Jornal de Pediatria

verso impressa ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) v.79 supl.2 Porto Alegre nov. 2003
http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572003000800003
ARTIGO DE REVISO

Novas terapias para hipertenso endocraniana


Arnaldo Prata Barosa
I
! S"r#io A$#$sto %aral
II
I
Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFRJ.
Especialista em Medicina Intensiva pela SBP/AMIB. Vice-presidente da Sociedade de
Terapia Intensiva do Estado do Rio de Janeiro (SOTIERJ). Membro do Comit de
Emergncia e Tratamento Intensivo da SOPERJ. Coordenador Mdico da UTIP do
Hospital Copa D'Or, Rio de Janeiro, RJ
II
Professor assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UES.
Especialista em Medicina Intensiva pela SBP/AMIB. Coordenador da rea Clnica da
Faculdade de Medicina da Universidade Estcio de S
Endereo para correspondncia


RES&'O
OBJETIVOS( So revistos os principais conceitos envolvidos na abordagem
teraputica da hipertenso endocraniana, desde a abordagem tradicional at a
apresentao das novas terapias preconizadas.
)ONTES DOS DADOS( Foram revistas as principais bases de dados da literatura
mdica, particularmente o Medline e o Lilacs, nos ltimos 10 anos, alm de livros
textos consagrados e teses dedicadas ao assunto.
S*NTESE DOS DADOS( A hipertenso endocraniana pode estar associada a
diversas leses neurolgicas cerebrais, sejam de origem traumtica, infecciosa ou
metablica, podendo, nos casos graves, se constituir em importante fator de
morbimortalidade. O aumento da presso intracraniana interfere com o fluxo
sangneo cerebral, de modo que para se manter uma presso de perfuso cerebral
adequada, necessrio tanto a reduo e o controle da hipertenso endocraniana,
como o combate agressivo hipotenso arterial, desde as fases iniciais do
atendimento. A monitorizao adequada fundamental, e as principais medidas
adotadas no tratamento convencional envolvem a elevao da cabeceira do leito a
30 graus, o posicionamento centrado da cabea, a hipocapnia otimizada, o perfeito
equilbrio hidroeletroltico e metablico, a sedao, a terapia anticonvulsiva, a
drenagem liqurica, o uso de barbitricos, manitol e furosemida. As novas terapias
que vm sendo estudadas incluem, principalmente, o dexanabinol, as solues
salinas hipertnicas, a hipotermia moderada, a craniotomia descompressiva, a
otimizao da presso de perfuso cerebral e a reduo da presso na
microvasculatura cerebral (terapia de Lund).
%ON%+&S,ES( O uso de novas terapias para o controle eficaz da hipertenso
endocraniana, particularmente em casos refratrios ao tratamento usual,
representam um cenrio promissor na abordagem destes quadros.
Palavras-chave( Hipertenso intracraniana, diagnstico, terapia.


Diversas leses neurolgicas cerebrais, sejam de origem traumtica, infecciosa,
metablica ou hipxica podem ter como conseqncia o aumento da presso
intracraniana (PIC). Nesta situao, o organismo capaz, dentro de certos limites,
de promover adaptaes fisiolgicas que podem compensar o aumento da PIC. No
entanto, quando o quadro suficientemente grave e estes mecanismos no so
efetivos ou esto comprometidos, fundamental uma abordagem teraputica
precisa, visando a reduzir a elevada morbimortalidade associada a esses quadros.
Nos ltimos anos, novas terapias vieram se juntar ao tratamento convencional da
hipertenso endocraniana, e a reviso desses conceitos o objetivo principal deste
artigo.
A presso intracraniana varia de modo exponencial em funo do volume do
contedo do crnio, o qual composto por um somatrio dos volumes dos
compartimentos do encfalo (80%), sangue (10%), liquor (10%) e, eventualmente,
de outros constituintes com efeito de massa (Tabela 1). Diversas patologias podem
causar hipertenso endocraniana atravs do aumento do volume destes
compartimentos (Tabela 2). Em lactentes, a presena de fontanelas e suturas
cranianas ainda abertas permite maior tolerncia aos aumentos da PIC, mas em
crianas com as fontanelas j fechadas, sem capacidade de expanso da caixa
craniana, pequenas variaes no volume de um compartimento devem ser
balanceadas por acomodaes no volume dos outros setores. No entanto, grandes
variaes no podem ser compensadas e resultaro, certamente, em aumento da
presso intracraniana. Por sua vez, o aumento da PIC constitui-se em um limitante
importante perfuso cerebral e poder resultar em reduo significativa do fluxo
sangneo cerebral. Como ser visto mais adiante, diversas medidas teraputicas
esto apoiadas na compreenso destes efeitos. Os nveis normais da PIC de acordo
com a faixa etria e a sua variao mxima aceitvel so apresentados na Tabela
3, e os nveis minimamente aceitveis para a presso de perfuso cerebral (PPC)
so mostrados na Tabela 4.








