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Medicine.

2012;11(8):481-8 481
Enfermedad litisica biliar
M. Tejedor Bravo
a
y A. Albillos Martnez
a,b
a
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS). Madrid. Espaa.
b
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Centro de Investigacin
Biomdica en Red en Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda.
Madrid. Espaa
ACTUALIZACIN
Resumen
Entre un 5 y un 15% de la poblacin occidental presenta litiasis biliar. La mayora de los clculos
estn compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vescula, desde donde pueden mi-
grar a la va biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos. El diagnstico de la enfermedad
litisica biliar se basa en datos clnicos, analticos y de imagen. La primera prueba diagnstica a
realizar es la ecografa abdominal, muy sensible para el diagnstico de colelitiasis. En la mayora
de las ocasiones la colelitiasis es asintomtica y no requiere ningn tratamiento especfico. Cuan-
do da lugar a sntomas o complicaciones, est indicada la realizacin de una colecistectoma. Se
recomienda la extraccin de cualquier coledocolitiasis diagnosticada, aunque sea asintomtica,
dada la gravedad de sus potenciales complicaciones (colangitis y pancreatitis aguda). En esta ac-
tualizacin se revisarn las principales complicaciones de la enfermedad litisica biliar: colecistitis
aguda y crnica, leo biliar, sndrome de Mirizzi, colangitis aguda y pancreatitis aguda biliar.
Abstract
Gallstones and related biliary diseases
5 to 15% of the occidental population presents gallstones. Most stones are formed mainly of
cholesterol and develop inside the gallbladder, from where they can reach the biliary ducts,
eventually causing obstructive syndromes. Diagnosis is based on clinical, analytical and imaging
features. The first diagnostic approach will consist of an abdominal ultrasound, highly sensitive for
the diagnosis of gallstones. In the majority of the cases, gallstones are asymptomatic and require
no further treatment. When they become symptomatic or cause complications, a cholecystectomy
is mandatory. Extraction of any diagnosed bile duct stone is recommended, even if asymptomatic,
given the severity of its potential complications (acute pancreatitis and cholangitis). The main
complications of gallstones (acute and chronic cholecystitis, gallstone ileus, Mirizzi syndrome,
acute cholangitis and acute pancreatitis) will be reviewed here.
Palabras Clave:
- Colelitiasis
- Coledocolitiasis
- Clico biliar
- Colecistitis
- Colangitis
- Pancreatitis
Keywords:
- Gallstones
- Common duct stones
- Biliary colic
- Cholecystitis
- Cholangitis
- Pancreatitis
Introduccin
La formacin de concreciones slidas en la vescula o la va
biliar a consecuencia de alteraciones en la composicin de la
bilis y la motilidad de la vescula se denomina litiasis biliar.
La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la
patologa asociada a la vescula y a la va biliar, si bien la
mayora de las veces su presencia no causa sntomas y su
diagnstico es accidental. Cuando aparecen sntomas deriva-
dos de la presencia de litiasis est indicada la realizacin de
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
una colecistectoma. La prevalencia de enfermedad litisica
biliar en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 15%, sien-
do ms frecuente en mujeres que en hombres
1
.
Etiopatogenia
Los clculos biliares pueden ser de tres tipos atendiendo a su
composicin: de colesterol, pigmentarios negros y pigmen-
tarios marrones
2,3
.
Clculos de colesterol
Son los ms prevalentes en Occidente. Se componen en su
mayora de colesterol (51-99%) y hasta el 15% son radioo-
pacos.
Factores determinantes para la formacin de clculos de
colesterol
Composicin alterada de la bilis. La solubilizacin del co-
lesterol en la bilis requiere de la presencia de sales biliares y
fosfolpidos para la formacin de micelas. Un exceso de co-
lesterol o un defecto de sales biliares o fosfolpidos tienen
como resultado la formacin de vesculas multilamelares so-
bre las que se produce la nucleacin de los cristales de coles-
terol que darn lugar a barro y litiasis. Las sales biliares pro-
vienen, por un lado, de la sntesis heptica de novo y, por otro,
de la circulacin enteroheptica de aquellas secretadas al in-
testino. Por lo tanto, cualquier situacin que altere dicha
circulacin enteroheptica, como la reseccin ileal o la colec-
toma, condicionar una bilis ms litognica. La supersatura-
cin de colesterol es, pues, un requisito necesario pero no
suficiente para la formacin de estos clculos.
