Streptococcus pyogenes.

(Streptococcus hemolitico del Grupo A)

FAMILIA: STREPTOCOCCACEAE
Caractersticas generales: Los microrganismos pertenecientes a la familia Streptococcaceae son bacterias Gram positivas catalasa negativas que tienden a desarrollarse en pares y cadenas. La deteccin de enzimas que actan sobre el citocromo con la prueba de la catalasa diferencia a los miembros de la familia Micrococcaceae (catalasa positiva) de la familia Streptococcaceae (catalasa negativos). Organizacin: Para la organizacin de los miembros de esta familia en gneros, se utiliz la tcnica gentica de secuenciacin de la subunidad pequea del rRNA (16S) el cual ha pasado a ser el procedimiento mas potente para delinear las interrelaciones filogenticas de los microrganismos; dividindose as a la familia Streptococcaceae en los gneros Streptococcus, Enterococcus y Lactococcus.

GNERO: Streptococcus
Caractersticas Generales: Son bacterias Gram positivas que se presentan en cadenas o en diplococos cuando se cultivan en medios lquidos, y cuya longitud varia segn la especie. Los estreptococos son anaerobios facultativos; en realidad, algunas sepas se desarrollan mejor en condiciones de anaerobiosis; muchos aislamientos tambin son estimulados por el aumento de CO2. Algunas especies elaboran cpsulas, constituidas por polisacridos como en el caso de los neumococos o por cido hialurnico como en algunas sepas de los grupos A, B y C. Los estreptococos tambin son oxidasa negativos, propiedad que juntamente con la coloracin de Gram, los diferencia de las especies de Neisseria, y de otras bacterias similares a los estreptococos (es decir, aerococos, un ejemplo de esto especies de Tetragenococcus) que en estos mismos medios se presentan en pares o ttradas.

Los requerimientos nutricionales varan con las distintas especies. La mayora y principalmente las patgenas al hombre, son exigentes en sus requerimientos y necesitan pptidos, purinas, pirimidina

y vitaminas. Con el fin de obtener un mejor crecimiento de las cepas de estas especies de estreptococos, los medios de cultivo se enriquecen con sangre o con lquidos hsticos diversos. En agar sangre los estreptococos se muestran colonias pequeas; no forman esporas y son negativos en la prueba de motilidad. Caractersticas Bioqumicas: Los estreptococos son homofermentadores, lo que significa que el nico producto de la fermentacin de la glucosa es el cido lctico.

Caractersticas para la Caracterizacin preliminar de los estreptococos Produccion de gas (glu) Hidrlisis LAP PYR de Esculina + Variable Desarrollo en NaCl 6,5% Variable Desarrollo Arginina Hidrolasa Variable 10C a 45C -

Gnero

Vancomicina

Catalasa

Strestococcus Leyenda:

Sencible

LAP: Prueba de la leucinoaminopeptidasa PYR: Prueba de la Pirrolidonil Arilamidasa + : Negativo : Positivo

Clasificacin: Hemlisis: Los estreptococos pueden producir en agar sangre los tres tipos de hemlisis (alfa, beta y gamma). La observacin e interpretacin correcta de las propiedades hemolticas de los estreptococos es muy importante, debido a que la realizacin de las pruebas posteriores depende de esta evaluacin inicial. Lancefield: Algunas especies de estreptococos se pueden clasificar serolgicamente en funcin de los antgenos de hidratos de carbono superficiales. El trabajo pionero de Rebecca Lancefield estableci el sistema de agrupacin de Lancefield para los estreptococos betahemolticos. Los antigenes detectados por el sistema de agrupacin de Lancefield son polisacridos de pared celular (como en los estreptococos grupos A, B, C, F y G) o son cidos lipoteicoicos de pared celular (estreptococos grupo D y especies de Enterococcus). Otros estreptococos, en particular los miembros del grupo viridans, no poseen ninguno de los antgenos de pared celular de Lancefield conocidos, aunque algunas cepas pueden poseer antgenos similares que reaccionan en forma cruzada con antisueros especficos de grupo antiestreptococos betahemolticos.

A. Ramnosa- N-acetil-glucosamina B. Ramnosa- glucosamina C. Ramnosa-N-acetil-galactosamna D. cido glicerol-teicico G. Ramnosa - galactosamna

ESPECIE: Streptococcus pyogenes

Caractersticas Generales: Despus de 18 a 24 horas de incubacin en agar sangre, las colonias de estreptococos grupo A tienen aproximadamente 0,5 mm de dimetro, son traslucidas o transparentes, y tienen una superficie lisa o mate. El halo de hemlisis es habitualmente igual a 2 o 4 veces el dimetro de la colonia. Factores de Virulencia: El principal antgeno de pared celular del grupo A es un polisacrido complejo que consiste en L- ramnosa y N-acetil-D-glucosamina, en relacin 2:1. El antgeno se encuentra unido en forma covalente al peptidoglicano. el peptidoglicano tiene actividad Biolgica como: induccin de fiebre, necrosis drmica y cardiaca en animales, lisis de eritrocitos y plaquetas, y aumento de la resistencia inespecfica.

