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PLASMA RICO EN PLAQUETAS MITO vs EVIDENCIAS

Christiane Saltiel Banco Metropolitano de Sangre Septiembre 2012


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DECLARACIN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES


Conferencia: PLASMA RICO EN PLAQUETA: MITO vs EVIDENCIAS Nombre del Conferencista: Christiane SALTIEL
ITEMS CASA COMERCIAL

Acciones Sueldo / Honorarios profesionales Consultoras o asesoras Fondos para investigacin Becas Testimonios Comit de tica Invitacin a eventos nacionales /internacionales

NO NO NO NO NO NO NO NO

Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor cientfico en todas las actividades de educacin continua de la SVH, los conferencistas debern declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los ltimos 12 meses. La intencin de esta declaracin es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la informacin presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.
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P L A S M A R I C O E N P L A Q U E T A S : M I T O vs E V I D E N C I A S

GENERALIDADES EVIDENCIAS DEL USO CLNICO 2011-2012 RIESGOS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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GENERAL

IDADES

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QU ES PRP?
Fraccin de plasma de sangre autloga con altas concentraciones de plaquetas (4 - 6 veces) 1-2 x 106/L

Sinnimos: gel de plaquetas, plasma rico en factores de crecimiento, PRP releasates, lisado de plaquetas

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CMO SE OBTIENE PRP?


Sangre total Bolsa o tubo

Capa leucoplaquetaria (buffycoat) Afresis

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PLAQUETA
Fragmento anucleado de megacariocito Vida media plaqueta 6-9 das

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PLAQUETA
Grnulos densos
ADP Serotonina Ca++

Lisosomas
Enzimas hidrolticas

Peroxisomas
Catalasa

Grnulos (60 prot)


PDGF ,, TGF- (1,2) FP4 IL1 PDAF VEGF EGF PDEGF ECGF IGF Osteocalcina Osteonectina Vitronectina Fibringeno F vW Trombospondina -tromboglobulina p-selectina

(VIDA MEDIA CORTA)


Quimiotaxis Mitognesis Angiognesis

EN AUSENCIA DE PLAQUETAS HAY CICATRIZACIN MECANISMOS COMPENSATORIOS?

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ACTIVACIN PLAQUETARIA
Colgeno, membrana basal capilar, microfibrillas subendoteliales, ADP, adrenalina, trombina, congelacin/descongelacin

ACTIVACIN
Grnulos liberan FC y citoquinas

Formacin cogulo

20 60 min: retraccin cogulo


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ACTIVACIN PLAQUETARIA
Grnulos liberan FC y citoquinas

Migracin celular

Proliferacin Diferenciacin Sntesis matriz

Reparacin tisular Inflamacin Proliferacin Remodelado

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El PRP o gel plaquetario no es slo plaquetas


Leucocitos Factores de coagulacin Protenas Electrolitos

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EL USO DEL PRP


Evidencias en cultivos celulares PRP estimula procesos de cicatrizacin Uso clnico se inici en Qx maxilofacial
Withman et al. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294-1299

Inters y reportes de investigaciones en biomateriales que mimeticen la estructura y funcin de tejidos nativos Mezcla de PRP con materiales inertes, hidroxiapatita, estructuras de soportes (andamios), cemento de fosfato de calcio, membranas, micropartculas, matrices e injertos seos xenognicos. Bajo costo Word Anti-Doping Agencia prohibi PRP hasta 2011

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LA INDUSTRIA DEL PRP

Sistema GPS (Biomet, Warsaw, Indiana, USA) PCCS (3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA) SYMPHONY II (DePuy, Warsaw, Indiana, USA) SmartPRep (Harvest, Terumo, Norwell, Mass, USA) Vivostat System (Medigroup, Australia) Selphyl System (Bethlehem, PA , USA) PRGF kit (Medicale San Antonio, Vitoria, Spain) Magellan (Medtronic, Minneapolis, USA)

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TEJIDOS EN LOS QUE SE HA PUBLICADO USO DE PRP

Piel: lceras, heridas no cicatrizadas, heridas quirrgicas, ritidectoma, blefaroplastia Cartlago articular Tendones: codo, rodilla, tobillo Fascia plantar Hueso: ciruga maxilofacial, periodontal, fracturas Msculo Pulmn Corazn Mamas

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FORMAS DE APLICACIN
Directa Vehculos: gasa, ac hialurnico, hidroxiapatita, materiales biocompatibles

CONDICIONES DE APLICACIN
Herida limpia, vascularizada, cerrada Clulas capaces de migrar desde el tejido sano al borde FC presentes en concentraciones adecuadas

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EVIDENCIAS DEL USO CLNICO 2011-2012


REVISIONES, META-ANLISIS, ESTUDIOS CONTROLADOS, ENSAYOS CLNICOS, TESTIMONIOS

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QU ES EVIDENCIA?
Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar

QU ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?