Nucleacin de cristales de colesterol. En la bilis existen
componentes que facilitan la formacin de clculos (factores
litognicos), como la mucina y la inmunoglobulina G, y otros
que la inhiben (factores inhibidores), como ciertas apolipo-
protenas y glucoprotenas. Se puede influir externamente en
la composicin de la bilis, favoreciendo la inhibicin de la
litognesis mediante la administracin de cido ursodesoxi-
clico o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Dismotilidad vesicular. La vescula debe contraerse de ma-
nera eficaz, y as expulsar restos de microcristales o barro
que puedan desencadenar la formacin de clculos. La mo-
tilidad de la vescula est regulada por factores hormonales,
inmunes e inflamatorios. Ciertas situaciones asociadas con
una menor contractilidad de la vescula, como la nutricin
parenteral prolongada o la exposicin a altos niveles de es-
trgenos (embarazo, anticoncepcin hormonal, terapia hor-
monal sustitutiva) se relacionan con la presencia de coleli-
tiasis.
Otros. Se han identificado otros factores relacionados con la
formacin de clculos de colesterol, como son factores gen-
ticos, inactividad fsica, presencia de sndrome metablico,
obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (especialmen-
te niveles bajos de HDL y altos de triglicridos) o edad avan-
zada.
Clculos pigmentarios negros
Constituyen el 20-30% de las colelitiasis. Se componen prin-
cipalmente de un pigmento de bilirrubina polimerizado, as
como de carbonato y fosfato clcico, por lo que su consisten-
cia es dura. No contienen colesterol. El 60% son radioopa-
cos. Se asocian a condiciones de hemlisis crnica y a la ci-
rrosis heptica. Alrededor del 30% de los pacientes cirrticos
presentan colelitiasis, especialmente aqullos con etiologa
enlica o en estadio C de Child-Pugh.
Clculos pigmentarios marrones
Estn compuestos por bilirrubinato clcico, palmitato clci-
co, estearato y colesterol (menos del 30%). Se forman gene-
ralmente en la va biliar, en relacin con estasis y sobreinfec-
cin de la bilis (se encuentran bacterias en ms del 90%
de este tipo de litiasis). Generalmente son radiolcidos y de
consistencia blanda. Suelen ser intrahepticos, especialmente
cuando aparecen asociados a estenosis de la va biliar como
en la colangitis esclerosante primaria o en la enfermedad de
Caroli. En pases orientales se asocian con parasitosis de la
va biliar (Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides).
Colelitiasis y coledocolitiasis
asintomticas
La colelitiasis se define como la presencia de clculos en la
vescula biliar. Generalmente es asintomtica, y su diagnsti-
co suele ser incidental al realizar pruebas de imagen por otra
indicacin. La prueba diagnstica de eleccin es la ecografa abdo-
minal, que muestra los clculos como ecos fuertes con som-
bra posterior, y que se movilizan con los cambios posturales
del paciente (precisin diagnstica prcticamente del 100%
para esta presentacin ecogrfica tpica)
4
. No cursa con nin-
gn tipo de alteracin analtica. La tasa de progresin de
enfermedad asintomtica a sintomtica es de aproximada-
mente el 1% al ao, y cuando aparecen sntomas, general-
mente son leves (clico biliar). No existe suficiente evidencia
cientfica como para recomendar la colecistectoma profi-
lctica en los pacientes con colelitiasis asintomtica
5
. En el
momento actual, en este grupo de pacientes se recomienda
observacin. En ocasiones los pacientes con colelitiasis pre-
sentan sntomas atpicos de patologa biliar (flatulencia, piro-
sis, distensin abdominal). Estos sntomas no suelen tener
relacin con la presencia de colelitiasis, por lo que se reco-
mienda ampliar el estudio etiolgico. Adems, en caso de
indicarse colecistectoma por este motivo, se ha demostrado
que los sntomas disppticos son los que peor responden a la
misma
6,7
.
La historia natural de la coledocolitiasis no es tan bien co-
nocida como la de la colelitiasis. La evidencia disponible in-
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ENFERMEDAD LITISICA BILIAR
dica que entre el 21 y el 34% de las coledocolitiasis migrarn
espontneamente al duodeno
8,9
. La migracin de dichas litia-
sis entraa un riesgo de pancreatitis (25-36%) y colangitis en
caso de impactacin en la va biliar distal
10
. Parece que el
pronstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidental-
mente durante una colecistectoma es mejor que el de los
casos sintomticos diagnosticados antes de la ciruga
11
. Ge-
neralmente se recomienda la extraccin sistemtica de este
tipo de litiasis dado el riesgo que entraan sus potenciales
complicaciones
12,13
.
