement suggr dviter de consommer de
lalcool et des boissons cafines
1,3-5
.
Mesures pharmacologiques
Quinine
La quinine rduirait lexcitabilit des terminai-
sons nerveuses motrices et augmenterait la
dure de la priode rfractaire des cellules
musculaires squelettiques
2-4,9
. Quelques tudes
dmontrent quelle est efficace pour soulager
les crampes dans la population gnrale, mais
aucune tude na t mene auprs des patients
cirrhotiques. Les risques associs sa prise
pour cette indication, dans cette population,
surpassent toutefois ses bnfces. On estime
quenviron 3 % des patients prenant de la qui-
nine auront de graves efets indsirables
5
. En
efet, comme la quinine est mtabolise par le
CYP3A4, elle peut interagir avec de nombreux
mdicaments
1,4
, Elle peut aussi causer une
ruption cutane svre, du cinchonisme
(cphales, tinnitus, tourdissements), des
troubles oculaires, des nauses, des vomisse-
ments, des anomalies de la fonction hpatique,
des arythmies cardiaques et un syndrome
hmolytique urmique
1-5,9,11
. Dailleurs, en 2011,
Sant Canada mettait un avis pour informer
les professionnels de la sant des risques impor-
tants lis la prise de quinine et pour rappeler
que celle-ci ntait strictement indique que
place
aux
questions
Texte rdig par Farah Belayadi,
tudiante au Pharm. D.
lUniversit de Montral (4
e
anne).
Texte original soumis
le 15 fvrier 2013.
Texte fnal remis
le 20 avril 2013.
Rvision: Catherine Ouellet, B. Pharm., M.Sc.,
pharmacienne au Centre hospitalier de
lUniversit de Montral, et Noura A. Shahid, B. Pharm.,
Pharmacie Noura A. Shahid, tutrice lUniversit de
Montral, Facult de pharmacie..
Lauteure et les rviseures scientifques ne dclarent aucun confit dintrts li la rdaction de cet article.
Prsentation du patient
Monsieur SS, un patient cirrhotique de 56 ans,
vient rgulirement demander de la diphen-
hydramine 25 mg. Il dit lutiliser pour soulager
des crampes aux jambes dont il soufre par-
fois durant la nuit. Il a des antcdents dal-
coolisme, mais il dit tre abstinent depuis une
anne. Il prend rgulirement: nadolol 20 mg
die, furosmide 40 mg die, spironolactone
25 mg die, dutastride 0,5 mg die, lvothy-
roxine 0,075 mg die et un supplment multi-
vitamin de type Centrum die.
I Principaux mdicaments pouvant causer des crampes musculaires
1,4,10
Mdicaments Pourcentage de patients
rapportant des crampes (%)
Fer sucrose 23
Raloxifne 5,9-12,1
strognes conjugus 3,5-14
Naproxne 3
Autres mdicaments: diurtiques (pargneurs de
potassium et thiazides), bta-agonistes longue dure
daction, digoxine, statines, lithium, nifdipine, fbrates
< 3
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pour le traitement du paludisme non compli-
qu
12
. Malgr cela, la quinine reste couramment
prescrite pour le traitement des crampes muscu-
laires. Elle doit toutefois ntre envisage quen
dernier recours, chez le patient cirrhotique, en
respectant certaines prcautions, soit une dose
quotidienne de 200 300 mg au coucher pour
une priode dessai de quatre six semaines
3,4
.
Un suivi troit des fonctions cardiaque, hmato-
logique et hpatique est essentiel en tout temps.
Le patient doit galement tre avis de ses efets
indsirables potentiellement fatals. En cas
dinefcacit, le traitement doit tre cess.

Complexe de vitamines B
Dans une tude randomise, contrle par pla-
cebo, et mene auprs de 28 patients soufrant de
crampes musculaires nocturnes, la prise dun
complexe de vitamines B (B1 50 mg, B2 250 mcg,
B6 30 mg et B12 5 mg) trois fois par jour a
entran une amlioration signifcative de leur
frquence, de leur gravit et de leur dure
4,5
. La
prise de ce supplment tant juge scuritaire
pour la cirrhose, un essai thrapeutique pourrait
tre envisag chez les patients atteints. Dautres
tudes sont toutefois ncessaires pour mieux
documenter lefcacit dans cette population et
pour dterminer la posologie et la composition
du complexe privilgier.
Zinc et magnsium
Dans une tude mene chez 12 patients cir-
rhotiques, la prise dun supplment de zinc
raison de 220 mg trois fois par jour pendant
12 semaines a entran une amlioration signi-
ficative des symptmes chez le quart dentre
eux
9
. Une diarrhe lgre a t le seul efet ind-
sirable rapport chez 8 % des patients. Par ail-
leurs, chez la femme enceinte, la prise dun sup-
plment de magnsium diminuerait la frquence
des crampes musculaires
4,5
. Son efcacit dans la
population gnrale na toutefois pas t dmon-
tre
9
. Le magnsium peut galement causer de la
diarrhe et risque de saccumuler pour causer de
linsufsance rnale. Bien que des preuves sup-
plmentaires quant lefcacit de ces deux sup-
plments soient requises, un essai thrapeutique
avec lun ou lautre peut tre envisag chez les
patients cirrhotiques, en labsence de contre-
indications.
Autres traitements
La prgabaline, la gabapentine, le diltiazem et le
vrapamil ont aussi t utiliss dans le traitement
des crampes nocturnes. Par contre, cause de
leurs effets secondaires potentiels, tels que
ldme et lhypotension, ils ne peuvent tre uti-
liss chez les patients cirrhotiques. Dautres
mdicaments, tels que lalbumine, la vitamine E,
les benzodiazpines et la diphenhydramine, ont
t utiliss pour le traitement des crampes noc-
turnes. Cependant, lheure actuelle, il nexiste
aucune preuve solide de leur efcacit.
Le traitement des crampes nocturnes aux
jambes pour un patient hospitalis ne diffre
pas de celui quon utilise pour un patient en
ambulatoire. Il nexiste pas de mdicament
utilis exclusivement lhpital.
Conclusion
Les patients cirrhotiques sont plus risque de
soufrir de crampes nocturnes aux jambes. Cer-
tains mdicaments sont susceptibles daggraver
la pathologie. Les tirements et lexercice phy-
sique sont les mesures non pharmacologiques les
plus susceptibles de soulager le patient,
quoiquelles naient pas t reconnues efcaces.
Les supplments de zinc, de magnsium ou de
vitamines B peuvent aussi tre tents. Enfn, la
quinine nest utilise quen dernier recours, en
raison des risques qui lui sont associs.
Quant au suivi de ces patients, le pharmacien
communautaire et le pharmacien d hpital
peuvent contribuer lamlioration de leur
pharmacothrapie. Par exemple, dans le cas dun
patient cirrhotique prenant de la quinine pour
cette indication, le pharmacien a la possibilit de
faire une revue dtaille de la mdication, lui
permettant ainsi dvaluer son efcacit et son
innocuit. Dans le cadre de la loi 41, le pharma-
cien aurait aussi accs davantage doutils pour
effectuer un suivi troit de la thrapie (par
exemple, la formule sanguine complte). Enfn, il
peut aussi renseigner le patient sur les risques
associs ce mdicament et lencourager cesser
de le prendre en cas dinefcacit.
place
aux
questions
12. Parmi les noncs suivants, lequel est vrai ?
A Les mesures non pharmacologiques (marche, tirements) ont fait leur preuve pour le traitement
des crampes musculaires nocturnes.
B Le sulfate ferreux est un des mdicaments causant le plus de crampes nocturnes.
C Un supplment de zinc peut tre envisag pour traiter les crampes nocturnes chez un patient
cirrhotique ne prsentant pas de contre-indications.
D La vitamine B2 est le traitement pharmacologique de premire ligne recommand
dans le traitement des crampes nocturnes.
E La quinine peut tre administre pour une priode dessai de trois mois.
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Date limite : 14 octobre 2014. Donne 4 UFC.
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Rponse au cas clinique
La diphenhydramine nest pas indique pour
le traitement des crampes nocturnes. En rai-
son de ses efets secondaires, savoir sda-
tion, bouche sche et constipation. Il faut
expliquer au patient que ce mdicament
pourrait prsenter des risques denclencher
ou daggraver un pisode dencphalopathie
hpatique et quil vaudrait mieux lutiliser
occasionnellement plutt que rgulire-
ment. Le pharmacien doit faire une revue de
la mdication de Monsieur SS, la recherche
dune cause potentielle modifiable. Il doit
galement linterroger sur ses habitudes de
vie et linformer des difrentes mesures non
pharmacologiques adopter. Il peut aussi lui
proposer des options thrapeutiques avec
une efficacit mieux documente, telles
quun complexe de vitamines B ou un sup-
plment de magnsium ou de zinc.
RFRENCES : 1. Allen RE, Kirby KA. Nocturnal leg cramps. Am Fam Physician 2012; 86(4): 350-5. 2. Marotta P,
Graziadei JW, Ghent NC. Muscle cramps: A complication of cirrhosis. Can J Gastroenterol. 2000; 14(Suppl. D): 21-5.
3. Butler JV, Mulkerrin EC, OKeefe ST. Nocturnal leg cramps in older people. Postgrad Med J. 2002; 78: 596-8. 4. Monderer RS,
Wu PW, Thorpy MJ. Nocturnal leg cramps. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010; 10: 53-59. 5. How to prevent nighttime leg
cramps. Pharmacists Letter/Prescribers Letter 2010; 26(6): 260606. 6. Baskol M, Ozbakir O, Coskun R, Baskol G, Saraymen R,
Yucesoy M. The role of serum zinc and other factors on the prevalence of muscle cramps in non-alcoholic cirrhotic patients. J
Clin Gastroenterol. 2004; 38(6): 524-9. 7. Abrams GA, Concato J, Fallon MB. Muscle cramps in patients with cirrhosis. Am J
Gastroenterol. 1996: 91: 1363-6. 8. Angeli P, Albino G, Carraro P. Cirrhosis and muscle cramps: Evidence of a causal relationship.
