LAPORAN KASUS

Tatalaksana Anestesi Pada Tindakan Apendektomi Laparotomi Dengan General Anestesi Intubasi

Disusun Oleh: I Wayan Arya Mahendra Karda 0910710083

Pembimbing: dr. A. Andyk Asmoro, Sp.An

LABORATORIUM / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2014

DAFTAR ISI

Judul ......................................................................................................... i Daftar Isi ................................................................................................... 1 Bab I Pendahuluan ................................................................................... 2 Bab II Tinjauan Pustaka ............................................................................ 5 Bab III Laporan Kasus................................................................................ 18 Bab IV Pembahasan ................................................................................. 23 Bab V Kesimpulan ..................................................................................... 27 Daftar Pustaka .......................................................................................... 28

BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Apendisitis merupakan kasus nyeri perut yang sering terjadi dan membutuhkan

pengobatan operasi segera yang mempunyai insiden puncak pada anak remaja dan dewasa muda. Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Kejadian ini mungkin disebabkan akibat perubahan pola makan di Negara berkembang yang banyak mengonsumsi makanan berserat. Di Amerika Serikat, jumlah kasus apendisitis dilaporkan oleh lebih dari 40.000 rumah sakit tiap tahunnya. Laki-laki memiliki rasio tinggi terjadi apendisitis, dengan rasio laki-laki:perempuan yaitu 1,4:1, dengan resiko seumur hidup apendisitis yaitu pada laki-laki 8.6% dan 6.7% pada perempuan (Cole et al, 2011). Insiden apendisitis di Indonesia jarang diteliti. Dari hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) di indonesia, apendisitis akut merupakan salah satu penyebab dari akut abdomen dan beberapa indikasi untuk dilakukan operasi kegawatdaruratan abdomen. Insidens apendisitis di Indonesia menempati urutan tertinggi di antara kasus kegawatan abdomen lainya (Depkes 2008). Apendisitis akut yang merupakan keadaan akut abdomen maka diperlukan tindakan yang segera maka kecepatan diagnosis sangat diperlukan. Apendisitis perforata adalah perjalanan kondisi apendisitis akut yang lama tertangani. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium, USG, laparoskopi, dan CT scan. Tingkat akurasi diagnosis apendisitis berkisar 76-92%. Pengobatan untuk apendisitis adalah pembedahan, apendektomi. Sebelum pembedahan, pasien diberikan antibiotik perioperatif yang spectrum luas untuk menekan insiden infeksi luka postoperasi dan pembentukan abses intraabdominal (Frogat et al, 2011) Setiap tindakan pembedahan memerlukan tatalaksana anastesi yang tepat, termasuk dalam tindakan apendektomi kasus apendisitis akut. Kata anesthesia berarti pembiusan yang merupakan kata yang berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa". Secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anesthesia digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Terdapat beberapa jenis anesthesia, antara lain local / infiltrasi, blok / regional, umum / general. Anesthesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral 2

disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen anesthesia yang ideal terdiri dari: hipnotik (hilang kesadaran), analgesia (hilang rasa sakit), dan relaksasi otot. Persiapan prabedah harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya kesalahan anesthesia. Tujuan utama kunjungan pra anesthesia ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang sebab-sebab terjadinya kesalahan anesthesia. Dokter spesialis anesthesiaologi melakukan kunjungan pasien sebelum pasien dibedah untuk memantau kondisi pasien agar pasien dalam kondisi yang optimal pada waktu menjalani operasi. Berbagai penilaian harus dilakukanseperti anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sehingga kodisi pasien dapat dinilai. Pada saat operasi, dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat satu hingga dua jam sebelum induksi anesthesia. Setelah itu, dilakukan induksi anesthesia yaitu membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan pembedahan. Sebelum memulai induksi anesthesia sebaiknya disiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan sehingga seandainya terjadi kegawatan dapat diatasi dengan cepat dan baik. Setelah itu rumatan anesthesia dapat dikerjakan dengan secara intravena atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Setelah pembedahan, pemulihan dari anesthesia umum atau dari analgesia regional secara rutin dikelola di kamar pulih atau unit perawatan pasca anesthesia (RR, Recovery Room atau PACU, Post Anesthesia Care Unit). Idealnya ketika pasiensadar secara bertahap, tanpa keluhan. Namun sering ditemukan beberapa hal akibat stres pasca bedah atau pasca anesthesia yang berupa gangguan napas, gangguan kardiovaskular, gelisah, kesakitan, mual-muntah, menggigil dan kadang-kadang perdarahan. 1.2 Rumusan Masalah Bagaimana tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis perforata?

1.3 Tujuan Untuk mengetahui tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis perforata.

1.4 Manfaat Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dokter muda dan tenaga medis pada umumnya mengenai tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis perforata.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Manajemen Anestesi Pre-operatif 2.1.1 Penilaian Preoperatif Sebelum tindakan operasi dilakukan, penting diperhatikan persiapan preoperasi salah satunya adalah kunjungan pasien sebelum dibedah sehingga dapat diketahui kelainan di samping kelainan yang akan dioperasi. Tujuannya adalah: 1. Memperkirakan keadaan fisik dan psikis pasien 2. Melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi seperti adanya riwayat hipertensi, asma, atau alergi (serta manifestasinya baik berupa dyspneu maupun urtikaria). 3. Riwayat penyakit pasien, obat-obatan yang diminum pasien 4. Tahapan risiko anestesi (status ASA) dan kemungkinan perbaikan status praoperasi (pemeriksaan tambahan dan atau/terapi diperlukan) 5. Pemilihan jenis anestesi dan penjelasan persetujuan operasi (informed consent) kepada pasien. 6. Pemberian obat-obatan premedikasi sehingga dapat mengurangi dosis obat induksi (Latief dkk, 2009)

Kunjungan preoperatif dapat melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi seperti adanya riwayat hipertensi, asma, alergi, atau decompensatio cordis. Selain itu dapat mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan. Kunjungan preoperasi pada pasien juga bisa menghindarkan kejadian salah identitas dan salah operasi. Evaluasi preoperasi meliputi history taking (AMPLE), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti

laboratorium, EKG, USG, foto thorax, dan sebagainya. Selanjutnya dokter anestesi harus menjelaskan dan mendiskusikan kepada pasien tentang manajemen anestesi yang akan dilakukan, hal ini tercermin dalam inform consent (Latief dkk, 2009).