Cuadros clnicos
Clico biliar
Es la manifestacin clnica inicial ms frecuente de la enfer-
medad litisica biliar. Ocurre cuando la contraccin de la ve-
scula moviliza los clculos o el barro biliar hacia el conducto
cstico, produciendo su obstruccin transitoria. Generalmen-
te, cuando la vescula se relaja, la litiasis vuelve a caer en el
interior de la vescula. Los sntomas aparecen durante la obs-
truccin del cstico y posteriormente ceden. En la mayora de
los pacientes (59%) cursa como dolor en el hipocondrio de-
recho o el epigastrio. En un 24% el dolor puede ser torcico.
El dolor es constante, de intensidad variable, puede irradiarse
hacia la escpula derecha y asociar diaforesis, nuseas y vmi-
tos. En ocasiones se desencadena una o dos horas despus de
una ingesta rica en grasas. El paciente no impresiona de gra-
vedad en la exploracin fsica, ni presenta datos de irritacin
peritoneal (signo de Murphy negativo). Los estudios analti-
cos no muestran alteraciones significativas. El clico biliar
tiene una odds ratio de 2,6 para la presencia de colelitiasis
14
.
Por lo tanto, ante un paciente con historia de clicos biliares,
debe realizarse una ecografa abdominal para confirmar la
presencia de colelitiasis o barro biliar. La ecografa es la tc-
nica de eleccin, dada su amplia disponibilidad y nulo riesgo
para el paciente. Presenta una sensibilidad del 84% y una es-
pecificidad del 99%
15
. Aquellos pacientes con sntomas espe-
cficos de patologa biliar (clico biliar), pero en los que no se
ha demostrado presencia de colelitiasis en la ecografa, deben
ser sometidos a otras pruebas diagnsticas ms sensibles para
la deteccin de clculos de pequeo tamao o barro biliar,
como la ecoendoscopia (sensibilidad 96%, especificidad 86%) o
el examen microscpico de la bilis (sensibilidad 67%, especifici-
dad 91%)
16
. El diagnstico diferencial debe realizarse con la
patologa coronaria, pptica, esofgica y distintos cuadros
funcionales como la dispepsia o el sndrome de intestino irri-
table. Es importante descartar colecistitis aguda mediante
parmetros clnicos, analticos y de imagen, como se discutir
ms adelante.
El tratamiento del clico biliar comprende reposo intestinal
y adecuada analgesia. Para ello se recomienda el empleo de
AINE
17,18
o meperidina. El tratamiento definitivo consiste en
la realizacin de colecistectoma, ya que el riesgo de desarrol-
lar sntomas recurrentes o complicaciones (por ejemplo, cole-
cistitis o pancreatitis aguda) asciende al 70% a los dos aos de
la presentacin inicial
19
. Siempre que sea posible, se prefiere
el abordaje laparoscpico a la laparotoma. Aunque no hay
diferencias en cuanto a mortalidad y complicaciones, el abor-
daje laparoscpico disminuye la estancia hospitalaria y acorta
el periodo de convalecencia
20
. La tasa de complicaciones es
del 5%, y stas incluyen lesin de la va biliar, fugas biliares,
hemorragia e infeccin de la herida quirrgica. La mortalidad
del procedimiento est entre el 0 y el 0,3%
20,21
. Se han pro-
puesto distintos tratamientos mdicos en formas leves de li-
tiasis biliar en pacientes con alto riesgo quirrgico o que re-
chacen la ciruga. Los cidos biliares, principalmente cido
ursodesoxiclico, por va oral (dosis habitual de 10 mg/kg/
da) logra tasas de disolucin de alrededor del 50% en pacien-
tes seleccionados (litiasis nica no calcificada con una vescu-
la normofuncionante), pero requiere tratamientos prolonga-
dos (ms de dos aos) y presenta una tasa de recurrencia alta,
por lo que no se recomiendan como primera opcin terapu-
tica
22
. Un estudio demostr recurrencia de la colelitiasis en el
28% de los pacientes tratados con cido ursodesoxiclico y
litotricia biliar extracorprea
23
. Tambin se pueden disolver
los clculos infundiendo diferentes sustancias qumicas en la
vescula biliar, pero este proceder es poco utilizado por su
baja eficacia y alta morbilidad
12
.
