AULA LESO MEDULAR / TRAUMA RAQUI-MEDULAR ANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL A coluna cervical o elo flexvel entre a plataforma sensorial

al do crnio (viso, audio, olfato) e o tronco. Entre suas principais funes suporte e movimentao da cabea bem como proteo das estruturas do sistema nervoso e vascular. A coluna combina fora (tubo sseo vertebral) e movimentao, !ue reali"ada por meio de um complexo sistema articular# discos, li$amentos intervertebrais e articulaes interapofis%rias posteriores. &ara seu funcionamento ade!uado existe e!uilbrio entre a fora muscular e sua flexibilidade. A coluna cervical reali"a em media '(( movimentos por )ora ou * a cada ' se$undos (+all e ,ind"e-, *./0 ). As vrtebras cervicais so a!uelas locali"adas entre o crnio e o t rax, sendo um total de sete vrtebras. 1aracteri"a2se pela presena de um forame em cada processo transverso. Este forame, denominado forame transverso, d% passa$em % artria vertebral (exceto 13), 4s veias vertebrais e o plexo simp%tico. A primeira vrtebra cervical denominada Atlas, e o crnio repousa sobre ela5 esta vrtebra foi assim denominada a partir de Atlas, !ue se$undo a mitolo$ia $re$a, tem a reputao de suportar a terra. A 6e$unda vrtebra cervical denominada %xis, por!ue forma um piv7 em torno do !ual o Atlas $ira e leva consi$o o crnio. 8 Atlas e o %xis so vrtebras cervicais especiali"adas, e a stima vrtebra transacional. 9a terceira at a stima so consideradas como tpicas (:ardner, *.//). Estrutura ssea 8 corpo vertebral constitudo de uma fina camada externa de osso cortical com o seu interior preenc)ido por osso espon;oso. A disposio dessas trabculas um fator importante para a sua resist<ncia. Essa confi$urao importante para a compreenso de sua resist<ncia aos traumas apesar de sua leve"a (:ardner, *.//). 8 volume dos corpos vertebrais aumenta pro$ressivamente da re$io cranial para a caudal, o !ue demonstra uma adaptao do ser )umano 4s car$as impostas 4 coluna ao lon$o do seu eixo (:ardner, *.//) Articula es E!tre Os "#r$#s %erte&rais As vrtebras so conectadas por articulaes entre os corpos e entre os arcos neurais. As vrtebras articulam2se de modo a conferir estabilidade e flexibilidade 4 coluna, necess%ria para a mobilidade do tronco, postura, e!uilbrio, postura e suporte de peso (:ardner, *.//). 8s discos intervertebrais esto intimamente relacionados a estas funes. 8s discos encontram2se por toda a coluna vertebral exceto entre a primeira e a se$unda vrtebra cervical. = importante con)ecer a composio do disco intervertebral para compreender suas funes, ou se;a, permitir e restrin$ir os movimentos das articulaes e atuar como principal componente na absoro de c)o!ue da coluna vertebral. 8s dois componentes b%sicos do disco so o anel fibroso (parte externa) e o n>cleo pulposo (parte interna). Eles formam uma articulao cartila$inosa (:ardner, *.//).

8 n>cleo pulposo um $el semifluido compreendendo 0(2'(? do disco. 6ua composio tem 3(2.(? de %$ua, com o proteo$licanas constituindo '@? do peso seco e o col%$eno A(? do peso seco. 8 n>cleo pode ser deformado sob presso, participando na absoro de c)o!ues e e!uilibrando tenses. 8 nulo fibroso uma estrutura composta, com uma srie de lamelas de fibras col%$enos !ue esto dispostas em uma forma espiral, encapsulando o n>cleo pulposo. A sua funo conter o n>cleo pulposo e auxiliar na estabili"ao da coluna, funcionando como um li$amento. 6eparando os discos dos corpos vertebrais tem as placas terminais, formadas de fibrocartila$em, e respons%veis por duas funes# Butrio do disco e conteno do material do disco (:ardner, *.//). Li'a(e!t#s A!teri#res Li'a(e!t# l#!'itu)i!al a!teri#r 8 li$amento lon$itudinal anterior estende2se da re$io cervical (no tubrculo anterior do Atlas) at a superfcie do sacro. = uma faixa bastante ampla de tecido espesso, com fibras lon$itudinais distribudas em v%rias camadas, as mais profundas unem vrtebras ad;acentes e as superficiais se estendem por duas a !uatro vrtebras. A funo deste li$amento conter a separao anterior dos corpos vertebrais durante a extenso (:ardner, *.//) Li'a(e!t# L#!'itu)i!al P#steri#r 6ituado no interior do canal vertebral na face posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, o li$amento lon$itudinal posterior estreita2se no sentido de sua insero no sacro. Cem apar<ncia denteada, estreitando2se atr%s de cada corpo vertebral e dilatando2se ao redor dos discos onde se funde com o nulo fibroso. = inserido frouxamente nas mar$ens dos corpos vertebrais, separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. A separao das extremidades posteriores dos corpos vertebrais impedida por este li$amento (:ardner, *.//). Li'a(e!t#s P#steri#res Li'a(e!t# A(arel# 8 li$amento amarelo conecta as bordas das lminas das vrtebras ad;acentes. Al$umas fibras dispem2se na face anterior da lmina. ,ateralmente cada li$amento flavo se estende 4 c%psula da ;untura entre as facetas e por esta ra"o contribui para formar o limite posterior do forame intervertebral. Estes li$amentos t<m alta proporo de fibras el%sticas, permitindo a separao das lminas durante a flexo e resistindo a uma $rande separao. 8utra funo auxiliar o retorno 4 posio de repouso da coluna !uando fletida, devido a sua elasticidade (:ardner,*.//). Li'a(e!t# I!teres$i!*a+l 8s li$amentos interespin)ais conectam processos espin)osos ad;acentes desde suas bases at seus %pices, eles so contnuos com os li$amentos amarelos anteriormente e

