DIVISIN DE SALUD AMBIENTAL DIVISIN SALUD DE LAS PERSONAS DEPTO.

DE EPIDEMIOLOGA N 792

CIRCULAR N 4F/

45

SANTIAGO, 31 de Diciembre 2001

MEDIDAS DE PREVENCIN, CONTROL, DIAGNSTICO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA INFECCIN POR HANTAVIRUS

El Ministerio de Salud, a travs del Departamento de Epidemiologa de la Divisin de Salud de las Personas (DISAP), la Divisin de Salud Ambiental (DISAM) y el Instituto de Salud Pblica (ISP), han estimado necesario actualizar las directrices en relacin a Vigilancia Epidemiolgica, Diagnstico de Laboratorio y medidas de Prevencin y Control de la Infeccin por Hantavirus, las que debern ser aplicadas a partir de la fecha de esta circular y deja sin efecto las circulares N 9A / 20, 14 de junio de 1999; N 4F / 09, 12 de febrero de 1998; N 9B / 52, 1 de diciembre de 1997 y N 9B / 12, 26 de febrero de 1997. I. ANTECEDENTES El Hantavirus surgi en Chile como enfermedad emergente a mediados de la dcada del noventa, con la identificacin del primer caso de Sndrome Pulmonar en una mujer residente en Cocham, X Regin. Sin embargo, investigaciones retrospectivas hacen suponer que la enfermedad exista anteriormente en nuestro pas. El Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) es la expresin ms grave de la enfermedad y se caracteriza por fiebre, mialgias y trastornos gastrointestinales, seguido por un inicio repentino de insuficiencia respiratoria e hipotensin. La enfermedad evoluciona con rapidez hasta llegar a un cuadro de insuficiencia respiratoria grave y shock. La tasa de letalidad es alta, entre un 40 y un 50%. Agente Infeccioso El agente etiolgico es un virus ARN del genero hantavirus, perteneciente a la familia Bunyaviridae. En Las Amricas se reconocen ms de 20 cepas distintas, cada una asociada a un ratn silvestre diferente que acta como reservorio especfico. Entre estas cepas se encuentran: el virus Sin Nombre en los Estados Unidos y Amrica de Norte; el virus Laguna Negra en Paraguay y Bolivia; Juquitiba en Brasil, el virus Andes en Argentina y Chile y recientemente, el virus Choclo en Panam. 1

Hasta la fecha, se ha demostrado la diversidad gentica entre los Hantavirus de Amrica del Sur existiendo, de acuerdo al anlisis filogentico, 5 linajes diferentes de virus Andes, asociados a una distribucin geogrfica y caractersticas determinadas. Los casos de hantavirus del Sur de Chile y de la Patagonia Argentina coinciden en la forma de presentacin y la mayor letalidad de estos casos, presentando un linaje comn, denominado Andes Sur (ADN Sur). Reservorio Los Hantavirus se caracterizan por su asociacin con un roedor silvestre, en quien el virus ocasiona una infeccin crnica con viremia persistente y asintomtica, constituyndose en el reservorio natural de la infeccin. El roedor elimina el virus a travs de la orina, saliva y excretas. La difusin del virus en la naturaleza est relacionada con condiciones ambientales. Una de la ms importante es la pluviosidad, pues determina abundancia de alimento para los roedores silvestres, provocando un aumento en su poblacin. Los perodos hiperendmicos o epidmicos han sido asociados a mayor densidad de la poblacin de estos roedores, lo cual condiciona un mayor riesgo de exposicin humana. Las investigaciones orientadas a identificar los roedores que actan como reservorio del Hantavirus en el pas, desarrolladas desde 1997, han demostrado que el Oligoryzomys longicaudatus (ratn colilargo), es el reservorio del hantavirus. Este roedor se distribuye longitudinalmente desde el limite norte de la tercera regin hasta la undcima regin y transversalmente desde la costa, a nivel del mar, hasta los 2000 metros de altura en la cordillera. Su hbitat son zonas con vegetacin en las que encuentra su alimento, constituido principalmente por semillas, aunque consume hongos y artrpodos e incluso, algas y mitlidos dependiendo de su hbitat, clima y estacionalidad. Siendo de hbitos arborcolas su refugio lo construye principalmente en los arbustos. As este roedor se encuentra en la zona norte en el matorral subdesrtico costero, en el matorral esclerfilo siempreverde degradado propio de la zona centro sur y en el bosque hmedo templado del sur. En todas estas reas, se encuentra adems de los sectores boscosos, en sectores mixtos matorralpradera. Dada la mayor abundancia de alimentos y refugio existente en los ecosistemas boscosos y preferentemente hmedos, las mayores densidades de O. longicaudatus se encuentran ms frecuentemente en las regiones centro sur y sur del pas. En la duodcima regin habita una variante del roedor, el O.longicaudatus magallanicus, que tambin podra actuar como reservorio de la enfermedad tema que est actualmente en investigacin. Desde el punto de vista de su etiologa, el ratn colilargo tiene hbitos principalmente nocturnos, aunque se le atribuye cierta actividad diurna-crepuscular. Es territorial ocupando territorios delimitados donde hace sus nidos en los arbustos existentes, utilizando en algunos casos nidos de aves abandonados y presenta conductas agresivas especialmente en defensa de su territorio. De acuerdo a los estudios serolgicos y virolgicos, se ha detectado la circulacin del Hantavirus entre los roedores reservorios en todas las reas muestreadas entre la IV y la XI regin, por lo que se puede afirmar que lo ms probable es que el virus circule entre las poblaciones reservorio en toda su distribucin geogrfica. Los estudios de reservorio han permitido corroborar que las mayores densidades de O. longicaudatus se encuentran en zonas con mayor cobertura vegetacional, especialmente en las regiones del sur del pas. La constatacin de seropositividad a Hantavirus en otras especies de roedores que coexisten con el reservorio, demuestra que el roedor portador es capaz de transmitir el virus no slo al hombre, sino que a otros roedores que comparten su hbitat. Tambin se han pesquisado otras especies de roedores silvestres con presencia de virus: Abrothrix olivaceous, Loxodontomys micropus y 2

Abrothrix longipilis. Esta situacin probablemente se origina en la infeccin que, a partir del reservorio, se produce en los roedores que comparten el hbitat con ste.

