DRENAJE DEL TORAX El drenaje pleural se hace mediante tubos que se colocan en la cavidad torcica al final de una intervencin

operatoria, o luego de una toracentesis o una toracotoma cerrada (toracotoma por tubo de trax) para evacuar un neumotrax o un hemotrax de origen traumtico. El drenaje postoperatorio del trax est indicado en determinadas condiciones, y se hace de acuerdo con las siguientes recomendaciones: RESECCION PARCIAL DEL PULMON Se recomienda colocar un tubo basal (inferior) calibre 30-32 F y un tubo apical (superior) calibre 2830 F; los tubos deben tener mltiples fenestraciones, la ltima de las cuales debe quedar ubicada a una profundidad no menor de 5 cm de la pared interna del trax. El tubo basal, o inferior, debe ser colocado a dos o tres espacios intercostales por debajo de la incisin de la toracotoma, a travs de una contraincisin y tracto oblicuo dirigido en sentido ceflico, que penetre la pared torcica a un nivel superior al de la contraincisin de la piel; la penetracin al trax debe hacerse inmediatamente sobre el borde superior de la costilla, con el fin de evitar laceracin o traumatismo del paquete vasculo nervioso intercostal, que est ubicado a lo largo del borde inferior. El tubo basal debe quedar por lo menos a nivel de la lnea axilar media para evitar que el paciente lo obstruya o maltrate al recostarse o al adoptar la posicin de decbito dorsal. l tuvo apical, o superior, est destinado a drenar aire, principalmente, y se coloca en posicin anterior a nivel del segundo o tercer espacio intercostal, lateral a la lnea medio clavicular, o especialmente en mujeres, en posicin ms lateral e inferior, donde la cicatriz sea menos visible. Se recomienda que ambos tubos, pero preferiblemente el tubo apical, sean fijados a la pleura parietal en el interior de la cpula del trax mediante una sutura de material absorbible. OPERACION A TRAVES DE ESTERNOTOMIA (MEDIANA O TRANSVERSA) Se colocan uno o dos tubos que emergen por sendas contra incisiones en la piel del epigastrio, a unos 4 o 5 cm por debajo y laterales a la incisin. Si los espacios pleurales han sido abiertos, se colocan tubos intercostales adicionales para drenaje, durante el cierre de la esternotoma, de la cavidad pleural; stos son retirados en cuanto el esternn haya sido cerrado. El tubo de drenaje colocado en el espacio retro esternal debe ser tratado con drenaje de sello bajo agua o con succin, por su real o eventual comunicacin con las cavidades pleurales. NEUMONECTOMIA Excepto bajo condiciones especiales, la cavidad pleural no debe ser drenada despus de una neumonectoma. Al final de la reseccin puede colocarse un catter o una simple sonda de Nelaton, que puede salir por el extremo posterior (o anterior) de la herida. Cuando esta ltima est totalmente cerrada y el paciente haya sido cambiado de la posicin de decbito lateral a decbito dorsal, con lo cual el mediastino se reubica en su posicin normal, el catter, abierto a la presin atmosfrica ambiente, es

