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SOCIT SUISSE DE NEUROCHIRURGIE

10.2
Editoria l
Chres lectrices, chers lecteurs Les symptmes visuels ou les troubles hormonaux peuvent tre lis la prsence d'un adnome au niveau de l'hypophyse. Cette ventualit doit tre envisage et elle doit tre conrme ou inrme au moyen d'un bilan endocrinien et d'une IRM du crne ou plus prcisment de la rgion sellaire. Ces tumeurs reprsentent environ 10 - 15 % des tumeurs crbrales primitives et elles constituent l'affection hypophysaire la plus frquente chez les adultes. Mis part pour les adnomes prolactine, qui sont en rgle gnrale traits par agonistes dopaminergiques, l'exrse chirurgicale par voie transnasale-transsphnodale constitue le traitement de premier choix. Les procdures de radiothrapie sont le plus souvent utilises comme traitement adjuvant ou en cas de rcidives. Luigi Mariani

Diagnostic et traitement des adnomes hypophysaires


Christian Zweifel, Luigi Mariani

Epidmiologie
Les tumeurs sellaires et parasellaires peuvent avoir les points de dpart les plus varis (Tableau). Plus de 90 % des tumeurs purement intrasellaires sont des adnomes hypophysaires, qui constituent l'affection hypophysaire la plus frquente l'ge adulte et reprsentent 10-15 % de toutes les tumeurs crbrales primitives. D'aprs les estimations, un adnome hypophysaire serait diagnostiqu chez environ une personne sur 10 000 par an. Les tudes autopsiques rvlent des taux de prvalence beaucoup plus levs, pouvant atteindre 25 %. La majorit des adnomes hypophysaires surviennent durant la troisime et la quatrime dcennie de la vie, une frquence lgrement plus leve chez les femmes. La classification fonctionnelle fait la distinction entre les adnomes scrtants et les adnomes non scrtants ; la classification morphologique fait la distinction entre les micro-adnomes ( 10 mm) et les macro-adnomes (> 10 mm). Il est question d'adnome hypophysaire gant en cas d'expansion suprasellaire prononce de la tumeur.

que chez les femmes. Chez les enfants, ces tumeurs se manifestent plutt par des cphales, une amnorrhe primaire et des troubles de la croissance. Sur le plan biochimique, le taux de prolactine est en rgle gnrale plusieurs fois suprieur Tableau : Diagnostic diffrentiel des tumeurs de la rgion hypophysaire dans une srie chirurgicale entre 1982 et 2001 (n=3803)1
Adnomes hypophysaires 3128 (82%) Non scrtants 1368 (36%) Acromgalie 727 (ca. 20%) Prolactinome 571 (ca. 15%) Maladie de Cushing 399 (ca. 10%) Syndrome de Nelson 38 (ca. 1%) Tumeurs thyrotropes 25 (<1%) Craniopharyngiome 264 (ca. 7%) Mningiome 150 (ca. 4%) Kyste de la poche de 39 (1%) Rathke Kyste collode 30 (<1%) Kyste arachnodien 16 (<0.5%) Gliomes (optique/ 43 (1.1%) hypothalamique) Mtastases 29 (<1%) Chordome 26 (<1%) Lsions inammatoires 26 (<1%) Germinome 15 (<1%) Hamartome 5 (<0.5%) hypothalamique Chondrome 6 (<0.5%) Tumeur pidermode 5 (<0.5%) Lipome, cavernomes, 21 (<1%) paragangliomes, carcinomes, mucocles, tumeur cellules granuleuses, sarcodose, tratome

Sommaire
Diagnostic et traitement des adnomes hypophysaires Epidmiologie Prsentation clinique Bilan propratoire Traitement Technique opratoire Contrle postopratoire Radiothrapie Industrienews 1 1 3 3 3 4 4 4