com o supra2espinais posteriormente, sendo mais desenvolvidos na re$io lombar (:ardner, *.//). Li'a(e!t# Su$ra-es$i!al 1onecta as pontas dos processos espin)osos, terminando entre ,0 e ,@, abaixo do processo espin)oso de ,@, onde as fibras da f%scia toraco2lombar se intercru"am. Ele pouco desenvolvido na re$io lombar inferior. Canto os li$amentos interespin)ais !uanto os supra2espin)ais se opem a separao dos processos espin)osos durante a flexo da coluna vertebral, porm eles no atuam at !ue se;a atin$ida metade da amplitude total de flexo. A menor resist<ncia desses li$amentos ocorre durante os movimentos de toro (:ardner, *.//). M,scul#s A musculatura da coluna vertebral desempen)a importante funo na manuteno de sua estabilidade, e!uilbrio e ainda auxilia na movimentao dos membros. Ela tambm participa nos mecanismos de absoro dos impactos, aliviando a coluna de $randes sobrecar$as, alm de prote$er contra traumatismos. A musculatura espin)al atua como um todo na coluna vertebral, sendo necess%rio a compreenso da funo de cada $rupo muscular e a sua sincronia durante a reali"ao de diversos movimentos (:ardner, *.//). 8s m>sculos da re$io cervical t<m importante funo, no tanto na sustentao do peso da cabea, mas por possibilitar um $rande n>mero de movimentos, com $rande rapide" e especificidade ('(( por )ora). Duanto mais lon$itudinal for 4 disposio dos m>sculos, mais ele estar% relacionado com a flexo extenso da coluna (cervical), e com a flexo lateral (:ardner, *.//). E-te!s.#/ 6uboccipital espl<nio e semi2espin)ais do pescoo. 0le-.## E18E e flexores profundos do pescoo. Duanto mais obl!ua for 4 disposio de um feixe muscular, mais este estar% relacionado com a rotao. R#ta.#/ Espl<nio, semi2espin)al da cabea, E18E e os suboccipitais. I!cli!a.#/ Espl<nio, e o E18E (:ardner, *.//). %asculari1a.# As estruturas do pescoo recebem o sue suprimento arterial a partir de ramos musculares da artria occipital e de ramos musculares e espin)ais da artria cervical ascendente, vertebral e cervical profunda (:ardner, *.//). 8 sistema venoso vertebral consiste de uma rede plexiforme de veias, sem v%lvulas, !ue esto conectadas superiormente com os seios durais do crnio, abaixo, com veias plvicas e, no pescoo, e tronco com os sistemas %"i$os e cava (:ardner, *.//).

NEUROANATOMIA A medula espin)al encontra2se no canal vertebral. Ela estende2se $eralmente do formen ma$no 4 primeira vrtebra lombar, podendo ocorrer variaes. A medula envolta em tr<s membranas protetoras de interno para externo# &ia2m%ter, Ara!uin ide e 9ura2m%ter. A &ia2m%ter e a Ara!uin ide so separadas pelo espao sub2ara!uin deo !ue contm a circulao do l!uido 1rebro espin)al. A ara!uin ide termina no nvel da se$unda vrtebra sacral. 8 espao entre a dura2m%ter e as paredes do canal vertebrais so preenc)idas por $ordura, tecido conectivo e plexo venoso, este o espao peridural. As membranas !ue envolvem a medula prote$em o tecido nervoso, ao mesmo tempo em !ue permitem !ue os impulsos se;am transmitidos ao lon$o dos ax7nios durante o movimento ou em !ual!uer postura dese;ada (:u-ton, A((A). A medula espin)al aproximadamente cilndrica, com o dimetro transverso maior do !ue o dimetro antero2posterior.A medula apresenta duas dilataes# uma na %rea cervical formando o plexo bra!uial e outra na %rea lombar referente ao plexo lombo2 sacral. A medula espin)al termina no cone medular $eralmente na se$unda vrtebra lombar. Abaixo dessa re$io as ra"es nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral, formando con;unto con)ecido como cauda e!Fina. Besta re$io encontra2se o filum terminale, uma estrutura fibrosa no nervosa, !ue uma extenso da pia2m%ter e envolvida pela dura2m%ter, com insero no c ccix (Eac)ado, A((A). 8 nervo espin)al formado pela fuso de duas ra"es, uma ventral e outra dorsal. A rai" ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cu;os corpos celulares esto situados na coluna anterior da substncia cin"enta da medula. A rai" dorsal possui fibras sensitivas (aferentes) cu;os corpos celulares esto situados no $n$lio sensitivo da rai" dorsal, !ue se apresenta como uma poro dilatada da pr pria rai". (A fuso da rai" sensitiva e motora resulta no nervo espin)al). 8 nervo espin)al deixa o forame intervertebral e divide2se em anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. 8 ramo posterior inerva a pele, facetas articulares e musculatura eretora da espin)a. 8 ramo anterior inerva a pele do pescoo, parte anterior e lateral do t rax, abdome e membros. 8s ramos ventrais !ue inervam a parede tor%cica e abdominal permanecem isolados ao lon$o de todo o seu tra;eto. 8s ramos ventrais de 1@ 4 C* formam o plexo bra!uial e inervam o membro superior e as ra"es ,A 4 60 formam o plexo lombo2sacral inervando membro inferior (:u-ton, A((A). DI%ISO DO MOTORAS Di4is.# Se!s#rial A maioria do sistema nervoso iniciada pela experi<ncia sensorial !ue emana dos receptores sensoriais, !uer dos receptores visuais, receptores auditivos, receptores t%teis na superfcie do corpo ou de outros tipos de receptores. Est% experi<ncia sensorial pode causar uma reao imediata, ou sua mem ria pode ser arma"enada no crebro por SISTEMA NER%OSO EM 0UN23ES SENSORIAIS E

