Este formulario puede ser impreso en blanco o llenado para imprimirlo con la informacin completa en l.

FORMULARIO DE RECLAMACION
PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE SU RECLAMO EN LAS TRES SECCIONES DE ESTE FORMULARIO TODAS LAS PREGUNTAS DESCRITAS DEBEN SER CONTESTADAS.

SEGURO CORPORATIVO DE ASISTENCIA MEDICA

SECCION A - Debe ser completada por el Empleado Por este medio solicito los beneficios pagaderos por gastos mdicos incurridos por mi ,por mi esposo (a) por mi hijo (a)  1. Nombre del Paciente 6. En caso de enfermedad Cundo comenz?
DIA

01-ago-2012
MES AO

Vernica Valeria Minga Martnez

7.

Nombre y direccin del primer mdico consultado.

Dr. Ramiro Ubidia/Constanza Sanchez

2.

Fecha de Nacimiento Sexo: Femenino

Centro Medico Meditropoli - Hospital Metropolitano Masculino 8. 9. Dar la fecha de la primera visita
DIA MES AO

3.

Es la lesin o dolencia a causa de su trabajo? SI NO

4.

Indique ndole de la dolencia Apiamiento dental, mordida cruzada

Dar nombre, direccin y telfono de su mdico actual y de todos los otros mdicos que lo asisten por esta enfermedad. Ramiro Ubidia - Odontopediatra
CENTRO MEDICO MEDITROPOLI Cons. 19 PB

Tel. 262102 2921299

5. Fue la lesin o dolencia causada por un accidente? SI NO

En caso afirmativo indique: A las

DIA MES AO

10. Estuvo anteriormente hospitalizado por esta dolencia? SI NO

Cundo ocurri? Dnde ocurri? Cmo ocurri?

En caso afirmativo indique:

Nombre del Hospital Fecha de Admisin

DIA MES AO

Por este medio certifico que las respuestas que anteceden son verdicas y cabales, segn mi leal saber y entender, y autorizo a todos los Doctores y otras personas que me atendieron, y a todos los Hospitales y otras instituciones que suministren a la Compaa de Seguros, cualquier informacin, incluyendo copias exactas de sus archivos pertenecientes a este reclamo. Nombre del Empleado Fecha
DIA

Roberth Augusto Minga Vallejo

27-nov-2013
MES AO

Firma del Empleado

SECCION B - Debe ser completada por el Empleador 1. Trabajaba el empleado cuando comenz la incapacidad? SI NO Qu cargo desempeaba?

2. La lesin o enfermedad del empleado del familiar dependiente por la cual se presenta esta reclamacin, result en su ocupacin remunerada con sueldo o ganancia o durante su empleo? 3. Recomienda que se pague este reclamo? SI SI NO NO

OBSERVACIONES:

4. La siguiente informacin debe ser obtenida de la Tarjeta de Enrolamiento

Nombre del Empleado (Favor escribir a mquina) Fecha efectiva de su cobertura en el Seguro D/M/A

Nombre del Dependiente (si corresponde) N del Grupo Nombre del Tenedor de la Pliza, Empleador, etc. Firma Autorizada
SELLO DE LA EMPRESA ASEGURADA

Fecha efectiva de su cobertura en el Seguro D/M/A N del Certificado Clase

Fecha en que se completa esta seccin D/M/A Cargo

FORM 2548 REV 7/91

NOTA:

El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos, con Resolucin N 91-171-S de Julio 8 de 1991

Para mayor informacin favor comunquese con su Agencia Asesora Productora de Seguros o a Pan-American Life Ins. Co. Llamada sin costo a nivel nacional, Servicio: 1800 765 432 - Ventas: 1800 - 939 455 - e-mail: crmcecuador@panamericanlife.com

FORMULARIO DE RECLAMACION - HOJA 2

SECCION C - Debe ser completada por el Mdico Tratante 1. Nombre del Paciente 2. Dar su diagnstico completo Edad Sexo

3. Se debe su condicin a embarazo?

SI

NO
DIA MES AO

En caso afirmativo, de la fecha aproximada en que se inici el embarazo

4. Si se practic Ciruga, describa la operacin

5. En qu Hospital o Clnica se practic la Ciruga? Fecha

DIA MES AO

6. Cite todas las fechas en que atendi al paciente: En el Hospital: En la Casa: En el Consultorio: 7. Orden usted la hospitalizacin? SI NO Total Total Total Visitas a $ Visitas a $ Visitas a $ c/u c/u c/u

En caso negativo, indique el nombre del mdico que la orden

8. Indique:

Fecha de Admisin:
DIA MES AO

Fecha de Salida:
DIA MES AO

9. Segn su opinin, cundo se origin la causa bsica de esta condicin?

DIA MES AO

10.Ha estado su paciente previamente hospitalizado por esta condicin debido a la misma causa? SI En caso afirmativo indique Nombre del Hospital Diagnstico Nombre del Hospital Diagnstico

NO

Fecha de Hospitalizacin

DIA

MES

AO

Fecha de Hospitalizacin

DIA

MES

AO

11.Segn su opinin, Fue causada la incapacidad por accidente de trabajo o enfermedad debido a la ocupacin? En caso afirmativo, explique detalladamente:

SI

NO

12.Ha sido la enfermedad bastante seria para impedir que el paciente trabaje?

Nombre del Mdico Sello del Mdico Fecha

DIA MES

Firma del Mdico

AO

OBSERVACIONES:

NOTA:

El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos, con Resolucin N 91-171-S de Julio 8 de 1991

Para mayor informacin favor comunquese con su Agencia Asesora Productora de Seguros o a Pan-American Life Ins. Co. Llamada sin costo a nivel nacional, Servicio: 1800 765 432 - Ventas: 1800 - 939 455 - e-mail: crmcecuador@panamericanlife.com

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