ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS NY. M POST HISTREKTOMI DENGAN OBSERVASI PERDARAHAN POST SECTIO CAESARIA DI ICU RSUD dr.

GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

OLEH: LITA HENI KUSUMAWARDANI G1B212071

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2013

Tanggal masuk : 20 Juni 2013 Jam Masuk Ruang Pengkajian : 12.30 WIB : ICU : 20 Juni 2013

Jam Pengkajian : 14.15 WIB No.RM I. : 531216

Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/bangsa Agama Diagnosa No. RM Alamat : Ny. M : 39 tahun : Perempuan : SD : Ibu Rumah Tangga (IRT) : Jawa/Indonesia : Islam : Post histerektomi observasi perdarahan post SC : 531216 : Karang Lewas RT 13/VI Purbalingga

Penanggung Jawab Nama Usia Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status II. Pengkajian A. Wawancara 1. Keluhan utama: nyeri post operasi P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh. Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah S: Skala nyeri 7 (1-10): berat : Tn. D : 47 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SD : Buruh tani/perkebunan : Karang Lewas RT 13/VI Purbalingga : Suami klien

T: Nyeri dirasakan hilang timbul. Durasi tiap 5-10 menit.

2. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poli kandungan RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga pada tanggal 19 Juni 2013, dengan keluhan perut kencengkenceng (kontraksi) lalu masuk ke kamar bersalin (Ruang VK) pukul 17.45 WIB. Kontraksi perut pasien lemah dan umur pasien sudah mencapai 39 tahun sehingga pasien akan dilakukan operasi SC besok (20 Juni 2013). Kamis, 20 Juni 2013 pasien dibawa ke ruang IBS pukul 09.20 WIB untuk dilakukan SC. Bayi lahir jam 10.20 WIB dengan berat 3000 gram jenis kelamin laki-laki. Pasien mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml lalu dilakukan histerektomi. Di IBS pasien mendapatkan terapi infus NaCL 500 ml, RL 6000 ml, D5% 1000 ml, injeksi dexametason 2 amp, ketamin 70 mg, salfat atrofin 2 amp, gelafusal 2 amp. Setelah post histerektomi pasien dibawa ke ruang ICU jam 12.30 WIB. Pasien di bawa ke ICU dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri terus menerus. Pada pengkajian nyeri didapatkan hasil: P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh. Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah S: Skala nyeri 7 (1-10): berat T: Nyeri dirasakan terus menerus Pukul 15.30 WIB pasien sempat mengalami syok hipovolemik dengan tanda dan gejala antara lain tekanan darah turun (87/48 mm/Hg), takikardi (145x/menit), takipnea (29 x/menit), MAP (68 mmHg), akral sangat digin.

3. Riwayat penyakit dahulu Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat kehamilan pasien sebanyak 6 kali, tetapi hanya hidup 3 anak. Pasien mengalami 2 kali abortus di bidan dan 1 anak pasien meninggal saat masih bayi. Riwayat kehamilan dan persalinan pasien GVIPIVA2. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma.

4. Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama dengan klien. Keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma.

5. Riwayat pekerjaan Pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan kadang membanttu suaminya sebagai buruh tani. Keluarga mengatakan Ny. M seorang yang pekerja keras untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Walaupun Ny. M sedang hamil, Ny. M tetap membantu suami menjadi buruh tani.

6. Riwayat geografi Pasien mengatakan lingkungan rumahnya sebagian besar berupa persawahan. Pasien selalu berjalan kaki ketika hendak ke sawah. Jalan sebagian masih berupa tanah. Jarak ke pelayanan kesehatan cukup jauh.

7. Riwayat alergi Pasien mengatakan selama ini tidak ada alergi terhadap obat, debu, zat ataupun makanan tertentu.

8. Kebiasaan sosial Pasien mengatakan pasien aktif dalam kegiatan bermasayarakat seperti arisan dan pengajian, pasien juga bukan peminum alkohol dan obat-obat terlarang.

9. Kebiasaan merokok Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

B. Pemeriksaan Fisik Kadaan umum: composmentis Sistem tubuh: 1. Breath a. Inspeksi: bentuk dada normochest, iramanya reguler, ekspansi dada maksimal dan simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat luka di daerah dada, tidak ada bantuan otot-otot tambahan pernapasan, oksigenasi menggunakan NRM 10 liter per menit, saturasi oksigen 100%.

a. Palpasi: pengembangan dada simetris, pada pemeriksaan lapang paru getaran antara kanan dan kiri masih sama. b. Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paru c. Auskultasi: Suara napas bersih tidak ada sumbatan, suara paru vesikuler, RR 21x/menit

2. Blood a. TD: 107/58 b. HR: 89 x/menit, teraba jelas, kuat dan iramanya teratur. c. MAP: 68 d. Tanda-tanda vital tidak stabil, terkadang naik dan turun. Hasil terlampir e. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak ada bunyi jantung tambahan. f. Tidak ada peningkatan JVP. g. Cappilary refille 3 detik. h. Akral dingin i. Konjungtiva anemis

3. Brain a. Tingkat kesadaran: compos mentis b. GCS: 15 (E4, M6, V5) c. Bentuk kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan pada kepala, ataupun teraba masa. d. Fungsi penglihatan baik, pupil isokhor, reaksi cahaya +, lebar pupil 3 mm sklera putih bersih, konjungtiva anemis.