Modo de Transmisin La va de infeccin ms importante es la inhalacin de aerosoles provenientes de las heces, orina y saliva de roedores portadores. Otras posibles vas son la inoculacin de mucosas -conjuntival, nasal o bucal- mediante el contacto de las manos contaminadas y, excepcionalmente, por la ingestin de alimentos o agua contaminada con secreciones infectadas o por la mordedura del roedor. En 1996, en Argentina, raz del estudio molecular y ecolgico se plante por primera vez la evidencia epidemiolgica y virolgica de transmisin entre humanos; ocurrido en un brote que afect a 20 personas, 18 de las cuales estuvieron en zonas de riesgo y los otros solamente estuvieron en contactos con casos de hantavirus. En uno de los casos, el mecanismo ms probable de contagio fue la transmisin persona a persona, considerndose ste como excepcional. Sin embargo, no se ha establecido la va exacta de transmisin. En Chile, existe evidencia epidemiolgica y virolgica que sugiere este tipo de transmisin en un brote ocurrido en la regin de Aysn en 1997 y en otro en Bullileo, Parral, VII Regin, correspondiendo a una situacin de muy baja frecuencia (1% del total de casos). En estos casos se desconoce la va de transmisin, sin embargo, existe el antecedente contacto con fluidos corporales durante el perodo de mayor viremia. Perodo de Incubacin y Transmisibilidad. Se describe un perodo de incubacin de 1 a 3 semanas, con un rango de 3 a 45 das. Sin embargo, ste es an materia de investigacin. El perodo de transmisibilidad es desconocido. Estudios recientes realizados por el Instituto de Salud Pblica permitieron aislar el virus en una muestra de suero en un nio dos das antes de la aparicin de los sntomas de SCPH. Esto sugiere que los das de mayor viremia seran los das previos al inicio de los sntomas. Susceptibilidad y Resistencia Todas las personas sin infeccin previa son susceptibles. No se han identificado reinfecciones, pero se desconoce la proteccin y duracin de la inmunidad conferida por la infeccin previa. Epidemiologa de la Infeccin por Hantavirus En Amrica, el SCPH se describi por primera vez en Estados Unidos en 1993, a raz de un brote de una enfermedad respiratoria de elevada letalidad, que permiti identificar un nuevo Hantavirus, que se denomin virus Sin Nombre. Tambin se han reportado casos de infeccin por Hantavirus en Canad, Mxico, Panam, Paraguay, Uruguay, Brasil, Bolivia, Chile y Argentina. En Chile la enfermedad es endmica, con una presentacin de tipo estacional (primavera-verano). Desde 1993 a diciembre del 2001 se han confirmado 203 casos de SCPH, afectando principalmente a hombres jvenes, la edad promedio de los casos es de 29 aos, (rango 2-75 aos) y los menores de 15 aos representan el 15%. La letalidad ha disminuido de un 60 % en 1997 a menos de un 40% en los ltimos aos. La mitad de las personas afectadas realizan actividades en el sector agrcola o forestal. Si bien la 3

enfermedad se presenta en su mayora en residentes de sectores rurales, en los ltimos aos se ha observado un aumento de personas que realizaron actividades recreativas, relacionadas con ambientes peri urbanos. Un 24% de los casos de infeccin por hantavirus (52 casos) se presentan en agrupaciones de casos o conglomerados, de los cuales, en 2 de ellos el mecanismo ms probable de contagio fue la transmisin persona a persona. Se han presentado casos desde la V hasta la XI Regin, concentrndose el mayor riesgo entre la VIII y XI Regin. Sin embargo, el riesgo de enfermar existe en toda el rea de distribucin del reservorio. Menos del 10% de los casos de hantavirus han evolucionado sin complicacin pulmonar, considerndose como Enfermedad Leve por Hantavirus. Estudios epidemiolgicos realizados en Aysn, mostraron una prevalencia de infeccin por Hantavirus en la poblacin que vari entre un 2% en una zona urbana y un 13,1% en un rea rural endmica Una encuesta serolgica realizada en 130 residentes de Cocham, provincia de Llanquihue, X Regin, demostr que un 4,6% de la poblacin presentaba evidencia de infeccin por Hantavirus. Otro estudio realizado en Temuco demostr una seroprevalencia de 1,7% en poblacin general. Se han efectuado al menos dos estudios de prevalencia de anticuerpos anti-hantavirus en personal asistencial en Coyhaique y Temuco, en ellos la prevalencia, es similar a la poblacin general (3,8%, Coyhaique) y de un 0% en Temuco. Adems, otro estudio realizado en Temuco en contactos familiares y personal de salud que atendi a casos confirmados de hantavirus, demostr que la prevalencia de anticuerpos en los contactos familiares fue mayor (1.9%) que en el personal de salud que atendi a estos enfermos (0,9%), pero similar a la de la poblacin general de la comuna en donde residen los sujetos seropositivos. II. CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD La infeccin por hantavirus puede presentarse como una infeccin inaparente, con manifestaciones leves o llegar hasta la expresin ms grave, que es el Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus. El Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) es una enfermedad de alta letalidad, caracterizada en un comienzo por una etapa prodrmica con fiebre y mialgias, seguida por la aparicin sbita de insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinmica (fase cardiopulmonar). El paciente evoluciona hacia un edema pulmonar agudo, con shock y muerte y, en otros hacia una fase de convalecencia. En la fase prodrmica, la enfermedad se caracteriza por ser inespecfica. En la casustica chilena, los sntomas ms frecuentes son el compromiso del estado general, fiebre y mialgias de grandes masas musculares, cefalea, acompaada de manifestaciones gastrointestinales: vmitos, diarrea, nuseas o dolor abdominal, que pueden llegar a simular un cuadro de abdomen agudo. Otros sntomas son: dolor lumbar, poliartralgias, conjuntivitis y tos seca. Durante esta etapa, las manifestaciones son muy semejantes a las de otras enfermedades infecciosas, (por ejemplo, influenza, virosis respiratorias, etc.). Los exmenes de laboratorio pueden contribuir en la fase inicial a hacer el diagnstico diferencial con influenza. Puede haber trombocitopenia leve o intensa; el hematocrito puede estar aumentado, recuento de blancos generalmente aumentado con desviacin a izquierda y presencia de inmunoblastos (linfocitos atpicos). Estos ltimos anteceden la aparicin de la fase cardiopulmonar. La radiografa de trax en la fase prodrmica puede mostrar slo signos de infiltracin intersticial.