2.1.1.1 History Taking History taking dapat dimulai dengan menanyakan riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan suhu. Alergi (manifestasi dispneu atau skin rash) harus dibedakan dengan intoleransi (biasanya manifestasi gastrointestinal). Riwayat penyakit sekarang dan dahulu juga harus digali begitu juga riwayat pengobatan (termasuk obat herbal), karena adanya 5

potensi terjadi interaksi obat dengan agen anestesi. Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya bisa menunjukkan komplikasi anestesi bila ada. Pertanyaan tentang review sistem organ juga penting untuk mengidentifikasi penyakit atau masalah medis lain yang belum terdiagnosis.

2.1.1.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang sehat dan asimtomatik setidaknya meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, laju pernapasan, suhu) dan pemeriksaan airway, jantung, paru-paru, dan sistem muskuloskeletal. Pemeriksaan neurologis juga penting terutama pada anestesi regional sehingga bisa diketahui bila ada defisit neurologis sebelum diakukan anestesi regional. Pentingnya pemeriksaan airway tidak boleh diremehkan. Pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar, leher pendek dan kaku sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan dalam melakukan intubasi. Kesesuaian masker untuk anestesi harus sudah diperkirakan pada pasien dengan abnormalitas wajah yang signifikan. Mikrognatia (jarak pendek antara dagu dengan tulang hyoid), incisivus bawah yang besar, makroglosia, Range of Motion yang terbatas dari Temporomandibular Joint atau vertebrae servikal, leher yang pendek mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk dilakukan intubasi trakeal. Skoring Mallampati: I. Terlihat tonsil, uvula, dan palatum mole secara keseluruhan

II. Terlihat palatum mole dan durum, bagian atas tonsil dan uvula III. Terlihat palatum mole dan durum, dan dasar uvula IV. Hanya terlihat palatum durum

Gambar 4.1. Kriteria Mallampati

Klasifikasi status fisik ASA bukan alat perkiraan risiko anestesi, karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6 selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan terhadap brain-dead organ donor. Status fisik ASA secara umum juga berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif. Karena underlying disease hanyalah satu dari banyak faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi perioperatif, maka tidak mengherankan apabila hubungan ini tidak sempurna. Meskipun begitu, klasifikasi satus fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan manajemen anestesi, terutama teknik monitoring (Barash et al, 2009).
Tabel 2.1 Klasifikasi ASA Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI E Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri. Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi aktivitas sehari-hari. Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas normal. Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dengan maupun tanpa operasi. Pasien sekarat yang memiliki harapan hidup kecil tapi tetap dilakukan operasi sebagai upaya resusitasi. Pasien dengan kematian batang otak yang organ tubuhnya akan diambil untuk tujuan donor Operasi emergensi, statusnya mengikuti kelas I VI diatas.

2.1.1.3 Pemeriksaan Penunjang Dasar dan luas cakupan pemeriksaan preanestesi tergantung pada umur pasien, ada tidaknya kondisi co-morbid saat ini, sama seperti dasar dan luas dari prosedur bedah yang direncanakan.

Tabel 2.2 Pemeriksaan Tambahan yang Dibutuhkan

Pemeriksaan rutin Urinalisis FBC Ureum, Creatinin, Elektrolit ECG Foto Torak Tes fungsi hati (Liver Function Test)

Indikasi Pada semua pasien (periksa konsentrasi glukosa darah jika glukosa urine positif) Pada semua wanita: pria > 40 tahun; semua bedah mayor Bedah mayor Umur > 50 tahun Umur > 60 tahun Bedah mayor pada pasien umur > 50 tahun.

Tabel 2.3 Beberapa pemeriksaan preanestesi berserta indikasinya: No 1 Test Darah Lengkap Indikasi Anemia dan penyakit hematologik lainnya Penyakit ginjal Pasien yang menjalani kemoterapi Penyakit ginjal Penyakit metabolik misalnya; diabetes mellitus Nutrisi abnormal Riwayat diare, muntah Obat-obatan yang merubah keseimbangan elektrolit atau menunjukkan efek toksik dari adanya abnormalitas elektrolit seperti digitalik, diuretic, antihipertensi, kortikosteroid, hipoglikemik agent. Diabetes Mellitus Penyakit hati yang berat Penyakit jantung, hipertensi atau penyakit paru kronik Diabetes Mellitus Penyakit respirasi Penyakit kardiovaskuler Pasien sepsis Penyakit paru Pasien dengan kesulitan respirasi Pasien obesitas Pasien yang akan thorakotomi Pasien yang akan operasi thorakotomi Penyakit paru sedang sampai berat seperti COPD, bronchiectasis Penyakit hematologic Penyakit hati yang berat Koagulopati Terapi antikoagulan, misal: antikoagulan oral (warfarin) atau heparin Penyakit hepatobilier Riwayat penyahgunaan alkohol Tumor dengan metastase ke hepar Bedah thyroid Riwayat penyakit thyroid Curiga abnormalitas endokrin seperti tumor pituitari

Ureum, creatinin konsentrasi elektrolit

dan

3 4

Konsentrasi glukosa darah Elektrokardiografi

5 6

Chest X-ray Arterial blood gases

Test fungsi paru

Skreen koagulasi

Test fungsi hati

10

Tes fungsi thyroid

Hasil pemeriksaan normal adalah valid selama periode waktu, jarak dari yang 1 minggu (FBC, ureum, creatinin, konsentrasi elektrolit, glukosa darah), 1 bulan (ECG), sampai 6 bulan (chest X-ray). Pemeriksaan sebaiknya diulang dalam keadaan berikut; 8

 Timbul gejala seperti nyeri dada, diare, muntah Penilaian untuk efektivitas terapi seperti suplemen potassium untuk hipokalemia, terapi insulin untuk hiperglikemia, dialysis untuk pasien dengan gagal ginjal, produk darah untuk koreksi koagulopati.