Hepatology 1996; 6: 264-73. 9. Corbani A, Manousou P, Calvaruso V, Xirouchakis I, Burroughs AK. Muscle cramps in cirrhosis : The
therapeutic value of quinine. Is it underused? Digestive and Liver Disease 2008; 40: 794-9. 10. Garrison SR, Dormuth CR, Morrow
RL, Carney GA, Khan KM. Nocturnal leg cramps and prescription use that precedes them: A sequence symmetry analysis. Arch
Intern Med. 2012; 172(2): 120-6. 11. Woodfeld R, Goodyear-Smith F, Arroll B. N-of-1 trials of quinine efcacy in skeletal muscle
cramps of the leg. Br J Gen Pract. 2005; 55: 181-5. 12. Sant Canada. Bulletin canadien des efets indsirables : sulfate de quinine
et efets indsirables graves. Sa majest la reine du chef du Canada (8 avril 2011). Disponible http://hc-sc.gc.ca/dhp-mps/
medef/bulletin/carn-bcei_v21n2-fra.php#a4. (Page consulte le 27 fvrier 2013.)
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TRAITEMENT
Comment maximiser
les chances de succs
de la thrapie
mdicamenteuse
+
Des opportunits
pour les pharmaciens
DPRESSION
+
DPRESSION
40 75%
des Canadiens avec un trouble
dpressif majeur ont reu
un traitement inappropri.
La dpression touche environ
350 MILLIONS
de personnes partout
dans le monde et
1 MILLION
de Canadiens.
1 MILLION
350 MILLIONS
40 75 %
prise
en charge
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Comment maximiser
les chances de succs de
la thrapie mdicamenteuse
par Ron Pohar, B.Sc. Pharm.
Comment maximiser
les chances de succs de
la thrapie mdicamenteuse
par Ron Pohar, B.Sc. Pharm.
La dpression est le trouble de lhumeur le plus prvalent dans la population
canadienne
1
et la principale cause de dcs prmatur et dincapacit dans le
monde
2,3
. Elle interfre avec la capacit dun individu de fonctionner au travail
et en socit, et afecte les relations interpersonnelles et la vie familiale.
Mme si le but du traitement est damener une
rmission des symptmes de la dpression, ce but
nest pas souvent atteint. Trop souvent, les patients
conservent des symptmes rsiduels et chouent
retrouver leur niveau de fonctionnement davant
dans les aspects sociaux et professionnels de leur vie.
Des tudes ont rvl que 40 75 % des Canadiens
avec un trouble dpressif majeur (TDM) ont reu un
traitement inappropri et des soins sous-optimaux
4,5
.
Une pharmacothrapie optimale, une surveil-
lance et un suivi frquents ainsi que la poursuite du
traitement pour une dure adquate sont les
conditions essentielles pour obtenir une rponse
satisfaisante au traitement, une rmission des
symptmes et la prvention dune rcidive du TDM.
Toutefois, de nombreux obstacles peuvent interf-
rer avec le traitement si on les nglige. La stigmati-
sation associe au diagnostic de maladie mentale
et la prise dantidpresseurs peuvent mener le
patient refuser le traitement. Des facteurs tels que
les efets indsirables et le cot peuvent compro-
mettre ladhsion au traitement.
En outre, il est souvent essentiel de faire plusieurs
essais de difrents agents mdicamenteux avant
de trouver celui qui rpondra positivement au trai-
tement et qui sera bien tolr (ou acceptable). Cette
faon de procder peut savrer frustrante et
dcourageante pour le patient. Mme avec la phar-
macothrapie, les rsultats peuvent savrer sous-
optimaux si le dosage est inadquat ou le traite-
ment dune dure insuffisante. Les pharmaciens
contribuent normment la prise en charge du
TDM, mais ils ont lopportunit de jouer un rle
encore plus important pour aider combler les
lacunes du traitement, particulirement la lumire
des nouveaux privilges de pratique et dune com-
pensation tendue pour des services pharmaceu-
tiques spcifques.
Accepter ce df, toutefois, peut demander lappli-
cation de modles de soins novateurs. Il est de plus
en plus reconnu que lobjectif de tout systme de
soins de sant est de fournir un service au patient de
faon quitable, temps, coordonn et respectueux
des valeurs du patient, de ses prfrences et de ses
besoins. Ce modle, celui des soins centrs sur le
patient, peut fournir le cadre pour la prise en charge
de toute maladie chronique. En travaillant avec les
patients soufrant de TDM, les pharmaciens ont lop-
portunit de dmontrer leur contribution lamlio-
ration des soins au patient dans notre systme de
soins de sant de plus en plus surcharg, dans un
contexte qui met laccent sur les besoins du patient.
RDUIRE LES OBSTACLES
AU TRAITEMENT
La communication est centrale dans le modle de
soins centrs sur le patient. Prenez le temps de parler
aux patients soufrant de TDM, surtout ceux qui ont
rcemment reu un diagnostic ou qui utilisent des
antidpresseurs pour la premire fois. Ce faisant,
vous pourrez mieux comprendre les objectifs du trai-
tement du patient et ses inquitudes par rapport la
thrapie. Beaucoup dobstacles qui mnent la non-
observance et lchec du traitement peuvent tre
limins simplement en prenant le temps de les
identifer et de mettre au point des stratgies pour
les carter. Par exemple, si la stigmatisation semble
tre un problme, expliquez en termes clairs que le
patient sera en mesure de comprendre que le TDM
est la manifestation dun processus pathophysiolo-
gique et que la gurison sans traitement (pharmaco-
logique ou non pharmacologique) est improbable.
Pour ceux qui sopposent la pharmacothrapie,
explorez avec eux et les autres professionnels de la
sant qui les entourent la possibilit dautres options,
comme la psychothrapie. Afin de prparer les
patients aux dlais habituels dans la rponse au trai-
tement, expliquez quau dbut ils peuvent avoir
subir des efets indsirables, avec peu ou pas dam-
lioration des symptmes dpressifs. Expliquez des
stratgies pour prendre en charge ces efets indsi-
rables et identifer ceux qui vont sestomper avec le
temps. Portez une attention particulire aux efets
indsirables pour lesquels le patient semble inquiet,
par exemple le gain de poids ou le dysfonctionne-
ment sexuel.
RSULTATS RAPPORTS
PAR LE PATIENT
Une fois que vous vous tes entendu avec le patient
sur les buts quil vise et que les buts du traitement
ont t dtermins, tablissez la symptomatologie
de base afn de vous y appuyer pour juger de la
rponse au traitement. Par la suite, mettez au point
un plan global pour la surveillance et le suivi. Une
surveillance et un suivi continus sont ncessaires
pour assurer quil y ait un progrs vers les buts du
traitement, et pour valuer la rponse du patient,
ladhsion au traitement, son exprience des efets
indsirables et sa satisfaction gnrale de la phar-
macothrapie. Dans le contexte des soins centrs
sur le patient, les rsultats que rapporte le patient
sont importants pour valuer la rponse au traite-
ment et pour la surveillance continue.
SOINS MULTIDISCIPLINAIRES
Une approche multidisciplinaire est essentielle pour
optimiser le traitement du TDM. La composition de
lquipe dpendra des besoins individuels du patient
et des circonstances, mais doit inclure le patient, le
pharmacien, le psychiatre, le mdecin de famille, lin-
frmire, le psychologue, le travailleur social et les
membres de la famille ou les aidants naturels.
Quand et comment sintgrera le pharmacien dans
cette quipe dpendra des facteurs individuels du
patient. Dans un contexte communautaire, le phar-
macien peut penser que son intgration une quipe
multidisciplinaire est impensable. Cependant, il existe
des opportunits pour ce faire. Pour les patients qui
demeurent dans des tablissements de sant, on peut
organiser des visites sur place avec les patients, le per-
sonnel, les thrapeutes et la famille. Pour les patients
qui reoivent du soutien de maisons de soins, les
pharmaciens peuvent tre en liaison avec les gestion-
naires de cas afn de fournir et de recevoir de linforma-
tion sur la rponse au traitement et ladhsion. Ces
options sont susceptibles dtre plus applicables aux
patients complexes (par ex., ceux avec une histoire
de maladie mentale chronique ou persistante, des
Rfrences : 1. Monographie de produit de Cipralex, aot 2012. Lundbeck Canada Inc.
2. Donnes internes. Lundbeck Canada Inc.
Marque dpose de Lundbeck Canada Inc.
Pour plus de renseignements, consulter
la monographie complte de Cipralex. CIP-396-12F
Veuillez consulter le Rsum des renseignements
posologiques la page xxx
Les effets indsirables signals le plus souvent par les patients ayant reu Cipralex (oxalate descitalopram) pour le traitement du
trouble dpressif majeur (TDM) taient bnins et transitoires : cphales (15,8 % vs 16,4 % pour le placebo) et nauses (15,2 %
vs 8,1 % pour le placebo).
Cipralex est indiqu pour le traitement du TDM. Lefficacit de Cipralex pour maintenir la rponse antidpressive a t dmontre lors dune tude comparative avec placebo
chez des patients souffrant du TDM qui avaient rpondu un traitement par Cipralex court terme de 8 semaines et que lon a ensuite suivis pendant une priode allant jusqu
36 semaines afin dobserver les rechutes. Le mdecin qui opte pour un traitement prolong par Cipralex doit priodiquement rvaluer lutilit de ce traitement chez son patient.
Cipralex ne doit pas tre administr en concomitance avec un IMAO ni dans les 14 jours suivant larrt dun traitement par un IMAO. De mme, au moins 14 jours doivent
scouler aprs larrt du traitement par Cipralex avant quun traitement par un IMAO ne soit amorc. Cipralex ne doit pas tre administr en concomitance avec le pimozide, un
antipsychotique. Cipralex a t associ un allongement dose-dpendant de lintervalle QT. Cipralex est contre-indiqu en prsence dun allongement connu de lintervalle QT
ou dun syndrome du QT long congnital. Comme les autres ISRS/IRSN, Cipralex peut provoquer une mydriase et doit donc tre employ avec prudence en cas dlvation de la
pression intraoculaire ou de glaucome angle troit.