A la fase prodrmica le sigue la fase cardiopulmonar, que se caracteriza por aparicin brusca de tos, dificultad respiratoria (disnea) e inestabilidad hemodinmica (hipotensin). Ambos signos se caracterizan por su instalacin brusca y progresin rpida, y sobrevienen a causa de un trastorno grave de la permeabilidad capilar que afecta predominantemente al pulmn. La falla respiratoria y el compromiso circulatorio pueden evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria severa y el shock cardiognico refractario, con desenlace fatal en aproximadamente un 40% de los pacientes. Los sujetos que sobreviven a esta etapa inician una fase de convalecencia, durante la cual se produce una recuperacin completa de la funcin pulmonar y hemodinmica.

1. Cundo sospechar un cuadro de Infeccin por Hantavirus

En la situacin actual, la sospecha de hantavirus debe plantearse en la etapa prodrmica, es decir, en cualquier persona que consulte con un cuadro clnico con fiebre, mialgias intensas, acompaado o no de sntomas gastrointestinales del tipo dolor abdominal, vmitos o diarrea, escalofros, astenia, dolor lumbar, cefalea y que en las seis semanas previas al inicio de los sntomas pudo estar expuesto al contacto con roedores silvestres. En esta situacin debe solicitarse de inmediato hemograma y radiografa de trax. Si en el hemograma se observa: trombocitopenia (<150.000 mm3), recuento de blancos con desviacin izquierda, presencia de inmunoblastos > 10% (linfocitos atpicos) y / o hemoconcentracin y la radiografa de trax presenta infiltrado intersticial uni o bilateral, se est frente a un caso sospechoso de Infeccin por Hantavirus.

2. Conducta frente al sospechoso de Infeccin por hantavirus

Los pasos a seguir frente a un caso sospechoso de Infeccin por Hantavirus son los siguientes: Hospitalizar en un centro que cuente con unidad de cuidado intensivo, con el objeto de monitorizar la aparicin de los sntomas cardiorespiratorios propios del perodo de estado de la enfermedad y apoyar oportunamente con todo el soporte mdico y tecnolgico de esta unidad. Realizar el examen de diagnstico y enviar al Laboratorio Nacional de Referencia, del ISP. Tambin pueden ser enviados a los Laboratorios de la Universidad Austral de Valdivia o la Universidad Catlica. Notificar en forma inmediata al epidemilogo del Servicio de Salud Realizar la investigacin epidemiolgica. Aplicar las medidas de control e intervencin ambiental en el lugar probable de exposicin (familiar, laboral o recreacional).

III. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

El Ministerio de Salud (MINSAL) implement a partir de 1997, un sistema de vigilancia y control de esta enfermedad. Su objetivo es detectar cambios inesperados en la distribucin y ocurrencia de los casos de enfermedad por Hantavirus, evaluar su tendencia y patrn de presentacin en el largo plazo, as como identificar cambios en el agente o factores del husped. La vigilancia se establece sobre la base de tres componentes: clnico-epidemiolgico, de laboratorio y ambiental. El Depto. de Epidemiologa del MINSAL acta como responsable de la vigilancia epidemiolgica, el Instituto de Salud Pblica como Laboratorio de Referencia Nacional y la Divisin de Salud Ambiental como encargado de generar normas de prevencin y control ambiental, asesorar y supervisar su aplicacin por parte de los Servicios de Salud. 5

1. DEFINICIN DE CASO
La identificacin temprana de los casos permite mejorar las posibilidades de supervivencia, a travs de la aplicacin oportuna de medidas de apoyo. Por ello, la identificacin de los casos debe ser realizada en la etapa prodrmica de la enfermedad.

1.1 Caso Sospechoso:

Corresponde a aquellos individuos que presentan un cuadro clnico caracterizado por fiebre (T superior a 38.3 C) con mialgias, cefalea, acompaado o no de sntomas gastrointestinales, que presenta una radiografa de trax con infiltrado intersticial uni o bilateral o un hemograma con: trombocitopenia, recuento de blancos con desviacin a izquierda, inmunoblastos >10% (linfocitos atpicos) y/o hemoconcentracin y, que adems, tiene el antecedente de situaciones de riesgo o exposicin a roedores silvestres en las 6 semanas previas al inicio de los sntomas o aquella persona que presenta un cuadro de distress respiratorio (SDRA)1 sin causa que lo explique, y que ocurre en una persona previamente sana o Cuadro respiratorio inexplicable, con resultado de muerte y autopsia que demuestra edema pulmonar no cardiognico, sin una causa especfica e identificable por laboratorio. 1.2 Caso Confirmado Corresponde a un caso sospechoso que ha sido confirmado por el Laboratorio de Referencia (ISP) en que se demuestra infeccin aguda por Hantavirus (IgM positiva). Estos casos pueden ser clasificados en : = Enfermedad Leve por Hantavirus Corresponde a las personas que estando previamente sanas, presentan un cuadro febril caracterizado por sntomas inespecficos como: cefalea, mialgias, calofros con o sin sntomas gastrointestinales que evoluciona sin complicaciones pulmonares, sin requerimientos de oxgeno y con radiografa de trax normal. = Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus Corresponde a aquellos individuos que presentan un cuadro clnico caracterizado por un prdromo febril con mialgias y / o cefalea y / o sntomas gastrointestinales y que es seguido por un distress respiratorio, sin causa que lo explique, con radiografa de trax con edema intersticial difuso que radiogrficamente semeja un Sndrome Respiratorio Agudo, con compromiso respiratorio que requiere de oxigenacin suplementaria. 1.3 Caso Asintomtico Corresponde a aquella persona que presenta evidencia serolgica de infeccin aguda por hantavirus (IgM positiva), que no presenta sntomas de enfermedad y que su hallazgo se realiza en la investigacin epidemiolgica de un caso. 1.4 Caso Seropositivo Corresponde a aquella persona que presenta evidencia serolgica de infeccin antigua por hantavirus,
1

