TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD Francisco Bustamante, Mara de los ngeles Larran, Paula Ziga y Francisca Nieto INTRODUCCIN Hasta hace

algunos aos la aproximacin clnica a los problemas sexuales derivaba en gran medida de la doctrina de Freud y consideraba a las disfunciones sexuales como una manifestacin de desrdenes psicopatolgicos graves. Gracias a los estudios de Masters y Johnson se han producido considerables avances en el conocimiento tanto de la fisiologa de la sexualidad humana (Masters y Johnson 1966) como de sus disfunciones (Masters y Johnson 1970). stos, junto a nuevos estudios, nos dan prueba que las disfunciones sexuales si bien, pueden traducir trastornos orgnicos y/o psicopatolgicos profundos, en muchos casos pueden presentarse en personas que se hayan libres de patologa psicolgica, y que el problema se enraza en situaciones puntuales e inmediatas como por ejemplo una serie de exigencias reales o imaginarias en cuanto a la ejecucin del acto sexual. Esto ha brindado la posibilidad a muchas parejas que sufren problemas sexuales, tener una visin optimista respecto de su vida sexual, adems de ampliar las alternativas de tratamiento, trasladndolo desde la psicopatologa al aprendizaje, lo que antao se consideraba tena escasa posibilidad de tratamiento Este captulo pretende ser una ayuda para aquellos profesionales de la salud que estn en permanente contacto con la gran masa poblacional que no suele hablar entre s sobre sus problemas sexuales sintindose seres anormales y nicos, de modo que puedan darles orientacin y apoyo respecto a las imgenes poco reales que presenta la sociedad y los medios de comunicacin en relacin a la conducta sexual normal, inagotabilidad sexual, promiscuidad y pornografa, ya que stas suelen no ser representativas del comportamiento sexual normal humano. En 1992 la Organizacin Mundial de la Salud en la Clasificacin de Enfermedades CIE10 defini disfuncin sexual como: en diversos sentidos se trata de la dificultad o imposiblilidad del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea El DSM IV como representante de la Asociacin Americana de Psiquiatra defini en 1994 las Disfunciones Sexuales como las alteraciones en el deseo sexual as como cambios en la psicofisiologa que caracterizan el ciclo de respuesta sexual y que causan disturbios y dificultades interpersonales (APA 1994). Ambas descripciones se basan en el ciclo de respuesta sexual investigado y descrito por Masters y Johnson y complementado por Helen Singer Kaplan, pues este modelo enfatiza una secuencia y coordinacin de las fases: deseo, excitacin y orgasmo, a las que se agregara la satisfaccin. Nos parece que ambas definiciones citadas anteriormente son insuficientes para comprender la complejidad de las disfunciones sexuales, por lo que, para efectos de este captulo proponemos utilizar la siguiente definicin de disfuncin sexual: Cuando en forma permanente el individuo es incapaz de cumplir satisfactoriamente cada etapa del acto sexual, pese a buscarlo en forma voluntaria. La estructura general que se propone para la clasificacin de las disfunciones sexuales (DS) se muestra en la tabla 1: Tabla1: Fases de la respuesta sexual humana y alteraciones asociadas a ellas de acuerdo al DSM IV -TR y CIE 10 Fase de la Respuesta Sexual Deseo DSM IV Deseo sexual hipo activo Trastornos por aversin al sexo Trastorno de la excitacin sexual en la mujer Trastorno de la ereccin en el varn Trastorno orgsmico femenino CIE 10 F 52.0 ausencia o prdida del deseo sexual F 52.1 rechazo sexual y ausencia de placer sexual F 52.2 fracaso de la respuesta genital

Excitacin

Orgasmo

F 52.3 Disfuncin orgsmica

Resolucin Trastornos sexuales por dolor

Trastorno orgsmico masculino Disforia postcoital * Vaginismo Dispareunia Trastorno sexual debido a enfermedad mdica Trastorno sexual inducido por sustancias Trastorno sexual no especificado

F 52.4 Eyaculacin precoz

Otros

F 52.5 Vaginismo no orgnico F 52.6 Dispareunia no orgnica F 52.7 Impulso sexual excesivo F 52.8 otras disfunciones sexuales de origen no orgnico F 52.9 Disfuncin sexual no especificada de origen no orgnico

