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UROLOGA INFANTIL
Dr. Edgardo Ynez. Mircoles 9 de marzo del 2005

*uando el departamento de o!stetricia enva un paciente que tiene un ri n que presenta dilataci n de los clices renales. +#mgenes5

B.
1. 2.

Diagnstico Antenatal
"s del /. de los em!arazos va a tener una alteraci n estructural. +en general5 6nomalas urol gicas detectadas en %2 o!sttrico /78-- +/79-- a /7:--5 4asta /7/--. esta gran amplitud de variaci n se de!e a la calidad de los equipos de %2 y del radi logo +o de la atenci n y acuciosidad que ponga en !uscar alteraciones en el feto5 Anomalas urolgicas son la ;< causa en frecuencia0 seguidas de las malformaciones del SNC +8-.5. 6lgunas malformaciones del 2=* van a influir directamente en patologa urinaria como3 Disrafias del tu!o neural Hidrocefalia 'e(iga neurognica

Hay nfasis en ciertas cosas que son preguntas de certamen. El paciente infantil no es un adulto en pequeo sino que las patologas son diametralmente distintas a las que vemos en el adulto. Los elementos anat micos son los mismos y t! los elemento diagn sticos. 1. "alformaciones congnitas

A. B. C.
2. 3.

3. Dg antenatal #$% E&amen e&terno

'e(iga neurognica )atologa de conducto inguinal

>% +;-.5 ># +/8.5

Malformaciones on!ni"as# A. ITU: *onstituye la gran fuente de pacientes y en la

po!laci n peditrica. El de!ut significa que de!emos !uscar una malformaci n escondida +,-. tiene malformaci n anat mica funcional de la va urinaria .

*ardiopulmonar +?.5 Desarrollo importante de la va urinaria ocurre entre los / y @.

!l"rasonografa de al"a resolucin

La raz n de tanta detecci n urol gica es que el agua es una de las me(ores interfases para construir imgenes en %2. $enemos un feto que est nadando en liquido amni tico que es liquido0 orina que est saliendo a partir de la ;-A semana de gestaci n lo que permite una muy !uena definici n del feto y adems muc4as de estas patologas urol gicas van a tener que ver con patologa o!structivas y nuevamente con una columna de agua que constituyen fases que nos llevan a detectar fcilmente las malformaciones. Es muy importante la e&periencia y dedicaci n que ponga el o!stetra o radi logo en estudiar al feto como una unidad aparte. Bue no solamente se ocupe de la placenta sino que adems vaya a revisar con detalle al feto. El nfasis est en la persona que 4aga el e&amen.

B. Dg antenatal. / paciente semanal enviado por

o!stetra0 1adi logo o la madre pq se vi en el %2 prenatal que vena una malformaci n urol gica.

C. Visible al examen externo: Hipospadias0

distrofia vesical0 epispadias. 'emos algo que llama la atenci n.

D. Otras:
Hemaurias3 la gran mayora corresponden a infecci n urinarias0 pero 4ay algunas que son puras0 especficas y en su estudio encontramos una malformaci n de la va urinaria. Masa Palpable Dolor "uc4o menos frecuentes

Prons"ico Diagns"ico An"ena"al

1. #dad de diagns"ico3 no es lo mismo que en un paciente de ;; semanas de gestaci n encontremos /; mm de dilataci n de la pelvis que si tiene :9 semanas porque 4ay un efecto de tiempo y 4ay un efecto de crecimiento. Es decir que a igualdad de severidad influye la edad de diagn stico3 a ms tarde ms !enigna0 a ms temprana la edad0 mayor impacto de la no&a0 generalmente siguen evolucionando y 4acindose ms severas. Se$eridad de la pa"ologa +no es lo mismo una dilataci n de los clices renales de 8 mm. que de :8 mm5 %i&!nila"eral3 si tenemos patologa unilateral y tenemos ri n Cnico muc4o peor pronDDostico que si tenemos un ri n contralateral normal si esta condici n es !ilateral. 'ligoamnios3 el lquido amni tico depende !a(o las ;- semanas de la producci n placentaria. )ero pasadas las /?E;-E;; semanas de gestaci n depende e&clusivamente de la orina fetal por lo tanto el liquido amni tico va a ser un muy !uen refle(o de la producci n de orina fetal. )or lo tanto un cuadro o!structivo severo que impide un !uen vaciamiento va a aparecer el oligo amnios. Defec"o Cromosmico Malformaciones m*l"iples. El feto va a estar normalmente deglutiendo lquido amni tico y ste va a tener un efecto directo so!re el desarrollo pulmonar. En ausencia disminuci n de lquido amni tico va a estar en relaci n directa con la falta de desarrollo pulmonar. Estos pacientes que son severamente daados porque tiene una patologa importante que se present a temprana edad gestacional y nos lleva a un oligoamnios va estar en relaci n con una alteraci n de la maduraci n pulmonar0 una 4ipoplasia pulmonar y sta es la que es ms relevante en el posparto. Los pro!lemas van a de!utar por esta 4ipoplasia. 'bs"ruccin de $a !rinaria %a,a. "s impactantes 6fectan el desarrollo de la va urinaria y la producci n de lquido amni tico