Harrison. 14 Edicin 1998. Principios de Medicina Interna. SDRA:, Sndrome Distress Respiratorio Agudo, es el trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica debida a un edema pulmonar causado por el aumento en la permeabilidad de la barrera capilar. El SDRA constituye la manifestacin ms grave de una serie de respuestas al dao pulmonar agudo y debe considerarse como las manifestaciones primeras y ms fciles de reconocer de un trastorno sistmico infeccioso o inflamatorio.

es decir IgG positiva. En general estos casos son identificados en la investigacin epidemiolgica de los contactos de un caso o en estudios de prevalencia. 1.5 Caso Descartado Caso sospechoso de Hantavirus en que se obtiene una muestra adecuada de sangre o tejido, siendo descartado por laboratorio mediante tcnica de serologa (IgM negativa).

2. NOTIFICACIN
De acuerdo al Decreto N 712 que regula las enfermedades de declaracin obligatoria, el tipo de vigilancia establecida para esta enfermedad es de tipo Universal e Inmediata, es decir, deben notificarse en forma individual todos los casos sospechosos de Infeccin por Hantavirus. Notificacin del Caso Sospechoso En cualquier establecimiento de salud, sea pblico, privado u otros, frente a la sospecha de un caso de Infeccin por Hantavirus, se avisar de inmediato, por el medio de comunicacin ms expedito, a la unidad de epidemiologa del Servicio de Salud respectivo, quien a su vez deber comunicarlo de forma inmediata al Departamento de Epidemiologa del Ministerio de Salud. La comunicacin inicial deber ser respaldada con el Formulario de Notificacin y Envo de Muestras (Anexo 1) 2, dentro de las primeras 48 horas desde la fecha en que se plantea la sospecha diagnstica del caso. El mdico tratante ser el responsable de completar los antecedentes clnicos de la notificacin y asegurar la toma y envo de muestras al laboratorio correspondiente. Con fines de facilitar este proceso, el formulario de notificacin y envo de muestras ser el mismo, tanto para el ISP, como para la Direccin del Servicio y el Ministerio de Salud. Notificacin del Caso Confirmado Si el caso es confirmado por laboratorio debe ser notificado, adems, a travs del Boletn de Enfermedades de Notificacin Obligatoria (ENO), por conducto regular3 al Departamento de Estadstica e Informacin en Salud del Ministerio de Salud.

3. INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA 1. Investigacin del caso

Con el fin de asegurar la oportunidad de las medidas de prevencin, control e intervencin, se debe iniciar la investigacin ante la notificacin de un caso sospechoso, no requirindose esperar la confirmacin de laboratorio e idealmente antes de las 48 hrs. si ste cumple con la definicin de caso sospechoso sealada anteriormente. El Servicio de Salud del rea de influencia del establecimiento ser responsable de conducir la investigacin epidemiolgica del caso, as como de realizar las medidas de intervencin ambiental, de acuerdo a las directrices referidas en esta circular (punto V). Cuando se sospeche que el lugar de infeccin est fuera de la jurisdiccin del Servicio, deber coordinarse con la Unidad de Epidemiologa y Dpto. de Programas del Ambiente del Servicio respectivo, quienes debern realizar la investigacin correspondiente. En la Regin Metropolitana, las medidas de investigacin ambiental y de control sern conducidas por el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente.
2
3

Este formulario se encuentra disponible en la pgina Web del Ministerio de Salud, www.epi.minsal.cl/.

Ord. 1R/5496, 23 de agosto de 2001, establece el envo en archivo electrnico semanal al Departamento de Estadstica e Informacin en Salud .

La investigacin epidemiolgica incluye la entrevista epidemiolgica, la encuesta epidemiolgica, la investigacin ambiental o inspeccin del lugar, la educacin especfica y el registro de la actividad. La entrevista al caso, familiares o personas cercanas al enfermo y la aplicacin de la encuesta epidemiolgica ser de responsabilidad del epidemilogo. La encuesta epidemiolgica permitir bsicamente, conocer ms antecedentes respecto a la historia natural de la enfermedad y su mecanismo de transmisin. Est estructurada de la siguiente manera: Identificacin del caso ndice Actividad de riesgo en el trabajo Actividad de riesgo en el domicilio Otras actividades de riesgo Contacto con caso confirmado Investigacin de expuestos y contactos Investigacin ambiental: evaluacin vivienda, lugar de trabajo y otros Conclusiones: actividad de riesgo, probable lugar de infeccin y perodo de incubacin.