Cipralex nest pas indiqu chez les patients de moins de 18 ans. Chez cette population de patients, lutilisation des ISRS et des autres antidpresseurs de nouvelle
gnration pourrait tre associe des changements comportementaux et motifs et peut-tre mme comporter un risque accru dides et de comportements suicidaires
par rapport un placebo.
Tant chez les enfants et les adolescents que chez les adultes, les ISRS et dautres antidpresseurs de nouvelle gnration ont t associs des effets indsirables svres
de type agitation coupls des actes dautomutilation ou des comportements agressifs lgard dautrui. Ces effets indsirables de type agitation sont les suivants :
akathisie, agitation, labilit motionnelle, hostilit, agressivit, dpersonnalisation. Dans certains cas, ces effets indsirables sont apparus plusieurs semaines aprs le
dbut du traitement. La FDA a publi une mta-analyse dessais cliniques avec placebo sur lemploi dantidpresseurs chez des adultes de 18 24 ans atteints de troubles
psychiatriques selon laquelle les antidpresseurs augmentent le risque de comportement suicidaire par rapport au placebo. On NE doit PAS mettre fin abruptement au
traitement par Cipralex en raison du risque de symptmes de retrait. On recommande une baisse graduelle de la dose.
On doit prendre en compte la possibilit dune fracture pendant un traitement par Cipralex. Si le patient est g ou particulirement vulnrable aux fractures osseuses,
il faudra le mettre en garde contre les effets indsirables qui augmentent le risque de chute, tels que les tourdissements et lhypotension orthostatique, surtout au
dbut du traitement, mais aussi peu aprs le retrait du mdicament. La possibilit quun traitement au long cours par des ISRS/IRSN diminue la densit minrale osseuse
ne peut tre exclue.
Cipralex peut accrotre le risque dvnement hmorragique en gnant lagrgation plaquettaire. Divers vnements hmorragiques, depuis les ecchymoses, hmatomes,
pistaxis et les ptchies jusquaux hmorragies potentiellement mortelles, ont t associs au traitement par les ISRS et les IRSN. On doit prvenir les patients du risque
dhmorragie associ lusage concomitant de Cipralex et dAINS, dAAS ou dautres mdicaments
ayant des effets sur la coagulation. La prudence est conseille chez les patients ayant des
antcdents de troubles hmorragiques ou daffections prdisposantes (p. ex., thrombocytopnie).
Dcouvrez la puissance de Cipralex
Dans la dpression
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La dpressionest lersultat dunjeucomplexedefac-
teurs sociaux, psychologiques et biologiques
7
. Les
troubles dpressifs sont diagnostiqus selon le Dia-
gnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4
e
dition, dition rvise (DSM-IVTR). Le trouble
dpressif le plus important, le trouble dpressif majeur
(TDM), est caractris par loccurrence dun ou plus
pisodes dpressifs majeurs
2
. Ces pisodes sont df-
nis comme des priodes dau moins deux semaines,
et sont caractriss par une humeur dpressive (la
plupart des journes ou presque chaque jour) ou un
intrt ou un plaisir moindre marqu dans toutes ou
presque toutes les activits
2,8
. De plus, pendant cette
mme priode de deux semaines, le patient doit pr-
senter cinq des troubles suivants: perte ou gain de
poids; insomnie ou hypersomnie; agitation psycho-
motrice ou ralentissement; fatigue; sentiments dtre
sans valeur ou culpabilit excessive; capacit de
concentration diminue; des ides de mort rcur-
rentes; idation suicidaire ou tentative de suicide
2,8
.
LES CHOIX DE TRAITEMENT
Les troubles dpressifs peuvent tre traits ef ca-
cement par la psychothrapie, les antidpresseurs
ou une association des deux
1-3,9
. En dpit de la dis-
ponibilit de traitements ef caces, seulement 30 %
des individus souf frant de dpression les
reoivent
2,3
. Parmi les obstacles au traitement, on
trouve le manque de ressources en sant mentale
dans des rgions spcifques, une mauvaise identi-
fcation de la maladie, la stigmatisation sociale et
une mauvaise adhsion la mdication antidpres-
sive ou la psychothrapie
1-3
. De tous les patients
ayant dbut une thrapie antidpressive, environ
le tiers cesseront la mdication dans le premier
mois du traitement et moins de la moiti seront
observants au traitement pendant trois mois
3
.
S POUR STIGMATISATION
La stigmatisationest lundes obstacles au traitement
appropri de la dpression. La stigmatisation qui
touche la sant mentale est relle et une grande pr-
occupation pour tous les intervenants en sant men-
tale
10
. Les ractions ngatives devant les personnes
atteintes dune maladie mentale sont des obstacles
la gurison, ladhsion mdicamenteuse et la rin-
tgration dans la communaut
10
. La recherche sur la
stigmatisation a observ de prs les perceptions du
public en gnral et des professionnels de la sant
concernant la sant mentale et les gens qui en
soufrent. Danciennes tudes avaient rvl des atti-
tudes clairement ngatives. Des tudes plus rcentes
suggrent que les attitudes samliorent, rsultat,
probablement, des campagnes publiques de sensibi-
lisation et de dfense
10
.
Les professionnels delasantnesont pas labri de
la stigmatisation. Des tudes suggrent quils stig-
matisent les patients qui utilisent les mdications ou
les services psychiatriques
10,11
. Ce comportement
peut avoir dimportantes implications pour le
patient, par exemple, la rduction de son estime de
soi, de son adhsion au traitement et de sa satisfac-
tion du traitement
10-12
.
Les patients atteints de dpression valuent les
attitudes de leur professionnel de la sant comme
trs importantes en vue de leurs soins et de leur
gurison. Une tude ralise dans la grande rgion
de Toronto, en 2005, a explor les attitudes
des pharmaciens communautaires
et les interactions profession-
nelles vis--vis dutilisateurs
de mdicaments psychia-
triques et de mdica-
ments pour les mala-
dies cardiovasculaires
11
.
Les rsultats ont mon-
tr que les pharma-
ciens ont, de faon
gnrale, des attitudes
positives envers les deux
groupes, mais ils ont rap-
port tre moins laise de
discuter de symptmes et de
mdications avec des patients souf-
frant de maladie mentale par rapport ceux
atteints de maladies cardiovasculaires
11
. Les patients
avec une maladie mentale recevaient moins de ser-
vices pharmaceutiques que ceux avec une maladie
cardiovasculaire
11
.
Une tude belge ralise en 2009 a montr des
attitudes pareillement positives
13
, et a observ que
les pharmaciens ntaient pas daccord avec les af r-
mations voulant que la dpression ne pouvait pas
tre traite ef cacement ou nest pas une vraie mala-
die
13
. Les pharmaciens croient fermement que les
patients avec une dpression veulent parler de leur
maladie et de leurs mdicaments avec leur pharma-
cien
13
. Cependant, plus dela moitides pharmaciens
sonds estiment que les patients dpressifs ont
besoin de se prendre en main
13
. Les pharmaciens
avec de telles croyances peuvent, leur insu, envoyer
un message de responsabilit personnelle leurs
patients
13
. Ungrandnombredepharmaciens sonds
ont des opinions dfavorables propos des antid-
presseurs, croyant quils peuvent changer la person-
nalit de lutilisateur ou quils entranent une dpen-
dance, ce qui nest pas exact
13
.
Une importante proccupation concernant le
modle de soin actuel de la dpression vise le traite-
ment aigu avec des rendez-vous de courte dure et
le suivi du patient. On estime que moins de 20 % des
patients qui dbutent une thrapie antidpressive
sont vus au minimum trois fois dans les trois
mois suivants pour surveiller leurs
progrs
3
. Cela souligne une
lacune que les pharmaciens
pourraient combler : fournir
des services de suivi,
essentiels dans les soins
de la dpression pour
lesquels les mdecins
de famille manquent
souvent de temps
3,6
. Le
rle du pharmacien dans
les soins de la dpression
peut comprendre lduca-
tion au patient et le soutien,
lamlioration de ladhsion au trai-
tement, la surveillance de lef cacit du
traitement, lidentifcation des efets indsirables et
adresser le patient son mdecin de famille lorsque
ncessaire
6
.
LDUCATION DU PATIENT
Il arrive souvent que les patients ne comprennent
Des opportunits
pour les pharmaciens
par Ron Pohar, B.Sc. Pharm.
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) a tabli que la dpression peut tre
diagnostique et traite de faon fable en premire ligne
1,4
. Cela implique quil existe
des opportunits pour les pharmaciens de devenir des acteurs importants dans lam-
lioration de la prise en charge de la dpression, de par leur facilit daccs, de leurs
frquents contacts avec les patients et des relations de confance avec ces patients
6,7
.
Les patients atteints
de dpression valuent les
attitudes de leur profession-
nel de la sant comme trs
importantes en vue de leurs
soins et de leur gurison.
des pharmaciens communautaires
et les interactions profession-
nelles vis--vis dutilisateurs
de mdicaments psychia-
Les patients atteints
de dpression valuent les
attitudes de leur profession-
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conditions psychiatriques comorbides, de graves
symptmes). Pour les patients moins complexes, un
suivi rgulier et faire le lien entre le patient et le mde-
cin de famille peuvent grandement aider.
CHANGEMENT DUCADRE
DE PRATIQUE
Le pouvoir de prescription (adapter des prescrip-
tions, prolonger des traitements, initier ou ajuster des
thrapies mdicamenteuses, prendre en charge une
thrapie existante) donne aux pharmaciens des
occasions et des choix pour optimiser une pharma-
cothrapie pour le TDM. De tels privilges, l o ils
sont disponibles, contribuent carter les obstacles
et les dfs pour sassurer que le dosage mdicamen-
teux est ajust pour le but atteindre, que la dure
du traitement est suf sante et que les changements
apports la mdication sont efectus lorsque la
rponse au traitement est inadquate en dpit de
doses appropries.