Mane,o Prena"al
=o se pide un diagn stico fino de las malformaciones de va urinaria0 !asta con que sepamos que vienen pro!lemas para revisar la ecografa con el o!stetra0 planear como se estudiar en el antenetal y si se puede afinar el diagn stico0 !ien. Hay algunos diagn sticos fciles y otros ms especficos. %n ri n multicstico s se podra llegar a afinar0 o tal vez ri n poliqustico !ilateral que son prcticamente incompati!les con la vida. 1. #nfo/ue mul"idisciplinario0 Entonces lo que ms interesa es poder dar un enfoque multidisciplinario0 que tengan los padres una interconsulta con un neonat logo0 nefr logo0 psiquiatra0 o!stetra. Seguimien"o !S fe"al0 $am!in 4acer un seguimiento de %2 fetal cada;E:E, semanas dependiendo del impacto de la patologa. Seleccin de pacien"es para la 1n"er$encin. "uy de especialidad0 son muy pocos los pacientes que se van a !eneficiar con algCn tipo de intervenci n antenatal0 Man"ener enfo/ue conser$ador. #mportante Par"o en cen"ro especiali2ado0 #mportante0 un cetro en que se cuenten con todos los recursos para poder mane(arlos adecuadamente

2.

3.

2.

3.

. (.

(. ).

Lo ms importante del Diagn stico antenatal es el conse(o de los padres0 poder conversar0 ver qu se va a 4acer en el posnatal con lo que se logra !a(ar el nivel de tensi n0 se conoce a los paps0 as no es un s4ocF de que nace la guaguita y las /; 4oras se va yendo a un centro especializado. Definir el lugar0 el minuto y la ruta de parto. Hay pocas indicaciones que 4acen variar la ruta de parto. >eneralmente llegan a trmino y por parto vaginal. Y la mayora de estas patologas se estudian completamente y se resuelven me(or en el periodo postnatal.

+.

Mane,o Pos"na"al0
)revenci n de #nfecci n Estudio de la Gunci n 1enal Estudio por imgenes de acuerdo ala patologa@ Lo importante es que conozca esto como cultura general y que no ocurra que llegue una mam que sepa que 4ay un

Causas de Dila"acin
1. 2. 3. @@. -al$as de ure"ra pos"erior A"resia de ure"ra .eflu,o $esico ure"eral

:
pro!lema en el ri n y que llegue con este antecedente al parto y que nunca 4aya visto a nadie. lac"an"e menor de un a<o ser3 comple"amen"e inespecfica7 anodina. !n pacien"e $omi"ando7 con fiebre7 compromiso del es"ado general pero nada /ue los orien"e especficamen"e a la $a urinaria #l e5amen de orina 8 el urocul"i$o los orien"ar3n a la 1=!.

A.

ITU

Es un concepto !acteriol gico. #nfecci n !acteriana de la va urinaria 6l menos un 8-. de las mu(eres van a tener infecci n urinaria. *istitis se da en pacientes grandes /;E/, aos0 pero el riesgo de pielonefritis en la edad peditrica es muc4o mayor0 porque tenemos riones inmaduros que estn creciendo y que responden mal a la infecci n por lo tanto el grave riesgo es la pielonefritis a sepsis0 a compromiso sistmico de la infecci n urinaria. En pases desarrollados0 donde 4an resuelto el pro!lema de la infecci n respiratoria +que es lo que 4ay en c4ile5 la infecci n urinaria es la nCmero / infecciones graves en pediatra. E&iste una distri!uci n etaria0 pero interesante es que la mayora de los pacientes van a corresponder a niitas0 e&cepto !a(o el ao de edad0 cuando 4ay una preponderancia importante de 4om!res so!re mu(eres. H(o que !a(o el ao de edad se asocia un nCmero mayor de malformaciones de !ase. Ia(o el ao es una dad sensi!le0 de pacientes de alto riesgo que realmente 4ay que tratarlos de forma agresiva y estudiarlos prontamente. #mportancia de las #$%3 es una causa importante de mor!ilidad. En *4ile es al segunda causa de infecciones graves en pediatra. 2egundo3 detrs de una #$% puede 4a!er pro!lemas como las cicatrices renales. *uando tenemos un ri n con o sin malformaci n de !ase en el periodo de reparaci n si esto no regenera el parnquima renal de forma normal0 y quedamos con cicatrices y te(ido conectivo0 vamos a tener un riesgo de alrededor de un /-. de infecci n !acteriana0 para nosotros una causa importante y significativa de prdida de la funci n renal. 2i nosotros miramos una estadstica antigua +: aos atrs50 ;-. de la #1* en nios esta!a relacionada con infecci n urinaria.