'onitori.a/o
A adequada monitorizao do paciente com hipertenso endocraniana permite uma
contnua avaliao e manuteno dos sinais vitais, com particular ateno ao
desenvolvimento de hipotenso, hipxia, edema cerebral, hemorragias, herniaes
e alteraes da hemodinmica e do hemometabolismo cerebrais. Recomenda-se:
(1) monitorizao bsica: ECG, oximetria de pulso, presso arterial no invasiva,
presso venosa central (PVC), temperatura e dbito urinrio e, idealmente, presso
arterial invasiva, capnografia e presso capilar pulmonar; (2) monitorizao
metablica: gasometria e eletrlitos sricos, glicemia, osmolaridade srica e
densidade urinria; e, particularmente nos casos de hipertenso endocraniana
decorrente de trauma (3) monitorizao cerebral: presso intracraniana, presso de
perfuso cerebral, oximetria de bulbo da jugular (SvjO
2
), extrao cerebral de
oxignio (ECerO2) e, muitas vezes, EEG contnuo.

Aorda#e0 tradicional
A prioridade mxima deve ser sempre a identificao e correo de condies
ameaadoras da vida, antes de se prosseguir com o restante da investigao
neurolgica, deste modo, prevenindo-se tambm leses cerebrais secundrias. A
esta avaliao inicial d-se o nome de primeira avaliao. A seguir, com o paciente
j estabilizado, pode-se passar segunda avaliao, que tem por finalidade uma
investigao completa, com o objetivo de identificar todas as leses possveis e
direcionar o tratamento.
Primeira avaliao
A primeira avaliao e os esforos de ressuscitao iniciais devem ocorrer
simultaneamente, em geral, nos primeiros 5 a 10 minutos. Os sinais vitais devem
ser continuamente reavaliados a cada 5 minutos, durante a primeira avaliao, e de
15/15 minutos a seguir, at a completa estabilizao do quadro, tendo-se sempre
em mente, desde o incio, a importncia de evitarem-se manobras que possam
aumentar a presso intracraniana. Esta primeira fase pode ser resumida pelo
algoritmo apresentado na Tabela 5.


Segunda avaliao
Nesta fase, j com o paciente com as funes vitais estabilizadas, deve-se realizar
um exame fsico minucioso, colher uma histria o mais completa possvel, colher os
exames laboratoriais iniciais e solicitar os exames de imagem pertinentes
(tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, doppler
transcraniano) para avaliar-se a abrangncia das leses, decidindo-se, a seguir, a
necessidade de correes cirrgicas imediatas, ou a continuidade do tratamento na
UTI.

%ontrole da presso intracraniana
Os pacientes com hipertenso endocraniana grave apresentam elevado risco de
desenvolver sndromes herniativas potencialmente fatais, que precisam ser
reconhecidas rapidamente, e necessitam de esforos imediatos para reduzir a PIC e
mant-la em nveis aceitveis. No se conhece precisamente estes "nveis
aceitveis", sobretudo em crianas, mas acredita-se que nveis de 20 a 25 mmHg
devem ser considerados como o limite superior, acima do qual medidas adicionais
de reduo da PIC devem ser implementadas
1
.
Durante muito tempo, o controle exclusivo da PIC foi considerado a base sobre a
qual deveria se assentar todo o manejo clnico dos pacientes com hipertenso
endocraniana. No entanto, nos ltimos anos vem-se dando nfase a outros
parmetros importantes, particularmente a manuteno de uma presso de
perfuso cerebral otimizada
2
e a ateno hemodinmica e ao metabolismo
cerebral
3
. De todo modo, a manuteno da PIC em nveis seguros, a garantia de
uma PPC minimamente adequada e o respeito a parmetros bsicos da
hemodinmica e metabolismo cerebrais norteiam a maioria dos protocolos. Os
pontos principais a serem seguidos so apresentados a seguir.
Postura no leito
Manter a cabea em posio neutra (sem lateralizaes), com a cabeceira do leito
elevada a 30 graus, de modo a facilitar a drenagem venosa atravs das veias
jugulares, minimizando assim a influncia sobre a PIC. Elevaes acima de 30
graus podem, para um mesmo nvel de PAM, terminar por reduzir a PPC
4
.