retirado. Igual efecto puede lograrse sin colocar este catter o sonda, puncionando el segundo o tercer espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular, cuando el paciente ya est en decbito dorsal, con una aguja calibre 14 o 16. Lo anterior para lograr el equilibrio entre la presin intrapleural y la presin atmosfrica ambiente; una jeringa de vidrio de 50 ml, lubricada con agua o con solucin salina con el objeto de que el mbolo se mueva fcilmente, oscilar con la inspiracin y la espiracin; ahora se aspira suavemente para dejar una leve presin negativa (-4 a-10 cm H2O). En casos de contaminacin copiosa del trax o en aquellos en los cuales la produccin intrapleural de lquido sea predeciblemente muy alta, se prefiere dejar un tubo conectado a drenaje bajo sello de agua (Figura 1), pero, por supuesto, nunca a succin. As se drenan la sangre y el lquido, que pueden ser un excelente medio de cultivo. El drenaje (sin succin) se puede mantener durante dos a siete das, segn la evolucin del paciente. En los casos rutinarios postneumonectoma no contaminados el tubo intrapleural no debe ser dejado por ms de una o dos horas, puesto que ste es una formidable fuente de contaminacin y produce al paciente incomodidad y limitacin de movimientos, adems de ser una carga adicional de trabajo y vigilancia para la enfermera. Se corre el riesgo de que el paciente, al toser violentamente, pueda evacuar suficiente aire de la cavidad pleural que genera presin negativa y desve peligrosamente el mediastino hacia la cavidad pleural vaca. En casos de neumonectoma se recomienda tomar una radiografa del trax a la llegada del paciente a la unidad de cuidado postoperatorio inmediato, con el fin de determinar la correcta posicin del mediastino. SISTEMAS DE DRENAJE Y SUCCION PLEURAL En el sistema de frascos todos los tubos y recipientes deben estar debidamente esterilizados, y los frascos deben permanecer en sus canastillas de ruedas, para su fcil manejo al pie de la cama o durante el transporte del paciente. El sistema debe ser ensamblado con tcnica asptica y cambiado cada 24 horas. DRENAJE BAJO AGUA (SELLO DE AGUA, "TRAMPA DE AGUA") SIN SUCCION Es el sistema ms sencillo; puede ser instalado en cualquier lugar, con los frascos al lado de la cama del paciente, siempre ubicados en su carro mvil a un nivel inferior (sobre el piso) y debidamente asegurados para evitar voltearlos accidentalmente. Pueden utilizarse uno o dos frascos pero de preferencia dos, para mayor seguridad. a. Un frasco. La extremidad del tubo de seguridad (sello de agua) debe permanecer siempre a 2 cm bajo el nivel del agua. El dimetro de este tubo debe ser 1/20 del dimetro del frasco; si se tiene una presin intrapleural de -20 cm de agua y el tubo est a 2 cm bajo el nivel del agua, la inspiracin del paciente har que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, quedando todava 1 cm del tubo por debajo del nivel del agua. Entre mayor sea su profundidad bajo el nivel del agua, mayor ser la presin intrapleural que debe ser generada para evacuar el aire o lquido. No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correra peligro de que la evaporacin haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tampoco demasiado profundo por cuanto esto anulara su capacidad de drenar. El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instal el sistema.

El lquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspeccin adecuada y aumenta el nivel del agua en el frasco.

Sello de agua con un frasco. El frasco contiene un volumen determinado de agua estril, que es registrado y marcado sobre el mismo frasco. La punta del tubo que conecta con el tubo de trax del paciente debe ser colocada a 2 cm bajo el nivel del agua.

b. Dos frascos. Con este sistema se evita el peligro que existe con el sistema de un solo frasco, el ingreso potencial de agua al trax si el frasco de sello de agua es levantado a un nivel superior al del trax del paciente. Se coloca un primer frasco, el receptculo o frasco recolector (ojal con marcacin volumtrica), entre el tubo de trax y el sello de agua; esto permite la evacuacin del lquido de drenaje antes de su ingreso al segundo frasco, y tambin evita que se incremente el nivel del lquido en el sello de agua (segundo frasco).

Sello de agua con dos frascos. El primer frasco recibe el drenaje (no se mezcla con el agua del sistema) y sirve de proteccin si el sistema es levantado por encima del nivel del trax. El segundo frasco es el sello de agua.