Colecistitis calculosa aguda
En el 95% de los casos, el conducto cstico est completa-
mente obstruido por un clculo. Esto conlleva un aumento
de la presin intravesicular, con el consiguiente riesgo de is-
quemia parietal por compromiso del flujo sanguneo. La obs-
truccin del cstico es una condicin necesaria pero no sufi-
ciente para el desarrollo de colecistitis. Es necesario que se
produzca una irritacin de la pared, generalmente por la ac-
cin txica de sales biliares y lpidos. Frecuentemente se aso-
cia con infeccin de la bilis, siendo los principales microor-
ganismos implicados E. coli, S. faecalis y Klebsiella sp.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor en el hipocon-
drio derecho o epigastrio, intenso y prolongado (general-
mente ms de 4-6 horas), que puede irradiarse hacia la
escpula derecha. El diagnstico diferencial debe hacerse
con patologas como la cardiopata isqumica, patologa pp-
tica, pancreatitis aguda, apendicitis retrocecal o dolores neu-
romusculares. El hecho de que la pared de la vescula se en-
cuentre inflamada condiciona la aparicin de irritacin
peritoneal (signo de Murphy positivo). Estos pacientes gene-
ralmente impresionan de gravedad y pueden estar febriles,
especialmente en caso de infeccin asociada. Analticamente
destaca la presencia de leucocitosis, elevacin de protena C
reactiva (PCR) (por encima de 3 mg/dl) y leve alteracin del
perfil heptico. En un estudio
24
el 51% de los pacientes pre-
sent elevacin de la alanina aminotransferasa (ALT) y el
41,2% de la aspartato aminotransferasa (AST). Otro estu-
dio
25
encontr que el 70% de los pacientes con colecistitis
aguda tena valores normales de fosfatasa alcalina (FA) y bi-
lirrubina, y el 50% valores normales de aminotransferasas.
La ictericia es muy rara, generalmente traduce coexistencia
de coledocolitiasis.
El diagnstico de certeza se alcanza cuando existen datos de
inflamacin local (signo de Murphy, dolor o masa palpable
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en el hipocondrio derecho) o datos de inflamacin sistmica
(fiebre, leucocitosis o elevacin de PCR), con hallazgos com-
patibles en las pruebas de imagen
26
. La prueba de eleccin es
la ecografa abdominal. Los hallazgos ecogrficos sugestivos
de colecistitis aguda incluyen el engrosamiento de la pared
vesicular (> 3 mm), el edema de pared (signo del doble con-
torno), el Murphy ecogrfico positivo (valor predictivo posi-
tivo [VPP] del 92%) y la distensin vesicular (dimetro ma-
yor superior a 5 cm). Combinando los datos ecogrficos,
clnicos y analticos se obtiene una sensibilidad del 85-95% y
una especificidad del 63-93% para el diagnstico de coleci-
stitis aguda
4
. Como alternativa diagnstica se puede emplear
la gammagrafa con derivados del cido iminodiactico mar-
cados con tecnecio radiactivo (HIDA-Tc99). El contraste
administrado por va intravenosa es captado por los hepato-
citos y eliminado por la bilis. Al encontrarse inflamada la
pared de la vescula, se puede observar una captacin de tra-
zador en el lecho vesicular en la fase vascular del estudio. Si
el cstico se encuentra obstruido, el contraste no rellenar la
vescula; por lo tanto, la no visualizacin de la vescula junto
con un cuadro clnico compatible son diagnstico de colecis-
titis aguda (fig. 1). La tomografa computadorizada (TC) y la
resonancia magntica (RM) no estn indicadas en la evalua-
cin inicial de estos pacientes.
Las potenciales complicaciones, aunque cada vez ms ra-
ras, de la colecistitis aguda incluyen el empiema vesicular, la
colecistitis gangrenosa y la perforacin. La perforacin suele
estar contenida, pero cuando es libre ocasiona un cuadro de
coleperitoneo, con importante irritacin peritoneal
3
.
El tratamiento incluye medidas de soporte y antibiotera-
pia de amplio espectro. Se pueden emplear cefalosporinas de
tercera generacin o quinolonas ms metronidazol si el pa-
ciente est estable, y puede ser necesario emplear piperacili-
na-tazobactam asociado o no a aminoglucsidos si se en-
cuentra sptico. Es til establecer la gravedad del cuadro
clnico, ya que el abordaje teraputico ser diferente. Se de-
fine colecistitis aguda leve o grado I como aqulla que ocurre en
un paciente sin comorbilidades, sin datos de disfuncin org-
nica y con cambios inflamatorios leves en la pared de la ve-
scula. Por lo tanto, en estos casos se puede realizar una co-
lecistectoma precoz, ya que el riesgo quirrgico es bajo. La
colecistitis aguda moderada o grado II se caracteriza por la pre-
sencia de inflamacin local impor-
tante, que dificulta la realizacin de
una colecistectoma precoz, pero
sin datos de dis funcin orgnica.