Algunas cepas del grupo A poseen una capsula compuesta por acido hialurnico. Qumicamente este material capsular es indistinguible de la sustancia fundamental del tejido conectivo, lo que puede explicar la carencia de inmunogenicidad de esta sustancia en el husped infectado. La capsula de acido hialurnico previene la opsonizacion del microorganismo, por consiguiente es un determinante de virulencia.

El principal factor de virulencia de los estreptococos del grupo A es un antgeno de superficie denominado protena M. son protenas fibrilares asociadas a la membrana externa de la pared celular. La protena M se encuentra fijada en la membrana celular, se extiende a travs de la capa de peptidoglicano y se proyecta por fuera de la superficie de la clula bacteriana. Las clulas ricas en protena M son resistentes a la fagocitosis y muerte intracelular por parte de las clulas polimorfonucleares, en cambio las que no tienen son fcilmente fagocitadas. Existen en la actualidad

ms de 80 serotipos reconocidos de protena M y la inmunidad frente a las infecciones estreptoccicas del grupo A es especifica del tipo M.

El factor de opacidad (OF) define a otro antgeno de superficie celular asociado a la protena M de los estreptococos grupo A, que es un factor de virulencia potencial. El OF es una -lipoproteinasa capaz de opacar a los medios que contienen suero. Los estreptococos del grupo A tambin poseen antgenos T y R. los primeros son estables al calor y a los acidos y pueden estar restringidos a un solo tipo M o presentarse en varios. Ni el antgeno T ni el R se asocian con la virulencia.

Los estreptococos grupo A producen dos hemolisinas: las estreptolisina O y S. la estreptolisina O es lbil al oxigeno, antignica, inhibida por el colesterol y toxica para una variedad de tipos celulares, entre los que se incluyen leucocitos, monocitos y clulas de cultivo. Debido a su labilidad frente al oxigeno, es la responsable fundamental de la betahemolisis que se observa alrededor de las colonias de estreptococos A. la determinacin de anticuerpos contra la estreptolisina O (titulo de antiestreptolisina O ASO) en suero es til para el diagnostico retrospectivo de infecciones farngeas producidas recientemente por estreptococos. La estreptomisina S es estable frente al oxigeno, no es antignica y tambin es toxica para una variedad de tipos celulares. La estreptolisina S se encuentra en su mayor parte unida a la clula y puede ser la responsable del efecto leucotoxico de los estreptococos del grupo A, como se evidencia por la muerte de cierta proporcin de leucocitos que fagocitan estreptococos. Tanto la estreptolisina O como la estreptolisina S pueden producir dao a tipo celulares no eritrociticos. Con formacin de fisuras y poros en la mebrana celular y el consiguiente escape de los componentes celulares.

Los estreptococos grupo A segregan as mismo varios productos extracelulares; mucho de ellos tienen un papel real o terico en la virulencia del microorganismo. Las exotoxinas estreptoccicas pirgenas, son las responsables del rash de la escarlatina y tambin se supone que son las principales determinantes de virulencia en la patogenia del sndrome toxico estreptoccico similar al shock. Se han sealado tres tipos de exotoxinas denominadas como tipos A, B y C, as como sus genes que la codifican han sido caracterizados.

Estos microorganismos producen as mismo cuatro desoxirribonucleasas denominadas DNasa A, B, C y D. los anticuerpos contra Dnasa B son de utilidad juntamente con el ASO para la demostracin serolgica de infecciones estreptoccicas pasadas, farngeas o cutneas.