2.1.1.4 Informed Consent Hal penting lainnya pada kunjungan preoperasi adalah inform consent. Inform consent yang tertulis mempunyai aspek medikolegal dan dapat melindungi dokter bila ada tuntutan. Dalam proses consent perlu dipastikan bahwa pasien mendapatkan informasi yang cukup tentang prosedur yang akan dilakukan dan resikonya.

2.1.2 Masukan Oral Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesi.
Tabel 2.4 Fasting Guideline Pre-operatif (American Society of Anesthesiologist, 2011) Usia pasien < 6 bln Intake oral Clear fluid Breast milk Formula milk Clear fluid Formula milk Solid Clear fluid Solid Clear fuid Solid Clear fluid Solid Lama (jam) 2 3 4 2 4 6 2 6 2 Puasa mulai jam 12 mlm 2 Puasa mulai jam 8 pagi puasa puasa yg diberikan 20 cc/kg

6 bln 5 thn >5 thn Adult, op. pagi Adult, op. siang

10 cc/kg

10 cc/kg

2.1.3 Terapi Cairan Terapi cairan preoperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible water losses yang terus menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah: 9

Tabel 2.5 Kebutuhan Maintenance Normal (Morgan, 2006) Berat Badan 10kg pertama 10kg berikutnya Tiap kg di atas 20kg Jumlah 4 mL/kg/jam + 2 mL/kg/jam + 1 mL/kg/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami defisit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.

2.1.4 Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya: Meredakan kecemasan dan ketakutan Memperlancar induksi anesthesia Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik Mengurangi mual muntah pasca bedah Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung Mengurangi reflek yang membahayakan

Tabel 2.6 Obat-Obat Yang Dapat Digunakan Untuk Premedikasi No. 1 Jenis Obat Sedatif: Diazepam Difenhidramin Promethazin Midazolam Analgetik Opiat Petidin Morfin Fentanil Analgetik non opiat Antikholinergik: Sulfas atropine Antiemetik: Ondansetron Metoklopramid Profilaksis aspirasi Cimetidin Ranitidine Antasid Dosis (Dewasa) 5-10 mg 1 mg/kgBB 1 mg/kgBB 0,1-0,2 mg/kgBB 1-2 mg/kgBB 0,1-0,2 mg/kgBB 1-2 g/kgBB Disesuaikan 0,1 mg/kgBB 4-8 mg (iv) dewasa 10 mg (iv) dewasa Dosis disesuaikan

3 4

10

Pemberian premedikasi dapat diberikan secara (a) suntikan intramuskuler, diberikan 30-45 menit sebelum induksi anestesia. (b) suntikan intravena diberikan 5-10 menit sebelum induksi anestesia. Komposisi dan dosis obat premedikasi yang akan diberikan kepada pasien serta cara pemberiannya disesuaikan dengan masalah yang dijumpai pada pasien (Miller et al, 2009). 2.1.5 Persiapan Di Kamar Operasi Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah: a. Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan b. Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya c. Alat-alat resusitasi (STATICS) d. Obat-obat anestesia yang diperlukan. e. Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium bikarbonat dan lain-lainnya. f. Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.

g. Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG dipasang. h. Alat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan indikasi, misalnya; Pulse Oxymeter dan Capnograf. i. j. Kartu catatan medic anestesia Selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua.
Tabel 2.7 Komponen STATICS S Scope Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang. Pipa trakea, pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan >5 tahun dengan balloon (cuffed). Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (nasi-tracheal airway). Pipa ini menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk mengelakkan sumbatan jalan napas. Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. Penyambung antara pipa dan peralatan anastesia. Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.

T A

Tubes Airways

T I

Tapes Introducer

C S

Connector Suction

2.2 Pemilihan Teknik Anestesi Secara umum, pemilihan teknik anestesi harus selalu memprioritaskan keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam hal ini adalah: 11

1. Usia pasien Pada bayi dan anak paling baik dilakukan teknik general anestesi. Pada pasien dewasa untuk tindakan singkat dan hanya dipermukaan dapat dilakukan teknik anestesi lokal atau umum. 2. Status fisik pasien a. Riwayat penyakit dan anestesi terdahulu. Penting untuk mengetahui apakah pasien pernah menjalani suatu pembedahan dan anestesi. Apakah ada komplikasi anestesi dan paska pembedahan yang dialami saat itu. Pertanyaan mengenai riwayat penyakit terutama diarahkan pada ada tidaknya gejala penyakit kardiorespirasi, kebiasaan merokok, meminum alkohol, dan obat-obatan. Harus menjadi suatu perhatian saat pasien memakai obat pelumpuh otot nondepolarisasi bila didapati atau dicurigai adanya penyakit neuromuskular, antara lain poliomielitis dan miastenia gravis. Sebaiknya tindakan anestesi regional dicegah untuk pasien dengan neuropati diabetes karena mungkin dapat memperburuk gejala yang telah ada. b. Gangguan fungsi kardiorespirasi berat. Sedapat mungkin hindari penggunaan anestesi umum dan sebaiknya dilakukan dengan anestesi lokal atau regional. c. Pasien gelisah, tidak kooperatif, disorientasi, dan/atau dengan gangguan jiwa sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum. d. Pasien obesitas. Bila disertai leher pendek atau besar atau sering timbul gangguan sumbatan jalan nafas, sebaiknya dipilih teknik anestesi regional, spinal, atau anestesi umum endotrakeal. 3. Posisi pembedahan Posisi seperti miring, tengkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesi umum endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan. Demikian juga dengan pembedahan yang berlangsung lama. 4. Keterampilan dan kebutuhan dokter bedah Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan kebutuhan dokter bedah, antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi perdarahan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin untuk bedah plastik, dan lain-lain. 5. Keterampilan dan pengalaman dokter anestesi Preferensi pengalaman dan keterampilan dokter anestesiologi sangat menentukan pilihan-pilihan teknik anestesi. Sebaiknya tidak melakukan teknik anestesi tertentu bila belum ada pengalaman dan keterampilan. 6. Keinginan pasien Keinginan pasien untuk pilihan teknik anestesi dapat diperhatikan dan dipertimbangkan bila keadaan pasien memang memungkinkan dan tidak membahayakan keberhasilan operasi. 12

