FARMACOS ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS La ansiedad se define como una respuesta del organismo frente ciertos estmulos internos o externos.

Tambin puede definirse como estado de agitacin, inquietud o zozobra del nimo. La ansiedad es una respuesta fisiolgica normal ante unas situaciones estimulantes nuevas, intensas o amenazantes del ambiente, que permite al organismo adaptarse dichos estmulos. La ansiedad patolgica se habla cuando la respuesta: Es demasiado intensa Se mantiene ms del tiempo adecuado Surge sin estimulo que lo desencadene Aparece antes estmulos que no Presenta una respuesta inadecuada

Se acompaa de una sensacin subjetiva de malestar o incomodidad penosa. La benzodiacepinas son el indicado para tratar la ansiedad . Tienen un nivel de eficacia adecuado, aun siendo menor su eficacia como anticonvulsivante salvo en el estado epilptico. Por su mecanismo de facilitacin de la accin del cido -aminobutirico (GABA) tiene un efecto de atenuar todas las funciones psquicas. 1. Frmacos ansiolticos BENZODIAZEPINAS Mas empleado en el tratamiento de la ansiedad. La primera benzodiazqpina fue el clordiacepoxido en 1957. En 1963 el diazepam. Son sustancias lipofilicas cosntituyen varias familias en funcin de su estructura qumica: 1,4-benzodiacepinas, triazolobenzodiacepinas y las 1,5-benzodiazepinas. Pueden tambin clasificarse por los radicales 2-ceto, 7-nitro, 3-hidroxi y triazolo. 1,4-benzodiacepinas Bromacepan Cloracepato Ketazolam Cloridiacepoxido Medacepam Diacepam Oxacepam Fluracepam Pinacepam Halacepam Pracepam Loracepam Tetracepam 1,4-benzodiacepinas 1,5-benzodiazepinas

Alprazolam Estazolam Triazolam

Clobazam Triflubazam

2-Ceto Diacepam Halacepam

3-Hidroxi Loracepam Lormetacepam Oxacepam Temacepam

7-Nitro Clonacepam Nitracepam Flunitracepam

A) Acciones farmacolgicas Tienen propiedades ansiolticas, hipnticas, anticovulsivantes y relajantes. En dosis bajas las benzodiacepinas son asioliticas, en dosis mayores son hipnticas y miorelajantes y, en dosis altas son anticonvulsivantes. Accion ansioltica. Reducen la tensin emocional, aunque prdoducen efectos paradjicos de irritabilidad y hostilidad; mejoran el rendimiento del paciente. Accin relajante muscular. En cuadros de ansiedad con tensin muscular. Accin anticonvulsivante. El diacepam es especialmente til en el tratamiento de status epilepticus. Accin hipnotica. Son inductoras del sueo. Disminuyen la latencia del sueo no-REM, el tiempo de vigilia y el numero de despertares. El diacepam y el clonacepam son mas anticonvulsivantes, el loracepam mas sedante y el nitracepam, flunitracepam, midazolam, medazepam y triazolam son hipnticas. B) Mecanismo de accin Mimetizan los efectos GABA. Los receptores GABA son variso tipos, ionotropicos (GABA a, GABAc) y los metabotropicos (GABAb). La accin del GABAa facilitan la entrada de ion cloro dentro de la neurona y producen la hiperpolarizacion asi produciendo un estado de inhibicin neuronal. El zolpidem o zaleplon ejercen su accin sobre el mismo receptor GABAa. El efecto modifica la disposicin estructural tridimensional del receptor, hacindolo que el efecto de la apertura del canal del CL por accin del GABA se potencie (Modulacion alosterica). La picrotoxina origina efectos proconvulsivantes, los barbitricos acciones sedantes y anticonvulsivantes, el alcohol accione sedantes y desinibidor.

Existe un subtipo de receptor GABA el GABAb, aunmentan la permeabilidad de K y tranmiten la seal por segundos mensajeros. Estn asociados a protenas G. Los GABA c son receptores inotrpicos ligados a canales ionicos. Existen 5 subtipos de sitios benzodiacepinicos que modulan alostericamente el receptor GABAa, tres de ellos son: 1.-El sitio GABA-benzodiacepinico1. W1 mediaria acciones ansiolticas e hipnticosedantes. 2.- El sitio GABA-benzodiacepinico2. W2 mediaria acciones relajantes musculares. 3.- El sitio GABA-benzodiacepinico3. Receptor perifrico. Casi no se conoce. Un antagonista benzodiazepinico es el flumacenilo, es un antagonista parcial con minima actividad intrnseca. Su semivida plasmtica no llega a los 60 min. Agonistas y antagonistas del receptor GABAa Agonistas Antagonistas Agonistas inversos Benzodiacepinas Flumacenilo -carbonilas Barbitricos Picrotoxina DBI Bicuculina