EN CONCLUSION
Le trouble dpressif majeur est lune des maladies
psychiatriques les plus prvalentes, surtout dans la
population ambulatoire. Malgr les eforts en vue de
dstigmatiser et de normaliser la maladie, le patient
peut dif cilement accepter le diagnostic de TDM et
le besoin dune pharmacothrapie. Cest pourquoi, et
pour dautres raisons aussi, le traitement du TDM est
souvent sous-optimal, et les consquences sont loin
dtre banales. Une dpression non traite ou,
encore, des symptmes rsiduels peuvent avoir de
srieux impacts sur la qualit de vie du patient, sur sa
productivit et son habilet fonctionner en socit
et dans ses relations personnelles.
Les pharmaciens ont lopportunit didentifer les
patients dont les soins semblent inadquats et de
travailler avec eux afn de sassurer que les buts du
traitement sont atteints. Ils peuvent assister les
patients nouvellement diagnostiqus tout au long
de leur traitement et ainsi maximiser leurs chances
de succs. Le modle de pratique en changement en
pharmacie, combin au virage de tout le systme de
sant vers les soins centrs sur le patient, ofrent de
nouvelles opportunits pour les pharmaciens com-
munautaires damliorer les rsultats dans le traite-
ment du TDM.
SURVEILLER
CHEZ LE PATIENT
POUR CONTRER LA
NONOBSERVANCE
La peur de la stigmatisation

Lopposition aux mdicaments Lopposition aux mdicaments

Les efets indsirables Les efets indsirables


mal compris de la thrapie mal compris de la thrapie
mdicamenteuse mdicamenteuse

pas de faon juste leur mdication antidpressive


et entretiennent des croyances non fondes qui
contribuent leur non-observance
6
. Lexpertise
des pharmaciens dans la gestion des mdica-
ments les place dans une position idale pour four-
nir de lducation, redresser les ides fausses, va-
luer la comprhension des patients propos de
leur maladie et de leur mdication, et mme
infuencer les attitudes des patients vis--vis de la
dpression et de la mdication antidpressive
6
.
Des tudes confrment que les individus soufrant
de dpression sont laise de discuter de leurs
mdicaments avec leur pharmacien et que les
mdecins sont laise avec les pharmaciens qui
fournissent une telle information
6
.
Une tude effectue en 2008 a examin les
prfrences des patients concernant lducation
leur mdication
14
. La moiti des patients ont
dclar ne pas avoir reu de linformation ad-
quate au sujet de leur mdication de la part de
leur mdecin et 90 % des patients taient favo-
rables lide de recevoir davantage dinforma-
tion de la part de leur pharmacien
14
. Les patients
de cette tude ont t rpartis pour recevoir des
services, de linformation dtaille crite ou des
conseils dtaills verbaux; 79 % des patients
ayant reu de linformation dtaille crite et
94 % de ceux ayant reu des conseils dtaills ver-
baux affirment quils ont eu de linformation
approprie, comparativement moins de 47 %
du groupe ayant reu des services
14
, appuyant le
besoin pour les pharmaciens de fournir de linfor-
mation dtaille spcifquement sur la mdica-
tion, autant verbalement que sous forme de
documentation crite.
LADHSION ET LA SURVEILLANCE
Ladhsion la mdication antidpressive est cru-
ciale pour la rmission du patient. Toutefois, seu-
lement 30 40 % des patients compltent le trai-
tement
15
. Cela est proccupant, car un traitement
antidpressif inappropri est associ des taux
de rechute augments, une utilisation accrue des
ressources en sant et une perte de producti-
vit
15
. Les pharmaciens sont en bonne position
pour amliorer les taux dadhsion au traitement.
Une mta-analyse de six tudes contrles et
randomises a valu limpact des interventions
du pharmacien sur lamlioration de lobservance
mdicamenteuse de patients dpressifs
16
. Ltude
a conclu que les interventions du pharmacien,
comprenant lducation au patient et la surveil-
lance et la promotion de ladhsion, peuvent
grandement amliorer ladhsion du patient
16
.
Des tudes sur lintervention du pharmacien
(counselling sur les antidpresseurs prescrits,
buts thrapeutiques et les effets indsirables;
noter lhistoire mdicamenteuse; tlsurveillance
de lusage dantidpresseurs, incluant des ques-
tions standard pour valuer ladhsion au mdi-
cament, les efets thrapeutiques, les efets ind-
sirables et dautres problmes sociaux ou
mdicaux rapports par le patient) ont montr
que les patients dans le groupe intervention
avaient davantage de connaissances sur les anti-
dpresseurs, moins dides fausses, une vision
plus positive, moins de doses oublies et une plus
grande satisfaction que les patients du groupe
tmoin
16,17
.
LE DPISTAGE DE LA DPRESSION
Une autre opportunit pour les pharmaciens vise
le dpistage de la dpression, car le TDM est large-
ment mal reconnu
2,3,18
. Unmodlededpistagede
la dpression a t conu et test
18
afndedtermi-
ner sa faisabilit et son ef cacit dans un contexte
de pharmacies communautaires. Loutil est facile
dutilisation et demande environ 10-15 minutes. Il a
identif que 17 % dun chantillon de patients
avaient des symptmes de TDM demandant
dtre adresss un mdecin. Avec un tel outil, les
pharmaciens communautaires pourraient identi-
fer les patients ayant besoin dun diagnostic et
dun traitement.
LES OBSTACLES LIMPLICATION
DES PHARMACIENS
Mme si de nombreuses opportunits existent
pour les pharmaciens de prendre linitiative dans
les soins de la dpression, plusieurs obstacles
sont perus, comme les confits interprofession-
nels, une rmunration inadquate pour les
pharmaciens qui sengagent dans les soins, le
manque dinformation sur le patient, les
contraintes de temps et le manque de lieux privs
pour parler avec le patient. En outre, les pharma-
ciens peuvent avoir des connaissances insuffi-
santes quant aux soins de la dpression et des
habilets inadquates pour communiquer sur
des sujets sensibles avec les patients
6
. Plusieurs
de ces obstacles peuvent tre vaincus ainsi : com-
muniquer et btir de bonnes relations avec les
mdecins prescripteurs dantidpresseurs; utiliser
des pices prives rserves au counselling; tra-
vailler ef cacement avec les assistants techniques
en pharmacie afn de librer le pharmacien; et
participer des cours dappoint sur les troubles
de sant mentale et la psychopharmacologie.
EN CONCLUSION
Le rle du pharmacien dans les soins de la dpres-
sion est en volution. Voici quelques ides pour
les pharmaciens communautaires qui souhaitent
simpliquer: btir des relations avec les patients et
les prescripteurs; parler aux patients propos de
leur maladie et de la mdication antidpressive
chaque visite, utilisant si ncessaire une pice pri-
ve rserve au counselling; refter les attitudes
personnelles des patients concernant la dpres-
sion et la thrapie antidpressive, et travailler avec
eux pour dbusquer des mythes; et le suivi avec
les patients (par ex., au tlphone) pour valuer
lef cacit de la mdication, identifer les efets
indsirables et surveiller ladhsion.

Les rfrences sont disponible


dans les version en ligne de ces articles.

Suite de la page 44
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Mise jour sur les traitements de linfertilit fminine
OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE:
1. Expliquer la pharmacothrapie utilise en infertilit fminine;
2. Conseiller les couples sur les protocoles de traitement utiliss en reproduction mdicalement assiste;
3. Prendre en charge le suivi des efets indsirables associs aux mdicaments utiliss lors dune reproduction
mdicalement assiste.
Linfertilit se dfnit par labsence de conception
aprs 12 mois ou plus de rapports sexuels rguliers
non protgs
1
. Environ 8,5 % des couples canadiens
en ge de procrer ont un tel problme de sant
2
. Les
causes varient. Elles touchent autant lhomme (33 %
des cas) que la femme (42 %) et demeurent inexpli-
ques dans presque 15 % des cas
3
. Linfertilit fmi-
nine sexplique par une dysfonction ovulatoire, une
atteinte tubaire et de lendomtriose. Le syndrome
des ovaires polykystiques (SOPK) fait partie des
dysfonctions ovulatoires frquentes affectant 5
10 % des femmes en ge de procrer
3
. Lge de la
femme constitue un facteur important de dysfonc-
tion ovarienne. La fertilit fminine diminue pro-
gressivement ds 30 ans, surtout entre 35 et 40 ans,
et devient presque nulle 45 ans en raison de lap-
pauvrissement de la rserve ovarienne et de la baisse
de la qualit des ovocytes
3
. Donc, sur la base des
antcdents mdicaux et de lge de la femme, une
valuation et un traitement peuvent parfois tre jus-
tifs plus tt, soit au terme de six mois ou demble
1
.
Cet article prsente un aperu actualis des
traitements de linfertilit fminine. Nous ne
discuterons pas de la physiopathologie, ni de
ltiologie et du dpistage de linfertilit.
Programme qubcois
de procration assiste
Depuis aot 2010, le gouvernement qubcois
assume les frais relatifs aux traitements de pro-
cration assiste, une premire nord-amricaine.
Les activits mdicales sont les suivantes :
bilan de base dinfertilit (fminin et masculin) et
tests complmentaires, don dovules, prlvement
de sperme au moyen dune intervention mdicale,
conglation du sperme et des ovules, paillettes de
sperme, fcondation in vitro (FIV, soit 3 cycles sti-
muls ou 6 cycles naturels ou naturels modifs),
diagnostic gntique primplantatoire, transfert
dun embryon frais ou congel et conglation
dembryons. Les mdicaments sont rembourss
selon les modalits de couverture du rgime das-
surance mdicaments de la patiente (pour plus
dinformation, se rfrer au site du Ministre)
4
. Ce
programme vise diminuer le nombre de gros-
sesses multiples, lesquelles sont associes un
risque accru de prmaturit.
Traitements de linfertilit fminine
Les grandes lignes de traitement en infertilit
fminine portent sur trois situations cliniques :
Induction de lovulation (IO) : induire le
recrutement dun ou de deux follicules ova-
riens et provoquer leur maturation et la lib-
ration dun ou de deux ovules au maximum.