7. Bahaya kebakaran dan ledakan Pemakaian obat anestesi yang tidak terbakar dan tidak eksploratif adalah pilihan utama pada pembedahan dengan memakai alat elektrokauter. 8. Pendidikan Di kamar bedah rumah sakit pendidikan, operasi mungkin dapat berjalan lama karena sering terjadi percakapan instruktor dengan residen, mahasiswa, atau perawat. Oleh sebab itu, sebaiknya pilihan adalah anestesi umum atau bila dengan anestesi spinal atau regioal perlu diberikan sedasi yang cukup (Latief dkk, 2009). 2.3 General Anesthesia General anesthesia atau anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri secara sentral yang disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi ideal (trias anestesi) terdiri dari hipnotik, analgesi, dan relaksasi. Trias anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang berbeda secara terpisah. Sekarang anestesi umum tidak hanya mempunyai ketiga komponen tersebut namun lebih luas, hypnosis (hilangnya kesadaran), analgesia (hilangnya rasa sakit), arefleksia (hilangnya reflek-reflek motorik tubuh, memungkinkan imobilisasi pasien), relaksasi otot (memudahkan prosedur pembedahan dan memfasilitasi intubasi trakeal), amnesia (hilangnya memori pasien selama menjalan prosedur) Perjalanan anestesi umum terdiri dari enam bagian yang berbeda yang meliputi: premedikasi, induksi, pemeliharaan, pengembalian, pemulihan dan masa pasca operasi. Obat yang dipakai pada masing masing bagian berinteraksi dengan obat yang dipakai pada bagian lain dan interaksi obat ini merupakan hal yang penting. Anestesi umum bukan hanya masalah farmakologi melainkan juga merupakan suatu keseimbangan antara kerja obat dan rangsangan pembedahan (Soenarto, 2012). Pada tahap premedikasi ada dua tujuan jelas dalam penggunaan obat premedikasi yang pertama, adalah mencegah efek parasimpatometik anastesi, dan yang kedua berhubungan dengan kebutuhan untuk menghilangkan sedasi aktif atau untuk menimbulkan amnesia. Tahap Induksi adalah bagian kedua anestesi, tujuan dari tahap ini bukan untuk menganestesi tetapi hanya untuk memulai agar proses anestesi cepat dan nyaman. Masa pemeliharaan merupakan tahap ketiga, masa pemeliharaan adalah masa sesudah induksi dan ketika prosedur pembedahan atau prosedur lain dilaksanakan. Sesudah masa pemeliharaan dilanjutkan pada tahap berikutnya yaitu masa pengembalian. Pada bagian pemulihan ini biasanya sangat cepat, tetapi sangat penting dan berbahaya. Masa pengembalian ini merupakan bagian pertama pemulihan dan dikerjakan dibawah pengawasan langsung dokter ahli anestesi dan biasanya

13

dilakukan didalam ruang operasi dan tahap terakhir dari anestesia umum adalah masa pasca operasi. 2.3.1 Stadium Anestesi Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu : Stadium I (analgesi): Mulai dari induksi sampai hilangnya kesadaran. Walaupun disebut Stadium analgesia, tapi sensasi terhadap ransang sakit tidak berubah, biasanya operasi-operasi kecil sudah bisa dilakukan. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya refleks bulu mata. Stadium II (eksitasi): Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan pernafasan yang irreguler, pupil

melebar dengan refleks cahaya (+), pergerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya refleks menelan dan kelopak mata. Stadium III (pembedahan): Plana 1: Ditandai dengan pernafasan teratur, pernafasan torakal sama kuat dgn pernafasan abdominal, pergerakan bola mata terhenti, kadang-kadang letaknya eksentrik, pupil mengecil lagi dan refleks cahaya (+), lakrimasi akan

meningkat, refleks farings dan muntah menghilang, tonus otot menurun. Plana 2: Ditandai dengan pernafasan yang teratur, volume tidal menurun dan frekuensi pernafasan naik. Mulai terjadi depresi pernafasan torakal, bola mata terfiksir ditengah, pupil mulai midriasis dengan refleks cahaya menurun dan

refleks kornea menghilang. Reflek kornea dan laring hilang. Plana 3: Ditandai dgn pernafasan abdominal yang lebih dominan daripada torakal karena paralisis otot interkostal yang makin bertambah sehingga pada akhir plana 3 terjadi paralisis total otot interkostal, juga mulai terjadi paralisis otototot diafragma, pupil melebar dan refleks cahaya akan menghilang pada akhir plana 3 ini, lakrimasi refleks faring & peritoneal menghilang, tonus otot-otot makin menurun. Plana 4: Kelumpuhan otot interkostal, pernafasan menjadi abdominal. Pernafasan tidak adekuat, irreguler, jerky karena paralisis otot diafragma yg makin

nyata, pada akhir plana 4, paralisis total diafragma, tonus otot makin menurun dan akhirnya flaccid, pupil melebar dan refleks cahaya (-), refleks sfingter ani menghilang.

Stadium IV (paralisis medulla oblongata):

14

 Dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. Pada stadium ini tekanan darah tidak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian. Kelumpuhan pernafasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernafasan buatan (Soenarto, 2012). Komplikasi general anestesi meliputi durante operasi dan pasca operasi. Komplikasi yang mungkin terjadi pada durante operasi dapat meliputi obstruksi respirasi, batuk, depresi respirasi, hipotensi, hipertensi, aritmia, hiccup (cegukan), gigi patah, mual muntah, menggigil. 2.4 Intubasi Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu atau dikendalikan. Tiga hal yang harus diperhatikan untuk dapat membantu memudahkan atau mengurangi

trauma pada waktu intubasi trakea adalah : Penderita tidak sadar/tidur (pada penderita sadar teknis lebih sulit). Posisi kepala (kepala lebih ekstensi dengan bantal tipis dibawah kepala). Relaksasi otot yang baik.

