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ANNEXE II La confidentialit du dossier Conformment la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des

es renseignements personnels, les renseignements personnels que vous donnerez lcole Polytechnique ou qui lui seront transmis par un tiers sont confidentiels, de mme que les informations que lcole consignera votre dossier. Ces informations ne serviront qu la gestion de vos tudes par le personnel de lcole (services et dpartements) responsable de cette gestion. Les renseignements demands sont indispensables pour assurer la gestion de votre admission ou de votre inscription. Ils ont un caractre obligatoire et le refus de les fournir entrane lannulation de votre demande dadmission (si un champ obligatoire de la demande en ligne nest pas rempli, il sera impossible de la soumettre). Les renseignements demands sont en relation avec les noncs suivants :

Jautorise les tablissements qubcois denseignement que jai frquents ainsi que le ministre de lducation, du Loisir et du Sport (MELS) transmettre par lentremise de la Confrence des recteurs et des principaux des universits du Qubec (CRPUQ) mes rsultats scolaires lcole Polytechnique. Jautorise les tablissements denseignement hors Qubec que jai frquents transmettre directement mes rsultats scolaires lcole Polytechnique. Lcole vous avise que les renseignements ncessaires la cration et la validation du code permanent seront transmis au ministre de lducation, en vertu dune entente qui a t autorise par la Commission daccs linformation. Ces renseignements sont susceptibles de faire lobjet dune vrification auprs du Directeur de ltat civil. Jautorise lcole Polytechnique transmettre la Confrence des recteurs et des principaux des universits du Qubec (CRPUQ) les renseignements ncessaires la gestion des admissions et la production de statistiques qui pourraient requrir le couplage des fichiers dtablissements. Jautorise que les renseignements ncessaires la gestion des admissions relatifs ltablissement frquent et ceux sur la citoyennet pour tablir mes droits de scolarit puissent faire lobjet dune validation auprs du MELS. Jautorise, sil y a lieu, le ministre des Relations avec les citoyens et de limmigration transmettre lcole Polytechnique confirmation de la dlivrance dun certificat dacceptation du Qubec mon nom. Je dclare que les renseignements donns dans le formulaire dadmission et dans tous les documents fournis (ou envoyer) sont vrais, exacts et complets sous tous les rapports.

Cependant, nous sommes tenus par la loi de transmettre une association dtudiants, reconnue par la loi et vous reprsentant, toutes les informations suivantes sur vous : vos nom(s) et prnom(s), votre adresse, votre numro de tlphone, votre adresse lectronique ainsi que votre programme dtudes Plusieurs organismes, associations ou personnes peuvent nous demander de leur fournir des listes ou des rapports pouvant contenir des informations nominatives sur vous. Lisez la liste ci-aprs ; si vous navez pas dobjection la transmission des informations dcrites, signez ou cochez sur le formulaire dadmission lautorisation de transmettre linformation dcrite. Si vous vous opposez cette transmission, pointez sur le feuillet ci-joint la ou les transmissions auxquelles vous faites opposition; dcoupez et signez le feuillet dopposition et joignez-le votre demande dadmission. Vous pourrez en tout temps, aprs votre inscription lcole, avoir accs la liste des oppositions que vous aurez faites et la modifier selon votre dcision. En vertu de la loi fdrale sur la protection des renseignements personnels, les particuliers peuvent demander accs aux renseignements personnels leur sujet qui sont contenus dans les banques dinformations fdrales, y compris celles de Statistiques Canada. Les tudiants qui ne dsirent pas que les renseignements personnels les concernant soient utiliss peuvent demander Statistiques Canada de retirer leurs renseignements personnels dans la base de donnes nationale.

15 dcembre 2010

DCLARATION DOPPOSITION (Ne pas envoyer sil ny a pas dopposition) Je moppose la transmission de mes nom(s) et prnom(s), de mon adresse, de mon numro de tlphone, de mon adresse lectronique sil y a lieu, de ma date de naissance, de mon programme dtude avec ses paramtres, de mon niveau dtudes et de mon statut lcole Polytechnique. Cocher sil y a lieu a) lassociation des tudiants qui me reprsente, pour la publication du bottin des tudiants b) un organisme ou une entreprise, des fins de recrutement dtudiants et de diplms ou de diffusion dinformation non commerciale c) ltablissement o jai termin mes tudes

d) lOrdre des ingnieurs du Qubec e) f) lAssociation des diplms de Polytechnique, pour lui permettre de communiquer avec moi dans le cas dun tudiant tranger, au gouvernement du Canada, au gouvernement du Qubec, lorganisme subventionnaire ou au reprsentant officiel de mon pays, aux fins de confirmation de mon statut Polytechnique ou de la dlivrance dun certificat dacceptation du Qubec mon nom par le ministre des Relations avec les citoyens et de lImmigration

g) un organisme ou une entreprise subventionnaires, un renseignement permettant dtablir mon admissibilit ou ma participation lactivit subventionne ou lobtention dune bourse

h) un chercheur universitaire, titre confidentiel, tout autre renseignement ncessaire la poursuite de sa recherche i) la Fondation de Polytechnique pour me donner de linformation ou solliciter des dons

Nom(s) :___________________________ Prnom(s) :________________________________________ Signature :__________________________ Date :________________________________________