Empleo consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes

QU ES MITO?
Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen
http://www.rae.es http://www.cochrane.es
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CMO BUSCAR LAS EVIDENCIAS?


TIPO DE TRABAJO
REPORTE DE CASO AISLADO REPORTE DE SERIES DE CASOS REVISIN REVISIN SISTEMATIZADA ESTUDIO CONTROLADO Y RANDOMIZADO METANLISIS

AUTORES
CREDENCIALES, EXPERIENCIA, INSTITUCIN DECLARACIN DE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES

REVISTAS INDEXADAS
FACTOR DE IMPACTO DE LA REVISTA
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FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS


RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2012

MEDICINE

http://impactfactor.weebly.com/medicine.html
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FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS


RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2011

HEMATOLOGY

http://impactfactor.weebly.com/haematology.html
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REGENERACIN TISULAR EN GENERAL - METANLISIS


Martnez-Zapata MJ, Mart-Carvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain) Transfusion 2009;49:44-56

Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets for tissue regeneration: a systematic review
2016 estudios

20 estudios controlados randomizados < 100 pac Jadad Scal calidad baja (1-2 pts): 8 calidad moderada (3 pts): 9 calidad alta (4-5 pts): 3 Metaanlisis 11 Qx maxilofacial / Periodontitis mejora significativa reduccin profundidad recesin gingival y del nivel de insercin clnica slo en periodontitis severa 7 lceras piel > recuperacin NS 2 heridas Qx no diferencia
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EVIDENCIAS CIRUGA BUCAL Y MAXILOFACIAL

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CIRUGA BUCAL - REVISIN


Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands) - Tissue Eng Part B Rev. 2008 Sep;14(3):249-58.

The biology of platelet-rich plasma and its application in oral surgery: literature review Factores de crecimiento y mecanismos de regeneracin poco entendidos El uso clnico de PRP se muestra prometedor reduccin de sangrado cicatrizacin rpida de tejido blando regeneracin sea Estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios

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INJERTO SINUSAL - METANLISIS


Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital, Korea) - J Periodontol. 2011 May;82(5):660-7.

Effects of platelet-rich plasma on sinus bone graft: meta-analysis 61 estudios

8 estudios clnicos controlados 352 injertos seos en 191 pac Supervivencia del implante No Significativo Formacin hueso significativamente mayor Contacto hueso-implante NS Conclusin Slo hay evidencia suficiente para apoyar el uso de PRP para la formacin de hueso en implante seo sinusal

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ENFERMEDAD PERIODONTAL REVISIN SISTEMTICA


Del Fabbro M et al (Scientific Institute for Care and Clinical Research (IRCCS) Galeazzi Orthopedic Institute, University of Milan, Italia) - J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1100-11

Is platelet concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta-analysis 424 estudios

24 estudios randomizados 16 defectos intraseos 6 recesin gingival 2 prdida tejido seo PRP puede tener efecto positivo al ser usado en combinacin con materiales de injerto slo para el tratamiento de defectos seos No existe beneficio significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales
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TERCEROS MOLARES ESTUDIOS CONTROLADOS


Clio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):19-24

Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet-rich plasma after impacted mandibular third molar surgery
30 extracciones 3 molar en 15 voluntarios En 1 lado PRP y 1 lado cogulo Formacin de hueso significativamente mayor en el lado con PRP al 1, 2 y 3 mes, no significativo a los 7 das ni a los 6 meses.

Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University, Nigeria) - J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):2305-2310

Can autologous platelet-rich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular third molars?
30 pac PRP y 30 pac control, Seguimiento 2 aos Escala de dolor fue menor para el grupo PRP (p < 0.05) Inflamacin y apertura inter-incisivos fue menor para el grupo PRP NS Puntuacin para lamina dura, patrn trabecular y densidad sea fueron mejores para el grupo PRP NS

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MAXILAR ESTUDIO CONTROLADO


Schaaf H et al (University of Giessen, Germany) - Vox Sang. 2008 Jan;94(1):64-9.

Topical use of platelet-rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial

CONCLUSION El uso tpico de PRP no mejor el volumen de hueso maxilar en forma clnicamente relevante ni estadsticamente significante en comparacin con los tratamientos convencionales El uso de PRP para mejorar regeneracin sea no puede ser recomendado como un mtodo estandar para el aumento maxilar

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EVIDENCIAS TRAUMATOLOGA

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CARTLAGO - REVISIN
J Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria, Austria) - Tissue Eng Regen Med 2011;5:e36e51

State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adipose-derived stem cells and platelet-derived products Estudios in vitro PRP activa proliferacin y migracin cl osteoprogenitoras (Gruber 2003, 2004) estimula la la proliferacin de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009,
Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009)

Resultados controversiales en diferenciacin condrognica y acumulacin de matriz cartilaginosa Estudios clnicos no controlados Resultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010) Conclusin A pesar de que los estudios son controversiales, PRP es ampliamente usado Faltan an nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de preparacin de PRP que permitan comparar estudios.
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TENDONES REVISIN SISTEMTICA