Saat melakukan intubasi pada pasien, terdapat beberapa hal penting yang harus diperhatikan untuk memastikan keamanan proses intubasi yang disebut SALT, yaitu: Suction. Merupakan hal yang sangat penting. Seringkali pada faring pasien terdapat benda asing yang menyulitkan visualisasi dari pita suara. Disamping itu, aspirasi dari paru juga harus dihindari. Airway. Pastikan jalan nafas melalui mulut baik, untuk mencegah jatuhnya lidah ke bagian belakang faring. Laryngoscope. Merupakan alat yang paling penting untuk membantu penempatan pipa endotracheal. Tube. Pipa Endotrakeal memiliki berbagai macam ukuran. Umumnya pada orang dewasa menggunakan ukuran 7 atau 8.9

Hal-hal yang harus diperhatikan setelah pipa endotrakea masuk: Rongga dada kiri dan kanan harus sama-sama mengembang serta bunyi udara inspirasi paru kanan dan kiri harus terdengar sama keras dengan memakai stetoskop. Bila pipa masuk terlalu dalam seringkali pipa masuk ke bronkus kanan sehingga bunyi nafas hanya terdengar pada satu paru. Pipa harus ditarik sedikit, lalu periksa kembali dengan stetoskop. 15

Balon cuff diisi sampai tidak ada tanda-tanda bocor (kebocoran dapat diketahui dengan mendengar bunyi di mulut pada saat paru di inflasi/ditiup). Lakukan fiksasi dengan plester atau dengan tali pengikat agar pipa tidak bergerak (malposisi).

2.5 Monitoring Parameter yang biasanya digunakan untuk monitor pasien selama anestesi adalah: Frekuensi nafas, kedalaman dan karakter Heart rate, nadi, dan kualitasnya Warna membran mukosa, dan capillary refill time Kedalaman/stadium anestesi (tonus rahang, posisi mata, aktivitas reflek palpebra) Kadar aliran oksigen dan obat anestesi inhalasi Pulse oximetry: tekanan darah, saturasi oksigen, suhu.

2.6 Manajemen Anestesi Post-Operasi 2.6.1 Recovery dari General Operasi Pemeriksaan tekanan darah, nadi, dan frekuensi nafas harus diperiksa tiap 5 menit selama 15 menit atau sampai pasien stabil. Pulse oximetry harus dimonitor terus menerus pada pasien yang masih berada dalam proses recovery dari general anestesi, paling tidak sampai pasien mulai sadar. Fungsi neuromuskuler juga harus dinilai misalnya mengangkat kepala. Monitoring tambahan berupa penilaian nyeri (skala deskriptif atau numerik), ada atau tidak mual atau muntah, input dan output cairan termasuk produksi urin, drainase, dan perdarahan. Semua pasien yang masih recovery dari general anestesi harus mendapatkan oksigen 30-40% karena bisa terjadi transient hipoksemia pada pasien yang sehat sekalipun. Resiko hipoksemia meningkat pada pasien-pasien yang menjalani operasi di daerah upper abdominal atau toraks, sehingga harus terus dimonitor dengan pulse oxymeter dan mungkin memerlukan oksigenasi dalam waktu yang lebih lama. Keputusan rasional untuk meneruskan suplementasi oksigen ketika mengeluarkan pasien dari Post Anesthesia Care Unit (PACU) bisa dibuat berdasarkan SpO2 dengan udara ruangan. Pasien dimotivasi untuk nafas dalam dan batuk. 2.6.2 Kriteria Discharge dari PACU Semua pasien harus dievaluasi sebelum dikeluarkan dari PACU berdasarkan kriteria discharge yang diadopsi. Kriteria yang digunakan adalah Aldrete Score. Kriteria ini akan

16

menentukan apakah pasien akan di-discharge ke Intensive Care Unit (ICU) atau ke ruangan biasa.
Tabel 2.8 Aldrete Score

Objek
Aktivitas

Kriteria
1. Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 3. Tidakmampu menggerakkan ekstremitas

Nilai
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Respirasi

1. Mampu nafas dalam dan batuk 2. Sesak atau pernafasan terbatas 3. Henti nafas

Tekanan Darah

1. Berubah sampai 20 % dari pra bedah 2. Berubah 20-50% dari pra bedah 3. Berubah > 50% dari pra bedah

Kesadaran

1. Sadar baik dan orientasi baik 2. Sadar setelah dipanggil 3. Tak ada tanggapan terhadap rangsang

Warna Kulit

1. Kemerahan 2. Pucat agak suram 3. Sianosis

Nilai Total

2.6.3 Kunjungan Post-Operatif Evaluasi post operatif harus dilakukan dalam 24 48 jam setelah operasi dan dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini harus meliputi review dari rekam medis, anamnesis terkait perasaan atau keluhan subjektif post operasi, dan pemeriksaan fisik serta penunjang, termasuk pemeriksaan kemungkinan komplikasi seperti muntah, nyeri tenggorokan, kerusakan gigi, cedera saraf, cedera okular, pneumonia, atau perubahan status mental. Bila diperlukan, harus dilakukan terapi atau konsultasi lebih lanjut . (Dunn, et al, 2007).

17

BAB III LAPORAN KASUS

3.1

Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan No. Register Berat Badan Tinggi Badan : Tn. S : 62 th : Laki-laki : Jalan Danau Ranau I Gang 2C/05 RT3 RW5, Malang : Pensiunan guru Sekolah Dasar : 1401150634 : 70 kg : 170 cm

Tanggal dilakukan Anesthesia Lama anesthesia Diagnosa pra bedah Jenis pembedahan Jenis anesthesia Anesthesia dengan

: 15 Januari 2014 : 1 jam 20 menit (22.45-00.05) : Appendicitis perforata : Appendectomy per laparotomi : General Anesthesia : Induksi dengan Propofol, Analgesia dengan Fentanyl,

Maintenance dengan Isofluran + O2 + N2O 3.2 Pre-op

Anamnesa Pre-op A M P : : : Alergi Makanan (-), Alergi Obat (-) Riwayat pengobatan sebelumnya (-), obat hipertensi (-) Riwayat Asma (-), Riwayat DM (-), pasien tidak mengetahui secara pasti riwayat tekanan darahnya dikarenakan jarang melakukan pemeriksaan, tekanan darah rerata sekitar 130/sampai 140/- mmHg, merokok (-), konsumsi alkohol (-), riwayat trauma dan MRS (-), riwayat operasi (+) operasi pengangkatan tahi lalat dengan pembiusan lokal 6 tahun yang lalu. L : Makan/minum terakhir pukul 12.00 15 Januari 2014 (5 jam SMRS) E : Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah 4 kali sehari berisi cairan bening kekuningan 100cc. Mual muntah disertai

