Afectaciones bucales en los pacientes con VIH

Introduccin El VIH es el virus que provoca el SIDA y sus siglas significan: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Como los dems virus, el VIH no puede sobrevivir de forma independiente, slo puede hacerlo en el interior de una clula, y ataca preferentemente a los linfocitos T4, principales responsables del sistema inmunitario. De esta manera, paraliza progresivamente el sistema antes de que ste haya tenido la posibilidad de organizar sus defensas. Ataca adems a otra variedad de glbulos blancos, los macrfagos, responsables de la fagocitosis. El VIH se incorpora al genoma del linfocito T4 insertando su cdigo gentico compuesto por ARN en el ADN de los linfocitos T4. Como ADN y ARN son incompatibles, el virus transforma su cdigo ARN en un cdigo ADN, gracias a la encima llamada transcriptasa inversa. Cuando el VIH ha implantado su cdigo gentico en el de los linfocitos T4, se multiplica a expensas de estos linfocitos y, finalmente, los destruye. De esta forma el sistema inmunitario se ve progresivamente comprometido. La infeccin por VIH es una infeccin transmisible, pero solamente por medios bien identificados: la sangre y las secreciones sexuales. En primer lugar veremos las condiciones de la transmisin, y despus, las principales vas. Condiciones de la transmisin. El VIH es frgil, sobrevive muy mal y muy poco tiempo fuera de un organismo. Es un virus muy sensible al calor (no soporta ms de 60 C). Por este motivo, para infectar el organismo, el virus debe penetrar en su interior y entrar en contacto con la sangre del individuo expuesto. Parece que la transmisin necesita una cantidad mnima de virus o un "umbral" para provocar una infeccin. Por debajo de ese umbral, el organismo consigue librarse del virus y le impide instalarse en l. El virus se ha encontrado principalmente en la sangre, el esperma, flujo vaginal, leche materna y otras secreciones sexuales de las personas infectadas. Tambin se ha encontrado en otros fluidos corporales, aunque no supera el umbral necesario para la infeccin. Por tanto, existen en la prctica cuatro modos de transmisin:

Transmisin sexual (va sexual).

Uso compartido de agujas, de jeringuillas y de instrumentos contaminados. Transfusin sangunea e inyeccin de productos sanguneos (Va Sangunea). De la madre infectada a su feto (Va Vertical).

Manifestaciones orales: A. Candidiasis

Se observan tres formas clnicas predominantes de candidiasis en personas HIV+: Candidiasis Eritematosa Esta es una lesin roja "plana" que puede aparecer en cualquier lugar de la cavidad oral, pero la mayora de las veces se presenta en la superficie dorsal de la lengua y/o en el paladar. Esta lesin es probablemente la menos diagnosticada entre aquellas vistas en personas infectadas con HIV-, tiende a ser sintomtica y su principal manifestacin es una sensacin de ardor o quemazn, usualmente asociada con la ingestin de alimentos salados o condimentados. La lesin se parece a una quemadura causada por comer pizza y a lesiones traumticas del paladar posterior y anterior. La Candidiasis Eritematosa es usualmente una manifestacin temprana de disfuncin inmunolgica. Este tipo de Candidiasis es tratada con antimicticos tpicos. Candidiasis Pseudomembranosa Esta es la lesin comnmente llamada "algodoncillo moniliasis o thrush". Aparece como placas blancas que se pueden presentar en cualquier parte de la boca. Estas placas pueden ser eliminadas dejando una superficie roja o sangrante. El algodoncillo es a menudo la primeramanifestacin de infeccin por HIV. En pacientes que se sabe que son seropositivos, el algodoncillo puede ser un marcador de progresin de la enfermedad. En pacientes terminales, el algodoncillo se puede complicar por la xerostoma (boca seca). Queilitis o Estomatitis Angular Esta lesin es comn en personas con HIV pero puede ocurrir en personas no infectadas.

