VALOR TOTAL (**)

4,094,310.00

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

Valor de la Edificacin

Nueva

Municipalidad de:

AUTOLIQUIDACIN

N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con lo !ue corre"ponda

1. TIPO DE TRMITE

LICENCIA DE EDI#ICACIN LICENCIA TEM$O%AL

1.1 MODALIDAD DE APROBACIN

A C A$%O&ACIN AUTOM'TICA CON #I%MA DE $%O#E(IONALE( A$%O&ACIN CON E)ALUACIN $%E)IA DE $%O*ECTO( $O% B A$%O&ACIN CON #I%MA DE $%O#E(IONALE( %E($ON(A&LE( A$%O&ACIN CON E)ALUACIN $%E)IA DE COMI(IONE( T+CNICA(

%e,i"ore" Ur-ano"
D

2. SOLICITANTE:

$er"ona Natural $er"ona .ur/dica Apellido $aterno 01 %a21n (ocial3 DNI 4 CE

LICENCIA DE 6A&ILITACIN U%&ANA

D !"#"$" Departamento

Ur-ani2aci1n 4A565 4 Otro M2

Apellido Materno Nom-re" $ro,incia

Lote (u- Lote A, 4 .r5 4 Calle 4 $a"a7e

Comi"i1n TBcnica Di"trito

N Int5

%. UBICACIN DEL TERRENO:

OCHOA
Departamento
Ur-ani2aci1n 4A565 4 Otro M2 Lote (u- Lote

$ro,incia

A, 4 .r5 4 Calle 4 $a"a7e D/a XX Me" YY

Di"trito
N Int5 A8o ZZZZ

&. FEC'A DE INICIO DE LA OBRA:

&.1 TIPO DE OBRA ( VALOR ESTIMADO 0Cuando exi"ta m9" de un tipo de o-ra: marcar lo" !ue corre"pondan3 El ,alor e"timado de la o-ra "e o-tiene de la "i;uiente <orma: $ara edi<icaci1n nue,a o ampliaci1n: en -a"e a lo" )alore" Unitario" O<iciale" de Edi<icaci1n: actuali2ado" de acuerdo a lo" /ndice" apro-ado" por el INEI5 $ara remodelaci1n: reparaci1n y modi<icaci1n: en -a"e al pre"upue"to e"timado de la o-ra5 $ara demolici1n: en -a"e a lo" )alore" Unitario" O<iciale" de Edi<icaci1n actuali2ado": aplicando la m9xima depreciaci1n por anti;=edad y e"tado de con"er,aci1n5 La Municipalidad entre;ar9: 7unto con el #ormulario >nico: el Cuadro de )alore" Unitario" O<iciale" de Edi<icaci1n actuali2ado5
0?3 De tratar"e de demolici1n parcial: con"i;nar ,alore" de la edi<icaci1n remanente5

Tipo de O-ra EDIFICACION NUEVA AMPLIACION REMODELACION REFACCION ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICION OTROS
0??3 No aplica-le para calcular ta"a" y derec@o"

MA MA MA MA MA MA MA MA MA

3,265.00

1,254.00

4,094,310.00

0No corre"ponde3 0No corre"ponde3 0No corre"ponde3 0No corre"ponde3

0No corre"ponde3 0No corre"ponde3 0No corre"ponde3 0No corre"ponde3

'rea )alor Unitario 0(453 (u-Total o $re"upue"to E"timado 0(453 Und

0No corre"ponde3 0No corre"ponde3 0(ello y #irma3


$$ENA&O &E #O" /$A"!O #/E ANEXO 1&2 +A"A $A A/'O$!3/!&AC!4N de 1E&!#!CAC!4N N/EVA2, 5er,ona na)ural, odalidad 1C2

!"A#$O"E% XXXX 201X

&!%'"!'O

X A"'!NE( 99999999 &AN!E$ -ur.dica %olici)an)e* +er,ona Na)ural o

$! A %AN'A C$A"A

$! A $A% ACAC!A%

!"A#$O"E% 9999

$! A $A A/"O"A

$! A XXXXXX

!"A#$O"E% 111

/0icacin del +redio a edificar

Llenar la fecha de inicio de la obra, concordante con el cronograma de obra y la Pliza CAR

#O%MULA%IO >NICO C ANE O DDD

). CUADRO DE DETALLE DE PA*OS DE DEREC'OS:

DE(C%I$CIN
LICENCIA DE EDI#ICACIN MULTA C CON(T%UCCIN (4LIC5 6A&ILITACIN U%&ANA

V+,

-.+,/57

$O%CENTA.E A$LICA&LE )ALO% UIT 0(453 MONTO 0(453

!2
0

V+,

-.+,/57

V+,

-.+,/57

V+,

-.+,/57

1.)0 45,5 $ . 4,"!+, . %6777 1.&0 45,5 $ . ."89"+:;+. <6777

216732.%&
PA*O TOTAL (S1.)
DEA 15 ME( 08 AFO 2012 U5I5T5 Unidad Impo"iti,a Tri-utaria

2. DECLARACIN ( FIRMAS:

Lo" "u"crito" declaramo" !ue la in<ormaci1n !ue proporcionada "e pre"ume cierta y ,erdadera: en aplicaci1n del numeral G5H del Art/culo I) de la Ley NI AHJJJ: Ley de procedimiento Admini"trati,o Keneral5 %e"pon"a-le de O-ra #irma y (ello (olicitante #ec@a:
Lo" <irmante" de-en ,i"ar la @o7a anterior de e"te <ormulario: al pie de "u an,er"o5

(ello y <irma del %e"pon"a-le de O-ra * <irma del 0lo"3 $ropietario0"3

#irma

3. CONSTANCIA DE PA*O:

iraflore,, 18 de A>o,)o de 2012

<. OBSERVACIONES:

+orcen)a6e : A2 : valor de o0ra<A2* 7 1.8 9 : 3,000 : 1284.00 ; %<. 8=,430.00 al>una 1.49 o0,ervacin : 2=8 : 1284.00 ; %<. 4,=82.34 'O'A$ ; %<. =1,0@2.34
Te"orer/a
DEA ME( AFO

Ano)ar ?ue ,irva de aclaracin

N DE %ECI&O

: :

#irma y (ello

MONTO 0(453

O6o con e,)a no)a