18

nyeri perut kanan bawah dan demam. Pasien dibawa ke Puskesmas dan dirujuk ke IGD RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

Pemeriksaan Fisik Pre-op B1 : Airway paten, napas spontan simetris, RR 22x/mnt, Rh (-), Wh(-), Struma (-), Stiffness (-), Buka mulut > 3 jari, Mandibulahyoid < 2 cm, Mallampati score II, pernafasan cuping hidung (-), gigi geligi dbN, oklusi dbN, gerak leher bebas,nyeri telan (-), massa di leher (-), trakea di tengah, saturasi O2 94% room air B2 : Akral hangat, kering, merah, CRT<2 , nadi 92x/mnt kuat angkat, TD 130/90, S1S2 tunggal regular, murmur(-), T.ax: 37,7o C B3 : B4 : B5 : B6 : GCS 456, PBI 3mm/3mm, Reflek Kornea +/+, Reflek Cahaya +/+ BAK (+), Catheter (+), Produksi Urin 250 ml dalam 3 jam, kuning jernih Flat, soefl, Bising Usus (+)Normal, nyeri tekan perut kanan bawah (+) Mobilitas (+), CRT< 2 detik, anemis (-),ikterik (-), sianosis (-), edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium (15 Januari 2014) Darah Lengkap o o o o o o o o o o Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit :15 gr/dl : 6,06 106/ l : 13,58 103/l : 163.000 /l : 42,90 % (N : 13,4 - 17,7) (N : 4,0 5,5) (N : 4,3 - 10.3) (N : 142.000 - 424.000) (N : 40,0 - 47,0)

Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 133 mmol/l : 3,30 mmol/l : 105 mmol/l (N : 136 - 145) (N : 3,5 - 5,0) (N : 98 - 106)

Faal Hemostasis PPT APTT : 13,4 detik : 28,7 detik (Kontrol 10,6 detik) (Kontrol 25,4 detik)

Kesimpulan : PPT dan APTT Dalam Batas Normal Kimia klinik: Faal Hati o o Faal Ginjal o Ureum : 25,80 mg/dL (N : 16,6 -48,5) 19 AST/SGOT ALT/SGPT : 17 U/L : 18 U/L (N : 0-40) (N : 0-41)

Metabolisme Karbohidrat : Glukosa darah sewaktu : 114 mg/dL (N : < 200)

Kreatinin

: 1,33 mg/dL

(N : < 1,2)

Pemeriksaan Electrocardiogram (15 Januari 2014) Sinus rhythm, HR 117 kali per menit, frontal axis normal, horizontal axis normal.

Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax: AP position, less inspiration, trachea in the middle, soft and bone tissue normal, hemidiaphragma d/s domeshape, costophrenicus angel d/s sharp, Cor: site normal, size CTR 52 % Pulmo: normal Kesimpulan: CXR normal

3.3

Laporan Anestesi Preoperatif Assessment: ASA 1, emergensi Diagnosa pra bedah : Appendecitis perforata Keadaan pra bedah (15 Januari 2014): TB: 170 cm, BB 70 kg TD: 130/90 mmHg, nadi 92x/menit, RR 22x/menit, suhu 37,7o C Hb: 15 gr/dl Pasien puasa pre-operasi

Jenis pembedahan : Appendectomy per laparotomi Premedikasi : Ceftriaxone 1 g (i.v) Ranitidin 50 mg (i.v) Metoclopramide 10 mg (i.v) 3.3 Durante Operasi Jenis anesthesia Teknik anesthesia Lama anesthesia Lama operasi Premedikasi : General Anastesi : Intubasi oral : 22.45 00.05 : 23.00 00.00 : 1. Ranitidin 50 mg iv (diberikan 1 jam preoperatif) 2. Metoclopramide 10 mg iv (diberikan 1 jam preoperatif) 3. Ceftriaxone 1 g iv (diberikan 1 jam preoperatif) Posisi Infus : Supine : RL 500 ml, 1 line tangan kiri

Obat-obatan yang diberikan : 20

Obat premedikasi sedasi: Inj. Midazolam 2,5 mg (diberikan di kamar operasi) Obat induksi: 1. Inj. Fentanil 100 g 2. Inj. Propofol 80 mg titrasi 3. Inj. Rocuronium 50 mg IV

Obat maintenance anesthesia: Obat analgetik durante operasi: 1. N2O 2. Morfin 2,5 mg IV

Isofluran dan O2

Obat analgetik postoperasi: Cairan masuk: Pre operatif Durante operatif Cairan keluar: Perdarahan Produksi urin

Inj. Ketorolac 30 mg IV, Pemberian Cairan

: RL 1500 cc : RL 600 cc

: +200 cc : Preoperatf : 400 cc (dibuang)

Durante operatif : 200 cc 3.4 EBV ABL M O2 : 4900 cc : 980 cc : 110 : 280

Postoperatif di RR jam 00.10

Keluhan pasien: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-) Pemeriksaan fisik: B1 : Airway paten, nafas spontan, RR 20x/menit RH(-),Wh(-), saturasi oksigen 96% dengan O2 nasal canul 4 lpm. B2 : Akral hangat, kulit merah, nadi 81x/menit, TD 150/80 mmHg, S1S2 tunggal regular, murmur(-), T.ax: 36,6o C B3 B4 B5 B6 : GCS 456, PBI 3mm/3mm, Reflek Cahaya +/+, Reflek kornea +/+ : Catheter (+), Produksi Urin 600cc : Bising Usus (+) Normal, soefl, mual (-), muntah (-) : Mobilitas normal, CRT< 2 detik, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-) 21

Terapi Pasca Bedah Infus: D5 NS 1000cc, diikuti infus RL 500cc/24 jam Antibiotika: Infus Ciprofloxacin 2x400 mg iv. Obat-obatan: Inj. Ranitidin 2x 50 mg iv, Inj. Ketorolac 3x 30 mg iv, Inj. Metoclopramide 3x10 mg iv Bila mual/muntah : Kepala miring, head down, suction k/p. Inj Ondansetron 4mg iv. Bila kesakitan: Inj Tramadol 50 mg bolus diikuti 50 mg drip Minum/makan: bertahap, jika tidak didapatkan mual dan muntah. Bising usus (+).

