Taller de Psicoterapia Cognitivo Conductual

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
REA DE LA EDUCACIN, EL ARTE Y LA COMUNICACIN

CARRERA DE PSICOREHABILITACIN Y EDUCACIN ESPECIAL
MDULO V
Dr. Hernn Corts Ortega. Mg. Sc. Coordinador de la Carrera de Psicorehabilitacin y Educacin Especial. Dr. Yoder Rivadeneira Daz. Mg. Sc. Docente del Taller y Mdulo V
Loja - Ecuador 2010
[TALLER DE PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL]
1 de septiembre de 2010
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA EDUCACIN, EL ARTE Y LA COMUNICACIN
CARRERA DE PSICOREHABILITACIN Y EDUCACIN ESPECIAL Dr. Gustavo Villacs Rivas, Mg Sc. RECTOR Dr. Ernesto Gonzalez Pesantes, Mg Sc. VICERRECTOR Dr. Yovany Salazar Estrada. Mg.Sc. DIRECTOR DE LA AEAC Dr. Hernn Corts Ortega, Mg. Sc. COORDINADOR DE LA CARRERA DE PSICOREHABILITACIN Y EDUCACIN ESPECIAL Dr. Yoder Rivadeneira Daz, Mg. Sc. COORDINADOR MODULO V Y TALLER
Celular: 093842796 EMAIL: yomaridiaz@yahoo.es / yotayopani@gmail.com
Vicerrectorado UNL 07 2 546384 Ciudadela Universitaria, MODALIDAD DE ESTUDIOS A DISTANCIA PBX: (07) 2547903 APARTADO POSTAL: 11012636

1.- PRESENTACIN
El Taller de PSICOTERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL est dirigido a los estudiantes del mdulo cinco, de la carrera de Psicorehabilitacin y Educacin Especial, como un apoyo a su formacin y prctica profesional. Se desarrollar bajo la orientacin conceptual y metodolgica que orienta el Sistema Acadmico Modular por Objetos de Transformacin SAMOT, e impulsa con rigurosidad la aplicabilidad de los fundamentos cientficos, considerando las habilidades, destrezas y necesidades de los estudiantes e incorpora la creatividad, valores y desarrollo de la inteligencia como ejes transversales, sin perder la alegra, la creatividad y la interlocucin. 2.- OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL Conocer los aspectos tericos-prcticos en que se fundamenta la psicoterapia cognitiva conductual como fundamento bsico para el tratamiento psicolgico de las personas. 2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS Desarrollar el proceso teraputico mediante la realizacin de rol-plays para el entrenamiento en las tcnicas utilizados en esta terapia que trata diferentes trastornos psicolgicos de las personas. Aplicar en casos prcticos este abordaje psicoteraputico. 3. REFERENTES TERICOS
Unidad I LOS FUNDAMENTOS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Unidad II APLICACIN DE TCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES EN UN CASO DE PROBLEMAS FAMILIARES 4. METODOLOGA
El proceso ser participativo, dinmico, reflexivo, crtico, propositivo e integral, que promuevan la comunicacin en el grupo y el logro de conocimientos individuales significativos que modifiquen los esquemas mentales. Los estudiantes cuentan con este documento gua que facilita y habilita la participacin en su proceso de formacin.

6. ACREDITACIN
El estudiante para aprobar el Taller deber cumplir con lo establecido en el Reglamento de la Universidad Nacional de Loja y obtener un mnimo de 7.0 puntos sobre 10, para ello se tomar en cuenta en todos los momentos del Mdulo: Desarrollo de las actividades presenciales: Trabajo autnomo del estudiante Pruebas cognoscitivas: Presentacin de casos en Rol Plays TOTAL 3 puntos 3 puntos 2 puntos 2 puntos 10 PUNTOS
Calificacin: La calificacin ser la valoracin de los productos acreditables en la escala de 1 a 10.Para aprobar el mdulo se requiere una calificacin mnima de 7 sobre 10. 7. EQUIPO DOCENTE El docente tutor del Taller ser el Dr. Yoder Rivadeneira Daz, Mg. Sc., quin coordinar las actividades terico-prcticas contempladas para el desarrollo del Taller. 8. BIBLIOGRAFA. Becker, W. (1991). Los padres son maestros. Programa de manejo infantil. Mxico: Trillas. Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F.: (1995) Manual de Psicopatologa, vol. 1, McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, Madrid. Burns, D.(1980). Feeling good. New York: Morrow. Caballo, V. (1986). Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Mxico: Siglo XXI. Cotler, y Guerra, (1976) Evaluacin de habilidades sociales. Mxico: Siglo XXI. Dahab, J., Rivadeneira, C., Minici, A. (2004) Terapias eficaces: Es tico que un psiclogo las ignore? En Revista de Terapia Cognitivo Conductual Ao IV, N 7. Ellis, A. y Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer Publishing Company. Eysenck, H. (1973) El estudio experimental de las teoras freudianas. Alianza. Madrid. Gavino A. (2004) Tratamientos psicolgicos y Trastornos clnicos. Pirmide. Madrid. Hamberger, L. K. y Lohr, J. M. (1984). Stress and Stress Management. Research and Applications. New York: Springer Publishing Company. Jacobson, E. (1938) Progressive Relaxation. Chicago Press. Kelly, J. (1987). Entrenamiento de las habilidades. Espaa: Descle de Brower. Lange, A. y Jakubowski, P. Responsible assertive behavior. Champaign Ill: Research Press. McKain, T. L. (1993). Entrenamiento en Competencias de Afrontamiento y Terapia Cognitiva-Conductual. En Sank L. I. y Shaffer, L. I. Manual del Terapeuta para la Terapia Cognitiva Conductual en Grupos. Espaa: Descle de Brouwer.
Navarro Cueva, R.: (1994) Del condicionamiento clsico a la Terapia Conductual Cognitiva: hacia un modelo de integracin, en Aprendizaje y Comportamiento, vol. 10, A.L.A.M.O.C., Lima. Prez lvarez, M. (2004) Guas de tratamientos psicolgicos eficaces. Pirmide. Madrid. Rimm, D.C. y Masters, J.C. (1980). Terapia de la conducta. Tcnicas y hallazgos empricos. Mxico: Trillas. Rinn, N. y Markle, A. (1994). Paternidad positiva: modificacin de conducta en la educacin de los hijos. Mxico: Trillas. Rodrguez, M. y Mrquez, S. (1994) Solucin de problemas y toma de decisiones. Mxico: Manual Moderno. Sank, L. y Shafer, C. (1991). Manual del terapeuta de terapia cognitivoconductual. Espaa: Descle de Brower. Sheldon, B.: (1995) Cognitive-Behavioural Therapy. Research, practice and philosophy, Routledge, London. Wolpe. J. (1980). Prctica de la terapia de la conducta. Mxico: Trillas.
UNIDAD I
TEMA 1 1. Fundamentos de la psicoterapia cognitivo conductual Llamativamente, en la cultura de una ciudad donde las ideas psicolgicas han sabido ganar su lugar, la Terapia CognitivoConductual, un modelo de intervencin en clnica psicolgica muy desarrollado en otros pases, no ha tenido sino una escasa trascendencia. Slo en los ltimos aos se observa un modesto inters hacia la misma, favorecido quizs, por la bsqueda de alternativas ms breves en los tratamientos psicolgicos, por la aparicin de nuevas patologas o sencillamente, por la globalizacin, que nos trae informacin sobre los modos de abordaje hegemnicos en otros lugares del mundo... En verdad, es una tarea sumamente difcil caracterizar en pocas palabras todo lo que es y, no menos importante, lo que no es la Terapia CognitivoConductual. Recorramos, a manera de introduccin, la historia del desarrollo de este nuevo visitante que desde hace poco tiempo golpea las puertas de nuestra cultura psi. La Terapia Cognitivo-Conductual posee cuatro pilares tericos bsicos. El primero de ellos, surge a fines del siglo pasado a partir de las investigaciones del fisilogo ruso Ivan Pavlov, quien accidentalmente descubre un proceso bsico de aprendizaje que luego llamar Condicionamiento Clsico. Muy sucintamente dicho, se trata de un proceso por el cual los organismos aprenden relaciones predictivas entre estmulos del ambiente. En el experimento tpico de Pavlov, un perro aprenda a salivar ante el sonido de un metrnomo cuando ste haba sido presentado sucesivas veces antes de la administracin de comida. De esta manera, el sonido juega el papel de una seal que anticipa la aparicin de un fenmeno relevante para la vida del organismo, el cual responde en consecuencia. Sobre los trabajos de Pavlov es que se inspira uno de los autores ms conocidos y ms asociados con la Terapia Cognitivo-Conductual, justamente, John B. Watson, quien aplicando los principios del condicionamiento clsico para remitir la fobia de un nio, funda las bases de lo que luego se conoce como el conductismo. Y con respecto a esto vale la pena realizar algunas aclaraciones. El conductismo watsoniano representa actualmente ms las bases metodolgicas del modelo que un cuerpo terico de principios explicativos de los cuales se deriven tcnicas de intervencin. En efecto, comnmente se realiza una distincin entre el conductismo watsoniano o radical y el conductismo metodolgico. Y en verdad, esto ltimo es lo que hoy conservamos en Terapia Cognitivo-Conductual de los aportes de Watson; su nfasis en el comportamiento como tema de la psicologa y en el uso del mtodo cientfico como un modo de estudiarlo. Nada ms que eso, o mejor, nada menos que eso...
Hacia el ao 1930, las investigaciones de F. B. Skinner plantean la existencia de otro tipo de aprendizaje, el Condicionamiento Instrumental u Operante, proceso por el cual los comportamientos se adquieren, mantienen o extinguen en funcin de las consecuencias que le siguen. La gran cantidad de investigaciones desarrolladas a la luz de estos dos paradigmas mencionados pasaron a formar lo que se conoce como Teora del Aprendizaje, la cual histricamente ha nutrido con hiptesis a la Terapia Cognitivo-Conductual. Hacia la dcada de 1960 los trabajos encabezados por Albert Bandura comienzan a conformar un nuevo conjunto de hiptesis, cuyo nfasis recae en el papel que la imitacin juega en el aprendizaje. Las investigaciones llevadas a cabo en esta lnea cobran cuerpo en la Teora del aprendizaje social, desde la cual se afirma que el aprendizaje no slo se produce por medio de la experiencia directa y personal sino que, fundamentalmente en los seres humanos, la observacin de otras personas as como la informacin recibida por medio de smbolos verbales o visuales constituyen variables crticas. Y slo a manera de comentario, agreguemos que Bandura se halla tambin muy involucrado en la formulacin de modelos cognitivos.