La queilitis angular en s misma no es diagnstica o especfica de SIDA. Aparece como quebraduras o fisuras radialesen los bordes de la boca y pueden estar o no acompaada de algodoncillo othrush dentro de la cavidad oral. Tratamiento de la Candidiasis oral Las manifestaciones iniciales o infecciones leves deben ser tratadas con preparaciones tpicas antimicticas por un periodo de al menos dos semanas. Medicamentos como el Mycelex y Fungizone! Oral Suspension son algunos ejemplos de dichas preparaciones. La Nistatinanecesita mantenerse en la boca durante 5 minutos por cada aplicacin y debido a que tiene un muy alto contenido de azcar que puede producir caries dentales, deber ser acompaada por un fluoruro recetado. Es muy importante para las personas que usa dentaduras completas o parciales tratar las mismas cuando se tiene Candidiasis. El protocolo utilizado por el Centro de Salud Oral del Programa de Enfermedades Infecciosas determina la limpieza minuciosa de la dentadura completa o parcial una vez por da, y dejarla durante la noche sumergida en una solucin de clorhexidina en proporcin 1:1 como el Enjuague Oral PerioGard MR. A los pacientes tambin se les indica que coloquen 1 ml de Fungizone! Oral Suspension en la parte acrlica de su dentadura parcial o total, dos a cuatro veces por da antes de colocarse la prtesis. La candidiasis moderara a severa puede requerir terapias sistemticas como ketoconazol, intraconazol o fluconazol. El tratamiento debera administrarse al menos durante dos semanas . Debido a que las placas blancas no son visibles es muy importante entender que, la infeccin puede seguir estando presente, por lo cual el tratamiento debera ser siempre completado para evitar la recurrencia.

B. Leucoplaquia Vellosa/Pilosa Oral (OHL) Es una lesin blanca que se presenta en los bordes laterales de la lengua y que se asoci al virus de Epstein-Barr. Esta lesin no puede ser removida mecnicamente lo cual ayuda a diferenciarla del algodoncillo. Por lo general esta lesin no requiere tratamiento, salvo que afecte el gusto o la apariencia esttica.

C. Lengua Recubierta Se manifiesta en la superficie dorsal o en la parte superior de la lengua. Muy a menudo se presenta como un sobrecrecimiento de las papilas de la lengua o una bacteria, a menudo confundida con "thrush". El tratamiento solo implica el cepillado de la lengua, no es necesario medicacin. La "Lengua Recubierta" no es una manifestacin oral del SIDA pero es a menudo incorrectamente diagnosticada como algodoncillo o moniliasis. C. Problemas Periodontales (encas) La gingivitis o periodontitis puede presentarse sin importar el estado de inmunodeficiencia del paciente, sin embargo, existen algunos problemas periodontales que son propios de la infeccin por HIV/SIDA. 1. Eritema Gingival Linear (LGE) o Gingivitis de banda roja: El LGE se caracteriza por una banda rojo profundo (eritema) a lo largo del cuello de los dientes, donde el tejido gingival y el diente se unen. El tratamiento implica una limpieza dental minuciosa y un enjuague complementario con una solucin de gluconato de clorhexidina al 0.12% como el Enjuague Oral PerioGardMR. El paciente debera enjuagarse dos veces al da durante dos semanas. Si no es posible coordinar con el paciente una cita para limpieza dental dentro de las siguientes semanas, el PeriogardMR reducir los sntomas hasta que el paciente pueda asistir a la cita dental. 2. Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (NUP) La NUP es una manifestacin oral severa que causa dolor, sangrado gingival espontneo y rpida destruccin del tejido de la enca y del hueso de soporte. La NUP es un indicador de supresin inmune severa. Los pacientes refieren un dolor de mandbula profundo. Si se observa detenidamente, se puede ver tejidos ulcerados alrededor del cuello de los dientes. En algunas ocasiones los dientes se aflojan. El tratamiento implica una limpieza minuciosa y un raspado de los tejidos infectados, adems de un lavaje de clorhexidina al 0.12%. A los pacientes se los debe recetar antibiticos (por ejemplo: metronidazol 250 mg 3 - 4 veces por da, durante 7 - 10 das o 500 mg 3 veces por da durante un perodo de 7- 10 das) y una solucin de gluconato de clorhexidina al 0.12% durante dos semanas. El manejo del dolor es muy importante y se debern considerar suplementos nutricionales, as como el tratamiento de cualquier otra manifestacin oral dolorosa que interfiera con la alimentacin. El rpido diagnstico y tratamiento son muy importantes, pero si no se est en posibilidad de facilitar una cita dental de emergencia, se puede medicar con enjuagues de clorhexidina oral al 0.12 % , antibiticos, suplementos nutricionales y mtodos para el control del dolor, los cuales beneficiarn al paciente hasta que se pueda concertar la cita.