La investigacin ambiental considera la observacin de la vivienda y los posibles lugares de infeccin (bodega, galpn, leeras en el hogar, trabajo, lugares de recreacin o comunitarios), en busca de las fuentes de infeccin y condicionantes de la enfermedad. Ser responsabilidad del encargado de zoonosis del Departamento de Programas del Ambiente del Servicio de Salud y deber ser realizada en base a los criterios sealados en esta circular, en el punto V. La educacin tendr como finalidad orientar y entregar contenidos educativos, en forma individual o grupal, para adoptar las medidas preventivas o de control necesarias. Dar nfasis en la consulta precoz frente a la presencia de sntomas sugerentes de infeccin por hantavirus, en especial a los expuestos y contactos. Para el registro de esta investigacin se utilizar el Formulario Encuesta Epidemiolgica e Investigacin Ambiental en casos de Infeccin por Hantavirus (Anexo2). El personal de terreno, sea de epidemiologa o de ambiente, que evale la existencia de personas expuestas a ambientes de alto riesgo por la presencia de reservorios, deber evaluar con criterio epidemiolgico la necesidad de desocupacin de estos recintos, hasta que se realice la actividad de intervencin (punto V). Esto incluye tanto a los recintos de trabajo, como a los de uso habitacional. Las actividades asociadas a los recintos de trabajo debern realizarse en coordinacin con las Unidades de Salud Ocupacional de los Servicios de Salud.

2. Investigacin de las personas expuestas y contactos

Se define como expuestas a aquellas personas que han compartido con el caso ndice (sospechoso o confirmado) la exposicin ambiental a la probable fuente de infeccin de la enfermedad. Los contactos corresponden a las personas que viven bajo el mismo techo o tienen una relacin intima y prolongada con el caso de hantavirus, independiente de la exposicin ambiental. Con el objeto de detectar oportunamente la aparicin de sntomas sugerentes de hantavirus, se debe realizar un seguimiento clnico estrecho a estas personas. Para ello, de acuerdo a los antecedentes recogidos en la investigacin, se seguir la siguiente conducta: Los individuos expuestos y contactos que no presenten sntomas (clnicamente sanos) debern ser observados por el tiempo que al menos cubra el perodo de incubacin de la 8

enfermedad (4 a 6 semanas). El seguimiento se har a cada uno de los expuestos o contactos, a travs de entrevista directa, durante la cual se interrogar en relacin a la presencia de sntomas sugerentes de la etapa prodrmica del Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus. Si se detectan sntomas, deber tomarse una muestra de sangre para estudio serolgico y se derivar a un centro asistencial para evaluacin mdica. Se deber especificar que un resultado negativo no exime del seguimiento clnico. El seguimiento puede ser delegado al establecimiento ms cercano, previo acuerdo con el encargado de epidemiologa. El epidemilogo ser responsable de supervisar este seguimiento. En personas con un cuadro clnico sugerente de infeccin por Hantavirus se proceder a derivar a un centro asistencial en forma inmediata para estudio, manejo clnico y epidemiolgico, considerndolo como un caso sospechoso. Se tomar la muestra de sangre y se llenar el Formulario de Notificacin y Envo de muestras (Anexo 1).

3. Estudio en contactos
Como se mencionara en los prrafos anteriores, todos los contactos (al igual que los expuestos) debern ser seguidos clnicamente por al menos 4 a 6 semanas. Adems, con el objeto de incrementar el conocimiento y evaluar el riesgo de la trasmisin interpersonal, a los contactos de un caso confirmado se les ofrecer realizar estudio serolgico. Una vez confirmado un caso de SCPH, se tomar una muestra de sangre a los contactos, previo consentimiento, la que ser enviada al Laboratorio de Referencia con el formulario de notificacin y envo de muestras, especificando que la muestra es para Estudio de Contactos. Adems, se enviar una copia del formulario a epidemiologa del MINSAL. Se deber especificar que un resultado negativo no exime del seguimiento clnico.

4. INVESTIGACIN DE UN BROTE
La aparicin de dos o ms casos en una zona en que se conoce la existencia de casos de hantavirus, especialmente si se presentan grupos de casos relacionados en el tiempo y espacio (conglomerados), deber ser abordada como investigacin de brote. Tambin la aparicin de un solo caso en una zona en donde no se haban notificado casos determina la necesidad de realizar una evaluacin epidemiolgica integral, incluyendo el anlisis del factor de riesgo y exposicin individual, como tambin la evaluacin ecolgica y ambiental. Esto permitira establecer las medidas de control y la intervencin ambiental, de acuerdo a lo establecido en los puntos V y VII. La evaluacin epidemiolgica deber incluir la definicin de la magnitud del brote, la identificacin del probable mecanismo de transmisin o fuente de infeccin, la revisin de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, la investigacin de los expuestos y recoleccin de muestras de sangre para diagnstico serolgico, de acuerdo a lo sealado anteriormente.

5. INDICADORES DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

Con el objeto de evaluar el funcionamiento de la vigilancia se establecen los siguientes indicadores: Indicador
Proporcin de casos de Infeccin por Hantavirus con notificacin oportuna

Definicin
Es la notificacin de los casos de Infeccin por Hantavirus desde el establecimiento al Servicio de Salud, dentro de un perodo no superior a las 48 horas desde que se plantea la sospecha diagnstica.

Forma clculo

de Meta

Perodo de Medio de Evaluacin Verificacin

Formulario de Notificacin de Infeccin por Hantavirus

N de casos de Infeccin por hantavirus notificados dentro de las 48 horas / N de casos totales de Infeccin por hantavirus notificados por Servicio de Salud x 100 N de casos de Infeccin por hantavirus notificados con muestra adecuada / N de casos totales de Infeccin por hantavirus notificados por Servicio de Salud x 100 N de casos de Infeccin por hantavirus sospechosos con investigacin completa / N de casos totales de Infeccin por hantavirus notificados por Servicio de Salud x 100

80% de los Semestral y casos deben ser Anual notificados dentro de las 48 horas.

Proporcin de casos de Infeccin por Hantavirus con muestra adecuada

Muestra adecuada corresponde a aquella que cumple con las indicaciones sealadas en esta circular (punto IV) y con las medidas de bioseguridad en su traslado.

90% de los Semestral y casos deben ser Anual enviados con muestra adecuada

Hoja de Recepcin de muestras en Laboratorio.