4. Bladder a. Kandung kemih kosong b. Jumlah urin 100 ml/5 jam, warna kuning urin normal, bau khas urin. c. Memakai kateter urin.

5. Bowel a. Mukosa mulut kering terlihat pucatBunyi usus terdengar 12x/mnt.

b. Belum flatus dan belum BAB c. Tidak terdapat ascites ataupun hepatomegali.

6. Bone a. b. c. Tidak ada keterbatasan pergerakan sendi. Tidak ada deformitas ektremitas. Belum dapat miring kanan dan miring kiri, pasien merasa lemas dan lunglai. d. e. Turgor kulit cukup, kurang dari 2 detik dapat kembali seperti semula. Tidak ada udema pada ekstremitas atas ataupun bawah.

Kekuatan otot: 5555 5555 7. Sosial a. Klien cukup kooperatif, mau diajak bekerjasama dalam usaha 5555 5555

penyembuhan. b. Tidak terdapat gangguan kognisi dan komunikasi pada pasien

8. Spiritual Pasien beragam islam, selama masuk ICU klien tidak beribadah sholat karena pasien sedang masa nifas.

III.

Hasil Uji diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium: Kamis, 20 Juni 2013 Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit GDS Ureum Creatinin b. Pemeriksaan USG: Tanggal: 4 Juni 2013 1) Satu janin hidup antrauterin letak kepala 2) Plasenta di corpus anterior meluas ke bawah sampai SBR grad II-III 3) Jenis kelamin laki-laki 4) Liquor jumlah cukup Kesan: Plasenta letak rendah Hasil 6,7 33,3 20 2.3 223 87 30 34 0 0 84 9 7 175 17 0,55 Satuan g/dL 10^3/UL % 10^6 /UL 10^3/UL fL pg g/dL % % % % % mg/dL mg/dL mg/dL Nilai normal 11.7-15.5 3.6-11 35-47 3.8-5.2 150-440 80-100 26-34 32-36 1-3 0-1 20-70 25-40 2-8 100-150 10-50 0.4-0,9

IV.

Program therapi Tanggal 20 Juni 2013 Enteral Parenteral IVFD RL 20 tpm Cefotaxim 1 gram 2x1 Metronidazol 200 mg 3x1 MP 125 mg 3x1 Furosemid 20 mg ekstra Levosol 0,1 mcg dosis titrasi Ranitidin 25 mg

Ketorolac 30 mg 21 Juni 2013 Cefotaxime 1 gr 2 x 1 Metronidazol 200 mg 3 x 1 MP 125 mg 3 x 1 Ketorolac 30 mg 2 x 1 Ondansentron 8 mg 2 x 1 Furosemid 20 mg 1 x 1 22 Juni 2013 Cefotaxime 1 gr 2 x 1 Metronidazol 200 mg 3 x 1 MP 125 mg 3 x 1

V.

Analisa Data Hari/Tanggal Kamis, Juni 2013 15.30 WIB Data Etiologi Problem Penurunan curah jantung

20 DS: Pasien mengatakan sangat Hipovolemi dingin. DO: TD 87/48 mm/Hg, N: 145 x/menit, RR: 29 x/menit,MAP 68 mmHg, akral sangat digin. Produksi urin 100 cc/5 jam.

Kamis, Juni 2013 15.30 WIB

20 DS: pasien merasa lemas dan Penurunan lunglai konsentrasi

Gangguan Hb perfusi jaringan perifer

DO: konjungtiva anemis, kulit darah. terlihat anemis, Hb 20 Juni

2013 6,7 g/dl, Ht 20%, eritosit 2.3 x10^6 /UL, trombosit 223 x 10^3 /UL. Kamis, Juni 2013 14.15 WIB 20 DS: pasien mengeluhkan sakit Agen cidera fisik: Nyeri akut di bagian post operasi. P: Luka sayatan operasi dan bertambah disentuh. Q: Nyeri tajam seperti ditusuktusuk ketika perut post operasi

R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah S: Skala nyeri 7 (1-10): berat T: Nyeri menerus DO: Ekspresi klien menahan nyeri, TD:107/58, MAP: 68, HR: 89 x/mnt. dirasakan terus

Kamis, Juni 2013 14.30 WIB

20 DS: Pasien mengatakan belum Program dapat miring kanan dan pembatasan gerak miring kiri karena masih sangat sakit DO: Pasien tampak masih lemas. Pasien baru saja dioperasi hari ini pukul 09.20 WIB. Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555

Hambatan mobilitas fisik

Kamis, Juni 2013 14.30 WIB

20 DS: Pasien mengatakan nyeri Prosedur invasif: Risiko infeksi pada luka post operasi DO: Leukosit 33,3 x 10^3/UL Pasien post operasi dan perdarahan post operasi

histerektomi mengalami

sebanyak 3600 ml. Kamis, Juni 2013 14.30 WIB 20 DS: Pasien mengatakan takut Perubahan dan khawatir keadaan atau Cemas

DO: Pasien tampak gelisah ancaman dan mencari keluarga terus kematian menerus

VI.

Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemi 2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: post histerektomi 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak 5. Risiko infeksi bergubungan dengan prosedur invasif: post operasi 6. Cemas berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian

VII.

Rencana Keperawatan Tujuan Intervensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Cardiac care selama 3x24 jam, diharapkan curah jantung 1. Monitor status kardiovaskuler normal dengan kriteria hasil: 2. Monitor status pernafasan yang NOC: Cardiac pump effectivenes menandakan gagal jantung 3. Monitor adanya perubahan Indikator Skala Skala tekanan darah awal tujuan 4. Anjurkan untuk menurunkan Tekanan darah dalam 2 5 stress batas normal Heart rate dalam batas 2 5 Vital sign monitoring normal 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Tidak terdapat edema 3 5 2. Catat adanya fluktuasi tekanan perifer darah Tidak ada mual 3 5 3. Monitor pola pernapasan Keterangan: abnormal 1. Keluhan ekstrim 4. Monitor kualitas nadi 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan Rasional 1. Mengobservasi status perfusi perifer. 2. Momonitor komplikasi dari gangguan perfusi jaringan perifer 3. Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat 4. Stress dapat memperburuk penurunan curah jantung 1. Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat 2. Pengawasan adanya peningkatan 1. dan penurunan TD 3. Pernapasan yang abnormal indikator kesiapsiagaan 4. Nadi menunjukkan fungsi jantung 1. Mengobservasi status perfusi perifer. 2. Momonitor komplikasi dari gangguan perfusi jaringan perifer 3. Peningkatan kadar Hb dalam darah akan meningkatkan

Diagnosa Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemi karena perdarahan

Gangguan perfusi jaringan perifer b.d. penurunan konsentrasi Hb darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Pressure monitoring selama 3x 24 jam diharapkan perfusi 1. Awasi tanda vital, kaji pengisian jaringan kembali efektif, dengan kriteria kapiler, warna kulit/membaran hasil: mukosa, konjungtiva dan dasar kuku. 2. Monitor upaya pernapasan 3. Kolaborasi pemberian tablet penambah zat besi.

NOC: Circulation status Indikator Skala Skala awal tujuan Warna kulit 2 5 Akral hangat 2 5 Keterangan: 1 (kuat), 2 (berat), 3 (sedang), 4 (ringan), 5 (tidak ada) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang agen injuri fisik: post dengan kriteria hasil: histerektomi NOC: Pain level Indikator Skala Skala awal tujuan Pasien melaporkan 3 5 nyeri berkurang Pasien tidak 3 5 mengekspresikan wajah menahan nyeri HR dalam rentang 3 5 normal Pasien dapat 3 5 mengontrol nyeri Pasien mampu 3 5 menggunkan teknik non farmakologis Keterangan: 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan

4. Berikan terapi oksigen 5. Pertimbangkan untuk darah PRC.

tranfusi

perfusi jaringan perifer. 4. Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan 5. Meningkatkan kadar Hb

Manajemen nyeri : 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 6. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. 7. Kolaborasi untuk mengurangi nyeri

1. Respon nyeri sangat individual sehingga penangananyapun berbeda untuk masing-masing individu. 2. Reaksi nonverbal seperti meringis, kenig mengkerut, HR meningkat dapa menjadi tanda nyeri 3. Komunikasi yang terapetik mampu meningkatkan rasa percaya klien terhadap perawat sehingga dapat lebih kooperatif dalam program manajemen nyeri.. 4. Dengan lingkungan yang nyaman rasa nyeri bisa berkurang 5. Lingkungan yang nyaman dapat membantu klien untuk mereduksi nyeri. 6. Pengalihan nyeri dengan relaksasi dan distraksi dapat

5. Tidak ada keluhan

mengurangi nyeri sedang timbul. 7. Pemberian analgetik tepat dapat membantu untuk beradaptasi mengatasi nyeri. Excersise: Theapy ambulation 1. Mengkaji keterbatasan mobilitas fisik pada klien 2. Monitoring TTV sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon klien selama latihan 3. Menempatkan klien pada tempat tidur yang terapeutik dan yang sesuai dengan kebutuhan klien 4. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan memenuhi ADL 5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas yang bertahap salah satunya dengan merubah posisi miring kanan dan kiri

yang yang klien dan

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kemampuan mobilisasi pasien meningkat, dengan kriteria hasil: NOC: Body positioning: self initiated Indikator Skala Skala awal tujuan Berganti posisi 1 5 dalam kondisi berbaring miring kanan Berganti posisi 1 5 dalam kondisi berbaring miring kiri

1. Mengetahui kemampuan klien untuk mobilisasi 2. TTV menindikasikan kestabilan tubuh 3. Memberikan lingkungan yang aman dan teraupetik untuk membantu proses pemulihan 4. Membantu klien dalam memenuhi ADL 5. Membantu mempercepat proses pemulihan klien

