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cGlu

pO2

pH

pCO2

cK+ FHbF

cNa+

Le guide des gaz du sang

Copyright 2011 Radiometer Medical ApS, Danemark Peut tre librement reproduit condition de citer la source. Imprim au Danemark par Radiometer Medical ApS, 2700 Brnshj, Danemark, 2011. ISBN 87-88138-52-6 Rfrence : 989-320. 201104D.

RadiometerTM est une marque commerciale de Radiometer Medical ApS, Danemark.

1 Bilan doxygnation, aspects pratiques


Introduction....................................................................................... 5 Prlvement et manipulation de lchantillon..................................... 7 Types dchantillons....................................................................... 12 Bilan doxygnation du sang artriel................................................... 16 Stratgie dvaluation........................................................................ 20 Paramtres associs dans lvaluation des gaz du sang....................... 31 px ................................................................................................. 32 Lactate ......................................................................................... 36

2 Description des paramtres


Paramtres de loxygne pO2(a) .......................................................................................... 46 ctHb(a) ......................................................................................... 48 FO2Hb(a) ...................................................................................... 52 sO2(a) ........................................................................................... 56 FCOHb(a) ..................................................................................... 58 FMetHb(a) .................................................................................... 60 FHbF............................................................................................. 62 ctO2(a) ......................................................................................... 64 p50(a) .......................................................................................... 66 px ................................................................................................. 68 cx ................................................................................................. 70 Qx ................................................................................................ 72 FShunt ......................................................................................... 74 Paramtres acido-basiques pH(a) ............................................................................................ 76 pCO2(a) ........................................................................................ 80 -(aP) .................................................................................... 84 cHCO 3 -(aP,st) ................................................................................. 86 cHCO 3 cBase(B)........................................................................................ 88 cBase(Ecf)...................................................................................... 90 Trou anionique(K+) ....................................................................... 92 Mtabolites cLactate(aP) .................................................................................. 94 cBilirubin....................................................................................... 96 cGlucose(aP) ................................................................................. 100 Electrolytes cK +(aP) ......................................................................................... 102 cNa +(aP) ....................................................................................... 104 cCl -(aP) ........................................................................................ 106 cCa2 +(aP) ..................................................................................... 108 Rfrences ........................................................................................ 110

1re partie

Introduction
Le bilan des gaz du sang joue un rle central dans lvaluation des malades en tat critique. On peut rpartir les paramtres des gaz du sang selon les sous-groupes suivants: le bilan doxygnation, les paramtres mtaboliques apparents et le bilan acido-basique. Comme chacun de ces sousgroupes consiste en plusieurs paramtres, la quantit de donnes interprter peut tre considrable. Ce nest pas seulement le bilan des gaz du sang mais tous les systmes dorganes qui exigent un examen minutieux, en fonction du patient en question et de la situation spcifique. Il savre donc souvent utile de pouvoir sappuyer sur un guide demploi facile pour certaines phases de lvaluation.
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La premire partie de ce guide fournit des directives sur lvaluation du bilan doxygnation artriel partir dune analyse complte des gaz du sang (c--d comprenant loxymtrie) et dun paramtre mtabolique troitement apparent, le lactate. Cette partie prsente galement quelques considrations gnrales relatives au prlvement sanguin. La seconde partie de ce guide dcrit les paramtres fournis par les analyseurs des gaz du sang Radiometer, incluant les paramtres des gaz du sang et acido-basiques, les paramtres mtaboliques, les lectrolytes, ainsi que des directives dvaluation de ces paramtres nayant pas t prsentes dans la premire partie.Bien que ce guide doive tre utilis avec prcaution, du fait quil ne peut couvrir tous les dtails ou conditions possibles, il peut aider le clinicien prendre les bonnes dcisions relatives au besoin danalyses complmentaires ou dinterventions thrapeutiques. Kaare E. Lundstrm, MD

Prlvement et manipulation de lchantillon


Radiometer recommande une approche structure du processus analytique de la mesure des gaz du sang faisant intervenir trois phases :  L a phase pr-analytique concerne la dcision de prlever un chantillon, le prlvement lui-mme et, le cas chant, son stockage et son transport.  Au cours de la phase analytique, lchantillon est analys. Il convient de vrifier le bon fonctionnement des analyseurs des gaz du sang selon un plan dAssurance Qualit garantissant que lanalyseur est sous contrle. Etant dcrit dans les Manuels de loprateur respectifs, cet aspect nest pas ici davantage trait.  Lors de la phase post-analytique, lanalyse des donnes et le traitement du patient en dcoulant sont facilits par une gestion des donnes et des rapports personnaliss.

La phase pr-analytique avant le transfert de lchantillon dans lanalyseur contribue le plus largement aux erreurs de mesure des gaz du sang et constitue par consquent le maillon faible de lObjectif Patient. Un mauvais matriel de prlvement et des procdures inadaptes peuvent tre la source dinexactitudes des rsultats, comme la tabli le NCCLS [6]. Le prlvement dun chantillon sanguin, sa manipulation et son transport conditionnent lexactitude des analyses dun laboratoire clinique et, au bout du compte, la qualit des soins apports au patient En matire danalyses des gaz du sang et du pH, un rsultat incorrect est souvent pire que pas de rsultat du tout.

La phase pr-analytique
Les erreurs pr-analytiques peuvent tre rduites en observant les quelques recommandations suivantes. Avant le prlvement Lheure du prlvement doit tre dtermine en accord avec le personnel responsable du traitement. Pour obtenir une image correcte de la condition du patient, enregistrer son tat exact au moment du prlvement est fondamental, et il vaut mieux procder la prise de sang lorsque le patient est stable. En gnral, rappelons quun chantillon sanguin reprsente ltat du patient au moment du prlvement. Cela est particulirement important lorsque lon a affaire des analyses des gaz du sang, du fait que de nombreux paramtres mesurs peuvent varier sensiblement en quelques secondes. On recommande donc de mettre en relation les valeurs des gaz du sang dun chantillon sanguin avec les paramtres respiratoires et circulatoires soumis un monitoring continu ; ces dernires valeurs doivent tre enregistres au moment du prlvement. La seringue de prlvement doit contenir suffisamment dhparine pour viter la coagulation. Dans les seringues ne contenant pas assez dhparine, des caillots se forment, risquant de bloquer lanalyseur ou de donner des mesures inexactes de la pCO2, du pH et de lhmoglobine. Utiliser des seringues pr-hparines lhparine sche : lhparine liquide dilue lchantillon et provoquent des erreurs diminuant la valeur vraie de souvent plus de 10%. Si les lectrolytes sont mesures, il faut employer une hparine quilibre en lectrolytes pour viter les erreurs systmatiques. Une hparine non quilibre en lectrolytes interfre sur les mesures dlectrolytes, du fait que lhparine se lie des cations comme le calcium ou le potassium.

Immdiatement aprs le prlvement Si des bulles dair se sont formes dans la seringue, couvrir lembout de la seringue dun morceau de gaze, tapoter la seringue, celle-ci tant tenue la verticale, et faire sortir les bulles dair. Une fois les bulles dair expulses, sceller lchantillon laide dun bouchon et le mlanger soigneusement pour dissoudre lhparine. Si cela nest pas fait, des micro-caillots risquent de se former, risquant de provoquer des erreurs et de dtriorer lanalyseur. Placer une tiquette dID patient sur le corps de la seringue, ainsi que dautres informations comme lheure de prlvement, le site, le type dchantillon, la temprature du patient, les rglages de respirateur, etc. La temprature et la F O2(I) affectant linterprtation de lanalyses des gaz du sang, il est important de consigner la temprature du patient. Si celleci est introduite dans lanalyseur des gaz du sang lors de la mesure de lchantillon, lappareil sera capable dafficher des rsultats corrigs de la temprature. La F O2(I) est ncessaire au calcul du F Shunt. Stockage et transport En gnral, les chantillons doivent tre analyss le plus rapidement possible pour limiter les effets de la poursuite du mtabolisme, la diffusion de loxygne travers la seringue en plastique et la perte de potassium des globules rouges. Sil nest pas possible danalyser lchantillon immdiatement, lanalyser dans les 30 minutes suivant le prlvement. La temprature de stockage recommande est la temprature ambiante. Pour davantage dinformations, voir [26].

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Juste avant lanalyse Il est trs important dassurer que la portion de lchantillon transfre dans lanalyseur est homogne et reprsentative de lchantillon complet. Si ce nest pas le cas, des erreurs importantes risquent de survenir, en particulier sur les paramtres de lhmoglobine. Il faut donc soigneusement mlanger lchantillon en linversant plusieurs fois et en le faisant rouler horizontalement. Un chantillon ayant t conserv 30 minutes peut stre dpos compltement, ncessitant alors dtre trs bien mlang. Les premires gouttes de sang provenant de lembout de la seringue sont souvent coagules et non reprsentatives de lchantillon complet. Cest pourquoi il faut toujours faire sortir quelques gouttes de sang, dans un morceau de gaze par exemple, avant de transfrer lchantillon dans lanalyseur.
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La phase post-analytique
Lors de leur enregistrement, il faut considrer si les rsultats ont fait lobjet derreurs systmatiques, en particulier sils diffrent de limpression gnrale de ltat du patient. Sil y a des doutes, les signaler avec les rsultats et les prendre en compte lors de la dcision clinique.

Types dchantillons
Echantillons artriels On peut prlever les chantillons artriels, soit par ponction artrielle, soit par aspiration depuis un cathter fixe. Les deux mthodes comportent des avantages et des inconvnients.

