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Fiche Contenu 15-1 : Concept damlioration continue

Lamlioration des processus, lun des douze points essentiels, tablit un programme permettant une amlioration constante de la qualit au laboratoire. Cette amlioration constante des processus du laboratoire est essentielle dans le systme de gestion de la qualit.

Rle dans le systme de gestion de la qualit

Bases historiques

W. Edwards Deming est un des fondateurs du concept damlioration constante, le premier objectif du systme de gestion de la qualit. Au dbut des annes 40, il a travaill sur les processus de fabrication et les processus industriels et a introduit de nombreux outils utiliss pour lamlioration de qualit. Ses ides et ses concepts sont utiliss aujourdhui pour fournir des rsultats de laboratoire fiables et de qualit. Deming a bauch 14 points pour la qualit (Annexe 15-A), dont beaucoup peuvent facilement sappliquer au laboratoire. Dans le cadre de cette discussion, deux dentre eux sont particulirement importants : 1. Garder en permanence lesprit lobjectif damlioration. Ce message indique quil est ncessaire de travailler constamment en vue damliorer les processus. 2. Amliorer toujours et constamment. Ce point met en vidence que lamlioration continue constitue toujours un objectif. La perfection nest jamais atteinte, mais nous essayons de nous en approcher le plus possible. Lamlioration des processus est quelque chose qui ne finit jamais, qui est sans fin.

Le cycle de Deming

Le cycle de Deming ou PFCA (PDCA en anglais) correspondant Planifie Fait Contrle Agit (Plan-Do-Check-Act en anglais), illustre comment prtendre une amlioration continue dans nimporte quel processus. Planifie Identifiez les problmes, les sources potentielles de faiblesse ou derreur dun systme. Dcidez des tapes suivre pour rassembler les informations. Posez la question Comment pouvez vous le mieux valuer la situation actuelle 1

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et analyser les causes du problme ? Dveloppez un plan damlioration en utilisant linformation collecte grce ces techniques. Fait Mettez en oeuvre les plans qui ont t dvelopps. Contrle Ceci fait rfrence aux processus de contrle. Il sera important dvaluer lefficacit de laction entreprise grce une revue cible et des processus daudit. Si les faiblesses du systme sont complexes, une tude pilote peut tre ncessaire afin den apprhender tous les aspects. Aprs cette phase de vrification, revoyez le plan si ncessaire pour obtenir lamlioration dsire. Agit Prenez toute action corrective requise et revrifiez-la afin dtre certain que la solution a fonctionn. Ce cycle est un processus continu, le laboratoire initiera donc un processus de planification pour continuer samliorer.

Cest donc un processus continu qui sapplique toutes les procdures et tous les processus qui font partie du circuit de lchantillon au laboratoire.
Processus ISO15189 [4.12] dcrit un ensemble dactivits trs similaires en vue dune ISO amlioration continue au laboratoire. Celles-ci sont les suivantes : damlioration

Identifier les sources potentielles de faiblesse ou derreur dun systme ;

Dvelopper des plans pour mettre en oeuvre les amliorations ; Mettre en oeuvre le plan ; Revoir lefficacit de laction en utilisant un processus de rvision cible/daudit ; Ajuster le plan daction et modifier le systme selon les rsultats de la rvision et de laudit.

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Fiche Contenu 15-2 : Outils damlioration des processus

Quest ce que lamlioration du processus?

Un processus est un ensemble dactions ou doprations contribuant une fin. Dans tous les cas, les donnes dentre (les chantillons des patients) se transforment en produits (les rsultats danalyse) car un certain travail, une activit, une fonction a t effectue. Lamlioration des processus est une approche systmatique et priodique pour amliorer la qualit au laboratoire ainsi que les donnes dentre et les produits runissant ces processus entre eux. Cest donc un moyen de rsoudre les problmes. Si un problme se prsente, simple ou complexe, un ou plusieurs processus devront tre amliors.