De hecho, hacia la misma poca, un movimiento quizs algo reaccionario al conductismo radical, comienza a estudiar los inicialmente denominados eventos privados, vale decir, pensamientos, dilogos e imgenes internas, creencias, supuestos, por slo nombrar algunos de los tpicos cubiertos por los as llamados modelos cognoscitivos. Mencionemos a Aaron Beck y Albert Ellis como dos de los representantes principales en lo que a la clnica se refiere. Aunque desarrollados de manera relativamente independiente, sus dos modelos de intervencin teraputica denominados, respectivamente, Terapia Cognitiva y Terapia Racional Emotiva; en lo esencial, coinciden.
En efecto, ambos hacen hincapi en las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones, aunque, desde el inicio, admiten que no toda la vida emocional puede explicarse por el pensamiento. Por otra parte, el pensamiento de un individuo refleja su sistema de interpretacin del mundo, vale decir, un conjunto de creencias, supuestos y reglas subyacentes que por lo general no son plenamente conocidas por las personas. Estos son, en breve, los cuatro pilares bsicos de la Terapia Cognitivo-Conductual: aprendizaje clsico, aprendizaje operante, aprendizaje social y aprendizaje cognitivo. De ellos se han desprendido mltiples lneas de investigacin. En efecto, a fin de explicar la complejidad del comportamiento humano es preciso poner en conjuncin no slo los principios derivados de los paradigmas mencionados, sino considerar otros desarrollos de la investigacin contempornea que no se oponen ni excluyen a los aspectos aqu tratados. Particularmente, en lo que se refiere a la prctica de la Terapia Cognitivo-Conductual, las tcnicas utilizadas combinan en diversos grados principios provenientes de mltiples lneas de investigacin.
En suma, dado el carcter cientfico de la Terapia Cognitivo-Conductual, ella se nutre, sencillamente, de la investigacin psicolgica contempornea. En este sentido, no es una teora ni una escuela psicolgica, sino que se caracteriza mejor como un marco metodolgico. No importa tanto el origen de las hiptesis sino el que ellas hayan pasado por la prueba emprica que exigen los criterios metodolgicos. La intervencin teraputica en Terapia Cognitivo-Conductual se estructura en tres pasos. El primero contempla la evaluacin cuidadosa del caso, se refiere al momento de
formular hiptesis explicativas acerca de los problemas que trae la persona y trazar los objetivos del tratamiento. Esas hiptesis conducen a la segunda fase, la intervencin propiamente dicha, vale decir, el empleo de tcnicas teraputicas orientadas al logro de los objetivos planteados. Finalmente, la tercera fase, el seguimiento, consiste en la evaluacin de la aplicacin de programa teraputico y la realizacin de los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios. Una de las crticas ms difundidas hacia la Terapia Cognitivo-Conductual afirma que los sntomas retornarn una vez eliminados, vale decir, que habr recadas o sustitucin de sntomas. Sin embargo, gran cantidad de estudios de seguimiento ha demostrado que la mayora de las veces este fenmeno no se produce. Las investigaciones que reportan recadas corresponden a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicolgica ha mostrado una eficacia significativa, tal es el caso de la Esquizofrenia o el Trastorno Antisocial de la Personalidad. Por otra parte, los ndices de eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para algunos grupos de sndromes, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90 % de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a ms de dos aos. Estos datos se vuelven especialmente relevantes si se considera la alta incidencia de este tipo de patologas. No obstante, en los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas, los ndices de eficacia bajan abruptamente, slo la mitad de los pacientes tratados en comunidades teraputicas que operan con los principios de la Terapia Cognitivo-Conductual se mantienen abstinentes por ms de dos aos. Y aunque desalentadoras, estas cifras son las ms elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a la dependencia qumica se refiere. Quizs, esta serie de crticas surja de la concepcin de que los tratamientos adecuados deben identificar indefectiblemente las causas de los sntomas. En verdad, en Terapia Cognitivo-Conductual no ignoramos las causas de los sntomas; todo lo contrario, ellas juegan un rol muy importante en la eleccin de las estrategias teraputicas. Sin embargo, no es en el contexto clnico donde procuramos identificar esas causas; la clnica constituye el mbito de aplicacin de los conocimientos que han nacido y se han validado en otro contexto, el de investigacin. l nos provee de hiptesis y teoras explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales articulamos en cada caso individual a fin de elegir las estrategias teraputicas adecuadas, justamente, en esto consiste el primer paso de la terapia, la evaluacin. Tal vez esta confusin se deba al hecho de que en Terapia Cognitivo-Conductual el acento no est puesto en las causas relacionadas con la historia personal del paciente, sino muy especialmente en aqullas provistas por las teoras explicativas del comportamiento humano. En suma, el modelo cognitivo-conductual constituye un movimiento contemporneo de integracin mucho ms amplio que un paquete de tcnicas. Posee lineamientos ticos y bases filosficas y metodolgicas determinadas, acordes a la precisin y especificidad de las ciencias del comportamiento.

1.1. Definicin
Nos gusta definir a la Terapia Cognitivo Conductual no como una teora o una escuela psicolgica, sino como un: enfoque cuya unidad se halla dada por una metodologa en la obtencin del conocimiento. En otras palabras: se trata sencillamente de la aplicacin clnica de los conocimientos de la Psicologa y ciencias relacionadas a la solucin de los problemas humanos; aclaramos clnica, porque esos mismos principios se utilizan en mbitos tan variados como la educacin, el trabajo, la publicidad, por slo mencionar los ms conocidos. De este modo, el enfoque de la Terapia Cognitiva, el enfoque cognitivo ms puro, se refiere a un sistema de trabajo teraputico basado fundamentalmente en el rol que las cogniciones y los procesos cognitivos juegan en generacin de las emociones. Se sostiene que el cambio en los pensamientos y en los sistemas de procesamiento conducirn a cambios emocionales y comportamentales. En esta lnea se ubican las tcnicas teraputicas: identificacin, discusin y puesta a prueba de pensamientos automticos; identificacin, anlisis y cambio de creencias y supuestos bsicos; modificacin de esquemas disfuncionales de procesamiento. Todos estos procedimientos se hallan orientados al proceso de reestructuracin cognitiva, su fin consiste en redisear, remodelar, cambiar el sistema de pensamientos, ideas, creencias que presenta el paciente a fin de transformarlas en ms racionales, ms realistas, ms funcionales. En comparacin con lo anterior, el enfoque conductual se fundamenta en la concepcin de que el comportamiento en general y los desordenes emocionales en particular, responden a contingencias ambientales de acuerdo con las leyes del condicionamiento. As, las tcnicas derivadas proponen un cambio comportamental basado en la creacin de nuevas conexiones de estmulos y respuestas que reemplacen a las viejas y menos funcionales asociaciones. Esto se logra a travs de una manipulacin sistemtica y cuidadosamente planificada de las contingencias ambientales, tal como cuando para ayudar a una persona a superar sus miedos, ordenamos los estmulos provocadores de ansiedad y los presentamos gradualmente mientras ella se relaja. Buscamos as crear una nueva asociacin entre el evento disparador de ansiedad y la respuesta de relajacin. Hoy, ms all de los avances en el terreno cognoscitivo, se acepta ampliamente que existen desrdenes psicolgicos para cuyo tratamiento no se puede prescindir de las tcnicas conductuales. Tal es el caso de los hbitos nerviosos (tricotilomana, tartamudez), desrdenes del control de impulsos, adicciones, depresiones graves o problemas de aprendizaje. Baste slo para ilustrar, en el tratamiento de la agorafobia la terapia de exposicin con prevencin de la respuesta, una tcnica eminentemente comportamental, constituye la opcin ms efectiva. No obstante los orgenes relativamente independientes de ambas lneas de trabajo, en la actualidad la mayora de los psiclogos dedicados a la prctica clnica aceptan que la integracin de ambos paradigmas conduce a la mayor eficiencia teraputica. De hecho, encuestas realizada a psiclogos clnicos en distintas ciudades europeas y norteamericanas, revelan que el 80 % de los profesionales declaran poseer una orientacin cognitivo conductual, un 10 % slo cognitiva mientras que el 10 % restante abarca a todas las otras formas de prctica clnica que hoy existen en Psicologa. Ahora bien, cmo se traducen estas caractersticas en la prctica? Vale decir, qu es lo que en el trabajo clnico concreto y cotidiano nos diferencia de otros abordajes?
En primer lugar, cabe destacar que en Terapia Cognitivo Conductual nos concentramos en los problemas actuales del paciente, dicho en palabras sencillas, nos ocupamos de sus sntomas, ms all de que ellos se configuren o no como un trastorno psicolgico diagnosticable. Dado que nuestro enfoque es francamente pragmtico, el objetivo principal de la intervencin consiste en que los problemas por los cuales el paciente asiste a consulta dejen de existir, es decir, apuntamos deliberadamente al levantamiento sintomtico. Definitivamente, creemos que esto es algo que casi siempre buscan las personas que acuden a un psiclogo, buscan que el terapeuta las ayude a resolver los sntomas que les traen sufrimiento. Lamentablemente, esto es algo que no siempre buscan los psiclogos...muchos psiclogos no tienen como meta principal el ayudar a sus pacientes a resolver sus sntomas y aliviar su sufrimiento, sino que guiados por orientaciones tericas ajenas al campo de la ciencia, se avocan a los vericuetos del lenguaje y las ancdotas personales de la infancia, esperando que los sntomas desaparezcan por aadidura. Qu espera una persona que a raz de padecer crisis de pnico y agorafobia ha dejado de trabajar, estudiar o visitar amigos? Qu desea un varn que se ve imposibilitado de disfrutar sexualmente con su pareja porque sufre de eyaculacin precoz? Qu expectativas tiene alguien que ha perdido su capacidad de experimentar placer en la mayora de las situaciones, que incluso ha dejado de comer o baarse por padecer un cuadro depresivo? Difcilmente alguno de ellos acuda a tratamiento psicolgico con el fin de hallar las causas histricas, originarias o inconscientes de tales sntomas, ms bien desean vehementemente que estos ltimos desaparezcan para siempre. En la frase anterior, claro est, el para siempre constituye un punto conflictivo. Efectivamente, una vertiente de crticas muy difundida a la Terapia Cognitivo Conductual afirma que dado que no nos ocupamos de las causas inconscientes de los sntomas, ellos reaparecern una vez eliminados o peor an, otro sntoma ms grave surgir en su lugar pues hemos dejado al paciente sin defensa frente al conflicto inconsciente, en pocas palabras, se sostiene que se producirn recadas o sustitucin de sntomas.
