LESIN MEDULAR Y SECUELAS

Dra. Ana Esclarn de Ruz Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital Nacional de Parapljicos Toledo

NDICE INTRODUCCIN

ETIOLOGA

EPIDEMILOGA

EVALUACIN REHABILITADORA Exploracin Motora Exploracin Sensitiva Nivel de lesin Extensin de la lesin Determinacin de la fase evolutiva

TRATAMIENTO REHABILITADOR Fase aguda Fase de sedestacin Objetivos por Niveles de Lesin TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESICAL

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

ALTERACIONES EN LA FUNCIN SEXUAL

LCERAS POR PRESIN

LESIN MEDULAR. INTRODUCCIN Los primeros indicios de la lesin medular encontraron en el Papiro de Ewin-Smith en el que se describe la lesin medular en el ao 3.00 AC, pero no

fue hasta la 2 Guerra Mundial gracias a Ludwig Guttmann (considerado como el padre de la paraplejia) cuando se inicio el tratamiento como se concibe ahora, de forma integral, donde participan muchos especialistas que son

coordinados por un mdico rehabilitador con el objetivo de reintegrar al lesionado medular de la con el mayor nivel de intendencia y control de su entorno.

ETIOLOGA Se entiende por lesin medular, cualquier alteracin sobre la mdula espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la funcin autnoma por debajo del nivel de lesin. Se produce: Perdida de la movilidad por debajo del nivel de lesin Perdida de la sensibilidad

Trastornos de la funcin vesical Trastornos del tracto gastrointestinal Trastornos de la funcin sexual

Cuando la lesin se produce a nivel cervical

se paralizan las

extremidades superiores e inferiores (tetraplejia), si ocurre en la mdula dorsal o lumbo-sacra se afectan las extremidades inferiores (paraplejia). Dentro de las tetraplejias si la lesin ocurre por encima de C4 se ve comprometida la funcin del diafragma y es necesaria la conexin a un ventilador mecnico. La clasificacin se realiza segn la American Spinal Injury association (ASIA)

Tetraplejia

Paraplejia

. Adems de la perdida de movilidad, se altera la sensibilidad, se pierde el

control intestinal y vesical y se produce una disfuncin sexual.

EPIDEMIOLOGA Las lesiones de origen traumtico representan el 80% de las lesiones medulares, si bien en estos ltimos aos se est produciendo un aumento de las no traumticas que est en relacin con el aumento de la esperanza de vida de la poblacin general. La incidencia en Espaa se estima entre 14-30 casos/ milln hab./ ao, de los que en un 80% son traumticos. El n aproximado de lesionados medulares es de 15.000. Las causas ms frecuentes de las lesiones traumticas son los accidentes de trfico (43%), las cadas (32%), accidentes laborales (17%), las zambullidas (3%). Afecta ms a hombres que a mujeres en una proporcin de 3:1, y las edades estn comprendidas entre 15-40 aos. Las lesiones ms frecuentes son las tetraplejias incompletas.

EVALUACIN REHABILITADORA. La evaluacin del paciente con lesin medular basada en la exploracin fsica y en las pruebas complementarias nos debe permitir definir: nivel, extensin y fase evolutiva de la lesin. La valoracin neurolgica del paciente con lesin medular se lleva a cabo siguiendo las directrices de la American Spinal Injury Association (Figura 1) basada en una exploracin sistematizada de las funciones motora y sensitiva. 1. Exploracin motora:

La valoracin debe hacerse siempre en decbito supino. Se exploran 10 msculos claves, 5 en miembros superiores y 5 en miembros inferiores, puntundose su balance muscular entre 0 y 5(0 equivale a ausencia de fuerza y 5 a fuerza normal). Debe objetivarse adems si existe o no contraccin anal voluntaria. 2. Exploracin sensitiva: Se valoran la sensibilidad superficial y profunda en una escala de 0-2 en 28 dermatomas de ambos lados del cuerpo. La hiperestesia se punta como 1 y no discriminar el pinchazo como tal se punta como 0. La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de afectacin global. Tras la recogida de los datos de la exploracin neurolgica podemos determinar: 3. Nivel de lesin: Se define el nivel de lesin por el ltimo segmento sano. Una misma lesin puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir adems en ambos hemicuerpos. 4. Extensin de la lesin La graduacin ASIA nos permite determinar la extensin de la lesin definindola como completa o incompleta: -Lesin completa: se produce cuando por debajo del nivel de lesin no existe funcin motora ni sensitiva alguna, incluyendo los niveles sacros.