Keterangan: 1. tidak mandiri 2. dibantu orang lain dan alat 3. dibantu orang 4. dibantu dengan alat 5. mandiri penuh Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan A. Infection control bergubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan pengendalian 1. Observasi dan laporkan tanda Mengetahui lebih dini tandaprosedur invasif: post terhadap infeksi klien tertangani dengan dan gejala infeksi seperti tanda infeksi operasi indikator : kemerahan, panas, nyeri, tumor,

Kontrol infeksi : Indikator Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Klien mampu menunjukkan kemampuan mencegah infeksi Skala awal 1 Skala tujuan 5

dan adanya fungsiolesi 2. Kaji temperatur tiap shif 3.

4. 1 5 5. 6.

Peningkatan suhu salah satu indikasi infeksi Tingkatkan intake cairan dan Nutrisi dan cairan dapat nutrisi menjaga imunitas tubuh Tanganyang tidak aseptik dapat Cuci tangan sebelum dan sesudah meningkatkan infeksi tindakan Sarung tangan dapat menjaga Gunakan standar precaution aseptik Berikan antibiotik sesuai indikasi Mengurangi efek infeksi

Keterangan 1 = Tidak pernah menunjukkan 2 = Jarang menunjukkan 3 = Kadang-kadang menunjukkan 4 = Sering menunjukkan 5 = Selalu menunjukkan Cemas b.d. perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan keadaan atau ancaman selama 3x24 jam diharapkan kecemasan kematian menurun, dengan kriteria hasil: Anxiety control Indikator SkalaAwal Skala Tujuan Mengungkapkan 3 5 rasa cemas berkurang TTV dalam batas 3 5 normal Keterangan: 1. Keluhan ekstrim Anxiety reduction 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan. 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien. 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur. 4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis. 5. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien. 6. Instruksikan pada pasien untuk 1. Mengurangi kecemasan dari segi komunikasi terapeutik 2. Menuntun pasien untuk bersikap dengan benar terhadap penyakitnya 3. Mengurangi rasa cemas dengan meningkatkan pengetahuan pasien 4. Mengurangi rasa cemas dengan meningkatkan pengetahuan pasien 5. Keberadaan keluarga akan lebih menenangkan pasien

2. 3. 4. 5.

Keluhan berat Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan

menggunakan tehnik relaksasi 7. Dengarkan dengan penuh perhatian 8. Identifikasi tingkat kecemasan 9. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.

6. Membantu mengurangi kecemasan 7. Meningkatkan harga diri klien 8. Mengetahui tanda-tanda kecemasan klien 9. mengungkapkan perasaaan akan menurunkan kecemasan

VIII.

Implementasi Implementasi: 20 Juni 2013 Tgl. Jam 20 Juni 14.15 2013 No.Dx. Implementasi Respon 1, 2, 1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi 3 MAP, Suhu, HR, SaO2. P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut 2. Memonitor tetesan Nacl 30 tpm dan disentuh. memberikan levosol, ranitidin dan ketorolac Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk 60 mg melalui syringe pump R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian 3. Membenarkan O2 NRM 10 l/m tengah 4. Mengkaji nyeri secara komprehensif S: Skala nyeri 7 (1-10): berat 5. Mendengarkan bunyi suara nafas tambahan T: Nyeri dirasakan terus menerus O: TD: 107/58 mmHg, MAP : 68 mmHg, N: 89 x/mnt, R 21 x/mnt dan SpO2: 100%. Tidak terdengar suara nafas tambahan. Irama jantung reguler. 1, 2, 6. 3,5 7. 8. 9. 15.30 1, 2,4 Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam dan pengalihan misalnya dengan istirahat Manganjurkan pasien untuk istirahat Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm S: Pasien mengatakan cemas/takut akan keadaannya O: Pasien tampak melakukan teknik nafas dalam dengan benar S: O: TD: 100/54 mmHg, MAP :68 mmHg, N: 93 x/mnt, R 21 x/mnt dan SpO2: 100%.

14.30

15.00

1, 2

16.00

1, 2,5

10. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, S: MAP, HR, SaO2. O: TD 87/48 mm/Hg, N: 145 x/menit, RR: 29 11. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan x/menit,MAP 68 mmHg, akral sangat digin. SpO2: tranfusi PRC 20 tpm 100%. 12. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, S: MAP, HR, SaO2. O: TD: 110/63 mmHg, MAP :72 mmHg, N: 125 x/mnt, 13. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm R 24 x/mnt dan SpO2: 100%. Suhu: 37,5 0C. Injeksi MP 14. Memberikan injeksi MP 500 mg masuk.