Sistema de succin c. Dos frascos. El primer frasco, que es el receptculo o frasco recolector, constituye una vlvula de seguridad, con sello de agua. El segundo regula la magnitud de la succin, con base en la profundidad del tubo que est bajo el agua, usualmente a 15-20 cm por debajo del nivel. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues ste desciende como consecuencia de la evaporacin. Por tanto, el manmetro del succionador de pared no es el que determina la presin negativa (succin) en el frasco; el manmetro de pared debe ser mantenido en succin continua, a una presin suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiracin. El tubo bajo agua del segundo frasco, usualmente con su extremo a 15-20 cm bajo el nivel del agua, regula la succin y tambin acta como vlvula de seguridad: al aumentarse la succin en el sistema, por cualquier circunstancia, permite que el exceso de presin negativa "desfogue", lo cual se manifiesta por un burbujeo intenso pero con mantenimiento de la misma magnitud de succin en el sistema. Este sistema se utiliza preferencialmente para drenaje de aire de la cavidad pleural.

Sistema de succin con dos frascos. El primer frasco es el recipiente de recoleccin y es tambin sello de agua. El segundo determina la magnitud de la succin segn la profundidad del tubo bajo agua (usualmente 15-20 cm)

d. Tres frascos. El ms complejo, pero al mismo tiempo el que ofrece mayor seguridad, es el sistema de preferencia y de uso rutinario en la mayora de los pacientes que requieran succin torcica; combina las ventajas de los anteriores. El primer frasco, receptculo o frasco de recoleccin, se mantiene libre de agua, lo cual permite definir el tipo y volumen del lquido drenado; es protegido por el segundo frasco, que es el de sello de agua. La magnitud de la presin negativa de nuevo est determinada por la profundidad del tubo bajo agua en el tercer frasco (usualmente 15-20 cm) y no por el nivel de presin negativa que marca el manmetro de la pared. Naturalmente, el manmetro debe ser mantenido a una presin mayor que el nivel de profundidad del tubo para lograr succin efectiva en el tercer frasco, lo cual se manifiesta por burbujeo permanente durante las dos fases de la respiracin. As ensamblado el sistema, para obtener la magnitud deseada de succin, por ejemplo 15 cm, se coloca la punta del tubo a 15 cm por debajo del nivel de agua y se incrementa la succin de la pared (o del succionador porttil) hasta lograr un burbujeo suave y constante en las dos fases de la respiracin. Para el transporte del paciente debe desconectarse el tubo que conecta el segundo con el tercer frasco, lo mismo que la succin central, quedando el paciente conectado al sistema de sello de agua.

Figura 4. Sistema de succin con tres frascos. El primer frasco es el recipiente de recoleccin. El segundo es un sello de agua. El tercero determina la magnitud de la succin segn la profundidad del tubo bajo agua, usualmente 15-20 cm

e. Unidad desechable de drenaje torcico. Comercialmente se encuentran disponibles unidades estriles desechables de plstico (tipo Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) especficamente construidas para succin torcica. Son costosas pero extremadamente prcticas y evitan las confusiones y la complejidad relativa del proceso de esterilizacin y conexin implcitos con los sistemas de frascos.

Figura 5. Unidad desechable de succin torcica. Funciona en forma anloga al sistema de tres frascos. La primera cmara es similar al primer frasco y recibe el material drenado; la segunda, en forma de U, equivale al segundo frasco de sello de agua; la tercera regula la presin, como lo hace el tercer frasco. El burbujeo en la tercera cmara indica que el nivel de succin es mximo, puesto que ya introduce aire desde el exterior, igual que en el tercer frasco, slo que la magnitud de la succin est dada por la cantidad de agua (altura del nivel de agua) y no por la profundidad del tubo bajo el nivel del agua en el tercer frasco.

La unidad desechable equivale al sistema de tres frascos y tiene tres cmaras: la primera, que se conecta al tubo de trax, es anloga al primer frasco, sirve como reservorio de recoleccin -por lo cual est calibrada en incrementos graduales- y tiene capacidad hasta de 2500 ml. La segunda cmara es el sello de agua, anloga al segundo frasco; controla la direccin del flujo de la succin entre el paciente y la cmara de recoleccin, pero no en el sentido contrario. La tercera cmara es la reguladora de la magnitud de la succin y corresponde al tercer frasco, pero mientras en el sistema de tres frascos la succin mxima es determinada por la profundidad bajo agua del tubo (15-20 cm es lo usual), cuyo extremo superior es abierto al ambiente, en la unidad de plstico est determinada por la altura hasta la cual se llena con agua la tercera cmara, y puede llegar hasta 25 cm. Esto quiere decir que existe una limitacin, hasta 25 cm de presin, con la unidad, limitacin que no se produce con el sistema de frascos, en el cual el volumen de agua puede ser aumentado para alcanzar presiones mayores de 25 cm H2O. Para el transporte del paciente basta desconectar el equipo de la succin central y ste queda automticamente en la modalidad de sello de agua, en virtud de la vlvula de una sola va presente en la unidad.