Ventilao mecnica
Deve-se procurar manter uma oxigenao adequada (SaO2 > 95%), podendo-se
utilizar PEEP entre 3 e 5 cmH2O, sem que isso contribua para aumento significativo
da PIC. Os estados anmicos devem ser corrigidos atravs da transfuso de
concentrado de hemcias, mantendo-se a hemoglobina em torno de 10 g/dl, pois
nveis mais elevados aumentam exponencialmente a viscosidade sangnea e
diminuem o FSC. A PaCO2 deve ser mantida entre 30 e 40 mmHg, sendo de grande
utilidade o uso da capnografia para melhor controle dos nveis da PCO2.
A hiperventilao emprica deve ser evitada, principalmente nos casos de TCE, nos
primeiros 5 dias e, particularmente, nas primeiras 24 horas. Os estudos de FSC e
de metabolismo cerebral (AVdO2, SvjO2, ECerO2) em pacientes vtimas de TCE
grave tm demonstrado uma reduo significativa do fluxo logo nas primeiras horas
aps o trauma, com valores aproximando-se dos associados isquemia. O uso de
hiperventilao neste cenrio s iria agravar ainda mais as leses isqumicas, e
pelo menos um estudo clnico randomizado demonstrou piora no prognstico dos
pacientes submetidos hiperventilao profiltica
1
. A hiperventilao emprica s
tem lugar diante de sinais clnicos de herniao cerebral (anisocoria ou midrase
sbitas), quando realizada manualmente atravs do uso de uma bolsa de ventilao
pode reduzir rapidamente a PIC e impedir uma herniao. Por outro lado, a
hiperventilao otimizada pode ser utilizada quando se observa um desacoplamento
entre a oferta e o consumo cerebral de oxignio, caracterizando os estados de
hiperemia ou "perfuso de luxo", onde o FSC encontra-se anormalmente elevado
em relao demanda metablica cerebral. Estes estados podem ser detectados
pela medida da saturao de oxignio no sangue do bulbo da jugular (SvjO2 >
75%), e pelo clculo da extrao cerebral de oxignio (ECerO2 < 24%)
5
.
Enquanto houver sinais ou risco de hipertenso intracraniana, as aspiraes do tubo
traqueal devem ser precedidas (30 segundos antes) da administrao endovenosa
de lidocana a 1% (1 mg/kg), de modo a suprimir-se o reflexo da tosse, que pode
causar aumento significativo da PIC, podendo-se utilizar tambm sedao
suplementar com um barbitrico de ao curta, como o tiopental (3-5 mg/kg/dose)
ou um bloqueador neuromuscular no despolarizante (vecurnio ou rocurnio),
desde que o paciente esteja adequadamente sedado e sob analgesia.
Equilbrio hemodinmico, hidroeletroltico e metablico
J foi devidamente ressaltada a importncia de se instituir a ressuscitao
volumtrica e o combate ao choque de modo a se evitar leses secundrias por
hipotenso e hipxia. A monitorizao da PVC nestes pacientes permite a deteco
precoce de estados de hipovolemia, antes mesmo de alteraes na PAM,
possibilitando correo e controle adequados. Por outro lado, a monitorizao
invasiva da PAM permite identificar de imediato episdios hipotensivos. A
hipotenso, em qualquer fase do tratamento, tem sido considerada como um dos
principais fatores que efetivamente influenciam no prognstico, agravando-o.
Estudos tm demonstrado que o registro de um nico episdio de hipotenso est
associado com o dobro da mortalidade e um significativo aumento da morbidade no
trauma de crnio grave
6
. Durante a fase de manuteno, portanto, deve-se estar
igualmente atento a qualquer sinal de instabilidade hemodinmica, particularmente
em episdios de hipotenso, que devem ser corrigidos de modo agressivo com
etapas de 20 ml/kg de soro fisiolgico em 10 a 20 minutos ou solues de albumina
a 5% em soro fisiolgico, objetivando-se a normalizao da PA, melhora da
perfuso perifrica e o restabelecimento da diurese. Poucos estudos tm
demonstrado que o uso de solues hipertnicas (NaCl a 3%) seja superior
utilizao de soro fisiolgico para a ressuscitao volumtrica. Nesses estudos, os
pacientes que receberam solues hipertnicas tiveram melhor resposta pressrica,
menor necessidade de volume, necessitaram de menos intervenes para controle
da PIC, tiveram menos complicaes e melhor prognstico
7,8
. Se no houver
resposta expanso de volume, est indicado o uso de dopamina (5-15
g/kg/min), podendo-se associar a dobutamina (5-15 g/kg/min), se houver sinais
ecocardiogrficos de disfuno ventricular. Casos de hipotenso refratria devem
ser abordados com vasopressores, como a noradrenalina (0,05-1 g/kg/min) ou a
fenilefrina (0,1-0,5 g/kg/min), devendo-se monitorizar a PA mdia e a PIC, de
modo a manter a PPC dentro dos nveis minimamente aceitveis. Nestas situaes,
a instalao de um cateter de artria pulmonar poder ajudar muito no controle
hemodinmico e na orientao do tratamento mais adequado.