Avantages

Ponction artrielle
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 Moindres risques derreurs quavec les cathters et les capillaires, si effectue correctement  Peut tre excute en cas durgence  Pas besoin de cathter  Exige moins de sang quun prlvement via un cathter

Cathter artriel

 Echantillons faciles obtenir du fait que le cathter est plac demeure  Non douloureux pour le patient  Elimination des risques associs aux ponctions multiples

Inconvnients

Ponction artrielle

 Douloureuse pour le patient, lhyperventilation peut modifier les valeurs des gaz du sang  Les artres peuvent tre difficiles localiser  Risque de complications pour le patient; la ponction artrielle nest pas toujours recommande  Scurit de lutilisateur risque daccident par piqre daiguille  Exige un personnel form et habilit

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 Risque dinfection avec les cathters invasifs  Risque danmie d la quantit excessive de sang prleve (le plus souvent, 5 6 mL par chantillon, y compris les pertes)  Risque de diminution ou de blocage local de la circulation pouvant entraner une ncrose  Risque de contamination par les connexions du cathter, etc.  Risque derreurs de dilution si le cathter nest pas suffisamment rinc

Cathter artriel

Echantillons capillaires On utilise souvent des chantillons capillaires pour les analyses des gaz du sang, en particulier en soins intensifs de nonatalogie et de pdiatrie. Il faut cependant utiliser prudemment cette mthode en raison de plusieurs erreurs potentielles :  L a mthode est difficile matriser de faon liminer le risque de rsultats errons, et elle ne doit tre excute que par un personnel qualifi.  Loxygnation de lchantillon est frquente et peut provo quer des changements significatifs de tous les paramtres respiratoires.  Selon la circulation priphrique, la pO2 capillaire diffre souvent sensiblement des valeurs artrielles. Il faut donc toujours interprter prudemment les mesures du bilan doxygnation obtenue sur un chantillon capillaire.  Il y a un risque dhmolyse provoquant des modifications du bilan des lectrolytes. Echantillons veineux Les chantillons veineux priphriques ne sont pas recommands pour les analyses des gaz du sang, du fait quils ne donnent que peu ou pas dinformations sur ltat gnral du patient. Les chantillons obtenus partir de cathters veineux centraux peuvent tre employs pour lvaluation du bilan de loxygne veineux ml. On peut toutefois obtenir des rsultats trompeurs si lchantillon est surtout prlev sur la couche vasculaire suprieure ou infrieure, ou sil y a shunt cardiaque gauche-droite au niveau ventriculaire.

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Le bilan doxygnation, sur un sang veineux ml prlev depuis un cathter plac sur lartre pulmonaire, est un bon outil dvaluation des tats circulatoire, mtabolique et respiratoire du patient. Une faible teneur en oxygne du sang veineux ml indique un apport doxygne insuffisant d, soit trop peu doxygne artriel, soit une insuffisance circulatoire avec augmentation de lextraction doxygne. Comme la c tO2 peut tre faible, loxygnation dun chantillon veineux ml peut causer un changement relativement plus fort des paramtres de loxygne que loxygnation quivalente dun chantillon artriel.

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Bilan doxygnation du sang artriel


Considrations gnrales Un des principaux objectifs de la mdecine de soins intensifs est dassurer un apport doxygne suffisant aux systmes organiques. Lapport doxygne est influenc par de nombreux facteurs, parmi lesquels la circulation spcifique et systmique de lorgane et le bilan doxygnation du sang artriel sont les plus importants. Pour une valuation optimale de lapport en oxygne, certaines informations sont indispensables: le dbit cardiaque, la perfusion de lorgane spcifique, ainsi que le bilan doxygnation du sang artriel et du sang veineux ml (pas seulement central). Lestimation de ladquation du mtabolisme de loxydation, en gnral fournie par mesure de la concentration du lactate du sang, est galement trs importante. Cependant, tous ces paramtres ne sont pas toujours disponibles dans le contexte clinique. Le clinicien est souvent contraint dvaluer le bilan gnral doxygnation en se fondant surtout sur les rsultats dun chantillon de sang artriel. Pour le traitement du patient en tat critique, lvaluation et loptimisation du bilan doxygnation du sang artriel jouent par consquent un rle central. On peut souvent valuer le bilan doxygnation dun patient en observant la pression partielle de loxygne ( pO2) et la saturation en oxygne (sO2) du sang artriel. Bien que ces deux paramtres soient importants, la pO2 ne reflte que la captation doxygne au niveau des poumons, tandis que la sO2 nindique que lutilisation de la capacit de transport relle du sang artriel. Malgr une p O2 et une sO2 normales, loxygne du sang artriel peut tre

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insuffisant. Pour parvenir une vision plus complte du bilan doxydation, dautres paramtres que la pO2 et la sO2 sont ncessaires. En se fondant sur des donnes physiologiques, les paramtres relatifs au bilan doxygnation du sang artriel peuvent tre rpartis en trois groupes : captation de loxygne, transport de loxygne et libration de loxygne. La captation de loxygne dans les poumons dpend surtout de :  L a pression de loxygne alvolaire, surtout influence par la pression ambiante, la F O2(I) et, dans une moindre mesure, la pCO2(a).  Le degr de shunt intra et extra-pulmonaire ( F Shunt). La capacit de diffusion du tissu pulmonaire.
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Dautres facteurs influencent galement la captation de loxygne, notamment la teneur du sang en hmoglobine (c tHb) et laffinit de loxygne pour lhmoglobine ( p50). Ils sont cependant plus importants dans dautres parties du bilan global doxygnation du sang artriel et seront donc dcrits plus loin. Pour valuer ladquation de la captation doxygne, la pO2(a) est le paramtre central.

Le transport de loxygne, dfini par la quantit doxygne transporte par litre de sang artriel, dpend essentiellement:  de la concentration dhmoglobine dans le sang (c tHb) de la concentration en dyshmoglobines de la pression de loxygne artriel ( pO2(a))  de la saturation en oxygne du sang artriel (sO2(a)), ellemme dtermine par la pO2(a) et la p50. Le paramtre central utilis pour valuer la capacit de transport de loxygne est la concentration totale de loxygne dans le sang artriel, la c tO2(a). Utiliser la sO2 comme seul indicateur du transport de loxygne ne suffit pas, comme latteste cet exemple dun patient ayant une sO2 de 97%, mais une c tHb de 3,0 mmol / L et une F COHb de 20%.
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La libration de loxygne dpend essentiellement de:  Les pressions doxygne artrielle et capillaire et la c tO2(a). Laffinit de loxygne pour lhmoglobine. La libration de loxygne est dtermine par laffinit de loxygne pour lhmoglobine, laquelle est son tour influence par diffrents facteurs (voir plus loin). Laffinit hmoglobine-oxygne est exprime par la Courbe de Dissociation de lOxygne (CDO) dont la position est exprime par la p50.

Notes

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Stratgie dvaluation
On peut dire des paramtres pO2, c tO2 et p50 quils couvrent les parties respiratoires et hmatologiques de lapport doxygne aux tissus. Ils constituent donc les paramtres cls lors de lvaluation de la disponibilit doxygne. Cependant, les interactions entre ces paramtres sont plutt complexes. Il est souvent difficile de prvoir les consquences lorsque lun ou plusieurs de ces paramtres est trop lev ou trop bas. Les changements dun paramtre peuvent tre compltement ou partiellement compenss par les deux autres paramtres. Prenons comme exemple un patient atteint dhypoxmie, dont la pO2(a) est de 56 mmHg (7,5 kPa) et la sO2 est de 79 %. Si la concentration dhmoglobine est leve, la disponibilit doxygne artriel du patient peut tre normale. Par contre, chez un patient dont la pO2(a) est aussi de 56 mmHg (7,5
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kPa), mais la sO2 de 94%, la disponibilit doxygne artriel peut tre sensiblement compromise si la concentration dhmoglobine est faible et sil y a prsence de dyshmoglobines. Dans le contexte clinique, il peut tre difficile de prdire le rsultat de ce type dinteractions, malgr leur grande importance clinique. Pour obtenir les informations ncessaires un traitement adquat, il est donc primordial dvaluer la fois la captation de loxygne, le transport de loxygne, ainsi que la libration de loxygne. Pour une utilisation optimale de toutes les informations fournies par un bilan des gaz du sang artriel, une approche systmatique de lvaluation des paramtres est ncessaire.

Organigramme dvaluation du bilan doxygnation


Lorganigramme indique les changements de situation en cas de diminution de la disponibilit doxygne. Il montre linteraction entre les dviations des paramtres. De nombreux paramtres ont entre eux une certaine interfrence, et dautres, non mentionns dans lorganigramme, peuvent galement avoir quelque influence. Lobjectif tant de rendre cet organigramme utilisable dans les situations cliniques, seuls les paramtres et les interfrences les plus pertinents dun point de vue clinique sont mentionns. Lutilisateur de cet organigramme ne doit pas seulement se fier la valeur dun seul paramtre situ dans la gamme attendue. Tous les paramtres significatifs doivent tre valus soigneusement, et confronts au patient. On recommande dutiliser les indicateurs conventionnels de la captation de loxygne ( pO2), de son transport (c tO2) et de sa libration ( p50) comme les trois paramtres cls sur lesquels on doit en premier se focaliser.

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Comment utiliser lorganigramme ? Les paramtres de lorganigramme ont des niveaux de priorit correspondant leur ordre dvaluation. Les paramtres cls ( pO2, c tO2, p50) ont le niveau de priorit le plus lev, lequel sabaisse mesure que lon se dplace vers la droite. Dans la colonne des paramtres cls, le niveau de priorit va en dcroissant du haut vers le bas. 1. Le premier paramtre cl valuer est la pO2 2.  Lorsque celle-ci est acceptable, le paramtre cl suivant est la c tO2 3. Evaluer enfin la p50. Si le paramtre cl valu dvie de la gamme attendue, se concentrer ensuite sur la colonne situe droite de ce paramtre. Dans cette colonne, figurent les paramtres influenant votre paramtre cl. Un ou plusieurs dentre eux sont probablement la cause de la dviation. En manipulant ces paramtres, il devrait tre possible doptimiser le paramtre cl. Cela fait, passer au suivant des trois paramtres cls valuer. On ne peut pas considrer que le bilan doxygnation du sang artriel ait t suffisamment valu et optimis tant que les trois paramtres cls nont pas t soumis cette approche.

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Notes

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Bilan doxygnation du sang artriel


Captation de loxygne
F O 2 (I) F Shunt

pO2
(83-108 mmHg) (11,1-14,4 kPa)

(1-10%)

F CO 2

(32-48 mmHg) (4,3-6,3 kPa)

Pression ambiante

Transport de loxygne
c tHb
(7,4-10,9 mmol/L) (12,0-17,5 g/dL)

c tO 2
(7.1-9.9 mmol/L) (15,9-22,4 mL/dL)

F O 2 Hb
(94-98%)

Libration de loxygne
pH
(7,35-7,45)

p CO 2

p 50
(25-29 mmHg) (3,3-3,9 kPa)

(32-48 mmHg) (4,3-6,4 kPa)

Temp c 2,3-DPG F COHb


(0,5-1,5%)

valeur en hausse valeur en baisse

F HbF

Maladie pulmonaire Shunt cardiaque gauche-droite Faible ventilation alvolaire

Anmie Hmodilution

sO2

(95-99%)

pO2 p50

voir ci-dessus voir ci-dessous

F COHb
(0,5-1,5%)

Intoxication par gaz ou fumes Effets toxiques

F MetHb
(0-1,5%)

Alcalose mtabolique Alcalose respiratoire Hyperventilation

Hypophosphatmie Intoxication par gaz ou fumes Nouveau-ns, troubles hmatologiques

Exemple Patient dont la pO2 est faible. Le F Shunt savre lev et les rglages de respirateur sont modifis afin de minimiser le shunt pulmonaire. La pO2 sen trouve amliore. Puis, la c tO2 est value. Elle est galement faible. La s O2 est normale, mais la c tHb est faible et une transfusion sanguine se rvle ncessaire. Finalement, la p50 est mesure. Elle est faible, exprimant un dcalage vers la gauche de la CDO. Celui-ci est d une alcalose mtabolique et une concentration de carboxyhmoglobine lgrement trop leve. Pour amliorer la libration de loxygne au niveau des tissus, le dcalage vers la gauche de la CDO est galement corrig.

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Evaluation des trois paramtres cls


1: pO2(a)
pO2 normale Une pO2 normale indique une captation adquate de loxygne au niveau des poumons. Il nest normalement pas ncessaire de modifier les rglages de respirateur. pO2 leve Une pO2 leve comporte le risque de toxicit de loxygne. Si ce niveau lev nest pas spcifiquement dsir, il faut intervenir pour rduire la pO2. pO2 basse Si la pO2 est trop basse, elle indique une inadquation de la captation de loxygne des poumons. Vrifier F Shunt ainsi que dautres mesures du bilan pulmonaire (radiographie du thorax et test de la fonction pulmonaire). Il peut tre indiqu de modifier la F O2(I) et/ou les rglages de ventilateur, ainsi que, si possible, le traitement spcifique des changements cardiaques ou pulmonaires lorigine de lhypoxmie.
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2: ctO2(a)
ctO2 normale Une c tO2 normale indique une concentration correcte de loxygne dans le sang artriel.

ctO2 leve Une c tO2 leve, malgr une pO2 normale, ne peut tre que cause par une c tHb leve. Cela risque de provoquer par inadvertance une surcharge cardiaque. Une hmodilution peut tre indique. ctO2 basse Si la c tO2 est trop basse, alors que la pO2 est normale, cela peut tre d une c tHb basse ou la prsence de dyshmoglobine. Une c tO2 basse est rarement due un dcalage extrme vers la droite de la CDO, indiqu par une p50 leve. Le traitement dune c tO2 basse malgr une pO2(a) normale consiste en gnral en une transfusion drythrocytes si la c tHb est faible, ou par un traitement de la dyshmoglobinmie, si celle-ci est prsente.

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3: p50
Une fois la pO2 et la c tO2 examines, il convient dvaluer la p50. Ce paramtre dcrit la position de la CDO, laquelle joue un rle essentiel dans la libration de loxygne dans les tissus. Physiologiquement, la p50 est dtriore suite des modifications de plusieurs autres paramtres, ce qui permet dviter les effets potentiellement graves. Si ncessaire, il est possible dinfluer sur la position de la CDO par des interventions thrapeutiques. Selon la situation clinique, des interventions peuvent avoir comme objectif une p50 basse, normale ou leve (correspondant respectivement un dcalage vers la gauche, une position normale ou un dcalage vers la droite de la CDO).

Rgles gnrales Un dcalage vers la droite de la CDO, caus notamment par une acidose, facilite la libration de loxygne au niveau des tissus. Un dcalage vers la gauche de la CDO, d par exemple la F HbF, facilite la captation de loxygne au niveau des poumons (ou du placenta), spcialement en cas de pO2 basse.
La CDO et les facteurs la dcalant vers la gauche et vers la droite

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Dcalage gauche c2,3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb

Dcalage droit c2,3-DPG Temp. pCO2 pH FSHb

Notes

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Paramtres associs dans lvaluation des gaz du sang


Beaucoup de facteurs influenant la disponibilit doxygne artriel ont une action rciproque. Les dviations de lun de ces paramtres sont souvent partiellement ou totalement compenses par les dviations opposes dun autre. En pathologie fondamentale, on y est confront dans la vie foetale, la majeure partie de lhmoglobine tant de lhmoglobine foetale ayant une forte affinit avec loxygne. De fortes concentrations dhmoglobine foetale dcalent la CDO vers la gauche, assurant une forte capacit se lier avec de loxygne dans le milieu placentaire, avec des valeurs trs faibles de la pO2. Lexemple dune acidose tissulaire au cours dune insuffisance circulatoire constitue une situation plus aigu. Elle provoque un dcalage de la CDO vers la droite, ce qui augmente encore la libration de loxygne au niveau des tissus.Les effets des interactions et des compensations intressent grandement le clinicien. Evaluer si loxygnation des tissus est adquate pour maintenir un mtabolisme de loxydation est un autre point important. Malgr une disponibilit doxygne artriel normale, la libration de loxygne peut tre compromise par une mauvaise circulation, une trop faible disponibilit doxygne peut tre compense par une perfusion tissulaire accrue, ou les changements mtaboliques peuvent interfrer avec le mtabolisme de loxydation.Deux paramtres spcifiques peuvent aider le clinicien lors de linterprtation du bilan des gaz du sang artriel et de ladquation de lapport doxygne : la px et la concentration en lactate. Ces deux paramtres sont par consquent davantage dcrits.
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px
La px est la pression dextraction de loxygne du sang artriel. Elle reflte leffet conjugu des pO2, c tO2 et p50. La px est dfinie par la pression de loxygne aprs extraction de 2,3 mmol doxygne / L du sang artriel un pH et une pCO2 constants, refltant ainsi la pO2 capillaire finale, dans les conditions standard. La valeur px ne doit cependant pas tre interprte comme la pression du sang veineux ml, du fait que ces deux paramtres peuvent tre trs diffrents (voir ci-aprs). La diffusion de loxygne dpend principalement du gradient de pression entre le capillaire et le tissu. La pO2 capillaire finale est par consquent importante. Lapport doxygne, en particulier au cerveau, peut tre compromis si la px baisse en dessous dun certain seuil (environ 5 kPa) et si les mcanismes de compensation (difficiles sinon impossibles valuer correctement dans le contexte clinique) sont inadquats. La px indique le niveau de la p O2 capillaire finale une perfusion normale des tissus et une demande doxygne normale. Dans de telles conditions standard, lextraction normale doxygne est de 2,3 mmol / L. La libration de loxygne peut tre compromise si la px est en dessous de la plage normale. Dans cette situation, un apport doxygne suffisant sera souvent dpendant dune extraction doxygne accrue, dune perfusion tissulaire accrue ou dun taux mtabolique rduit. Malgr une pression normale en oxygne veineux, la px peut tre basse sil y a eu compensation de la disponibilit rduite en oxygne. Dautre part, la px peut tre normale et la pression en oxygne veineux ml peut tre trs faible si le bilan circulatoire est compromis en mme temps que lextraction doxygne est accrue.

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En rsum, la px reflte ladquation de la contribution du sang artriel lapport doxygne aux cellules. La px peut tre considre comme la conclusion de toutes les informations sur le bilan doxygnation fournies par un chantillon de sang artriel. Elle ne donne cependant pas dinformations sur les bilans circulatoire et mtabolique. Lintroduction dun nouveau paramtre peut sembler causer plus de confusions que de clarifications, du fait que le nombre de paramtres est dj lev. Mais ce paramtre simplifie en fait lvaluation du bilan doxygnation du sang artriel. Bien quil sagisse dun paramtre calcul et thorique, avec les limites qui en dcoulent, la px est un outil demploi facile permettant de comprendre la complexit des interactions dans le bilan doxygnation du sang artriel. La px est un paramtre calcul et thorique, fond sur la dtermination de la CDO, trs sensible la qualit des mesures, en particulier si la CDO est base sur des valeurs de la s O2 proches de 97%. Il convient de garder cela prsent lesprit lors de linterprtation des informations fournies par la px.

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Notes

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Interprtation des valeurs de la px


px normale On peut considrer comme acceptable la disponibilit doxygne du sang artriel si la px est normale. Cependant, si le dbit cardiaque est faible malgr ladquation de la thrapie, ou si la demande doxygne est au dessus de la normale, lvaluation des paramtres influant sur la valeur de la px peut indiquer comment amliorer le bilan doxygnation, cest--dire augmenter la p O2 des niveaux suprieurs la normale (voir ci-dessous). On peut rduire la F O2(I) et, en dfinitive, la ventilation mcanique pour viter les effets ngatifs tels la toxicit de loxygne, les barotraumatismes ou volutraumatismes des poumons, tant que la px est surveille et conserve dans les limites normales. px leve Si la valeur de la px est en dessus de lintervalle de rfrence, et si la situation clinique suggre une demande en oxygne normale et un dbit cardiaque normal, lapport en oxygne peut alors tre anormalement lev, indiquant un risque de toxicit de loxygne. Dans cette situation, la pression en oxygne ( pO2) est typiquement trop leve. Si cest le cas, le risque de toxicit de loxygne recommande des interventions pour rduire la pO2. Une px leve peut galement tre due de fortes concentrations en hmoglobine, une acidose extrme ou a une ventilation trop pousse. px faible Si la valeur de la px est en dessous de lintervalle de rfrence, elle indique que le sang artriel ne fournit pas assez doxygne. Pour lvaluation ultrieure1, on se concentrera avant tout sur la pO2, la c tO2 et la p50.

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Lactate
Si lapport doxygne est inadapt, il y aura surproduction de lactate dans la plupart des cellules du corps. Un niveau critique dhypoxie cellulaire cause un passage du mtabolisme arobie normal au mtabolisme anarobie, lequel produit du lactate. Le lactate est ainsi un indicateur du dsquilibre critique entre la demande doxygne des tissus et lapport doxygne. Dans la plupart des cas, un lactate sanguin lev est d une hypoperfusion, un apport doxygne srieusement diminu, ou une combinaison des deux. Le but global du monitoring du bilan des gaz du sang artriel est dassurer une disponibilit optimale doxygne artriel. Bien quil ne soit pas spcifique de la disponibilit doxygne artriel, le lactate, tant un indicateur de ladquation de loxygnation des tissus, constitue une partie naturelle de lvaluation du bilan doxygnation du sang artriel. En gnral, une concentration leve ou en augmentation du lactate doit alarmer le clinicien. Au cours de maladies critiques, des niveaux en diminution ou con stamment bas du lactate sanguin (c Lactate(P)) indiquent le succs du traitement. Le monitoring du c Lactate(P) permet de surveiller ladquation du traitement du patient en tat critique.