Si queda claro el objetivo general que tenemos en Terapia Cognitivo Conductual, vale preguntarse ahora cmo trabajamos para lograrlo. Terminada la fase de evaluacin psicolgica, el terapeuta disea un plan consistente en tcnicas y ejercicios que propone al paciente. Dentro del enfoque se ha desarrollado una amplia gama de tcnicas, las cuales se combinan de modos diversos para conformar programas teraputicos especficos que paciente y terapeuta llevan adelante
La denominacin elegida y ampliamente aceptada del enfoque, Terapia Cognitivo Conductual, destaca la importancia de los fenmenos cognitivos en el proceso teraputico. Ms all de la polmica acerca de la adecuacin del nombre de la terapia y lo que en l se subraya, hoy casi nadie discute el rol crucial que los procesos cognitivos juegan en los desrdenes mentales y, consecuentemente, en el tratamiento de los mismos. No obstante, la tan amplia y variada utilizacin del trmino cognitivo ha trado aparejado cierta prdida en cuanto a la especificidad de su significado. Quizs, una buena manera de ordenar el campo sea distinguir entre hechos, procesos y estructuras cognitivas.
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como un equipo de trabajo, ambos tienen un rol activo. Vale decir, el modus operandis no consiste en conversaciones libres y azarosas acerca de los temas que surgen de manera espontnea, sino que desde el inicio mismo de la intervencin, se sigue una serie de pasos sistemticos racionalmente pensados a los fines de alcanzar las metas propuestas durante la evaluacin. Por ltimo, qu hacemos cuando logramos alcanzar los objetivos inicialmente planteados? Consideramos finalizada la intervencin y damos el alta al paciente. S, efectivamente, en Terapia Cognitivo Conductual existen criterios claros acerca de cundo terminar un tratamiento. Y si bien esto puede parecer algo sumamente extrao, los tratamiento llegan la mayora de las veces a un final natural en un tiempo relativamente breve porque, sencillamente, los problemas se solucionaron. Sobre este aspecto, cabe destacar que si bien la Terapia Cognitivo Conductual se clasifica tpicamente dentro de las "terapias breves", ello no constituye un objetivo primario por s mismo, sino que el abordaje resulta caractersticamente ms corto porque ya no hay ms nada que hacer, los motivos que trajeron al paciente a la consulta ya no existen. Por supuesto, una tal virtud emana como consecuencia de haber formulado los objetivos con precisin y haber trabajado de manera sistemtica de acuerdo con un programa tcnico desarrollado racionalmente a partir de la investigacin cientfica contempornea. 1.2. Estructuras cognitivas a. Los hechos cognitivos son pensamientos e imgenes identificables en el flujo de la conciencia o que se pueden recuperar fcilmente si as se desea. Adoptan la forma de un dilogo interno. b. Los procesos cognitivos constituyen la manera en que automtica o inconscientemente se procesa la informacin (manipula, transforma, combina, etc.). Nos referimos aqu a los mecanismos tales como la catastrofizacin o minimizacin (errores cognitivos) o al almacenamiento y recuperacin (en relacin con la memoria). c. Las estructuras cognitivas son las suposiciones tcitas, creencias, compromisos y significados que influyen en las formas habituales de interpretacin. Constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones. Son los esquemas y supuestos bsicos. Normalmente, se identifica a los procedimientos teraputicos de corte cognitivo con los desarrollos de Aaron Beck y Albert Ellis. En este sentido, es bien conocida la reestructuracin cognitiva propuesta por Beck, llevada a cabo con tcnicas como la discusin y puesta a prueba de los pensamientos automticos o la bsqueda de respuestas alternativas y racionales. Tambin se han difundido bastante bien las ideas de Ellis acerca de cmo identificar y cambiar las creencias irracionales que conducen al malestar emocional. Definitivamente, estos dos autores son mximos exponentes de los aspectos cognitivos del enfoque y sus contribuciones son las que ms se han extendido. No obstante, ni los desarrollos tericos ni los procedimientos tcnicos se agotan en ellos. Deseamos resaltar que los procedimientos cognitivos utilizados en Terapia Cognitivo Conductual constituyen un campo mucho ms vasto que el propuesto por Albet Ellis y Aaron Beck. Hemos realizado una seleccin de teoras y tcnicas a fin de ilustrar la complejidad del campo, no obstante existen an muchas ms no mencionadas aqu.
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Desde su nacimiento como Terapia del Comportamiento o Modificacin de la Conducta en la primera mitad del siglo pasado hasta nuestros das, la Terapia Cognitivo Conductual se ha ido nutriendo de la investigacin cientfica. Ello ha conducido a una innovacin permanente de las tcnicas de intervencin con la consecuente mejora en la eficacia del enfoque. Es de esperar que esta evolucin contine. El conocimiento cientfico se halla en permanente cambio, no hay verdades consagradas. Ni la ciencia en general ni la Terapia Cognitivo Conductual en particular se detienen o se aferran a una investigacin, una teora o un autor.
ACTIVIDADES TEMA 1
1.- Qu es la psicoterapia cognitiva-conductual? 2.- Cules son sus fundamentos y bases tericas? 3.- Qu caracteriza a este tipo de Terapia? 4.- Cul es el fundamento de la Terapia Racional Emotiva TRE de Ellis y Beck? 5.- Realice una investigacin bibliogrfica que le permita argumentar los modelos de TCC que se conocen. Cite las fuentes bibliogrficas consultadas.
TEMA 2 1.3. Tcnicas teraputicas
Es una tcnica teraputica en la cual el individuo aprende comportamientos nuevos observando e imitando el comportamiento de otras personas, denominados modelos. El modelado es muy til en aquellos casos en los que la conducta que el individuo requiere aprender no se encuentra en su repertorio de habilidades. Esta tcnica es de uso extendido en la prctica clnica, tanto para eliminar miedos como para aprender nuevas formas de comportarse. Ejemplos Fobias en nios Un nio que tiene fobia a los perros puede dejar de sentir miedo si observa a otros nios jugar con perros.
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Aprendizaje de habilidades especficas Un paciente que desea aprender a utilizar determinado instrumental a fin de mejorar su rendimiento laboral, efectuar un aprendizaje ms rpido y consistente de la habilidad, si observa e imita a un compaero que la realiza. Mejoras en la comunicacin El paciente puede comunicarse mejor si observa como otra persona o el terapeuta mismo se comunica con los dems. La imitacin de algunas conductas especificas del modelo observado, por ejemplo, la mirada y los gestos, puede mejorar la performance del paciente en situaciones interpersonales.
Se trata de una tcnica muy utilizada en el tratamiento de los desrdenes de ansiedad, especialmente en las fobias. Consiste en la aplicacin de una jerarqua de estmulos estresantes a travs de imgenes visuales. Es decir, paciente y terapeuta diagraman un conjunto de situaciones tpicas a las cuales el paciente teme, especificando la mayor cantidad de detalles posibles. Luego, mientras el paciente se encuentra en un profundo estado de relajacin, se lo gua para que vaya imaginando estas escenas temidas de acuerdo al grado de ansiedad que le provocan. El objetivo consiste en que la relajacin inhiba progresivamente a la ansiedad que disparan las situaciones imaginadas, de manera tal que se rompa el vnculo entre la imagen estresora y la respuesta de ansiedad. De este modo, el paciente aprende una nueva asociacin: lo que antes le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido mediante la relajacin muscular profunda. Esta forma descripta de la Desensibilizacin Sistemtica se denomina Variante Imaginaria; es la primera parte del procedimiento completo tal como es utilizado en la actualidad por los terapeutas cognitivos conductuales. El siguiente paso consiste en guiar al paciente a que enfrente sus temores de manera real, ya no imaginariamente. En este caso se habla de la Variante in vivo. Por supuesto, el ejercicio imaginario previo ha ayudado a cambiar la imagen mental aterradora que el paciente tiene de algunas situaciones lo cual facilita esta segunda fase, el afrontamiento en la vida real. Sin embargo, en algunos casos, y con previo consentimiento del paciente, la Desensibilizacin Sistemtica se aplica directamente en su variante in vivo, obteniendo resultados exitosos en plazos ms breves. Por ejemplo, en los pacientes que padecen de Agorafobia (miedo a salir a la calle) la aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica in vivo consiste en acompaar al paciente mientras ste sale de su casa y va alejndose de ella lentamente, por aproximaciones sucesivas muy graduales, al tiempo que se lo induce a realizar respiraciones abdominales profundas y a relajar su cuerpo. De esta manera, se logra mantener la respuesta de ansiedad en niveles bajos o incluso suprimirla casi por completo. Este aprendizaje de una respuesta nueva (la relajacin) frente al estmulo estresor (salir a la calle) facilitar que el paciente salga finalmente por s slo, tranquilo y sin experimentar ansiedad.
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La reestructuracin cognitiva es un procedimiento tcnico por el cual las personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar distorsionadas que conducen a malestar emocional y frustracin. La piedra angular de la reestructuracin cognitiva son los pensamientos automticos, un tipo de ideas que las personas tenemos involuntariamente en muchas situaciones de nuestras vidas. Justamente, estos pensamientos se llaman automticos porque no hacemos ningn esfuerzo para que se presenten, simplemente, ellos aparecen. Por ejemplo, Silvia, quien padece de ansiedad severa, se encontraba en su casa esperando la llegada de su hijo mayor cuando son el telfono. Silvia pens: tuvo un accidente. Inmediatamente sinti mucho miedo, su corazn lata rpidamente y una desagradable sensacin de opresin recorra su estmago. Cuando levant el telfono, se encontr con que se trataba de una amiga que slo llamaba para saludarla. Es posible que en el trajn de la vida, no siempre nos demos cuenta de lo que estamos haciendo y menos an lo que estamos pensando. Actuamos por hbito y automticamente. Por eso, nuestros pensamientos automticos pueden pasar desapercibidos para nosotros. Lo que es muy difcil que podamos pasar por alto son nuestras emociones. Por algo les decimos sentimientos, es decir, que se sienten. Entonces, si queremos identificar nuestros pensamientos automticos, nuestros sentimientos nos pueden servir de gua. Cada vez que tengamos algn sentimiento negativo, como ansiedad, miedo, tristeza, enojo, podemos preguntarnos, qu es lo que acabo de pensar?, cul es la idea que recin cruz mi cabeza? Si estoy sintiendo algn afecto negativo, eso significa que hace instantes tuve un pensamiento automtico. Una vez que logr encontrarlo, lo mejor es anotarlo, pues estos pensamientos se olvidan rpidamente. Sin embargo, el solo hecho de detectar nuestros pensamientos automticos no hace que mejoremos nuestro estado emocional. Aprender a encontrar los pensamientos automticos es slo el primer paso para poder cambiarlos. Nuestras reacciones emocionales son muchas veces exageradas con respecto a la situacin en que se presentan porque los pensamientos automticos que anteceden dichas emociones pueden contener algunas distorsiones o exageraciones. Por lo tanto, aunque nuestros pensamientos automticos parezcan lgicos y plausibles, el siguiente paso consiste en someterlos a prueba. En Terapia Cognitivo Conductual la deteccin y cambio de los pensamientos automticos es una de las tareas centrales. Sin embargo, el trabajo no se detiene all. Los pensamientos automticos son, por as decir, un fenmeno de superficie, el aspecto visible de todo un estilo de interpretacin del mundo que es crucial encontrar para lograr una autntico cambio cognitivo. Lentamente, los pensamientos automticos van delineando creencias y supuestos bsicos, vale decir, reglas de vida muy poco conocidas por nosotros mismos, pero sobre las cuales las personas armamos nuestra interpretacin del mundo y damos sentido a
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nuestra experiencia cotidiana. El ltimo objetivo de la terapia consiste en modificar alguno de estos supuestos bsicos que se transforman en un obstculo para la felicidad y bienestar humanos. Para cambiar los estados emocionales negativos es muy importante aprender a identificar los pensamientos automticos pues, ellos anteceden al disparo de las emociones y, en parte, provocan esas emociones negativas. Cules son las caractersticas de los pensamientos automticos? Ellos anteceden al disparo de las emociones, es decir, se presentan antes de aparezcan los sentimientos desagradables. En el caso de Silvia, ella primero pens tuvo un accidente y luego sinti miedo. Tienen forma visual o verbal, vale decir, pueden aparecer en palabras o en imgenes visuales que se presentan a nuestra mente. Silvia tuvo pensamientos automticos de manera verbal pero ella tambin podra haber tenido la imagen de su hijo lastimado en la calle, lo cual le habra provocado un sentimiento similar. Son especficos y discretos, con un estilo telegrfico; vale decir, se trata de frases cortas, pero concisas y con un menaje concreto. As, Silvia pens puntualmente tuvo un accidente. No son resultado del razonamiento y reflexin sino que ocurren como por reflejo, son relativamente autnomos. El pensamiento tuvo un accidente se le present a Silvia repentinamente, sin haber razonado en absoluto al respecto. Aparecen como razonables y plausibles para nosotros, esto es, en el momento en que los experimentamos, los pensamientos automticos son altamente crebles para nosotros, no dudamos de ellos. De ah su poder para provocar emociones. Como Silvia, quien luego de pensar que su hijo haba tenido un accidente, sinti mucho miedo pues dicha idea le sonaba creble.
La asertividad es la capacidad de expresar los pensamientos y sentimientos propios sin ansiedad ni agresin y de manera socialmente aceptable.
Durante la terapia, el paciente puede aprender a comunicarse de un modo eficaz, manifestando sus propias opiniones. Ejemplo Mantener un desacuerdo Un paciente puede sentirse molesto pues un compaero de trabajo le da rdenes frecuentemente. El malestar que siente se debe a que no se anima a decirle que no, por temor a que su compaero se disguste con l. El entrenamiento en comunicacin asertiva tendr como objetivo que el paciente enfrente la situacin, exprese verbalmente su mensaje y pueda mantener el desacuerdo con su compaero de trabajo. Si el paciente ha aprendido adecuadamente estas conductas durante la terapia, se sentir tranquilo y
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capacitado a la hora de enfrentar nuevas situaciones interpersonales en las cuales tenga que expresar su opinin.
Es una tcnica en la cual un comportamiento aumenta su probabilidad de ocurrencia a raz de un suceso que le sigue y que es valorado positivamente por la persona. Muchas conductas se mantienen porque conducen a resultados positivos. Por ejemplo, una persona contina trabajando en una empresa, pues cobra un salario. El sueldo que cobra el trabajador es lo que REFUERZA la conducta de trabajar. El terapeuta puede reforzar comportamientos especficos del paciente para que este los realice con ms frecuencia. Si el paciente realiza adecuadamente una tarea que le asign el terapeuta, ste puede reforzar al paciente sealando en forma especfica los aspectos positivos que el paciente ha alcanzado en la actividad. Ejemplo Trastornos de la alimentacin Una mujer se hallaba hospitalizada en peligro de morir de hambre porque haba dejado de comer 1. Inicialmente, era reforzada por medio de la conversacin con el terapeuta cada vez que levantaba el tenedor para comer. 2. Luego, se le reforzaba cuando se llevaba la comida a la boca, masticaba y tragaba. Cuando no coma el terapeuta la dejaba sola hasta la comida siguiente. 3. Transcurridas unas semanas era el aumento de peso ms que el acto de comer en s mismo lo que se reforzaba. Al empezar a aumentar de peso (desde 27 kg.), el refuerzo utilizado consista en poder conversar con otro paciente que la acompaaba a la hora de comer; tambin se le reforzaba con paseos y otras actividades que a ella le agradaban. 4. Una vez dada de alta del hospital, los terapeutas dieron instrucciones a los familiares de la paciente acerca de cmo reforzar su conducta. Dos aos y medio, luego del alta, segua manteniendo su peso adecuado. (Bachrach, Erwin y Mohr, 1965).
La terapia racional-emotiva-conductual (TREC), parte de la idea que la perturbaciones emocionales estn provocadas frecuentemente no por las situaciones ambientales en si mismas, sino por la interpretacin que el paciente hace de las mismas. El objetivo de la TREC -de modo semejante a la terapia cognitiva- es el cambio de patrones de pensamiento irracional que el paciente tiene y que interfieren con su bienestar. El esquema bsico de la TREC se denomina A-B-C-D-E. A. Situaciones activadoras; evento o situacin real B. Interpretaciones de las situaciones (pensamientos, conclusiones, autoverbalizaciones, quejas, etc.)
opiniones,
creencias,
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C. Emociones negativas -tristeza, ansiedad, enojo, etc.- que surgen de B. D. Discusin la validez de B. El terapeuta cuestiona la validez y la racionalidad de los pensamientos del paciente. E. Cambio favorable en las emociones, a partir de la discusin de las creencias irracionales. En una primera etapa el paciente debe realizar un registro de sus pensamientos y concepciones irracionales (B) relacionados a algunas situaciones especificas (A). Luego el terapeuta ensea al paciente a cuestionar los pensamientos (D), con el objetivo que el paciente se auto aplique el procedimiento ante diversas situaciones.
ACTIVIDADES TEMA 2
Qu tcnicas se emplean en la TCC? Cmo considera al sntoma la TCC? Cmo entiende la TCC a las estructuras de significado? ACTVIDAD PRCTICA Escoja la tcnica que ms le agrade y proceda a practicarla con una o ms personas cercanas a usted, luego en un informe narre la experiencia.
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UNIDAD II
TEMA 1
2.1. Aplicacin de tcnicas cognitivo conductuales en un caso de problemas familiares: reestructuracin cognitiva, asertividad y manejo de contingencias. Desde el enfoque de la perspectiva cognitivoconductual se aborda un caso que ilustra todos los pasos comprendidos en el proceso de evaluacin, diagnstico y tratamiento conductuales. Se detalla el anlisis funcional y su relacin con las estrategias de intervencin, as como los elementos ms relevantes de tcnicas, como: asertividad, relajacin, reestructuracin cognitiva y manejo de contingencias. Con frecuencia los terapeutas conductuales observamos la dificultad que experimentan muchos de los usuarios para relacionarse interpersonalmente, ya sea por el informe del propio sujeto o por observacin directa del terapeuta. Por el contrario, existen otro tipo de individuos que pueden describirse como interpersonalmente hbiles o socialmente competentes; se trata de individuos que parecen poseer la habilidad de relacionarse con los dems de una forma eficaz y que resulta muy gratificante para aquellos con quienes interactan. La diferencia radica en tener o no habilidades sociales, mismas que podemos definir como "aquellas conductas aprendidas que ponen en juego las personas en situaciones interpersonales para obtener o mantener reforzamiento del ambiente".(Kelly, 1987, pg.19). Habra sin embargo que distinguir entre habilidades sociales y habilidades asertivas, Wolpe las define como " toda expresin socialmente aceptable de derechos y sentimientos personales, la cual incluye rechazos, reclamos, expresiones de premio y afecto y exclamaciones de sentimientos personales tales como satisfaccin, disfrute y rabia" (Wolpe, 1982, pg. 133). Segn l, la persona inhibe la ejecucin de una conducta "normal" debido a un miedo neurtico. As, puede ser incapaz de quejarse de un mal servicio, de expresar diferencias de opinin, de levantarse y abandonar una situacin social que se ha vuelto aburrida, de exigir el pago de un prstamo o de administrar una reprimenda legtima a un subordinado. Asimismo, no es capaz de expresar afecto ni admiracin o alabanza. Los componentes de las habilidades asertivas se pueden desglosar, con fines de evaluacin y/o teraputicos, en dos tipos, conductas verbales y conductas no verbales. Las primeras involucran el volumen, tono e inflexin de la voz, fluidez, contenido verbal, seleccin del momento apropiado para emitir la respuesta asertiva, y las diferentes modalidades de las respuestas de aproximacin, rechazo y proteccin. Las conductas no verbales ms importantes son, la distancia fsica durante la interaccin, la postura, los movimientos corporales y de las manos, el contacto visual y la expresin facial o gesticular.
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Con el fin de ejemplificar la aplicacin de la perspectiva cognitivo-conductual, as como algunas de sus tcnicas, describiremos un caso real, el cual, fue atendido en tres sesiones en las cuales se recabaron los datos, desafortunadamente ya no regreso por situaciones desconocidas a los terapeutas. Un aspecto adicional pertinente al caso que a continuacin relataremos es el concerniente a las habilidades necesarias para el manejo y crianza de los hijos. Al respecto Rinn y Markle (1981) mencionan que ser padre constituye un profesin importante y exigente, pero que la mayora de los padres no reciben entrenamiento formal para asumirla. A menudo, cuando las cosas andan mal con los hijos, los padres tienden a culparse a s mismos y a sentirse incapaces, pero en realidad los problemas son producto de enfoques inadecuados sobre la educacin de los nios. 2.2. Planteamiento del problema La Sra. S., madre soltera de 37 aos, se present a la Clnica Universitaria de la Salud Integral solicitando ayuda para su hijo de 13 aos de edad, quien es canalizado por el pediatra y la psicloga del Centro Mdico Nacional "La Raza" en donde se le atiende por hipotiroidismo congnito. Asimismo la trabajadora social de la escuela a la que asiste, recomienda la atencin psicolgica por su comportamiento agresivo y su bajo rendimiento acadmico. Actualmente la Sra. S. ya no trabaja y ella y su hijo viven con su madre de 62 aos y una ta poltica de 55. Al inicio, las sesiones estuvieron enfocadas en la identificacin de los problemas psicopedaggicos que segn la Sra. S. involucraban dos aspectos. Primero, el comportamiento agresivo, que fue referido como pelear mucho con sus compaeros de la escuela, decir groseras en clase; segundo, el bajo rendimiento acadmico, que se reflejaba en reprobacin de materias como matemticas, fsica y qumica y la falta de tareas y trabajos escolares. Sin embargo, a travs de las entrevistas la Sra. S. especific que era ella la que requera ayuda pues no saba cmo educar a su hijo. Report no ser una buena madre pues se autodefina como golpeadora, especialmente cuando regresaba de trabajar y le daban quejas sobre el comportamiento de su hijo, la respuesta de ella era golpearlo, insultarlo y castigarlo, sin preguntar nunca cmo haban ocurrido las cosas. Tambin se consider poco cariosa, pues la nica forma de interactuar con su hijo es a travs de juegos bruscos que involucran golpes; reporta que le cuesta trabajo ser cariosa pues su madre nunca lo fue con ella. Adicionalmente piensa que por ser mujer no puede hablar de algunos temas con su hijo, especialmente los relacionados con la sexualidad, que en l empieza a despertar inters pues ella ha notado que se masturba con frecuencia, por lo que cree que necesita un padre que le ayude a educarlo sexualmente. El deseo de la Sra. S. de tener un padre para su hijo y un compaero para ella no puede cristalizar porque ella cree que por ser obesa nadie se fijara en ella. Por otro lado, la Sra. S. se considera una persona dbil, porque no puede tomar sus propias decisiones, especficamente cuando se trata de: 1. La educacin de su hijo, pues como ella siempre ha trabajado, deleg las responsabilidades en su madre y su ta, quienes actualmente y a pesar de que la
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Sra. S. ya no trabaja, continan interviniendo. La mayora de las veces su reaccin es quedarse callada, a veces pelea y discute y en algunas ocasiones ha llegado hasta los golpes, pensando seriamente en la posibilidad de mudarse de casa. 2. Las actividades domsticas, pues su madre continuamente la critica, a lo que ella responde con llanto; y, 3. Cuando le solicitan algn favor o le ofrecen algn producto, a lo que generalmente termina cediendo. Las metas que la Sra. S. plante se referan a que le gustara mucho que su propio comportamiento cambiara, que fuera ms abierto y que hubiera una mayor comunicacin con su madre e hijo, un acercamiento afectivo con este ltimo y ya no dejarse manipular por otras personas, tomando ella sus propias decisiones. 2.2.1. Anlisis funcional A travs de las entrevistas realizadas y los autoregistros asignados al paciente, se recogieron diversos datos que permitieron elaborar el anlisis funcional del problema. Segn el anlisis realizado se encontr que el problema de la Sra. S. involucraba: Imagen negativa de s misma. La Sra. S. siempre se ha considerado una mujer fea por ser obesa y piensa que no ha logrado establecer una relacin formal de pareja debido a que el aspecto fsico es en un principio lo ms importante. La Sra. S. piensa que se requiere de una figura paterna que le ayude a educar sexualmente a su hijo, pues ella se considera inadecuada. A raz de las crticas de su madre y su ta, la Sra. S. se considera incompetente. Falta de habilidades en el manejo de su hijo. La Sra. S. cree no tener las habilidades para el manejo de su hijo y ha delegado sus responsabilidades a otras personas, permitiendo por mucho tiempo que su madre y su ta se encargaran de la educacin y cuidado de su hijo. La nica medida correctiva que ha utilizado son los golpes y los insultos y en ocasiones asignarle trabajos domsticos extras. Sin embargo estas estrategias no son funcionales pues el adolescente no cumple con las actividades asignadas. La Sra. S. no sabe como enfrentar las manifestaciones sexuales de su hijo. Asertividad. La Sra. S. considera que nunca ha sido capaz de tomar sus propias decisiones y que han sido otras personas las que han decidido sobre ella y sobre su hijo. A partir de los datos se observ que la paciente era incapaz de manifestar sus sentimientos, expresar sus desacuerdos o negar favores. 2.2.2. Evaluacin. La Terapia Conductual se ha caracterizado histricamente por el nfasis que pone en la evaluacin (Golfried y Davison, 1976)), pues es justamente sobre la base de la
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evaluacin que se definen las conductas meta, se programan los procedimientos de cambio y se valora el xito teraputico. En este caso, los datos se obtuvieron a partir de tres entrevistas con una duracin aproximada de una hora y media. Posteriormente se utilizan autoregistros a lo largo de todo el proceso teraputico, mediante los cuales se entrena a la Sra. para que: a) anote semanalmente el comportamiento de su hijo as como su propio comportamiento y reacciones emocionales y cognitivas en respuesta al comportamiento desplegado por su hijo, y b) describa la concepcin que ella tiene como mujer, ama de casa, madre, hija y pareja. Por otra parte, y en relacin a la preocupacin de la paciente por el supuesto retardo de su hijo, se le remiti a la Unidad de Evaluacin Psicolgica de Iztacala en donde se anot que de acuerdo a las pruebas aplicadas (WISC-RM, Escala de Inteligencia revisada para nios en edad escolar, PEC, Perfil de Evaluacin del Comportamiento y PLLE, Prueba de Lectura y Lenguaje Escrito) el nio mostraba una edad escolar inferior a su edad cronolgica, con un retraso de aproximadamente 4 aos. 2.2.3. Tratamiento. Con base en los resultados obtenidos en la evaluacin, se decidieron implementar los siguientes procedimientos: 1. Entrenamiento en relajacin. Con la finalidad de explicar el papel de la tensin en las situaciones problema y el grado de reduccin de la tensin que se puede esperar mediante la relajacin, sobre todo en las situaciones en donde ella tiende a reaccionar de manera violenta. 2. Reestructuracin cognitiva. Con el fin de alterar las creencias sobre su persona y capacidades, que pueden interferir con el entrenamiento en habilidades concretas. 3. Entrenamiento asertivo. El establecimiento de conductas asertivas permitira a la Sra. manifestar sus emociones, desacuerdos, decisiones, etc. de manera positiva, sin necesidad de agredir o lastimar a las personas de su entorno. 4. Entrenamiento en manejo de contingencias. A partir de la informacin obtenida con los autoregistros , se observ que sus estrategias para educar al nio no eran adecuadas, pues se basaban nicamente en el castigo fsico indiscriminado, por lo que se decidi entrenarle una serie de habilidades para que favoreciera el desempeo de su hijo tanto en el ambiente escolar como en el familiar. 2.2. Objetivos del programa de intervencin. Que la paciente identifique por lo menos 2 de 3 pensamientos errneos que se le presentarn en la Fase, los analice y proponga alternativas de respuesta. Que la paciente establezca una comunicacin ms eficiente, exprese sentimientos positivos de amor y aprecio, enfatice sentimientos de auto-respeto y dignidad al confrontarse con otros significativos. Que la paciente altere de manera efectiva la interaccin con su hijo a partir de procedimientos de cambio como reforzamiento positivo, sobrecorreccin, costo de respuestas y economa de fichas.
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2.2.1. Procedimiento
Fase 1. En esta primera fase de intervencin y con base en el anlisis realizado, se procede a explicarle a la paciente sobre las cadenas conductuales en las que aparecen las conductas problema as como los procedimientos de cambio conductual elegidos para alterarlas. 2.2.1.1. Relajacin Fase 2. Se inicia el entrenamiento en relajacin. La tcnica que se emplea es la propuesta por Jacobson (1957) por ser una manera ms sencilla y efectiva de entrenar. Mediante esta tcnica el paciente logra diferenciar los estados de tensin y relajacin. Inicialmente se le explica que la finalidad de los ejercicios es mostrarle la incompatibilidad de estar relajado y estar ansioso o tenso. Se le indica que el tiempo de tensin deber ser mucho menor que el de relajacin. Adems se le informa que una estrategia para lograr la relajacin ms intensa es tensar al mximo el msculo y soltarlo inmediatamente. Se le instruye para que practique la relajacin en su casa por lo menos dos veces al da y tambin en los momento en los que se sienta muy tensa. Se procede entonces al entrenamiento en relajacin de los diferentes grupos musculares, en la siguiente secuencia: frente, ojos, nariz, mejillas, lengua, mandbulas, cuello, brazos, pecho, abdomen, glteos, muslos, pantorrillas. Con la finalidad de facilitar el aprendizaje se evitaran durante los ejercicios las luces directas, ruidos intensos y prendas molestas, procurando una posicin en el silln ms vertical que acostada. Tareas para casa. La paciente debe practicar en su casa la tcnica de relajacin y anotar todo lo que hubiese facilitado o interferido con sus ejercicios as como las dudas que tuviera.