A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences, Oslo) - J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(2):174-184

Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinical acceptance in managing tendon disorders superseded scientific evidence? 68 estudios tendon + PRP Excluidos reportes caso nico y estudios que no reportan resultados

6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo) Score Coleman modificado 9 items: tamao muestra, tiempo seguimiento, tipo estudio, descripcin procedimiento, criterios de resultados, etc (0-90 pts) CONCLUSIN Slo 2 estudios controlados randomizados 1 Respuesta 73% 1 no diferencia EA: 1 inflamacin local (en 2 no se explicitan EA)
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TENDONES ESTUDIO CONTROLADO


Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) - Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):114-20.

Autologous platelet-rich plasma gel to reduce donor-site morbidity after patellar tendon graft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study. 20 pac PRP 20 pac control 12 meses seguimiento En 85% de pac del grupo PRP, el defecto seo tibial y patelar fue satisfactoriamente rellenado con tejido seo nuevo (>70% de la brecha llenada), vs 60% de los pac del grupo control, pero la diferencia no fue significativa.

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MANGUITO ROTADOR ESTUDIO CONTROLADO


Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine and Spine Center, Texas, USA) Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):1029-35.

Rotator cuff repair healing influenced by platelet-rich plasma construct augmentation Grupo 1: 20 pac manguito rotador reparado sin PRP Grupo 2: 20 pac manguito rotador reparado con PRP

No hubo diferencia clnica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estndar de resultados.

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MANGUITO ROTADOR ESTUDIO CONTROLADO

Randelli P et al (Policlinico San Donato , Miln, Italia) - J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518-28.

Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up 26 pac recibieron PRP intraoperatorio 27 pac: grupo control Seguimiento (movilizacin, rotacin, RM) A los 3 meses de postoperatorio Diferencia significativa A los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio No hubo diferencia La RM de seguimiento no mostr diferencia significativa en la tasa de cicatrizacin del desgarro del manguito rotador

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FASCITIS PLANTAR ESTUDIO CONTROLADO

Aksahin E et al (Ankara Numune Education and Research Hospital, Turkey) - Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8.

The comparison of the effect of corticosteroids and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fascitis
30 pac inyeccin metilprednisolona 30 pac inyeccin PRP 6 meses seguimiento Ambos mtodos son efectivos y exitosos para la fascitis plantar. Dadas las potenciales complicaciones de la inyeccin de esteroides, el PRP parece ser ms seguro y al menos tener la misma efectividad

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EVIDENCIAS MEDICINA DEL DEPORTE

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RUPTURA TENDN AQUILES ESTUDIO CONTROLADO

Schepull et al (Linkping University, Sweden) - Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):38-47

Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures: a randomized single-blind study

16 pac PRP 14 pac control PRP no es til para tratamiento de ruptura de tendn de Aquiles.

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LESIONES MUSCULARES REVISIN


Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, Espaa) - Expert Opin Biol Ther. 2011 Apr;11(4):509-518

Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice? No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrizacin muscular. Los estudios clnicos indican que PRP puede mejorar la reparacin muscular despus de tensin o contusin. Estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversos aspectos de la miognesis. Sin embargo, el dao muscular es complejo e incluye otros elementos: vasos sanguneos, tejido conectivo, tejido neural. Ninguna formulacin ha mostrado pruebas slidas para la estimulacin de cicatrizacin y recuperacin despus de lesiones musculares deportivas.

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LESIONES TENDONES Y LIGAMENTOS REVISIN SISTEMTICA


Taylor DW et al. Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada Clin J Sport Med. 2011 Jul;21(4):344-52.

A systematic review of the use of platelet-rich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries CONCLUSIN: Para el momento, el uso de PRP para dao de tendones y ligamentos tiene ventajas potenciales Recuperacin ms rpida Posiblemente reduccin de recurrencias No efectos adversos descritos Slo han sido desarrollado 3 ensayos clnicos randomizados

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EVIDENCIAS DERMATOLOGA

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HERIDAS REVISIN
Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA) - Yale J Biol Med. 2010 Mar;83(1):1-9.

Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing. La revisin de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor cientfico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado

LCERAS CRNICAS METANLISIS


de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, USA) - Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):357-68

The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced nearphysiological concentration of platelet-rich plasma gel. 285 heridas crnicas (200 pac) Heridas de mltiples etiologas: diabticas, escaras, venosas, heridas quirrgicas, traumticas o por dehiscencia, etc En lceras crnicas refractarias a otros tratamientos, la utlizacin de PRP puede reestablecer la cicatrizacin. Se observ respuesta rpida en 275 de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fue consistentemente elevada, con diferencias significativas en los resultados de varios subgrupos de lceras.
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HERIDAS ESTUDIO CONTROLADO


Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) - Injury. 2009 Aug;40(8):801-805.