Outils De nombreuses techniques ont t dveloppes pour tre utilises dans lamlioration des conventionnels processus, certaines ont dj t prsentes dans dautres modules. Par exemple, les damlioration audits externes et internes identifieront les faiblesses du systme et les domaines dans

lesquels il y a un problme. La participation une valuation externe de la qualit ou EEQ est galement un outil utile; elle permet de comparer la performance du laboratoire celle dautres laboratoires. Une revue de direction de toutes les informations collectes travers ces activits devrait tre mene. De plus, des revues de direction devraient avoir lieu intervalles rguliers, se focalisant par exemple sur les registres du laboratoire, les contrles de qualit, la gestion des stocks et la maintenance de lquipement. Ces revues fourniront des informations utiles sur les domaines amliorer. En utilisant linformation provenant de ces revues et des audits, des opportunits damlioration (ODA) pourront tre identifies par le biais des processus de contrle des plaintes des clients, des plaintes des employs, des erreurs, des approximations. Ces ODA seront la cible des actions correctives. Lors de la conduite daudit ou de lvaluation des registres il est important davoir un objectif ou une norme de performance, des indicateurs de qualit seront alors ncessaires et auront un rle important jouer. Le plan conduit aux objectifs ; Les opportunits damlioration, qui sont le rsultat des contrles, conduisent la cration dun nouveau plan, le processus conduisant une amlioration continue.
Les nouveaux outils

De nouvelles propositions doutils utiliser pour lamlioration constante proviennent de lindustrie. Deux de ces nouveaux outils sont actuellement utiliss au laboratoire : 1. Lean est le processus doptimisation de lespace, du temps et de lactivit dans le but damliorer les circuits du flux de travail. Cet outil de lindustrie est applicable aux laboratoires. Actuellement de nombreux laboratoires se sont engags dans ce systme.

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Lanalyse lean peut conduire rviser des processus et changer les plans du laboratoire. Ceci devrait conduire conomiser du temps, de largent ainsi qu rduire les erreurs survenant dans le circuit de lchantillon. (Un exemple est prsent dans lannexe 15-B) 2. Six Sigma est aussi un concept qui nous vient de lindustrie. Celui ci consiste en une mthodologie pour planifier un projet en vue de mettre en uvre des changements et des amliorations. Dans ce concept, le but est de rduire les erreurs au niveau le plus bas. Les tapes dcrites dans Six Sigma sont : dfinir, mesurer, analyser, amliorer, contrler. Elles sont semblables celles dj prsentes. Ce concept utilise une mthode trs structure pour atteindre ses objectifs. Ce module nexplorera pas ce concept en dtail ; il est prsent pour que les participants connaissent le terme. (Voir la liste de rfrence du Module 15 pour les sources dinformation sur Six Sigma)

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Fiche Contenu 15-3 : Indicateurs de la qualit

Rappel: Quest ce que la qualit? Quest ce quun indicateur de la qualit?

Il est souvent judicieux dtudier un certain nombre de dfinitions pour savoir exactement ce que veut dire un terme tel que qualit. Philip Crosby dans son essai sur la gestion de la qualit de 1960, a dfini la qualit comme la conformit aux exigences, non pas ce qui bon ou beau . Les mesures tablies utilises pour dterminer quel point une organisation rpond aux besoins et aux attentes oprationnelles et de performance, constituent une bonne explication de ce quest un indicateur de qualit. Les indicateurs de qualit sont prsents dans les documents ISO9001et ISO15189. Se rfrer lAnnexe 15-C. ISO9001 [5.4.1] requiert que les objectifs qualit soient mesurables. Les objectifs ou indicateurs doivent donc tre quantifiables ou analysables, permettant une valuation de la russite du systme qualit. ISO9001 [8.4] requiert plus spcifiquement la collecte et lanalyse dinformations spcifiques partir desquelles on peut estimer lefficacit et lamlioration continue. Certains des indicateurs tudier sont : la satisfaction des clients, la conformit aux exigences des clients relatives aux produits, le dcompte du nombre dactions prventives et sassurer que les fournisseurs fournissent du matriel qui naffectera pas votre qualit. ISO15189 [4.12.4] mentionne que le laboratoire devra mettre en place des indicateurs pour effectuer des contrles systmatiques et valuer la contribution du laboratoire aux soins apports aux patients. Lorsque le programme identifie des opportunits damlioration, la direction du laboratoire devrait les tudier indpendamment de l o elles surviennent. La norme mentionne aussi que la direction du laboratoire doit sassurer que le laboratoire participe aux activits damlioration de la qualit pertinentes pour le patient.