-Lesin incompleta: en ella persiste sensacin perineal, anal y funcin voluntaria del esfnter anal aunque no sean normales. -Lesin completa con preservacin parcial: la podemos considerar cuando en las metmeras inmediatamente por debajo del nivel de lesin, existe parte de la funcin motora o sensitiva. La escala de ASIA define 5 grados (de A-E) de afectacin neurolgica segn la escala de ASIA que quedan recogidos en la imagen. A.- Lesion completa sensitivo-motora B.- Lesin incompleta sensitiva completa motora C.- Lesin incompleta sensitivo motora no til D.- Lesin incompleta sensitivo motora til E.- Normal Dentro de las lesiones incompletas existen sndromes clnicos especficos: Sndrome centromedular: es el ms comn, ocurre en los niveles cervicales y se caracteriza por mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores y preservacin al menos parcial sacra. Habitualmente se produce en pacientes ancianos con cambios degenerativos en la columna cervical tras una hiperextensin de la

misma. Suele presentar buen pronstico, aunque ste empeora con

la edad. Sndrome Brown-Squard: se trata de una hemiseccin medular que supone por debajo del nivel de lesin: prdida motora del mismo lado, prdida de la propiocepcin del mismo lado y prdida de la sensibilidad termoalgsica del lado contrario. Raramente se

encuentra en su forma pura. El pronstico de recuperacin funcional depende de las distintas formas de presentacin y generalmente es

bueno. Sndrome medular anterior: la lesin afecta a los dos tercios anteriores del cordn medular sin afectacin de las columnas posteriores. Se presenta con una mayor o menor prdida de funcin motora y de sensibilidad termoalgsica con preservacin de la sensibilidad discriminativa y propioceptiva.

Cono medular y Cola de Caballo: el cono medular se encuentra a la altura de la carilla inferior de L1 y comprende los niveles medulares S2-S4. El segmento inmediatamente por encima es el epicono constituido por los niveles L4-S1. La cola de caballo est constituida por las races nerviosas de los ltimos segmentos del cordn medular. Las lesiones de epicono son lesiones de primera motoneurona igual a las lesiones de niveles superiores. Las lesiones de cono afectan especficamente la funcin esfinteriana, vesical y sexual y las lesiones de cola de caballo son lesiones de segunda motoneurona. En la clnica es difcil encontrar estas lesiones de forma independiente ya que lo normal es que se solapen entre ellas.

Fig 1.Clasificacin de la American Spinal Injury Association (ASIA)

De esta manera las lesiones medulares se clasificarn segn el nivel y tipo de lesin as un Sndrome de Lesin Medular D5 ASIA A equivale a decir que el sujeto tiene una lesin medular completa sensitivo-motora a un nivel D5.

5. Determinacin de la fase evolutiva Cuando se produce la lesin se pierde la movilidad, sensibilidad, reflejos y el control de los esfnteres, a esta fase se la denomina Fase de Shoc. Posteriormente si la lesin ha sido por encima de la zona sacra, la mdula va a recuperar el automatismo (no quiere decir que recupere el control voluntario, esto depender de si la lesin es incompleta o no), vuelven a aparecer los reflejos, la vejiga puede vaciarse de forma espontnea, pueden aparecer movimientos involuntarios (espasmos) o los msculos puede presentar una mayor rigidez (espasticidad). Si la lesin se produce en el rea sacra, las parlisis suelen ser flcidas, sin espasmos ni

espasticidad, la vejiga no puede vaciar por si sola y es necesario realizar sondajes vesicales cada 6-8 horas para poder vaciarla. El nivel, la extensin y la fase evolutiva de la lesin nos permite conocer el impacto funcional de la misma en cuanto a funcin

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motora y sensitiva y en cuanto al resto de funciones orgnicas: respiratoria, digestiva, vesical, sexual, circulatoria y plantear los objetivos rehabilitadores a alcanzar con el tratamiento integral de la lesin.

TRATAMIENTO REHABILITADOR
Fase aguda Tras la lesin el sujeto est en la cama, en esta fase hay que evitar la aparicin de lceras mediante cambios posturales cada 3 horas y una adecuada liberacin de las zonas de presin. Adems es necesario mover todos los segmentos articulares paralizados para evitar contracturas y rigideces.

Zonas de presin en decbito supino y lateral Despus de la consolidacin de las fracturas vertebrales en el caso de las lesiones traumticas, se inicia el periodo de acondicionamiento previo a la colocacin en una silla de ruedas, para ello se situa al sujeto en una plataforma que se va verticalizando progresivamente en el transcurso de varios dias (plano inclinado). Cuando la persona no se marea a pesar de estar situada casi en posicin vertical se inicia el acondicionamiento a la silla de ruedas.