D. Sarcoma de Kaposi (KS) El Sarcoma de Kaposi es el tumor mas comnmente asociado con el SIDA y ha sido reportado en el 15% de la poblacin con SIDA. El sarcoma de Kaposi intraoral puede ser la manifestacin inicial de al menos 60 % de estos casos reportados. La biopsia es necesaria para un diagnstico definitivo. La apariencia de estas lesiones puede variar desde plana a elevada y de rojo a prpura. La ubicacin es en cualquier lugar de la cavidad oral. Hay una correlacin entre el herpesvirus del sarcoma de Kaposi (HHV8) y el sarcoma de Kaposi. El HHV8 ha sido encontrado en el semen llevando a la teora de que el sarcoma de Kaposi puede ser transmitido sexualmente. Las decisiones sobre el tratamiento se basan en el grado o extensin de la enfermedad. Pequeas lesiones confinadas a la boca pueden ser tratadas con inyecciones intralesionales de 0.2 mg/cc de sulfato de vinblastina, crioterapia, excisin quirrgica o terapia de radioterapia. La terapia sistmica se reserva para pacientes con la enfermedad ramificada o con involucracin visceral. La comunicacin entre el mdico tratante, el dermatlogo, el onclogo y el dentista es muy importante para el manejo adecuado del sarcoma de Kaposi. Las lesiones del sarcoma de Kaposi alrededor de la lnea de la enca deben de mantenerse muy limpias, ya que la suprainfeccin es posible cuando la placa se acumula. Es muy importante extremar el cuidado oral el en hogar.

E. Ulceraciones Orales Las ulceraciones orales pueden ocurrir en cas la mitad de la poblacin infectada con HIV en algn momento durante el curso de la infeccin. El diagnstico diferencial de lceras en la cavidad bucal incluye a las lceras aftosas recurrentes y a las ulceraciones causadas por los herpesvirus. 1. Ulceraciones Aftosas recurrentes (RAU) Las RAU son de etiologa desconocida y tienden a ocurrir en tejidos no queratinizados como la mucosa bucal (mejillas), faringe posterior y a los lados de la lengua. Las RAU no son muy frecuentes en personas con SIDA pero pueden ser muy severas y crnicas. El tratamiento, para la mayora de los casos,consiste en el uso de esteroides tpicos como el jarabe CelestoneMR . Los corticoesteroides sistmicos son utilizados para las

lesiones mas severas. En casos de no ser efectivo el tratamientocon esteroides, la talidomida (100 mg - 200 mg por da) ha mostrado ser efectiva.

2. Ulceraciones por Virus Herpes simplex (HSV) El herpes simple recurrente afecta los labios y la mucosa intraoral en aproximadamente 10 a 25 % de las personas con SIDA . Dentro de la cavidad oral, el HSV esta generalmente confinado a tejidos queratinizados como son el paladar anterior y el tejido gingival. El tratamiento incluye 200 mg de acyclovir cinco veces por da por va oral durante diez das a dos semanas. Al igual que con otras ulceraciones orales, se deber tener cuidado en el aseo de la lesin. Los enjuagues con buches orales basados en perxido de hidrogeno puede ser de gran ayuda. F. Xerostoma (Boca seca) La boca seca es una molestia comn en personas con HIV+ y debe ser manejada agresivamente para prevenir caries dentales y problemas periodontales. Esta manifestacin puede deberse a problemas en la glndulas salivales o a los medicamentos usados en gente con SIDA. Se conocen varios tipos de medicamentos que causan resequedad de la boca incluyendo a los antidepresivos, antihipertensivos, ansiolticos y antihistamnicos. La candidiasis se hace ms difcil de tratar sin un flujo de saliva adecuado. El confort y proteccin del paciente son temas importantes que deben ser tenidos en cuenta por el equipo de cuidado de la salud. Los pacientes pueden masticar chicles sin azcar y/o chupar caramelos sin azcar para estimular la produccin de saliva. El Optimoist Oral MoisturizerMR es un humectante de boca con agradable sabor que puede proveer alivio a las personas que padecen de boca seca. Se debern recetar a los pacientes fluoridos para prevenir lesiones dentales que pueden ocurrir como resultado de un decremento del flujo salival. El Prevident 5000 Plus es una crema dental con un 1.1% de fluoruro de sodio neutral que puede ser usada el lugar de los dentfricos tradicionales. Bibliografa Glick M, Muzyka BD, Lurie O, Salkin LM. Oral Manifestations associated with HIVrelated disease as markers for immune suppression and AIDS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994, vv:344-9. Silverman Jr S, Gallo JW, McKnight BS et al. Clinical characteristics and management responses in 85 HIV-infected patient with oral candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 82:402 -7.