* Se estudia su inclusin para la prxima versin EPIDEMIOLOGA Existen diversos estudios recientes que concuerdan en demostrar que la frecuencia de disfunciones sexuales es mayor en mujeres que en hombres, con cifras que bordean el 40% y 30% respectivamente. En cuanto a la disfuncin sexual femenina (DSF) se ha demostrado que su incidencia se incrementa a medida que aumenta la edad bordeando el 50% al momento de presentarse la menopausia, hecho que suele suceder alrededor de los 50 aos. (Laumann 1999) ETIOPATOGENIA Y CLNICA Dado que en la respuesta sexual intervienen tanto factores psicolgicos como somticos, las causas de las alteraciones en sta, suelen ser una combinacin de ambos, siendo muy inferior el porcentaje de casos en que es posible identificar una preponderancia de unos u otros. 1) Trastornos del deseo sexual: 1.1) En la mujer: Con causa orgnica identificable: El factor hormonal juega un papel muy importante en la funcin sexual femenina siendo los estrgenos los encargados de mediar la respuesta sexual a travs del sistema nervioso central y perifrico. stos afectan los umbrales de sensibilidad vibratoria y de sensibilidad a la presin adems de ejercer una funcin en pro de la vasodilatacin ya que regulan la sntesis de xido ntrico. Esto explicara el hecho de que con la menopausia, al disminuir los niveles estrognicos, un nmero importante de mujeres experimentan disminucin del deseo sexual, de la frecuencia coital, dispareunia y disorgasmia. Adems existe evidencia clara que junto a los estrgenos, la testosterona juega un papel muy importante en la gnesis del deseo sexual y que la mujer necesita de una cantidad crtica de testosterona para poder experimentar energa vital y lbido. Sucede que luego de la menopausia, la cantidad crtica de testosterona desciende y por otra parte aumenta la cantidad de globulinas ligantes de hormonas sexuales. Esto se traduce en que la fraccin de testosterona libre que es la que ejerce la accin disminuye, a lo que se suma la disminucin en la sensibilidad de los receptores cerebrales a las hormonas lo que da como resultado final una disminucin del deseo sexual adems de una disminucin de la sensibilidad genital y del orgasmo. En ausencia de patologa orgnica: El factor emocional explica en forma muy importante la disminucin del deseo sexual en la mujer pues ella depende ms que el hombre de factores psicosociales (educacin sexual restrictiva, compaero sexual inadecuado, etc.) Analizado desde el psicoanlisis, los trastornos del deseo pueden originarse especialmente en la etapa edpica del desarrollo psicosexual, o deberse a conflictos inconscientes en el acercamiento al sexo opuesto que se manifiestan en conductas evitativas. Por otra parte, stos pueden estar originados en situaciones de la vida cotidiana como exceso de trabajo, trastornos depresivos, conflictos en la relacin de pareja, por mencionar los ms frecuentes.