The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds. 59 pac con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de friccin) Group A: 32 pac tratados con vendaje convencional Group B: 27 pac tratados con aplicacin local de PRP La tasa de cicatrizacin fue mejor en Grupo PRP significativo a la semana 1, 2 y 3 El tiempo medio de reconstruccin plstica Group B 21.26 das vs 40.6 das en Group A (p<0.001) Conclusin El PRP puede llegar a ser una ayuda de valor y efectiva en el manejo de heridas traumticas agudas.

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CIRUGA PLSTICA

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CIRUGA PLSTICA REVISIN

Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind, USA - Plast. Reconstr Surg. 2006;118:147e-159e

Platelet-Rich Plasma: A review of biology and applications in plastic surgery Pocos estudios clnicos controlados Uso PRP en ciruga plstica es anecdtico y terico. Aunque no hay diferencias significativas en evolucin, hay tendencia a menos equmosis en el postoperatorio inmediato En ciruga esttica, aunque su uso es atractivo y no daino, los beneficios potenciales son difciles de medir ya que son pacientes con cicatrizacin normal

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ENSAYOS CLNICOS EN CURSO

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International Standard Randomised Controlled Trial Number Register 5 Trials (@ 27/9/12)

Enhancing muscle healing using platelet-rich plasma (PRP) injection Platelet rich plasma and rotator cuff tendons Platelet rich plasma in accelerated tendo-achilles healing Study of the effect of platelet rich plasma (PRP) on the healing of skin grafts placed on radial forearm donor sites in patients being treated for head and neck cancer. Achilles tendinopathy management: platelet-rich plasma versus eccentric loading programme

University Malaya Medical Centre (Malaysia) University of Oxford (UK) University of Oxford (UK) Department of Health (UK)

University of Warwick (UK)

http://www.controlled-trials.com/isrctn/search.html?srch=prp&sort=3&dir=desc&max=10&Submit=SUBMIT
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http://www.controlled-trials.com/mrct/search.html

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30 trials (@ 27/9/12)
1. 2. 3. 4. 5. Patellar Tendon Regeneration With Platelet-rich Plasma, University of Sao Paulo General Hospital - Completed Study of Platelet-rich Plasma in Treating Patients With Tibiofemoral Cartilage Degeneration, Hospital Znojmo, Czech Republic - Completed Revitalization of Teeth With Necrotic Pulps and Open Apexes Using Platelet-Rich Plasma, Loma Linda University, California, USA - Recruiting Efficacy of Platelet Rich Plasma for Treatment of Muscle Rupture With Haematoma, Fundaci Institut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain - Recruiting Impact of Autologous Platelet Rich Plasma on Healing of Rotator Cuff Repairs, Hand and Upper Limb Clinic, Canada - Recruiting Tissue Engineering Microtia Auricular Reconstruction: in Vitro and in Vivo Studies, Taipei Medical University, Taiwan- Completed Validation of Laboratory Test for Predicting Bone Tissue Regeneration, Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy - Recruiting Clinical Trials of Regeneration for Periodontal Tissue, Institute of Biomedical Research and Innovation, Kobe, Japan - Completed http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=prp

6. 7. 8.
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WHO International Clinical Trials Registry Platform 70 Trials (@ 30/4/2012)


Musculo Esqueltico Dermatologa Maxilo Facial Varios Tecnica

25 20 15 10 5 0
2005 2006 2007 2008
Ao

Cantidad Estudios

2009

2010

2011

2012

Datos tomados de http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx


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1.1.36 Do not offer the following treatments for the inpatient management of diabetic foot problems, unless as part of a clinical trial: Dermal or skin substitutes. Electrical stimulation therapy, autologous platelet-rich plasma gel, regenerative wound matrices and deltaparin. Growth factors (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], platelet-derived growth factor [PDGF], epidermal growth factor [EGF] and transforming growth factor beta [TGF-]). Hyperbaric oxygen therapy.
http://publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119
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http://www.nice.org.uk/
Interventional procedure overview of autologous blood injection for tendinopathy

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LOS TESTIMONIOS

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UN TESTIMONIO NO ES EVIDENCIA

Efecto placebo Tratamientos simultneos Deseo o fe de mejora La severidad de las enfermedades crnicas flucta con el tiempo Escalas de evaluacin subjetivas Lo caro cura

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RIESGOS

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Efectos adversos (TERICOS) Carcinognesis Proliferacin Antiapoptosis Cicatrices hipertrficas Inflamacin (Qx ocular) Infecciones Anti FV, XI y trombina (uso de trombina bovina) Variante de la enfermedad de Creutzfeld Jakob Trombosis (micropartculas)