Los hallazgos en este grupo de pa-
cientes incluyen leucocitosis, masa
palpable en el hipocondrio dere-
cho, duracin de los sntomas su-
perior a 72 horas, datos de inflama-
cin local (peritonitis, absceso
pericolecstico o heptico, coleci-
stitis gangrenosa o enfisematosa).
En estos casos est indicada la co-
lecistectoma diferida. Por ltimo,
la colecistitis aguda grave o grado III
cursa con disfuncin orgnica
(shock, confusin, insuficiencia re-
nal o respiratoria, coagulopata o trombopenia). Este subgru-
po de pacientes requiere de un tratamiento inmediato, sea
colecistectoma o colecistostoma
26
.
Colecistitis calculosa crnica
Es la forma ms frecuente de enfermedad litisica biliar. Ge-
neralmente se desarrolla de forma insidiosa, pero puede ser
consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda.
Consiste en una inflamacin crnica de la pared de la ves-
cula. Los sntomas suelen ser leves e inespecficos, entre los
que destacan distensin abdominal y dolor sordo en hipocon-
drio derecho o epigastrio, ocasionalmente irradiado a la es-
cpula derecha. Debe distinguirse de la patologa pptica,
hernia de hiato y trastornos funcionales como el sndrome de
intestino irritable o la dispepsia. Puede existir signo de Mur-
phy. Los estudios de laboratorio no muestran hallazgos rele-
vantes
3
. La prueba diagnstica de eleccin es la ecografa ab-
dominal, aunque los hallazgos tienen poco valor: la vescula es
pequea, con engrosamientos difusos o circunscritos de la
A B
Fig. 1. Gammagrafa con HIDA-Tc99 diagnstica de colecistitis aguda. A. En las fases iniciales se observa dis-
creto reforzamiento del reborde en la zona terica de la vescula biliar (flechas). B. Excrecin del trazador a
travs del sistema biliar hasta el duodeno sin que se visualice el conducto cstico ni la vescula biliar (flecha).
Imagen por cortesa de la Dra. Rioja. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Ramn y Cajal.
Fig. 2. Colecistitis crnica litisica. Vescula de paredes muy engrosadas, funda-
mentalmente a nivel del fondo, donde mide ms de 1 cm y existe un conglomera-
do de clculos. El diagnstico se confirm en la pieza de colecistectoma. Ima-
gen por cortesa del Dr. Gil Grande. Unidad de Ecografa Digestiva del Servicio
de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal.
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ENFERMEDAD LITISICA BILIAR
pared, con ecos fuertes en su interior
4
(fig. 2). El tratamiento
de eleccin es la colecistectoma en aquellos casos sintom-
ticos.
leo biliar
Es una complicacin infrecuente, que ocurre en menos del
0,5% de los pacientes con colelitiasis
27
. Consiste en la obs-
truccin del tubo digestivo a cualquier nivel por impactacin
de un clculo biliar. El clculo generalmente accede al intes-
tino a travs de una fstula bilioentrica, el 60% de las cuales
son colecistoduodenales. Se postula que episodios repetidos
de inflamacin de la vescula acaban produciendo adhesiones
entre el sistema biliar y el intestino. La presin ejercida por
las litiasis intravesiculares sobre la pared acabara provocan-
do su erosin y la consiguiente formacin de una fstula. El
90% de los clculos que producen obstruccin son mayores
de 2 cm
28
, y suelen impactarse en el leon (50-70% de los
leos biliares), seguido del yeyuno y el ploro
29,30
.
Es ms frecuente en mujeres mayores de 65 aos, que
suelen referir antecedentes de colecistitis crnica. General-
mente cursa de forma insidiosa como episodios de suboclu-
sin. El diagnstico de obstruccin puede realizarse con ra-
diologa abdominal simple, pero el diagnstico etiolgico
suele requerir la realizacin de una TC. Es caracterstica la
presencia de aerobilia, como consecuencia de la fstula bi-
lioentrica, sin embargo, este hallazgo puede aparecer tam-
bin tras la manipulacin quirrgica o endoscpica de la va
biliar.
El tratamiento debe ser quirrgico, para solventar la obs-
truccin intestinal (enterolitotoma). Puede o no realizarse
en el mismo acto quirrgico la reparacin de la fstula y co-
lecistectoma. La ciruga en un solo paso se reserva para
aquellos pacientes con bajo riesgo quirrgico en los que los
hallazgos intraoperatorios permiten una adecuada revisin
de la va biliar y colecistectoma. En los dems casos, la ci-
ruga sobre la va biliar se pospone a un segundo tiempo
quirrgico. En los pacientes con alto riesgo quirrgico dicho
segundo tiempo no es obligatorio, ya que la tasa de recurren-
cia de leo biliar es de slo el 17%
30
.