Resumen
El virus del VIH provoca mltiples manisfestaciones a nivel de todo el organismo de la persona que padece la enfermedad en este artculo se han considerado las afectaciones que se producen a nivel bucal segn su frecuencia de aparicin y, por tanto, su mayor o menor asociacin con este virus. Normalmente las lesiones ms frecuentes son la candidiasis, tambin conocida como hongos, leucoplasias, periodontitis agresivas, sarcoma de Kaposi. Otras lesiones orales menos frecuentes son aquellas que afectan a las glndulas salivares, enfermedades vricas tipo herpes, manchas etc. y, en menor grado, infecciones producidas por bacterias o por distintos hongos y aftas entre otros.

Lesiones orales ms frecuentes En primer lugar citaremos la candidiasis. Se trata de una infeccin oportunista, en la que se produce un crecimiento elevado de un determinado tipo de hongo no habitual llamado Candida. Puede ser el primer signo de la enfermedad o bien ser indicativo de un estadio agravado de la misma. Esta infeccin se da en un altsimo porcentaje (entre un 75- 90%) de los enfermos, por lo que se le considera un signo de gran valor predictivo. Existen distintos tipos de candidiasis, por un lado est la lesin de color rojizo que se da principalmente en fases tempranas de la enfermedad, por otra parte est la lesin blanca que aparece en etapas ms adelantadas y por ultimo puede aparecer la queilitis angular mayormente conocidas como boqueras. Esta ltima lesin es menos frecuente que las anteriores y se localiza en las comisuras de los labios. Es crnica por lo que puede aparecer varias veces y se produce al igual que las anteriores por una infeccin de un virus. Es frecuente que aparezca tambin en personas ancianas, en pacientes con menos saliva de lo normal o que tienen piel seca, adems influyen tambin el tabaco, el alcohol, la ingesta de frmacos como corticoides o antibiticos o la falta de vitaminas. Todo ello unido a la falta de defensas favorece la aparicin de las boqueras y de los otros tipos de candidiasis. Se ha demostrado que los pacientes con SIDA tienen seis veces ms este tipo de infeccin por hongo Candida y el tratamiento, aunque tambin se realice con sustancias antifngicas, debe ser ms agresivo. Otro tipo de lesin muy frecuente en los pacientes VIH+ es la enfermedad periodontal, que acta de forma ms agresiva que en personas normales. Ello se debe a la falta de

defensas y al cambio de la flora bacteriana. Esto produce que la enca se inflame y se ulcere con facilidad. La leucoplasia vellosa es una infeccin que suele presentarse en las etapas tempranas de la enfermedad de SIDA, y aunque es menos frecuente que la candidiasis o la enfermedad periodontal, se la considera un signo precoz de poseer el VIH. En ella, el virus que la origina, llamado Epstein-Barr, produce unas lesiones de color blanco en forma de pliegues, localizadas en la lengua. Otra lesin que suele relacionarse con el SIDA es la que produce el Sarcoma de Kaposi. Este tipo de afectacin, se relacionaba en un principio, con los colectivos homosexuales, pero ms tarde tambin se observ en otros de grupos de riesgo. En la boca se manifiesta como placas azuladas que se ulceran. Requiere tratamiento con radioterapia, quimioterapia o crioterapia.