1.2) En el hombre: Con causa orgnica identificable: Hipogonadismo masculino En ausencia de patologa orgnica: Se homologan las causas a la mujer. Al enfrentar un paciente cuyo motivo de consulta es la falta o disminucin del deseo sexual es importante realizar una anamnesis detallada as como un examen fsico completo que nos permita descartar la presencia de una patologa orgnica subyacente. Habiendo descartado sta, se debe considerar la edad del paciente, su condicin de salud, factores estresores circunstanciales as como evaluar el grado de compromiso emocional que esta alteracin le produce antes de hacer el diagnsitco de disfuncin sexual. 2) Trastornos de la excitacin: 2.1) En la mujer: Con causa orgnica identificable: La manifestacin ms frecuente de los trastornos de la excitacin es la falla de lubricacin vaginal. Es aqu donde la deficiencia estrognica cobra su mayor importancia por el papel directo que posee en la lubricacin vaginal con la cual se relaciona a travs de una va vascular y neural. Desde un punto de vista neurolgico, se han identificado diversos mediadores en la respuesta excitatoria femenina como el VIP (Pptido Intestinal Vasoactivo por sus siglas en ingls) que ejerce accin moduladora en la vasodilatacin y lubricacin vaginal, el neuropptido Y cuya accin es favorecer la venocontriccin y el xido ntrico cuya accin es ejercida tambin a nivel de los cuerpos cavernosos del cltoris. A nivel vascular, la accin de los estrgenos produce vasodilatacin, por lo que la deficiencia estrognica se traduce en reduccin de los flujos arteriales en el cltoris y vagina, afectando por lo tanto la lubricacin. Esto sucede en patologas que producen dao en la vasculatura pelviana como por ejemplo, la arterioesclerosis, la HTA, la DM, el tabaquismo y alcoholismo, etc. Otro factor que puede interferir con la respuesta sexual femenina en la fase de excitacin es la farmacoterapia. Existen mltiples medicamentos que interfieren en esta etapa como por ejemplo los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, los betabloqueadores, los anticolinrgicos, la quimioterapia, entre otros. En ausencia de patologa orgnica: Tal como se mencion en los trastornos del deseo, podemos mencionar diversos factores psicolgicos asociados a la dificultad de mantener la excitacin sexual como ansiedad en torno al compaero sexual o al acto sexual mismo, culpa consciente o inconsciente derivada de una formacin equvoca en relacin a la sexualidad, o algn grado de temor a ser daada. 2.2) En el hombre: La manifestacin ms frecuente en la fase de excitacin sexual en el hombre es la Disfuncin Erctil, anteriormente llamada impotencia sexual la que se define como el trastorno caracterizado por la incapacidad para lograr y mantener una ereccin suficiente que permita un coito satisfactorio. Se ha recomendado el uso del trmino (DE) en lugar de impotencia, porque define el problema con ms precisin y tiene menos connotaciones sociales. A pesar de su alta prevalencia y el impacto indiscutible que tiene sobre la autoestima y calidad de vida de los hombres, la DE sigue siendo subdiagnosticada, debido al entorno social que estimulan el miedo y la vergenza a consultar, hecho desafortunado debido a que en la mayora de los casos esta entidad tiene manejo mdico exitoso. La incidencia de este trastorno aumenta con la edad, presentndose en aprox. 8% de los hombres menores de 35 aos y en el 75% de aquellos mayores de 80 aos. Para que la ereccin se efecte en forma normal se requiere de indemnidad del aparato vascular que surte de flujo sanguneo al pene y de las vas neurales que inervan dicho territorio. En flaccidez, existe un tono aumentado del msculo liso de la vasculatura peneana debido a una descarga tnica adrenrgica, lo que permite la entrada de un flujo mnimo a los espacios vasculares de los cuerpos cavernosos. Al relajarse la musculatura vascular, la resistencia vascular al ingreso del flujo cae al mnimo, permitiendo un incremento en el atrapamiento de sangre en el sistema sinusoidal, lo que causa un aumenta en longitud y ancho del pene conocido como ereccin Con causa orgnica identificable En la gran mayora de los casos tienen un origen orgnico que comnmente se debe a enfermedades vasculares que disminuyen el flujo sanguneo peneano o alteraciones neurolgicas que impiden la ereccin. La existencia de erecciones involuntarias como lo son las erecciones matutinas permiten descartar con seguridad la presencia de patologa orgnica. (ver tabla 2).

Tabla 2: Causas orgnicas de trastornos de la excitacin: Alteracin Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades cardiovasculares En el hombre Elefantiasis Parotiditis Enfermedad ateroesclertica Aneurisma artico Sndrome de Leriche Insuficiencia cardaca Enfermedad de Peyronie Insuficiencia renal crnica Hidrocele y varicocele Cirrosis (generalmente asociada a dependencia al alcohol) Insuficiencia respiratoria Sndrome de Klinefelter Anormalidades vasculares y otras anomalas peneanas Desnutricin Deficiencias vitamnicas Diabetes Mellitus Disfunciones del eje hipfisissuprarrenal-testculo Acromegalia Enfermedad de Addison Neoplasias adrenales Mixedema Hipertiroidismo Esclerosis mltiple Mielitis transversa Enfermedad de Parkinson Epilepsia del lbulo temporal Enfermedades medulares traumticas o neoplsicas Tumor del Sistema Nerviosos Central Neuropatas perifricas Parlisis general Tabes dorsal En la mujer

Enfermedad ateroesclertica Hipertensin arterial

Enfermedades nefrourolgicas

Enfermedades hepticas Enfermedades pulmonares Enfermedades genticas

Cirrosis heptica Insuficiencia respiratoria

Enfermedades nutricionales Enfermedades endocrinas

Desnutricin Deficiencias vitamnicas Diabetes Mellitus Dficit estrognico

Enfermedades neurolgicas

Envenenamientos

Intoxicacin por plomo Intoxicacin por herbicidas Prostatectoma radical Reseccin abdomino-perineal de colon Simpatectoma Ciruga aorto-ilaca Cistectoma radical Linfadenectoma retroperitoneal Radioterapia Fracturas plvicas Enfermedades sistmicas o condiciones debilitantes