La edad influye directamente en la clnica del paciente.

)regunta de prue!a3J*ul es la clnica de un paciente peditrico con infecci n urinariaK 13 >/u? edad "iene doc"or@ A lis"o. Por/ue un pacien"e de ( a<os /ue se comuni/ue con el medio $a a ser diame"ralmen"e dis"in"o a los ) meses.

"ientras ms pequeo el paciente0 menor la severidad del cuadro. 2i yo veo un lactante menor de 9 meses e incluso menor de / ao con infecci n urinaria compro!ada es un paciente que potencialmente va a riesgo de sepsis. 2i yo le agrego una malformaci n@. 2i yo tengo un paciente que consulto0 con infecci n urinaria0 :L08< de fie!re0 con eco de urgencia y le encuentran un urter o!structivo. 2i a ese paciente no lo trato lo tendr en sepsis en las pr &imas /; 4oras. Es un paciente que no se defiende muy !ien de la infecci n. mientras ms pequeos sea el paciente en especial menos de / ao0 mayor el riesgo de dao renal. De eso se desprende que mi tratamiento ser muc4o ms agresivo en los paciente menores de / ao. 9a edad del pacien"e influ8e en0 *lnica 2everidad del cuadro 1iesgo de dao renal $ratamiento

#=1'9'B1A
Lean ustedes cualquier serie en pacientes escolares0 preescolares0 se encontrar con una preponderancia de los !acilos >ram +E50 en particular las Entero!acterias. Ese es el grupo que nos causar infecci n urinaria0 dentro de las cuales Coli0 dependiendo de la serie que lo mire0 ser le(os la ms importante. Esto0 si ustedes se acuerdan de las rutas de infecci n0 es porque son las entero!acterias que viven en la zona perianal0 perineal0 y que despus trepan e ingresan a la va urinaria las que nos causarn la #$%. 2Cper poco frecuentes los >ram +M5. E&iten s pero@

)regunta de prue!a3 J* mo se 4ace el diagn stico de infecci nK 13 con 3 par3me"ros0 Clnica 4 e5amen de orina comple"o 4 urocul"i$o. Como dice el Dr Pug67 es"a es una mesa /ue se apo8a en 3 pa"i"as. 9a clnica $a a $ariar con la edad0 si us"edes "iene un pacien"e grande de (:):1; a<os $a a poder con"arles una clnica seme,an"e a la /ue $en en adul"os. Pero la clnica de un

,
)regunta de prue!a3 JetiologaK 13 #n"erobac"erias7 8 #. Coli. 1nfeccin urinaria 8 reflu,o. 2i 4ay infecci n presente en paciente pequeo tendremos porcenta(e significativo de malformaciones0 en este caso reflu(o. 2i vemos un grupo de pacientes pequeos con compromisos sistmico ms de la mitad tendr reflu(o. )ero si nos trasladamos a un paciente mayor de /- aos y con menos repercusi n general0 cae la tasa de malformaciones. Hasta 4ace muy poco en c4ile la com!inaci n infecci nE reflu(o era la principal causa de #1 terminal en nios. %n porcenta(e significativo de los nios sometidos a dilisis0 ms de un /-.0 eran portadores de reflu(o. En estos mismos aos en 2uecia0 el numero de nios que entra!an a dilisis por esta cusa era cero0 porque esta es una condici n a!solutamente diagnostica!le y mane(a!le cuando se 4ace precozmente.

$acilos Gram %&' (n"ero)ac"erias* Ni<as Ni<os

# coli

+2C

D;C

75%

Elebsiella

1)C F:1;C ??