La hialuronidasa producida por los estreptococos del grupo A despolimeriza la sustancia fundamental del tejido conectivo. Lo que le permite la diseminacin con facilidad. La estreptoquinasas producidas hidrolizan los cogulos de fibrina y pueden tener un papel en la virulencia al impedir la formacin de barreras de fibrina en la periferia de las infecciones estreptoccicas. Importancia Clnica: Los seres humanos constituyen el reservorio natural de los estreptococos -hemolticos del grupo A, y el microorganismo es transmitido de una persona a otra por la va respiratoria. La infeccin ms frecuente causada por estos estreptococos es la faringitis o faringoamigdalitis estreptoccica. La mayora de los casos de faringitis se observan en nios de edad escolar (5 a 15 aos) durante el invierno o la primavera. Luego de un perodo de incubacin inicial de 2 a 4 das, el inicio suele ser sbito, con fiebre, odinofagia, cefalea,

malestar general y dolor abdominal. La porcin posterior de la faringe suele estar inflamada y tumefacta, y se puede presentar un exudado blanco grisceo sobre las amgdalas. Los ganglios linfticos cervicales anteriores habitualmente son dolorosos a la palpacin y estn tumefactos. La presencia de rinorrea, disfona, tos o diarrea habla en contra de una infeccin por estreptococos del grupo A; en cambio sugiere una etiologa viral o por micoplasmas. La infeccin por cepas que elaboran las exotoxinas pirgenas A, B o C tambin puede producir una erupcin escarlatiniforme (escarlatina clsica). Las complicaciones de la faringitis por estreptococos del grupo A pueden ser supuradas (absceso periamigdalino, absceso retrofarngeo, adenitis cervical supurada, otitis media, sinusitis, mastoiditis, bacteriemia), no supuradas (fiebre reumtica aguda y crnica, glomerulonefritis) o mediadas por toxinas (sndrome similar al shock estreptoccico).

La fiebre reumtica aguda es una colagenopata multisistmica tarda caracterizada por las manifestaciones mayores de carditis, poliartitris, ndulos subcutneos, eritema marginado y corea, que comienza 2 a 5 semanas despus de la faringitis estreptoccica. Las infecciones cutneas por estreptococos del grupo A no desencadenan fiebre reumtica aguda.

En general la patologa cardaca afecta el endocardio, el miocardio, el pericardio y, ms a menudo, la vlvula mitral; se manifiesta clnicamente como soplos cardacos caractersticos, cardiomegalia, insuficiencia cardaca congestiva o pocas veces, paro cardaco intratable y muerte. En general la artritis es migratoria, afecta mltiples articulaciones (sobre todo rodilla, codos, tobillos y muecas) y se resuelve en forma espontnea. Aparecen ndulos subcutneos firmes e indoloros al mismo tiempo que la carditis y suelen hallarse sobre las extremidades cerca de reas seas de los pies y las manos. Las lesiones del eritema marginado son erupciones eritematosas con bordes rojos, elevados y serpinginosos y reas centrales de resolucin que suelen aparecer sobre el tronco, los brazos y las piernas. La corea es una manifestacin neurolgica caracterizada por espasmos musculares, incoordinacin y debilidad muscular que aparecen durante la fiebre reumtica aguda o despus de varios meses. En general, las manifestaciones agudas de la fiebre reumtica duran 3 a 6 meses. Los hallazgos de laboratorio son eritrosedimentacin elevada, protena C reactiva elevada y deteccin de una infeccin estreptoccica previa, demostrada por un cultivo de fauces positivo o una prueba directa de antgenos positiva para estreptococos del grupo A o

por los ttulos elevados o crecientes de anticuerpos antiestreptoccicos (P. EJ., ASO, antiDNasaB, antihialuronidasa). Una nica prueba de anticuerpos antiestreptoccicos positiva no es diagnstica de fiebre reumtica aguda, de modo que se recomienda realizar las tres pruebas de anticuerpos especficos si hay alta sospecha de enfermedad. La glomerulonefritis aguda es una enfermedad inflamatoria del glomrulo renal que se asocia con lesiones glomerulares difusas, hipertensin, hematuria y proteinuria. La instalacin de una glomerulonefritis puede ocurrir tan slo das despus de la faringitis o despus de 3 a 6 semanas de las infecciones cutneas. Clnicamente, la enfermedad se caracteriza por malestar general, debilidad, anorexia, cefalea, edema y congestin circulatoria, segn lo demuestran la hipertensin y la encefalopata. Los hallazgos de laboratorio son anemia, eritrosedimentacin elevada, disminucin de C3 y del complemento total, hematuria y proteinuria. El anlisis de orina muestra eritrocitos, leucocitos y cilindros. En la actualidad el sndrome similar al shock txico por estreptococos del grupo A es una entidad clnica bien reconocida. Los pacientes que sufren infecciones invasoras por estreptococos del grupo A suelen tener enfermedades comrbidas, como diabetes mellitus, insuficiencia cardaca congestiva, neoplasias e inmunosupresin. Alrededor del 20% de los pacientes con sndrome similar al shock txico presentan prdromos de tipo viral con fiebre, escalofros y mialgias. Se pueden apreciar signos de infeccin de los tejidos blandos y en algunos casos pueden ser necesarios procedimientos quirrgicos para eliminar los tejidos infectados, desvitalizados y necrticos. En los pacientes con fascitis necrosante o miositis se presenta un sndrome txico y pueden aparecer rpidamente lesiones ampollares violceas. Los pacientes pueden sufrir una amplia variedad de manifestaciones clnicas como miocarditis, hepatitis, peritonitis, artritis sptica, endoftalmitis, sepsis puerperal, meningitis y toxemia fulminante. El compromiso pulmonar asociado con la infeccin puede producir insuficiencia respiratoria que requiere intubacin y ventilacin mecnica. La afectacin renal suele persistir a pesar del tratamiento y puede requerirse dilisis. En las infecciones fulminantes y finalmente mortales, se puede observar el sndrome de Waterhouse-Friderichsen y coagulacin intravascular diseminada. Se presenta bacteriemia por estreptococos del grupo A en alrededor del 70% de los pacientes. Este sndrome produce caractersticamente shock y falla multiorgnica poco despus del inicio de los sntomas y su tasa de mortalidad puede alcanzar entre el 30% y hasta ms del 80% de los casos.