Finalit/But des indicateurs

Les indicateurs qualit sont des informations mesures. Les indicateurs :

Donnent une information sur la performance des processus ; Dterminent la qualit des services ; Mettent en avant les points qui peuvent tre proccupants ; Identifient les domaines dans lesquels une investigation supplmentaire est ncessaire ; Pistent les changements dans le temps.

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Fiche Contenu 15-4 : Slection des indicateurs qualit


instructions gnrales

Pour slectionner des indicateurs qualit, Mark Graham Brown1, un expert sur la mesure des performances, suggre les instructions suivantes : Moins, cest mieux ! Nessayez pas davoir trop dindicateurs car le suivi devient alors difficile. Peu de laboratoires peuvent efficacement tudier plus de 5 ou 6 indicateurs la fois. Relier les indicateurs aux facteurs ncessaires pour russir. Choisissez les indicateurs qualit qui concernent les domaines qui ncessitent dtre corrigs pour amliorer ses performances. Slectionnez ceux qui ont le plus de sens pour le laboratoire. Les mesures (indicateurs) devraient tre bases sur les besoins des clients et des diffrentes parties prenantes. Les mesures devraient si possible concerner tous les niveaux du laboratoire : introduire des indicateurs qui valueront les diffrentes fonctions au niveau de la direction mais aussi au niveau des employs. Les mesures devraient changer en fonction des volutions de stratgie et de lenvironnement. Ne gardez pas les mmes indicateurs sur de longues priodes. Les cibles et les objectifs des mesures doivent tre choisis de faon rationnelle et non pas par commodit. Ils devraient tre tablis sur la base de recherches plutt que sur une estimation arbitraire.

Dveloppement des indicateurs

Les indicateurs qualit sont des cibles qui sont rgulirement tudies par des mthodes objectives, afin de dterminer si les objectifs de conformit sont atteints. Lors du dveloppement dindicateurs qualit, le laboratoire devrait sassurer des points suivants : Objectivit les indicateurs doivent tre mesurables et non pas dpendants de jugements subjectifs. Il doit tre possible davoir une preuve concrte que lvnement (lindicateur) a eu lieu ou non, ou que la cible a t atteinte. Mthodologie disponible Assurez vous que le laboratoire a sa disposition les outils ncessaires pour raliser les mesures : le laboratoire doit pouvoir collecter les informations. Si le recueil des donnes ou des informations requiert un quipement spcifique, alors assurez vous quil est disponible avant de commencer. Limites dacceptabilit Le laboratoire aura besoin de connatre les valeurs acceptables, y compris les limites suprieures et infrieures, avant de commencer les mesures. Dterminez en avance les limites dacceptabilit, et le point partir duquel le rsultat posera un souci. Envisagez galement laction qui sera requise. Par exemple, quel nombre de comptes-rendus en retard par mois considrez vous

Brown MG. Baldridge Award Winning Quality-15th ed.: How to interpret the Baldridge criteria for performance excellence. Milwaukee (WI): ASQ Quality Press; 2006.

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acceptable ? A partir de combien considreriez vous des actions correctives ncessaires ? A partir de combien une rvision immdiate du plan daction est requise ? Interprtation avant de commencer les mesures, il faut dcider de comment les informations donnes par les indicateurs seront interprtes. Sachez lavance comment interprter les informations recueillies. Par exemple, si vous contrlez les bilans finaliss pour voir si les analyses effectues sont correctes, vous avez besoin de savoir combien dchantillons ont t analyss, sils provenaient de diffrentes sources et sils concernent un seul type dchantillon ou tous les types dchantillon. Limites de lindicateur Le laboratoire devrait savoir exactement quelle information sera fournie par lindicateur et tre clair sur ce qui ne sera pas dtermin par la mesure. Par exemple, en recueillant le nombre daccidents ou derreurs, savez vous sils sont tous consigns ? Prsentation Le laboratoire doit dcider comment prsenter linformation pour en faire ressortir tous les points importants. Certaines informations sont mieux prsentes en tableaux, tandis que dautres pourront tre plus pertinentes sous forme de graphiques ou sous forme de texte. La faon dont sont prsentes les informations est importante lorsquon recherche les tendances prdisant les futurs rsultats. Plan daction Avant de commencer utiliser un indicateur, le laboratoire devrait avoir une ide de la manire de ragir si lindicateur dmontre un problme. Dcidez aussi de la manire de collecter linformation, de qui la collectera et sur quelle priode de temps. Plan de sortie Ces mesures consommant du temps et des ressources, un plan devrait tre prvu dfinissant quand arrter lutilisation dun indicateur pour le remplacer par un autre. Ceci est gnralement fait lorsque lindicateur indique que le fonctionnement est bon et stable. Lors du dveloppement dindicateurs qualit soyez srs dengager le personnel technique- ceux qui font le travail possdent une bonne comprhension des tches et des rsultats. Le processus de planification est bien meilleur lorsquil est fait en groupe plutt que par le responsable seul. En engageant les personnes qui ralisent le travail, les opportunits de succs sont plus grandes.
Caractristiques De bons indicateurs qualit ont les de bons caractristiques suivantes, ils sont: indicateurs Mesurables Linformation peut tre qualit