Le clomiphne, le ltrozole ou les gonadotro-
phines peuvent tre utiliss, parfois en asso-
ciation avec lhCG (hormone chorionique
gonadotrophique). La metformine est utili-
se dans certains cas. La fcondation peut
tre naturelle (relations sexuelles) ou par
insmination intra-utrine.
Insmination intra-utrine (IIU): injecter.au
fond de lutrus un chantillon de sperme lav.
LIIU peut tre combine lIO. Des mdica-
ments sont parfois ajouts pour soutenir la
phase lutale (p. ex., progestrone).
Fcondation in vitro (FIV) conventionnelle
ou par micro-injection (ICSI injection
intracytoplasmique de spermatozode) : sti-
muler les ovaires au moyen dhormones exo-
gnes afin de programmer le prlve ment
dovules, faire fconder les ovules et les sper-
matozodes en laboratoire et, ainsi, obtenir
plusieurs embryons; un (ou deux) sera
implant au niveau de lutrus et les autres
seront cryoconservs.
Induction de lovulation (IO)
Clomiphne
Le clomiphne reprsente le traitement de premier
recours pour lIO, aprs les changements de mode
de vie (alimentation, perte de poids, etc.). Il bloque
les rcepteurs oestrogniques de laxe hypotha-
lamo-hypophysaire et provoque ainsi une aug-
mentation de la scrtion de GnRH (hormone.de
libration des gonadotrophines, ou gonadolib-
rine), de FSH et de LH (hormone.lutinisante). Ce
processus conduit au recrutement puis la matu-
ration des follicules ovariens. Lefet antioestrogne
du clomiphne peut toutefois.altrer la qualit du
mucus cervical et amincir lendomtre, pertur-
bant le processus dimplantation de lembryon.
Ainsi, on observe un taux dovulation de 80 %,
mais seulement 40 45 % de ces femmes auront un
test de grossesse positif
5
.
Laxe hypothalamo-hypophysaire devant tre
fonctionnel, le clomiphne nest pas indiqu chez
les patientes avec hyperprolactinmie, anomalie
de laxe hypothalamo-hypophysaire ou en mno-
pause prcoce
5,6
. Le traitement est administr une.
fois par jour durant cinq jours, et on le commence
gnralement les jours 3 ou 5 du cycle. Lovulation
survient entre 6 12 jours aprs la fn du traite-
ment
5,6
. Une chographie ou le dosage de la LH
urinaire partir du jour 10 peut tre efectu pour
valuer lefficacit du clomiphne et prvenir la
survenue de grossesses multiples dont lincidence
est estime entre 15 et 30 %. Parmi les efets indsi-
rables proccupants, des troubles visuels ont t
rapports. La survenue est rare et lefet est rver-
sible larrt du traitement
5,6
.
Une autre proccupation rcemment mise en
vidence est le risque dinduire un cancer ova-
rien ou utrin (surtout le type borderline ).
Plusieurs lments ne permettent pas dvaluer
adquatement ce risque, les tudes publies tant
rtrospectives, menes sur de petits chantillons
htrognes, et les rsultats tant rarement statis-
tiquement significatifs. Leffet sur lendomtre
semble tre cumulatif au fl des cycles. Il est donc
recommand de ne pas prolonger son utilisation
au-del de 12 cycles
7,8
.
Texte rdig par Marie-Sophie Brochet, B. Pharm., M. Sc., membre actif du
Centre de procration assiste, CHU Sainte-Justine; Fanny David et
Carolina Marino, assistantes de recherche, CHU Sainte-Justine; et lias
Dahdouh, MD, CSPQ, obsttricien-gyncologue, directeur mdical du Centre
de procration assiste, CHU Sainte-Justine et Procra Cliniques Montral.
Texte original soumis
le 1
er
aot 2012.
Texte fnal remis
le 6 mai 2013.
Rvision scientifque : Louis Granger,
MD, obsttricien-gyncologue, CHU
Sainte-Justine et Procra Cliniques
Montral, professeur agrg de
clinique lUniversit de Montral.
Les auteurs et le rviseur scientifque ne dclarent aucun confit dintrts li la rdaction de cet article.
Prsentation de la patiente

Jeanne, 28 ans, doit subir une fcondation in vitro
(FIV). Elle se prsente votre pharmacie avec une
ordonnance de FSH (hormone folliculo-stimu-
lante) ecombinante (150 UI par voie sous-cuta-
ne die) et de ctrorlix (0,25 mg par voie sous-
cutane die). Elle a beaucoup lu sur le sujet et
trouve les doses de FSH faibles. Elle ne comprend
pas non plus le rle du ctrorlix administr aussi
tardivement. Quels sont vos conseils ?
de la mre
au nourisson
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52 | QUBEC PHARMACIE | OCTOBRE 2013 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA
Ltrozole
Leltrozoleest uninhibiteur delaromatase, une
enzyme responsable de la synthse des oestro-
gnes. Il empche par consquent la rtroaction
ngative de loestradiol sur laxe hypothalamo-
hypophysaire et augmente ainsi la libration de
GnRH, de FSH et de LH. Contrairement au clo-
miphne, le ltrozole ne bloque pas les rcep-
teurs oestrognique
s9
. Les tudes rvlent une
incidence moindre defets indsirables, notam-
ment au niveau de lendomtre, ainsi quun taux
plus faible de grossesses multiples, mais des
de la mre
au nourisson
Nom
Formes pharmaceutiques Exemples de posologie (variable selon les protocoles) Principaux efets indsirables
INDUCTEURS DE LOVULATION
Clomiphne (Serophene
MD
, Clomid
MD
) 50 mg PO die x 5 jours Efets antioestrogniques (p. ex., boufes
50 mg/comprim Sil y a ovulation : mme dose pour le cycle suivant de chaleur, douleurs abdominales,
(max 6 cycles) amincissement de lendomtre), symptmes
Sil ny a pas dovulation : 50 mg/jour chaque cycle visuels (diplopie, vision foue), hypertrophie
(max 150 mg/jour) ovarienne, grossesses multiples
Ltrozole (Femara
MD
) 2,5-7,5 mg PO die x 5 jours Nauses, vomissements, diarrhe
2,5 mg/comprim
Metformine (Glucophage
MD
) 500 mg PO tid 850 mg PO bid (max 2 g/jour) Troubles gastro-intestinaux (nauses,
500 et 850 mg/comprim pendant 6 12 cycles vomissements, diarrhe), acidose lactique
Commencer par une faible dose (p. ex., 250 mg PO BID), (rare)
puis augmenter graduellement selon la tolrance digestive
La dure de traitement peut aller jusqu huit semaines
de gestation selon certaines tudes.
GONADOTROPHINES Gn
Mnotrophines urinaires (FSH/LH) IO : Raction/rougeur au site dinjection,
Repronex
MD
, Menopur
MD
* Step-up conventionnel : 75 150 UI/j mastalgie, nauses, vomissements, diarrhe,
Fiole 75 UI FSH + 75 UI LH Step-up lowdose : 37,5 UI/j (par paliers de 37,5 UI) douleur abdominale, cphales, SHSO,
Step-down : 150 UI/j (par paliers de 37,5 UI) grossesses multiples (dans le cadre dIO)
Urofollitrophine (u-hFSH) Protocole squentiel (step-up/step-down).
Bravelle
MD
*
Fiole75 UI FIV :
75-450 UI SC die (max 600 UI/jour).
Follitropine (r-FSH) Diviser la dose en 2 prises (matin et soir) si > 450 UI
Gonal-F
MD
* Dbuter jour 3-4 du cycle selon protocole et selon le dosage
Cartouche 300 UI, 450 UI, 900 UI doestradiol et lchographie
Fiole 75 UI (unidose), 450 UI Changements de dose possibles durant le cycle en fonction
et 1050 UI (multidoses) de la concentration doestradiol et du diamtre ou du nombre
de follicules.
Follitropine (r-FSH)
Puregon
MD
* Dure : 12 jours (variable selon la rponse)
Cartouche 300 UI, 600 UI, 900 UI
Fiole 50 ou 100 UI
Lutropine (r-LH) 75-150 UI SC die (max 225 UI/jour).
Luveris
MD
Voir commentaires FSH
Fiole 75 UI Peut tre mlang Gonal-F dans la mme seringue
GONADOTROPHINE CHORIONIQUE HCG
hCGurinaire Dose unique Cphales, fatigue, irritabilit, SHSO,
hCG pour injection USP
MD
*, Pregnyl
MD
* hCG pour injection USP : 5000 10 000 UI SC ou IM douleur au site dinjection, oedme (rare)
Fiole 10 000 UI Pregnyl : 5000 10 000 UI IM Ovidrel : 250 g SC
(administr lorsque la maturation folliculaire est atteinte
hCGrecombinante (r-hCG) pour dclencher lovulation)
Ovidrel
MD
*
Seringue 250 g
Fiole 250 g
1 Principales molcules utilises eninfertilit fminine
4,7-10,22,23,25-28,31-35
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rsultats comparables encequi concernelagros-
sesse
9
. Comme le citrate de clomiphne, il est
administr en gnral du jour 3 au jour 7. Son
innocuit chez les femmes enceintes exposes au
dbut du cycle a t critique la suite de la publi-
cation de ltude de Biljan et coll., qui rapportait
une augmentation du risque danomalies car-
diaques et locomotrices dans un groupe de 150
nouveau-ns exposs in utero au ltrozole
10
.
Trois tudes publies ensuite, valuant plus de
900 expositions au ltrozole, ne rapportaient pas
daugmentation du risque de malformation
majeure ni de patron danomalie
11-13
. Son limi-
nation rapide exclut thoriquement une exposi-
tion possible durant lorganogense. Malgr
cela, le fabricant et Sant Canada contre-
indiquent son utilisation en fertilit
14
.