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1. Pour davantage dinformations sur la px, voir rf. [17]

Notes

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Interprtation du cLactate(P)
cLactate(P) bas ou en diminution Le traitement semble adquat. Mais, si la disponibilit doxygne est rduite, il convient de prendre les mesures permettant de lamliorer. Il ne devrait cependant pas tre ncessaire de procder des interventions extrmes, comportant des risques deffets secondaires. A titre dexemples, de telles interventions pourraient tre le traitement dune pO2 faible par une augmentation de F O2(I) des niveaux peuttre toxiques pour le tissu pulmonaire, ou le traitement dun F Shunt lev par une assistance respiratoire plus forte, faisant encourir le risque de volutraumatisme et de barotraumatisme. Il vaut donc mieux surveiller troitement le bilan des gaz du sang et la c Lactate(P). cLactate(P) leve ou en augmentation Si la disponibilit doxygne artriel est faible, il faut bien sr prendre les mesures permettant de lamliorer. En mme temps, les autres paramtres de la mme colonne (bilans circulatoire et mtabolique) doivent tre valus. Pendant une dficience respiratoire, il peut tre indiqu daugmenter la disponibilit doxygne artriel des niveaux proches de la limite suprieure de la gamme, ou mme suprieurs cette limite, pour compenser la dficience circulatoire provoquant lhyperlactatmie. Dans ce type de situations, il faut absolument prendre en compte le risque de toxicit de loxygne.

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Utilisation du lactate et de la px dans le contexte de lvaluation des gaz du sang La px et le lactate sont plus faciles interprter lorsquon les ajoute lorganigramme dcrit prcdemment. Cet organigramme est dispos de sorte que les paramtres de la colonne situe droite influent sur le paramtre examin, tandis que le paramtre correspondant dans la colonne situe gauche indique leffet de la dviation du paramtre examin. Utilisation de lorganigramme Evaluer en premier le principal paramtre clef, gnralement la pO2. Sil est acceptable, continuer en valuant le paramtre clef suivant (c tO2) de la colonne, puis le suivant ( p50). Lorsque tous les paramtres clefs sont situs dans la plage dsire, il convient dvaluer la px, du fait que des interactions entre des paramtres clefs situs dans la gamme normale peuvent provoquer des dviations de la px. Sil savre que lun des paramtres clefs dvie de la gamme attendue ou normale, ( pO2 basse, c tO2 basse ou variation non dsire de la p50), le paramtre valuer ensuite est la px. Si la px est dans la gamme normale, la variation du paramtre clef a t compense par la variation de lun des autres paramtres clefs. La ncessit dune intervention dpend de ladquation de la compensation et de la situation clinique. Il faut donc valuer les deux autres paramtres clefs avant toute intervention.

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Exemple 1 pO2 basse. Vers la gauche, on peut voir la px, laquelle est normale. Lhypoxie est compense et peut ne pas demander de corrections. Les autres paramtres de la colonne de la p O2 ainsi que ceux de la colonne suivante doivent tre ensuite valus pour dterminer la compensation. Les effets imprvisibles de celle-ci doivent leur tour tre valus, ainsi que la cause de la faiblesse de la pO2. Dans notre exemple, la compensation pourrait tre due une lgre augmentation de la c tO2. Lanalyse de la colonne suivante de paramtres pourrait ainsi rvler une augmentation de la c tHb, laquelle augmente la viscosit du sang et accrot ainsi la surcharge cardiaque. Ce qui pourrait tre critique en cas de contractilit cardiaque compromise. Si le paramtre clef et la px valus dvient tous deux de leurs gammes normales, la situation exige probablement une intervention. En examinant les paramtres de la colonne situe droite du paramtre clef, on trouvera des indications concernant lintervention. Exemple 2 pO2 basse. Vers la gauche, on peut voir la px, laquelle est basse. La disponibilit doxygne est donc rduite. A droite, on voit que le F Shunt est lev, causant une hypoxmie. Plus droite, lexamen de la maladie pulmonaire pourrait dans ce cas rvler une faible compliance et une diffusion rduite des poumons (SDRA Syndrome de Dtresse Respiratoire de lAdulte). Dans cette situation, une augmentation de la pression positive en fin dexpiration, et donc de la pression moyenne des voies respiratoires, peut minimiser le F Shunt et peut ainsi constituer une meilleure faon daugmenter la pO2 et la px quune simple augmentation de la F O2(I).

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Une fois que tous les paramtres clefs du bilan doxygnation du sang artriel, et par la mme occasion la px, ont t examins, il convient dvaluer la c Lactate(P). Si la c Lactate est le premier paramtre observer et si elle est trop leve, ltape suivante concerne lexamen des paramtres de la colonne situe droite pour mettre en vidence la cause de la concentration leve de lactate.

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Bilan gnral de loxygnation

Bilan circulatoire
(83-108 mmHg) (11,1-14,4 kPa)

pO2

cLactate(P)

Voir page 24

(0,5-1,6 mmol/L) (4,5-14,4 mg/dL) (32-41 mmHg) (4,2-5,5 kPa)

Disponibilit doxygne artriel

pX

c tO 2

(7,1-9,9 mmol/L) (15,9-22,3 mL/dL)

p 50
(25-29 mmHg) (3,3-3,9 kPa)

Bilan mtabolique

Notes

43

Notes

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2me partie

Description des paramtres


Tous les paramtres de la 2me partie sont dcrits en respectant la structure suivante : Gamme de rfrence Dfinition Quindique le paramtre ? Interprtation clinique Considrations Les valeurs des gammes de rfrence sappliquent aux adultes, sauf indication spcifique [18].
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pO2 (a)

Pression partielle doxygne dans le sang artriel


Gamme de rfrence (adulte) de la pO2(a) : 83108 mmHg (11,114,4 kPa) Dnition La pO2 est la pression partielle (ou tension) doxygne dans une phase gazeuse en quilibre avec le sang. Les valeurs haute et basse de la pO2 du sang artriel indiquent respectivement une hyperoxmie et une hypoxmie. Selon lchantillon, le symbole systmatique peut tre pO2(a) pour le sang artriel ou pO2(v ) pour le sang veineux ml. Le symbole de lanalyseur peut tre pO2.
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Quindique la pO2 ? La pression partielle doxygne dans le sang artriel est un indicateur de la captation doxygne dans les poumons. Voir la 1re partie, bilan doxygnation du sang artriel. Interprtation clinique Voir 1re partie. Considrations Pour des informations sur une pO2 artrielle basse, voir la 1re partie, bilan doxygnation. Il faut noter quune pO2 leve peut tre toxique en raison de la production de radicaux doxygne libres. Cela est particulirement important chez les nouveau-ns, et encore plus chez les prmaturs. Pour ces derniers, la pO2 artrielle ne doit pas dpasser 75 mmHg (10,0 kPa).

pO2 (a) Notes

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c tHb(a)

Concentration dhmoglobine totale


Gamme de rfrence de la c tHb(a): homme: 8,410,9 mmol/L (13,517,5 g/dL) femme: 7,49,9 mmol/L (12,016,0 g/dL) Dnition La c tHb est la concentration dhmoglobine totale du sang. En principe, lhmoglobine totale inclut tous les types dhmoglobine, tels que les dsoxy-, oxy-, carboxy, mt- et sulfhmoglobine. Dans la plupart des oxymtres, la sulfhmoglobine, trs rare et non porteuse doxygne, nest pas comprise dans la c tHb enregistre. c tHb = c O2Hb + cHHb + c COHb + c MetHb
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Pour le sang artriel, le symbole systmatique est c tHb(a). Le symbole de lanalyseur peut tre tHb ou c tHb. Quindique la ctHb ? La c tHb est une mesure de la capacit potentielle de transport de loxygne, tandis que la capacit relle doxygne est dfinie par lhmoglobine efficace (la c tHb moins les dyshmoglobines). Les proprits de transport de loxygne du sang artriel sont dtermines par la quantit dhmoglobine (c tHb), la fraction dhmoglobine oxygne ( F O2Hb) et par la pression partielle doxygne ( pO2).

c tHb(a)
Interprtation clinique ctHb leve Des valeurs leves de la c tHb indiquent en gnral une forte viscosit du sang, ce qui augmente la postcharge ventriculaire du coeur et peut ainsi provoquer long terme une dficience. Dans les cas extrmes, la microcirculation peut tre dtriore. Causes courantes dune c tHb leve (polycythmie) : Primaire : polycythmie vraie Secondaires : dshydratation maladie pulmonaire chronique maladie cardiaque chronique sjour haute altitude athltes soumis un entranement intensif ctHb basse De faibles concentrations dhmoglobine totale ou dhmoglobine efficace entranent un risque dhypoxie tissulaire d la rduction de la teneur en oxygne du sang artriel ( c tO2). Les mcanismes compensatoires dune faible con centration totale dhmoglobine augmentent le dbit cardiaque et la production drythrocytes. Une augmentation du dbit cardiaque peut tre inopportune en cas de maladie cardiaque ischmique, ou mme impossible en cas de contractilit myocardiaque compromise ou dobstruction.

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c tHb(a)
Causes courantes dune ctHb basse (anmie) Primaires : Production dficiente drythrocytes Secondaires : hmolyse hmorragie dilution (hyperhydratation) prlvements sanguins multiples (nouveau-ns) Considrations Une concentration normale totale dhmoglobine ne garantit pas une capacit normale de transport de loxygne. En cas de prsence de fortes concentrations de dsoxyhmoglobines, la capacit de transport efficace est considrablement rduite. La figure ci-contre illustre leffet de la c tHb sur la teneur en oxygne.

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c tHb(a)

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FO2Hb(a)

Fraction doxyhmoglobine
Gamme de rfrence de la F O2Hb(a) (adulte): 9498% (0,940,98) Dnition La F O2Hb est dfinie comme tant le rapport entre les concentrations de O2Hb et de tHb (cO2Hb/ c tHb). Elle est calcule ainsi : F O2Hb =

cO2Hb cO2Hb + cHHb + cCOHb + cMetHb

Pour le sang artriel, le symbole systmatique est F O2Hb(a). Le symbole de lanalyseur peut tre O2Hb ou F O2Hb.
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Quindique la FO2Hb ? La fraction dhmoglobine oxygne est une mesure de lutilisation de la capacit potentielle de transport de loxygne, cest--dire la fraction dhmoglobine oxygne par rapport toutes les hmoglobines prsentes (tHb), y compris les dyshmoglobines. Interprtation clinique FO2Hb leve (normale)  Utilisation suffisante de la capacit de transport de loxygne Risque potentiel dhyperoxie (voir pO2)

FO2Hb(a)
FO2Hb basse Causes courantes dune F O2Hb basse : Mauvaise captation de loxygne (voir 1re partie) Prsence de dyshmoglobines Dcalage vers la droite de la CDO Considrations La F O2Hb est parfois appele par erreur saturation en oxygne ou saturation fractionnelle, deux termes quil convient dviter. La relation entre la F O2Hb et la sO2 est : F O2Hb = sO2 x (1 - F COHb - F MetHb) Il est important de savoir que la saturation en oxygne, telle quelle est mesure par un oxymtre de pouls, nest pas la F O2Hb, mais la sO2. Lquation ci-dessus exprime la relation entre la F O2Hb et la sO2. Donc, sil ny a pas de dyshmoglobines, la fraction dhmoglobine oxygne est quivalente la saturation en oxygne exprime en fraction. Lexemple cidessous montre bien la diffrence entre les deux. Il faut noter que cela est particulirement utile en relation avec la c tHb.

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ctHb = 10 mmol/L cHHb = 0.2 mmol/L cCOHb = 3 mmol/L ~ 30% cO2Hb = 6.8 mmol/L FO2Hb = 6.8 6.8 + 0.2 +3.0 6.8 6.8 + 0.2 100 % = 68%

sO2 =

100 % = 97%

FO2Hb(a) Notes

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FO2Hb(a) Notes

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sO2 (a)

Saturation en oxygne du sang artriel


Gamme normale de la sO2(a) (adulte): 9599% (0,950,99) Dnition La sO2 est appele saturation en oxygne et est dfinie comme tant le rapport entre la concentration de O2Hb et de HHb+ O2Hb :

sO2

cO2Hb cHHb + cO2Hb

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Pour le sang artriel, le symbole systmatique est s O2(a). Le symbole analyseur peut tre sO2. Quindique la sO2 ? La sO2 est le pourcentage dhmoglobine oxygne par rapport la quantit dhmoglobine capable de transporter loxygne. La sO2 permet lvaluation de loxygnation et de la dissociation de loxyhmoglobine, exprime par la CDO. Interprtation clinique sO2 leve (normale)  Utilisation suffisante de la capacit de transport de loxygne Risque potentiel dhyperoxie (voir pO2)

sO2 (a)
sO2 basse Causes courantes dune sO2 basse:  Mauvaise captation de loxygne (voir 1re partie) Dcalage vers la droite de la CDO Considrations Mme si les valeurs de la saturation en oxygne sont normales, on peut avoir des dyshmoglobines ou des faibles concentrations dhmoglobine provoquant une diminution de la teneur en oxygne. Cela doit tre pris en compte avant un monitoring de la fonction respiratoire bas sur la sO2. Noter que ce paramtre offre le plus dinformations lorsquil est utilis en relation avec la c tHb. Voir aussi la F O2Hb.
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FCOHb(a)

Fraction de carboxyhmoglobine
Gamme de rfrence de F COHb(a) (adulte): 0,51,5% (0,0050,015) Dnition La F COHb est le rapport entre les concentrations de COHb et de tHb :

F COHb

cCOHb ctHb

Pour le sang artriel, le symbole systmatique est F COHb(a). Le symbole de lanalyseur peut tre COHb ou F COHb.
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Quindique la FCOHb ? Le monoxyde de carbone se lie de faon rversible avec les ions ferreux du groupe heme, mais laffinit de lhmoglobine pour le monoxyde de carbone est 200 250 fois plus grande que son affinit pour loxygne. La carboxyhmoglobine est incapable de transporter loxygne et accrot en plus laffinit pour loxygne des autres sites de liaison. Cela se traduit par une rduction de la capacit de transport de loxygne ainsi que par une mauvaise libration de loxygne au niveau priphrique, due un dcalage vers la gauche de la CDO.

FCOHb(a)
Interprtation clinique La carboxyhmoglobine est gnralement en de de 2%, mais elle peut atteindre 9 10% chez les gros fumeurs. Les nouveau-ns peuvent prsenter une carboxyhmoglobine de 10 12 % due au taux de renouvellement accru de lhmoglobine combin au moindre dveloppement du systme respiratoire. En cas dexposition massive, des maux de tte, des nauses, des tourdissements et des douleurs thoraciques se produisent entre 10 et 30 %. Entre 30 et 50 %, le patient souffre de forts maux de tte, daffaiblissement gnral, de vomissements, de dyspne et de tachycardie. En dessus de 50%, il risque des crampes, un coma ou mme la mort. Considrations La dure dexposition est importante lors de lvaluation clinique de ces patients, du fait que les patients longtemps exposs risquent dtre srieusement affects par des concentrations relativement faibles de carboxyhmoglobine. Si lon suspecte une carboxyhmoglobinmie, il faut administrer au patient 100% doxygne et, selon les antcdents et les symptmes neuro-psychiatriques, envisager une oxygnation hyperbare.
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F MetHb(a)

Fraction de mthmoglobine
Gamme de rfrence de la F MetHb(a) (adulte): 0,150,6% (0,00,015) Dnition La F MetHb est le rapport entre les concentrations de MetHb et de tHb :

F MetHb

cMetHb ctHb

Pour le sang artriel, le symbole systmatique est F MetHb(a). Le symbole de lanalyseur peut tre MetHb ou F MetHb.
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Quindique la FMetHb ? La mthmoglobine se forme lorsque lion ferreux (Fe ++) des groupes heme est oxyd et passe ltat ferrique (Fe +++). La mthmoglobine est incapable de se combiner avec loxygne, ce qui se traduit par une rduction de la capacit du sang transporter de loxygne. La formation de groupes mtheme accrot laffinit pour loxygne des autres sites de liaison. Interprtation clinique Des niveaux de mthmoglobines suprieurs 10 15 % peuvent se traduire par une pseudo-cyanose. A des niveaux suprieurs 30 %, la mthmoglobinmie peut causer des maux de tte et une dyspne, et peut mme avoir une issue fatale, surtout des niveaux dpassant 70%.

F MetHb(a)
Considrations La plupart des cas de mthmoglobinmie sont dus des mdicaments ou des produits chimiques contenant les radicaux azots et amins. Les nouveau-ns peuvent contracter une mthmoglobinmie en buvant leau dun puits contenant des nitrates. Une mthmoglobinmie excessive peut tre traite par injection intraveineuse de bleu de mthylne ou par transfusion drythrocytes.

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F HbF

Fraction dhmoglobine foetale


Gamme de rfrence de F HbF (nonatale): 80% Dnition La F HbF est le rapport entre les concentrations de HbF et de tHb:

F HbF

cHbF ctHb

Pour le sang artriel, le symbole systmatique est F HbF(a). Le symbole de lanalyseur peut tre F HbF.
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Quindique la FHbF ? Lhmoglobine foetale consiste en deux chanes et deux chanes , et son affinit pour loxygne et plus leve que celle de lhmoglobine adulte. Elle est galement moins sensible linfluence du 2,3 DPG que ne lest lhmoglobine adulte. Cest pour cela que la CDO est dcale vers la gauche en cas de forte concentration dHbF. Pendant la vie foetale, elle assure la captation doxygne dans le placenta, et malgr le dcalage vers la gauche de la CDO, plus de la moiti de loxygne li est libr dans le tissu foetal du fait que les niveaux doxygne y sont faibles. Aprs la naissance, les niveaux doxygne changent et une F HbF leve risque de compromettre la libration de loxygne priphrique.

F HbF
Interpretazione clinica Non esistono delle linee guida rigorose per la misura di F HbF poich questultima non mai stata facilmente ottenibile. Se misurata prima e dopo la trasfusione di globuli rossi pu essere utilizzata per la valutazione del volume ematico totale, mentre durante le trasfusioni sostitutive pu contribuire a determinare la quantit di sangue sostituito. E necessario valutare la concentrazione di HbF per ottenere una determinazione accurata di p50. Considerazioni Un aumento di F HbF si pu verificare in bambini ed adulti in presenza di alcune malattie ematiche (ad esempio: anemia mediterranea o falciforme, talassemia ed alcune leucemie).
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c tO2 (a)

Concentration du sang artriel en oxygne total


Gamme de rfrence de la c tO2(a): homme: 8,49,9 mmol/L (18,822,3 mL/dL) femme: 7,18,9 mmol/L (15,819,9 mL/dL) Dnition La c tO2 est la concentration de loxygne total dans le sang. La c tO2 est la somme des concentrations doxygne li de lhmoglobine et de loxygne physiquement dissout : c tO2 = sO2 x (1F COHbF MetHb) x c tHb + O2 x pO2 On lappelle galement contenu en oxygne. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est c tO2(a). Le symbole de lanalyseur peut tre tO2 ou c tO2. Quindique la ctO2 ? Le contenu du sang en oxygne est une expression de la capacit du sang transporter loxygne. Elle intgre les effets des variations de pO2 artrielle, la concentration dhmoglobine efficace et laffinit de lhmoglobine pour loxygne, exprime par la p50.

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c tO2 (a)
Courbes de la CDO et de la ctO2 Des faibles valeurs de la c tO2(a) impliquent un risque de rduction de la libration de loxygne au niveau des tissus, et donc dhypoxie, sauf si elles sont compenses par une augmentation du dbit cardiaque. Il est donc recommand dobserver le niveau du lactate en cas de faible contenu en oxygne. Interprtation clinique et considrations Voir 1re partie.

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Courbe de dissociation de loxygne de lhmoglobine (CDO)

Courbe de liaison de loxygne du sang

p50(a)

Pression partielle doxygne pour 50% de saturation du sang


Gamme de rfrence de la p50(a) (adulte): 2529 mmHg (3,33,9 kPa) Dnition La p50 est la pression partielle de loxygne pour 50 % de saturation du sang. Elle est calcule partir de la pression partielle doxygne mesure et de la saturation en oxygne, par extrapolation de la CDO 50% de saturation. Le symbole systmatique de la p50 dtermine sur le sang artriel est p50(a). Le symbole de lanalyseur peut tre p50(act) ou p50. Quindique la p50 ? La p50 est la pO2 50 % de saturation. Elle reflte laffinit de lhmoglobine pour loxygne. La position de la courbe de dissociation de loxygne (CDO) dpend surtout du pH, mais des variations physiques ou chimiques graves peuvent aussi affecter laffinit de lhmoglobine pour loxygne.