2.2.1.2. Reestructuracin cognitiva Fase 3. Se le explica a la paciente en qu consiste la tcnica de reestructuracin cognitiva, para proceder posteriormente a la realizacin de un ejercicio para identificar los pensamientos negativos. La reestructuracin cognitiva (Ellis, 1971) es una tcnica de autoayuda que puede ser utilizada por prcticamente todas las personas para disminuir o eliminar reacciones emocionales no deseadas. La idea sobre la cual se basa es que no son solamente las situaciones o acontecimientos los que causan nuestros estados extremos de depresin, enfado, ansiedad, celos, etc., sino adems los pensamientos que nosotros tenemos sobre tales eventos. As, existe una relacin entre: a) el acontecimiento, b) lo que se piensa o cree acerca de l, c) la emocin como resultado de tal apreciacin, que va a afectar la manera en que la persona se comporte ante la situacin a). Por ejemplo, a) Una muchacha y un muchacho estn en una fiesta, l se fija en ella; b) l piensa que si se acerca a ella y lo rechaza, ser un fracasado; c) entonces l se siente nervioso e incmodo, lo que probabiliza que su relacin con la muchacha no sea la que l deseaba. Es claro que modificando nuestras creencias o actitudes, logramos probabilizar que las conductas que emitamos sean las adecuadas. El primer paso en esta tcnica es identificar en qu momento y situacin estamos pensando de esta manera, una vez
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descubierto el pensamiento negativo, por ejemplo, una afirmacin pesimista de s mismo, del futuro o de la vida en general, el siguiente paso es analizar dicho pensamiento; existe la certeza de que eso es realmente lo que est ocurriendo?, existe alguna otra explicacin posible?. Sin embargo, no se trata simplemente de sustituir un pensamiento negativo por uno positivo, sino que se requieren reconocer y examinar las circunstancias que en el pasado han acompaado tales estados emocionales problemticos, con el fin de analizarlos, cuestionarlos y generar alterativas para modificarlos. Asimismo, se le explica a la Sra. lo que son los pensamientos automticos, se le describe como aquellos pensamientos surgen inmediata y habitualmente en determinadas circunstancias. Estos pensamientos suelen llevar a reacciones emocionales inadecuadas y negativas; son aprendidos en una etapa temprana de la vida de acuerdo a como hemos sido tratados por los dems, lo que se nos ha dicho sobre nosotros mismos y a nuestras experiencias generales de la vida. Se le ilustra a la Sra. a partir de casos reales cmo ciertos pensamientos automticos pueden resultar en estados emocionales inadecuados. Se le describen situaciones problema y los pensamientos acompaantes a modo de narracin y posteriormente se le explicitan los pensamientos negativos automticos para concentrarse en ellos. Se resuelven sus dudas y se le proporciona el material para las tareas en casa. Tareas en casa. 1. Responder un cuestionario con tres situaciones en las cuales deba identificar los pensamientos negativos automticos y explicar las razones por las que es negativo. 2. Leer la lista de los principales pensamientos negativos automticos as como la explicacin de los diferentes comportamientos que pueden resultar. Adicionalmente el porqu la idea es negativa y cules son sus alternativas positivas. 3. Identificar pensamientos negativos en situaciones de la vida cotidiana y sustituirlos por ideas y consecuencias positivas. Los materiales utilizados fueron los siguientes: Fase 4. El objetivo de esta fase consiste en practicar la generacin de alternativas de respuestas a sus propios pensamientos negativos. Esta prctica se lleva a cabo mediante la tcnica de Exteriorizacin de Voces Internas propuesta por Burns (1981; en Sank y Shaffer, 1991). Consiste en que una persona dice en voz alta los pensamientos automticos negativos mientras que otra los contrarresta con pensamientos alternativos positivos; cmo vera un observador externo esta situacin? qu evidencia tengo de que mi interpretacin sea la nica para la situacin? cul podra ser una explicacin alternativa?. El ejercicio se lleva a cabo a travs del juego de roles, en donde: a) la Sra., que juega el rol de negativa, emplea el pronombre "tu" (v.g. "t nunca hars las cosas bien"). b) el terapeuta juega el rol de positivo, utilizando el pronombre "yo" (ver. "yo hago algunas cosas bien"). Despus los roles se invierten. El empleo del pronombre "tu", segn Sank y Shaffer (op. cit.) por parte de la voz que representa los pensamientos negativos atiende a los propsitos. Primero, es ms fcil reconocer distorsiones cundo stas se aplican a una persona diferente de uno mismo.
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Segundo, utilizar "tu" como acusacin hace que resulte ms fcil para una persona el representar el rol positivo que le permita contrarrestar la falta de lgica que encierra esa afirmacin cuando esos pensamientos han sido abandonados por su dueo. El empleo del "yo" est dirigido a promover la identificacin de un modo de pensamiento ms racional y ayudar a la persona que habla a interiorizar un marco de actitudes ms funcional. Tareas para casa. Registrar los pensamientos negativos que se hubiesen generado a lo largo de la semana, as como los desafos a esos pensamientos y cules seran los pensamientos positivos alternativos. Fase 5. Con base en la lista de pensamientos realizados en la tarea por la Sra. se le pedir que categorize sus pensamientos de acuerdo a la lista de pensamientos irracionales proporcionada en la fase 3. El objetivo de la Fase ser que la Sra. se familiarice con su estilo o forma particular de percibirse a s misma, su vida, el mundo y el futuro. Una vez concluido el ejercicio, se le explicar el modelo ABCDE de Albert Ellis (1971 op. cit.). Este modelo sigue una secuencia que describe tanto el proceso de pensamiento disfuncional como los pasos a seguir para modificarlo: A- Acontecimiento activador. B- Sistema de creencias. Ci- creencia irracional. Cr- Creencia racional. C- Consecuencias D- Discusin. E. Efecto. Ea- Efectos emocionales. Ec- Efectos conductuales. Eg- Efectos cognitivos. El acontecimiento activador (A) es la situacin que inicialmente se piensa como la causa de los estados emocionales negativos o desagradables. El sistema de creencias (B) es el factor mediador que liga el acontecimiento activador con las consecuencias. Las creencias irracionales son aquellas ideas que tienden a desencadenar un estado emocional o fsico extremadamente negativo. Las creencias racionales, por su parte, son aquellas ideas que sustituirn a las creencias irracionales como resultado de completar con xito un ejercicio de reestructuracin cognitiva. Tienden a ser menos extremosas en su contenido y conllevan una reduccin en la intensidad de un estado emocional o fsico anteriormente experimentado en forma negativa. La consecuencia (C ) es el estado emocional comnmente considerado como resultado del acontecimiento activador. Algunas consecuencias tpicas incluyen estados emocionales extremadamente negativos: rabia, celos, culpa, depresin o ansiedad, o estados fsicos: tensin muscular, malestar gastrointestinal, alteraciones en la presin arterial, etc. La discusin (D) es til para el proceso de desafo de la lgica del sistema de creencias irracionales. Con esto se pretende cuestionar la autenticidad del sistema de creencias
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que provoca las consecuencias desagradables ya mencionadas. Se formula una discusin para cada una de las creencias irracionales identificadas en una situacin problemtica. Las alternativas se convierten en las creencias racionales que sustituirn a las creencias irracionales, negando de esta manera lo que pareca ser un vnculo entre las consecuencias y el acontecimiento activador. Cuando una creencia irracional es sustituida por una racional, los resultados se notarn y pueden ser, cambios en las emociones (Ea), cambios conductuales (Ec) o cambios cognitivos (Eg). Los cambios emocionales pueden consistir en un mejor estado de nimo o en enfados menos intensos o frecuentes. Para practicar esta tcnica, se le presentan a la Sra. varios ejemplos de situaciones problemticas en donde se ilustren cada uno de los elementos. Tareas para casa. Se le pedir a la Sra. que registre los pensamientos irracionales que se presenten a lo largo de la semana, los desafos a esos pensamientos y las creencias racionales. Tambin que escriba las consecuencias de esos pensamientos, as como los efectos que le traen en lo emocional, conductual y cognitivo. 2.2.1.3. Entrenamiento asertivo Las sesiones de entrenamiento asertivo se disearon con base en las propuesta de Gutirrez (1990 ), as: A. Se identificaran situaciones que requieran de comportamiento asertivo. B. Se estructuran escenas con la mayor exactitud posible. C. Se describen algunos componentes bsicos de las habilidades asertivas. D. El terapeuta muestra o modela, segn el caso. E. Se discuten y aclaran dudas. F. Se llevan a cabo ensayos conductuales. G. Se repite el ensayo conductual hasta que la Sra. emite la respuesta asertiva deseada. H. Se discute acerca de su ejecucin y se corrigen los problemas o dificultades en la realizacin del ejercicio. I. Se programan tareas en casa que le permiten ensayar la nueva respuesta. Las tareas en las que se trabajar sern: Dar y Recibir cumplidos. Conversaciones sociales. Identificacin de derechos. Hacer y rehusar demandas. Hacer afirmaciones sin dar explicaciones. Enfrentarse a personas persistentes. Adicionalmente se modelan cada uno de los componentes de la conducta asertiva, verbales y no verbales (volumen, tono e inflexin de la voz, fluidez, contenido verbal y seleccin del momento apropiado para emitir la respuesta asertiva. Las conductas no verbales centrales en la identificacin de una persona como inasertiva son: distancia fsica durante la interaccin, postura, movimientos corporales, contacto visual y expresin facial o gesticulaciones).
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Fase 6. El objetivo es introducir a la Sra. en las ideas centrales del comportamiento asertivo, a travs de una pltica que incluir: la definicin de conducta asertiva contrastndola con la conducta no asertiva o pasiva y la conducta agresiva, y lo que podra lograr como resultado del entrenamiento asertivo. Se le explicar que el comportamiento agresivo es la negacin de los sentimientos y derechos del otro, mediante la culpabilizacin, insultos y otros comportamientos que daan a la persona y tienden a generar una actitud defensiva en sta (Caballo, 1986).
El comportamiento no asertivo o pasivo se describe como la negacin de los derechos propios y la expresin de los sentimientos de uno mismo. Usualmente incluye expresiones formuladas de manera indirecta que favorecen las malas interpretaciones.
El comportamiento asertivo se caracteriza por no violentar ni los derechos de uno mismo ni los de los dems. Consiste en expresar sentimientos y preferencias propios de una manera directa, honesta y adecuada. La persona asertiva muestra respeto hacia los sentimientos de los dems y facilita la comunicacin.
A continuacin se proceder a representar escenas que muestren los tres tipos de comportamiento, un ejemplo de esas escenas es el siguiente: "Imagine que la examinar un mdico y le prescribir un medicamento que usted no conoce, tampoco le dar ningn diagnstico. El mdico parece tener prisa y a usted le gustara saber el diagnstico y recibir una explicacin sobre su decisin de recetar ese frmaco". Posteriormente se describen una serie de caractersticas de las diferentes formas de comportamiento, en cuanto a los efectos que tiene sobre el que la emite y el que la recibe.
NO ASERTIVA COMO EMISOR Autodenigrado, inhibido, ansioso, permite que otros decidan por l. No logra la meta deseada. COMO RECEPTOR Autodenigrado, lastimado, humillado, defensivo, no logra la meta deseada.
AGRESIVA
ASERTIVA
Acta a expensas de otro, expresivo, desprecia a otros, elige por los dems, logra la meta lastimando a otros.
Autoengrandecedora, expresiva, se siente bien, decide por s mismo. Puede lograr la meta deseada.
Culpable o enojado, desprecia al emisor, logra la meta deseada a costa del emisor.
Autoengrandecido, expresivo, puede lograr la meta deseada.