Prsentation clinique
Les prolactinomes, qui sont le plus souvent des microprolactinomes, sont les plus frquents, reprsentant environ 40 - 60 % des adnomes hypophysaires diagnostiqus. Sur le plan clinique, ils se manifestent par une amnorrhe, un dsir d'enfant non satisfait, une galactorrhe ou une rduction de la libido et de la puissance sexuelle. Chez les hommes, le diagnostic est souvent pos plus tard

la normale. Nanmoins, une hyperprolactinmie (taux de prolactine au max. 2 - 3 fois plus lev que la limite suprieure de la normale) peut galement rsulter d'une compression de la tige pituitaire par un adnome non scrtant ( stalk effect ) ou avoir une cause non hypophysaire : insufsance hpatique et rnale, hypothyrodie, origine mdicamenteuse (par ex. antagonistes dopaminergiques, strognes). En cas de macroprolactinomes trs volumineux et croissance souvent invasive, le taux de prolactine peut paratre bas de faon errone. Dans de tels cas, le taux de prolactine est en ralit trs lev, au point de provoquer une erreur de mesure (phnomne appel effet crochet ). Dans ces cas, la mesure doit tre rpte en utilisant un chantillon de sang dilu. Les adnomes hypophysaires non scrtants se classent au deuxime rang en termes de frquence. Il s'agit le plus souvent de macro-adnomes, qui occasionnent des symptmes en raison de leur expansion dans l'hypophyse et les structures voisines. Dans ce type d'adnomes, l'examen immunohistochimique rvle Figure 1 Abbildung

souvent une expression de gonadotrophines, ce qui n'a toutefois pas de pertinence clinique dans la majorit des cas ( adnomes scrtants silencieux ). Les tumeurs volumineuses franchissent le diaphragme sellaire et compriment le chiasma optique, ce qui peut conduire une rduction de la vision et un rtrcissement du champ visuel (typiquement, hmianopsie bitemporale). Elles peuvent mme provoquer une obstruction du trou de Monro et une hydrocphalie. En cas d'inltration du sinus caverneux, des dcits des nerfs crniens se traduisant par une diplopie ou une ptose ainsi que des douleurs faciales (syndrome du sinus caverneux) peuvent galement survenir. En cas d'invasion du lobe temporal, des crises d'pilepsie partielle complexe et des troubles de la mmoire peuvent faire leur apparition. L'apoplexie hypophysaire (gure 1) est en gnral une urgence chirurgicale, qui se manifeste typiquement par des cphales, des troubles visuels et ventuellement, des troubles de la conscience (consquence de l'insufsance hypophysaire et/ ou de troubles lectrolytiques). Une dfail-

lance du lobe postrieur de l'hypophyse, accompagne de diabte insipide, est relativement rare et s'observe plus souvent dans les tumeurs suprasellaires et hypothalamiques. Environ 30 % de tous les adnomes hypophysaires scrtants produisent de l'hormone de croissance (= somatotropine) ; il s'agit le plus souvent de macroadnomes. Ces adnomes se traduisent sur le plan clinique par un gigantisme chez les adolescents et par une acromgalie chez les adultes. L'acromgalie se caractrise par un agrandissement des extrmits, une hypertrophie des parties molles, une hyperhidrose, une macroglossie, une prognathie, des douleurs rtroorbitaires, un syndrome du canal carpien et le dveloppement d'un syndrome mtabolique avec diabte et hypertension artrielle. D'autres tumeurs non hypophysaires peuvent galement scrter de l'hormone de croissance ou de la Growth-hormonereleasing hormone (GHRH) et ainsi tre l'origine d'acromgalie. Comme l'hormone de croissance est scrte par pulsations, le dosage de l'IGF1 (somatomdine) est utilis des ns diagnostiques. Le dosage rptitif de l'hormone de croissance aprs prise orale de glucose (test d'hyperglycmie provoque par voie orale) conrme le diagnostic, si une suppression de l'hormone de croissance n'est pas atteinte. Les adnomes hypophysaires corticotropes (scrtant de l'ACTH) reprsentent 15 - 25 % de toutes les tumeurs scrtantes. Environ 80 % de tous les syndromes de Cushing sont ACTH-dpendants (maladie de Cushing) ; un micro-adnome hypophysaire est alors prsent dans 85 % de ces cas (alors que dans env. 15 % des cas, il y a une tumeur ectopique scrtant de l'ACTH). Les symptmes cliniques incluent prise de poids, obsit abdominale, cou de bufe, acn, vergetures, hirsutisme, ostoporose, hypertension, diabte sucr, troubles sexuels et dpression. La conrmation du diagnostic par examen biochimique peut tre trs complexe. Le dosage du cortisol dans le srum et dans les urines de 24 h ainsi que des tests de suppression (dexamthasone, CRH) sont ncessaires. Dans de rares cas, lorsque la prsence d'un micro-adnome ne peut pas tre conrme l'IRM, il est ncessaire de mesurer l'ACTH par cathtrisme superslectif du