Sitio del receptor Benzodiazepinicos Barbitricos

C) Farmacocintica Absorcin y biodisponibilidad. Rpida absorcin en las primeras porciones del aparato digestivo y alcanzan su concentracin plasmtica en 2-4 horas. Diazepam o el cloracepato son rapidas, pracepam, temacepam y el oxacepam son lentas, loracepam y el clordiaxepoxido son intermedias. La aposibilidad de una rpida absorcin se da cuando se administran con el estomago vacion. tiles como hipnticos si se utilizan de manera rpida. Semivida plasmtica. Semivida plasmtica de las benzodiazepinas Intermedia Corta Ultracorta (25-30 horas) (6-24 horas) (< 6 horas) Alprazolam Bromacepam Bentacepam Flunitracepam Loracepam Triazolam Nitracepam Lormetacepam Midazolam Ketazolam Oxacepam Temacepam

Larga (> 30 horas) Clobazam Clorazepato Clordiacepoxido Diacepam Fluracepam Quacepam

Metabolismo. Se metabolizan en el hgado. Excrecin y eliminacin. Se elimina por la orina y una escasa parte atraves de la bilis finalmente por las heces. D) Reacciones Adversas Tienen un gran margen de seguridad. En intoxicaciones agudas rara ves produce la muerte a excepcin que haya una asociacin a otros frmacos o alcohol o se trate de pacientes con depresin respiratoria grave. Provoca sueo del que el paciente suele espertarse a las 24-48 horas. Las semivida larga pueden ejercer efectos por la acomulacion progresiva a medida de la ingesta. Sistema nervioso central. Sedacin exesiva, somnolencia, hipotona muscular o disminucin de reflejos en genral, disartria, ataxia, confusin y desorientacin, desinhibicin conductual. No medicar a pacientes que requieren una coordinacin psicomotora integra. Puede ocasionar efectos depresogenos. Los efectos amnesigenos pueden tener consecuencias negativas sobre todo en la memoria inmediata.mas acusado a las de accin rpida. Son mas frecuentes en los ancianos o en pacientes con deterioro cerebral. Aparato cardiorespiratorio. Por el empleo intravenoso diacepam. Produce hipotensin y paro cardiaco adems de que es irritante en las venas. Debe tenerse cuidado en la patologa respiratoria crnica. No obstante producen menos depresin respiratoria que los opiceos o los barbitricos. Toxicidad fetal. El uso de diacepan en el primer trimestre y la aparicin del labioleporini y hendidura palatina estn asociados. Efectos paradogicos. agitacion y anciedad un efecto ansiogenico son alteraciones de la conducta y un efecto ansioltico. Sobredosis. Sus efectos toxicos pueden llegar a coma. La administracin de flumacenilo esta indicado en la sobredosis. Dependecia y tolerancia. El sndrome de abstinencia aparece despus de las pocas horas de suspender la toma habitual y se caracteriza por la reaparcion de la ansiedad creciente, inquietud, irritabilidad, temblor, insomnio, anorexia, cefalea, mareo, sensacin de aturdimiento o despersonalizacin o desrealizacion y confusin, incluso puede llevar a la aparicin de convulsiones. Dependen de la dosis tomada,duracin del tratamiento, y de los factores individuales. La dependencia se desarrolla suando se emplea en el insomnio.

E) Interacciones farmacolgicas. Benzodiacepinas-alcohol, barbitricos o sedantes. La combinacin potencia los efectos de ambos en el SNC. En dosis altas entraan riesgo de paro respiratorio. En estos casos se emplea flumacenilo. Benzodiacepinas-fenitoina y otros convulsivantes. Elevaciones y disminuciones de fenitoina por la adicion de benzodiacepinas. Riesgo elevado de convulsiones. Benzodiacepinas-antiacidos y frmacos que retrasan el vaciado gstrico. Retrasan de forma significativa el inicio de su accin clnica. Anticonceptivos hormonales. Inhibicion enzimtica del metabolismo de las benzodiacepinas. Antidepresivos tricclicos. Sumacion de efectos sedantes. Benzodiacepinas-disulfiram. Consecuencia de la accin inhibitoria del disulfuran sobre ciertas enzimas hepticas que intervienen en el metabolismo de las benzodiacepinas. F) Contraindicaciones No han de emplearse en personas que manejan maquinaria peligrosa. No deben utilizarse en miastenia grave. Administrarse con cuidado en pacientes con enfermedades graves o asma, individuos con deterioro cognitivo o ansianos. Su utilizacin en el primer trimestre del embarazo esta desanconsejado. No se usa en el parto para evitar depresin respiratoria del RN y no se administra en mujeres lactantes. G) Indicaciones clnicas Ansiedad patolgica. Ansiedad espordicas, neurosis con ansiedad, sobrecargas emocionales intensas y transtornos emocionales. Debe evitarse en la ansiedad espordica leve. Insomnio. Como inductores del sueo, son especialmente tiles las benzodiacepinas de accin corta o ultracorta como el temacepam, midazolam, el triazolam. El fluracepan es un hipnotico. Convulsiones epilpticas. Diacepam por via IV Espacidad muscular y Abstinencia alcoholica. Preanestesia y anestesia. El diacepam, midazolam y el lorazepamson tiles como anestsicos en cirugas menores. Por via oral son utilies como medicamento preoperatorio

FARMACOS NO BENZODIACEPINICOS A) Bloqueantes -adrenergicos. Eficaces para reducir la ansiedad secundaria a la activacin del SN simptico. Se usa en enfermedades cardiacas como hipertensin. En transtornos de ansiedad es sintomtico: 1. 2. 3. 4. Ansiedad de ejecucin Tratramiento sintomtico en la fobia social Conductas agresivas Tratamiento auxiliar de algunos sntomas de otros transtornos de ansiedad.