Metformine
La metformine peut tre ajoute au clomiphne
chez les patientes ayant une rsistance cet
agent, particulirement dans le SOPK, les
patientes plus ges et celles avec un indice de
masse corporelle (IMC) suprieur 30 (kg/m
2
)
15
.
Lorsque compare au clomiphne seul ou la
metformine en monothrapie, l utilisation
concomitante de ces deux agents amliore
significativement lincidence dovulation, de
grossesses et de naissances vivantes. On rap-
porte galement une rduction du risque
davortement spontan lorsque la metformine
est poursuivie durant le premier trimestre,
mais dautres tudes sont ncessaires pour va-
luer ce rsultat
15
.
Nom
Formes pharmaceutiques Exemples de posologie (variable selon les protocoles) Principaux efets indsirables
AGONISTES DE GNRHLES DOSES ET LE MOMENT DADMINISTRATIONVARIENT SELONLES PROTOCOLES
Busrline Injectable : 0,5 mg SC die Au dbut : saignements vaginaux,
Suprefact
MD
Lorsque les Gn sont dbutes : 0,25 mg SC die douleur pelvienne, kystes ovariens,
Fiole 5,5 mg Nasale : 1 inh/narine 5 fois/jour raction au site dinjection
Inhalation nasale 100 g/inhalation Lorsque les Gn sont dbutes : 1 inh/narine 3 fois/jour
Plus tard: boufes de chaleur, scheresse
Leuprolide 0,5 mg SC die vaginale, cphales, fatigue, altration
Lupron
MD
Lorsque les Gn sont dbutes : 0,25 mg SC die de lhumeur
Fiole 14 mg Max 1 mg/jour
Nafarline 1 inhalation dans une narine le matin, 1 inhalation dans lautre
Synarel
MD
narine le soir puis diminuer 1 inhalation dans une narine
Inhalation nasale 200 g/inhalation une fois par jour par la suite, lorsque les Gn sont dbutes
A NTAGONISTES DE GNRH
Ctrorlix 250 g SCdie
Cetrotide
MD
* Commencer jour 5-6 de stimulation par les Gn et cesser le jour Nauses, cphales, saignements vaginaux,
Fiole 0,25 mg, 3 mg dhCGMin 12 h, max 30 h entre la dernire dose de 250 g douleur pelvienne, raction au
et lhCG site dinjection
Ganirelix Dose unique de ctrorlix : 3 mg SCau jour 7
Orgalutran
MD
* Max 4 jours entre la dose de 3 mg et lhCG
Seringue 250 g Si plus tard : administrer 250 g die jusquau jour de lhCG
PROGESTRONE
Progestrone pour injection
MD
50 mg IM die Troubles gastrointestinaux
Fiole 50 mg/ml Injection: fatigue, douleur au site dinjection
Capsule et gel : irritation vaginale,
Prometrium
MD
200 mg en intravaginal tid dmangeaisons gnitales
Capsule micronise 100 mg
Attention, les capsules contiennent de
Crinone
MD
* 1 application (90 mg) intravaginale die le matin lhuile darachide. Vrifez les allergies
Gel vaginal 8 % aussi chez le partenaire
Endometrin
MD
* 200-300 mg (2-3 co) en intravaginal bid tid
Comprims 100 mg
STROGNES
Estrace
MD
2 mg PO bid-tid. Nauses, vomissements, cphales,
Comprims 0,5 mg, 1 mg, 2 mg Les doses peuvent varier selon les protocoles. inconfort vaginal, saignements,
irritation cutane au site du timbre
Climara
MD
* 300 g/semaine
Timbres 25, 50, 75, 100 g Les doses peuvent varier selon les protocoles.
FIV : fcondation in vitro; IM : voie intramusculaire; IO : induction de lovulation; PO : voie orale; SC : sous-cutane; SHSO : syndrome dhyperstimulation ovarienne; UI : units internationales
*Mdicament dexception la RAMQ dans le cadre dune activit de procration assiste
Utiliser immdiatement aprs reconstitution. Jeter la solution inutilise.
Poudre lyophilise pour reconstitution
Solution pour injection
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Fcondation in vitro (FIV)
Plusieurs protocoles sont utiliss en FIV. On
choisit le protocole en considrant le profl de la
patiente (p. ex., ge, antcdents, rponse aux
cycles prcdents, rserve ovarienne). Les princi-
pales tapes sont les suivantes :
1. Stimulation ovarienne
a) Des injections de gonadotrophines (FSH
et parfois LH) pendant 7 12 jours stimu-
leront le recrutement et la maturation de
multiples follicules ovariens
6
. Le taux de
grossesse est esti m entre 30 et
50 % selon lge de la patiente (pour les
femmes de moins de 38 ans). Le taux de
grossesses multiples est de 25 35 %, mais
il peut tre diminu par le transfert slectif
dun seul embryon
16
.
2. Inhibition de lactivit ovarienne
a) Pour avoir un contrle complet de laxe
hypothalamo-hypophysaire, un ana-
logue de la GnRH, agoniste ou antago-
niste, sera ajout dans le but de prvenir
un pic de LH et lovulation prcoce.
i. Lagoniste sera instaur au jour 21 du
cycle antrieur (protocole long) ou
deux jours avant (protocole court) le
dbut des gonadotrophines (proto-
cole court).
ii. Lantagoniste sera, quant lui, ins-
taur aprs le dbut des gonadotro-
phines, au jour 5 ou 6 de la stimula-
tion (protocole fxe) ou lorsquun des
follicules aura un diamtre dau
moins 14 mm (protocole fexible)
17
.
b) Certains protocoles ajouteront un
contraceptif hormonal combin durant
7 10 jours avant de commencer la sti-
mulation ovarienne.
3. Monitorage de lovulation
a) Lchographie transvaginale au tout dbut
du cycle, puis rpte rgulirement, per-
met dvaluer la prsence de kystes ova-
riens et la rponse ovarienne par une
observation de la croissance folliculaire
(taille, nombre et rpartition des follicules),
et dobjectiver la rceptivit (paisseur)
endomtriale.
b) Un dosage de loestradiol permettra un
suivi supplmentaire de la rponse au
traitement. Dautres dosages hormonaux
peuvent tre effectus selon lvolution
p. ex., progestrone, LH).
4. Dclenchement de lovulation
Ladministration dune dose unique dhCG
est programme aprs lobtention dun dve-
loppement folliculaire adquat (> 18 mm), en
vue du prlvement dovules. Lagoniste de la
GnRH est rarement une solution de rechange
lhCG lors dun protocole avec antagoniste
6
.
5. Ponction ovarienne et FIV
a) Le prlvement dovules est ralis 34 36
heures aprs linjection dhCG, laide
dune aiguille guide par sonde endovagi-
nale, sous anesthsie locale et sdation
6
.
Laiguille traverse la paroi vaginale pour
pntrer les ovaires, o tous les follicules
seront ponctionns. Les ovules collects et
les spermatozodes sont ensuite mis en
contact in vitro pour la fcondation.
b) Les complications associes la ponction
sont rares. Un saignement vaginal modr
peut survenir. Le risque infectieux est
estim infrieur 1 %. La majorit des
centres ajoutent empiriquement une anti-
bioprophylaxie. Une analgsie devrait tre
prvue pendant quelques jours.
6. Soutien de la phase lutale
a) La progestrone et parfois loestradiol sont
ajouts au protocole le lendemain de la
ponction ovarienne afn de mimer la phase
lutale et de prparer lendomtre lim-
plantation de lembryon. Leur prise sera
poursuivie jusqu huit dix semaines si la
grossesse est confrme, mais cesse si le
test de grossesse est ngatif.
7. Transfert de lembryon
a) Lembryon, plac dans des conditions opti-
males de division cellulaire depuis la fcon-
dation, est ensuite transfr dans lutrus
au jour 3 5 aprs la fcondation.
Principaux mdicaments
administrs en FIV
Analogues de la gonadolibrine (GnRH)
Il existe deux types danalogues de la GnRH : les
agonistes et les antagonistes. Lefcacit de cha-
cun semble comparable
18,19
.
Les agonistes entranent dabord un effet
fare-up avec une stimulation importante de
la synthse des gonadotrophines, puis un blo-
cage apparat, induisant une dsensibilisation
hypophysaire lorsque les rcepteurs sont saturs.
Les inconvnients principaux lis leur utilisa-
tion sont le risque de voir apparatre des kystes
ovariens et des symptmes de privation oestro-
gnique
19
. Ces traitements sont longs et coteux.
Le protocole agoniste long reste toutefois lar-
gement utilis et permet une bonne synchroni-
sation de la croissance folliculaire avec un
nombre lev de follicules recruts
19
.
Les antagonistes inhibent directement les
rcepteurs de la GnRH. Leur emploi est plus
rcent et prsente certains avantages. Leur
action immdiate et rversible ds larrt confre
une grande f lexibilit dutilisation. Ils sont
mieux tolrs et administrs sur une plus courte
priode (3 6 jours vs 2 4 semaines).
Gonadotrophines (FSH, LH)
Les gonadotrophines permettent le recrutement
et la maturation des follicules ovariens. Elles
sont utilises en FIV et, parfois, en induction de
lovulation (IO). Issues de deux procds de
fabrication, urinaire ou recombinante, lutilisa-
tion et lefcacit des unes par rapport aux autres
restent controverses selon diffrents essais et
mta-analyses
20
. Les praticiens semblent recou-
rir, de prfrence, aux gonadotrophines recom-
binantes, lajustement posologique tant plus
prcis et prvisible tant donn une moins
grande variabilit entre les lots. Ces formula-
tions prsentent galement une incidence
moindre d hyperstimulation ovarienne. En
revanche, leur cot est bien suprieur et leur
tolrance semble similaire celle des produits
dorigine urinaire
20
.