=.A=AM1#N='
Diferencia entre altas o !a(as3 Ia(a3 *uando 4ay poco compromiso sistmico0 del estado general0 frmacos orales0 monodrogas en periodo de 8E/das 2-3 % ?? 6lta3 con muc4o compromiso del estado general3 frmacos endovenosos0 4ospitalizados0 parenteral0 cefalosporinas de :A generaci n0 eventualmente !iasociados. $ienen todo un seguimiento que lo van a ver en infecci n en pediatra0 en nefrologa0 que son pacientes que en pediatra van a 4acer un mnimo de ; aos de seguimiento donde garanticemos que no 4a!r una nueva infecci n. El estudio de malformaciones se 4ar por estudio uroradiol gicos0 de los cuales se espera sa!er3 )oder sa!er donde estuvo la infecci n0 2i e&iste o no una malformaci n anat mica o funcional de la va urinaria

Pro"eus Pseudomonas ocos Gram %&' Staphilococo Eenterococo

(C 2C (C

En varones tendremos un grupo de !acinetes que van a estar con proteus que van a estar 4a!itando el surco !alanoprepucial

Gac"ores de riesgo de da<o renal0

Edad +N/ ao5 "alformaciones $a!la3 numero de infecciones vs. tasa de dao renal Numero de infecciones 2:3 ( mas Tasa de ao renal 15-20% > 50%

H sea en la consulta si tienen un niito que 4a tenido O0 tiran una moneda al aire y sa!en si 4a tenido dao renal. Esto es porque si a un paciente no lo estudiamos adecuadamente vamos a tener reincidencia de la #$%0 y luego dao renal. E*H en el ri n se ve que la distancia entre el polo inferior y los clices el grosor cortical estar disminuido. En una pielografa se evidencia ms fcil. El gold estndar es la medicina nuclear. 2e ve un ri n pequeo0 atr fico.

Diferenciaci n entre infecci n alta y !a(a es comple(a porque a veces la clnica se puede so!reponer0 porque 4ay pacientes con infecciones !a(as que aparentemente tienen sntomas generales y a su vez pacientes que aparente mente es !a(a no necesariamente est limitada. Hay una serie de parmetros pero la o!(etividad clnica no ir ms all del ?-. en las ; direcciones. 2i verdaderamente queremos sa!er si 4ay compromiso renal solo el estudio de medicina nuclear D"26. Eventualmente el uso de ultrasonido con Doppler color o $6* con contraste nos podran informar. #nformaci n general no para la prue!a3 el D"26 nos servir tanto en la fase aguda para determinar si 4a!r o no compromiso del ri n como en la fase cr nica y evaluar compromiso renal. 2e ven ; riones simtricos y similares

8
y medicina nuclear muestra imgenes de la espalda que son muy claras y evidentes. En otros paciente se recurre a 2canner sin contraste no se ve ninguna diferencia0 y cuando va contraste se puede ver una zona 4ipoperfundida que corresponde al rea inflamatoria !acteriana. 2i queremos conocer el nivel de la infecci n de!emos recurrir a la medicina nuclear0 lo que parece muy sofisticado pero en el regional est uno de los centros con me(or medicina nuclear en el pas0 entonces para nosotros es ms fcil pedir un estudio de D"26 que un estudio contrastado convencional. )ara el estudio anat mico o anatomo funcional vamos a recurrir a un e&amen sencillo y otro invasivo. %no es una ecotomografa a!dominal que nos permitir ver ri n0 va urinaria0 ve(iga. El segundo es una cistoureterografa miccional que consiste en colocar una sonda al interior de la ve(iga y colocar un medio de contraste y poder ver todas las caractersticas de la ve(iga y la uretra masculina. Este e&amen que suena tan invasivo para nosotros es a!solutamente necesario. 2i recordamos lo dic4o anteriormente de que de los nios que i!an a dilisis un porcenta(e importante era por reflu(o no diagnosticado0 ste es el e&amen que nos permitir ver si 4ay reflu(o o no. )ero si omitimos este e&amen no podremos 4acer un diagn stico adecuado. Hay otras diapos que sustentan el diagn stico de reflu(o como malformaci n relevante. !rente a un episodio recurrente. 2 episodios& )ero en conclusi,n. so$re 2 episodios todos se estudian& En las niitas de 5 aos *ue tiene un 1/ episodio un 10-40% 'an a caer en un 2/ episodio& En de!initi'a ter%ina%os estudiando una %u+ $uena parte de la po$laci,n pedi5trica&

*istouretrografa permite diagnosticar malformaciones Y reflu(o0 da todo tipo de malformaciones de ve(iga0 divertculos. El reflu(o nos interesa porque en volumen es importante y tam!in el impacto que tiene cuando se asocia a infecci n del parnquima renal cuando es muy daino. En las malformaciones entre factores predisponentes se dice que s influye el factor 4ereditario. Y si e&iste el antecedente 4ay que ir a !uscarlo. En cuanto a los estudios po!lacionales0 tenemos que en el diagn stico antenatal no pasa porque vamos a !uscar en po!laci n de alto riesgo0 sino que pasa porque en la %2 en la mu(er em!arazada se de!e o!tener informaci n del m!ito o!sttrico y tam!in 4ay que revisar el feto completo. Depende del radi logo que de!e tener en cuenta que el feto es una unidad que de!e ser evaluada como un todo.