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p50(a)
Interprtation clinique Voir 1re partie Considrations Lorsque la p50 est dtermine partir dun chantillon artriel, le paramtre est trs sensible la qualit de la mesure, en particulier pour des valeurs de la s O2 proches de 97 %. Lorsque la sO2 > 97%, le calcul de la p50 est moins fiable.

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Dcalage gauche c2,3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb

Dcalage droit c2,3-DPG Temp. pCO2 pH FSHb

pO2 (x) o px

Pression dextraction de loxygne du sang artriel


Gamme de rfrence de la pO2(x) ou px (adulte) [16]: homme: 3541 mmHg (4,65,5 kPa) femme: 3239 mmHg (4,25,2 kPa) La pO2(x) ou px est la pression dextraction de loxygne du sang artriel. Cest un paramtre qui reflte les effets des changements de la pO2 artrielle, de la concentration en oxygne et des changements daffinit hmoglobine-oxygne, sur la capacit du sang artriel fournir de loxygne aux tissus. La px est dfinie comme tant la pression partielle doxygne mesure sur le sang artriel aprs extraction de 2,3 mmol doxygne par litre de sang ( pH et pCO2 constants),
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ce qui correspond la diffrence artrio-veineuse normale de concentration totale doxygne. Le symbole systmatique de la pression dextraction de loxygne du sang artriel est pO2(x). Le symbole de lanalyseur peut tre px ou pO2(x). Quindique la px ? La pression dextraction de loxygne permet de dterminer si une hypoxmie, une anmie ou une affinit hmoglobineoxygne anormalement forte est compense (voir la 1re partie).

pO2 (x) o px
Interprtation clinique et considrations La px est un paramtre thorique et calcul, bas sur la dtermination de la CDO. La CDO est trs sensible la qualit des mesures, en particulier si elle est base sur des valeurs de la sO2, proches de 97 %. Le calcul de la px est moins fiable lorsque la sO2 > 97 %. Il faut garder cela lesprit lors de linterprtation des informations fournies par la px. (Voir galement la 1re partie).

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c tO2 (x) o cx

Concentration doxygne extractible


Valeur de rfrence de la cx (adulte) : 2,3 mmol/L Dnition La c tO2(x) ou cx est la quantit doxygne pouvant tre extraite par litre de sang artriel lorsque la pression partielle en oxygne est rduite 38 mmHg (5,1 kPa), pH et p CO2 constants. Le symbole systmatique de la concentration doxygne extractible est c tO2(x). Le symbole de lanalyseur peut tre cx ou c tO2(x). Quindique la cx ? Une cx infrieure la valeur normale indique une rduction de la capacit du sang artriel librer de loxygne au niveau des tissus. Interprtation clinique Si la consommation doxygne est normale, une cx faible indique souvent que la pression partielle du sang veineux ml est faible et/ou que le dbit cardiaque a augment. Considrations La cx est un paramtre thorique et calcul, bas sur la dtermination de la CDO. La CDO est trs sensible la qualit des mesures, en particulier si elle est base sur des valeurs de la sO2, proches de 97 %. Le calcul de la cx est moins fiable lorsque la sO2 > 97 %. Il faut garder cela lesprit lors de linterprtation des informations fournies par la cx.

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c tO2 (x) o cx Notes

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Qx

Facteur de compensation en oxygne artriel


Valeur de rfrence du Qx (adulte) = 1 Dnition Le Qx est le facteur selon lequel le dbit cardiaque doit tre augment pour maintenir une pression partielle du sang veineux ml de 38 mmHg (5,1 kPa) pour une diffrence a-v de 2,3 mmol doxygne/L de sang. Le symbole systmatique du facteur de compensation en oxygne artriel est Qx. Le symbole de lanalyseur peut tre Qx . Quindique le Qx ? Un facteur lev de compensation en oxygne artriel indique linadquation du sang artriel pour un apport satisfaisant dO2 aux tissus. Interprtation clinique Un Qx lev indique une possible augmentation du dbit cardiaque ou une possible diminution de la pression partielle du sang veineux ml pour compenser linadquation de lapport doxygne. Considrations Le Qx est un paramtre thorique et calcul, bas sur la d termination de la CDO. La CDO est trs sensible la qualit des mesures, en particulier si elle est base sur des valeurs de la sO2, proches de 97 %. Le calcul de le Qx est moins fiable lorsque la sO2 > 97 %. Il faut garder cela lesprit lors de linterprtation des informations fournies par le Qx.

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Qx Notes

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F Shunt

Shunt physiologique relatif


Gamme de rfrence du F Shunt (adulte): 110% (0,010,10) Dnition On calcule le F Shunt par le rapport entre la diffrence alvoartrielle et la diffrence artrio-veineuse de la concentration totale doxygne. Si lon ne mesure pas dchantillon veineux ml, le F Shunt est estim en supposant une diffrence artrio-veineuse de 2,3 mmol/L. La concentration totale doxygne du sang alvolaire est calcule partir de la pression partielle en oxygne alvolaire, obtenue partir de lquation de lair alvolaire. Le symbole systmatique du shunt physiologique relatif est F Shunt. Le symbole de lanalyseur peut tre Shunt ou F Shunt. Quindique le FShunt ? Le F Shunt (Qshunt / Qtotal) est le pourcentage ou la fraction de sang veineux non oxygn pendant son passage par les capillaires pulmonaires. Cest--dire, le rapport entre le dbit cardiaque shunt et le dbit cardiaque total :

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Shunt

Qs Qt

ctO2(pc) - ctO2(a) ctO2(pc) - ctO2(v )

Un shunt peut survenir de deux faons : 1.  Le shunt rel, le passage du ct droit au ct gauche du coeur se fait sans changes gazeux.

F Shunt
2.  Drangement ventilation-perfusion entranant une oxygnation incomplte, par exemple, maladies pulmonaires avec inflammation ou oedme. Interprtation clinique En labsence de shunt extrapulmonaire, le F Shunt fournit des informations sur la composante intrapulmonaire de lhypoxmie. Un F Shunt lev indique une incompatibilit pulmonaire entre la ventilation et la perfusion, par exemple, la perfusion de zones non ventiles. Considrations Mme sil a t estim partir dun seul chantillon artriel, le F Shunt donne sur la fonction pulmonaire les informations les plus compltes que lon puisse obtenir partir des analyses des gaz du sang.

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pH(a)

pH du sang artriel
Gamme de rfrence du pH (a) (adulte): 7,357,45 Dnition Le pH indique lacidit ou lalcalinit de lchantillon. Selon lchantillon, le symbole systmatique peut tre pH(a) pour le sang artriel ou pH(v ) pour le sang veineux ml. Le symbole de lanalyseur peut tre pH. Le pH est le logarithme ngatif de lactivit de lion hydrogne (pH = - logaH +) Quindique le pH ? Le pH est la mesure indispensable de lacidose et de lalcalose et constitue donc une partie fondamentale de la mesure du pH et des gaz du sang. Le fonctionnement normal de nombreux processus mtaboliques exigent que le pH soit compris dans une plage relativement rduite. Interprtation clinique Si le pH, mis en relation avec la pCO2, est considr comme tant la composante respiratoire, et si la concentration en ) ou lexcs de base standard bicarbonate du plasma (cHCO 3 (SBE) sont considrs comme tant les composantes mtaboliques, on peut faire la distinction entre les troubles respiratoires et mtaboliques. En reportant sur un diagramme les valeurs des mesures du pH, de la pCO2 et des bicarbonates, on obtient en gnral des informations sur le type de troubles acido-basiques.

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pH(a)
SIGGAARD-ANDERSEN SURE-BASEN-DIAGRAMM
RM AL
0 -5 H+ DEFICIT -10 concentration of TITRATABLE H+ - 15 - 20 - 25 - 30 in extracellular fluid (mmol/L) pCO2 in arterial blood (mm Hg) (kPa) 20.0 150 19.0 140 18.0 130 17.0 16.0 120 110 100 15.0 14.0 13.0 12.0 11.0 10.0 70 9.0 8.0 7.0 50 6.0

NO

EX

CE

SS

+5 + 10

H+

CH

AC

+ 15

RO

90 80

UT
E HY PE

NI

C
HY

+ 20

PE

RC AP NI A

HYPERCAPNIA

RC

AP

NIA
60

CH
+ 25 concentration of BICARBONATE in plasma (mmol/L)

C NI RO ICIT EF + D H

NORMAL

NORMAL

40

AC

UT

10 S CES + EX EH

15

20

AREA

30

40

50
35

5.0

30

4.0

CHR ONIC HY PO CAPNIA

HYPOCAPNIA

25

3.5

AC UT E HY PO

3.0

SS

CA

XCE

20 2.5

PN IA

ONI

C H+ E

CHR

15

2.0

+ 30 pH in arterial plasma 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

77
1.5

140 120 100 90 concentration of HYDROGEN ION in plasma (mano mol/L)

80

70

60 ACIDEMIA

50

40 35 NORMAL

30 25 ALKALEMIA

20

Le graphique acide-base de Sigaard-Andersen montre la raction attendue des anomalies acido-basiques primaires et compenses.