Fase de Sedestacin El posicionamiento en la silla es muy importante ya que si no se realiza

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bien pueden aparecer lceras o dolores de espalda por contracturas o por presin en el rea quirrgica entre otras posibilidades. En la figura se indican en rojo las zonas de presin. Dependiendo del nivel de lesin el tratamiento modificara para conseguir lograr la mayor independencia rehabilitador se

Objetivos por Niveles de Lesin Nivel del lesin C1-C3

Se pierde la movilidad en brazos y piernas (tetraplejia) y adems no se puede respirar espontneamente siendo necesaria la conexin a un respirador mecnico, necesita las ayudas tcnicas: Respirador / Marcapasos Silla elctrica Respaldo anatmico Cojn posicional Silla de bipedestacin Gra El tratamiento se basa en ensear el manejo del punzn con la boca para pasar pginas, mediante puede usar el que ordenador se activan

dispositivos

moviendo la cabeza o mediante soplido Para las trasferencias necesita una gra

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Nivel C5-C6
Tiene indemnes msculos como el bceps y los extensores de mueca, pueden impulsar una silla manual con adaptaciones y maneja bien la silla

elctrica, puede comer con adaptaciones. En las figuras se muestra una silla elctrica con mando manual y reposabrazos

adaptados y un cojn antiescaras con elementos de aire. .

Este nivel de lesin puede manejar el ordenador con adaptaciones

De esta forma pueden utilizar el tenedor a pesar de no tener movilidad en los dedos.

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Nivel C7-C8
Disponen de un msculo muy importante que les permite extender los brazos (trceps), dando la posibilidad de transferirse desde la silla a la cama o al coche de forma independiente.

Nivel D1-D6
Conserva la movilidad de la mano, se considera una paraplejia, segn va siendo la lesin ms baja, conserva un mayor nmero de msculos indemnes que proporcionan un mayor control del tronco, permitiendo una mayor variedad de actividades. Son independientes en actividades como la comida, el aseo, el vestido...

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Nivel D7-D12
Pueden ponerse de pie con aparatos y realizar una marcha teraputica, para desplazarse por la calle necesitan una silla que propulsan con las manos (a diferencia de los tetrapljicos que la propulsan mediante energa elctrica). Pueden subir y bajar escaleras a pesar de no mover las piernas. Andan a saltos.

Nivel L1-L2
Realizan marcha con

aparatos largos y dos bastones, suben y bajan escaleras, andan a pasos.

Nivel L3
A partir de este nivel la marcha es funcional, necesitan aparatos cortos de marcha y bastones para desplazarse.

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LESIONES INCOMPLETAS

El tratamiento depende de la cantidad de msculos que la lesin deje indemne, se utilizan mtodos como la electroestimulacin para

potenciar la musculatura residual.

Tcnicas de electroestimulacin funcional para mover los msculos mediante corriente aprovechando

determinados reflejos. Tcnicas de isocinticos para

fortalecer la musculatura, medir la espasticidad y hacer evaluaciones peridicas muscular. de la ganancia

Tambin

reeducamos

la

marcha

mediante un sistema robotizado que nos permite reproducir la marcha fisiolgica

controlando el peso del individuo.

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TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESICAL

Despus de la lesin se paraliza el movimiento vesical, la vejiga no puede vaciarse por si sola, siendo necesario en un primer momento la colocacin de una sonda vesical permanente.

Despus de un tiempo variable que oscila desde unas horas hasta varios meses, dependiendo de la intensidad de la lesin, el comportamiento vesical varia en funcin del de lesin medular. En todos los casos se iniciar la reeducacin vesical que consiste en una serie de medidas encaminadas a conseguir la mayor continencia sin poner en peligro el funcionamiento renal. Si la lesin ocurre por encima del Centro Sacro (situado

aproximadamente a la altura de la vrtebra L1) la vejiga recupera el automatismo y puede emitir orina de forma involuntaria (el comportamiento es similar a la vejiga de los nios en los primeros meses de vida). Este comportamiento se observa en tetrapljicos y parapljicos con nivel D10. En estos casos es preciso llevar permanentemente material de incontinencia, los hombres utilizan los colectores urinarios que van unidos a unas bolsas de pierna por donde drena la orina.

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En el caso de las mujeres no hay un material de incontinencia muy bueno debiendo llevar absorbentes.

Si la lesin ocurre en el Centro Sacro por debajo la vejiga pierde la capacidad de contraerse y cuando se retira la sonda permanente es necesario realizar sondajes cada 6-8 horas para vaciar la vejiga. Al principio esta tcnica se realiza por enfermera pero cuando el individuo es ms autnomo aprende a realizar por s mismo denominandose autocateterismos vesicales

intermitentes. En el hospital se cumplen las normas de asepsia, en casa es suficiente con realizar una buena higiene perineal y de manos previamente al sondaje (Fig.2)

Fig.2 Despus de lavarse las manos y la zona genital se procede a realizar el vaciamiento vesical con los autocateterismos intermitentes. Esta tcnica es utilizada tanto por hombres como por mujeres.