minutos, semanas, ou anos, podendo ento a;udar a determinar as reaes corporais num tempo futuro (Eac)ado, A((A). Estas informaes entram no sistema nervoso pelos nervos perifricos e so condu"idos para %reas sensoriais m>ltiplas na medula espin)ais, na substncia reticulares do bulbo, no cerebelo, no t%lamo, nas %reas somestsicas do c rtex cerebral. &orm, alm destas %reas sensoriais, os sinais so ento retransmitidas para essencialmente todas as outras partes do sistema nervoso (Eac)ado, A((A). Di4is.# M#t#ra 8 papel final mais importante do sistema nervoso controlar as v%rias atividades corporais. Gsto feito controlando a contrao dos m>sculos es!uelticos de todo o corpo, a contrao dos m>sculos lisos dos r$os internos e a secreo das $lndulas ex crinas e end crinas em muitas partes do corpo. Estas atividades so coletivamente c)amadas de funes motoras do sistema nervoso, e os m>sculos e $lndulas so c)amados de efetores por!ue efetuam as funes ditadas pelos sinais nervosos (:u-ton, A((A). 8perando paralelamente ao eixo motor, )% um outro sistema semel)ante, c)amado de sistema nervoso auton7mico, para o controle dos m>sculos lisos, $lndulas e de outros sistemas corporais internos. 8s m>sculos es!uelticos podem ser controlados a partir de v%rios nveis do sistema nervoso central, incluindo# a medula espin)al, a substncia reticular do bulbo, da ponte e mesencfalo, os $n$lios da base, o cerebelo e o c rtex motor. 1ada uma destas %reas desempen)a seu pr prio papel especfico, estando as re$ies inferiores implicadas primariamente com as repostas motoras autom%ticas, instantneas, do corpo aos estmulos sensoriais, e as re$ies superiores com os movimentos deliberados controlados pelos processos de pensamento do crebro (:u-ton, A((A). Si!a$se 8s neur7nios, principalmente atravs de suas terminaes ax7nicas, entram em contato com outros neur7nios, passando2l)es informaes (Eac)ado, A((A). 8s locais de tais contatos so denominados sinapse, ou, mais precisamente, sinapse inter2neuronais. Bo sistema nervoso perifrico, terminaes ax7nicas podem relacionar2 se tambm com clulas musculares, (es!uelticas, cardacas ou lisas) e clulas secretoras (em $lndulas salivares, por exemplo), controlando suas funes. 8s termos sinapse neuroefetuadoras e ;unes neuroefetuadoras so usados para denominar tais contatos (Eac)ado, A((A). Duanto 4 morfolo$ia e ao modo de funcionamento, recon)ecem2se dois tipos de sinapses# sinapse eltrica e sinapse !umica (Eac)ado, A((A). Neur5!i# M#t#r 1)ama2se Beur7nio Eotor 6uperior ao tipo de leso !ue ocorrem acima do nvel da clula do corno anterior e !ue produ" paralisia esp%stica. A leso c)amada Beur7nio Eotor Gnferior refere2se a leses a nvel ou abaixo da clula do corno anterior e !ue produ" uma paralisia do tipo fl%cida. = encontrada $eralmente em leses de ra"es

nervosas ou na sndrome da cauda e!Fina, citada anteriormente. 8 termo intestino ou bexi$a neuro$<nica usado para descrever o funcionamento anormal do intestino e da bexi$a e !ue pode ser classificados tanto como Beur7nio Eotores 6uperior !uanto Beur7nio Eotor Gnferior tipo de problema. 9e um modo $eral, os pacientes !ue apresentarem paralisia do tipo neur7nio motor superior tero um intestino e uma bexi$a tipo neur7nio motor superior, do mesmo modo acontecendo para os !ue apresentarem uma leso neur7nio motor inferior. 8 manuseio ade!uado do intestino e da bexi$a pontos crticos para a reinte$rao do paciente H cliente dentro de sua comunidade e do seu ambiente de trabal)o (Eac)ado, A((A). 8 termo sinestesia si$nifica o recon)ecimento consciente da orientao das diferentes partes do corpo, relacionadas umas com as outras, assim como das velocidades do seu movimento. Estas funes so possibilitadas por difusas terminaes sensoriais nas c%psulas das articulaes e nos li$amentos (Eac)ado, A((A). 6inais sinestsicos, como a!ueles dos receptores sensoriais t%teis, so transmitidos !uase inteiramente nas fibras nervosas beta do tipo A, as !uais condu"em sinais com muita rapide" para a medula e, da para o crebro (Eac)ado, A((A). Esta clere transmisso dos sinais sinestsicos importantssima !uando partes do corpo so levadas a se moverem rapidamente, por!ue essencial para o sistema nervoso central IsaberI a cada frao de se$undo a exata locali"ao das diferentes partes do corpo5 se no fossem assim no seria possvel )aver o controle de movimentos posteriores (Eac)ado, A((A). Coda informao sensorial advm dos se$mentos som%ticos do corpo !ue penetra na medula espin)al atravs das ra"es posteriores. Ao entrar na medula as fibras se separam em duas divises, uma medial e outra lateral. As fibras mediais imediatamente penetram nas colunas dorsais da medula e ascendem diretamente ao crebro, en!uanto as fibras laterais se diri$em para cima na extenso de um a seis se$mentos, e para baixo por um ou dois se$mentos, e ento fa"em sinapse com as clulas do corno dorsal, !ue do ori$em aos tratos espinotalmicos ventral e lateral (Eac)ado, A((A). Essa separao das fibras ao nvel das ra"es dorsais representa uma diviso das vias de transmisso dos impulsos sensoriais# a via da coluna dorsal d% ori$em ao sistema colunar dorsal2leminisco medial, en!uanto os tratos espinotalmicos ori$inam o sistema espinotalmicos (Eac)ado, A((A). Siste(a "#lu!a D#rsal-Le(!isc# Me)ial *. 6ensaes de tato !ue re!uerem um alto $rau de locali"ao do estmulo. A. 6ensaes de tato !ue re!uerem a transmisso de $radaes finas de intensidade. J. 6ensaes fasicas, como as sensaes vibrat rias. 0. 6ensaes !ue sinali"am movimento contra a pele. @. 6ensaes de posio. '. 6ensaes de presso !ue t<m a ver com finas $raduaes ;ul$amento de intensidade da presso (:u-ton, A((A).

Siste(a A!ter#-lateral *. 9or. A. 6ensaes trmicas, incluindo tanto as sensaes de calor como as de frio. J. 6ensaes de tato $rosseiras e presso de apenas pouca capacidade de locali"ao na superfcie do corpo. 0. 6ensaes de c ce$as e de coceira. @. 6ensaes sexuais (:u-ton, A((A). Tra!s(iss.# )#s Ner4#s Aut5!#(#s

8utro tipo especial de nervos os c)amados Bervos Aut7nomos. Ba leso medular estes nervos so muito importantes. 8s nervos aut7nomos so divididos em dois tipos# simp%ticos e parassimp%ticos (Eac)ado, A((A). 8 6istema Bervoso Aut7nomo est% li$ado a atividade de m>sculos involunt%rios (tambm con)ecido como musculatura lisa) como, por exemplo, o m>sculo cardaco e certo $lndulas produtoras de )orm7nios e tambm controlam os aparel)os di$estivos, respirat rios e cardiovasculares. Estes sistemas trabal)am de modo Iinvolunt%rioI e a funo principal do sistema nervoso aut7nomo manter o e!uilbrio interno dos r$os dentro do corpo. 8s vasos san$Fneos e o corao so controlados pelo sistema nervoso aut7nomo (Eac)ado, A((A). Ner4#s Si($6tic#s 8s nervos simp%ticos a;udam a controlar a presso arterial de acordo com a necessidade fsica do corpo. Duando estimulados, provocam aumento dos batimentos cardacos e tambm causam constrio dos vasos san$Fneos atravs do corpo. Duando isto acontece, a !uantidade de san$ue !ue retorna ao corao diminuda. Este efeito ir% provocar um aumento da presso arterial. 8utros efeitos incluem um aumento da sudorese e da irritabilidade ou da sensao de ansiedade (Eac)ado, A((A). Duando a leso medular acima de C' os nervos simp%ticos abaixo da leso se tornam desconectamos dos nervos acima da leso. Eles continuam a operar automaticamente uma ve" !ue o perodo inicial do c)o!ue espin)al termina. Dual!uer estmulo dos nervos simp%tico pode torn%2los )iperativos e a esta )iperatividade n s c)amamos de disrreflexia auton7mica (Eac)ado, A((A). Ner4#s Parassi($6tic#s 8s nervos parassimp%ticos a$em de modo oposto aos nervos simp%ticos. Estes nervos dilatam os vasos san$Fneos e diminuem os batimentos cardacos. Km dos principais nervos !ue carre$a fibras parassimp%ticos o Bervo La$o. Ele leva sinais parassimp%ticos para o corao fa"endo2o diminuir seus batimentos. 8utros nervos suprem os vasos san$Fneos dos r$os do abd7men e da pele (Eac)ado, A((A). 8s nervos parassimp%ticos sur$em de duas %reas. As fibras !ue suprem os r$os do abd7men, corao, pulmes e pele acima da cintura comeam ao nvel do crebro e

parte superior da medula. 8s nervos !ue suprem os r$os de reproduo, plvis e pernas comeam ao nvel do sacro e parte inferior da medula. 9epois de uma leso medular os nervos parassimp%ticos !ue comeam ao nvel do crebro continuam a trabal)ar normalmente, mesmo durante a fase de c)o!ue espin)al. Duando ocorre uma 9isrreflexia, os nervos parassimp%ticos tentam controlar o r%pido aumento da presso arterial, diminuindo os batimentos cardacos (Eac)ado, A((A). TERMINOLO7IA A leso medular afeta a conduo de sinais motores e sensitivos atravs das %reas lesionadas, 9anifica uma rede neural complexa implica na transmisso, modificao e coordenao motora e sensorial, e no controle aut7nomo dos sistemas e de r$o (, pe", A((*) 8s termos usados para descrever esses pacientes indicam o nvel $eral da leso de coluna vertebral e da perda da funo e podendo ser classificados dentro de dois es!uemas b%sicos (, pe", A((*). Tetra$le'ia Duando existe evid<ncias da perda funcional e sensitiva acima ou ao nvel neurol $ico de 1/, com demonstrao desta perda em extremidade superior. Mefere2se a diminuio ou perca da funo sensitiva eHou motora nos se$mentos cervicais da medula devido a danos dos elementos neurais dentro do canal medular. Cetraple$ia resulta em diminuio funcional de membro superior assim como troncos pernas e r$o plvicos. As leses do plexo bra!uial ou nervos perifricos fora do canal medular no so tidos como tetraple$ia (, pe", A((*). Para$le'ia = descrita como perca funcional abaixo do nvel de 1/ e representa uma faixa extensa de disfunes neuromusculares. Mefere2se a diminuio ou perca da funo motora eHou sensitiva dos se$mentos tor%cicos, lombares ou sacrais no cordo medular, secund%ria a leso de elementos neurais dentro do canal medular. Ba paraple$ia, a funo do membro superior est% preservada, mas dependendo do nvel de leso, o tronco, as pernas e os r$os plvicos podem estar comprometidos (, pe", A((*) 88888888888888888888888888888888888888888888 De9i!i.# A leso medular traum%tica ocorre !uando um evento traum%tico, como o associado a acidentes automobilsticos ou motociclsticos, mer$ul)o, a$resso com arma de fo$o ou !ueda resulta em leso das estruturas medulares interrompendo a passa$em de estmulos nervosos atravs da medula. A leso pode ser completa ou incompleta. A leso completa !uando no existe movimento volunt%rio abaixo do nvel da leso e incompleta !uando )% al$um movimento volunt%rio ou sensao abaixo do nvel da

leso. A medula pode tambm ser lesada por doenas (causas no traum%ticas), como por exemplo, )emorra$ias, tumores e infeces por virus. Me)ula Es$i!*al 8 sistema nervoso central formado pela medula espin)al e pelo encfalo. A medula constituda por clulas nervosas (neur7nios) e por lon$as fibras nervosas c)amadas ax7nios, !ue so prolon$amentos dos neur7nios e formam as vias espin)ais. As vias descendentes condu"em sinais $erados no crebro relacionados com o movimento e o controle visceral (sistema nervoso aut7nomo). As vias ascendentes condu"em sinais relacionados com a sensibilidade !ue so $erados na periferia e so levados para o crebro. Euitos dos ax7nios so envolvidos por bain)as !ue cont<m uma substncia complexa constituda por $ordura, c)amada mielina, !ue permite !ue a conduo dos estmulos nervosos se;a mais r%pida. 8s neur7nios esto locali"ados na parte mais central da medula, na substncia cin"enta medular, !ue tem a forma de uma borboleta. 8s neur7nios locali"ados nas pores mais posteriores so relacionados com a sensibilidade e os locali"ados nas pores anteriores, os neur7nios motores inferiores, so relacionados com o movimento. A medula espin)al or$ani"ada em se$mentos ao lon$o de sua extenso. Ma"es nervosas de cada se$mento inervam re$ies especficas do corpo. 8s se$mentos da medula cervical so oito (1* a 1/) e controlam a sensibilidade e o movimento da re$io cervical e dos membros superiores. 8s se$mentos tor%cicos (C* a C*A) controlam o t rax, abdome e parte dos membros superiores. 8s se$mentos lombares (,* a ,@) esto relacionados com movimentos e sensibilidade dos membros inferiores. 8s sacrais (6* a 6@) controlam parte dos membros inferiores, sensibilidade da re$io $enital e funcionamento da bexi$a e intestino. Ao nvel cervical, as ra"es emer$em acima da vrtebra correspondente (a se$unda rai" cervical emer$e acima da se$unda vrtebra cervical). As demais ra"es emer$em abaixo da vrtebra correspondente (entre a 0N e a @N vrtebras lombares emer$e a 0N rai" lombar). A coluna forrmada, em mdia, por JJ vrtebras (3 cervicais, *A tor%cicas, @ lombares, @ sacrais e 0 ou @ cocc$eas). 8 crescimento desi$ual entre a coluna e a medula fa" com !ue no exista correspond<ncia entre a vrtebra e o se$mento medular sub;acente. Ao nascimento, a poro terminal da medula, o cone medular, se locali"a na altura da se$unda vrtebra lombar. Bo adulto, entre a dcima se$unda vrtebra tor%cica e a primeira vrtebra lombar. Abaixo desses nveis, encontramos apenas ra"es nervosas, !ue constituem a cauda e!Fina. 1omo re$ra, costumamos somar dois ao n>mero da vrtebra para estimar o se$mento medular correspondente, ou se;a, em correspond<ncia 4 oitava vrtebra tor%cica temos o dcimo se$mento tor%cico medular (Oi$ura*). Esses con)ecimentos so importantes para a compreenso das leses medulares traum%ticas.

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Ma!i9esta es "l;!icas Bas leses medulares completas, )% paralisia, perda de todas as modalidades sensitivas (t%til, dolorosa, para temperatura, presso e locali"ao de partes do corpo no espao) abaixo da leso e alterao do controle esfincteriano (urin%rio e fecal). As leses cervicais altas determinam tetraple$ia (paralisia dos !uatro membros). Ba tetraple$ia, a insufici<ncia respirat ria fre!Fente, devido ao comprometimento do nervo !ue comanda a contrao do diafra$ma (nervo fr<nico). Bas leses cervicais baixas, observa2se paralisia dos membros inferiores e das mos. Bas tor%cicas, a paralisia de membros inferiores. Ba fase a$uda da leso, encontra2se flacide" dos membros paralisados, abolio dos reflexos tendinosos (Oi$ura A) e reteno urin%ria. Esta fase c)amada de c)o!ue medular e pode se estender por v%rios meses. 1om o passar do tempo, pode )aver recuperao dos movimentos e observa2se aumento dos reflexos tendinosos e do t7nus muscular. Euitas ve"es, observa2se tambm a presena de espasmos musculares. A reteno urin%ria substituda por ur$<ncia para urinar ou incontin<ncia urin%ria. 8

nvel sensitivo, ou se;a, o local at onde se encontra a alterao da sensibilidade, tambm orienta o dia$n stico topo$r%fico da leso. Alterao sensitiva at a cicatri" umbilical, por exemplo, indica leso medular na altura de C*( (Oi$ura J).

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As leses medulares incompletas so classificadas como# sndrome medular anterior, sndrome medular posterior, sndrome central, sndrome )emimedular e sndrome radicular (inclui a sndrome da cauda e!Fina). Bas sndromes medulares anteriores, )% comprometimento dos dois teros anteriores da medula, !ue se manifesta por dficit motor e sensitivo abaixo do nvel da leso, sendo !ue a sensibilidade profunda (vibrat ria e noo da posio de partes do corpo no espao) est% preservada. Essa sndrome su$ere uma compresso anterior da medula como a associada a )rnias de disco traum%ticas ou a leses is!u<micas secund%rias. As sndromes medulares posteriores caracteri"am2se por comprometimento do cordo posterior com pre;u"o da noo da posio de partes do corpo no espao. Existe dist>rbio da marc)a (base alar$ada com levantar excessivo das pernas para em se$uida pro;et%2las sobre o solo tocando o calcan)ar no c)o) e nas leses cervicais, da destre"a em membros superiores com incoordenao !ue se acentua com a privao da viso durante os movimentos. As sndromes centromedulares de ori$em traum%tica so mais fre!Fentes em pacientes !ue ;% apresentavam canal cervical estreito, como o associado a processo de$enerativo de articulaes intervertebrais (espondiloartrose), e !ue sofrem leso relacionada com )iperextenso cervical. Existe comprometimento mais importante da substncia cin"enta cervical, !ue leva a fra!ue"a e atrofia em membros superiores, com menor envolvimento motor de membros inferiores (esses pacientes, em $eral, no podem andar) e sem alterao sensitiva importante. As leses )emimedulares, con)ecidas como sndrome de ProQn26!uard, so raramente associadas a leses traum%ticas. 1aracteri"am2se por paralisia e alterao da noo da posio de um lado do corpo no espao (lado da leso) e perda da sensibilidade para dor e temperatura do lado contr%rio 4 leso. Al$uns pacientes apresentam apenas leso de rai" associada ao trauma, ao nvel da fratura espin)al. Gsso ocorre com mais fre!F<ncia na re$io cervical e se manifesta por dor no tra;eto da rai", fra!ue"a e atrofia nos m>sculos inervados por essa rai". Duando o trauma ocorre abaixo de ,*, apenas as ra"es da cauda e!Fina so comprometidas. 8bserva2se fra!ue"a e atrofia assimtrica em membros inferiores (predomnio da fra!ue"a distal, afetando principalmente os m>sculos !ue fa"em a flexo e a extenso do p e dos dedos), com diminuio persistente do t7nus muscular e dos reflexos tendinosos dos membros inferiores. &ode )aver reteno urin%ria.

Meca!is(#s )as Les es Me)ulares Trau(6ticas e Trata(e!t#s Dis$#!;4eis Em um trauma medular, a leso pode estar relacionada com fratura com lacerao da medula sub;acente, fratura ou luxao com compresso medular a$uda, ou contuso medular sem leso ssea ou li$amentar. A aborda$em da leso consiste em evitar seu a$ravamento com adoo de cuidados ade!uados de imobili"ao na remoo e transporte do paciente. 1onsiste tambm na identificao e correo de compresses

medulares, o !ue pode exi$ir tratamento cir>r$ico para retirada de )erniaes discais e estabili"ao da coluna. Etodos para restaurar a funo medular ainda no so disponveis. Estudos com clulas tronco e clulas pro$enitoras e sua potencial aplicao no tratamento da leso medular esto em andamento. Pr#'!>stic# A incapacidade, na leso medular, varia de acordo com o $rau da leso, do se$mento medular e das vias nervosas e neur7nios da medula envolvidos. A maioria dos pacientes apresenta mel)ora !ue se inicia a partir da primeira semana e vai at o 'R m<s do trauma. A possibilidade de mel)ora espontnea diminui ap s o 'R m<s. Estrat$ias de reabilitao institudas precocemente podem minimi"ar a incapacidade a lon$o pra"o. As orientaes da terapia funcional so fundamentais para evitar ou minimi"ar deformidades articulares, osteopenia (diminuio da trama ssea) com fraturas secund%rias e trombose venosa profunda. A fisioterapia respirat ria facilita a eliminao de secrees e redu" a incid<ncia de infeces e outras complicaes pulmonares. 8s cuidados com a pele evitam o desenvolvimento de >lceras por presso. 1uidados ade!uados com as vias urin%rias (uma das principais causas de bito em pacientes com leso medular no passado) e com o intestino evitam complicaes $raves. Codas estas medidas podem redu"ir a morbidade e a mortalidade alm de mel)orar a !ualidade de vida do paciente. PRO?LEMAS ASSO"IADOS @lceras $#r Press.# Kma das complicaes comuns e debilitantes encontradas em pacientes com leso medular so as >lceras por presso, !ue podem ser respons%veis por )ospitali"aes e lon$os perodos de imobilidade. 1irculao ade!uada de san$ue no corpo fundamental para manter viva a pele. Duando a circulao interrompida por tempo prolon$ado, as clulas morrem e sur$em >lceras. Elas sur$em, $eralmente, nas %reas onde os ossos so pouco prote$idos por m>sculos (Oi$ura 0). As causas mais comuns so a presso do colc)o, de um assento de cadeira ou de al$uma superfcie dura em contato com a pele. Oicar muito tempo sobre uma cama ou cadeira em uma mesma posio leva a um aumento de presso sobre a pele. Ao mesmo tempo, o peso do corpo empurra os ossos contra os vasos san$uneos. 1om esta presso de fora para dentro e de dentro para fora, a circulao san$unea pode ficar pre;udicada em uma determinada re$io e sur$e a >lcera por presso.

0i'ura

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6e as >lceras no forem bem cuidadas, elas vo ficando cada ve" maiores e mais profundas, comprometendo os m>sculos e podendo c)e$ar at os ossos. Ore!Fentemente, as >lceras infeccionam e, se a infeco c)e$ar at os ossos, a cura extremamente difcil. Kma das principais causas de morte em pessoas com leso medular so as >lceras por presso. 8 aparecimento das >lceras pode ser evitado atravs de cuidados simples com a pele e o corpo. A pele deve ser sempre observada, principalmente as %reas !ue recebem maior presso. As >lceras $eralmente se iniciam como pe!uenas %reas avermel)adas !ue podem ficar arroxeadas em pouco tempo at se transformarem em uma pe!uena SferidaT. Aliviar a presso sobre a pele !uando na cama ou cadeira de rodas periodicamente (Oi$ura @), fa"er uso de alimentao saud%vel, in$erir dois a tr<s litros de l!uidos por dia, manter a pele limpa e seca e usar roupas leves e confort%veis so medidas !ue auxiliam a preveno das >lceras por presso. 0i'ura B/

Dis9u!.# Uri!6ria A maioria das pessoas com leso medular no possui controle urin%rio normal. 8 sistema urin%rio respons%vel pela produo, arma"enamento e eliminao da urina e formado pelos rins, ureteres, bexi$a e uretra (Oi$ura '). A urina produ"ida pelos rins. 9epois !ue os rins produ"em a urina, esta passa pelos ureteres e arma"enada na bexi$a. A bexi$a como um Ssaco muscularT. Duando ela enc)e, os m>sculos da bexi$a se contraem e a urina eliminada atravs da uretra. Bo momento em !ue os m>sculos da bexi$a se contraem o esfncter da uretra, !ue tambm um m>sculo, se relaxa para facilitar a sada da urina. Bormalmente ocorre um funcionamento sinr$ico entre a bexi$a e a uretra, ou se;a, durante o enc)imento, a musculatura da bexi$a est% relaxada para acomodar a urina proveniente dos rins, en!uanto o m>sculo do esfncter da uretra est% contrado para evitar a sada da urina coletada na bexi$a. Ao contr%rio, !uando a bexi$a se contrai para eliminar o seu conte>do, o esfncter relaxa para permitir a eliminao da urina. &ara isso acontecer normalmente, preciso )aver coordenao entre os m>sculos da bexi$a e do esfncter da uretra. Duando este trabal)o no ocorre de maneira inte$rada, acontece o !ue se c)ama dissiner$ismo vsico2esfincteriano, situao !ue contribui para a ocorr<ncia de complicaes. 6e a bexi$a e o esfncter se contrarem ao mesmo tempo, )aver% um esforo maior da musculatura da bexi$a para conse$uir vencer a resist<ncia do m>sculo da uretra. Este esforo leva, com o tempo, a um enfra!uecimento da parede da bexi$a e a formao de divertculos !ue acumulam urina residual, diminuindo a resist<ncia a infeces, favorecendo a formao de c%lculos e o refluxo de urina da bexi$a para os rins, colocando em risco a funo renal. 0i'ura C/

8 crebro e a medula espin)al so respons%veis pelo trabal)o coordenado entre a bexi$a e o esfncter uretral $arantindo o controle urin%rio. Kma leso medular pode comprometer a comunicao entre o crebro e o sistema urin%rio e a eliminao da urina arma"enada na bexi$a deixa de ser autom%tica. 6e a leso for incompleta, possvel )aver recuperao parcial ou at total com o tempo. Eas at !ue esta recuperao acontea, a utili"ao de al$uma tcnica para esva"iar a bexi$a pode ser necess%ria. 9ependendo do nvel da leso medular, a bexi$a pode passar a ter dois tipos de comportamento# a) &assa a acumular uma !uantidade menor de urina do !ue antes da leso medular e os m>sculos da bexi$a passam a ter contraes involunt%rias com perdas fre!Fentes de urina U bexi$a esp%stica, comum nas leses medulares acima do nvel sacral (acima de C*A). b) &assa a acumular uma !uantidade maior de urina do !ue antes da leso medular por!ue os m>sculos da bexi$a no se contraem mais e isto fa" com !ue $rande !uantidade de urina fi!ue retida dentro da bexi$a, muito acima da capacidade normal 2 bexi$a fl%cida, comum nas leses medulares ao nvel sacral (abaixo de C*A). 8 dia$n stico do tipo de bexi$a importante para a definio do tipo de tratamento !ue, de !ual!uer maneira, tem como principais ob;etivos# manter a bexi$a com baixa !uantidade de urina e com baixa presso em seu interior, evitando o refluxo de urina da bexi$a para os rins, prevenir infeces urin%rias, promover a contin<ncia e preservar a funo dos rins. 8 mtodo mais utili"ado para esva"iamento da bexi$a o cateterismo intermitente. A tcnica simples e pode ser aprendida facilmente. 8 cateterismo intermitente um

procedimento no !ual introdu"ido um catter (tubo) limpo atravs da uretra, para esva"iar a bexi$a, a cada tr<s ou !uatro )oras durante o dia, procurando manter a presso dentro da bexi$a em nveis normais e evitando as perdas urin%rias. 6e, mesmo com o cateterismo reali"ado ade!uadamente, continua )avendo perdas, existem medicaes !ue interferem na contrao ou no relaxamento da bexi$a ou da uretra !ue, associadas ao cateterismo, vo permitir mel)ores condies de arma"enamento e esva"iamento. Dis9u!.# I!testi!al A leso medular determina, tambm, alteraes do controle intestinal. Bas leses de nvel mais alto, o dist>rbio est% principalmente relacionado com inatividade da parede intestinal (tend<ncia a constipao cr7nica) e nas leses mais baixas com incontin<ncia (tend<ncia a eliminao acidental de fe"es). Embora na maioria das leses medulares no se;a possvel a recuperao do controle intestinal, um pro$rama de reeducao pode fa"er com !ue o intestino funcione sempre em um mesmo )or%rio, tornando mais f%ceis as atividades fora de casa. As re$ras b%sicas para a reeducao intestinal so# dieta rica em fibras ve$etais, in$esto ade!uada de l!uidos (A a A,@ litros por dia), reali"ar exerccios diariamente, ter um )or%rio pro$ramado para estimular o funcionamento do intestino, fa"er massa$em abdominal no sentido )or%rio no momento do esva"iamento, e, !uando necess%rio, usar laxante, o mais natural possvel. 6e as orientaes apresentadas no forem efetivas, a utili"ao de recursos tais como estimulao di$ital com luvas, suposit rios e enemas sero necess%rios. Codos estes procedimentos devem ser orientados pelo mdico.

Tr#(&#se Duando o corpo no movimentado re$ularmente, existe a possibilidade de ocorrer o aparecimento de um co%$ulo de san$ue c)amado trombo. 8 trombo formado na perna pode se desprender e via;ar para outras partes do corpo. 6e isto ocorrer, ele passa a ser c)amado de <mbolo e um dos lu$ares mais comuns para um <mbolo se )ospedar o pulmo (embolia pulmonar). 8s sinais mais fre!Fentes de trombose so# panturril)a ou coxa de uma das pernas mais !uente e mais edemaciada (inc)ada) do !ue a outra. Ba presena destas alteraes, avaliao mdica e tratamento ade!uado se fa"em necess%rios. E(&#lia Pul(#!ar 8s principais sintomas de embolia pulmonar so# diminuio repentina da respirao, dor no peito ou nas costas e tosse de aparecimento s>bito. +avendo suspeita de embolia pulmonar, deve2se procurar o pronto socorro imediatamente.

Dist,r&i#s )# Hu(#r

9ist>rbios do )umor, particularmente depresso, so fre!Fentes em pacientes com leso medular. A inte$rao precoce em pro$ramas de reabilitao e sociali"ao incluindo atividades esportivas diminui a preval<ncia de depresso e ansiedade.

Trata(e!t# 9isi#tera$Dutic#/ EBOEMEAMGA P#sici#!a(e!t# e $re4e!.# )e escaras/ Eudanas de dec>bito U no pode dissociar cinturas &osicionamento ade!uado nas diferentes posies Kso de luvas com %$ua e rolin)os de lenol Pre4e!ir )e9#r(i)a)es/ Eobili"ao articular e muscular Alon$amento muscular U Vabat e tcnicas de facilitao neuronal Pre4e!ir c#($lica es res$irat>ria/ Ade!uao de param<tros ventilat rios Eanobras de )i$iene br7n!uica Eanobras de reexpanso tor%cica AEPK,ACWMG8 Pre4e!ir )e9#r(i)a)es e c#!traturas Eobili"ao articular e muscular Alon$amento muscular U Ccnicas de facilitao neuronal &riori"ar alon$amento de liopsoas, is!uiotibiais, semitendinoso, semimembran%ceo, trceps sural, bceps bra!uial, flexores de pun)os e dedos, trap"io, escalenos, peitoral, esternocleidomastodeo, musculatura lateral de tronco. 0#rtaleci(e!t# )a (usculatura re(a!esce!te Oortalecimento muscular U Exerccios resistidos e Vabat Mel*#rar 9#rtaleci(e!t# >sse# e 9u!.# i!testi!al &ranc)a ortost%tica

Mel*#rar ret#r!# 4e!#s# e $re4e!ir *i$#te!s.# #rt#st6tica Kso de meias el%sticas 2 Xendall

AEPK,ACWMG8 9evolver independ<ncia fsica dentro da leso T: a TC U &ossui tronco mdio, anda bem de cadeira de rodas. Creinar transfer<ncias Oortalecimento de mmss (musculatura remanescente) TC U Cronco bom, no deambula Creinar transfer<ncias Oortalecimento de mmss e m>sculos do tronco Creinar reao de e!uilbrio T:: e T:< U Earc)a com tutor Earc)a funcional, de curta distncia e com $asto ener$tico importante Oortalecimento de EE66, m>sculos anterior e posterior de tronco, !uadrado lombar A $artir )e L: U &elve !uase toda livre, marc)a mais funcional com menor $asto ener$tico Exerccios de estabilidade plvica Creino de marc)a