El tratamiento por punciones evacuadoras repetidas e instalacin local de antibitico, ha resultado brillantes. Drenaje cerrado: tiene por objeto evacuar el exudado pleural sin permitir la entrada de aire a la cavidad. Tcnica: Puede practicarse en la misma cama del enfermo; localizando previamente, por estudio radiolgico o punciones, el punto ms declive de la cavidad empiematica. Se hace anestesia local. Con novocana al o 1% en una extensin de 1 a 2 cm de los planos superficiales hasta la pleura parietal, y se penetra en la cavidad para confirmar la existencia de pus y pleura libre en el sitio de la puncin; se har una incisin de 1 cm de longitud a lo largo del espacio intercostal y a travs de ella, se introduce un trocar grueso con mandril y a travs del trocar se pasa una sonda de Nelaton con varias perforaciones en su extremo pleural; se extrae el trocar y se fija la sonda sobre la piel con puntos de seda o con telas adhesivas, el extremo se sumerge en el lquido contenido en una botella, que debe estar situada en un plano inferior al enfermo. Lograda la canalizacin pleural, se proceder en forma que por la misma se evacue el pus preexistente y el que se vaya formando; se practicaran lavados e instalaran antibiticos tratando de lograr la distencin pulmonar completa y la supresin de la cavidad pleural. No se retirara la canalizacin hasta que haya desaparecido el cuadro sintomtico (principalmente la fiebre) y el drenaje de pus, y sobre todo, que se compruebe radiolgicamente la desaparicin de la cavidad pleural Pleurotoma abierta: Tcnica: Anestesia de planos superficiales con novocana al 1% en el sitio escogido para la canalizacin y en una extensin de 6 a 8 cm se hace una incisin que centra el eje de la costilla; seccin que va a ser resecada ; se incide el periostio a lo largo de la costilla, en una extensin de 2 a 3 cm, que remata en ambos extremos con una incisin transversal; reseccin subperiostica del fragmento costal, ligadura del paquete intercostal y abertura de la pleura. Se dejaran uno o dos tubos de canalizacin, que se fijaran a los lados de la herida de los msculos seccionados. La toracotoma abierta tiene peligro del neumotrax abierto que causa movimiento pendular del mediastino y respiracin paradjica. Esta ltima consiste en que durante la inspiracin, debido a la dilatacin del trax y al descenso del diafragma, se produce disminucin de la presin en la cavidad pleural, y el aire penetra a travs de la herida operatoria, desplazando al mediastino hacia el lado sano encuentra mayor resistencia en la pared torcica que en el mediastino y desplaza a este hacia el lado del neumotrax abierto. La respiracin paradjica produce las siguientes aliteraciones de la ventilacin: durante la inspiracin, el aire penetra en el pulmn sano y es expulsado del pulmn enfermo; lo contrario pasa durante la espiracin de tal manera que el aire gira entre el pulmn sano y el enfermo, sin renovar su provisin de oxgeno, lo que provoca alteraciones profundas de los cambios gaseosos, disnea y cianosis Graham ha estipulado las condiciones indispensables para indicar la canalizacin abierta:

Que haya terminado su evolucin el proceso pulmonar que origino el empiema Que se hayan formado las adherencias que localizan y limitan el empiema Que haya logrado la estabilizacin del mediastino Que haya aumentado la capacidad vital.