Proporcin de casos de Infeccin por Hantavirus con Investigacin Epidemiolgica completa.

Se considerar completa cuando se aplica la encuesta epidemiolgica y se registra la evaluacin de la actividad de riesgo, lugar de infeccin, perodo de incubacin, seguimiento de contactos /expuestos y evaluacin ambiental.

80% de los casos deben tener investigacin epidemiolgica completa

Semestral y Anual

Encuesta epidemiolgica e investigacin ambiental

6. Comunicacin y Difusin
Los resultados de las muestras analizadas por el Instituto de Salud Pblica y laboratorios de hantavirus debern ser informados directamente al Departamento de Epidemiologa del Ministerio de Salud, a travs de la va ms expedita. El Departamento de Epidemiologa del Ministerio de Salud realizar peridicamente informes tcnicos sobre la situacin epidemiolgica de la Infeccin por Hantavirus. Estos sern publicados en la pgina Web del MINSAL y enviados va electrnica a los Servicios de Salud y SEREMIS de todo el pas. Adems, ser 10

publicado peridicamente en el Boletn de Vigilancia en Salud Pblica El Viga y en el Boletn Electrnico e-Viga. Los Servicios de Salud debern establecer los mecanismos para realizar la retroalimentacin a los distintos niveles de la Red de Vigilancia.

IV. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

El Instituto de Microbiologa Clnica de la Universidad Austral de Valdivia, el Laboratorio de Virologa de la Pontificia Universidad Catlica y el Instituto de Salud Pblica (ISP), realizan las tcnicas de laboratorio para determinar la Infeccin por Hantavirus. Este ltimo es el Laboratorio de Referencia Nacional, por lo cual toda muestra positiva Hantavirus debe ser enviado al ISP para su confirmacin. 1.TCNICAS DE DIAGNSTICO DE LABORATORIO La confirmacin del diagnstico de laboratorio de Infeccin por Hantavirus se hace mediante: Serologa: deteccin de anticuerpos IgM e IgG especficos contra hantavirus presentes en la sangre o suero. La deteccin de IgM en la sangre permite confirmar un caso de Infeccin por Hantavirus. Esta tcnica es realizada por los tres laboratorios mencionados. Transcripcin reversa acoplada con Reaccin de Polimerasa en Cadena (RT-PCR): deteccin del material gentico viral en clulas infectadas presentes en cogulos y tejidos (pulmn, hgado, rin y bazo). Slo se reserva para casos sospechosos sin confirmacin serolgica o pacientes fallecidos con evolucin menor de 24 horas. Esta tcnica solamente se realiza en el ISP. Inmunohistoqumica: deteccin de antgenos virales en clulas infectadas presentes en tejido pulmonar. Esta tcnica la realiza el CDC de Atlanta y slo se utiliza para casos de estudios retrospectivos donde slo se disponga de tejidos fijados en formalina. Actualmente el Instituto de Histologa y Patologa y el Instituto de Microbiologa Clnica de la Universidad Austral de Chile han implementado la deteccin de antgenos de Hantavirus en rganos humanos y de roedores con fines de investigacin y diagnstico retrospectivo.

En todas las etapas involucradas en la toma, transporte y envo de muestras, se deben respetar todas las normas de bioseguridad establecidas para la manipulacin de paquetes con muestras biolgicas4. Los laboratorios nacionales que implementen este diagnstico, con tcnicas validadas por el ISP, debern enviar al Laboratorio de Referencia el 100% de las muestras de pacientes sospechosos de Infeccin por Hantavirus, durante el primer mes de funcionamiento. Despus de este perodo de marcha blanca, todos las muestra positivas continuarn siendo enviados al ISP, como Centro de Referencia Nacional, para su confirmacin. Toda serologa que seale resultados positivos o negativos para anticuerpos contra Hantavirus, realizada con tcnicas validadas por el Instituto de Salud Pblica y de la red de laboratorios nacionales (Universidad Austral, Universidad Catlica), ser informada de inmediato por el laboratorio al mdico tratante y a los Servicios de Salud respectivos. La utilizacin de tcnicas no recomendadas por el ISP, slo tendr carcter de presuntivo. No obstante lo anterior, todas las muestras positivas sern enviadas al ISP.

Gua para el transporte seguro de sustancias infecciosas y especmenes diagnsticos. OMS/EMC/97.3 . Cuaderno Tcnico N 47, Hantavirus en las Amricas. Gua para el diagnstico, tratamiento , prevencin y control. OPS