A hipertenso, por outro lado, normalmente considerada uma resposta ao
aumento da presso intracraniana e, portanto, essencial manuteno da PPC. No
deve ser corrigida, enquanto sua causa no estiver completamente esclarecida,
mas se for decidido pela sua correo, deve-se utilizar bloqueadores de canais de
clcio ou beta-bloqueadores em vez de vasodilatadores (como o nitroprussiato de
sdio), de modo a evitar-se hipotenso arterial sbita e vasodilatao cerebral
(aumento da PIC), o que acarretaria uma reduo drstica da PPC
9
.
A hidratao de manuteno deve contemplar uma certa restrio hdrica
(geralmente 2/3 das necessidades dirias), procurando-se manter um dbito
urinrio > 1 ml/kg/hora. Nas primeiras 24 a 72 horas utiliza-se soro fisiolgico com
40 mEq/l de KCl, evitando-se, assim, solues hipotnicas. Deve-se monitorizar a
glicemia, os eletrlitos e a osmolaridade srica pelo menos de 6/6 horas,
procurando-se manter nveis normais de glicose (80-120 mg/dl), se necessrio,
atravs da infuso paralela de soluo de glicose a 50%, iniciando-se com 0,5
ml/kg/hora (TIG de 4 mg/kg/min)
10
. A glicose um substrato essencial ao
metabolismo cerebral, devendo-se evitar a hipoglicemia, no entanto o seu excesso,
em condies de anaerobiose, como pode ocorrer em certas reas enceflicas mal
perfundidas, pode originar nveis elevados de lactato, contribuindo para o
agravamento da leso neuronal. O sdio srico deve ser mantido entre 140 e 150
mEq/L. Em caso Na < 140 mEq/L, corrigir com soluo de NaCl a 3%, 3 ml/kg em 1
hora e, a seguir, 0,5 ml/kg/hora, at os nveis retornarem faixa desejada.
Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular
A manuteno do paciente devidamente sedado e sob analgesia efetiva permite
maior tolerncia aos procedimentos de enfermagem, diminui a agitao
psicomotora e o aumento da atividade muscular, que podem, em ltima anlise,
contribuir para o aumento da PIC. Alm disso, seu uso contribui para a reduo do
consumo metablico cerebral de oxignio. Normalmente, se utiliza uma infuso
contnua de um benzodiazepnico (midazolam 0,05 - 0,3 mg/kg/hora) associada a
um analgsico efetivo (fentanil 0,5 - 2 g/kg/hora). Recentemente, um estudo
demonstrou similaridade de efeitos, utilizando-se uma infuso contnua de
midazolam (0,05 - 0,15 mg/kg/hora) e cetamina (3,5 - 6,5 mg/kg/hora), sem que
houvesse comprometimento da PIC ou da PPC
11
. A preocupao com o
mascaramento do quadro neurolgico no justifica deixar o paciente sem sedao e
analgesia adequadas, principalmente se for possvel efetuar a avaliao neurolgica
atravs de outros parmetros, como a monitorizao da PIC, PPC, SvjO2, ECerO2 e
TC de controle. Uma alternativa para a sedao que poderia facilitar a avaliao
neurolgica clnica seria a utilizao de agentes de meia-vida ultracurta, como o
propofol, que tem sido utilizado em terapia intensiva de adultos, mas cuja indicao
como agente para sedao contnua em pediatria ainda no est liberada.
Nos casos que cursam com hipertenso intracraniana grave, pode-se decidir ainda
pela utilizao de bloqueadores neuromusculares. Neste caso, esto indicados os
no despolarizantes, de preferncia os com menor ao hemodinmica, como o
vecurnio (ataque 0,06 a 0,08 mg/kg, manuteno 0,02 a 0,03 mg/kg/hora) ou
atracrio (ataque 0,3 a 0,5 mg/kg, manuteno 0,2 a 1 mg/kg/hora), embora
outros agentes possam ser utilizados, como o pancurnio (ataque 0,06 a 0,08
mg/kg, manuteno 0,02 a 0,03 mg/kg/hora). Quando da utilizao de
bloqueadores neuromusculares, deve-se monitorizar o EEG, para se afastar estados
convulsivos, assim como sempre que possvel monitorar o seu uso atravs de um
estimulador de nervos perifricos.
Controle e preveno de episdios convulsivos
A ocorrncia de convulses pode influenciar negativamente o prognstico, face ao
aumento ainda maior da presso intracraniana, aumento da demanda metablica
cerebral, hipxia e hipoventilao associadas. Por este motivo, recomenda-se o uso
profiltico de difenil-hidantona ou carbamazepina at estabilizao do quadro,
principalmente nos casos de TCE, no se recomendando sua utilizao alm da
primeira semana
12
. Na vigncia de um episdio convulsivo, deve-se proceder de
maneira usual, atravs do uso de um benzodiazepnico de ao rpida, como o
diazepam (0,2-0,3 mg/kg/dose), seguido de teraputica de manuteno, pelo
menos inicialmente com difenil-hidantona. Nunca demais ressaltar a necessidade
de realizao de um EEG em todos os pacientes em uso de bloqueadores
neuromusculares.
ratamento espec!ico da hipertenso intracraniana
A hipertenso intracraniana significativa (PIC > 20-24 mmHg por 30 minutos; 25-
29 mmHg por 10 minutos ou > 30 mmHg por 1 minuto) pode ser abordada atravs
de diversas medidas, sumarizadas a seguir.
1. Hiperventilao: conforme j mencionado, a hiperventilao poder ser utilizada
para reduo rpida da presso intracraniana se houver sinais clnicos de herniao
ou PIC > 40 mmHg, uma vez que os vasos enceflicos respondem rapidamente
com vasoconstrio hipocapnia, determinando uma reduo imediata do volume
de sangue cerebral e, portanto, da PIC. O procedimento deve ser realizado atravs
de ventilao manual com bolsa, por no mais do que 2 minutos.
2. Manitol e furosemida: h dois estudos classe I, um estudo classe II e numerosos
estudos classe III suportando o uso do manitol no controle da hipertenso
intracraniana
13
. A dose a ser empregada de 0,25-0,5 g/kg (1,25-2,5 ml/kg da
soluo a 20%) devendo ser administrado no de modo continuado, mas somente
na presena de hipertenso intracraniana significativa, evitando-se mais que trs
doses dirias, face ao risco de acmulo cerebral, potencializando, desta forma, o
edema. Outra precauo importante evitar a hipovolemia e a osmolaridade srica
> 320 mOsm/L, lembrando-se, ainda, que a sua excreo urinria interfere com a
avaliao da densidade urinria. A furosemida tambm eficaz na reduo da PIC,
e sua ao deve-se reduo da produo de liquor e excreo preferencial de
gua em relao aos solutos no tbulo distal do rim. mais til quando utilizada
em conjunto com o manitol, particularmente quando administrada 15 minutos
aps, na dose de 1 mg/kg. Na presena de PIC elevada com hipotenso arterial, o
uso de diurticos pode agravar a hipotenso. Neste caso, para a manuteno da
PPC, deve-se corrigir a hipotenso da maneira j referida, evitando-se o uso de
diurticos.
3. Drenagem liqurica: se o paciente estiver usando um cateter ventricular para
monitorizao da PIC, este pode ser usado para a drenagem de liquor, devendo-se
abrir o sistema por 1 minuto. Drenagem contnua pode ser realizada aps avaliao
do neurocirurgio.
4. Descartar leses de massa: particularmente em casos de TCE, se no houver
controle da PIC, assim que possvel o paciente deve ser submetido a uma TC
controle para descartarem-se leses com efeitos de massa, pois podem ocorrer
efuses e novas hemorragias no decorrer da evoluo do caso.
5. Barbitricos: o uso de barbitricos em altas doses eficaz na reduo da PIC e
tem sido demonstrado que sua utilizao capaz de reduzir a mortalidade em
casos de hipertenso intracraniana refratria a todas as medidas convencionais
14
. O
seu uso profiltico, entretanto, no est indicado. Seus efeitos benficos decorrem
de diversos mecanismos, como alterao no tnus vascular, inibio da peroxidao
lipdica, inibio da formao de radicais livres do oxignio e supresso do
metabolismo cerebral. O objetivo do tratamento com barbitricos em altas doses
atingir-se um estgio eletroencefalogrfico conhecido como "supresso de surtos"
(burst suppression), o que demanda a utilizao de EEG para controle. Os principais
efeitos colaterais so a hipotenso e a toxicidade cardiovascular. Trata-se,
portanto, de teraputica que requer mximos cuidados de monitorizao, face aos
riscos de instabilidade hemodinmica e hipxia cerebral oligomica (SvjO2 < 55%,
ECerO2 > 42%). Normalmente, o barbitrico utilizado o pentobarbital (no
disponvel no Brasil), na dose de ataque de 10-15 mg/kg em 1-2 horas, seguindo-
se dose de manuteno de 1 mg/kg/hora, que pode ser aumentada para 2 a 3
mg/kg/hora, at se obter o padro de supresso de surtos no EEG. Uma alternativa
em nosso meio seria a utilizao do tiopental, na dose de ataque de 4-6 mg/kg,
com manuteno de 1-5 mg/kg/hora.
6. Aumento da presso arterial mdia: visando manter-se uma PPC adequada,
pode-se utilizar, em conjunto com as medidas redutoras da PIC, uma estratgia de
aumento da PAM, atravs de (a) manuteno da normovolemia, se necessrio
infundindo volume; (b) uso de dopamina 5-15 g/kg/min, especialmente na
vigncia da utilizao de barbitricos; (c) uso de vasopressores, como a
noradrenalina (0,05-1 g/kg/min) e a fenilefrina (0,1-0,5 g/kg/min).
7. Corticides: inmeras evidncias indicam que os corticides no diminuem a PIC,
nem melhoram o prognstico, pelo menos em pacientes com TCE grave, portanto o
seu uso no est indicado com esses propsitos
15
.

Novas terapias
Como a hipertenso endocraniana resulta, em ltima anlise, da interao de
diversos mecanismos fisiopatolgicos que atuam por isquemia, cascatas
neurotxicas, edema ou inflamao, vrias medidas teraputicas voltadas para o
controle destes eventos vm sendo estudadas em ensaios clnicos. Veremos a
seguir as principais novidades nessa rea.
"e#anabinol
O dexanabinol um composto sinttico, canabinide, no-psicotrpico, que
funciona como um antagonista no competitivo dos receptores NMDA (N-metil-D-
aspartato)
16
. Tais receptores so responsveis pela ao neuroexcitotxica do
glutamato, que encontra-se em concentraes elevadas no liquor nas
encefalopatias hipoxicoisqumicas e no trauma de crnio graves, sendo considerado
um dos principais efetores das leses neuronais nestes casos, atravs da invaso
neuronal pelo sdio e clcio, com conseqente formao de edema, estresse
oxidativo e degenerao celular
17
. O dexanabinol parece tambm funcionar como
tampo para os radicais hidroxila e perxidos, alm de inibir a produo de fator de
necrose tumoral (TNF)
18
. Os primeiros estudos de sua utilizao em adultos com
TCE e acidente vascular enceflico demonstram que sua ao pode ser benfica nas
primeiras 6 horas aps o evento primrio
19,20
. Um estudo de fase I demonstrou que
a dose de at 200 mg (para adultos) segura
21
. Um estudo de fase II, em
pacientes com TCE, testando segurana e eficcia nas doses de 48, 150 ou 200 mg,
em dose nica, mostrou reduo no tempo em que a PIC esteve acima de 25
mmHg e a presso arterial sistlica < 90 mmHg
22
. No momento, encontram-se em
curso ensaios clnicos de fase III em pacientes com TCE. A observada reduo da
PIC e o efeito anti-hipotensor do dexanabinol, conjugados com sua ao
antiexcitotxica, antioxidante e antiinflamatrias tornam o uso desta droga
particularmente promissor no controle destes mltiplos mecanismos que terminam
por levar hipertenso endocraniana.
Solu$es salinas hipert%nicas
O uso de solues salinas hipertnicas no tratamento da hipertenso endocraniana
baseia-se na hiptese de que a carga osmolar tecidual pode ser mais importante do
que o aumento do volume sangneo cerebral e da permeabilidade da barreira
hematoenceflica no desenvolvimento do edema cerebral. Alm de suas
propriedades osmticas, as solues hipertnicas possuem efeitos hemodinmicos,
vasorreguladores e imunomoduladores. Os efeitos hemodinmicos correm por conta
da expanso do volume intravascular e do aumento e manuteno da presso
arterial mdia
23
; os efeitos vasorreguladores decorrem do aumento do dimetro
vascular pela expanso plasmtica, diminuio do edema das clulas endoteliais e
reduo da resistncia vascular secundria liberao de xido ntrico, enquanto os
efeitos imunomoduladores esto associados inibio da ativao de leuccitos
24
.
No entanto, o mais provvel que a ao benfica das solues salinas
hipertnicas decorra principalmente de seu efeito osmtico sobre o tecido cerebral,
contribuindo para a reduo do edema e do contedo cerebral de gua.
