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SOLUCIONES Y ASISTENCIA EN SALUD CONSENTIMIENTO INFORMADO Ciudad Fecha Yo _____________________________________en calidad de paciente y yo ____________________________________________en calidad responsable del paciente

identificados al pie de nuestras firmas, manifestamos que el paciente ha sido atendido ,interrogado de los antecedentes y se le ha realizado una valoracin clnica completa. Hemos sido informados que la resolucin 5261 del 5 de agosto de 1994 del ministerio de salud hoy ministerio de la proteccin social, en su artculo 8;prevee la asistencia domiciliaria y la define como a quella que se brinden la residencia del paciente con el apoyo del personal medico,enfermeras,auxiliares de enfermera y la participacin de su familia ,la que se har de acuerdo a las guas de atencin integral establecidas para tal fin y que el artculo 33 de esta misma resolucin, define la procedencia de este tipo de asistencia. Entendemos las bondades y ventajas de los servicios de atencin domiciliaria para el tratamiento y bienestar del paciente y la significacin de la activa participacin de la familia cuando contribuye a la recuperacin o al mantenimiento de condiciones dignas para la vida del paciente. Tenemos conocimiento que de acuerdo con la historia clnica del paciente ,al egreso de la ips hospitalaria para continuar su atencin en forma domiciliaria, su condicin ha sido identificada bajo a los siguientes diagnsticos y pronsticos:______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Para lo cual el plan de manejo a seguir:__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ En caso de que el paciente presente riesgo de infeccin en catteres y sea de difcil acceso venoso deben remitirse hasta la institucion donde realizaron el egreso hospitalarios con el fin que se les implante una nueva via de acceso venoso y as se contine con el manejo. El cual me ser aplicado bajo la modalidad domiciliaria.______________________________________________________________________________ Reportamos como domicilio actual para la atencin domiciliaria la siguiente direccin:________________________________________________________________________________ En caso de cualquier cambio de domicilio nos obligamos a informar a SOLUCIONES Y ASISTENCIA EN SALUD de manera inmediata para evitar anomalas en la prestacin del servicio. Hemos sido informados que los tratamientos medico-asistenciales comportan riesgos relacionados con la evolucin de la enfermedad y las reacciones individuales propias del paciente a los tratamientos instaurados para sus necesidades especificas, tales riesgos pueden llegar a concretarse de diferentes maneras tales como descompensaciones severas del paciente,perdida del estado de conciencia dolores sobre agregados al proceso de la enfermedad que padece si estos existieren como fiebre, vomito recurrente, procesos infecciosos,hemorragias,perdida de la estabilidad de cualquier parte de sus miembros,accidentes por cadas,otros de carcter impredecibles y aun la muerte;otros posibles riesgos que se pueden presentar

son:____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Entendemos y aceptamos que la duracin y cobertura de los servicios de atencin domiciliaria sern definidos por medico tratante ,conjuntamente con el equipo de salud responsable de dichas atenciones, pertenecientes a la red de prestadores de servicios de mi eps; de conformidad con lo establecido en la resolucin N 05261 antes identificada. Entendemos y aceptamos que las prestaciones propias de los servicios de atencin domiciliaria se inician en el presente caso con el carcter de transitorio Hemos sido informados que la historia clnica permanecer bajo la custodia del mdico tratante y del equipo de salud responsable de las atenciones brindadas ,quienes asumen la obligacin de custodia y conservacin de la misma. SOLUCIONES Y ASISTENCIA EN SALUD en calidad de custodio, facilitara al usuario al representante legal una copia de la historia clnica y de todos los documentos que le competen. Al fin de determinar su consulta por parte de otros profesionales de la salud.

COMPROMISO DE LA FAMILIA/CUIDADOR El cuidador asume la obligacin de responder por la vigilancia del paciente y garantizar que en todo momento este permanecer acompaado por un adulto responsable, igualmente nos obligamos a mantener comunicacin permante con la IPS SOLUCIONES Y ASISTENCIA EN SALUD para informar sobre complicaciones,reingresos hospitalarios,cambios de plan de manejos,progresos de tratamiento.nos comprometemos a cumplir estrictamente las instrucciones,tratamientos y recomendaciones impartidas por el personal de SOLUCIONES Y ASISTENCIA EN SALUD. Aceptamos que los servicios de atencin domiciliaria generan los copagos y cuotas moderadoras a que haya lugar de acuerdo con la normatividad vigente y nos obligamos a pagarlos puntualmente.Tenemos conocimientos y aceptamos que son por cuenta del paciente y sus responsables la dotacin de elementos de higiene personal , su alimentacin adecuada. Al firmar este formulario reconocemos que lo hemos ledo o que nos ha sido ledo y explicado y que comprendemos perfectamente su contenido se nos han dado claridad a todas nuestras dudas de manera satisfactoria,todos los espacios en blanco o frases para completar han sido llenados y todos los puntos en los que no hemos estado de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acontinuacion se dejan firmas y constancias de los presentes;

Paciente:________________________________________ Cc:_____________________________________________ Responsable del paciente:________________________________________________ Cc:______________________ Profesional ______________________________ Cc:____________________ Cargo:______________________________

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