recueillie et compte. Atteignables Le laboratoire a la capacit de collecter linformation dont il a besoin. Interprtables Une fois collects, le laboratoire peut conclure propos de linformation qui lui est utile. Orients vers laction Si lindicateur montre un niveau lev ou inacceptable
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derreur, il est possible de faire quelque chose pour corriger ce problme. Equilibrs, complets Prfrez les indicateurs qui englobent de multiples aspects du cycle danalyse. Prenez des indicateurs pour les phases pr analytique, analytique et post analytique. Participatifs Les indicateurs devraient permettre dexaminer le travail de tout le personnel et non pas dun seul groupe. Programms Dveloppez des indicateurs qui ont des implications court et long terme. Le laboratoire produit beaucoup dinformation, mais tout ce qui est mesurable nest pas ncessairement informatif. Par exemple, un ordinateur peut analyser des donnes de diffrentes manires, mais cela ne signifie pas toujours que linformation est utile pour les activits damlioration continue. Mark Graham Brown met en garde : Beaucoup dorganisations passent des milliers dheures collecter et interprter des donnes. Cependant, beaucoup de ces heures ne sont rien de plus quune perte de temps car elles analysent de mauvaises mesures, conduisant prendre des dcisions errones. 2
Exemples dindicateurs qualit

Tous les laboratoires devraient envisager de mettre en place un processus utilisant une srie dindicateurs couvrant les phases pr analytique, analytique et post analytique ainsi que les systmes de soins au patient. Des exemples dindicateurs qualit sont prsents dans lAnnexe 15-D. Une tude3 de 2005 des laboratoires mdicaux aux Etats Unis dAmrique a montr que les indicateurs couramment tudis cette poque taient ceux ayant trait aux tests de capacit, au contrle qualit, aux comptences du personnel, au dlai de rendu des rsultats, lidentification des patients et son exactitude. Il est important de noter quidalement, les indicateurs qualit utiliss dans le systme de soin devraient tre lis aux bnfices des patients. Cependant, les indicateurs de laboratoire ont beaucoup de mal apprhender les bnfices pour le patient, qui dpendent dune srie de circonstances complexes comprenant, lge, la maladie en cause, le stade de la maladie, le stade du diagnostic et de la thrapie. Par consquent, les laboratoires utilisent souvent des indicateurs qualit diffrents de ceux mesurant les bnfices de sant du patient.

Brown MG. Using the right metrics to drive. world-class performance. New York (NY): American Management Association; 1996.

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Fiche Contenu 15-5 : Mettre en oeuvre une amlioration des processus


Les points essentiels de mise en oeuvre

Sans tenir compte de la technique utilise, lamlioration continue requiert des actions mises en place par des personnes au sein de lorganisation. Certaines tapes ncessaires requirent un rle important de la direction, dautres requirent la participation de tout le personnel. Les facteurs essentiels et les diffrentes tapes sont : Un engagement de tous les niveaux du personnel. Lamlioration requiert une activit et une prise de conscience continues. Cest une tche plein temps qui demande un personnel ddi. Une planification soigneuse permet que les objectifs puissent tre atteints. Avant de mettre en uvre les plans daction, beaucoup de points sont tudier : les causes de lerreur, la gestion du risque, les dfaillances, les dfaillances potentielles et approximations, les cots, les bnfices et les priorits, ainsi que le cot de linaction. Une structure organise qui soutienne les activits damlioration. La direction La direction doit sengager et reprsenter un soutien. La participation et lengagement des personnes qui ralisent rgulirement les tches tudies. Ces personnes font partie du personnel technique qui sait et connat ce qui est fait en routine. Sans sa participation, les programmes damlioration ont peu de chance de succs.