11

2. MUESTRA DE SANGRE Cuando se sospecha un caso de Infeccin por Hantavirus, al mismo tiempo que se notifica el caso, se proceder a la toma de muestras del paciente para el diagnstico de laboratorio. Al momento del ingreso tomar una muestra de sangre, sin anticoagulante. En pacientes adultos un total de 8 ml y en peditricos un total de 4 ml. de sangre (el cogulo se usar para PCR). Se debe asegurar que los tubos con muestras queden bien cerrados. Se tomar una segunda muestra en casos seleccionados segn evolucin clnica, como por ejemplo, en aquellos con evolucin menor de 24 hrs. Las muestras de sangre deben ser recolectadas en tubos de plstico limpios y estriles con tapa rosca. Asegurar que los tubos con muestras queden bien cerrados. Cada tubo debe estar identificado con el nombre del paciente, tipo de muestra y fecha de obtencin de ella. Mantener en todo momento las muestras de sangre refrigeradas (4C). Las muestras deben ser acompaadas con los antecedentes del paciente en el "Formulario de Notificacin y Envo de Muestras, el cual debe consignar claramente la fecha de toma de muestra y fecha de inicio de sntomas. Estos datos son necesarios para la interpretacin de los resultados. Enviar inmediatamente las muestras al laboratorio, comunicando por telfono y fax la va de transporte, da y hora del despacho de la muestra para el examen de Hantavirus: a) Laboratorio del Instituto de Salud Pblica, (fono-fax 2- 3507583, fono 2- 3507448), b) al laboratorio central del Hospital Regional de Valdivia, avisando al 63- 214377, fax: 63- 293300. Si por alguna razn excepcional se va a retardar el envo de las muestras, debe congelrselas a -20C. 3. NECROPSIAS La muestra de eleccin es sangre obtenida a travs de puncin cardaca. La decisin de enviar tejidos fijados en formalina o congelados (o ambos) depender de las condiciones locales. Siempre es preferible enviar el tejido fresco congelado o refrigerado, lo que permite hacer diagnstico ms rpido del caso a travs de tcnicas de RT-PCR. De preferencia, obtener 8 ml. de sangre a travs de puncin cardaca y enviar en tubo plstico para estudio serolgico. Cuando no sea posible tomar muestra por puncin cardaca, se deber tomar aproximadamente 20 grs. de pulmn, rin, bazo e hgado, de preferencia frescos, y colocarlos en tubos plsticos separados, limpios y estriles, con tapa rosca, sin preservantes. Cada tubo debe estar identificado con el nombre del paciente; tipo de tejido; fecha de obtencin; Servicio de Salud y Establecimiento. Asegurar que los tubos con muestras queden bien cerrados. Enviarlos refrigerados lo antes posible al laboratorio. En caso de disponer slo de tejido fijado en formalina, conservar a temperatura ambiente, enviar de inmediato, bien rotulados en frascos estriles, con tapa rosca y separados por tejido. Enviar inmediatamente las muestras al laboratorio segn indicaciones.

Para estudio de Inmunohistoqumica, previa coordinacin con el Instituto de Histologa y Patologa 12

de la Universidad Austral de Chile, enviar muestras de tejido de los siguientes rganos ordenados segn su importancia para el estudio del Hantavirus: pulmn, glndulas salivales, cerebro, corazn, hgado, rin, bazo y ganglios linfticos. Tomar al menos dos muestras de cada rgano de aproximadamente 10 gr. cada una, preferentemente en el fijador Bouin (Ac. Pcrico, Formalina, Ac. Actico. 15:5:1 respectivamente), o alternativamente en Formalina al 10%. Sumergir las muestras de cada rgano en unos 30 ml de fijador (verificar que sean cubiertas completamente por este) usando frascos plsticos, limpios, con tapa rosca, sin preservantes. Cada frasco debe estar identificado con el nombre del paciente, rgano, fecha de obtencin, tiempo post morten, Establecimiento Asistencial y Servicio de Salud. Los tejidos deben idealmente ser puestos en formalina en trozos pequeos con el fin de permitir una adecuada impregnacin de estos con el fijador. Las muestras deben mantenerse a temperatura ambiente. Enviar previa coordinacin con el Instituto de Histologa y Patologa de la UACH (fono 63- 221206) al laboratorio central del Hospital Regional de Valdivia, confirmando el envo al Fax 63 - 214377 o FAX 63- 293300.

4. TRANSPORTE Y ENVO DE MUESTRAS Envolver cada tubo con toalla de papel absorbente y colocarlo en una bolsa de plstico. Colocar la(s) bolsa(s) de plstico con el (los) tubo(s) dentro de un recipiente resistente a los golpes. El recipiente puede ser un tarro metlico o plstico duro. Lo ideal es hacerlo en un termo preparado para estos efectos. Colocar dentro del recipiente el suficiente papel absorbente para absorber toda(s) la(s) muestra(s) en caso de derrame o ruptura. Asegurarse de cerrar bien el recipiente con las muestras en su interior. Colocar el (los) formulario(s) de notificacin y envo de muestras dentro de una bolsa de plstico, sellndola hermticamente. Enviar a los laboratorios de Hantavirus el (los) recipiente(s) con muestras y formulario dentro de un termo refrigerado. Indicar claramente en el exterior del termo que contiene MUESTRAS BIOLGICAS PARA DIAGNSTICO DE HANTAVIRUS. Las muestras sern enviadas al Instituto de Salud Pblica de Chile, Seccin Recepcin de Muestras, Fonos (2) 3507247. Avenida Marathon N 1.000, uoa, Santiago. Si las muestras van a llegar al ISP en horario no hbil, dirigirlas a Portera del ISP (fono 3507261), avisando telefnicamente, de modo que el Personal est informado. All las muestras se mantendrn refrigeradas. Para enviar al Instituto de Instituto de Microbiologa Clnica de la Universidad Austral de Chile, remitirlas al laboratorio central del Hospital Regional de Valdivia. Avisar previamente a fono 63214377 y FAX 63- 293300. La encomienda debe especificar entrega a domicilio y debe comunicarse al laboratorio correspondiente el da del despacho, va de transporte y nmero de gua. El envo de la muestra por transporte areo deber ajustarse a la Reglamentacin sobre Mercancas Peligrosas de la Asociacin de Transporte Areo (IATA), correspondiente a la 13

instruccin de embalaje 650 para envo de especmenes de diagnstico.

5. PREPARACIN Y ENVO DE MUESTRAS DE RESERVORIOS El Instituto de Salud Pblica, como Laboratorio de Referencia y el Laboratorio del Instituto de Microbiologa Clnica de la Universidad Austral de Valdivia realizan estudios de laboratorio para confirmar la presencia de Hantavirus en roedores silvestres. Las muestras de sangre para estudio de anticuerpos debern ser almacenadas a 20C antes de su envo, y las muestras de tejidos debern almacenarse a 70C para otros estudios. Para ello se deber : Coordinar con el laboratorio correspondiente el envo de las muestras. Cada muestra contenida en un criotubo debe estar claramente rotulada con el nmero nico de roedor y el tipo de muestra (sangre, pulmn, rin, corazn y bazo). Ordenar cada muestra por tipo de tejido y disponer en cajas para congelador, en orden numrico. Embalar las cajas de congelador en bolsa gruesa, doble, con cierre hermtico. El interior de la bolsa deber contener suficiente material absorbente como para recoger cualquier fluido proveniente de rotura. Conservar las muestras en hielera con suficiente hielo seco, a fin de asegurar que se mantengan congeladas. Agregar material absorbente y suficiente material de embalaje para prevenir el deslizamiento de las muestras en el hielo seco sublimado. Incluir dentro de la caja una lista detallada de su contenido. El mnimo de informacin que se necesita para cada muestra es: nmero nico de animal, fecha de captura, sitio de captura, especie y tejidos enviados. Antes de despachar por correo expreso, rotular claramente la caja con el destino del envo.