3.5 Postoperative di Ruang 17 17 Januari 2014 B1 B2 : : Airway paten, Nafas spontan, RR 19x/menit, RH(-), Wh(-) Akral hangat, Nadi 84 x/menit, TD 140/80 mmHg, S1S2 tunggal regular, murmur(-), T.ax: 36,9o C B3 B4 B5 B6 : : : : GCS 456, PBI 3mm/3mm, Reflek Cahaya +/+, Reflek Kornea +/+ Catheter (+), Produksi Urin: 250 cc/5 jam Bising Usus (+) Normal, soefl, mual (-), muntah (-) Mobilitas normal, CRT< 2 detik, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-)

Monitoring Awasi tanda-tanda vital seperti tensi, nadi, dan pernafasan setiap 15 menit ACC pindah ruangan jika Aldrette score >8 & tidak ada nilai 0 Apabila muntah kepala dimiringkan, head down, suction, inj. Ondansetron 4 mg

Bila nyeri diberi Inj Tramadol 50 mg bolus diikuti 50 mg drip Diberi minum bertahap sampai sadar penuh, bila tidak ada mual dan muntah dan BU (+) Bila nadi 50X/m diberi SA 0.5 mg Bila tensi sistole 90 mmHg diberi RL/NS 500 cc/ 30 menit Cek DL post op

22

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien Tn. S umur 62 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Saiful Anwar Malang pada tanggal 15 Januari 2014 pukul 18.00 dengan keluhan mual muntah yang disertai nyeri perut kanan bawah. Berdasarkan history taking dengan metode AMPLE pada kunjungan preoperatif, didapatkan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, belum makan sejak pukul 12.00 (5 jam sebelum masuk Rumah Sakit). Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas yang tidak muncul pada anamnesa. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien in meliputi tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, laju pernafasan, serta suhu. Dilakukan juga pemeriksaan airway, jantung dan paru-paru. Tidak ditemukan kelainan. B1 Breathing Pada breathing, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi yang perlu diperhatikan. Lain-lain dalam breathing dalam batas normal. B2 Blood Pada blood, dalam batas normal, perfusi baik, tidak didapatkan kelainan anatomis dan fungsional dari sistem sirkulasi. B3 Brain Dalam batas normal. B4 Bladder BAK dengan menggunakan kateter, produksi urin ditampung berwarna kuning jernih. B5 Bowel Pada bowel, didapatkan bising usus normal. B6 Bone Tulang dan sendi pasien termasuk mobilitas dalam batas normal.

Luas cakupan pemeriksaan penunjang preanestesi telah sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien, kondisi co-morbid saat ini, dan prosedur bedah yang direncanakan. Pada pasien ini didapatkan leukositosis (13.580), mild hiponatremia (133) dan mild hipokalemia (3,3). Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien dalam kondisi sehat fisik tanpa penyakit sistemik, tanpa limitasi aktivitas sehari-hari, sehingga diklasifikasikan dengan ASA-1 emergensi.

23

Untuk meminimalkan risiko aspirasi isi lambung ke jalan nafas selama anestesi, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi seperti pasien ini telah menjalani puasa selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Lama puasa pada pasien ini telah sesuai dengan Fasting Guideline Pre-operatif - American Society of Anesthesiologist yakni konsumsi cairan maksimal 2 jam preoperasi, makanan rendah lemak 6 jam preoperasi, dan makanan tinggi lemak 8 jam preoperasi, dimana pasien tidak mengkonsumsi makanan sejak pukul 12.00 (11 jam sebelum operasi).

Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari pasien ini (berat badan +70 kg):
Berat Badan 10kg pertama 10kg berikutnya Tiap kg di atas 20kg Jumlah 4 mL/kg/jam + 2 mL/kg/jam + 1 mL/kg/jam Perhitungan untuk pasien ini 40 mL/jam + 20 mL/jam + 50 mL/jam 110 mL/jam

Total kebutuhan cairan maintenance pasien ini:

Premedikasi pada pasien ini diberikan 1 jam sebelum operasi, dengan obat premedikasi berupa inj. Metoclopramide 10 mg, inj. Ranitidine 50 mg, dan inj. Ceftriaxone 1 g. Ranitidine diberikan untuk profilaksis dari PONV (post operatif nausea vomiting). Metoclopramide digunakan sebagai anti emetik dan untuk mengurangi sekresi kelenjar. Pemilihan metoclopramide dikarenakan obat ini mempunyai efek menstimulasi asetilkolin pada otot polos saluran cerna, meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian bawah, mempercepat pengosongan lambung dan menurunkan volume cairan lambung sehingga efek-efek ini akan meminimalisir terjadinya pnemonia aspirasi. Metoclopramide juga mempunyai efek analgesik pada kondisi-kondisi yang berhubungan dengan spasme otot polos (seperti kolik bilier atau ureter, kram uterus, dll). Selain itu metoclopramide juga berefek memblok receptor Dopamine pada chemoreceptor triggerzone pada sistem saraf pusat sehingga sangat berguna untuk pencegahan muntah pasca operasi. Pemilihan ranitidin dikarenakan obat ini mempunyai fungsi sebagai anti reseptor H2 sehingga dapat mengurangi produksi asam lambung yang nantinya dapat mengurangi risiko pnemonia aspirasi. Ceftriaxone sebagai antibiotik broad spectrum profilaksis. Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau glukosa polimer besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler (Morgan, 2006). 24