)regunta3 J*ul es el estudio radiol gico que permite definir si tiene o malformaci n el paciente luego de infeccion urinariaK 13 Cistouretro ra!"a # ultrasonido a$do%inal& Si lo 2 'an (untos un 7& si lo hacen a %edias un 1& )or*ue si ustedes tienen una Eco nor%al no puedo ser claro + cate ,rico por*ue no puedo dar de lata al paciente por*ue no ten o la cistouretro& -hora si ha o estudio in'asi'o + no ha o la eco ta%poco puedo dia nosticar&

1e2i!a Ne.ro!nica

Este capitulo se 4a !orrado de la clase aCn cuando es un tema importante0 en concepci n tenemos el ;< centro de ve(iga neurognica del pas0 con ms de 9-- nios. El concepto es3 la ve(iga neurognica o disfunci n neurognica de la ve(iga el estndar de ellos es la lesi n raquimedular. E(3 el o!rero que cayo un tronco0 le lesion la columna con lesi n medular y queda entre otras cosas con su ve(iga neurognica. )ara pediatra es en un ?-. en pacientes portadores de mielomeningocele0 que constituye una disrafia muy visi!le0 con aumento de volumen0 compromiso neurol gico de e&tremidades inferiores. $odos los pacientes que tienen mielomeningocele van a tener ve(iga neurognica. Eso !asta.

)regunta3 Ja quienes vamos a estudiarK 13 esta es una pre unta de discusi,n internacional. + toda la discusi,n se $asa en a *uienes 'a%os a estudiar !rente al pri%er episodio de in!ecci,n. por*ue !rente al 2/ e0iste a$soluto consenso en cuanto a *ue +a, -.e es".diarlos a "odos# An"e el /0* a toda la po$laci,n %asculina. independiente de la edad& las niitas %enores de 1 aos por el dao al par2n*ui%a renal& Todas las !e$riles. asociadas a he%aturia + a %asa palpa$le& 3 las %u(eres %a+ores de 1

3a"olo!4a de cond.c"o in!.inal

En un nio 4om!re +pero es similar ala mu(er5 las g nadas se forman dentro del a!domen y en algCn periodo entre el 9<EO< mes del em!arazo ocurre un descenso de esta g nada 4acia el escroto0 esto lo 4ace acompaado de una lengPeta de peritoneo que !a(a 4acia el escroto.

9
=es"culo #c"pico0 En la lnea de descenso en algCn punto se puede detener y alo(ar el testculo. =es"culo re"r3c"il0 no tiene nada que ver con patologa pero por el diagnostico diferencial de!e estar en este grupo. Es un testculo normal que !a( al fondo del escroto y tiene un cremster muy activo que lo 4ace ascender cada cierto tiempo. Grecuentemente en un e&amen clnico este testculo no se encuentra producto de que el cremster se lo llev a la regi n inguinal. Crip"or/uidia3 testculo que no !a( y se qued detenido en algCn punto de la lnea normal de descenso. La gran mayora de los testculos se van a u!icar a nivel del conducto inguinal. %nos sern palpa!les0 los ms profundos sern impalpa!les. El menor porcenta(e de las criptorquidias va a estar dentro del cord n. "enos del /-. va a estar dentro del cord n. =es"culo ec"pico es infrecuente0 se pude u!icar en la !ase del pene0 en el escroto contralateral0 o el muslo. =uestro periodo ptimo de tratamiento ser entre el ao y los ; aos de edad. Estos testculos que no descendieron !ien son pacientes cuya patologa no tiene que ver con ; o : a cm. que le falte !a(ar. 2on testculos que por una alteraci n 4ormonal y mecnica durante la vida intrauterina lo 4a llevado a que una de sus e&presiones sea que no !a(aron. $iene una tasa de malignizacion nota!lemente mayor que la po!laci n general. Es un concepto que 4ay que entregar los padres porque tienen que mantener un control posterior. )or e(emplo si miramos las estadsticas de cncer testicular en adultos el factor ms importante es la criptorquidia3 alcanza el //E/;. del total de los pacientes con *6 testicular. La incidencia cam!ia0 es entre /-E;-E/,- veces ms frecuente que entre la po!laci n general. En *6 testicular la incidencia es de apro& ;0;7/--.--- 4a!. En concepci n estamos ms arri!a que la estadstica nacional +87/--.--- 4a!5 En general estas tasas son difciles de conseguir3 necesito /.----E;.--- nios con criptorquidia para o!servar el aumento de incidencia de este *6. Este *a se presentar en la vida de adulto (oven +/8 a :aos5.entonces ya se escapan de pediatra.