La eficacia en el tratamiento de las manifestaciones organicas como temblores, taquicardia, palpitaciones, sudoracin y sofocacin. No preducen dependencia en dosis altas, periodos prolongados, ni producen sedacin. No reducen la ansiedad central y son poco o nada eficaces en ciertas formas de ansiedad como el transtorno obsesivo o la ansiedad anticipatoria. No debe usarse en pacientes hiipotensos ni asmticos. B) Antidepresivos serotoninergicos. 1. Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina. Fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina, venlafaxina, duloxentina. Eficacia en el trantorno de ansiedad generalizada, transtorno de angustia, fobia social, transtorno obsesivo-compulsivo, trantorno por estrs postraumtico, bulimia nerviosa, anorexia nerviosa y trantornos de control de impulsos. Mayor eficacia teraputica a medio y a largo plazo, ausencia de sedacin, compatibilidad con dosis moderadas de alcohol, facilidad de dosificacin. Tardan de 3-4 semanas en ejercer efecto benefisioso. 2.Buspirona La buspirona y sos anlogos ipsapirona y gepirona son potentes antagonistas de los receptores serotoninergicos 5-HT1A . Tambin se fija a los receptores de dopamina. Actan sobre receptores presinapticos inhibidores, reduciendo la liberacin de serotonica y noradrenalina. No producen sedacin ni incordinacion motora ni sndrome de abstinencia.

2. Frmacos hipnticos Su utilizacin produce tolerancia, dependencia o insomnio; sirven en un tiempo limitado. REACCIONES ADVERSAS Debe reservarse para los casos en que no pueden utilizarse otras alternativas. Utilizar en periodos cortos, usarlos de forma intermitente. Producen: dependencia, tolerancia creciente, eficacia dudosa, efectos secundarios como ataxia, vrtigo, disartia, cadas, especialmente en ancianos, toxicidad por sobredosis y efecto de rebote. CARACTERISTICAS DE UTILIZACION DE LOS HIPNOTICOS Son sustancias con la capacidad de inducir, mantener y/o alargar el tiempo de sueo. Existen varias familias que possen accin similar al actuar sobre el receptor benzodiacepinico del complejo GABA como benzodiacepinas, imidazopirinas (zolpidem), ciclopirrolodonas (zoplicona y eszoplicona) y zaleplon. Los parmetros mas importantes para los hipnticos son si semivida el tiempo de absorcin y la lipofilia de los hipnticos. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA EL EMPLEO DE HIPNOTICOS Benzodiacepinas. En el tratamiento auxiliar de in trantorno de ansiedad subyacente al insomnio secundario. Las benzodiacepinas de vida larga deben evitarse en el anciano. Hipnticos no benzodiacepinicos. Zolpidem. Derivado imidazopirimidico, actua sobre el receptor omega-1 en el cerebelo y la corteza, reduce el perido de latencia del sueo, casi ausencia de efectos psicomotores, minimo efecto de rebote tras la suprecion y escasa capacidad de inducin dependencia. Presencia de con el uso continuado. Zopiclona. Se une a 2 de 3 subtipos de receptores. Indicada para el tratamiento del insomnio. Escasa capacidad para producir dependencia. No produce rebote tras la supresin, ni afecta al rendimiento psicomotor, indicadoen el insomnio del ansiano. Zaleplon. Facilita la induccin del sueo, bajo potencia de dependencia y escasos efectos secundarios.

Clomitiazol. Derivado tiaminico. Semivida corta, disminuye la latencia del sueo y el numero de deespertares, produce mareo, ataxia y pesadillas, taponamiento y picor nasal. Produce tolerancia. Antiestaminicos.provocan tolerancia, sedacin diurna, mareos, alteraciones gastrointestinales, sequedad de boca, tetencion urinaria o visin borrosa, confusin.uso en nios. Antipsicticos. Accion sedante, toxicidad e sobredosis, efecto de rebote de insomnio en la supresin.habitualmente para tratar sntomas psicticos. Antidepresivos. Sedante de algunos antidepresivos se ha usado en casos de insomnio secundario acuadro depresivo.mejora la estructura del sueo. Se utiliza en pacientes que no tienen indicacin de recibir benzodiacepinas. Melatonia. Hormona endocrina sintetizada en la glandula pineal, regula los ritmos circadianos. Se utiliza para regular el desfase horario en los vuelos intercontinentales. Se administra por via oral en dosis de 3mg se metaboliza rpidamente.