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Despus, se le explicar el papel que juegan los pensamientos irracionales en el comportamiento asertivo. Se le presentan algunos ejemplos tpicos de pensamientos distorsionados que suelen acompaar a la incompetencia social: 1) "Si digo como me siento realmente, no les voy a gustar y eso sera insoportable." 2) "Mi opinin no es realmente lo suficientemente importante como para decirle algo." 3) "No debera tener estos sentimientos, as que ms vale que me los guarde para m." Por otro lado, se explican los componentes no verbales de la conducta asertiva: Contacto visual. Es muy importante para transmitir una imagen asertiva. La ausencia de contacto visual puede transmitir mensajes indeseados como "estoy nervioso" o "no creo lo que estoy diciendo". Tono de voz. Incluso el mensaje ms asertivo puede perderse si se transmite en un tono de voz demasiado bajo. ste da la impresin de inseguridad y/o temor, adems de que puede distraer al receptor y/o ponerlo a la defensiva. Postura. Una posicin adecuadamente asertiva puede variar de una situacin a otra. Como regla general se debe intentar mantener el cuerpo erguido en una postura que no sea rgida, ni demasiado relajada, que podra malinterpretarse como poco respetuosa. Expresin facial. Un problema comn que puede diluir el mensaje asertivo es que la expresin de la cara no sea congruente con lo que se est diciendo, como sonrer mientras se afirma "esto me enfurece". Tiempo. La afirmacin asertiva mejor construida puede ser desaprovechada si se presenta en un momento inadecuado. Es probable que el jefe responda de una manera poco favorable a una peticin de aumento, independientemente de lo bien que se haya construido la solicitud, si se ve abordado precipitadamente antes de entrar a una reunin importante. Contenido. Todos los componentes asertivos mencionados anteriormente pueden ser intiles si el contenido del mensaje es amenazador, agresivo o ambiguo. Una vez concluida la explicacin de los componentes de la conducta asertiva se llevar a cabo un ejercicio de autoanlisis racional. En ste se solicita a la Sra. que haga una descripcin por escrito de alguna situacin en la que quisiera comportarse asertivamente pero que le resulta difcil debido a algn miedo u otra emocin intensa que no le permite hacerlo. En seguida se le pide que exteriorice los pensamientos negativos que vienen a su mente cuando intentara responder asertivamente. Despus se le recuerda el procedimiento de desafo de pensamientos negativos y as cambiar el mensaje: a) Identificando el defecto de la idea. es cien por ciento cierta esta idea? la consecuencia que temo, va a ocurrir definitivamente? qu es lo que s acerca de m mismo y de otros que me hace pensar que esto va a ocurrir?
b) Las implicaciones de la conducta. Aunque sucediera lo que tanto temo, es catastrfico? puedo enfrentarlo?.
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Qu implicaciones tiene este acontecimiento negativo para m? esto me convierte en una persona mala o poco valiosa? hace esto mala a la otra persona?, si no es as, qu es lo que realmente pasa conmigo y con la otra persona?.
No est de ms sealar que no se intenta sustituir los pensamientos irracionales por otros poco realistas o irresponsables; los desafos racionales evalan cuidadosamente la situacin y se reconoce de manera razonable los posibles resultados. Tareas para casa. Se le asigna a la Sra. la tarea de observar y escribir por lo menos tres situaciones en su vida cotidiana en las que las personas se comportaran de acuerdo a los tres tipos de respuesta, marcando cul es la adecuada. Usar el autoanlisis racional en tres situaciones durante la semana. Identificar otras situaciones en las que se pudiera aplicar durante la siguiente fase. Fase 7. Dar y recibir cumplidos. Despus de una breve explicacin se procede a simular las formas como tpicamente se responde ante un cumplido, disminuyendo la probabilidad de que la otra persona lo vuelva a hacer: negndolo, regresndolo inmediatamente o rechazndolo. Despus de simular las formas negativas en las que se dan cumplidos: autodesprecindose, haciendo sarcasmos o enfatizando primero un defecto y se demuestran algunas formas adecuadas de recibir cumplidos. En seguida se le pide que piense en alguna caracterstica positiva del terapeuta, se lo exprese y ste responder el elogio. Tareas para casa. Que haga tres cumplidos diariamente durante toda la semana, que evale qu tan cmoda y directa se siente al hacerlo. Si observa algn comportamiento que quisiera cambiar en ese tipo de interacciones, debe ensayarlo varias veces hasta que le agrade la forma en que lo haga. Fase 8. Conversaciones sociales. Se hace una breve introduccin que describa los componentes de las habilidades de conversacin: preguntas abiertas, responder a informacin libre, parafrasear, hacer autorevelaciones, cambiar de tpico, interrumpir para participar en conversaciones en marcha y terminar conversaciones. Se hace la distincin entre preguntas abiertas y cerradas, ya que las primeras permiten que la conversacin fluya ms fcilmente y se aumenta la probabilidad de recibir ms informacin libre a la cual se puede responder. Mientras que las segundas son las que pueden contestarse con monoslabos. Generalmente las preguntas abiertas comienzan con palabras como quin, qu, dnde, cundo o por qu. La informacin libre es aquella que se proporciona al responder y que es adicional a lo que se preguntar; la que el interlocutor da sin que se le haya solicitado. As, se puede continuar sobre el tpico inicial o sobre la informacin libre que se proporciona. Cuando se recibe informacin libre usualmente implica que la persona no tiene ningn problema para abordar ese tema. La persona que da informacin libre est haciendo autorevelaciones.
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Cambiar de tpico. Se recomienda utilizar esta habilidad cuando la conversacin empieza a enfocarse en un rea en la que no se est interesado. Para cambiar de tpico se sugiere hacer otra pregunta abierta, continuar sobre la informacin libre que se recuerde o hacer una autorevelacin acerca de un tpico de inters. Interrumpir y participar en conversaciones en marcha. Cuando las personas que estn dispuestas a que otra participe, su vista se dirige hacia la nueva persona, establecen contacto visual y se alinean de tal forma que quedan orientados hacia el nuevo. Se debe cuidar entonces la distancia corporal, poner atencin al contexto de la conversacin y participar con alguna declaracin apropiada de autorevelacin, opinin, inters o informacin libre, cuando sea apropiado. Terminar conversaciones. Existen diversas estrategias para concluir una conversacin. Se pueden utilizar las frmulas convencionales, o cambiar el contenido de la conversacin, haciendo menos preguntas abiertas y autorevelaciones, se puede tambin decrementar el contacto visual e incrementar el espacio corporal. La Sra. practicar con el terapeuta cada una de estas habilidades dndole retroalimentacin sobre su ejecucin. Tareas para casa. Conversar con alguna persona conocida usando las tres respuestas (asertiva, inasertiva y agresiva) y observar las reacciones de esa persona en los tres casos. Fase 9. El objetivo de esta Fase consiste en informarle a la Sra. sobre los derechos personales. Se le solicita que haga una lista sobre todos los derechos que ella considera tener, sin emitir ningn juicio al respecto. A continuacin se discuten y analizan cada uno de ellos, considerando la obligacin que conlleva cada derecho as como las responsabilidades que implican. Despus se le pide que elija alguno que le sea muy difcil aceptar. Si. comenta que hacer y rehusar demandas es algo que le cuesta mucho trabajo, se procede a mostrarle como hacerlo a travs del juego de roles. Se hace una peticin razonable y la respuesta debe ser solamente "NO". Por ltimo se le sugiere que haga y rehuse demandas intentando ser honesta y directa, enfatizando los mensajes "no quiero" en lugar de "no puedo". Tareas para casa. Hacer tres demandas razonables que se le dificulten, evaluar lo que crea que fue positivo de su ejecucin; ejercer cualquiera de los derechos discutidos en este paso y que hasta ahora haba evitado, rehusar asertivamente las demandas que le fueran hechas durante la semana y que realmente no quiere complacer. Fase 10. Enfrentndose a personas persistentes. El objetivo de esta Fase es enfrentar a la Sra. a situaciones en donde otra persona persiste en su empeo por convencerla. Se pone mucha atencin en el cambio del pensamiento irracional y las conductas no asertivas que pueden surgir en respuesta a las persistencias de alguien. Se le hablar por ejemplo, sobre los ejemplos tpicos, como los vendedores de puerta en puerta, en donde se ofrecen una serie de respuestas de persistencia que van aumentando el grado de recursos que se utilizan para convencer a otra persona; despus de cada respuesta, se le pide a la Sra. que conteste para posteriormente discutir sobre las ideas irracionales que se hubieran generado, enfatizando cules son los derechos
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que no se estn ejerciendo al ceder a este tipo de requerimientos. Se puede sugerir el uso de declaraciones y no dar explicaciones. Se revisan adems una serie de respuestas a utilizar en este tipo de interacciones: Bsica.- Se trata de frases cortas y simples que pretender defender un derecho: "no me gusta". Enftica.- En esta respuesta se toma en cuenta a la otra persona: "agradezco su inters, pero" Escalamiento.- Son respuestas asertivas que van de menor a mayor intensidad, ya sea por el tono o volumen de la voz, los sentimientos que se expresan, el uso de advertencias, etc. Confrontadora.- En este tipo de respuestas se enfatiza ms el contenido de las palabras de la otra persona y los efectos desagradables que tienen sobre las personas que pretenden convencer. Se procede entonces a los ejercicios, que involucran diversas situaciones en donde la Sra. deba responder asertivamente eligiendo cualquiera de las respuestas mostradas anteriormente. Al finalizar los ejercicios se le entrega un resumen y un formato de registro para que ella misma se evale a lo largo de la siguiente semana, considerando que cuando muestre por lo menos el ochenta por ciento de respuestas adecuadas se podr pasar a la siguiente fase del entrenamiento. El formato de registro utilizado es el siguiente: REGISTRO DE ENTRENAMIENTO ASERTIVO Nombre de la paciente_________________________________ fecha situacin alto-bajo qu pas y cmo se sinti
Para determinar la conducta apropiada en su nivel ms bajo se tomar como base la "respuesta efectiva mnima", que es aquella conducta que alcanza la meta con un mnimo esfuerzo y emocin negativa observable, (Rimm, 1987); en su nivel ms alto, que las llevara a cabo como se le haba indicado en esta parte. 2.2.1.4. Entrenamiento en manejo de contingencias. Fase 11. El objetivo de esta fase es introducir a la Sra. en los principios generales de la modificacin de conducta, como la especificacin de la conducta a modificar o conducta meta, los tipos de medicin, lnea base, elaboracin de grficas o cuadros que muestren cmo est la conducta antes y despus de la intervencin. Se recalcar que el hacer hincapi en las conductas no significaba que los sentimientos o la personalidad carecieran de importancia sino que los mtodos ms eficaces para
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ayudar a desarrollar y formar chicos adaptados y felices consisten en poner especial atencin en las conductas. A fin de ilustrar lo anterior se le presentar una lista de atributos usualmente utilizada por los padres para describir a sus hijos, en contraposicin con las conductas a las que se podra estar aludiendo: ATRIBUTOS DE LA PERSONALIDAD Hostil Buen estudiante Hiperactivo Agresivo Tiene problemas emocionales CONDUCTAS ESPECFICAS No sonre. Dice a los dems que est enojado. Hace su tarea diariamente. Sigue las instrucciones de su maestro. No mantiene la atencin por ms de 10 seg. Se levante de su asiento Les pega, muerde, patea, insulta, escupe, a otros chicos. No obedece las indicaciones de sus padres. Arroja piedras a los automviles. Se orina en la cama. Patalea en el piso, grita y arroja objetos. Se queja de que no le gustan sus obligaciones. Falla en sus deberes religiosos. Dice: "estoy deprimido" Se asla. Se duerme todo el da. No come. Dice: "maldita sea", "desgraciados", etc.