Gonadotrophine chorionique (hCG)
LhCG exogne, dorigine urinaire ou recombi-
nante, a un efet similaire celui de la LH. Elles
possdent la mme chane bta, se fxent sur les
mmes rcepteurs, mais lhCG a une afnit six
sept fois plus leve et sa demi-vie est plus
longue (24 heures vs 60 minutes)
6,20
. Elle termine
la maturation folliculaire et dclenche lovula-
tion. Elle est toutefois considre comme un fac-
teur dclenchant du syndrome dhyperstimula-
tion ovarienne
6,20
. Par consquent, un suivi
chographique et des dosages sriques doestra-
diol sont ncessaires avant de programmer son
administration.
stradiol et progestrone
Ces deux hormones stimulent et rgularisent la
prolifration de lendomtre
21
. Elles sont essen-
de la mre
au nourisson
Rsolution de cas
Vous rassurez la patiente quant au suivi de
lefcacit de ses mdicaments. Vous men-
tionnez limportance de prvenir le SHSO (uti-
lisation du protocole antagoniste et augmen-
tation progressive des doses) et linformez des
symptmes de SHSO surveiller (gain de
poids rapide et augmentation de la taille de
labdomen, vomissements et diarrhe impor-
tants, diminution du volume des urines, dif-
cults respirer). Vous lui expliquez que le
ctrorlix permet dobtenir un meilleur
contrle de son cycle, favorise une meilleure
maturation de ses follicules ovariens et vite
une ovulation prcoce avant le prlvement
dovules. Vous lui dites que son action est
immdiate et quil peut tre par consquent
utilis plus tardivement.
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tielles au processus dimplantation et la pour-
suite de la grossesse avant ltablissement du pla-
centa
21,22
. Le recours aux gonadotrophines, aux
agonistes de la GnRH, de mme qu la ponction
ovarienne peut engendrer une production de
progestrone et doestradiol endognes insuf-
sante, rendant lendomtre moins favorable
limplantation. Loestradiol peut galement tre
utilis pendant la phase de stimulation ova-
rienne pour favoriser laction de lantagoniste de
la GnRH, par sa rtroaction ngative sur laxe
hypothalamo-hypophysaire
23
. Il amliore la
synchronisation de la croissance folliculaire et
favorise la rponse ovarienne aux gonadotro-
phines exognes.
Contraceptifs hormonaux combins
Ils sont parfois utiliss en phase lutale du cycle
prcdent, dans un protocole avec agoniste de la
GnRH. Ils permettent de synchroniser le dve-
loppement folliculaire, de prvenir une libra-
tion spontane de LH et de rgulariser le cycle
24
.
Aspirine
dose antiplaquettaire ( 150 mg/jour), laspi-
rine amliorerait la rceptivit de lendomtre
lors de limplantation, en favorisant la perfu-
sion utrine, mais son impact sur le nombre de
grossesses cliniques, davortements spontans
et de naissances vivantes reste clarifer
25-27
. En
pratique, on commence ladministrer divers
moments (p. ex., le lendemain de la ponction
ovarienne ou du transfert dembryon, le pre-
mier jour de la stimulation avec les gonadotro-
phines, ou au jour 21 du cycle prcdent). Selon
quelques auteurs, laspirine devrait tre cesse
10 semaines de gestation
25
.
Syndrome dhyperstimulation
ovarienne (SHSO)
Il sagit dune complication directe de la FIV,
pouvant rapidement devenir une urgence mdi-
cale. On dcrit plusieurs stades de SHSO, allant
de bnin critique. Lincidence de la forme
bnigne, qui a peu de consquences cliniques,
est de 20 33 % ; les formes modres et graves
varient entre 3 et 6 %, et entre 0,1 et 2 % respecti-
vement
28,29
. Le SHSO combine une augmenta-
tion de la taille des ovaires et un transfert du
fuide intravasculaire vers un troisime espace
(pritonal, thoracique) et des phnomnes
thromboemboliques Sa pathophysiologie reste
mal dfnie. Elle semble impliquer une activa-
tion de la cascade de coagulation, laugmenta-
tion de la permabilit vasculaire par linterm-
diaire du Vascular Endothelial Growth Factor,
ainsi que llvation rapide des niveaux doestra-
diol. Elle impliquerait aussi la prsence de LH,
dhCG dIL-6 et IL-10, ainsi que lactivation du
systme rnine-angiotensine-aldostrone
28
. Les
jeunes femmes (ge moyen de 27 ans), celles avec
SOPK, tout comme celles avec antcdent de
SHSO sont plus susceptibles de prsenter un
SHSO
29
.
La prsentation clinique peut aller de simples
inconforts gastro-intestinaux une prise de
poids rapide, de loligo/anurie et de la dys-
pne. On observe en laboratoire une faible leu-
cocytmie, une forte concentration dalbu-
mine, une hmoconcentration, de la cytolyse
hpatique, de lhyponatrmie et de lhyperka-
limie. La taille des ovaires peut atteindre plus
de 12 cm et un panchement pleural peut se
prsenter
29
. Les symptmes peuvent commen-
cer se manifester 24 heures aprs ladminis-
tration dhCG, mais ils atteignent leur gravit
maximale 7 10 jours plus tard, soit au moment
correspondant l augmentation endogne
d hCG, si la patiente est enceinte. Parmi les
mesures prventives, citons le suivi rigoureux
des chographies et des niveaux doestradiol, le
recours au protocole antagoniste, de petites
doses de gonadotrophines et d hCG, ou un
agoniste de la GnRH pour dclencher lovula-
tion, lannulation du cycle, la diminution ou
larrt des gonadotrophines
28,30
.
Rle du pharmacien
Les protocoles utiliss pour la procration assis-
te sont complexes et les mdicaments, nom-
breux. Le pharmacien doit se familiariser avec
les difrents produits et leurs conditions den-
treposage. Il se doit de comprendre chaque tape
et de sensibiliser le couple limportance de
suivre prcisment les modes dadministration
et les horaires, car un retard ou un oubli pourrait
diminuer le taux de succs du traitement ou
obliger lannulation du cycle. Il doit galement
informer la patiente sur les efets indsirables de
chaque agent et la sensibiliser aux signes et
symptmes du SHSO afn dagir rapidement si
un vnement se prsente. Enfn, le long proces-
sus dinvestigation et de traitement en fertilit
savre prouvant pour le couple. Une coute
active ainsi quun travail conjoint avec un psy-
chologue expriment en infertilit sont essen-
tiels pour faire face aux enjeux psychologiques et
motifs lis aux traitements.
13. Parmi les noncs suivants, lequel est vrai ?
A Lors de linduction de lovulation, le clomiphne est lagent de premier
recours, car il est plus efcace et conduit moins de grossesses
multiples, en comparaison du ltrozole.
B La metformine devrait toujours tre utilise lors dun traitement visant
linduction de lovulation.
C Les gonadotrophines ne devraient jamais tre associes au clomiphne.
D Pour que le clomiphne et le ltrozole induisent lovulation de faon
efcace, il importe que laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien soit
fonctionnel.
E La posologie de dpart du clomiphne est de 50 mg par voie orale,
une fois par jour, durant 5 jours, prendre du jour 1 au jour 5 du cycle
menstruel.
14. Concernant les protocoles pour fcondation in vitro,
quel nonc parmi les suivants est faux ?
A Les gonadotrophines (FSH LH) stimulent le recrutement
et la maturation des follicules ovariens.
B La progestrone en administration par voie intramusculaire ou
intravaginale provoque lovulation en mimant un pic de LH.
C Contrairement aux antagonistes de la GnRH, les agonistes de la GnRH
doivent commencer tre administrs avant le dbut de ladministra-
tion des gonadotrophines.
D Les mdicaments utiliss pour le soutien de la phase lutale sont
poursuivis jusqu huit semaines de grossesse, soit jusqu ce que le
placenta puisse prendre la relve.
E Le syndrome dhyperstimulation ovarienne est une complication
pouvant entraner, dans sa forme la plus svre, une augmentation de
la permabilit vasculaire, des dsquilibres lectrolytiques, de lanurie
de la dyspne et une cytolyse hpatique.
FC
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Date limite: 14 octobre 2014. Donne 4 UFC.
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Rfrences : 1. American Society for Reproductive Medicine. Defnitions of infertility and
recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2008; 90(Suppl 3): S60. 2. Procration assiste Canada.
Infertilit et procration assiste. 25 mai 2011. [En ligne. Page consulte le 10 juillet 2012.]
www.ahrc-pac.gc.ca/v2/patients/infertility-infertilite-fra.php 3. Maheshwari A, Hamilton M,
Bhattacharya S. Efect of female age on the diagnostic categories of infertility. Hum Reprod.
2008; 23(3): 538-42. 4. Ministre de la Sant et des Services sociaux. Programme qubcois de
procration assiste. [En ligne. Page consulte le 16 mai 2012.] www.sante.gouv.qc.ca/
programmes-et-mesures-daide/programme-quebecois-de-procreation-assistee 5. American
Society of Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in women. Fertil Steril. 2006; 86(5
Suppl 1): S187-93. 6. Rongires C, Moreau L, Lamarca E, et coll. Stimulation ovarienne,
dclenchement de lovulation et soutien de la phase lutale. Dans : Poncelet C, Sifer
C. Physiologie, pathologie et thrapie de la reproduction chez lhumain. Paris :
Spinger-Verlag France. 2011 : 403-21. 7. Silva Idos S, Wark PA, McCormack VA, et coll.
Ovulation-stimulation drugs and cancer risks: A long-term follow-up of a British cohort. Br J
Cancer 2009; 100(11): 1824-31. 8. Jensen A, Sharif H, Kjaer SK. Use of fertility drugs and risk of
uterine cancer: Results from a large Danish population-based cohort study. Am J Epidemiol.
2009; 170(11): 1408-14. 9. Pritts EA. Letrozole for ovulation induction and controlled ovarian
hyperstimulation. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22(4): 289-94. 10. Biljan MM, Hemmings R,
Brassard N. The outcome of 150 babies following the treatment with letrozole or letrozole and
gonadotropins. Fertil Steril. 2005; 84 (Suppl 1); O-231, Abstract 1033. 11. Tulandi T, Martin J,
Al-Fadhli R, et coll. Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility
treatment with letrozole or clomiphene citrate. Fertil Steril. 2006; 85(6): 1761-5. 12. Forman R,
Gill S, Moretti M, et coll. Fetal safety of letrozole and clomiphene citrate for ovulation Induction.