Esclerosis mltiple Mielitis transversa Enfermedad de Parkinson Epilepsia del lbulo temporal Enfermedades medulares traumticas o neoplsicas Tumor del Sistema Nerviosos Central Neuropatas perifricas Parlisis general Tabes dorsal Intoxicacin por plomo Intoxicacin por herbicidas

Procedimientos quirrgicos

Miscelneas

Radioterapia Fracturas plvicas Enfermedades

severas.

sistmicas o condiciones debilitantes severas.

En ausencia de patologa orgnica La disfuncin erctil tambin puede ser el resultado de factores psicolgicos y an de tipo cultural. Para Freud la disociacin entre el afecto que un hombre siente por una mujer y el deseo sexual que ste siente por ella pudiera ser la base psicodinmica de estos cuadros. Otros factores mencionados en la literatura son la desconfianza en la mujer, un Sper Yo castigador, sentimientos de inseguridad que se traducen en no sentirse la pareja adecuada para la mujer, que muchas veces crean un crculo vicioso pues cada falla en un intento se traduce en un mayor temor a volver a fallar. 3) Trastornos del orgasmo: 3.1) En la mujer: El trastorno del orgasmo o disorgasmia se define como orgasmo inhibido, y consiste en la ausencia recurrente o persistente del orgasmo despus de una fase de excitacin normal. En la mujer desde un punto de vista fisiolgico, el orgasmo es el resultado de contracciones miotnicas y vasocongestin acumulada en la fase de excitacin y meseta en forma de pulsos de entre 8 a 12 segundos de duracin. Desde el punto de vista psicolgico, es la percepcin altamente placentera del clmax de respuesta fsica. En algunas mujeres se ha observado la emisin de un lquido llamado pseudoeyaculado durante el orgasmo proveniente de las glndulas uretrales, parauretrales y conductos de Skene (denominado prstata femenina). ste hecho fue descrito por primera vez en el siglo IV antes de Cristo por Hipcrates como semen femenino y luego Galeno en el siglo II D.C. confirm su existencia. Un nuevo aporte en relacin al orgasmo lo realiz Grafemberg en el ao 1944 describiendo una zona de sensacin ergena localizada a lo largo de la superficie suburetral en la pared anterior de la vagina, rea especfica cuya estimulacin producira la emisin de un lquido durante el orgasmo. En honor a este descubrimiento de Grafemberg, en el ao 1982 otros investigadores norteamericanos, lo denominaron definitivamente Punto G. Es importante clasificar las alteraciones del orgasmo en primarias (para quienes nunca lo han experimentado) y secundarias (para quienes luego de ser orgsmicas se tornan disorgsmicas). De acuerdo a la causa subyacente pueden clasificarse en psicgenas u orgnicas. Con causa orgnica identificable: Tal como se describi para los trastornos de las fases de deseo y excitacin , las alteraciones del orgasmo pueden deberse a patologas que afecten el sistema vascular (que impidan la vasocongestin genital), neural u hormonal, como tambin pueden ser el resultado de cirugas, trauma o frmacos como los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina. Es decir, todas las causas citadas anteriormente pueden ser etiologas de disorgasmias sean stas, anorgasmias (ausencia total de orgasmo) u oligorgasmia (escasos o espordicos orgasmos). En ausencia de patologa orgnica: Existen mltiples factores psicolgicos que pueden dar lugar a trastornos del orgasmo., los que pueden ser educativos o situacionales, aunque generalmente se presentan en forma conjunta. Entre ellos podemos mencionar: temor al embarazo, al dao vaginal, hostilidad hacia el compaero sexual y sentimientos de culpa hacia los propios impulsos sexuales. Algunas mujeres relacionan el orgasmo con impulsos agresivos o violentos, como tambin a una prdida de control. As mismo, las restricciones culturales y las expectativas sociales pueden ser importantes al momento de vivenciar la experiencia del orgasmo. 3.2) En el hombre: La disfuncin eyaculatoria se manifiesta como eyaculacin precoz, eyaculacin retardada o eyaculacin retrograda. La Eyaculacin precoz se define como una eyaculacin persistente o recurrente con una mnima estimulacin sexual, antes o inmediatamente despus de la penetracin y antes que la persona lo desee. Para hacer el diagnstico debe considerarse la edad, experiencia sexual previa en general y con la pareja sexual con la que se est teniendo relaciones. Esta disfuncin es ms frecuente en hombres con mayor educacin sobre los cuales pesa ms el hecho de cumplir un rol sexual ms satisfactorio para sus parejas. Alrededor del 40% de los hombres que consultan por disfunciones sexuales lo hacen por esta causa.

Con causa orgnica identificable: La eyaculacin precoz es un sntoma frecuente y su causa rara vez es un problema fsico o estructural. En ausencia de patologa orgnica: Son factores predisponentes para presentar esta disfuncin el hecho de presentar cuadros ansiosos con respecto al desempeo sexual, temor inconsciente a la vagina, condicionamiento cultural negativo hacia la relacin sexual (hombres con historia de vida sexual promiscua o aquellos cuyas primeras experiencias sexuales fueron en situaciones de temor a ser descubiertos) La eyaculacin precoz es particularmente frecuente en hombres jvenes con poca experiencia sexual y tiende a disminuir a medida que se adquiere experiencia y se estabiliza la relacin con una sola pareja. El retraso en la eyaculacin o Eyaculacin Retardada es una inhibicin de la eyaculacin en la que el hombre es incapaz de eyacular durante la relacin sexual o puede eyacular slo haciendo un gran esfuerzo y/o despus de una relacin sexual prolongada (por ejemplo 30 a 45 minutos). Las causas ms comunes son sicolgicas, sin embargo, existe una gran variedad de medicamentos (como fluoxetina, tioridazina y guanitidina) que pueden, a veces, trastornar la eyaculacin, as como enfermedades neurolgicas como en el caso de accidente cerebrovascular o daos nerviosos de la mdula espinal o la espalda. La Eyaculacin Retrgrada es la emisin de semen se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. La eyaculacin retrgrada puede ser causada por una ciruga previa de prstata o uretra, diabetes, algunos medicamentos, que incluyen algunos frmacos que se utilizan para controlar la hipertensin y algunos que afectan el estado anmico como la Tioridazina. 4) Trastornos sexuales por dolor: 4.1) En la mujer: Existen en la mujer, dos tipos de trastornos sexuales que causan dolor: la dispareunia y el vaginismo. 4.1.1) Dispareunia es la presencia de dolor genital persistente o recidivante durante el coito, que si bien, en la mayora de los casos aparece durante el acto sexual, puede tambin aparecer antes o despus de ste. Desde un punto fisiolgico generalmente se asocia a falta de lubricacin vaginal en la etapa de excitacin, la que se puede deber a patologa orgnica como por ej. dficit de estrgenos o a estimulacin sexual inadecuada. De acuerdo al momento del coito en el que se presenta, puede clasificarse en superficial, cuando se presenta frente a la penetracin, o profunda cuando ste aparece ante los movimientos coitales, desencadenando malestar que puede ser desde leve hasta cuadros muy agudos. Para poder establecer el diagnstico de dispareunia, dicho malestar debe necesariamente causar dificultad en las relaciones interpersonales. De acuerdo a su evolucin, la dispareunia se puede clasificar en: primaria (cuando se presenta desde el inicio de la vida sexual) o secundaria. De acuerdo al contexto en que se presente se puede clasificar en situacional o general, y de acuerdo a su etiologa, en psicolgica, orgnica o combinada. 4.1.2) Vaginismo: Es la contraccin involuntaria de los msculos perivaginales que impide la penetracin. En ausencia de patologa orgnica: desde un punto de vista psicolgico, son ms propensas a tener un coito doloroso aquellas personas con rasgos ansiosos frente al acto sexual. La anticipacin del dolor lleva a rehuir las relaciones sexuales, lo que puede empeorar an ms en el caso que la mujer sea forzada a mantener actividad sexual. Los traumas infantiles de carcter sexual suelen ser una causa relevante de vaginismo. Estas nias suelen construir un muro psicolgico a su alrededor difcil de destruir, que les reportar importantes consecuencias afectivas y sexuales en el futuro. De hecho, suelen ser ms relevantes las secuelas psquicas del suceso que ste en s mismo. Podemos nombrar adems factores agregados como: el mal manejo de la agresividad, la frustracin que supone el fracaso reiterado de las primeras experiencias sexuales, la ignorancia de la anatoma, tanto propia como del compaero y el miedo inconsciente al dolor o a un posible embarazo. Con causa orgnica identificable: son causa de tanto de dispareunia como de vaginismo todas aquellas condiciones mdicas que cursan con disminucin del nivel de estrgenos circulantes como por ejemplo la menopausia o la lactancia materna. Clsicamente se ha descrito la presencia de estos sntomas en algunas patologas ginecolgicas como la endometriosis, especialmente cuando existe compromiso del tabique rectovaginal, existencia de tejido cicatrizal en la vagina (radioterapia), atrofia vaginal, irritacin o infeccin del tracto urinario o vaginal y algunas enfermedades gastrointestinales. Tambin puede deberse en algunos casos

a la existencia de alguna anomala congnita que impide la penetracin como los tabiques vaginales. 4.2) En el hombre: Si bien el sntoma dispareunia es mucho ms frecuente en la mujer, ste puede de igual forma presentarse en el hombre aunque con una frecuencia mucho ms baja. Con causa orgnica identificable: Existen patologas que pueden causan dolor coital como el herpes genital, prostatitis, enfermedad de Peyronnie (placas esclerticas que originan curvatura peneana). OTROS TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 1) Homosexualidad Y Transexualidad Su inclusin como trastorno de la sexualidad ha sido bastante controvertida. Ya en 1905, Freud lo calificaba como una perversin y distingui tres tipos (Freud 1905). Posteriormente, con la aparicin del DSM-III fue excluido de la categora trastorno, debido principalmente a fuertes presiones ideolgicas. Actualmente, el CIE-10 considera como trastorno solamente a la homosexualidad egodistnica, vale decir, aquella con la cual el individuo que la padece est disconforme. Consideraremos como homosexual a aquella persona que tras finalizar su adolescencia, experimenta preferente o exclusivamente sentimientos erticos hacia personas del mismo sexo, lo cual se puede expresar mediante fantasas o conductas. Un homosexual hombre se siente hombre y experimenta atraccin hacia los hombres. Por ello, hablamos de una homosexualidad primaria. El transexualismo o travestismo es la vivencia de identificarse con el sexo opuesto, ya sea en el modo de vestirse, hablar y verse como tal, por lo que la homosexualidad sera ms bien secundaria. Un travesti hombre se siente mujer, y por ello experimenta sentimientos homoerticos. Se ha postulado que en la gnesis de la homosexualidad existiran alteraciones en el desarrollo psicosexual, estableciendo una personalidad ms bien evitativa, junto a la fuerte influencia de una madre posesiva y a un padre ausente afectivamente. Hasta la fecha no existen evidencias de alteraciones orgnicas, ni cerebrales, endocrinas o genticas. A raz de los estudios de Kinsey en 1948 se ha mencionado que el 10% de la poblacin norteamericana sera homosexual. Sin embargo, dicho estudi adoleci de la metodologa adecuada, y actualmente nadie considera cientficamente vlidos dichos datos. La realidad parece ser que en la cultura occidental la prevalencia de personas homosexuales hombres en la poblacin general vara entre un 1% a un 2,9%, siendo levemente menor en mujeres. En Chile, una investigacin de Conasida en 1998 (Conasida 1998) revel que el 0,3% de los hombres y 0,1% de las mujeres se declaraba homosexual. La homosexualidad se ha asociado a una mayor prevalencia de enfermedades de transmisin sexual, trastornos del nimo, abuso y dependencia de sustancias. Inclusive, la tasa de suicidio es ms alta que la de las personas heterosexuales, y en adolescentes, esto no sera debido a homofobia (Miller, 2006) Existen psicoterapias efectivas para revertir la homosexualidad. El mismo Freud ya lo mencionaba en su ensayo citado ms arriba. Si bien existen distintas modelos tericos (psicodinmico, cognitivo-conductual, existencial) la eficacia no vara, alcanzando cifras en promedio de un 50%, es decir, 1 de cada 2 individuos que desean ser heterosexuales, lo logra al cabo de un ao (van den Aardweg 2004), incluso, se han observado cifras mayores (Spitzer 2003). Un estudio ms detallado acerca de la homosexualidad, as como una descripcin ms extensa de las referencias citadas se puede obtener del libro de Zegers, citado en la bibliografa (Zegers 2006). 2) Perversiones Sexuales o Parafilias Las parafilias segn el DSM-IV- se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasas o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (APA 1994).

Armando Roa precisa la anormalidad de dicha conducta: Pudiramos decir en general, que si una determinada y precisa condicin: postura corporal, tipo de ropa, de peinado, de maquillaje, de conducta, es imprescindible para que el coito se consume llegando al orgasmo, ello indica un cierto grado de deficiencia sexual; no as, cuando esas condiciones favorecen un acto ms voluptuoso, pero su carencia de ningn modo lo impiden (Roa 1998). El acento est puesto en el carcter de imprescindible de tal conducta, la cual llega a ser preferida por sobre el sexo vaginal, e incluso a reemplazarlo. Las parafilias no suelen ser de diagnstico por el mdico especialista, ya que los individuos que sufren de dichos trastornos no consultan en la atencin primaria. Aunque las parafilias raramente se diagnostican en los centros de asistencia primaria, el gran mercado comercial de la pornografa y todo lo relacionado con ella sugieren que la prevalencia de este trastorno en la poblacin puede ser elevada. Las alteraciones que se observan ms habitualmente en los centros especializados en el diagnstico de parafilias son la pedofilia, el voyerismo y el exhibicionismo (APA 1994). A continuacin proponemos una clasificacin de las parafilias ms frecuentes adaptada de Lpez Ibor (Lpez Ibor 1971) 2.1 Respecto al sujeto La Pedofilia, tal vez sea la parafilia de mayor connotacin pblica. Consiste en la intensa atraccin sexual hacia menores prepuberales (por lo general menores de 13 aos) y con los cuales existe una diferencia de al menos 5 aos de edad. Si bien su prevalencia en la poblacin general es desconocida, aproximadamente el 12-17% de los norteamericanos refiere haber sido abusado o tocado sexualmente por una persona mayor durante su infancia. Los factores de riesgo para desarrollar una pedofilia consisten en haber sido abusado sexualmente en la infancia, una familia disfuncional y estilos de apego inadecuados. Se ha demostrado eficacia teraputica mediante psicoterapia cognitivo-conductual as como tambin al uso de frmacos que reducen la libdo (agentes que disminuyen la testosterona como por ejemplo la medroxiprogesterona o el leuprolide) (Fagan et al.2002) La gerontofilia es la atraccin sexual hacia personas ancianas, mientras que el pluralismo es la necesidad de contar con ms de una persona para realizar el acto sexual. 2.2 Respecto al modo El voyerismo consiste en el obtener satisfaccin mediante la observacin de la desnudez o de los actos sexuales de otros; el froteurismo mediante el contacto y frotacin con otros, y el exhibicionismo por la exhibicin de los genitales o de otras partes del organismo consideradas como vergonzosas, ante uno o ms individuos ocasionales. Tanto el sadismo como el masoquismo corresponden a manifestaciones de la misma psicopatologa y que consisten en una conducta sexual caracterizada por la bsqueda del orgasmo merced a la asociacin del dolor y la violencia no forzada sobre los genitales y ejercida bien sobre la pareja ertica (sadismo) o sobre el propio sujeto (masoquismo). Por ltimo la ipsacin o masturbacin es la preferencia del autoerotismo por sobre la relacin sexual. 2.3 Respecto al objeto Fetiche significa en portugus embrujo, hechizo desde donde toma el nombre el fetichismo: la satisfaccin ertica mediante la presencia de un objeto inanimado, teniendo la pareja (si es que la hay) una importancia secundaria. El travestismo fetichista consiste en el utilizar vestimenta o ropa interior del sexo opuesto para la excitacin sexual. La necrofilia y la zoofilia es la atraccin sexual por cadveres y animales respectivamente (Lpez Ibor 1971). TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Con respecto a las disfunciones sexuales, podemos intervenir farmacolgicamente de acuerdo a la etapa de la respuesta sexual que se encuentra comprometida: a) Etapa de deseo: desgraciadamente no existen frmacos con eficacia comprobada que aumenten el deseo sexual. b) Etapa de excitacin: en hombres se han observado excelentes resultados con los inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafil (Viagra), el tadalafil (Cialis), y el vardenafil (Levitra), los cuales logran una ereccin adecuada y mantenida en el tiempo. Se recomienda su administracin entre 1-2 hrs. antes del acto sexual. La eficacia de estos agentes en mujeres todava necesita ser probada. c) Orgasmo: si bien los frmacos que se ocupan en la actualidad no estn aprobados por la FDA de los EEUU para su prescripcin en la eyaculacin precoz, el uso de

paroxetina (Aroxat) 40 mg o clomipramina (Anafranil) 50 mg.1 hr. antes del acto sexual logra retardar la orgasmo masculino. Para el tratamiento de la anorgasmia, no existen, hasta la fecha, medicamentos con eficacia demostrada. TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Una vez que ha surgido la disfuncin sexual, es frecuente que los hombres y las mujeres se preocupen del problema durante la actividad sexual. La preocupacin lleva a cogniciones de automenosprecio y distrae la atencin de las cogniciones agradables y excitantes, creando un circulo vicioso de disfuncin: preocupacin, pensamientos de menosprecio hacia uno mismo, aumento de la disfuncin, etctera. Para abordar este crculo vicioso, Helen Singer Kaplan desarroll la tcnica de focalizacin sensorial: Un conjunto de procedimientos diseados para ayudar a la pareja a desarrollar un mayor darse cuenta de, y focalizarse en las sensaciones en vez de hacerlo en la actuacin. Un objetivo de este enfoque es reducir la ansiedad del paciente centrndose en algo que es alcanzable de forma inmediata (p. Ej., el tacto agradable), en vez de intentar conseguir un objetivo. Basndose en el ciclo de la respuesta sexual planteada por Masters y Johnson, Basson integr nuevos conceptos creando un cambio en el paradigma de la respuesta sexual femenina. Este modelo se basa en una motivacin sexual fundada preferentemente en la intimidad de la pareja, adems de otros factores biopsicosociales. De hecho, se ha demostrado que mujeres con disfuncin sexual que han recibido terapia de pareja y sexual combinada experimentan mas ganancias con el tratamiento y se asume que la satisfaccin sexual aumentar, si la terapia realza la intimidad de la pareja. As tambin, se pueden integrar el modelo de Basson con una terapia marital centrada en las emociones, para pesquisar y cambiar los patrones habituales de apego o el circuito del conflicto. Cuando los temas de la intimidad de la pareja son muy complejos, en una segunda etapa del tratamiento, se debe trabajar con el tringulo de la emocin y el tringulo del conflicto, descritos en el modelo psicodinmico breve, para lograr un cambio emocional mas profundo. BIBLIOGRAFA 1. Florenzano R. Carvajal C. Weil K., Psiquiatra, Santiago de Chile, Mediterrneo 1999. 2. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE10, Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Ginebra, Meditor, 1993. 3. Asociacin de Psiquiatra Americana (APA). DSM-IV-TR: Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales, texto revisado, director de la edicin espaola Juan J. Lpez-Ibor Alio; codirector Manuel Valds Miyar. Barcelona; Santiago de Chile: Masson, 2002. 4. Worchel S. Shebilske W. Psicologa Fundamentos y Aplicaciones 5. Edicin, Prentice Hall Iberia, Madrid, 1998 5. Masters W. Jonson V. Respuesta Sexual Humana 1. Edicin. Editorial Intermdica 1967. 6. Masters W. Jonson V. Insuficiencia Sexual Humana 1. Edicin. Editorial Intermdica 1970. 7. Singer Kaplan H. La Nueva Terapia Sexual. 1. Edicin, Editorial Alianza, Madrid, 1974. 8. Rojas E. Enciclopedia de la Sexualidad y de la Pareja. Espasa Calpe, 1991. 9. OPS Disfuncin Sexual; Gua de Diagnstico y Manejo. 10. Roa, Armando. Fenomenologa de la sexualidad humana. Revista de Psiquiatra Clnica 1988; 25(1):5-22 11. Fagan PJ, Wise TN, Schmidt ChW, Berlin FS. Pedophilia. JAMA 2002; 288: 24582465. 12. Lpez Ibor JJ. El libro de la Vida Sexual. Ediciones Danae, Barcelona 1971 13. Zegers B, Larran ME, Bustamante F. Sobre la Homosexualidad, Santiago de Chile, Mediterrneo 2006.