17.00

1, 2

18.00

19.00

20.00

21.00

15. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 16. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan tranfusi PRC 20 tpm 1,2 17. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2 18. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RL guyur 2000 ml 1,2 19. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2 20. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RL guyur 2000 ml 1,2 21. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2 22. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RL guyur 2000 ml 1,2,3,4 23. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2 24. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RL 20 tpm 25. Mengevaluasi nyeri pasien 26. Memberi tahu bahwa keadaaan pasien sudah lebih baik sehingga cemas berkurang 27. Menganjurkan pasien untuk istirahat

S: O: TD: 105/68 mmHg, MAP :112 mmHg, N: 132 x/mnt, R 25x/mnt dan SpO2: 100%. S: O: TD: 173/90 mmHg, MAP :101 mmHg, N: 92 x/mnt, R 18 x/mnt dan SpO2: 100%. S: O: TD: 113/86 mmHg, MAP :78 mmHg, N: 88 x/mnt, R 19 x/mnt dan SpO2: 100%, S: O: TD: 120/65 mmHg, MAP :78 mmHg, N: 91 x/mnt, R 17 x/mnt dan SpO2: 100%. S: -Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang skala 5 (110): sedang, badan tersa masih lemas, dan cemas berkurang, dan mau istirahat. P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh. Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah S: Skala nyeri 5 (1-10): berat T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit O: TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R 21 x/mnt dan SpO2: 100%. Akral hangat Out put urin 420 cc. Balance cairan 7 jam: 3240 cc

Evaluasi : 20 Juni 2013 Tanggal 20 2013 Jam Dx Keperawatan Penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan badan terasa lemas. berhubungan hipovolemi perdarahan dengan O: Tanda vital sudah normal. TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R 21 x/mnt dan SpO2: 100%. karena A: masalah Penurunan curah jantung teratasi Cardiac pump effectivenes Indikator Skala Skala awal sekarang Tekanan darah dalam 2 5 batas normal Heart rate dalam batas 2 5 normal Tidak terdapat edema 3 5 perifer Tidak ada mual 3 5 P: lanjutkan intervensi keperawatan 1. Monitor TTV 2. Monitor cairan 20 2013 Juni 21.00 Gangguan perfusi jaringan S: pasien mengatakan masih lemas b.d. penurunan konsentrasi O: konjungtiva anemis, mukosa bibir kering. Hb darah. A: masalah perfusi jaringan belum teratasi. Circulation status Indikator Warna kulit pucat Skala awal 2 Skala sekarang 3 Skala tujuan 5 Skala tujuan 5 5 5 5 Evaluasi

Juni 21.00

Akral hangat

P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar Hb ulang, pertimbangkan untuk tranfusi PRC. 20 2013 Juni 21.00 Nyeri akut berhubungan S: pasien masih mengatakan sakit luka post operasi. dengan agen injuri fisik: P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh. post histerektomi Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah S: Skala nyeri 5 (1-10): berat T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit O: ekspresi wajah menahan nyeri masih terlihat. A: masalah nyeri belum teratasi. Indikator Pasien melaporkan nyeri berkurang Pasien tidak mengekspresikan wajah menahan nyeri HR dalam rentang normal Pasien dapat mengontrol nyeri Pasien mampu menggunkan teknik non farmakologis Skala awal 3 3 Skala sekarang 4 3 Skala tujuan 5 5

3 3 3

4 4 4

5 5 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk mengurangi nyeri

20 2013

Juni 21.00

Hambatan mobilitas fisik S: Pasien mengatakan belum dapat miring kanan dan miring kiri karena masih sangat sakit berhubungan dengan O: Pasien tampak masih lemas. Pasien baru saja dioperasi hari ini pukul 09.20 WIB. Kekuatan program pembatasan gerak otot 5555 5555 5555 5555 A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi NOC: Body positioning: self initiated Indikator Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Berganti posisi dalam 1 1 5 kondisi berbaring miring kanan Berganti posisi dalam 1 1 5 kondisi berbaring miring kiri P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji kemampuan mobilitas klien Anjurkan klien untuk miring kanan dan miring kiri post operasi H+1 Risiko infeksi S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi bergubungan dengan O: Leukosit 33,3 x 10^3/UL prosedur invasif: post Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml operasi A. Masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Klien bebas dari tanda 1 2 5 dan gejala infeksi Klien mampu 1 2 5 menunjukkan

20 2013

Juni 21.00

kemampuan mencegah infeksi P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian antibiotik Cemas b.d. perubahan S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang keadaan atau ancaman O: ekspresi wajah masih gelisah kematian A: masalah cemas teratasi sebagian Anxiety control Indikator Mengungkapkan rasa cemas berkurang TTV dalam batas normal Skala Awal 3 Skala sekarang 4 Skala Tujuan 5

20 2013

Juni 21.00

P: lanjutkan intervensi mengkaji cemas dan libatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan

Implementasi: 21 Juni 2013 Tgl. Jam 21 Juuni 07.00 2013 No.Dx. Implementasi 2,3,5,6 1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 2. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm 3. Mengkaji nyeri pasien 4. Membenarkan posisi O2 binasal 3 l/m dan menjelaskan keadaan kepada pasien sudah stabil agar cemas berkurang 5. Mengambil spesimen darah pasien 2,5 6. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 7. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm 8. Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram dan memberikan metronidazol 100 cc, levosol o,1 mcg, ktorolac, ranitidin melalui syringe pump 9. Memandikan pasien dan bed making 10. Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam dan distraksi dengan dibawa istirahat 2,3 11. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 12. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm 2,3 13. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 14. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm 15. Menganjurkan pasien untuk istirahat 16. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 17. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm 18. Memberikan tranfusi PRC karena HB: 6,4 mg/dl Respon S: pasien mengatakan masih nyeri skala 6 (1-10) tapi sudah berkurang dan cemas sudah berkurang karena keadaan sudah mulai membaik O: TD: 105/53 mmHg, MAP :65 mmHg, N: 70 x/mnt, R 20 x/mnt Suhu: 36,20C dan SpO2: 100%. Spesimen darah melalui areteri femoralis dapat diambil. S: Paien mengatakan mau mengikuti anjuran O: TD: 93/47 mmHg, MAP :55 mmHg, N: 88 x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,30C dan SpO2: 100%. Injeksi cefotaxim dan metronidazol masuk Pasien tampak lebih bersih, segar, dan rapi. Pasien tampak melakukan nafas dalam

08.00

09.00

S: O: TD: 114/55 mmHg, MAP :76 mmHg, N: 64 x/mnt, R 20 x/mnt S: 360C dan SpO2: 100%. S: pasien mengatakan mau istirahat O: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64 x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% . S: O: TD: 127/58 mmHg, MAP :76 mmHg, N: 50 x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,70C dan SpO2: 100%. Tranfusi darah PRC masuk.

10.00

11.00

2,3

12.00 13.00

2,3 2,3,4

19. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpm dan levosol melalui syringe pump 0,1 mcg 20. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2 21. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpm dan levosol melalui syringe pump 0,1 mcg. 22. Memotivasi pasien untuk latihan miring kanan dan kiri

S: O: TD: 121/60 mmHg, MAP :71 mmHg, N: 59 x/mnt, R 18 x/mnt S: 370C dan SpO2: 100%.. S: Pasien mau latihan miring dan kiri tapi dibantu dulu. O: TD: 114/58 mmHg, MAP :71 mmHg, N: 58 x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,80C dan SpO2: 100%. Pasien tampak melakukan miring kanan dan kiri tapi dengan bantuan S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 4 (1-10): sedang dan dirasakan hilang timbul tiap 5-10 menit.. Pasien mengatakan cemas lebih berkurang karena mersa sudah lebih baik tetapi badan masih lemas. O: TD: 110/58 mmHg, MAP : 71 mmHg, N: 59 x/mnt, R 17 x/mnt S: 36,90C dan SpO2: 100% .. Wajah mengekspresikan nyeri sudah tidak berkurang. Anemis tampak berkurang (pucat berkurang). Out put urin 7 jam: 850. Balance cairan +220 cc

14.00

2,3,5,6 23. Mengevaluasi nyeri pasien dan konjungtiva pasien 24. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpm 25. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 26. Menganjurkan pasien untuk istirahat

Evaluasi tanggal 21 Juni 2013 Tanggal 21 2013 Jam Dx Keperawatan Gangguan perfusi jaringan S: pasien mengatakan masih lemas b.d. penurunan konsentrasi O: anemis konjungtiva berkurang , mukosa bibir lembap. Hb darah. A: masalah perfusi jaringan teratasi sebagian. Evaluasi

Juni 14.00

Circulation status Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Warna kulit pucat 2 4 5 Akral hangat 2 5 5 P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar Hb ulang, pertimbangkan untuk tranfusi PRC. 21 2013 Juni 14.00 Nyeri akut berhubungan S: pasien masih mengatakan sakit luka post operasi. dengan agen injuri fisik: P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh. post histerektomi Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah S: Skala nyeri 4 (1-10): sedang T: Nyeri dirasakan hilang timbul tiap 5-10 menit O: ekspresi wajah menahan nyeri masih terlihat. A: masalah nyeri teratasi sebagian. Indikator Pasien melaporkan nyeri berkurang Pasien tidak mengekspresikan wajah menahan nyeri HR dalam rentang normal Pasien dapat mengontrol nyeri Pasien mampu menggunkan teknik non farmakologis Skala awal 4 3 Skala sekarang 4 4 Skala tujuan 5 5 Indikator

4 4 4

4 5 5

5 5 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk mengurangi nyeri 21 2013 Juni 14.00 Hambatan mobilitas fisik S: Pasien mengatakan dapat miring kanan dan miring kiri tapi harus dibantu berhubungan dengan O: Pasien tampak latihan miring kanan dan miring kiri tatapi dengan bantuan orang lain. program pembatasan gerak Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi NOC: Body positioning: self initiated Indikator Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Berganti posisi dalam 1 3 5 kondisi berbaring miring kanan Berganti posisi dalam 1 3 5 kondisi berbaring miring kiri P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji kemampuan mobilitas klien Anjurkan klien untuk latihan miring kanan dan miring kiri secara mandiri Risiko infeksi S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi bergubungan dengan O: Leukosit 18,4 x 10^3/UL prosedur invasif: post Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml operasi A. Masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala

21 2013

Juni 14.00

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Klien mampu menunjukkan kemampuan mencegah infeksi

awal 1 1

sekarang 3 3

tujuan 5 5

21 2013

Juni 14.00

P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian antibiotik Cemas b.d. perubahan S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang keadaan atau ancaman O: Ekspresi wajah berkurang gelisah kematian A: Masalah cemas teratasi sebagian. Anxiety control Indikator Mengungkapkan rasa cemas berkurang TTV dalam batas normal Skala Awal 3 Skala sekarang 4 Skala Tujuan 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji cemas dan libatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan

Implementasi: 22 Juni 2013 Tgl. Jam 22 Juni 07.00 2013 No.Dx. 2,3,6 Implementasi 1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 2. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Klim milk 3. Membenarkan posisi O2 binasal 3 l/m dan menjelaskan keadaan kepada pasien sudah stabil agar cemas berkurang 4. Mengambil spesimen darah pasien 2,3,5,6 5. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 6. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Klim milk 7. Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram dan memberikan metronidazol 100 cc 8. Memandikan pasien dan bed making 9. Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam dan distraksi dengan dibawa istirahat 2,3,5,6 10. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 11. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk dan menganjurkan pasien untuk makan 2,3,4,5,6 12. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 13. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk 14. Memberikan injeksi ketorolac 30 mg 15. Memotivasi pasien untuk latihan miring kanan dan kiri 16. Menganjurkan pasien untuk istirahat 2,3,5,6 17. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 18. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk 19. Memberikan tranfusi WB karena HB: 6,9 mg/dl Respon S: pasien mengatakan masih nyeri skala 5 (1-10) tapi sudah berkurang dan cemas sudah berkurang karena keadaan sudah mulai membaik O: TD: 119/62 mmHg, MAP :74 mmHg, N: 89 x/mnt, R 13 x/mnt Suhu: 36,40C dan SpO2: 97%. Spesimen darah melalui areteri femoralis dapat diambil. S: Paien mengatakan mau mengikuti anjuran O: TD: 102/52 mmHg, MAP :67 mmHg, N: 63 x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,80C dan SpO2: 100%. Injeksi cefotaxim dan metronidazol masuk Pasien tampak lebih bersih, segar, dan rapi. Pasien tampak melakukan nafas dalam

08.00

09.00

S: Pasien mengatakan mau makan O: TD: 127/66 mmHg, MAP :85 mmHg, N: 60 x/mnt, R 23 x/mnt S: 36,60C dan SpO2: 100%. S: pasien mengatakan mau latihan miring kanan dan miring kiri O: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64 x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% .

10.00

11.00

S: O: TD: 130/61 mmHg, MAP :81 mmHg, N: 81 x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,30C dan SpO2: 100%. Tranfusi darah WB masuk.

12.00 13.00

2,3,5,6

20. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk dan menganjurkan pasien untuk makan 2,3,4,5,6 21. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 22. Mengevaluasi nyeri pasien 23. Memotivasi pasien untuk latihan miring kanan dan kiri 24. Menghitung balance cairan

14.00

2,3

S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skla 3 (1-10): ringan. Pasien mau latihan miring dan kiri. Pasien mengatakan cemas lebih berkurang karena besok bisa pindah ke ruangan dan bisa bertemu anaknya. Badan sudah ada tenaga karena sudah makan lontong O: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64 x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% . Pasien tampak melakukan miring kanan dan kiri. Wajah tidak mengekspresikan nyeri. Konjungtiva tidak anemis. Out put urin 7 jam: 1100. Balance 25. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk cairan 7 jam: +240 cc 26. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, S: Pasien mengatakan mau istirahat HR, SaO2. O: TD: 126/61 mmHg, MAP : 75 mmHg, N: 64 27. Menganjurkan pasien untuk istirahat x/mnt, R 15 x/mnt S: 36,30C dan SpO2: 98% . Pasien tampak tidur.

Evaluasi tanggal 22 Juni 2013 Tanggal 21 2013 Jam Dx Keperawatan Evaluasi

Juni 14.00

Gangguan perfusi jaringan S: pasien mengatakan sudah ada tenaga karena sudah dapat makan b.d. penurunan konsentrasi O: Konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembap. Hb darah. A: masalah perfusi jaringan teratasi. Circulation status Indikator Warna kulit pucat Akral hangat Skala awal 2 2 Skala sekarang 5 5 Skala tujuan 5 5

P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar ulang, bila Hb <8 g.dL masih dibawah Hb masipertimbangkan untuk tranfusi PRC. 22 2013 Juni 14.00 Nyeri akut berhubungan S: Pasien masih mengatakan sakit luka post operasi. dengan agen injuri fisik: S: Skala nyeri 3 (1-10): ringan post histerektomi T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit O: Ekspresi wajah menahan nyeri tidak terlihat. A: masalah nyeri teratasi sebagian. Indikator Pasien melaporkan nyeri berkurang Pasien tidak mengekspresikan wajah menahan nyeri HR dalam rentang normal Pasien dapat mengontrol nyeri Pasien mampu menggunkan teknik non farmakologis Skala awal 4 4 Skala sekarang 4 5 Skala tujuan 5 5