Lacidose respiratoire est caractrise par un pH bas, une pCO2 leve et un SBE normal. Si cet tat persiste, la scrtion de bicarbonate dans les reins diminue et lacidose est partiellement ou totalement compense par une augmentation des bicarbonates du sang. Lacidose respiratoire compense se caractrise par un pH lgrement bas, une p CO2 leve et une concentration en bicarbonates leve.

pH(a)
Lacidose mtabolique est caractrise par un pH bas, une faible concentration en bicarbonates et une pCO2 normale ou basse. Si le patient respire spontanment, cet tat est normalement compens par une hyperventilation qui se traduit par une pCO2 faible. Lalcalose respiratoire est caractrise par un pH lev et une pCO2 basse. Lalcalose mtabolique est caractrise par un pH lev et une forte concentration de bicarbonates. Les patients respirant spontanment peuvent rduire lgrement leur ventilation alvolaire pour compenser lalcalose par une pCO2 lgrement plus leve.
78

Causes courantes dun pH bas (acidose) : A. Acidose respiratoire Hypoventilation alvolaire Augmentation de lactivit mtabolique B. Acidose mtabolique Troubles circulatoires Dficience rnale Acido-ctoses diabtiques Perte de bicarbonate gastro-intestinal (diarrhe)

pH(a)
Causes courantes dun pH lev (alcalose) A. Alcalose respiratoire Hyperventilation alvolaire B. Alcalose mtabolique Diurtiques Perte dacide gastro-intestinal (vomissement) Hypokalimie (cK+ faible) Considrations Avant de traiter une acidose concidant avec des problmes doxygnation, il convient de considrer si une acidose peut tre bnfique pour loxygnation des tissus, du fait du dcalage vers la droite de la CDO. En raison des mcanismes compensateurs, un pH proche de la normale nexclut pas la prsence dun dsquilibre acidobasique. Pour valuer lquilibre acido-basique, mme si le sont normaux, il faut examiner lexpH, la pCO2 et le cHCO 3 cs de base (BE) ou lexcs de base standard (SBE).
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pCO2 (a)

Pression partielle en dioxyde de carbone


Gamme de rfrence de la pCO2(a): homme: 3548 mmHg (4,676,40 kPa) femme: 3245 mmHg (4,276,00 kPa) Dnition La pCO2 est la pression partielle (ou tension) en dioxyde de carbone dans une phase gazeuse en quilibre avec le sang. Les valeurs leves et faibles de la pCO2 indiquent respectivement lhypercapnie et lhypocapnie. Selon lchantillon, le symbole systmatique peut tre pCO2(a) pour le sang artriel ou pCO2(v ) pour le sang veineux ml. Le symbole de lanalyseur peut tre pCO2.
80

Quindique la pCO2 ? La pCO2 se diffuse facilement travers les membranes cellulaires. Elle peut tre considre comme nulle dans lair normal inspir. La pCO2 reflte donc directement ladquation de la ventilation alvolaire par rapport lactivit mtabolique. Interprtation clinique A. pCO2 faible: hyperventilation alvolaire (hypocapnie) Causes courantes de lhyperventilaiton alvolaire: Primaires: Violence du traitement respiratoire Hyperventilation psychognique

pCO2 (a)
Secondaires: Compensation dacidose mtabolique Affection du systme nerveux central Hypoxie B. pCO2 leve: hypoventilation alvolaire (hypercapnie) Causes courantes de lhypoventilation alvolaire: Maladies pulmonaires  Dpression du systme nerveux central comme cause primaire ou occasionne par ladministration de sdatifs ou danalgsiques.  Traitement respiratoire, soit selon une stratgie acceptant lhypercapnie, soit avec une ventilation alvolaire trop faible.
81

Considrations La pCO2 reflte ladquation de la ventilation pulmonaire. On peut donc faire la distinction entre les problmes respiratoires essentiellement dorigine ventilatoire et les problmes doxygnation. On peut juger la gravit de la dficience ventilatoire ainsi que sa chronicit partir des changements simultans du bilan acido-basique (voir pH). Dans le cadre de la stratgie de traitement, il arrve souvent que lon accepte ou que lon vise des valeurs infrieures ou suprieures aux limites de la gamme de rfrence. Dans ces cas, il importe de connatre les effets des variations de la pCO2(a).

pCO2 (a)
Lhypercapnie et lhypocapnie sont des causes importantes de modification de la pCO2 artrielle. Une diminution de la pCO2(a) provoque une vasodilatation pulmonaire et une vasoconstriction en plusieurs points de la circulation systmique, y compris le rseau vasculaire crbral. La pCO2 alvolaire faible augmente la pO2 alvolaire, et lalcalose provoque un dcalage gauche de la CDO. Ces deux effets facilitent la captation doxygne dans les poumons. Cependant, les effets circulatoires systmiques et laltration de la libration de loxygne au niveau des tissus cause par le dcalage gauche de la CDO peuvent neutraliser ces effets. Le rsultat net dune baisse de la pCO2 peut ainsi tre la diminution de loxygnation. Bien que la vasoconstriction systmique soit compense aprs un certain temps, elle peut causer une hypoperfusion dorganes et se traduire par une ischmie, en particulier dans le cerveau. Une augmentation de la pCO2(a) cause une hypoxmie, parce que la pression partielle de loxygne alvolaire diminue selon lquation des gaz alvolaires. En outre, le dcalage droit de la CDO, induit par une acidose respiratoire aigu, rduit la c tO2 artrielle, mais facilite la libration de loxygne. Par ailleurs, une augmentation de la pCO2 peut provoquer une augmentation du dbit cardiaque et faciliter la libration de loxygne au niveau des tissus. Pour conclure, les effets des changements de la pCO2 sont trs complexes et ne sont pas encore entirement compris. Lvaluation de la pCO2 artrielle dpend donc de la situation clinique spcifique.

82

pCO2 (a) Notes

83

(aP) cHCO 3

Bicarbonate rel
(aP) (adulte): Gamme de rfrence du cHCO 3 2128 mmol/L

Dnition est la concentration en bicarbonate (carbonate La c HCO 3 dhydrogne) dans le plasma de lchantillon. On le calcule laide des valeurs mesures du pH et de la pCO2. Pour le sang (aP). Le symbole artriel, le symbole systmatique est c HCO 3 ou c HCO (P). de lanalyseur peut tre HCO 3 3
? Quindique la cHCO 3 Le bicarbonate rel est calcul en introduisant les valeurs mesures du pH et de la pCO2 dans lquation dHenderson-

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peut tre due Hasselbach. Une augmentation de lHCO 3 une alcalose mtabolique ou une raction visant compenser une acidose respiratoire. On rencontre des niveaux faibles en cas dacidose mtabolique. Il peut aussi sagir de HCO 3 dun mcanisme compensateur dune alcalose respiratoire.

Interprtation clinique et considrations Il convient de toujours interprter le bicarbonate en relation avec le pH et la pCO2. Voir pH.

(aP) cHCO 3

Notes

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(aP,st) c HCO 3

Bicarbonate standard
(aP,st) (adulte) [24]: Gamme de rfrence du cHCO 3 homme: 22,526,9 mmol/L femme: 21,826,2 mmol/L

Dnition (B,st)) est la concentration Le bicarbonate standard (cHCO 3 en carbonate dhydrogne du plasma dun sang quilibr avec un mlange gazeux de pCO2 = 40 mmHg (5,3 kPa) et de pO2 100 mmHg (13,3 kPa) 37C. Pour le sang artriel, le (aP,st). Le symbole de lanasymbole systmatique est c HCO 3 (P,st). lyseur peut tre SBC ou cHCO 3
(B,st) ? Quindique la cHCO 3

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Le fait dquilibrer du sang entirement oxygn avec une pCO2 de 40 mmHg (5,3 kPa) a pour but dliminer la composante respiratoire du bilan acido-basique. Dans ces circonstances, si le bicarbonate standard est bas, il indique une acidose mtabolique, et sil est lev, il indique une alcalose mtabolique. Interprtation clinique Il convient de toujours interprter le SBC en relation avec le pH et la pCO2. Voir pH.

(aP,st) c HCO 3

Notes

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cBase(B)

Excs de base rel


Gamme de rfrence du c Base(a) (adulte): -2(+) 3 mmol/L Dnition Lexcs de base rel est la concentration de base titrable lorsque le sang est titr avec une base forte ou un acide fort jusqu atteindre un pH du plasma de 7,40, une p CO2 de 40 mmHg (5,3 kPa), 37C et la saturation relle en oxygne. Il est souvent abrg par le symbole BE. Pour le sang artriel, le symbole systmatique de lexcs de base rel est c Base(a). Le symbole de lanalyseur peut tre ABE ou c Base(B). Quindique la cBase(a) ? Lexcs de base est la dviation en mmol/L de la quantit de base tamponne par rapport son niveau normal dans le sang. La base tamponne reprsente la capacit totale tamponner dans le sang, comprenant le bicarbonate, lhmoglobine, les protines du plasma et le phosphate. Le niveau normal de base tamponne totale est de 48 +/ 2 mmol/L. Interprtation clinique et considrations Il convient de toujours interprter le BE en relation avec le pH et la pCO2. Voir pH.

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cBase(B) Notes

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cBase(Ecf)

Excs de base standard


Gamme de rfrence de c Base(Ecf) (adulte) [24]: homme: -1,5(+) 3,0 mmol/L femme: -3,0(+) 2,0 mmol/L Dnition Lexcs de base standard est une expression in vivo de lexcs de base. Il renvoie un modle de fluide interstitiel (une part de sang dilue dans deux parts de son propre plasma) et il est calcul en utilisant un tiers de la c tHb du sang dans la formule. On peut galement utiliser une valeur standard de la concentration en hmoglobine du fluide interstitiel total (y compris le sang) de 3 mmol/L.
90

c Base(Ecf) = c Base(B) pour c tHb = 3 mmol/L. Le symbole systmatique de lexcs de base standard est c Base(Ecf). Le symbole de lanalyseur peut tre SBE ou c Base(Ecf). Quindique le cBase(Ecf) ? Le c Base(Ecf) est lexcs de base standard de lensemble du fluide interstitiel, le sang en reprsentant environ le tiers. Les capacits tamponner ne sont pas les mmes dans les diffrents compartiments. Le c Base(Ecf) est ainsi plus reprsentatif de lexcs de base in vivo que ne lest lexcs de base rel BE.

cBase(Ecf)
Interprtation clinique et considrations Lexcs de base standard (ou le dficit) est indpendant de la pCO2 relle de lchantillon. Il reflte les changements des composantes non respiratoires du bilan acido-basique. Il convient de toujours interprter le SBE en relation avec le pH et la pCO2. Voir pH.

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Trou anionique(K+)

Trou anionique(K+)
Gamme de rfrence du Trou Anionique(K+) (adulte): 1020 mmol/L Dnition Le trou anionique(K+) est la diffrence de concentration entre les cations, sodium et potassium, et les anions mesurs, chlorures et bicarbonates.
. Trou anionique(K+) = c Na + + cK+ - c Cl- - c HCO 3

Le symbole systmatique est Trou anionique(K+). Le symbole de lanalyseur peut tre Trou anionique(K+).
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Quindique le Trou anionique(K+) ? Le trou anionique(K+) reflte les anions du plasma qui ne sont pas mesurs, comme les protines, les acides organiques, les sulfates et les phosphates (bien que les modifications du calcium et du magnsium du plasma affectent galement le Trou anionique(K+)). Le trou anionique(K+) peut aider tablir le diagnostic diffrentiel des acidoses mtaboliques. On peut rpartir les acidoses mtaboliques en deux groupes: 1.  Celles qui entranent une augmentation du trou anionique(K+), impliquant la prsence de plus grandes quantits dacides organiques. 2.  Celles dont le trou anionique(K+) est normal, en raison de la perte de bicarbonate.