Os estudos com o uso de solues salinas hipertnicas tm sido restritos aos casos
em que a teraputica convencional no conseguiu reduzir os nveis de hipertenso
endocraniana para valores seguros. Os relatos mais recentes ainda no so
consistentes. Shackford et al.
25
, em ensaio clnico randomizado utilizando soluo
salina hipertnica versus Ringer lactato em adultos com TCE grave, no
encontraram efeitos significativos. Por outro lado, em estudo semelhante em
crianas, Simma et al., utilizando soluo salina hipertnica a 1,7% nas primeiras
72h ps TCE, demonstraram uma relao inversa entre os nveis de sdio srico e a
PIC
8
. Estudos retrospectivos, tanto em adultos como em crianas, empregando
solues salinas hipertnicas a 3% em infuso contnua, demonstraram controle da
PIC com nveis de sdio srico entre 145 e 155 mEq/l
26-28
. Um estudo prospectivo,
no controlado, utilizando soluo salina hipertnica a 3% (514 mEq/l), com a
infuso ajustada para atingir-se um nvel de sdio srico que mantivesse a PIC <
20 mmHg, foi usada por uma mdia de 7,6 dias em 10 crianas com TCE grave e
hipertenso endocraniana no responsiva terapia convencional. Os autores
encontraram resultados efetivos no controle da PIC e na melhora da PPC, embora
os nveis de sdio sricos atingidos tenham sido em mdia muito elevados (170,7
mEq/l), assim como a osmolaridade plasmtica (364,8 mOsm/l), embora sem
complicaes associadas
29
.
Os principais temores na utilizao das solues salinas hipertnicas ficam por
conta do maior risco de hemorragia subaracnidea, leses renais, mielinlise
pontina (pelo aumento sbito nos nveis de sdio, semelhana do que ocorre na
correo da hiponatremia) e efeito rebote, uma vez interrompida a infuso.
Aguardam-se, portanto, ensaios clnicos randomizados que possam avaliar no
apenas a eficcia e segurana do uso da hipernatremia como forma de controle do
edema cerebral e da hipertenso endocraniana, como seu efeito comparativo com o
uso do manitol.
&ipotermia moderada
A hipertermia est associada ao aumento do consumo de oxignio cerebral e deve
ser combatida. Por outro lado, a hipotermia moderada (32 a 34C) tem sido
associada a efeitos benficos e melhor prognstico em alguns trabalhos em
humanos adultos e animais de laboratrio. Esses estudos tm demonstrado que a
hipotermia moderada diminui os nveis de aminocidos excitatrios, reduz o
consumo de agentes antioxidantes endgenos, diminui a peroxidao lipdica e tem
atividade antiinflamatria demonstrada pela reduo dos nveis liquricos de
interleucina-1-beta e dos nveis plasmticos de interleucina-6 e de prostanides
30-32
.
Trs ensaios clnicos randomizados foram at agora concludos em adultos vtimas
de TCE, com resultados conflitantes. Dois deles estudaram pequenas sries de
pacientes: Clifton et al. estudaram 46 pacientes, comparando normotermia com
hipotermia moderada iniciada nas primeiras 6 horas aps TCE e mantida por 48 h,
no encontrando diferenas entre os grupos
33
; Marion et al. estudaram 87 pacientes
encontrando melhora na escala de prognstico de Glasgow no sub-grupo de
pacientes com Glasgow inicial de 5 a 7, mas nenhuma diferena no subgrupo com
Glasgow entre 3 e 4
30
. Por outro lado, um estudo multicntrico (11 centros),
envolvendo 392 pacientes com Glasgow inicial entre 3 e 7, arrolados nas primeiras
48 h ps-trauma, no apenas no encontrou diferenas significativas entre os
grupos, como tambm concluiu que complicaes como sangramento, sepse e
pneumonia foram mais freqentes no grupo submetido hipotermia
34
. No entanto,
esse estudo tem sido criticado porque a temperatura adequada no foi atingida
antes de 8,4 3h aps o trauma, alm do grupo de estudo ter recebido um aporte
de volume significativamente maior do que o grupo controle. Entretanto, dois
ensaios clnicos recentes estudando o uso de hipotermia moderada em pacientes
adultos ps-parada cardiorrespiratria demonstraram resultados positivos
35,36
.
A hipotermia moderada, portanto, quando utilizada, deve ser iniciada nas primeiras
6 horas aps a admisso em pacientes que apresentam flacidez ou posturas em
decorticao ou descerebrao. Nesses casos, o paciente deve estar em ventilao
mecnica, sedado e curarizado, e a temperatura mantida em torno de 33 graus
(usar colcho trmico para resfriamento) por 24 a 36 horas somente, promovendo-
se o reaquecimento gradual no ritmo de 1 grau a cada trs horas at 37 graus.