)regunta3 no es sorpresa que recin nacidos prematuros tengan una alta tasa de criptorquidia Jpor quK 13 )or *ue no alcan6o a $a(ar. lo hace entre 4/ + 7/ %es&

=.A=AM1#N='
M?dico0 >onadotropina

*riptorquidia en prematuros es @@.. 2i miramos la informaci n en recin naci de termino es :.0 cam!ia 4arto la cifra. 2i vamos al ao de edad la cifra se mantiene constante en apro& -0O8.. / por cada /;8 lactantes de / ao 4om!res tendrn un testculo fuera de su lugar. Y eso se mantiene a lo largo del resto de su vida. Esto permite sacar varias conclusiones3 /< mane(arnos con edades gestacionales. El recin nacido que naci de :; semanas cuando tenga ; meses de so!reviva posnatal recin va a estar u!icado en este grupo. ;<3 vemos un descenso espontneo en el /< ao de vida que es !ien significativo. De : nios con criptorquidia que vemos en el periodo de recin nacidos / va a llegar con una criptorquidia verdadera al ao y ; van al descenso espontneo. De esto desprendemos edad de tratamiento3 no se 4ace !a(o el ao porque la naturaleza 4ar eso durante el ao. La masa de clulas germinativas !a(o los 9 meses ser normal y a los ; aos cerca del ,-. tendr dao en la lnea germinativa0 y este depender de la posici n3 si est en posici n a!dominal ser mayor el dao que si est escrotal.

LH Guimos el centro que mane(a!a 4ormonalmente estos pacientes con el Dr *affarena pero por razones comerciales no se 4ace ms y 4oy no esta disponi!le para nuestros paciente y queda solo la opci n quirCrgica lo que es triste porque funciona!a0 y se opera!a solo el ,-. de los pacientes y 4oy se opera el /--.. Huir*rgico. Hay numerosas tcnicas. Hay pacientes en los que 4ay que sacarla0 si es muy grande0 y ya tiene el testculo atr fico. Estn otras como videolaparoscopa.

)regunta3 idealmen"e la gnada debe es"ar en el escro"o an"es de lo 2 a<os de edad. 9a $erdad m3s del (;C de nues"ros pacien"es los recibimos an"es de los 2 a<os. Siempre en el e5amen de reci?n nacido 8 lac"an"e 6a8 /ue $erificar la posicin de sus gnadas 8 en condiciones p"imas 6a8 /ue lle$arlas en"re 1:2 a<os a su lugar.

)atologa de evoluci n del conducto peritoneo 'aginal

O
Di!u(o3 testculo0 escroto0 peritoneo produce un sello a nivel del orificio profundo0 el conducto peritoneo vaginal desaparece0 involuciona y de(a una capa interna de protecci n del testculo que es la vaginal. 2i e&iste una permea!ilidad y nos de(a el conducto muy grande puede pasar un asa intestinal 4asta el escroto mismo lo que se llama Hernia #nguino escrotal0 patologa frecuente en paciente peditrico. La diferencia con la 4ernia inguinal es que la comunicaci n se detiene a nivel del conducto inguinal0 pero es la misma patologa en diferentes grados lo que ya lo e&plicarn los ciru(anos infantiles. Esto es ciruga al momento del diagn stico. 2i seguimos con esta patologa0 si el conducto persiste pero es muy c4ico y da paso solo a lquido a!dominal es 4idrocele comunicante. Diferencias con la 4ernia3 el dimetro de la comunicaci n0 el contenido3 +asa intestinal0 epipl n vs liquido5 y adems en la conducta3 nosotros podemos esperar que 4aya rea!sorci n espontnea de este conducto peritoneo vaginal durante el /< ao de vida. =o importa cuan grande sea a los :E9 meses0 le damos tiempo para que se resuelve u la gran mayora se rea!sor!e en el /< ao. y 4a llegado no solo a la !ase del pene sino tam!in a la zona pu!ianaE prepu!iana. Hay que 4acer una ciruga reconstructiva. $am!in se le llama ve(iga prepucial porque despus que orina se le forma una !olsa en el prepucio que 4ay que estru(arla para sacarle la orina.