4 5 5

5 5 5

5 5 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk mengurangi nyeri bila perlu 22 2013 Juni 14.00 Hambatan mobilitas fisik S: Pasien mengatakan dapat miring kanan dan miring kiri dengan mandiri berhubungan dengan O: Pasien tampak latihan miring kanan dan miring kiri program pembatasan gerak

Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi NOC: Body positioning: self initiated Indikator Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Berganti posisi dalam 1 5 5 kondisi berbaring miring kanan Berganti posisi dalam 1 5 5 kondisi berbaring miring kiri P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji kemampuan mobilitas klien Anjurkan klien untuk latihan rentang gerak berikutnya secara bertahap Risiko infeksi S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi bergubungan dengan O: Leukosit 17,6 x 10^3/UL prosedur invasif: post Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml operasi A. Masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Klien bebas dari tanda 1 4 5 dan gejala infeksi Klien mampu 1 4 5 menunjukkan kemampuan mencegah infeksi

22 2013

Juni 14.00

22 2013

Juni 14.00

P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian antibiotik Cemas b.d. perubahan S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang keadaan atau ancaman O: ekspresi wajah tidak gelisah kematian A: masalah cemas teratasi. Anxiety control Indikator Mengungkapkan rasa cemas berkurang TTV dalam batas normal Skala Awal 3 Skala sekarang 5 Skala Tujuan 5

P: lanjutkan intervensi dengan melibatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan

VII. EVALUASI (20-22 Juni 2013) Tanggal 20 2013 Jam Dx Keperawatan Penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan badan terasa lemas. dengan O: Tanda vital sudah normal. TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R 21 x/mnt dan SpO2: 100%. perubahan irama jantung: A: masalah Penurunan curah jantung teratasi hipovolemi karena Cardiac pump effectivenes perdarahan Indikator Skala Skala Skala berhubungan Evaluasi

Juni 21.00

Tekanan darah dalam batas normal Heart rate dalam batas 2 normal Tidak terdapat edema 3 perifer Tidak ada mual 3 P: lanjutkan intervensi keperawatan

awal 2

sekarang 5 5 5 5

tujuan 5 5 5 5

21 2013

Juni 14.00

1. Monitor TTV 2. Monitor cairan Gangguan perfusi jaringan S: pasien mengatakan sudah ada tenaga karena sudah dapat makan b.d. penurunan konsentrasi O: Konjungtiva idak anemis, mukosa bibir lembap. Hb darah. A: masalah perfusi jaringan teratasi. Circulation status Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Warna kulit pucat 2 5 5 Akral hangat 2 5 5 P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar ulang, bila Hb <8 g.dL masih dibawah Hb masipertimbangkan untuk tranfusi PRC. Indikator

22 2013

Juni 14.00

Nyeri akut berhubungan S: Pasien masih mengatakan sakit luka post operasi. dengan agen injuri fisik: S: Skala nyeri 3 (1-10): ringan post histerektomi T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit O: Ekspresi wajah menahan nyeri tidak terlihat. A: masalah nyeri teratasi sebagian. Indikator Skala Skala Skala

Pasien melaporkan nyeri berkurang Pasien tidak mengekspresikan wajah menahan nyeri HR dalam rentang normal Pasien dapat mengontrol nyeri Pasien mampu menggunkan teknik non farmakologis

awal 4 4

sekarang 4 5

tujuan 5 5

4 5 5

5 5 5

5 5 5

P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk mengurangi nyeri bila perlu 22 2013 Juni 14.00 Hambatan mobilitas fisik S: Pasien mengatakan dapat miring kanan dan miring kiri dengan mandiri berhubungan dengan O: Pasien tampak latihan miring kanan dan miring kiri program pembatasan gerak Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi NOC: Body positioning: self initiated Indikator Skala Skala awal sekarang Skala tujuan

22 2013

Juni 14.00

Berganti posisi dalam 1 5 5 kondisi berbaring miring kanan Berganti posisi dalam 1 5 5 kondisi berbaring miring kiri P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji kemampuan mobilitas klien Anjurkan klien untuk latihan rentang gerak berikutnya secara bertahap Risiko infeksi S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi bergubungan dengan O: Leukosit 17,6 x 10^3/UL prosedur invasif: post Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml operasi A. Masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal sekarang tujuan Klien bebas dari tanda 1 4 5 dan gejala infeksi Klien mampu 1 4 5 menunjukkan kemampuan mencegah infeksi P: lanjutkan intervensi keperawatan Kaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian antibiotik Cemas b.d. perubahan S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang keadaan atau ancaman O: ekspresi wajah tidak gelisah kematian A: masalah cemas teratasi. Anxiety control Indikator Skala Skala Skala

22 2013

Juni 14.00

Mengungkapkan rasa cemas berkurang TTV dalam batas normal

Awal 3

sekarang 5

Tujuan 5

P: lanjutkan intervensi dengan melibatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan