ARTIGO DE REVISO

Leses tendinosas da mo
Hand tendon injuries
Jefferson Braga Silva1, Anajara Gazzalle2, Gustavo Alvarez3, Guilherme Larsen Cunha3

RESUMO
As leses tendinosas so muito frequentes nos traumatismos da mo. Vidro e arma branca so os agentes mais comuns. Classificam-se como aberta e fechada e invariavelmente esto associadas a leses de pele, nervos e artrias. O conhecimento anatmico da mo fundamental, pois mesmo traumas menores podem trazer sequelas se no forem tratados adequadamente. Uma anamnese e um exame fsico minucioso permitiro identificar corretamente as leses. O diagnstico, o tratamento precoce e o seguimento ps-operatrio especializado de fisioterapeuta ou terapeuta da mo sero fundamentais para o melhor resultado funcional. Este artigo revisa o diagnstico e a conduta nas leses tendinosas da mo. UNITERMOS: Tendo Flexor, Tendo Extensor, Trauma.

ABSTRACT
Tendon injuries are very common in injuries in the hand. Glass and knives are the most common agents. They are classified as open and closed and are invariably associated with lesions of skin, nerves and arteries. Knowing the anatomy of the hand is crucial, because even minor trauma can bring consequences if not treated properly. A medical history and physical examination will allow the correct identification of the injuries. The diagnosis, early treatment and postoperative follow-up by a hand specialist or physical therapist will be key to a better functional outcome. This article reviews the diagnosis and management of tendon injuries in the hand. KEYWORDS: Flexor Tendon, Extensor Tendon, Trauma.

INTRODUO Os tendes que atuam nos movimentos de flexo e extenso dos dedos da mo so estruturas anatmicas que se originam no antebrao e se dirigem ao punho e dedos para estabelecer uma determinada funo seja ela de preenso ou de extenso dos dedos. A sutura do tendo, denominada de tenorrafia, exige conhecimento antomo-fisiolgico da articulao, sistema de polia e tnel osteofibroso (1, 2). A reabilitao ps-operatria se faz necessria nas tenorrafias da mo. Os objetivos deste artigo so revisar o diagnstico e a conduta nas leses dos tendes flexores e extensores da mo.

REVISO DA LITERATURA Tendes Flexores Anatomia Os tendes flexores da mo passam ao nvel do tnel do carpo juntamente com o nervo mediano, totalizando nove tendes: quatro flexores superficiais, quatro flexores profundos e o flexor longo do polegar. Aps passar pelo retinculo flexor, envoltos individualmente por sinvia, os tendes seguem para os dgitos. Ao nvel da articulao metacarpo-falangeana (MTC-F), o flexor superficial se bifurca para passagem do flexor profundo, que vai se

Professor Livre-Docente em Cirurgia da Mo da UNIFESP. Professor do Departamento de Cirurgia PUCRS. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mo. 2 Especializao em Cincias Mdicas. Cirurgia da Mo. 3 Mdico Residente do Servio de Cirurgia Plstica da PUCRS.
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inserir na base da falange distal. Os tendes superficiais se inserem na base da falange mdia, fazendo a flexo da segunda falange sobre a primeira. O sistema composto por cinco polias anulares e quatro cruzadas, para permitir que o tendo fique contido e deslize junto ao osso. A polia A1 est sobre a articulao MTC-F, sede da patologia conhecida como dedo em gatilho. A segunda (A2) est na poro medial da falange proximal, e a polia A4 est no tero mdio da falange mdia. A terceira (A3) e quinta (A5) esto, respectivamente, sobre as articulaes interfalangeanas proximal (IFP) e interfalangeana distal (IFD). As mais importantes mecanicamente so A2 e A4, devendo sempre ser reconstrudas no caso de leso. A sua insuficincia ou ausncia levar a uma deficincia da flexo digital. Os tendes possuem uma vascularizao que se origina na musculatura, no arco palmar e artrias metacarpianas. As artrias digitais lanam ramos que nutrem os tendes atravs do mesotendo e de comunicaes chamadas vnculas. A cicatrizao ocorre por dois mecanismos, o intrnseco e o extrnseco. O primeiro d-se pela capacidade dos tendes serem nutridos pelo lquido sinovial. O extrnseco ocorre pelos fibroblastos, tecido conjuntivo e vascular (1, 2). A mobilizao precoce do tendo propicia no s a cicatrizao como tambm previne a aderncia tendinosa. Avaliao As leses podem ser isoladas ou frequentemente esto associadas com outras estruturas como pele, nervos e ossos. As leses expostas classificam-se em limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada. Nos dedos longos, a descontinuidade do tendo flexor superficial observada pela ausncia de flexo da IFP com o examinador bloqueando os demais dedos (Figura 1A). O tendo flexor profundo estar lesado quando o paciente no conseguir fletir a articulao IFD com estabilizao da falange mdia (1B). A ausncia completa de flexo do dedo (IFP e IFD) indica leso de ambos os tendes (1C). No polegar o

tendo flexor longo faz a flexo da falange distal. Ao examinlo, aconselhvel estabilizar a eminncia tenariana para que se consiga realizar somente a flexo da falange distal (1D). A Federao Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mo (IFSSH), em 1980, dividiu em zonas as leses dos flexores da mo: zona 1) distal insero do flexor superficial na segunda falange; zona 2) entre a polia A1 e a poro mdia da segunda falange; zona 3) distal ao tnel do carpo at A1 palma da mo; zona 4) tnel do carpo e zona 5) proximal ao canal do carpo. No polegar, a zona 1 distal a articulao interfalangeana (IF); a zona 2 delimitada entre a articulao IF e MTC-F; zona 3 corresponde eminncia tenar. As zonas 4 e 5 so as mesmas dos dedos longos (1, 2). Tratamento A tenorrafia deve ter tenso adequada e realizada com material apropriado. O fio deve ser resistente e com agulha cortante. As suturas podem ser realizadas por diferentes tcnicas. Os autores preferem a Kessler modificada, com mononylon 3-0 no adulto e 4-0 na criana. A sutura contnua do epitendo geralmente realizada com mononylon 5-0. A imobilizao com tala gessada dorsal coloca o punho em flexo de 20 a 40, as MTC-F entre 70 e 90 de flexo e interfalangeanas proximal e distal em extenso. A tala mantida por 3 semanas, a partir de quando o paciente encorajado a iniciar movimentao ativa e passiva da mo, sempre com orientao e superviso do fisioterapeuta ou terapeuta da mo. Quando se dispe de centro de reabilitao especializado em cirurgia da mo, a mobilizao passiva e ativa pode ser iniciada logo aps o procedimento cirrgico. O tempo entre o trauma e o procedimento cirrgico classificado em urgncia, primria retardada (at 2 semanas aps) e secundria (aps 3 semanas). Deve-se pensar que nas leses tendinosas h possibilidade de leses associadas de pele, nervos, ossos e vasos. Leso contaminada com perda de substncia um exemplo clssico de que haver probabilidade de sutura secundria, com ou sem enxerto de tendo e eventualmente de nervo. As fontes de enxerto de tendo mais utilizadas so o palmar longo, plantar delgado, extensor prprio do dedo mnimo e os extensores dos dedos do p. O tratamento especfico para cada zona. O polegar apresenta resultados satisfatrios pela sua anatomia de uma articulao e um tendo, o flexor longo do polegar (Figura 2A, 2B).

FIGURA 1 Manobras do exame fsico. A flexo normal da articulao interfalangeana proximal pela presena do tendo flexor superficial. B flexo normal da articulao interfalangeana distal, flexor profundo ntegro. C ausncia de flexo dos tendes superficial e profundo. D flexo normal da falange distal, notar a estabilizao da eminncia tenariana

FIGURA 2 A ferimento corto-contuso na eminncia tenariana com leso do tendo flexor longo do polegar. B ps-operatrio tardio de tenorrafia

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Zona 1 possvel a sutura direta, reinsero ao osso, e/ou enxerto (em casos de retrao ou perda de substncia). comum as leses fechadas por hiperextenso digital, podendo haver avulso de um fragmento sseo da falange distal. O estudo radiolgico pode ser til em um paciente com incapacidade de flexo digital aps um trauma fechado em hiperextenso (Figuras 3A, 3B, 3C, 3D).

FIGURA 4 A Aspecto intraoperatrio de leso dos flexores superficial e profundo ao nvel do quiasma (zona 2). B imobilizao com tala gessada com bloqueio de extenso dos dedos. C resultado psoperatrio

FIGURA 3 A trauma fechado em zona 1 do quinto dedo com leso do tendo flexor profundo. B aspecto radiogrfico com fragmento sseo avulsionado (seta) e retrado pelo tendo. C intraoperatrio. Observar o fragmento sseo avulsionado (seta) retrado at a falange proximal. D ps-opetatrio tardio; flexo da articulao interfalangeana distal

Zona 2 Esta regio apresenta os maiores desafios por apresentar dois tendes que deslizam entre si e a presena da polia A2, zona conhecida como terra de ningum, de Bunnell. preciso avaliar a indicao de sutura primria versus sutura secundria com enxerto, dependendo do grau de perda de substncia tendnea e contaminao local. Muitas vezes no possvel reparar os dois tendes, dando-se preferncia ao flexor profundo por ter funo de fletir a articulao mais distal. Quando possvel reparar os dois tendes, a sua relao anatmica deve ser respeitada no quiasma, alm do volume dos dois tendes suturados que passaro dentro das polias (1, 2). Observou-se que a causa mais frequente de falha do tratamento a formao de aderncias tendinosas e para tanto, a mobilizao precoce, seja ela ativa ou passiva, tem sido motivo de muita investigao entre os autores (3-6). Braga Silva et al. (7, 8) realizaram um estudo prospectivo com mobilizao ativa aps reparo nesta zona, em um protocolo que iniciava aps 12 horas da cirurgia. Os exerccios de flexo e extenso ativa completos eram realizados diariamente pelo prprio paciente, com revises peridicas pela equipe. Foram utilizados escores internacionais de avaliao, que graduam a mobilizao total articular, tanto em flexo quanto em extenso. Concluiu-se que a mobilizao ativa precoce ativa apresenta bons resultados funcionais. Em outro estudo, esses mesmos autores (9) compararam randomicamente dois grupos (imobilizao x mobilizao ativa precoce) com leso na zona 2, e, ainda segundo escores internacionais de avaliao, a mobilizao ativa foi significativamente superior a dos pacientes submetidos imobilizao (Figuras 4A, 4B, 4C).
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Zona 3 Os resultados so superiores em relao zona 2. Apresenta menor possibilidade de aderncia, e eventualmente requer enxerto de tendo. Zona 4 Por apresentar diversos tendes e o nervo mediano, geralmente apresenta-se com leses mltiplas. Aderncias so comuns, assim como reduo da sensibilidade digital pela leso nervosa. Os tendes profundos tm prioridade na reconstruo. Zona 5 As leses podem ser parciais ou totais, alcanando alm da juno miotendnea, as artrias e nervos mediano e ulnar. Tm menos chances de aderncias por apresentar mais tecido conjuntivo frouxo. Leses da musculatura podem requerer sutura em U. Nesta rea d-se preferncia s reconstrues de nervos, tendes flexores profundos e flexor longo do polegar (1, 2). As aderncias so mais comuns em casos de leso corto-contusa. A tenlise, liberao das aderncias tendinosas, normalmente realizada entre o quarto e o sexto ms da tenorrafia. Avaliao dos Resultados A mobilidade digital aps reparao dos tendes flexores o critrio mais importante no seguimento ps-operatrio. Diversos mtodos (1, 2, 7-9) se baseiam no ganho de amplitude no movimento articular e graduam os resultados conforme a capacidade funcional (mau, bom, excelente). Esses resultados iro variar de acordo com a zona anatmica e pelas condies locais no momento da tenorrafia como o mecanismo do trauma, ferimento contaminado, sutura primria ao enxerto. Tendes Extensores Anatomia Algumas diferenas anatmicas dos tendes extensores devem ser ressaltadas em relao aos flexores. Normalmente, faz-se os testes realizando uma contra presso ao dedo com suspeita de leso. No polegar o extensor curto faz a
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elevao do polegar e o extensor longo extende a falange distal (Figura 5A, 5B). Os tendes extensores dos dedos so mais finos que os tendes flexores. Esto mais superficiais e em contato ntimo com a pele e as articulaes. Por essa particularidade anatmica, apresentam maior propenso a rupturas fechadas (1, 10).

FIGURA 5 Manobras do exame fsico. A contrapresso na extenso ativa, tendo ntegro. B elevao do polegar pela ao dos extensores curto e longo do polegar

O aparelho extensor dos dedos composto por uma srie de junes intertendinosas, que permitem o seu adequado posicionamento sobre os dedos. O tendo extensor emite fibras que se inserem na base e no dorso da falange proximal. A esse nvel, recebe contribuio de fibras dos tendes dos msculos intersseos e lumbricais. O tendo central continua para se inserir no dorso da falange mdia. As bandas laterais se unem no dorso da falange mdia, para formar o tendo extensor terminal, que se insere no dorso da falange distal (1, 2, 10) (Figura 6).

Zona 1 Nesse local, ocorre ruptura do tendo extensor terminal, causando flexo da articulao interfalangeana distal, impossibilitando extenso ativa da articulao, deformidade conhecida como dedo em martelo. O tempo da leso classificada em precoce (menos de 30 dias) e tardia (mais de 30 dias). O mecanismo de trauma em fechado e aberto e a presena ou no de fratura articular associada so fatores importantes para o tratamento (1, 2, 10, 11). Em um estudo avaliando o desfecho de 35 pacientes com essas caractersticas de trauma, Braga Silva et al. (11) concluram que o tratamento conservador das leses do tendo extensor na zona 1 apresentaram resultados funcionais superiores ao cirrgico. Considerando a amplitude articular da IFD, tempo de afastamento e retorno mesma funo profissional anterior ao trauma. O tratamento conservador foi realizado com a colocao de uma tala de zimmer volar mantendo a articulao IFD em hiperextenso por seis semanas (1, 2, 10). Nas leses crnicas, a tcnica aquela preconizada por Brooks-Graner, a tenodermodese. Faz-se a resseco em monobloco de uma elipse transversal no dorso da articulao IFD incluindo pele, subcutneo e cpsula articular dorsal da IFD. A articulao fixada temporariamente com fio de Kirschner por 4 semanas. O principal objetivo no tratamento do dedo em martelo obter um alinhamento adequado da articulao IFD, a fim de evitar sua hiperflexo e migrao dorsal das bandas laterais a nvel da IFP, causando a deformidade conhecida como pescoo de cisne (1, 2, 10, 11) (Figuras 7A, 7B, 7C, 7D).

FIGURA 6 Anatomia do mecanismo extensor. Notar o capuz extensor que estabiliza o tendo na base da falange proximal.

Avaliao Para facilitar o diagnstico e abordagem das leses, divide-se o aparelho extensor da mo em oito reas diferentes (1, 2, 10): zona 1) articulao IFD; zona 2) falange mdia; zona 3) articulao IFP; zona 4) falange proximal; zona 5) articulao MTC-F; zona 6) dorso da mo; zona 7) retinculo dorsal; zona 8) antebrao distal. Tratamento Polegar As leses fechadas do polegar podem ser tratadas de forma conservadora. Ferimentos abertos requerem tenorrafia, seja ela primria ou secundria. importante identificar claramente os tendes extensor curto e longo para reparo adequado. Nos casos em que no possvel a reparao, a transferncia tendinosa do extensor prprio do indicador uma opo bastante utilizada. Nos demais dedos o tratamento direciona-se pelas zonas anatmicas:
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FIGURA 7 A leso do tendo extensor em zona 1. B ps-operatrio imediato. Notar a pea ressecada em monobloco no dorso da articulao. C seguimento ps-operatrio. D extenso completa da articulao interfalangeana distal no ps-operatrio tardio

Zona 2 A maioria das leses nessa zona resultado de leses abertas. Podem ser tratadas com reparo primrio ou primrio retardado. Zona 3 importante que se atente para a ruptura associada do ligamento triangular, que favorece o deslizamento volar das bandeletas laterais do aparelho extensor, levando a uma deformidade em botoeira com flexo da IFP e
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hiperextenso da IFD (Figura 8). A maioria das leses por trauma fechado. O tratamento consiste na imobilizao da articulao IFP em extenso por 4 semanas. Nas leses abertas, o reparo cirrgico frequentemente realizado na reinsero da poro terminal da bandeleta central do tendo enxtensor.

rncias so responsveis pelo maior ndice de falha no tratamento e minimizar a formao dessas aderncias deve ser o objetivo principal da equipe. Diversos trabalhos (3-9) abordam este tema, comparando mobilizao ativa precoce ou imobilizao, apontando para um melhor ganho de amplitude articular no primeiro grupo. Entretanto, essa conduta requer um terapeuta treinado ou fisioterapeuta que se dedique reabilitao da mo. A segunda situao que deve ser comentada so as leses de tendo extensor em zona 1, dedo em martelo. A imobilizao comparada com cirurgia mostra que o uso de tala adequado e com resultados satisfatrios considerando a amplitude articular da IFD, tempo de afastamento e retorno mesma funo profissional anterior ao trauma (11). COMENTRIOS FINAIS O diagnstico e tratamento adequados nas leses de tendes flexores e extensores da mo vo propiciar as melhores chances de recuperao. Para otimizar o ganho funcional, so fundamentais os conhecimentos anatmico e cirrgico, alm de seguimento ps-operatrio especializado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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FIGURA 8 Dedo em botoeira

Zonas 4, 5, 6 A maioria das leses so por ferimentos abertos e podem facilmente ser reparadas cirurgicamente. As junes intertendneas devem ser preservadas ou reparadas a fim de evitar a luxao dos tendes para o espao intermetacarpiano acarretando a deficincia de extenso digital. Zona 7 Deve-se observar para relao dos tendes com o retinculo dos extensores. importante a sua reconstituio. O retinculo funciona como o sistema de polias nos tendes flexores. Os princpios do reparo so os mesmos utilizados nas outras zonas. Zona 8 Indicada tenorrafia primria ou retardada. Naqueles casos de leso da juno msculo-tendnea as transferncias tendinosas podem serem indicadas. A imobilizao, normalmente, se faz com tala gessada anterior por trs semanas. A partir dessa data est autorizado realizar movimentos ativos e passivos dos dedos. DISCUSSO As leses tendinosas so muitos comuns em cirurgia da mo. Por essa razo, importante a avaliao criteriosa e seu manejo adequado. Para diagnosticar e tratar tais ferimentos, o conhecimento anatmico dos flexores e extensores importante e conduzir o tratamento para cada caso. Ocorrem por diversos mecanismos de trauma, principalmente, feridas abertas que tm indicao de reparo cirrgico. Quanto mais tardio for o reparo, maior ser a necessidade de enxerto de tendo. E o resultado, possivelmente, ser inferior quele realizado na urgncia primria ou retardada (at duas semanas). Leses fechadas, principalmente de tendes extensores em zonas 1 e 3, apresentam melhores resultados com tratamento conservador (11). As leses dos tendes extensores na mo em geral causam menor retrao em funo de sua anatomia. Duas situaes merecem destaque no tratamento das leses tendinosas da mo. A primeira se refere ao manejo ps-operatrio das leses de flexores em zona 2. As adeRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 197-201, abr.-jun. 2011

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