VARICOC ! .
Dilataci n de las venas del ple&o pampiniforme. Primario3 por alteraci n valvular de las venas Secundario3 con el tumor renal como primera causa. =o significa que sea frecuente que dentro de los varicoceles encontremos tumores0 al revs3 prcticamente todos los $% renal izquierdo van asociados a varicocele. H sea que si veo varicocele e&amino a!domen y lo 4ago con %2. =ormalmente son asintomticos y generalmente se asocian a infertilidad y a dao testicular con reducci n del crecimiento testicular en un porcenta(e importante. En /7: de los pacientes tenemos que los varicoceles estn daando el testculo +atrofia0 o dao estructural a nivel de tC!ulos5. 2iempre consultan porque les molesta0 les duele pero si indagan ms las molestias no son tantas0 alo ms pesadez en el testculo. Es por lo general un diagn stico que se 4ace e&aminando al paciente0 no por sntomas. +)ediatras los encuentran5 El escroto se ve +y se palpa5 como un nido de gusanos

FIMOSIS .
La circuncisi n es la operaci n ms realizada en %26. El prepucio que cu!re completamente el glande y lo sella. Es una condici n de ms del LL.L. de los recin nacidos 4om!res. =o es un pro!lema. *omienza a distenderse en el curso del /< ao de vida )or lo tanto es normal que est estrec4o 4asta los : aos de vida. Es patol gica so!re :E8 aos.

Brados
# 'aricocele su!clnico0 solo lo pesquisa el e&amen de la!oratorio que es el Doppler color ## ### =o se ve pero se palpa 'isi!le

1ndicaciones de circuncisin0
Gimosis3 El paciente 4ace una retracci n forzada del prepucio y por este dimetro es imposi!le que pase el glande0 sin anestesia el dolor es muc4o y no permite el nio 4acer la retracci n. 2e ve con alteraciones inflamatorias0 cicatriciales. Este paciente so!re :E8 aos0 con fimosis0 se le est indicada la circuncisi n. )ero 4ay otras indicaciones0 algunas medicas tam!in. .eligiosas +(udos0 musulmanes5. 2i un paciente tiene una balanoposi"is recurren"e con supuracin . +ms de /5 tenga o no fimosis0 aunque por lo general se asocia. 1nfecciones urinarias recurren"es7 sin malformacin e$iden"e. )revenci n de infecci n urinaria Malformacin de prepucio3 no solo la fimosis0 que es un pene normal con una estrec4ez puntual. En las malformaciones de prepucio 4ay un efecto valvular producto de un e&ceso de la mucosa interna del prepucio0

6l paciente lo ponen de pie0 le piden que 4aga una manio!ra de 'alsalva0 y van a sentir como las venas se ingurgitan y quedan muy firmes. Esto 4ay que !uscarlo. 2i e&aminan el paciente acostado se descomprimen las venas y al e&amen no 4allamos nada. El e&amen clnico nos da el grado y si 4ay asimetra o no. El estudio es una %2 con Doppler color para ver el reflu(o venoso.

1ndicaciones de Ciruga0
1. 2. 3. )acientes con varicocele >rado ### Dao testicular evidente0 atrofia0 asimetra significativa a la %2. 'aricocele !ilateral

Lo importante es que puedan llegar al diagnostico del sndrome del testculo agudo y si tenemos !uenos elementos diagn sticos 4acemos el diagnostico fino. 2i no se 4ace el Dg en el intraoperatorio. 2i es solo una 4idtide y estn /--. seguros0 solo se trata con inflamatorios. Y si es epididimitos0 anti!i ticos. )ero no siempre es confia!le3 Qlo ms importante en una eco es quien lo firmaR porque es muy operador dependiente. Gi(aci n del testculo3 la vaginal logra cu!rir ;7: y de(a una zona donde va el mesorquio y tiene !uena fi(aci n0 por lo que permite que el testculo se mueva pero est fi(o en su porci n vascular. )ero si esta mem!rana asciende toso el testculo y el epiddimo queda colgando como un pndulo y a4 se puede girar y torcer. $enemos una clnica de dolor0 nauseas0 compromiso del estado general0 pero la verdad clnicamente es difcil 4acer el diagn stico y a4 sirve el %2. Eco normal3 cord n lineal0 sin rotaci n. Eco alterada3 se ve un nudo. La torsi n es similar a am!os lados derEizq. 2iempre se deca que los testculos gira!an 4acia el interior0 y a4 se plantea!a la distorsi n manual. )ero el pro!lema es que no se sa!e cuantos giros tiene y adems /7: de los paciente gira en el sentido contrario al 4a!itual +4acia e&terno5 entonces concluimos que no se de!e 4acer la destorci n manual. Brado de ro"acin N :9-< S /9-< Hrquitectoma se salvan ms