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EL RIESGO MAYOR

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EL RIESGO MAYOR

http://caracas.olx.com.ve/taller-de-plasma-rico-en-plaquetas-iid-324212637
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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CONCLUSIONES
POCOS ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ESTUDIOS CON POCOS PACIENTES RESULTADOS NO CONCLUYENTES Y CONTRADICTORIOS NO HAY ESTUDIOS DE SEGURIDAD DE PRP LA MAYORA SIN RECUENTOS CELULARES NI DE FC MAYORA DE PUBLICACIONES EN REVISTAS DE BAJO IMPACTO EL PRP NO FORMA PARTE DE GUAS O PROTOCOLOS NO HAY CONSENSOS LOCALES NI INTERNACIONALES RECURSO TERAPUTICO PROMETEDOR Y ATRACTIVO PERO FCILMENTE COMERCIALIZABLE
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RECOMENDACIONES
ASUMIR RESPONSABILIDADES PROFESIONALES CENTROS ASISTENCIALES MEDIOS DE COMUNICACIN COMBATIR EL INTRUSISMO ESTUDIOS CLNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS, CON TCNICAS ESTANDARIZADAS Y CRITERIOS DE RESPUESTA SIMILARES EN LAS DIFERENTES PATOLOGAS EN LAS QUE EL USO DEL PRP ES POSIBLE MIENTRAS NO HAYA EVIDENCIA, LOS PACIENTES DEBERAN SER TRATADOS EN EL MARCO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN CONDUCIDOS POR EXPERTOS, CON APROBACIN DE COMITS DE BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
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El cellista Amadeo Modigliani, Italia 1884 - 1920


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PLASMARICOENPLAQUETAS:MITOVSEVIDENCIAS ChristianeSaltiel,MdicaHematloga,BancoMetropolitanodeSangre,Caracas. QUESELPLASMARICOENPLAQUETAS? El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es la fraccin de plasma proveniente de sangre autloga con altas concentracionesdeplaquetas,porlogeneral4a6vecesmsquelonormal.Puedeserobtenidodesangre total(porcentrifugacindebolsasotubos),delacapaleucoplaquetaria(buffycoat)oporafresis. Laplaquetaesunfragmentoanucleadodemegacariocitoconuna vidamediade6a9das,quecontiene gran cantidad de protenas, sustancias y glicoprotenas en sus estructuras (grnulos densos, lisosomas, peroxisomasygrnulos ).Lassustanciasliberadassondevidamediacortayestnrelacionadasconlos fenmenosdequimiotaxis,mitognesisyangiognesisnecesariosparalareparacintisular.Sinembargo existen mecanismos alternos compensatorios, ya que an en pacientes trombocitopnicos, existe cicatrizacin. Adems de plaquetas, el PRP contiene leucocitos, factores de coagulacin, protenas y electrolitos. USODEPRP ElusodelPRPprovienedeevidencias in vitrodesucapacidadparaestimularprocesosdecicatrizacinen cultivoscelularesyseinicielusoclnicoexperimentalenlosaos90encirugamaxilofacial.Apartirde allsegeneraron,enpartedebidoasubajocosto,investigacionesenbiomaterialesquepuedanmimetizar laestructurayfuncindetejidosnativos,mezclandoPRPconmaterialesinertesyestructurasdesoporte comocemento,hidroxiapatita,membranas,micropartculas,matriceseinjertosseosxenognicos.Pronto laindustriamdicainundaraelmercadocondiferentesmodelosdecentrfugasquepermitenobtenerel PRPautlogoconlaextraccindevolmenespequeosdesangretotal. En la literatura mdica se encuentran publicaciones sobre el uso de PRP en diferentes tejidos: piel, cartlago,tendones,fascia,huesos,msculoseinclusopulmn,coraznymamas. EVIDENCIACIENTFICA Parasabersiuntratamientotieneevidenciascientficasparasuuso,nobastaquehayasidopublicado,hay quetomarencuentaeltipodepublicacin(revisin,revisinsistemtica,metanlisis,estudiocontroladoy randomizado,reportedevarioscasosodecasoaislado,etc),ascomoeltipoderevistaquelopublica.Las revistasseevalandeacuerdoalfactordeimpactoquetienenylosautoresdebendeclararlospotenciales conflictosdeintereses(acciones,honorarios,fondos,becas,sueldosuotrosaportesrecibidosdeempresas farmacuticasofabricantesdeequipos). ANLISISDELAEVIDENCIA

Paraefectosdeesteanlisisrevisamoslaliteraturamdicahastaelprimersemestredel2012.Sealamos aqulasconclusionesyaspectosrelevantesderevisiones,metanlisisyalgunosestudioscontrolados. MartnezZapata MJ, MartCarvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain) Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets for tissue regeneration: a systematic review. Transfusion2009;49:4456 En esta revisin sistemtica publicada por un grupo de investigadores del Centro Iberoamericano CochranedeBarcelona,Espaa,dondedestacamoslaautoradeuninvestigadorvenezolano(elDr.Mart Carvajal), se revisaron 2016 estudios publicados sobre PRP y regeneracin tisular en general, slo 20 (menosdel1%)deelloserancontroladosyrandomizadosyreunanuntotaldemenosde100pacientes. Solamente3delos20estudioserandealtacalidad,deacuerdoalaevaluacindelosmtodosutilizados. 11/20erandecirugamaxilofacialyseevidencimejorasignificativaenlareduccindelaprofundidadde la recesin gingival, 7/20 eran en lceras en piel y 2/20 en heridas, sin diferencia significativa entre el grupodeestudioyelgrupocontrol. CIRUGAMAXILOFACIAL Revisin de uso de PRP en ciruga bucal. Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands). The biology of plateletrich plasma and its application in oral surgery: literature review. Tissue Eng Part B Rev.2008Sep;14(3):249258. Losfactores decrecimientoy mecanismosderegeneracintisularsonpocoentendidos,elusoclnicode PRPsemuestraprometedor(reduccindesangrado,cicatrizacinrpidadetejidoblandoyregeneracin sea),perolosestudiosenanimalesyenhumanosmuestranresultadoscontradictorios. Metanlisis de uso de PRP en injerto sinusal. Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital, Korea). Effects of plateletrich plasma on sinusbonegraft: metaanalysis. J Periodontol.2011 May;82(5):660 667. De 61 estudios, slo 8 fueron estudios clnicos controlados, que incluyeron 352 injertos seos en 191pacientes.Lasupervivenciadelimplantenofuesignificativa,laformacinhuesofuesignificativamente mayor y el contacto huesoimplante no fue signifiucativo. Se concluye que slo hay evidencia suficiente paraapoyarelusodePRPparalaformacindehuesoenimplanteseosinusal. RevisinsistemticadeusodePRPenenfermedadperiodontal. Del Fabbro M et al (Scientific Institute for Care and Clinical Research (IRCCS) Galeazzi Orthopedic Institute, University of Milan, Italia) Is platelet concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta analysis.JPeriodontol.2011Aug;82(8):11001111.

De424estudios,slo24estudiosfueroncontroladosrandomizados(16defectosintraseos,6recesiones gingivalesy2prdidasdetejidoseo).SeconcluyequeelPRPpuedetenerefectopositivoalserusadoen combinacinconmaterialesdeinjertosloparaeltratamientodedefectosseosyquenoexistebeneficio significativodelusodePRPparaeltratamientoderecesionesgingivales.Obsrvesequecontradiceincluso elhallazgodelmetanlisisdel2009mencionado,quefueenlonicoqueseencontrmejora. EstudiocontroladodeusodePRPentercerosmolares. ClioMariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet richplasmaafterimpactedmandibularthirdmolarsurgery.JOralMaxillofacSurg.2012Jan;70(1):1924. Serealizaron30extraccionesdetercerosmolaresen15voluntarios,enunladosecolocPRPyenelotro ladosecoloccogulo(mtododecontrolmuyusadoenciirugamaxilofacial).Laformacindehuesofue significativamentemayorenelladoconPRPal1,2y3mesperonosignificativoalos7dasnialos6 meses. Estudio controlado de uso de PRP en terceros molares. Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University, Nigeria) Can autologous plateletrich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular thirdmolars?JOralMaxillofacSurg.2011Sep;69(9):23052310. A 30 pacientes se les coloc PRP y 30 pacientes sirvieron de control, el seguimiento fue de 2 aos, encontrndose:menorescaladedolorparaelgrupoPRP(p<0.05),menorinflamacinyaperturainter incisivosparaelgrupoPRP(NS). EstudiocontroladodeusodePRPenmaxilar. Schaaf H et al (University of Giessen, Germany). Topical use of plateletrichplasmatoinfluencebonevolumeinmaxillaryaugmentation:aprospectiverandomizedtrial.Vox Sang.2008Jan;94(1):6469. Se concluy que el uso tpico de PRP no mejor el volumen de hueso maxilar en forma clnicamente relevanteniestadsticamentesignificanteencomparacinconlostratamientosconvencionalesporloque elusodePRPnopuedeserrecomendadocomounmtodoestndarparamejorarregeneracinseaenel aumentodelhuesomaxilar. TRAUMATOLOGA Revisin de uso de PRP en cartlago. Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria, Austria) State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adipose derivedstemcellsandplateletderivedproducts.JTissueEngRegenMed2011;5:e36e51 Los estudios in vitro han demostrado que el PRP activa la proliferacin y migracin de clulas osteoprogenitoras(Gruber2003,2004),estimulalaproliferacindecondrocitos(Akeda2006,Drengk2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009), aunque los resultados en diferenciacin condrognica y
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acumulacin de matriz cartilaginosa son controversiales. La mayora de los estudios clnicos no son controladosytienenresultadoscontroversiales(Kon2010,Filardo2010).Concluyenqueapesardequelos estudiossoncontroversialesyansecarecedenomenclaturaconsistenteyprotocolosestandarizadosde preparacindelPRPquepermitancompararestudios,elPRPesampliamenteusadoenlaprcticaclnica. Revisin sistemtica de uso de PRP en tendones. A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences, Oslo) Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinical acceptance in managing tendon disorderssupersededscientificevidence?JMusculoskeletNeuronalInteract2011;11(2):174184 Seencontraron68estudiosdeusodePRPentendones,unavezexcluidoslosreportesdecasonicoylos estudiosquenoreportanresultados,quedan6estudios(2Aquiles,2patelar,2lateralcodo),deesosslo2 son estudios controlados randomizados, uno demuestra una respuesta del 73% y otro no encontr diferencia.Sereportunareaccinadversa(inflamacinlocal)einclusoen2delosestudiosnoseexplicita laocurrenciaonodeefectosadversos. EstudiocontroladodeusodePRPentendones. Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) Autologous plateletrich plasma gel to reduce donorsite morbidity after patellar tendon graft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc.2012Jan;20(1):114120. Veinte pacientes fueron tratados con PRP y 0tros 20 sirvieron de control. Despus de 12 meses de seguimiento, en el 85% de los pacientes del grupo con PRP, el defecto seo tibial y patelar fue satisfactoriamente rellenado con tejido seo nuevo (>70% de la brecha llenada) vs 60% en los pacientes delgrupocontrol,aunqueladiferencianofuesignificativa. EstudiocontroladodeusodePRPenmanguitorotador. Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine and Spine Center, Texas, USA) Rotator cuff repair healing influenced by plateletrich plasma construct augmentation.Arthroscopy.2011Aug;27(8):10291035. El manguito rotador de 20 pacientes fue reparado con PRP y 20 sin PRP, no hubo diferencia clnica significativaenelpostoperatorioevaluadoconmedidasestndarderesultados. Estudio controlado de uso de PRP en manguito rotador. Randelli P et al (Policlinico San Donato , Miln, Italia) Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2year followup. J ShoulderElbowSurg.2011Jun;20(4):518528. 26pacrecibieronPRPenformaintraoperatoriay27pacientessirvierondegrupocontrol,elseguimiento fueevaluadomediantecambiosenmovilizacin,rotacinyhallazgosenRM.Hubodiferenciasignificativaa los3meses,peronoalos6,12y24mesesdepostoperatorio.LaRMdeseguimientonomostrdiferencia significativaenlatasadecicatrizacindeldesgarrodelmanguitorotador.

Estudio controlado de uso de PRP en fascitis plantar. Aksahin E et al (Ankara Numune Education and Research Hospital, Turkey) The comparison of the effect of corticosteroids and plateletrich plasma (PRP) for thetreatmentofplantarfascitis.ArchOrthopTraumaSurg.2012Mar8. A30pacientesselesadministrPRPyaotros30inyeccindemetilprednisolona,despusde6mesesde seguimiento,ambosmtodosresultaronigualdeefectivosyexitososparalafascitisplantar.Cocluyenque dadas las potenciales complicaciones de la inyeccin de esteroides, el PRP parece ser ms seguro y al menostenerlamismaefectividad. MEDICINADELDEPORTE Estudio controlado de uso de PRP en ruptura de tendn de Aquiles. Schepull et al(Linkping University, Sweden) Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures: a randomized singleblindstudy.AmJSportsMed.2011Jan;39(1):3847 16pacientesrecibieronPRPy14pacientesfueronelgrupocontrol.LosresultadossugierenqueelPRPno estilparalarupturadeltendndeAquiles. RevisindeusodePRPdelesionesmusculares. Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, Espaa) Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice? ExpertOpinBiolTher.2011Apr;11(4):509518 LosautoressealanquenohayestudiosrandomizadosquedemuestrenelbeneficiodeinyeccionesdePRP para cicatrizacin muscular, los estudios clnicos indican quePRP puede mejorar la reparacin muscular despus de lesiones por tensin o contusin, los estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversosaspectosdelamiognesis.Sinembargo,eldaomuscularescomplejoeincluyeotroselementos: (vasos sanguneos, tejido conectivo, tejido neural) y ninguna formulacin ha mostrado pruebas slidas paralaestimulacindecicatrizacinyrecuperacindespusdelesionesmuscularesdeportivas. Revisin sistemtica de uso de PRP en lesiones de tendones y ligamentos. Taylor DW et al. Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada. A systematic review of the use of plateletrich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries. Clin J Sport Med.2011 Jul;21(4):344352. Concluyen que para el momento, el uso de PRP para dao de tendones y ligamentos tiene ventajas potenciales para lograr recuperacin ms rpida, posiblemente para reduccin de recurrencias y que no hayefectosadversosdescritos.Sinembargo,slohansidodesarrollado3ensayosclnicosrandomizados. DERMATOLOGA Revisin de uso de PRP en heridas. Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA) Plateletrichplasma:supportforitsuseinwoundhealing.YaleJBiolMed.2010Mar;83(1):19.
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Larevisindelaliteraturamuestrapocosestudiosrealizadosconrigorcientfico,aunquelaseguridaddel PRPparecieraestarvalidado. Metanlisis de uso de PRP en lceras crnicas. de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, USA) The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced nearphysiological concentration of plateletrichplasmagel.AdvSkinWoundCare.2011Aug;24(8):35768. En 200 pacientes, se trataron 285 heridas crnicas de etiologa diversa (diabticas, escaras, venosas, heridas quirrgicas, traumticas o por dehiscencia). En las lceras crnicas refractarias a otros tratamientos,lautlizacindePRPpuedereestablecerlacicatrizacin.Seobservrespuestarpidaen275 delas285heridasylamagnitudderespuestafueconsistentementeelevada,condiferenciassignificativas enlosresultadosdevariossubgruposdelceras. Estudio controlado de uso de PRP en heridas. Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) The use of autologousPRPgelasanaidinthemanagementofacutetraumawounds.Injury.2009Aug;40(8):801805. 59pacientesconheridasagudas(fracturasabiertas,fracturascerradasconnecrosisdepielyquemaduras defriccin),fueronseparadosen2grupos:27pacientesfuerontratadosconaplicacinlocaldePRPy32 convendajeconvencional.LatasadecicatrizacinfuemejorenelgrupoconPRP,mostrandosignificanciaa lasemana1,2y3,yeltiempomediodereconstruccinplsticafuede21,3dasenelgrupoPRP vs 40.6 dasenelgrupocontrol(p<0.001).SeconcluyequeelPRPpuedellegaraserunaayudadevaloryefectiva enelmanejodeheridastraumticasagudas. CIRUGAPLSTICA SeencontrunasolarevisindeusodePRP. Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind, USA. PlateletRich Plasma: A review of biology and applications in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 2006;118:147e159e Los autores plantean que hay pocos estudios clnicos controlados, que aunque no hay diferencias significativasenevolucin,haytendenciaamenosequmosisenelpostoperatorioinmediato.Sinembargo, elusodePRPenCirugaPlsticaesanecdticoytericoyenCirugaEsttica,aunquesuusoesatractivoy nodaino,losbeneficiospotencialessondifcilesdemediryaquesonpacientesconcicatrizacinnormal. Revisandolosregistrosinternacionalesdeensayosclnicos,encontramosqueenel International Standard Randomised Controlled Trial NumberRegister hay5ensayosencurso,9ensayosenClinicaltrial.gov (EEUU) y70enlabasedelaOrganizacinMundialdelaSalud(WHOInternationalClinicalTrialsRegistryPlatform). No existen consensos publicados para las indicaciones sobre el uso clnico del PRP, y en guas slo es mencionadoenlasnormasparaatencindelpiediabticodelSistemaNacionaldeSaluddelReinoUnido