Tiene una actitud negativa
Deprimido
Malhablado
Adicionalmente se le explica que un factor muy importante en la modificacin de conducta es la evaluacin, ya que permite notar con precisin los cambios de su hijo. La medicin de la conducta consta de tres pasos simples, los que responden a las preguntas, a) cul?, b) cunto? y c) qu tanto dura?; la medicin se debe llevar a cabo antes, durante y despus de cualquier intentos por modificar la conducta del nio. A las mediciones que se efectan antes de cualquier intento por modificarlas se denomina lnea base. Una vez obtenida la lnea base, se requiere organizar la informacin de manera grfica a fin de que con slo un vistazo se pueda decir si el programa est teniendo xito o no. As, se le entrena a elaborar una grfica segn lo que proponen Rinn y Markle (1981). Tareas para casa. Especificar tres conductas de su hijo que considera positivas y deseables. Especificar tres conductas de su hijo que quiere modificar. Tomar la lnea base de las seis conductas. Elaborar una pequea grfica que ilustre la lnea base. Fase 12. El objetivo de esta fase se centra en la explicacin de los procesos de reforzamiento, castigo y extincin, iniciando con la demostracin de como las consecuencias debilitan o fortalecen las conductas, segn Becker (1991).
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A manera de ejercicio, se le proporcionar un ejemplo escrito en el que debe identificar en qu situacin se presenta la conducta, qu conducta concreta se presenta y qu ocurre despus de que el nio emite tal conducta: "Pedro es un nio de cuatro aos. Su madre tena serias dificultades para manejarlo y solicitar ayuda. A menudo Pedro pateaba objetos o personas, se quitaba la ropa o la rompa, le hablaba a la gente con rudeza, molestaba a su hermana ms pequea, profera diversas amenazas, se golpeaba a s mismo y se encolerizaba con facilidad. Exiga una atencin constante. Se le examin en l clnica y se descubri que su habilidad verbal no era muy buena, era muy activo y posiblemente tena una lesin cerebral. La conducta de Pedro fue observada en el hogar una hora diaria durante 16 das. En el transcurso de una sola observacin Pedro mostraba de 25 a 112 conductas que su madre objetaba, entre ellas, patear objetos o personas, quitarse y romperla ropa, hablar con groseras, lastimar a su hermana pequea, lanzar amenazas, golpearse, enojarse y cosas parecidas. Cuando Pedro se portaba mal su madre le prestaba atencin e intentaba explicarle por qu no deba hacer esto y aquello. A veces ella trataba de interesarlo en alguna actividad nueva al ofrecerle juguetes o comida; en otras ocasiones lo castigaba y le quitaba un juguete u objeto que destrua, pero casi siempre Pedro lograba persuadirla de que le devolviera el objeto de inmediato. A veces ella lo sentaba durante un rato en una silla a manera de castigo; por lo general, estos actos de disciplina seguan muchas rabietas. La madre responda con ms argumentos e intentaba convencerlo de que se portara bien." Una vez concluido el ejercicio se procede a explicar los principios del reforzamiento y el castigo, as como los diferentes tipos de reforzadores y castigos. Reforzadores y castigos no aprendidos. Los reforzadores no aprendidos (primarios) incluyen a la comida, los dulces, el agua; los castigos no aprendidos incluyen ruidos fuertes, estmulos que producen dolor, el calor o fro excesivos. Reforzadores y castigos aprendidos. Dependen de la historia de cada individuo y pueden ser, los elogios de los padres como "as est muy bien", "eres un buen nio" si van acompaados de reforzadores primarios. Del mismo modo, expresiones como "no", "no lo hagas", etc., se pueden convertir en castigos aprendidos si se acompaan de eventos como una nalgada o una prdida de privilegios. Reforzadores sociales. Implican a la conducta del padre, su tono de voz, palabras de elogio, la atencin, la sonrisa, tocar al nio o estar cerca de l. Gran parte de la educacin que imparten los padres se basa en el uso de reforzadores sociales como consecuencia inmediata de la buena conducta. Reforzadores con fichas. Constituye un tipo de reforzador aprendido y consisten en cosas como puntos, estrellitas o fichas, que asociados con otros reforzadores, adquieren la funcin de incrementar la probabilidad de que se emita la conducta deseada. Reforzadores de actividad.
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Cualquier actividad preferida por el nio se puede utilizar como recompensa por un comportamiento positivo; es posible descubrir qu es reforzante para un nio cuando se observa lo que le gusta hacer. Principios del reforzamiento. Son un conjunto de reglas que se deben seguir para establecer o mantener un comportamiento deseable: 1. El reforzador depende de la exhibicin de la conducta meta. 2. La conducta meta debe reforzarse inmediatamente despus de exhibirse. 3. Durante las etapas iniciales del proceso, la conducta meta se refuerza cada vez que se exhibe. 4. Cuando la conducta meta recin adquirida alcanza un nivel de frecuencia satisfactorio, se refuerza intermitentemente. 5. Los reforzadores sociales siempre deben administrarse acompaados de reforzadores tangibles. Tareas para casa. Resolver por escrito un ejercicio de identificacin de reforzadores potenciales que se le proporcionar Fase 13. Se continua con el tema que de las tcnicas para incrementar la frecuencia de emisin de conductas positivas: moldeamiento, modelamiento y economa de fichas. Se hacen ejercicios para mostrarle a la Sra. como planear y aplicar el procedimiento de acuerdo a cada una de las tres tcnicas. Tareas para casa. De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la Fase 10 y tomando en consideracin la informacin de la lnea base, se le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en el ejercicio y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas. Fase 14. Se procede a explicarle los procedimientos tiles para decrementar la probabilidad de que se presenten conductas negativas: extincin, tiempo fuera, reforzamiento de conductas incompatibles, sobrecorrecin y costo de respuestas. Se hacen ejercicios para ejemplificar la aplicacin de cada uno de los procedimientos, plantendole situaciones reales por escrito de acuerdo a las que ella vive cotidianamente con su hijo. Tareas en casa. De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la Fase 10 y tomando en consideracin la informacin de la lnea base, se le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en los ejercicios y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas. Fase 15. Se revisan los datos de la tarea y junto con la Sra. se grafican los datos de todas las sesiones. Se pone especial nfasis en las tcnicas de economa de fichas, sobrecorrecin y costo de respuestas, que son las que muestran tener efectos ms significativos en las conductas de su hijo. Tambin se le hace notar que ella ha adquirido una serie de
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destrezas que le permitirn en el futuro, un manejo conductual ms sistemtico del nio en todas y cada una de las situaciones que vive con l, adems de que lo que ha aprendido le sea til no slo con su hijo sino con otras personas. 2.2.1.5.Conclusiones. Como se ha observado, el desarrollo del modelo cognitivo-conductual favorece la conceptualizacin multidimensional del fenmeno clnico. Por lo tanto, es importante que el terapeuta analice y modifique el estilo de pensamiento del paciente, ya que el papel de los procesos cognitivos en algunos desrdenes emocionales proporciona importante informacin respecto al mtodo de cambio conductual usado. Al respecto, Hamberger y Lohr (1984), sealan, que la habilidad para anticipar y cambiar lo que el cliente se dice a s mismo, es un importante componente del proceso de autocontrol, este proceso esta diseado para modificar los componentes cognitivos y conductuales de los patrones de respuesta inadecuados. As, el entrenamiento asertivo se dirige a proveer al sujeto de una serie de repertorios pertinentes que le permitan reducir el nivel de ansiedad experimentado en situaciones interpersonales, promover una comunicacin amplia y exitosa, expresar sentimientos positivos de amor y aprecio as como enfatizar los sentimientos de auto respeto y dignidad al enfrentarse con otros (Cotler y Guerra, 1976). Por otro lado y tomando en consideracin que el medio social es altamente complejo y cambiante, con frecuencia las personas se enfrentan con situaciones problemticas en donde se les requiere de una pronta y adecuada alternativa de solucin, por lo que uno de los principales repertorios con los que se debera de contar es aquel que le permita enfrentarse exitosamente a la problemtica de su vida cotidiana.(Rodrguez y Mrquez, 1994). Las tcnicas cognitivo-conductuales, son una forma de psicoterapia breve y estructurada en la que se ensea a los pacientes una variedad de tcnicas que les ayudan a afrontar problemas de ansiedad y depresin, entre otros (McKain, 1993).
Caso presentado por el Dr. Alfonso Valadez Ramrez,, Profesor Titular del rea de Psicologa Clnica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Clnica Universitaria de Salud Integral
ACTIVIDADES TEMA 1
1. Qu aspectos toma en cuenta la TCC para la evaluacin diagnstica de los consultantes?
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2. Si a su consulta llega una persona con un caso de violencia familiar: esposo agrede a la esposa e hijos. Desde una posicin de terapeuta cognitivoconductual Cmo actuara usted? ACTVIDAD PRCTICA Redacte un caso donde se aplique el proceso teraputico cognitivo conductual, tomando en consideracin los siguientes aspectos: 1.- Datos Informativos del estudiante: Universidad Carrera Especialidad Nombres y Apellidos del alumno Nombres y apellidos del Docente - Tutor Fecha
Todos estos datos son parte de la Cartula 2.- Ficha del Paciente Historia clnica-psicolgica
3.- Presentacin del caso tomando en cuenta los siguientes elementos: a. Pedido y demanda b. Proceso b. Hiptesis y/o posible diagnstico 4. Aspectos generales de la Planificacin, sealando las metas teraputicas. 6. Aspectos generales de evaluacin de la TCC. Este caso ser expuesto en el aula al final del taller, en rol-play con una duracin de 25 minutos.
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TEMA 2 1.3. Tcnicas teraputicas

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Autoengrandecido, expresivo, puede lograr la meta deseada.

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