#speran0 1. 2. )acientes con testculos de !uena calidad >rado !a(o

#nfertilidad3 se pueden ver 'aricoceles grado ## con testculo alterado0 daa /7: de los pacientes y ;7: no les pasa nada. )or lo tanto se protege quirCrgicamente los pacientes que cumples las indicaciones para ciruga. )ero desde el punto de vista de la infertilidad el varicocele es una de las causas importantes de esta. )ero no 4ay correlaci n directa entre infertilidad y varicocele@ puede 4a!er alguien con grado ## que sea perfectamente frtil

T STICU!O A"UDO
$ema importante no por el volumen de pacientes sino por el impacto en nuestra conducta. En pediatra tenemos cerca de ;- condiciones que tiene que ver con una patologa aguda genital0 donde 4ay Dolor0 molestia0 cam!ios inflamatorios. Las de(amos en :3 1. *uadros inflamatorios. Bue en nios son epididimitos aguda. Hrquiepididimitis aguda en pacientes post pu!erales. Es e&tremadamente infrecuente el compromiso de testculo en pacientes prepu!erales $orsi n de Hidtide testicular o de epiddimo +aunque las 4ay numerosas0 estas son las que ms se accidentan5 se giran so!re si mismas0 se necrosan y dan un tremendo cuado de inflamaci n. 2i se llega temprano y se e&plora es posi!le verla como una coloraci n violcea. La verdad no siempre tenemos acceso al paciente a las pocas 4oras de iniciado el cuadro y a las :E, 4oras ya se necros . *ontorsi n de cord n espermtico3 las dividimos en ; =eonatal )eripu!eral

Gac"ores /ue influ8en en el prons"ico0

1. 2. >rado de rotaci n $iempo

2.

%n paciente puede perder un testculo en 9 o ;, 4oras dependiendo del grado de rotaci n. El paciente0 aCn !ien operado0 por la isquemia sufrida0 podra sufrir ;E: aos despus una atrofia testicular.

=orsin neona"al0 no ocurre dentro de la vaginal

sino cuando est descendiendo0 +intrauterino50 llega con necrosis a la operaci n y el testculo no se salva. 2uelen ocurrir en el perinatal0 muc4as veces al final del em!arazo.

3.

MAN#I'.
E&ploraci n general de urgencia en caso que no contemos con !uenas imgenes 2iempre revisar el testculo contralateral. Es una de las pocas urgencias peditricas en que estn autorizados a entrar a e&plorar para poder salvar testculo. Or-.ido5e6ia3 sacar testculo de la vaginal0 limpiar y fi(ar

Gac"ores de .iesgo0
"uy importantes. En concepci n tenemos solo ; $% de Tilms !ilaterales de los cuales / se present en un control de un paciente con 6emi6iper"rofia. +=ios con todo un lado del cuerpo macros mico respecto al contralateral5 estos pacientes 4ay que controlarlos en urologa con ultrasonido seriado. El paciente mencionado pas de normal a $u pequeo en un lado y masivo en el otro en : meses. Aniridia familiar Hipospadias @.. otros

TUMOR D #I!MS
=euro!lastoma0 es de !a(a frecuencia0 no ms de ;E: al ao0 tremendamente constante. )oco frecuente entre los tumores renales glo!ales. El carcinoma de clulas claras es muy frecuente en adultos y en pediatra se ve una muy pequea proporci n.

Prons"ico
El pron stico se liga al es"ado y a la 6is"ologa. +6naplasia0 *elularidad5 #dad +a menor edad me(or pron stico50 Peso del tumor. Estadios #E##E###E#'3 aunque sea elevado0 con metstasis a distacia0 si tiene 4istologa favora!le so!re ?-E ?8. tendr so!reviva a , aos plazo. 2i tiene 4istologa desfavora!le0 aCn en las me(ores condiciones0 el pron stico es malo Valeska

1ncidencia 0 OE? 7/.---.--- 4a! menores de /8 aos.

*lsicamente el paciente se presenta a corta edad0 /E: aos0 con un pronostico que se ensom!rece en la medida que crece el paciente. El ?-. de ellos ya se present antes de los 8 aos de edad.