Cette patiente de 73 ans souffrait durant la nuit de fortes cphales et de parsie oculomotrice droite (ptose, il en abduction).

LIRM a rvl un adnome hypophysaire avec des signes dinfarcissement hmorragique. Une rsection transsphnodale de ladnome a t pratique en urgence, ce qui a permis de supprimer la parsie oculomotrice.

sinus ptreux infrieur. Mme face des clichs indiquant la prsence d'un microadnome, nous pratiquons un cathtrisme car dans environ 10 % des cas, il peut y avoir un incidentalome. Dans de rares cas, un adnome hypophysaire scrtant des quantits excessives d'ACTH se dveloppe aprs une surrnalectomie totale (pour le traitement d'un syndrome de Cushing d'origine extra-hypophysaire). Cette complication est appele syndrome de Nelson et elle est lie au manque de rtrocontrle ngatif du cortisol. Chez les enfants, les adnomes gonadotropes peuvent tre l'origine d'une pubert prcoce ou d'une amnorrhe primaire. Ces tumeurs sont nanmoins trs rares, au mme titre que les adnomes thyrotropes.

visuel ou de croissance tumorale documente, un traitement de l'adnome hypophysaire est indiqu. En cas de dcouverte fortuite d'un adnome hypophysaire au dcours d'un examen IRM, dans quel cas il est question d' incidentalome , cette tumeur fait l'objet d'une valuation endocrinienne approfondie. En prsence d'une tumeur non scrtante et non expansive, des contrles IRM peuvent tre sufsants, par exemple aprs 1, 2 et 5 ans en cas d'tat stationnaire. D'aprs la littrature scientique, les micro-adnomes peuvent prsenter une croissance d'env. 10 %, contre env. 25 % pour les macro-adnomes. Les prolactinomes font en premier lieu l'objet d'un traitement mdicamenteux par bromocriptine ou cabergoline ; ce traitement vise obtenir des menstruations rgulires, satisfaire un ventuel dsir d'enfant et normaliser la libido. Le traitement mdicamenteux ne permet pas dans tous les cas de normaliser le taux de prolactine. Une tentative d'arrt du traitement peut avoir lieu aprs 2 5 ans, en fonction de la taille de la tumeur. En cas d'chec ou d'intolrance du traitement, une intervention chirurgicale est indique. Il s'agit d'une bonne alternative thrapeuFigure 2

tique, particulirement en cas de microprolactinome, car une rmission long terme peut tre obtenue dans >80 % des cas. Si une liquorrhe survient lors d'une rgression tumorale sous traitement mdicamenteux, une intervention chirurgicale est galement indique. Bien qu'il ait dj t rapport que les traitements mdicamenteux permettent d'obtenir des rsultats quivalents ceux de la chirurgie pour les adnomes scrtant l'hormone de croissante, la chirurgie constitue le traitement de premier choix pour ces adnomes et pour tous les autres.

Technique opratoire
En cas de tumeur dont la localisation est fortement suprasellaire et asymtrique, une rsection par craniotomie doit parfois tre effectue (gure 2). Environ 90 % des adnomes hypophysaires peuvent nanmoins tre rsqus par voie transnasaletranssphnodale. A cette n, une incision muqueuse est ralise dans le vestibule nasal, par voie sous-labiale ou directement au niveau de l'os sphnode, en fonction des conditions anatomiques et de la prfrence du chirurgien, pour enn ouvrir la cavit sphnodale en son milieu aprs

Bilan propratoire
Durant la phase propratoire, il est ncessaire de raliser un diagnostic diffrentiel endocrinien, ventuellement suivi d'une substitution hormonale. L'IRM de la rgion sellaire est l'examen d'imagerie de choix. Lors de cet examen, il convient de visualiser les trois plans de l'espace en pondration T1, avec ou sans injection de produit de contraste. En cas de suspicion d'un micro-adnome scrtant qui n'a pas pu tre visualis lors du premier examen IRM, il est recommand de rduire la dose de produit de contraste ou de raliser une IRM dynamique aprs l'injection du produit de contraste. Une squence T2 et une angioIRM sont galement utiles. L'identication univoque des structures avoisinant la selle turcique (sinus caverneux, chiasma, vaisseaux) revt une importance capitale. Souvent, il est galement utile de raliser une tomodensitomtrie, car cet examen permet de mieux reprer les structures osseuses de la cavit nasale et du sinus sphnodal. Il est recommand de raliser un enregistrement 3D partir d'un examen d'imagerie en coupe an que la neuronavigation puisse tre utilise. En prsence d'une expansion suprasellaire, il est indispensable de raliser un bilan ophtalmologique, avec dtermination de l'acuit visuelle et du champ visuel, avant l'opration. Par ailleurs, il est naturellement ncessaire d'valuer l'tat gnral du patient dans l'optique de l'anesthsie.

Traitement
En cas d'insufsance hypophysaire, de scrtion hormonale, de dcits du champ

Rsection transsphnodale dun adnome hypophysaire avec le patient install en position semi-assise daprs Guiot et Hardy. Une alternative la position semi-assise est la position en dcubitus dorsal selon Cushing. Lintervention devrait tre ralise sous guidage radioscopique ou, comme illustr, sous guidage par neuronavigation.

avoir insr un speculum. Au sein de cette cavit, la muqueuse est totalement retire, permettant de visualiser la selle turcique du planum sphnodal jusqu'au clivus. Une rsection tumorale la plus radicale possible est tente, tout en conservant l'hypophyse normale. En cas de croissance invasive de l'adnome dans le sinus caverneux, des parties de la tumeur doivent le plus souvent tre laisses en place. En cas de fuite de liquide cphalo-rachidien durant l'opration, une reconstruction du plancher sellaire est ncessaire pour rtablir son tanchit. Le taux de complication en cas d'intervention transsphnodale est faible (1 - 5 %) et le taux de mortalit est largement infrieur 1 %.

de contrles endocriniens et d'examens d'imagerie selon un certain chancier. La taille, l'expansion et l'invasivit de l'adnome ainsi que l'exprience du chirurgien ont un impact dterminant sur le devenir du patient. Des endoscopes ddis sont de plus en plus utiliss comme complment voire comme alternative au microscope opratoire. D'aprs certaines tudes, le recours l'IRM intra-opratoire augmenterait le taux de rsection, avant tout en cas de tumeurs volumineuses ; toutefois, cette technologie n'est pas encore considre comme un standard gnralement admis.

est prfrable. Dans les suites de la radiothrapie, une dysfonction graduelle du lobe antrieur de l'hypophyse s'observe trs frquemment.

Nous remercions Madame Pr Dr md. Mirjam Christ-Crain (Mdecin-chef du Service d'Endocrinologie, Hpital universitaire de Ble) pour sa revue critique du manuscrit. Auteurs: Pr Dr md. Luigi Mariani, Mdecin-chef de Neurochirurgie, Hpital universitaire de Ble ; Dr md. Christian Zweifel, Neurochirurgie, Hpital universitaire de Ble
Littrature: 1. Fahlbusch R, Hoffmann B, Neurochirurgie der sellren und perisellren Region. Neurochirurgie-Handbuch fr die Weiterbildung und interdisziplinres Nachschlagwerk, Moskopp, Wassman, 2005, Schattauer GmBH, ISBN 3-7945-1991-4. Littrature supplmentaire: Buchfelder M, Schlaffer S. Surgical treatment of pituitary tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;23(5):677-92. Molitch ME. Pituitary tumours: pituitary incidentalomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;23(5):667-75. Jagannathan J, Kanter AS, Sheehan JP, Jane JA Jr, Laws ER Jr. Benign brain tumors: sellar/parasellar tumors. Neurol Clin. 2007 Nov;25(4):1231-49.