Cairan dipilih sesuai dengan jenis kehilangan cairan yang digantikan. Untuk kehilangan terutama yang melibatkan air, penggantian dengan cairan hipotonik, juga disebut cairan jenis maintenance. Jika kehilangan melibatkan baik air dan elektrolit, penggantian dengan cairan elektrolit isotonik, juga disebut cairan jenis replacement. Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik, cairan jenis replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling umum digunakan adalah larutan Ringer laktat. Ringer laktat umumnya memiliki efek yang paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler dan merupakan menjadi cairan yang paling fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah durante operasi biasanya digantikan dengan cairan RL sebanyak 3 hingga 4 kali jumlah volume darah yang hilang (Morgan, 2006). Metode yang paling umum digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah adalah pengukuran darah dalam wadah hisap/suction dan secara visual memperkirakan darah pada spons atau lap yang terendam darah. Untuk 1 spon ukuran 4x4 cm dapat menyerap darah 10 cc sedangkan untuk lap dapat menyerap 100-150 cc darah. Pengukuran tersebut menjadi lebih akurat jika spons atau lap tersebut ditimbang sebelum dan sesudah terendam oleh darah, namun pada operasi pasien ini tidak dilakukan. Pada pasien ini jumlah darah yang hilang didapatkan dari suction + kassa besar + kassa kecil dengan perkiraan total 200cc. Pemberian input cairan preoperatif maupun durante operasi sangat penting dalam keseimbangan hemodinamik pasien saat operasi berlangsung. Dengan menghitung Estimated Blood Volume (EBV) = berat badan x average blood volume (70-75 ml/kgBB)= 70 kg x 70 ml/kgBB = 4900 ml, Allowed Blood Loss (ABL) adalah 20-30 % dari Estimated Blood Volume (EBV) dikarenakan pasien memiliki kadar hemoglobin normal sebelum operasi. ABL pasien ini = 20% x 4900 ml = 980 ml. Kebutuhan cairan maintenance = 110 cc/jam, maka dapat diperkirakan jumlah cairan yang masuk tiap jamnya demi mempertahankan keseimbangan hemodinamik cairan selama operasi berlangsung. Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu : 6-8 ml/kg untuk bedah besar 4-6 ml/kg untuk bedah sedang 2-4 ml/kg untuk bedah kecil Operasi ini termasuk bedah sedang sehingga menggunakan rumus cairan 4 ml/kg. Sehingga O2 x berat badan pasien adalah 280 cc. Oleh karena operasi berlangsung selama 1 jam, maka kebutuhan cairan selama operasi adalah: Kebutuhan cairan rumatan/maintenance : 110 cc/jam x 1 jam = 110 cc 25

Cairan yang hilang O2 Jumlah produksi urine durante operasi Jumlah darah yang hilang x 3 RL

: 280 cc/jam x 1 jam : : 200 cc x 3

= 280 cc = 200 cc = 600 cc + 1190 cc

Pada pasien ini diberikan input cairan durante operasi: RL : 600 cc

Proses monitoring pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pesien tidak pernah <95%, tekanan darah pasien dalam batas normal berkisar (S: 110 - 130, D: 50 - 70), nadi antara 70-90x/menit. RR : 16-20x/menit. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, dan frekuensi nafas harus diperiksa di PACU(RR OK sentral) sampai pasien stabil. Monitoring tambahan didapatkan tidak ada mual atau muntah, input dan output cairan termasuk produksi urin, dan perdarahan dalam batas normal. Pasien mendapatkan oksigen 4 lpm melalui NC serta dimonitor dengan pulse. Satu jam setelah operasi dan anestesi berakhir pasien dievaluasi sebelum dikeluarkan dari PACU berdasarkan criteria Aldrete Score. Pada pasien ini didapatkan Aldrete score dengan total 10. Dengan nilai total aldrete score pasien kemudian dipindahkan ke ruang biasa (Ruang 17) dengan rencana monitoring yang dilakukan sudah benar dan sesuai kebutuhan pasien. Evaluasi post operatif dilakukan dalam 24 jam setelah operasi dan telah dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini meliputi review dari rekam medis, anamnesa terkait perasaan atau keluhan subjektif post operasi, dan pemeriksaan fisik post operasi. Pada kunjungan postoperatif pasien ini dari anamnesa tidak didapatkan keluhan dan pada pemeriksaan fisik dan penunjang secara keseluruhan dalam batas normal. Terapi PONV dan management nyeri dilakukan dengan baik.

26

BAB V

KESIMPULAN

Pasien adalah pria usia 62 tahun dengan apendisitis perforata, yang dilakukan operasi apendektomi per laparotomi pada tanggal 15 Januari 2014. Tindakan anestesi yang dilakukan adalah general anestesi dengan intubasi. Hal ini dipilih karena keadaan pasien sesuai dengan indikasi general anestesi. Evaluasi pre operasi pada pasien dalam batas normal. Tidak ditemukan kelainan lain yang menjadi kontraindikasi dilakukannya general anestesi. Selama durante operasi, tidak terjadi komplikasi. Kondisi pasien relatif stabil sampai operasi selesai. Evaluasi post operatif dilakukan pemantauan terhadap pasien, dan tidak didapatkan keluhan. Selama di PACU (Post Anesthesy Care Unit) pasien cukup stabil dengan Aldrete Score bernilai 10 dan tidak terdapat score 0, sehingga pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat biasa (R.17). Seluruh tatalaksana pasien dilakukan dengan baik.

27

DAFTAR PUSTAKA

1.

American Society of Anesthesiologist. 2011. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and The Use of Pharmacologic Agents to Reduce Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by The American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice parameters. USA: Lippincott Williams & Wilkins

2.

Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K., Cahalan, M. K., Stock, M. C. 2009. Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

3.

Cole MA, Maldonado N. Emergency Medicine Practice: Evidence-Based Management of Suspected Appendicitis In The Emergency Department Vol.13 Number 10. 2011:1-32

4.

Dunn, Peter F., Theodore A. Alston, Keith H. Baker, J. Kenneth Davison, Jean Kwo, dan Carl Rosow. 2007. Clinical Anesthesia Procedures of The Massachusets General

5.

Frogat, P. Harmston, C. 2011. Acute Appendicitis. North American Journal of Surgery 29:8.

6.

Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI Morgan, G. E., Mikhail, M. S., Murray, M. J. 2006. Clinical Anesthesiology. 4 th Edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener JP, Young WL. 2009. Millers Anesthesia 7th ed. US : Elsevier

7.

8.

9.

Soenarto, Ratna F dan Chandra, Susilo. 2012. Buku Ajar Anestesiologi. Departemen Anestesiologi dan Intensive Care FKUI, Jakarta.

28