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Adems de las alteraciones vesicales hay que tener en cuenta las alteraciones de los esfnteres que dejan de actuar de forma coordinada con el vaciamiento vesical, a veces oponen resistencia en las micciones espontneas y en otras ocasiones no retienen la orina provocando escapes ante cualquier esfuerzo. Las principales complicaciones del sistema urinario son las infecciones de orina, el reflujo vsico-ureteral, los clculos... El control requiere revisiones anuales o bianuales para prevenir o tratar las complicaciones, gracias a este seguimiento la mortalidad de causa urolgica ha disminuido considerablemente, igualndose la esperanza de vida del lesionado medular prcticamente a la de la poblacin general.

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TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
Despus de la lesin medular se produce un enlentecimiento del movimiento intestinal sobre todo el su ltima porcin, adems de un mal funcionamiento del esfnter anal que provoca incontinencia en algunas ocasiones y en otras dificulta la evacuacin provocando con el tiempo un problemas crnicos en la evacuacin. Generalmente es necesario la administracin de laxantes por va oral y rectal. La reeducacin intestinal trata de que el individuo consiga un vaciamiento adecuado que evite escapes posteriores. El ritmo de deposicin se hace cada 24h-48h, generalmente con un horario fijo, ayudndose mediante la toma de laxantes y maniobras de estimulacin rectal con supositorios o mediante la realizacin de un tacto rectal. Adems de estas medidas existen dispositivos que evitan el escape de heces en momentos socialmente inadecuados.

Complicaciones Suelen ser derivadas del estreimiento crnico, la retencin intestinal es una

complicacin frecuente si no se vaca el intestino adecuadamente puede provocar una parlisis intestinal o leo mecnico. La dilatacin gstrica es una complicacin que se produce en la primera fase de la lesin medular, comporta un riesgo de aspiracin.

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Otras complicaciones son las hemorroides, fstulas, las fisuras... Es muy importante mantener un hbito intestinal adecuado con una dieta equilibrada, respetando un horario fijo en las deposiciones y asociando la toma de laxantes en los casos necesarios.

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ALTERACIONES EN LA FUNCIN SEXUAL

La lesin medular en el hombre provoca una alteracin en la ereccin, en la eyaculacin y en la percepcin orgsmica que provocan un cambio en la conducta sexual. Si la lesin ocurre por encima de de D11 se pueden conseguir erecciones reflejas (sin regulacin cerebral). Si ocurre entre D11-L2 la ereccin es prcticamente inexistente y si ocurre entre L3 S5 puede tener erecciones por estmulos normales pero habitualmente son insuficientes para obtener relaciones satisfactorias. Existen numerosos tratamientos que se aplican dependiendo de cada tipo de lesin desde anillos y compresores, vibradores, sistemas de vaco, infiltraciones en los cuerpos

cavernosos del pene con vasodilatadores, Viagra... Todas estas medidas van acompaadas de un

programa de informacin sobre las alteraciones que se producen y los mtodos teraputicos con los que contamos hoy en da. Adems existen tcnicas que permiten la paternidad cuando el lesionado medular es hombre. En el caso de la mujer no existe ningn obstculo que impida el embarazo, nicamente cuando los niveles de lesin son muy altos se deben de tomar medidas para evitar complicaciones sobre todo en el momento del parto.

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LCERAS POR PRESIN

Son, junto con las infecciones de orina, la complicacin ms frecuente en el lesionado medular. Se producen por un apoyo prologado en las zonas de apoyo y salientes seos que est favorecido por la perdida de movilidad y sensibilidad consecuencia de la lesin medular. Se forman de dentro hacia fuera, de tal forma que cuando aparecen en la superficie existe una proporcin mucho mayor en la profundidad. Hay evidencia que el tejido muscular es ms sensible a la presin que la piel. Por orden de frecuencia, predominan en la regin sacra seguida de talones, isquin, trocnteres y escpulas. Atendiendo a la profundidad puede afectar a la epidermis hasta planos profundos seos, o bien puede asociarse a un trayecto fistuloso que conecte con un absceso.

Para prevenir su aparicin en la cama es preciso liberar los salientes seos con almohadas y realizar cambios posturales cada 3 horas. En la silla es necesario utilizar un cojn antiescaras. En esta posicin hay que prestar mucha atencin al posicionamiento del individuo. Es importante la correcta colocacin en la silla de ruedas, con un cojn antiescaras y en los casos que el sujeto tenga trceps (Nivel de lesin C7), deber adquirir el hbito de pulsarse cada 5 minutos. Diariamente vigilar las zonas de apoyo para descartar enrojecimientos. En caso de que aparezcan zonas sospechosas, evitar el apoyo hasta la total

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resolucin. Adems de las reseadas el dolor bien por el sobre-uso de las articulaciones, bien por su origen neurolgico una complicacin importante a considerar despus de la lesin medular. Para poder obtener buenos

resultados, su diagnstico y tratamiento deben ser precoces.

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