Sndrome de Mirizzi
La impactacin de una litiasis en el conducto cstico puede
producir una obstruccin extrnseca del conducto heptico.
Con cierta frecuencia se producen fstulas biliobiliares se-
cundarias a la erosin de la pared del conducto heptico por
la litiasis impactada. Se estima que est presente en el 0,7-
1,8% de todas las colecistectomas. Clnicamente cursa como
colangitis de repeticin, con ictericia y elevacin de FA en
ms del 90% de los pacientes. Los hallazgos en las pruebas
de imagen (ecografa, colangio-RM) muestran dilatacin del
rbol biliar por encima del conducto cstico. La interpreta-
cin de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) no siempre es fcil, ya que puede parecer que la li-
tiasis se encuentra en el conducto heptico y no en el cstico.
El tratamiento definitivo consiste en una colecistectoma con
extraccin del clculo impactado. Dependiendo del grado de
erosin de la pared del conducto heptico en caso de existir
fstula, se puede realizar una sutura simple del defecto o pue-
de ser necesario realizar una derivacin bilioentrica. Se pre-
fiere el abordaje abierto al laparoscpico en la mayora de los
casos. Puede realizarse un tratamiento provisional endosc-
pico mediante la colocacin de una prtesis que descompri-
ma la va biliar. Se ha descrito una asociacin entre la pre-
sencia de sndrome de Mirizzi y el desarrollo de cncer de
vescula biliar
3
.
Coledocolitiasis sintomtica
El 15% de los pacientes con colelitiasis tambin presenta co-
ledocolitiasis. La litiasis en el coldoco puede ser asintom-
tica, cursar como clico biliar o complicarse con colangitis o
pancreatitis aguda biliar. A diferencia del clico biliar simple
descrito ms arriba, que tpicamente cursa sin alteraciones
analticas significativas, el hecho de tener obstruido el con-
ducto biliar principal ocasiona ictericia obstructiva con fre-
cuencia. Varios estudios demuestran que el valor predicti-
vo negativo (VPN) de un perfil heptico normal supera el 97%.
Si bien el VPP de las alteraciones analticas es menor, la pro-
babilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es la ele-
vacin enzimtica. Los niveles medios de bilirrubina total en
pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9 mg/dl,
y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl. Es
habitual encontrar de manera concomitante una elevacin de
las enzimas de colestasis (FA y gammaglutamiltransferasa
[GGT]). Ocasionalmente, sobre todo si la obstruccin es
brusca, las transaminasas ALT y AST pueden elevarse de ma-
nera transitoria.
La sensibilidad de la ecografa abdominal para detectar
coledocolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para
descubrir dilatacin de la va biliar (ms de 8 mm de calibre
en pacientes no colecistectomizados) (fig. 3). A su vez, la
ausencia de dilatacin de la va biliar posee un VPN del
95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir de estos resul-
Fig. 3. Coledocolitiasis (flecha 1) con importante dilatacin de va intra (flecha 2)
y extraheptica (flecha 3). Imagen por cortesa del Dr. Gil Grande. Unidad de
Ecografa Digestiva del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
tados se ha propuesto una estrategia de clasificacin de los
pacientes en funcin de su riesgo de coledocolitiasis. La pro-
babilidad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacien-
tes con coledocolitiasis visible en la ecografa, colangitis o
bilirrubina superior a 4 mg/dl, y en aqullos con dilatacin
de la va biliar y elevacin de bilirrubina inferior a 4mg/dl.
Estos pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE
previa a la colecistectoma para la extraccin de clculos. Los
pacientes con un riesgo intermedio (10-50%) de presentar
coledocolitiasis deben estudiarse con colangio-RM (sensibi-
lidad 85-92%, especificidad 93-97%) o ecoendoscopia (sen-
sibilidad 98-94%, especificidad 94-95%) para confirmar
el diagnstico de sospecha antes de proceder a la CPRE.
La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor que la de la
colangio-RM para detectar litiasis menores de 5 mm. La TC
es poco empleada en el diagnstico de coledocolitiasis, y su
utilidad radica en excluir otras causas de ictericia obstructiva.
Finalmente, en los pacientes con bajo riesgo de presentar
coledocolitiasis (< 10%) est indicada la realizacin de una
colecistectoma sin ninguna intervencin adicional sobre la
va biliar
2,31,32
(fig. 4).
