FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte 2.( Estado Ci)il *oltero 2.2 A$ellidos % No &res Co $letos Casado +i"do Di)orciado ,nin de -ec-o 2.' Nacionalidad

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

'.1 Ci"dad '.' Tel!.ono del Do icilio '.2 Direccin Do iciliaria '.( Correo Electrnico /o$cional0

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

(.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte (.' Acti)idad Econ ica (.3 *e$aracin de 4ienes *I *I NO NO (.2 A$ellidos % No &res Co $letos del /o la0 Cn%"1e o Con)i)iente (.( Car1o % L"1ar de Tra&a2o (.5 Li6"idacin de *ociedad Con%"1al *I NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NO74RE IN*TIT,CIN

CARGO # F,NCIN

PER8ODO DE*DE/a9o: es:d;a0 <A*TA/a9o: es:d;a0

PRO+INCIA

CI,DAD

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Re.erencia /A0 TIPO DE 4IEN= casa> de$arta ento> terreno> o.icina> local co ercial> $ro$iedad r"ral> etc. Re.erencia /40 +ALOR DEL 4IEN= en nin1n caso el )alor del &ien $"ede ser enor al a)alo co ercial "nici$al. *i se trata de derec-os % Acciones> el )alor ser? e6"i)alente al $orcenta2e de $artici$acin. Re.erencia /C0 No. DE PREDIO= Es el n ero o cla)e catastral asi1nado $or el 7"nici$io en la carta de $a1o del i $"esto $redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE 4IEN /Re.erencia A0

,4ICACIN PA8* PRO+INCIA CI,DAD DIRECCIN

FEC<A ADA,I*ICIN /a9o: es:d;a0

IN*CRIPCIN EN REGI*TRO DE LA PROPIEDAD

N@ DE PREDIO /Re.erencia C0

+ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia 40

/a9o: es:d;a0

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

atr;c"la0

Re.erencia /C0 TIPO DE +E<8C,LO= a"to )il> ca ioneta> ca in> etc. Re.erencia /D0 NB7ERO DE PLACA= en caso de 6"e el )e-;c"lo no est! atric"lado> de&er? in1resar el n ero de c-asis. Re.erencia /E0 +ALOR DEL 4IEN= anotar el )alor de ac"erdo al )alor co ercial de ercado /en caso de )e-;c"los el )alor no ser? in.erior al de la

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL +E<8C,LO TIPO /Re.erencia C0 NB7ERO DE PLACA O 7ATR8C,LA /Re.erencia D0 7ODELO /A9o de .a&ricacin0 +ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia E0

TIPO DE 4IEN 1. O4RA* DE ARTE> CODA*> COLECCIONE* 2. 7ENACE DE CA*A '. EA,IPO DE OFICINA (. *E7O+IENTE* 3. IN+ENTARIO* # 7ERCADER8A* 5. 7AA,INARIA EA,IPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

+ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia E0

7ARCA

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los )alores se re$ortar?n en dlares. *i los )alores en la c"enta o en e.ecti)o est?n en otra )aloracin al ti$o de ca &io a la .ec-a.

oneda> se de&er? realiEar la

PA8* DONDE *E LOCALIFA EL EFECTI+O

TIPO DE C,ENTA /a-orros # corriente0

N@. C,ENTA

IN*TIT,CIN DEL *I*TE7A FINANCIERO

*ALDO A LA FEC<A DE LA DECLARACIN ,*D

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

Re.erencia /F0 TIPO DE IN+ER*IN= de$sitos a $laEos> $liEas> .ondos de in)ersin % .ideico iso> acciones % $artici$aciones> etc.

PA8* DONDE *E LOCALIFA LA IN+ER*IN

TIPO DE IN+ER*IN /Re.erencia F0

IN*TIT,CIN DONDE *E REALIFA LA IN+ER*IN

FEC<A DE IN+ER*IN /a9o: es:d;a0

7ONTO DE IN+ER*IN ,*D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr!ditos $or co&rar> con indicacin de s" onto> la identi.icacin de los de"dores % de las 1arant;as otor1adas a .a)or s"%o.

6.1.5 CR DITOS POR COBRAR

Re.erencia /G0 TIPO DE GARANT8A= $a1ar!> letra de ca &io> contrato> $renda> etc.

N@ DE CGD,LA> PA*APORTE O DEL R,C DEL DE,DOR

NO74RE O RAFN *OCIAL

GARANT8A /Re.erencia G0

+ALOR ,*D

SUBTOTAL USD *,7ATORIA DE LO* N,7ERALE* 5.1.1I5.1.2.1I5.1.2.2I5.1.'I5.1.(I5.1.3 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de o&li1aciones $or $a1ar> con el no &re o raEn social del acreedor> los res$ecti)os )alores % 1arant;as de cada o&li1acin de -a&erlas.

Re.erencia /<0 TIPO DE CRGDITO= -i$otecario> $rendario> $ersonal> tar2eta de cr!dito> etc. NO74RE DEL ACREEDOR +ALOR ADE,DADO ,*D

TIPO DE CRGDITO /Re.erencia <0

PA8* DONDE *E LOCALIFA EL CRGDITO

SUBTOTAL USD

RE*,LTADO N,7ERAL 5.2.1 USD

!. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI+O* TOTAL DE PA*I+O* TOTAL DE PATRI7ONIO ,*D ,*D ,*D Di.erencia entre acti)os % $asi)os

". DETALLE DE TAR#ETAS DE CR DITO

El detalle de las tar2etas de cr!dito incl"ir? el n ero de la tar2eta> .ec-a de eJ$edicin> )alor E7I*OR NB7ERO DE LA TARCETA ?Ji o de cr!dito otor1ado. FEC<A DE EHPEDICIN C,PO DE CRGDITO OTORGADO ,*D

OBSERVACIONES =

7I BLTI7A DECLARACIN DEL I7P,E*TO A LA RENTA LA REALICG POR EL AKO= A,TORIFO *E LE+ANTE EL *IGILO DE 7I* C,ENTA* 4ANCARIA* DECLARO NO ADE,DAR 7L* DE DO* PEN*IONE* ALI7ENTICIA*M D DECLARO NO ENCONTRAR7E INC,R*O EN NEPOTI*7O> IN<A4ILIDADE* O PRO<I4ICIONE* PRE+I*TA* EN LA CON*TIT,CIN DE LA REPB4LICA D EL ORDENA7IENTO C,R8DICO +IGENTE.

CI,DAD D FEC<A

FIR7A DEL DECLARANTE