(National Health System), para sealarlo como uno de los tratamientos que no deben ser ofrecidos a los pacientes. Losriesgos potencialesdelusodePRPsoncarcinognesis,proliferacin yantiapoptosis,laformacinde cicatrices hipertrficas, inflamacin (especialmente en ciruga ocular), infecciones, el desarrollo de anticuerposantifactorV,XIytrombinaporelusodetrombinabovina,laposibilidaddetransmisindela enfermedadvariantedelaenfermedaddeCreutzfeldJakob,trombosis,laformacindemicropartculas. A nuestro juicio, el principal riesgo es la comercializacin inapropiada de una tcnica que an no est aprobada por la comunidad cientfica ni las autoridades de salud, su uso fuera de protocolos estandarizados,labanalizacindelusodelPRPysuusopormdicosnopreparadosparaello(einclusocon personassinformacinmdica)confinesdelucro. CONCLUSIONES 1. Haypocosestudioscontroladosrandomizados 2. Losestudioshansidohechosconpocospacientes 3. Losresultadoshastaahoranosonconcluyentesymuchasvecescontradictorios 4. NohayestudiosdeseguridaddePRP 5. La mayora son realizados sin recuentos celulares ni determinacin de niveles de factores de crecimientoenelPRP 6. Lamayoradeladatapublicadaestenrevistasdebajoimpacto 7. ElPRPnoformapartedeguasoprotocolos 8. Noexistenconsensoslocalesniinternacionales Finalmente,elPRPesunrecursoteraputicoprometedoryatractivo,perofcilmentecomercializable.Por tanto,serequierenestudiosclnicoscontroladosrandomizados,contcnicasestandarizadasycriteriosde respuesta similares en las diferentes patologas en las que el uso del PRP es posible. Mientras tanto, los pacientes deben ser tratados en el marco de protocolos de investigacin conducidos por expertos en centros de investigacin reconocidos, con aprobacin de comits de biotica, previo consentimiento informadoysincostoparaelpaciente. Declaronotenerconflictodeinteresesparaesteanlisis.