En ausencia de complicaciones, la faringitis estreptoccica es autolimitada. Sin embargo, casi siempre se la trata (en condiciones ideales, cultivo seguido de tratamiento antibitico). Alrededor del 15% de los individuos con faringitis estreptoccica pueden convertirse en portadores asintomticos de los microorganismos luego del tratamiento. Adems de la faringitis, los estreptococos -hemolticos del grupo A causan distintas infecciones cutneas superficiales, entre ellas imptigo, erisipela, celulitis, sepsis puerperal e infecciones posparto. El imptigo suele ocurrir en nios de 5 a 15 aos y se caracteriza por la aparicin de lesiones vesiculares que evolucionan a pstulas, las cuales se abren en los 5 a 7 das siguientes para formar costras gruesas. En general las lesiones de imptigo estn sobre los miembros inferiores y tambin pueden involucrar otros patgenos, como Staphylococcus aureus.

La erisipela es una infeccin aguda asociada con la afectacin de los tejidos blandos y los linfticos cutneos y conduce a evidencia sistemtica de infeccin, que incluye fiebre. Las lesiones se presentan como reas de edema y eritema que se propagan con rapidez, tienen un margen elevado y bien demarcado, se localizan casi siempre sobre el rostro y los pacientes suelen tener faringitis estreptoccica asociada.

La celulitis es muchas veces el resultado de una infeccin estreptoccica de lesiones previas, como heridas, quemaduras o incisiones quirrgicas. Esta infeccin se presenta como un proceso inflamatorio que se propaga y puede afectar grandes reas de la piel y los tejidos subcutneos, junto con fiebre, escalofros, linfangitis y, en ocasiones, bacteriemia, y suele observarse en los consumidores de drogas intravenosas.

La sepsis puerperal se observa en las mujeres luego de un parto o un aborto. Los microorganismos que colonizan el aparato genital o que provienen del personal obsttrico invaden los genitales internos y causan endometritis, linfangitis, bacteriemia, fascitis necrosante y sndrome del shock txico estreptoccico. La infeccin genital puede complicarse con celulitis pelviana, peritonitis y fromacin de absesos. Tambin se observ la transmisin intraparto de estreptococos del grupo A, lo que conduce a una enfermedad

grave y a menudo mortal en el neonato. La afectacin perinatal produce mortinatos, septicemia, ictericia y celulitis. Los estreptococos -hemolticos del grupo A tambin pueden causar otras infecciones, como neumona, meningitis, osteomielitis, endocarditis, peritonitis e infecciones hospitalarias. Caractersticas Bioqumicas: Requerimientos Nutricionales: microorganismo exigente, necesitan pptidos, purinas, pirimidinas y vitaminas. Con el fin de obtener un mejor crecimiento de las cepas de esta especie de Streptococcus, los medios de cultivo se enriquecen con sangre. Hbitat- Reservorio: Habita en la piel y las vas respiratorias superiores de los seres humanos. No se considera parte de la flora normal pero puede ser portado en la mucosa nasal y en la mucosa farngea. Su presencia en las muestra siempre se considera clnicamente importante, ya que este microorganismo no pertenece a la Flora Normal. Diagnostico de Laboratorio: Muestra: Se debe tomar la muestra de: bucofaringe posterior: (las amgdalas). La densidad bacteriana es menor en las zonas anteriores a la boca y la cavidad bucal (particularmente la saliva) ya que se encuentra colonizados por bacterias que inhiben S. Pyogenes. Por lo tanto la contaminacin de una muestra bien recogida puede enmascarar o inhibir el crecimiento de s. pyogenes. Piel: El aislamiento en las infecciones cutneas no entraa ninguna dificultad. Se levanta la costra y se cultiva el material purulento y la base de la lesin. Las muestras para cultivo no se deben obtener a partir de pstulas cutneas abiertas en fase de drenaje, ya que podran presentar una sobreinfeccin de staphylococcus. Sangre: Tambin pueden realizarse cultivos tisulares y hemocultivos procedentes de pacientes con fascitis necrosante.

Recoleccin y transporte de la muestra: Recoleccin: Pasar el hisopo por las reas afectadas. Recipiente: hisopo humedecido en un medio de Stuart o de Amie Trasporte: dentro de las 24h. temperatura ambiente.

Medios de cultivo: Cuando se sospecha la presencia de S. pyogenes las muestra para cultivo deben sembrarse en un medio apropiado que contenga sangre con una base de peptona lo suficientemente rica como para favorecer el desarrollo de este microorganismo con requerimientos nutricionales especiales. El medio base de Agar debe ser un medio de infusin de peptona (tripticasa soja, proteasa peptona, todd-Hewitt) sin hidratos de carbonos agregados. Se agrega sangre de carnero al medio basal en una concentracin al 5% como clulas

indicadoras de hemolisis. Concentraciones bajas de sangre en los medios hace ms dificultoso el reconocimiento de la reaccin hemoltica, mientras que las concentraciones ms altas pueden ocultar por completo la hemolisis. Los medio de cultivo estndares utilizado en los laboratorio para la siembra de estos microorganismos son Agar sangre de carnero al 5% y Agar chocolate. El Agar selectivo tambin puede aumentar el aislamiento de S. pyogenes. Las formulas que ms se utilizan y que se comercializan utilizan una base de tripticasa soja que contiene sangre de carnero al 5%, suplementado con sulfametozaxol (23,75 g/ml)- trimetoprim (1,25 g/ml) para inhibir el desarrollo de la flora normal. este medio inhibe el crecimiento de los grupos de estreptococos beta hemoltico del grupo considerado ms apropiado para aislar el S. pyogenes. Tambin Crece en medios de cultivos para microorganismos Gram positivos como CNA (Agar Columbia con colistina y acido nalidixico) y CNA (AGAR ALCOHOL FENILETILICO).Aunque las colonias ser ms grande en medios que contengan glucosa (CNA) despus de 24h el acido producido a partir de glucosa inactiva la estreptolisina S de los S. pyognes y puede interferir en la interpretacin de las cualidades hemolticas del microorganismo. Los medios para hemocultivos sustentan el crecimiento de este microorganismo, como tambin lo hacen los medios de infusin cerebro corazn. C, F y G. Este medio

Condiciones de incubacin: La mayora de los laboratorios incuban medios para el aislamiento de estreptococos -hemoliticos del grupo A durante 48h en un medio ambiente

enriquecido con CO2 (5-10%). Aunque a las 24h ya se observa crecimiento. Temperatura: 3537C siendo esta ultima (T ptima.)

Microscopia: La Tincin Gram de las muestras de los tejidos afectados se observa cocos Gram Positivos agrupados en pareja o en cadenas. *Se observan cadenas largas cuando el Gram se realiza de caldos, y cuando proviene de medios de cultivos de agar agrupados en pares y en cadenas cortas.

Caractersticas de crecimiento: Morfologa Colonial: Tienen aprox. 0.5 mm de dimetro, translucidas o transparentes y tienen una superficie lisa y mate. Las colonias tienen cpulas y son de borde continuo. Algunas cepas de S. pyogenes sern mucoides debido a la presencia de gran cantidad de material capsular. Hemolisis . Zona de beta hemolisis tiene dos a tres veces el dimetro de la colonia. Olor. Manteca Sin embargo antes de proseguir con las pruebas de identificacin es necesario verificar que los

cocos Gram positivos en consideracin son catalasa negativos utilizando H2O2 al 3%, y oxidasa negativo, lo que los ubica en el gnero Streptococcus o grupos bacterianos similares a los Streptococcus. Mtodo de identificacin:

Pruebas Bioqumicas. Pruebas claves de identificacin importante: PYR y Prueba de la Bacitracina. Prueba de CAMP: Hidrlisis de Hipurato de Sodio: - (Negativo) Prueba de Bilis Esculina: - (Negativo) Prueba de Solubilidad en Bilis: - (Negativo) Prueba de tolerancia a la sal: (Caldo de NaCl al 6,5%) (Negativo) Prueba de la leucina aminopeptidasa (LAP): + Prueba de la Pirrolidonil arilamidasa (PYR) + VP: (Voges Proskauer) - (Negativo) Sensibilidad bacitracina: S Sensibilidad a trimetoprim-sulfametoxazol: R Sensibilidad a la optoquinina: R

Pruebas la identificacin presuntiva de S. -hemolticos de grupo A. La Strep-ID Tri-Plate (Reme), Contiene tres compartimientos: un sector con Agar sangre de carnero para la evaluacin de hemolisis y la realizacin de las pruebas de CAMP y de trimetoprim-sulfametoxazol, un sector Agar bilis esculina y un sector con medio PYR. Despus de la inoculacin y la incubacin, se interpretan los resultados. Pruebas serolgicas. Deteccin de Antgenos: Para detectar los antgenos de la pared celular, ste primero debe ser extrado y luego solubilizado. Esto se puede lograr mediante extraccin con acido (acido nitroso), la extraccin en autoclave (mtodo de Rantz-Randal) o por extraccin enzimtica. Una vez extrado el antgeno puede detectarse directamente mediante distintos mtodos: 1. Contrainmunoelectroforesis. 2. Aglutinacin con latex. 3. Coaglutinacin. 4. PCR 5. Elisa. Mtodos de Deteccin directa diferentes del cultivo para Estreptococos -hemolitcos del grupo

A: S. Pyogenes se identifica de forma definitiva mediante la demostracin del carbohidrato especfico del grupo. Estas tcnicas han tenido un uso amplio desde comienzo de la dcada de 1980. En los primeros equipos comerciales, los formatos de aglutinacin del ltex o de enzimoinmunoanalisis (EIA)(Elisa) eran los mtodos utilizados para la deteccin de antgeno. La sensibilidad de estos ensayos para detectar antgenos de S. Pyogenes vara entre 62% y el 96%; la especificidad en la mayora de los casos exceda el 97%

Reaccin Antgeno Anticuerpo:

Tambin se introdujeron las tcnicas de inmunoanalisis liposomico como el sistema de Q Test Strep Test de Streptococcus (BD Diagnostic Systems), en las cuales en lugar anticuerpos antiestreptococos del grupo A conjugados con una enzima, los anticuerpos eran conjugados a un liposoma (esfera artificial de fosfolpidos) que contena el colorante sulfato de rodamina. La reaccin del antgeno con los anticuerpos lisaba el liposoma y liberaba el colorante sulfato de rodamina. L sensibilidad y la especificidad fueron del 91% y del 83% respectivamente. El Strep A OIA (para inmunoanalisis ptico) (Biostar Boulder CO) es una prueba que se realiza sobre un portaobjeto. El resultado se determina por un cambio fsico en el espesor de delgadas

pelculas formadas por las reacciones de unin entre el antgeno del grupo A y los anticuerpos antigrupo A. Si la reaccin es positiva aparece un color o mancha violcea al realizar todo el procedimiento. Si el antgeno no est presente la superficie del portaobjeto retiene su color oro. La sensibilidad y la especificidad varia del 81% al 98.9% y del 95% al 100% Coaglutinacion: esta tcnica hace reaccionar el extracto de antgeno con Staphylococcus aureus sensibilizados con anticuerpos especficos de grupo. La coaglutinacion visible de los estafilococos cubiertos por el antisuero especfico identifica el grupo de microorganismos. Existen sistemas comerciales de coaglutinacion: (Phadebact Streptoccoccus, Boule Diagnostics entre otros.

Deteccin de anticuerpos:

Los pacientes con enfermedad por S. pyogenes tienen anticuerpos frente varias enzimas especficas. Aunque los anticuerpos que se generan frente a la protena M una destacada funcin para mantener la inmunidad, estos anticuerpos aparecen tardamente en la evolucin clnica de la enfermedad y son especficos de tipo. Al contrario, la determinacin de los anticuerpos frente a la estreptolisina O (Prueba de ASLO) es til para confirmar el diagnostico de fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda derivada de una infeccin estreptoccica farngea reciente. Estos anticuerpos aparecen entre 3 y 4 semanas tras la exposicin inicial al microorganismo y luego persisten. En pacientes con pioderma estreptoccico y con faringitis se ha documentado la aparicin de otros anticuerpos frente a las enzimas estreptoccicas, en especial frente a la ADNasa B, la prueba antiADNasaB se debe realizar en caso de sospecha de glomerulonefritis estreptoccica. Otras: 1. Fijacin de complemento. 2. Inmunofluorescencia Indirecta. 3. ELISA. 4. Hemaglutinacin pasiva

Pruebas basadas en los cidos nucleicos: Tambin se han utilizado tcnicas de sondas y de sondas amplificadas de DNA para la deteccin directa de Estreptococos -hemolitcos del grupo A en muestras de hisopados farngeos.

La prueba directa para Estreptococos del grupo A Gen-Probe. San Diego CA: Es un mtodo quimioluminescente no isotpico que utiliza una sonda de DNA para detectar las secuencias

complementarias de rRNA de los Estreptococos

-hemolitcos del grupo A directamente de un

extracto de hisopado farngeo. Se han comunicado sensibilidades del 88,6% al 94,8% y especificidades del 98% al 99,7% Hace poco se ha comercializado el ensayo lightcycler Strep-A: Una prueba de sonda amplificada que utiliza PCR en tiempo real. Este mtodo puede evaluar 32 muestras en 1h y media. Sensibilidad: 93% y Especificidad: 98%

Aunque la especificidad de los sistemas de aglutinacin del ltex y EIA (ELISA) es muy alta habitualmente mayor 97% y constituye los mtodos usados mayormente en los laboratorios para la deteccin de Estreptococos -hemolitcos del grupo A. Sin embargo independientemente del mtodo de ensayo de los sistemas de prueba o de las afirmaciones del fabricante para un sistema de prueba o de una tcnica dada, se recomienda obtener 2 hisopados farngeos. Se debe realizar un cultivo farngeo con el segundo hisopo para las muestras que da resultados negativas en la deteccin rpida de antgenos con el primer hisopo. Pruebas de susceptibilidad: Agar: El agar Mueller Hinton sin suplemento, aunque es adecuado para las pruebas de sensibilidad de patgenos aerobios de rpido crecimiento, no es adecuado para organismos ms exigentes tales como Streptococcus pyogenes. En el documento del CLSI se recomienda el agar Mueller Hinton suplementado con sangre desfibrinada de carnero al 5% y se detallan tanto los procedimientos de calidad como los criterios de interpretacin para el S.pyogenes y otros estreptococos exigentes. 35-37C medio ambiente enriquecido con CO2 (5-10%). Mtodos: Difusin en disco, concentracin mnima inhibitoria: Etest. Antimicrobianos a probar segn las normas de la CLSI: (2012)

Grupo A Primario (Prueba e informe) Grupo B Prueba Primaria (Informe

Penicilina o Ampicilina Eritromicina Clindamicina Cefepime Cefotaxima

Selectivo) Grupo C Suplementario (Informe Selectivo)

Vancomicina Cloranfenicol Daptomicin Levofloxacin Ofloxacin Linezolid Quinupristin-Dalfopristin

S. pyogenes se ha mantenido susceptible a lo largo del tiempo a concentraciones muy bajas de penicilina, siendo ste el frmaco de eleccin. No se han descrito hasta ahora cepas resistentes. *Ninguna resistencia conocida a la penicilina, cefalosporina ni Vancomicina. En algunos casos de observa resistencia a los macrlidos. *Si el paciente es alrgico a la Penicilina, el siguiente antimicrobiano a probar es la Eritromicina y si este muestra resistencia, se prosigue con la Clindamicina Mecanismos de resistencia a macrlidos: En S. pyogenes se describen dos mecanismos de resistencia:
modificacin del sitio de sitio blanco y Eflujo activo.

Prevencin: El lavado de manos es clave para prevenir la transmisin de S. pyogenes. Es necesario que permanezcan aisladas en casa y lejos de la escuela, guardera o del trabajo. Mantener los utensilios, cepillos de dientes, toallas, etc. del enfermo separado de los del resto de la familia, al menos hasta que se hayan lavado. No existe hasta el momento ninguna vacuna frente a las enfermedades causada por este microorganismo. El objetivo en el desarrollo de la vacuna es la protena M de superficie. El desarrollo de la vacuna ha estado dificultado por la gran variabilidad de la protena M.

Streptococcus pneumoniae
Morfologa: Coco Gram positivo, capsulado, anaerobio y aerobio facultativo, inmviles, se disponen de a pares (diplococos) o en cadenas cortas. No produce esporas, es catalasa (-) y oxidasa (-), hemolticos, se autolisan si el periodo de incubacin es muy prolongado. Hbitat: Es un patgeno humano que coloniza la bucofaringe, la colonizacin es mas frecuente en nios que en adultos mediado por las adhesinas de superficie. En situaciones especficas es capaz de diseminarse a los pulmones, los senos paranasales y el odo medio. Papel patgeno: La enfermedad neumococica aparece cuando los microorganismos que colonizan la nasofaringe y la buco faringe se diseminan a zonas mas alejadas y vas respiratorias inferiores. El microorganismo a travs de la produccin de proteasas de IgA secretora inhibe la interaccin de la IgA presente en la mucina que recubre el aparato respiratorio con la bacteria. La neumolisina producida tambin por el neumococo se une al colesterol de la membrana celular del organismo y crea poros puede destruir tanto las clulas del epitelio ciliado como las clulas fagociticas. Otra caracterstica de las infecciones neumococicas es la movilizacin de las clulas inflamatorias hacia el foco de infeccin, proceso mediado por el acido teicoico (induce el reclutamiento de leucocitos y la permeabilidad del endotelio capilar cerebral y epitelio alveolar), fragmento de peptidoglicano y la neumolisina. El acido teicoico y fragmento de peptidoglicano activan la ruta alterna del complemento la neumolisina activa la ruta clsica con la produccin de C3a y c5a, as los leucocitos activados fabrican citoquinas que provocan la migracin de clulas inflamatorias a la zona de infeccin generando fiebre, dao tisular y otros signos caractersticos de la enfermedad estreptoccica.

Estructura antignica: Antgeno capsular; le brinda propiedades anti fagocitarias e inmunogenicas lo que le permite diseminarse ms fcilmente hacia los tejidos a partir del foco de infeccin combinndose con los anticuerpos del husped evitando que estos se unan a la bacteria. No solo le permite diseminarse sino que puede ser diferenciado en los serotipos que hasta ahora se conocen. Polisacrido C; es el componente principal de la pared celular de todos los neumococos, es un polmero de acido teicoico que contiene fosfocolina como principal determinante antignico. La fosfocolina es la responsable de la aglutinacin de los neumococos por ciertas protenas de mieloma o por interaccin del polisacrido C con una -globulina (PCR). La unin del polisacrido con la protena puede activar el complemento y mediar la fagocitosis. Funcin principal de los determinantes antignicos: Capsula: confiere proteccin contra la fagocitosis, la eliminacin de la capsula por medio de tratamiento con una enzima especfica para el polisacrido convierte el microorganismo en no patgeno. Neuraminidasa: se ha detectado produccin de esta enzima por clulas en fase de crecimiento, ataca los componentes glicoproteicos y glicolipidos de la membrna celular. La neuraminidasa separa el acido N-acetilneuraminico terminal de un azcar adyacente, es uno de los factores que contribuyen a la invasividad del organismo. Neumolisina O: es una hemolisina producida por los neumococos ejerce un efecto toxico sobre el epitelio respiratorio, genera enlentecimiento de los cilios cambios o interrupcin en la ultra estructura de las clulas epiteliales. Autolisina: produce lisis de los neumococos en presencia de agentes tensioactivos y agentes antimicrobianos que inhiben la sntesis de la pared celular. Principales manifestaciones de cuadros clnicos producidos por neumococos: Neumona: se trata de un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar, e etiologa infecciosa. Clsicamente se le clasifica en dos grandes grupos Neumona adquiridas en la comunidad (NAC) y neumonas intrahospitalarias (NIH). Manifestacin clnica: intenso escalofrio, fiebre elevada, tos, disnea y dolor torcico.

Otitis media: cuadro generalmente precedido por una infeccin de las vas respiratorias (en el 30% de los casos se desarrolla de una neumona), su importancia radica en que puede presentarse en forma recurrente y ocasionar daos permanentes y posible prdida de la audicin. Manifestacin clnica: otalgia intensa, fiebre, nuseas, y en algunos casos diarrea. Meningitis: solo el 20% de los casos de meningitis neumococica se presentan como una infeccin primaria sin foco aparente. Los casos restantes son secundarios a otitis media (30%), sinusitis (5%), neumona (20%) y fistula peri craneal postraumtico o postquirrgica. Factores asociados: Centros penitenciarios, guarderas, enfermedades subyacentes como infeccin respiratoria

vrica o de reagudizacin en los pacientes con bronconeumopatia crnica, pacientes con EPOC, pacientes portadores de VIH o que presenten alguna enfermedad de base. Tipo de muestras Van asociadas al cuadro clnico: Neumona Esputo expectorado de los pulmones y no en muestras de saliva Otitis media Aspirado realizado por el medico Meningitis LCR Sinusitis Aspirado Cultivo: Microorganismo exigente Sembrar en un medio enriquecido (agar sangre o agar chocolate), MH+sangre

Diagnostico de laboratorio: Tincin de Gram: Es un mtodo rpido donde se observa como diplococos o dispuestos en cadenas cortas