En ocasiones, los clculos son demasiado grandes (1-1,5 cm)
para poder ser extrados de la va biliar por los mtodos con-
vencionales (cesta o catter-baln) a travs de la esfintero-
toma. En estos casos, existen distintas opciones teraputicas.
La ms sencilla consiste en la colocacin de una prtesis pl-
stica biliar que permite el drenaje de la va biliar hasta la re-
alizacin de un tratamiento ms definitivo, sea endoscpico
o quirrgico. El tamao de los clculos puede reducirse tras
la colocacin de la endoprtesis, facilitando ulteriores abor-
dajes endoscpicos. En ocasiones es til dilatar la papila con
baln para facilitar la extraccin de los clculos. Puede reali-
zarse litotricia mecnica, electrohidrulica o por lser en el
interior de la va biliar en el curso de la CPRE. De ellas, la
ms empleada es la mecnica; pueden alcanzarse altas tasas
de xito (79-92%), aunque ello vara en funcin del tamao
y la morfologa de los clculos. Tambin se puede realizar
una litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOC)
(xito teraputico entre el 70 y el 90%)
33
.
Colangitis aguda
Se define como infeccin ascendente de la va biliar, con re-
percusin sistmica, en presencia de obstruccin parcial o
completa de la va biliar. Los principales microorganismos
implicados son E. coli, Klebsiella sp., Streptococcus sp., Pseudomo-
nas sp., Bacteroides sp. y Clostridium sp. La infeccin de la bilis
no es suficiente por s misma para causar sntomas sistmi-
cos; la presin en el sistema biliar debe estar aumentada se-
cundariamente a obstruccin de la va (por ejemplo, coledo-
colitiasis, estenosis postquirrgicas, colangitis esclerosante
primaria). La trada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio
derecho e ictericia) es la manifestacin clsica. La existencia
asociada de confusin e hipotensin se denomina pentada de
Reynolds. Analticamente destaca una alteracin del perfil he-
ptico con ictericia y leucocitosis. Los hemocultivos pueden
ser positivos. El diagnstico de colangitis aguda es clnico (fig. 5).
La presencia de la trada de Charcot permite establecer un
diagnstico de certeza de colangitis aguda. En caso de que no
estn presentes todos los componentes de la trada de Char-
cot, la presencia de datos de respuesta inflamatoria u obs-
truccin biliar tambin permiten alcanzar un diagnstico de
certeza. El principal factor de mal pronstico es el fallo mul-
tiorgnico (shock, confusin, insuficiencia renal o respirato-
ria, coagulopata, trombopenia o hiperbilirrubinemia). Otros
factores de mal pronstico son la fiebre (mayor de 39 C),
leucocitosis, bacteriemia, hipoalbunimenia, absceso heptico,
presencia de comorbilidades, edad avanzada (ms de 75 aos)
y etiologa maligna de la estenosis biliar.
El tratamiento antibitico sistmico debe realizarse con
cefalosporinas o quinolonas, o con piperacilina-tazobactam
en casos graves, asociado o no a aminoglucsidos y metroni-
dazol. La antibioterapia logra prevenir la sepsis, pero es in-
suficiente como tratamiento nico en caso de obstruccin
completa de la va biliar; en estos casos, es mandatoria la
descompresin biliar. El manejo debe hacerse atendiendo a
la gravedad del cuadro y a la respuesta inicial al tratamiento
mdico. Se define colangitis leve o grado I como aqulla sin
Fig. 4. Asignacin del riesgo de coledocolitiasis y actitud a seguir en cada caso. BT: bilirrubina total; colangio-RM: colangiorresonancia magntica; USE: ultrasono-
grafa endoscpica. Modificada de Maple JT, et al
31
.
Predictores de coledocolitiasis
Muy fuertes
Ecografia. coledocolitiasis
Colangitis aguda
ilirrubina total > 1 ug/dl
Fuertes
Ecografia. dilatacin de via biliar
ilirrubina total 1,8-1 ug/dl
Moderados
Alteracin perhl heptico (= de T)
Edad superior a 55 aos
Fancreatitis aguda biliar
Riesgo de coledocolitiasis
Alto (> 50% probabilidad).
Cualquier predictor uuy fuerte
Aubos predictores fuertes
Bajo ( 10% probabilidad).
Ningn predictor
Intermedio (10-50% probabilidad).
Cualquier otra situacin
Actitud
CPRE preoperatoria
Colecistectoma sin colangiografia
USE o colangio RM preoperatoria
Colangiografa intraoperatoria
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ENFERMEDAD LITISICA BILIAR
datos de disfuncin orgnica y buena respuesta inicial al tra-
tamiento mdico. La colangitis moderada o grado II es aqulla
sin disfuncin orgnica pero con mala respuesta al trata-
miento mdico inicial, evaluado como persistencia de sn-
drome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o sepsis.