J Obstet Gynaecol Can. 2007 ; 29(8): 668-71. 13. Badawy A, Shokeir T, Allam AF, et coll.
Pregnancy outcome after ovulation induction with aromatase inhibitors or clomiphene citrate
in unexplained infertility. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88(2): 187-91. 14. Renseignements
importants en matire dinnocuit concernant la contre-indication de Femara (ltrozole) chez
les femmes prmnopauses. novembre 2005. [En ligne. Page consulte le 18 septembre
2012.] www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medef/advisories-avis/prof/_2005/femara_hpc-cps-fra.
php 15. Vause TDR, Cheung AP, Sierra S, et coll. Dclenchement de lovulation en prsence du
syndrome des ovaires polykystiques. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32(5): 503-11. 16. Min JK,
Hughes E Le transfert slectif dun seul embryon la suite de la fcondation in vitro. J Obstet
Gynaecol Can. 2010; 241 : 478-94. 17. Al-Inany HG, Youssef MA, Aboulghar M, et coll.
Gonadotrophinreleasing hormone antagonists for assisted reproductive technology.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; (5): CD001750. 18. Muasher SJ, Abdallah RT, Hubayter
ZR. Optimal stimulation protocols for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2006; 86(2):
267-73. 19. Depalo R, Jayakrishan K, Garruti G, et coll. GnRH agonist versus GnRH antagonist
in in vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET). Reprod Biol Endocrinol. 2012; 10: 26.
20. American Society of Reproductive Medicine. Gonadotropin preparations: past, present,
and future perspectives. Fertil Steril. 2008; 90(Suppl 5): S13-20. 21. Engmann L, DiLuigi A,
Schmidt D, et coll. The efect of luteal phase vaginal estradiol supplementation on the success of
in vitro fertilization treatment: A prospective randomized study. Fertil Steril. 2008; 89(3): 554-61.
22. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with
Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Progesterone supplementation during
the luteal phase and in early pregnancy in the treatment of infertility: an educational bulletin.
Fertil Steril 2008; 90(Suppl 5): S1503. 23. Chang EM, Han JE, Won HJ, et coll. Efect of estrogen
priming through luteal phase and stimulation phase in poor responders in in vitro fertilization.
J Assist Reprod Genet. 2012; 29(3): 225-30. 24. Loutradis D, Vomvolaki E, Drakakis P. Poor
responder protocols for in vitro fertilization: options and results. Curr Opin Obstet Gynecol.2008;
20(4): 374-8. 25. Groeneveld E, Broeze KA, Lambers MJ, et coll. Is aspirin efective in women
undergoing in vitro fertilization (IVF)? Results from an individual patient data meta-analysis
(IPD MA). Hum Reprod. Update 2011; 17(4): 501-9. 26. Gelbaya TA, Kyrgiou M, Li TC, et coll. Low-
dose aspirin for in vitro fertilization: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod
Update 2007; 13(4): 357-64. 27. Siristatidis CS, Dodd SR, Drakeley AJ. Aspirin for in vitro
fertilization. Cochrane Database Syst Rev 2011: (8): CD004832. 28. Lamazou F, Legouez A,
Letouzey V, et coll. Le syndrome dhyperstimulation ovarienne : physiopathologie, facteurs de
risque, prvention et prise en charge. J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris) 2011; 40(7): 593-611.
29. Shmorgun D, Claman P. Diagnostic et prise en charge du syndrome
dhyperstimulation ovarienne. J Obstet Gynaecol Can. 2011; 33(11): S1-9 30. DAngelo
A, Brown J, Amso NN. Coasting (withholding gonadotrophins) for preventing ovarian
hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (6): CD002811. 31. Association
des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques.
Ottawa : Association des pharmaciens du Canada, 2012. 32. Serono Canada inc. Nos produits.
[En ligne. Page consulte le 19 septembre 2012.] www.serono-canada.com/franais/serono/
products.htm 33. Homburg R, Howles CM. Low-dose FSH therapy for anovulatory infertility
associated with polycystic ovary syndrome: rationale, results, refections and refnements.
Hum Reprod Update 1999; 5(5): 493-9. 34. Christin- Maitre S, Hugues JN, Recombinant FSH
Study Group. A comparative randomized multicentric study comparing the step-up versus
step-down protocol in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2003; 18(8): 1626-31.
35. Pharmaceutical Partners of Canada Inc. Monographie de hCG (Gonadotrophine
chorioniquemd). Richmond Hill, Ontario, janvier 2008.
de la mre
au nourrisson
lansoprazole a t rduite de 17 % et la valeur C
max
a t rduite de 21 %. Dans une tude semblable,
lorsquune dose de 30 mg de lansoprazole a t administre conjointement 2 grammes
de sucralfate, les valeurs de lASC et de la C
max
du lansoprazole ont t respectivement rduites
de 32 % et de 55%. Lorsque la dose de lansoprazole a t administre 30 minutes avant la dose
de sucralfate, la valeur de la C
max
a t rduite de seulement 28 % et aucune diffrence statistiquement
significative na t observe concernant la valeur de lASC du lansoprazole. Par consquent,
le lansoprazole doit tre administr au moins 30 minutes avant le sucralfate. Il est probable que
des rsultats semblables seraient obtenus avec le DEXILANT.
Thophylline
Mme si une tude sur lutilisation concomitante de thophylline et de dexlansoprazole na rvl
aucune modification de la pharmacocintique ou de la pharmacodynamique de la thophylline,
les patients prenant simultanment les deux mdicaments devraient surveiller leur concentration
de thophylline.
Tacrolimus
Ladministration concomitante du dexlansoprazole et du tacrolimus peut faire augmenter les taux
de tacrolimus dans le sang total, particulirement chez des patients transplants qui mtabolisent
peu ou moyennement le CYP2C19.
Clopidogrel
Ladministration concomitante du dexlansoprazole et du clopidogrel chez des sujets sains na
entran aucun effet important sur le plan clinique en ce qui a trait lexposition au mtabolite
actif du clopidogrel ou lactivit inhibitrice des plaquettes du clopidogrel (voir PHARMACOLOGIE
DTAILLE). Aucun ajustement posologique du clopidogrel nest ncessaire lorsque le produit
est administr en concomitance avec la dose approuve deDEXILANT.
Interactions mdicament-aliments
Le DEXILANT peut tre pris sans gard la nourriture ou lheure dadministration (voir MODE
DACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE).
Interactions mdicament-mdicament base de plantes mdicinales
Les interactions avec des mdicaments base de plantes mdicinales nont pas t tablies.
Interactions mdicament-essai en laboratoire
Les interactions avec des tests de laboratoire nont pas t tablies.
POPULATIONS SPCIALES ET AFFECTIONS
Enfants :
La pharmacocintique du dexlansoprazole chez les patients de moins de 18 ans na pas t tudie.
Personnes ges :
Lors dune tude ralise chez 12 hommes et 12 femmes en bonne sant ayant reu une seule
dose orale de 60 mg de DEXILANT, la demi-vie dlimination terminale du dexlansoprazole tait
statistiquement beaucoup plus longue chez les personnes ges que chez des sujets plus jeunes
(respectivement 2,23 heures et 1,5 heure). De plus, le dexlansoprazole a entran une exposition
systmique (ASC) plus leve chez les patients gs que chez les patients plus jeunes
(34,5 % plus leve). Ces diffrences ntaient pas cliniquement significatives. Il a donc t tabli
quaucune adaptation posologique ntait ncessaire chez les patients dge griatrique
(voir MISES EN GARDE ET PRCAUTIONS et DOSAGE ET ADMINISTRATION).
Diffrences entre sexes :
Lors dune tude ralise chez 12 hommes et 12 femmes en bonne sant ayant reu une seule
dose orale de 60 mg de DEXILANT, les femmes ont affich une exposition systmique (ASC) plus
leve que les hommes (42,8% plus leve). Il a t tabli quaucune adaptation de la dose ntait
ncessaire en fonction du sexe despatients.
Insuffisance hpatique :
Lors dune tude chez 12 patients souffrant dune insuffisance hpatique modre et ayant reu
une seule dose orale de 60 mg de DEXILANT, lexposition plasmatique (ASC) du dexlansoprazole
li et non li a t prs de deux fois suprieure dans le groupe avec insuffisance hpatique
comparativement aux sujets ayant une fonction hpatique normale. Cette diffrence dexposition
ntait pas due une diffrence de liaison des protines au sein des deux groupes. Aucune
adaptation posologique du DEXILANT nest ncessaire chez les patients ayant une lgre
insuffisance hpatique (classe A sur lchelle de Child-Pugh). Une dose de 30 mg de DEXILANT
devrait tre envisage chez les patients ayant une insuffisance hpatique modre (classe B sur
lchelle de Child-Pugh). Aucune tude na t ralise chez des patients ayant une insuffisance
hpatique svre (classeC sur lchelle de Child-Pugh) (voir MISES EN GARDE ET PRCAUTIONS).
Insuffisance rnale :
Le dexlansoprazole est mtabolis dans une large mesure dans le foie en mtabolites inactifs et
aucune substance parente nest retrouve dans lurine aprs une dose orale de dexlansoprazole.
Par consquent, la pharmacocintique du dexlansoprazole ne devrait pas tre modifie chez les
patients souffrant dinsuffisance rnale, mais aucune tude na t effectue chez des patients
souffrant dinsuffisance rnale (voir MISES EN GARDE ET PRCAUTIONS).
ENTREPOSAGE ET STABILIT
Conserver une temprature ambiante (15 C 30 C).
INSTRUCTIONS PARTICULIRES DE MANIPULATION
Aucune
Monographie complte du produit
disponible sur demande ou en ligne.
Mai 2012
DEXILANT et Dual Delayed Release sont des marques
de commerce de Takeda Pharmaceuticals U.S.A, Inc.
et sont utilises sous licence par Takeda Canada Inc.
2012 Takeda Canada Inc.
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