Planifier lamlioration de la qualit

Diffrents facteurs sont tudier lors de la mise en oeuvre des plans daction : Quelles sont les causes primaires de lerreur? Pour corriger les erreurs il est important de connatre les causes primaires ou les causes sous jacentes du problme Comment le risque sera t-il gr au laboratoire? La gestion du risque tient compte des compromis entre le risque que pose un problme et les cots et les efforts que celui-ci demande pour tre rsolu. Dfaillances, dfaillances potentielles et approximations reprsentent diffrentes catgories de problmes. Les dfaillances sont facilement identifies, car une dfaillance dans le systme est gnralement immdiatement notifie. Cependant, un bon programme damlioration des processus identifiera les dfaillances potentielles, qui ne sont pas videntes et les approximations, cas dans lesquels une dfaillance est presque survenue. Tout programme damlioration des processus doit prendre en compte les cots des changements, les bnfices de ces changements et les priorits daction. Ces

Hilborne L. Developing a core set of laboratory based quality indicators. Prsent la Confrence de "Institute for Quality in Laboratory Medicine"; 29 Avril 2005, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA. Disponible sur le lien: http://cdc.confex.com/cdc/qlm2005/techprogram/paper_9086.htm

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dcisions font appel la gestion du risque. Et enfin, il est important dtudier le cot de linaction, le manque daction. Quel sera le cot financier, en temps ou en terme de consquences si lon dcide de ne pas corriger un problme du systme de qualit au laboratoire ?
Rle de la direction

Tt, Deming a observ que les responsables qualit travaillant sans une participation claire, active et ouverte de la direction ne russissaient pas mettre en oeuvre lamlioration continue. Une bonne direction favorise la culture de lamlioration : Ouverture Le processus doit tre compris de tous, il doit tre reconnu que toutes les bonnes ides du personnel aideront lamlioration. Engagement Il doit tre clairement tabli que le processus est soutenu et que des amliorations seront apportes. Opportunits Un bon directeur sassurera que tout le personnel a lopportunit de participer au processus.

Participation aux processus

Toujours se rappeler que la direction, les responsables qualit et les consultants ne savent pas tout ce que le personnel technique sait et que souvent, ils ne sont pas au fait de toutes les tches ralises. Il est essentiel dimpliquer tout le personnel technique dans le programme damlioration du processus, sa connaissance et son soutien tant indispensables. De plus, lorsque le personnel sait quil peut faire une diffrence, le laboratoire en bnficiera car les problmes potentiels seront identifis et pourront alors tre vits. Lamlioration continue require la participation de la direction et de lquipe.

Activits damlioration de la qualit

Les tapes suivantes montrent comment planifier des activits damlioration de la qualit : Utilisez un calendrier, ne rien ajouter qui ne pourrait y tre accompli (ralisme) ; Utilisez une approche dquipe, impliquant le personnel technique ; Utilisez des outils appropris damlioration de la qualit ; Mettez en oeuvre des actions correctives ou prventives ; Rendez compte des activits, des rsultats et des progrs des actions correctives la direction et au personnel technique.

Si possible, concevez une tude, ainsi les rsultats seront statistiquement mesurables. Utilisez les informations disponibles pour slectionner un sujet dtude, par exemple : Suggestions ou plaintes des clients ; Les erreurs identifies grce au programme de gestion des problmes ; Problmes identifis lors daudits internes ; Conseil : Ne pas avoir plus dun projet tous les six mois.
Retirer un indicateur qualit

Nutilisez un indicateur qualit que tant quil fournit une information utile. Une fois quil indique quil ny a plus derreur, que le systme est stable, slectionnez un nouvel indicateur. 10

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Fiche Contenu 15-6 : Rsum

Amlioration continue

Le processus damlioration continue comprend: Lidentification du problme ; Lanalyse des donnes et des processus ; La dtermination de la cause primaire du problme ; Des propositions de solution.

Lamlioration continue constitue le cur de la gestion de la qualit mais requiert un engagement, une planification, une structure, une direction, une participation de la part de tous.

Messages clefs La qualit compte. Cest un objectif trs important pour tout laboratoire.

Lamlioration continue est le rsultat dun systme de gestion actif de la qualit au laboratoire.

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