En estos casos, es necesario cambiar el antibitico o realizar
un drenaje de la va biliar. Por ltimo, en la colangitis grave o
grado III existe disfuncin orgnica y no hay respuesta inicial
al tratamiento mdico. En esta situacin, debe procederse al
drenaje urgente de la va biliar. El abordaje preferido es la
CPRE para la realizacin de esfinterotoma endoscpica
34
. Si
sta fracasa, se debe intentar un abordaje percutneo (colan-
giografa transparietoheptica). En la colangitis aguda, la
CPRE presenta unas tasas de mortalidad de entre el 5 y el
10%. El tratamiento quirrgico presente unas tasas de mor-
talidad superiores (16-45%), por lo que no se considera de
primera eleccin
3
.
Pancreatitis aguda biliar
La impactacin de un clculo en la ampolla de Vter dificul-
ta el drenaje de la secrecin pancretica, ocasionando un cua-
dro de inflamacin del pncreas. La etiologa biliar es la pri-
mera causa de pancreatitis aguda. Clnicamente aparece
dolor epigstrico irradiado en cinturn, asociado en ocasio-
nes a vmitos, y en casos graves a shock. Analticamente des-
taca la presencia de hiperamilasemia e hiperlipasemia, as
como ictericia y alteracin del perfil heptico. El tratamiento
combina medidas de soporte con fluidoterapia intensiva.
Aquellos casos que cursan con colangitis aguda asociada
(10%) deben ser sometidos a CPRE urgente. En caso de sos-
pecha de coledocolitiasis persistente con obstruccin de la
va biliar (dilatacin de coldoco o visualizacin del clculo
en pruebas de imagen, ictericia o alteracin persistente del
perfil heptico) se debe realizar una CPRE precoz, es decir,
en las primeras 72 horas desde la instauracin de los snto-
mas. Existe controversia acerca de la indicacin de realizar
CPRE precoz en aquellas pancreatitis con datos de gravedad;
por el momento no hay evidencia suficiente para apoyar su
indicacin sistemtica. El tratamiento definitivo es la colecis-
tectoma, que debe realizarse en las
primeras 2 a 4 semanas desde el
alta hospitalaria para prevenir re-
currencias
35,36
.
Asociacin entre
colelitiasis y cncer
de vescula
o colangiocarcinoma
Distintos estudios poblacionales
han sugerido la existencia de una
asociacin entre la presencia de co-
lelitiasis y el desarrollo de cncer
de vescula o colangiocarcinoma.
Se ha descrito un riesgo relativo de
cncer de vescula de 2,4 en presencia de litiasis de 2 a 2,9
cm, riesgo que aumenta con el tamao de los clculos. No
est claro si este hecho implica una relacin causal o es una
simple asociacin, lo que hara sospechar la presencia de un
factor etiolgico comn a ambas condiciones. Parece existir
una menor incidencia de colangiocarcinoma en pacientes co-
lecistectomizados, lo que plantea dudas acerca de una posible
asociacin entre ambos hechos
2,3
.
Asociacin entre colecistectoma
y cncer colorrectal
Algunos estudios
37-39
sugieren un incremento en la inciden-
cia de cncer colorrectal tras la colecistectoma. Se propone
que la exposicin de las bacterias anaerobias intestinales a
una mayor concentracin de cidos biliares primarios conju-
gados tras la colecistectoma incrementara la produccin de
sustancias carcinognicas. Sin embargo, estos hallazgos no
son constantes, y es cuestionable la relevancia clnica de esta
asociacin, ya que la indicacin de colecistectoma est basa-
da en criterios clnicos, y se han desarrollado programas po-
blacionales de cribado para el cncer colorrectal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


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tosis, elevacin de protena C reactiva y otros marcadores de inflamacin. HCD: hipocondrio derecho. Modi-
ficada de Wada K, et al
34
.
Hallazgos clnicos
1.- Antecedentes de enferuedad biliar
2.- Fiebre o escalofrios
3.- lctericia
1.- olor en hC o epigastrio
Hallazgos analticos
5.- Fespuesta inNauatoria
.- Alteracin del perhl heptico
Hallazgos en pruebas de imagen
7.- ilatacin de via biliar
iagnstico de certeta.
Triada de Charcot (231)
e 2 hallatgos clinicos 57
iagnstico de sospecha.
e 2 hallatgos clinicos
04 ACT 4 (481-488).indd 487 10/4/12 17:30:33
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