Contrle postopratoire
Aprs l'intervention, le bilan liquidien, les lectrolytes et le poids corporel sont surveills, car un diabte insipide (en cas de dcit d'hormone antidiurtique) et/ou une hyponatrmie (en cas de surproduction d'hormone antidiurtique - syndrome de scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique) peuvent survenir transitoirement. En cas d'insufsance hypophysaire postopratoire (dans env. 10 % des cas), la substitution des hormones concernes doit tre assure. En cas de carence en ACTH, le patient est trait par hydrocortisone, selon un schma xe ou la demande en fonction du taux de cortisol, et il reoit un certicat pour cas urgents ( prvention du stress ). Aprs la sortie de l'hpital, les patients font l'objet

Radiothrapie
La radiochirurgie strotaxique (sance unique d'irradiation, dose leve, avec une grande prcision (Stereotactic RadioSurgery = SRS) et la radiothrapie fractionne sont les options possibles. Dans le cadre d'tudes, la radiochirurgie strotaxique a t teste comme option thrapeutique primaire. En cas d'adnomes scrtants, cette technique peut galement permettre d'obtenir une rmission endocrinienne ou un contrle de la croissance tumorale. Nous recommandons la radiochirurgie strotaxique comme traitement adjuvant en cas d'adnomes rsiduels symptomatiques ou en progression. Le recours cette stratgie requiert la prsence d'une tumeur bien dlimite et peu volumineuse. En cas de lsions plus grandes et/ou moins bien dlimites, la radiothrapie fractionne

Impressum
Edit en collaboration avec la Socit Suisse de Neurochirurgie. Comit consultatif de rdaction : PD Dr O. Hausmann, Pr Dr G. Hildebrandt, Dr K. Kothbauer, Pr Dr L. Mariani, Pr Dr K. Schaller ; rdaction : D. Prisi Edition: IMK Institut pour la mdecine et la communication SA, Mnsterberg 1, 4001 Ble Parution: 2 3 fois par an ISSN 1662-3436 IMK Les noms de marque peuvent tre protgs par le droit des marques, mme si lindication correspondante devait faire dfaut. Aucune garantie nest donne en ce qui concerne les indications relatives la posologie et ladministration de mdicaments. Avec laimable soutien de: Johnson & Johnson Medical Synthes GmbH Les sponsors nexercent aucune inuence sur le contenu de la publication. Ils peuvent faire paratre de brefs communiqus sous la rubrique Industrienews. Edition n 2, vol. 3, septembre 2010

Industrienews
Johnson & Johnson Medical AG MedStream - de laide qui arrive bon port Traitement par voie intrathcale en cas de douleurs et de spasticit En Suisse, en Autriche et en Allemagne, environ 20 millions de personnes souffrent de douleurs chroniques. Chez 1 % de ces personnes, il existe un syndrome douloureux difcile traiter. Par ailleurs, 77 % des patients cancreux se plaignent de douleurs fortes maximales, bien que 92 % dentre eux reoivent un traitement contre la douleur. La spasticit et les douleurs associes touchent 200000 personnes. Chez bon nombre de ces patients, le traitement par voie intrathcale au moyen de la pompe MedStream peut soulager les douleurs. Cette pompe se prte lutilisation dopiodes, de ziconotide et de baclofne. Les patients ne reoivent quenviron 1/100 1/300 de la dose orale, car le cathter achemine le mdicament dans la cavit spinale, proximit immdiate des rcepteurs de la douleur. Parmi les autres atouts de la pompe approuve en 2009 gurent : ajustement exact de la dose, faible consommation de batterie (garantie constructeur de 8 ans), calcul exact de la quantit de liquide dans le rservoir, possibilit de dsactivation du bolus, signaux sonores en cas de dysfonctionnement ou lorsque le rservoir est sur le point dtre vide.
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