Trou anionique(K+)
Interprtation clinique A.  L a diminution du trou anionique(K+) peut tre cause par: une diminution des protines du plasma une hyponatrmie une augmentation des cations non mesurs B.  Laugmentation du trou anionique(K+) peut tre cause par: une acidoctose une acidose lactique une dficience rnale  une intoxication par : salicylate, mthanol et thylne glycol C.  Acidose mtabolique avec trou anionique(K+) normal: diarrhe acidose urmique rcemment dclare acidose rnale tubulaire urtro-sigmodostomie
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cLactate(aP)

Concentration de lactate
Gamme de rfrence de la c Lactate(aP) (adulte): 0,51,6 mmol/L (4,514,4 mg/dL) Dnition La c Lactate(aP) est la concentration en lactate du plasma. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est c Lactate(aP). Le symbole de lanalyseur peut tre c Lac. Interprtation clinique En ce qui concerne le bilan de loxygnation ou les troubles circulatoires, se reporter la 1re partie. Exceptions faites des cas mentionns ci-aprs, il a t dmontr quune concentration leve de lactate est un bon outil de prdiction de lvolution du patient.

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Mortalit (%)

mmol/l mg/dl Lattatemia

Probabilit de la mortalit hospitalire selon la concentration de lactate du sang des patients en tat critique. (Adapt des rfrences [2] et [21]).

cLactate(aP)
Considrations Prsentes en cas de maladies critiques, les concentrations leves de lactate peuvent aussi tre rencontres pendant et aprs des crises dpilepsie et des exercices physiques intenses. Dans de rares cas de troubles mtaboliques congnitaux, on peut galement tre confront un lactate trs lev. Dans ces situations, on ne peut pas interprter les valeurs du lactate comme cela est recommand pour les patients atteints de maladies critiques aigus. Les concentrations de lactate des chantillons obtenus sur les couches capillaires ou vasculaires priphriques peuvent ne pas tre reprsentatives de ltat gnral. De tels prlvements doivent donc tre vits. Dans de nombreux analyseurs, les interfrences de substances endognes et exognes peuvent influencer les mesures du lactate. Les mesures effectues avec les lectrode lactate de Radiometer ne subissent aucune interfrence provenant des substances oxydables communment rencontres.

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cBilirubin

Concentration de bilirubine
Gammes de rfrence:
Prmaturs de moins de 24 heures: 17137 mol/L (18 mg/dL) Enfants ns terme de moins de 24 heures: 34103 mol/L (26 mg/dL) Prmaturs de moins de 48 heures: 103205 mol/L (612 mg/dL) Enfants ns terme de moins de 48 heures: 103171 mol/L (610 mg/dL) Prmaturs de 3 5 jours: 171239 mol/L (1014 mg/dL) Enfants ns terme de 3 5 jours: 68137 mol/L (48 mg/dL) Plus dun mois: 3,417 mol/L (0,21,0 mg/dL)

Dnition La c Bilirubin est la concentration totale de la bilirubine dans le plasma. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est c Bilirubin(aP). Le symbole de lanalyseur peut tre c tBil.
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Quindique la ctBil? La formation de la bilirubine rsulte du catabolisme de lhme. Le plus souvent, la majeure partie de la bilirubine du plasma provient de la rupture des globules rouges. La plupart de la bilirubine non conjugue produite initialement est rversiblement lie dans le plasma lalbumine, mais la portion non lie est toxique. Chez les enfants et les adultes, la bilirubine est conjugue dans les hpatocytes la bilirubine conjugue, soluble dans leau et non toxique qui est excrte dans la bile. Les nouveau-ns ont une plus importante rupture de lhmoglobine, une fonction hpatique limite et de faibles

cBilirubin
concentrations dalbumine. Chez les nouveau-ns atteints de jaunisse, la concentration de bilirubine libre, non conjugue, est par consquent relativement leve, avec risque de neurotoxicit (kernictre). Si la concentration de bilirubine chez le nouveau-n dpasse les niveaux dfinis, une thrapie spcifique est ncessaire (voir plus loin). Si la c Bilirubin dpasse 30 40 mol/L, elle provoque une coloration jaune de la peau: la jaunisse. Interprtation clinique Lhyperbilirubinmie est due une production accrue. une limination rduite ou une combinaison des deux. A. Production accrue: Hmolyse. Causes courantes infection raction chimique toxique  immunisation (maladie auto-immune ou iso-immunisation) maladie hrditaire B. Elimination rduite Cholestase intra-hpathique. Causes courantes infection virale (toutes sortes dhpatites) cirrhose biliaire primaire ractions toxiques (mdicaments) Cholestase extra-hpathique Causes communes calculs biliaires cholcystite cancer atrsie biliaire

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cBilirubin
Considrations Chez les enfants et les adultes, la jaunisse sera dans la plupart des cas due la bilirubine conjugue. Lhyperbilirubinmie nest elle-mme quun symptme, et le traitement doit tre centr sur la cause de lhyperbilirubinmie. Chez les nouveau-ns, lhyperbilirubinmie est typiquement cause par la bilirubine non conjugue et requiert ainsi un traitement spcifique. Les modalits du traitement sont: photothrapie exsanguino-transfusion La concentration de bilirubine indiquant un traitement varie selon lge gestationnel et le poids ainsi que selon la condition gnrale du nouveau-n. Plus il est prmatur et plus il est malade, plus la limite de laction est basse. Plusieurs maladies du nouveau-n, comme limmunisation, linfection, lhypothyrodisme, latrsie biliaire et la galactosmie, peuvent causer une hyperbilirubinmie et, bien quil sagisse le plus souvent dune hyperbilirubinmie simple le clinicien doit prendre garde aux maladies sous-jacentes. Les signes de telles maladies peuvent tre une c Bilirubin leve dans le sang ombilical, une hyperbilirubinmie prcoce (moins de 24 heures), une forte augmentation de la c Bilirubin et une hyperbilirubinmie prolonge.

98

cBilirubin Notes

99

cGlucose(aP)

Concentration de glucose
Gamme de rfrence de la c Glucose(aP) (adulte): 3,895,83 mmol/L (70105 mg/dL) Dnition La c Glucose(aP) est la concentration en glucose du plasma. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est c Glucose(aP). Le symbole de lanalyseur peut tre c Glu. Interprtation clinique Du fait que lhyperglycmie et lhypoglycmie peuvent avoir des consquences neurologiques graves, un traitement efficace des dviations de la c Glu est justifi.
100

Considrations Le glucose doit tre mesur ds que possible aprs le prlvement de lchantillon pour viter que le mtabolisme de lchantillon noccasionne des valeurs errones de la c Glu. Dans de nombreux analyseurs, les interfrences de substances endognes et exognes peuvent influencer les mesures du glucose. Les mesures effectues avec les lectrode glucose de Radiometer ne subissent aucune interfrence provenant des substances oxydables communment rencontres.

cGlucose(aP) Notes

101

cK+ (aP)

Concentration de potassium
Gamme de rfrence de la cK+ (aP) (adulte): 3,44,5 mmol/L Dnition La cK+ (aP) est la concentration de potassium (K+) dans le plasma. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est cK+ (aP). Le symbole de lanalyseur peut tre K+ ou cK+. Interprtation clinique A. Causes probables dune cK+ faible : Diurtiques Diarrhe Vomissements Alcalose respiratoire ou mtabolique Hyperaldostronisme B. Causes probables dune cK+ leve : Dficience rnale Acidose mtabolique Acidose toxique (salicylate, mthanol, etc.) Considrations Des valeurs leves de la cK+ peuvent tre dues lhmolyse des rythrocytes dun chantillon sanguin. Cela se produit en gnral aprs laspiration trop brusque dun chantillon ou avec les chantillons prlevs par capillaire (mauvaises techniques de prlvement).

102

cK+ (aP) Notes

103

cNa + (aP)

Concentration de sodium
Gamme de rfrence de la c Na + (aP) (adulte): 136146 mmol/L Dnition La c Na + (aP) est la concentration de sodium (Na+) dans le plasma. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est c Na + (aP). Le symbole de lanalyseur peut tre Na + ou c Na +. Interprtation clinique A. Causes probables dune c Na + faible : Intoxication par leau Dficience rnale Dfaillance cardiaque Dfaillance hpatique Scrtion de vasopressine (HAD) accrue Diurtiques Syndrome nphrotique B. Causes probables dune c Na + leve : Accroissement de la charge de Na Strodes Vomissements Diarrhe Sudation excessive Diurse osmotique Considrations Un prsence dun oedme local sur le site de prlvement peut provoquer des valeurs erronment faibles de la c Na +.

104

cNa + (aP) Notes

105

cCl- (aP)

Concentration de chlorures
Gamme de rfrence de la c Cl- (aP) (adulte): 98106 mmol/L Dnition La c Cl- (aP) est la concentration de chlorures (Cl- ) dans le plasma. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est c Cl(aP). Le symbole de lanalyseur peut tre Cl- ou c Cl-. Interprtation clinique Dans la plupart des cas, la signification de la c Cl-, en tant que paramtre isol, est dune importance rduite. Des valeurs faibles peuvent cependant tre lorigine de crampes musculaires, dapathie ou danorexie.
106

Considrations La c Cl- est dun intrt majeur dans le contexte du calcul du trou anionique. Se reporter au Trou anionique.

cCl- (aP) Notes

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cCa2+ (aP)

Concentration de calcium
Gamme de rfrence de la c Ca2+ (aP) (adulte): 1,151,29 mmol/L Dnition La cCa2+ (aP) est la concentration de calcium ionis (Ca2+) dans le plasma. Pour le sang artriel, le symbole systmatique est cCa2+ (aP). Le symbole de lanalyseur peut tre Ca2+ ou cCa2+. Interprtation clinique A. Causes probables dune c Ca2+ faible : Alcalose Dficience rnale Insuffisance circulatoire aigu Manque de vitamine D Hypoparathyrodie B. Causes probables dune c Ca2+ leve : Malignits Thyrotoxicose Pancratite Immobilisation Hyperparathyrodie Considrations La c Ca2+ est le paramtre le plus sensible lhparine non quilibre en lectrolytes. Lorsque la c Ca2+ doit tre mesure, on recommande le recours systmatique une hparine quilibre en lectrolytes.

108

cCa2+ (aP) Notes

109

Rfrences
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