Craniotomia descompressiva
Usada tradicionalmente como ltimo recurso no controle da hipertenso
intracraniana refratria, estudos recentes tm demonstrado que a craniotomia
descompressiva eficaz em reduzir a PIC, embora haja relatos de hemorragias e
exacerbao do edema cerebral aps sua utilizao. A maioria dos estudos at
agora realizados envolveu crianas, e os resultados relatados foram favorveis
37,38
.
Um estudo retrospectivo de 49 pacientes, no entanto, no foi capaz de demonstrar
vantagens
39
. O nico estudo prospectivo, randomizado, comparando a craniotomia
descompressiva precoce com o tratamento tradicional foi realizado por Taylor et al.,
que adotou o procedimento como medida precoce de controle da PIC nas primeiras
12 horas ps-trauma, em um grupo de crianas, obtendo como resultado no s
uma reduo da PIC muito prxima da significncia estatstica (p=0,057) nas
primeiras 48 horas ps-craniotomia, como um melhor prognstico aos 6 meses de
evoluo (p=0,046) em relao ao grupo controle. O estudo envolveu um grupo
pequeno de pacientes (13 casos e 14 controles) e a anlise do prognstico foi feita
atravs de entrevista telefnica, mas de um modo geral, os resultados so
promissores
10
.
'timi(ao da presso de per!uso cerebral
Esta conduta, baseada na otimizao da PPC, tem sido defendida por alguns
autores e baseia-se em um conceito fisiolgico denominado de cascata
vasodilatadora. De acordo com essa hiptese, uma reduo na PPC - quer por
reduo na PAM, quer por aumento na PIC ou por ambas - estimula os vasos
cerebrais a se dilatarem na tentativa de manter o FSC, o que ocasiona um aumento
do fluxo sangneo e do volume cerebral, adicionalmente reduzindo a PPC pelo
aumento da PIC, o que leva a um crculo vicioso. Um aumento da PAM, nestas
circunstncias, seria capaz de romper este crculo e reduzir a PIC. Por conta destes
estudos, tem-se recomendado, alm das tentativas de reduo da PIC, a utilizao
de medidas de aumento da presso arterial, otimizando-se a PPC, com alguns
resultados j publicados
2
.
)eduo da presso na microvasculatura cerebral *terapia de +und,
Outra abordagem tambm proposta na literatura para o controle da hipertenso
endocraniana em casos de trauma de crnio tem sido o protocolo ou terapia de
Lund, desenvolvida na Universidade de Lund, Sucia, que enfatiza a importncia da
reduo das presses na microvasculatura cerebral, visando a minimizar a
formao de edema. Os principais objetivos desta abordagem so: (1) manter
normal a presso coloidosmtica, atravs da infuso de albumina e concentrado de
hemcias; (2) reduzir a presso capilar hidrosttica pela reduo da presso
arterial sistmica, atravs do uso de metoprolol e clonidina; (3) reduzir o volume
sangneo cerebral atravs da vasoconstrio dos vasos de resistncia pr-capilar,
conseguida pelo uso de baixas doses de tiopental e dihidroergotamina. Teraputicas
que favoream o aumento da filtrao transcapilar devem ser evitadas, tais como a
drenagem liqurica, barbitricos em altas doses, diurticos osmticos e otimizao
da PPC. A craniotomia descompressiva, que tambm pode aumentar a formao de
edema, reservada como ltima instncia. Este protocolo, muito diferente da
abordagem tradicional empregada na maioria dos centros, tem sido utilizado h
vrios anos naquela universidade, com resultados promissores j publicados
40
,
denotando claramente a necessidade de novos estudos comparando as principais
condutas hoje em voga. Na Tabela 6, encontra-se um quadro comparativo entre as
diversas abordagens citadas.
'utras tentativas
Outras tentativas de reduo da hipertenso endocraniana refratria tm sido
descritas na literatura em relatos isolados. Mnch et al. relataram experincia
favorvel em 23 pacientes adultos com o uso de drenagem liqurica contnua
atravs de um cateter colocado na regio lombar, at que a PIC fosse controlada,
desde que o exame tomogrfico revelasse cisternas basais visveis, de modo a
minimizar o risco de herniao transtentorial ou tonsilar
41
. Frderreuther e Straube
descreveram sucesso com o uso de indometacina venosa, na dose de 50 mg, em 7
pacientes adultos com hipertenso endocraniana refratria
42
.

Re1er2ncias ilio#r31icas
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