V.- INTERVENCIN AMBIENTAL EN CASO DE FOCOS DE HANTAVIRUS La presentacin de un caso de Infeccin por Hantavirus debe ser considerada un foco y, por tanto, debe activar los mecanismos de investigacin y, consistente con ella, la necesidad de aplicar medidas de intervencin. Teniendo en cuenta que las actividades de control ambiental que se deben aplicar ante la presencia de un foco, son de responsabilidad exclusiva de los Servicios de Salud, stos deben estar preparados para su ejecucin en forma expedita, para lo cual deben contar con personal capacitado, normas tcnicas y equipamiento adecuado.

1. INVESTIGACIN AMBIENTAL Ante la denuncia de un caso sospechoso o confirmado de Infeccin por Hantavirus, el encargado del tema en el Departamento de Programas sobre el Ambiente de los Servicios de Salud o SESMA en la Regin Metropolitana, en coordinacin con el Epidemilogo, deben concurrir al lugar que de acuerdo a los antecedentes primarios aparezca como el sitio ms probable de infeccin y realizar la investigacin epidemiolgica y ambiental. Esta investigacin deber ser registrada en la Encuesta Epidemiolgica e Investigacin Ambiental en casos de Infeccin por Hantavirus (Anexo 2).

En la visita se aplicar el cuadro que se presenta a continuacin, como criterios para evaluar el nivel de 14

infestacin por roedores de la vivienda y entorno cercano ( permetro 30 mts). Si bien este criterio de evaluacin de la poblacin de roedores de acuerdo a las seales de actividad, est diseado para la estimacin de roedores comensales, es til en una primera instancia, mientras no se realice, de ser necesario, una estimacin de poblacin ms objetiva a travs del porcentaje de capturas al momento de disponer trampas en el sitio en estudio.

Criterios de evaluacin de poblacin de roedores, segn seales de actividades

Nivel de infestacin Baja Media Alta Caminos ninguno visible algunos varios y evidentes Manchas por roce ninguna poco visibles visibles en varios lugares Roeduras Ninguna visible Algunas Visibles en varios lugares Fecas algunas en varios lugares numerosas y frescas Cuevas o nidos 1 a 3 en 300m2 4 a 10 en 300m2 sobre 10 por 300 m2 Roedores vistos ninguno algunos de noche(*) varios de noche, algunos de da

(*) Por cada roedor visto de noche se estiman 10 roedores existentes

2. INTERVENCIN AMBIENTAL Si de la evaluacin realizada se desprende que existe una densidad de roedores media o alta, se debern tomar a la brevedad las medidas tendientes a reducir los niveles de exposicin al riesgo de las personas afectadas, aplicando medidas de limpieza, desinfeccin y desratizacin, complementarias a las medidas de ordenamiento aplicadas en todos los casos. Para realizar las actividades de limpieza y desratizacin de la o las viviendas afectadas, se deber conformar un equipo de trabajo de a lo menos tres personas adiestradas en actividades de desratizacin, fumigacin y manejo de equipos de proteccin personal. 3. CAPTURAS Y MUESTREOS EN EL FOCO Cuando se presentan casos por primera vez en un lugar o regin determinada, como parte de la investigacin epidemiolgica, es conveniente realizar captura y muestreo de roedores en el rea de foco, siempre que se cuente con personal capacitado, equipamiento de bioseguridad, laboratorio de terreno y cantidad suficiente de trampas para el desarrollo de estas operaciones. Esta actividad debe realizarse de acuerdo a las normas contenidas en el manual Mtodo para la captura de pequeos mamferos y toma de muestra para anlisis virolgicos publicado por el CDC de Atlanta, USA. Previendo la necesidad de realizar los estudios de reservorio antes sealado, el Ministerio de Salud ha implementado con los elementos necesarios, a los Servicios de Salud de Aysn, Valdivia, Araucana Sur, uble y SESMA. Estos Servicios de Salud debern poner el equipamiento anteriormente sealado a disposicin de los Servicios de Salud de su regin en caso que en stos se requiera realizar estudios rpidos en reas de focos, de acuerdo a lo expresado en el punto siguiente. Una vez individualizado el reservorio principal en un rea geogrfica determinada, no se justifica realizar campaas de captura en cada uno de los focos que se presenten. Esta actividad slo debe realizarse en casos de reas nuevas, o en la eventualidad de que los antecedentes epidemiolgicos de los casos 15

ameriten realizar una investigacin en los reservorios. 4. CONOCIMIENTO DE LA ECOLOGA DE LOS RESERVORIOS. Dadas las caractersticas de esta zoonosis, el conocimiento de los reservorios y su ecologa es de fundamental importancia. Sin embargo, considerando que el estudio de reservorios y su ecologa es una actividad altamente especializada que no se encuentra dentro de las funciones habituales del Sector Salud, se estima necesario que se establezcan actividades de colaboracin, a travs de convenios u otras modalidades, con entidades especializadas en estos estudios, principalmente universidades y entidades del estado involucradas en la proteccin de la vida silvestre. Su objeto es estructurar un sistema de informacin permanente en base a los antecedentes recabados por las instituciones participantes, que permita tomar decisiones frente a esta enfermedad. Por otra parte, considerando la necesidad de generar mapas de riesgo que incorporen las variables ambientales que inciden en la presentacin de la enfermedad, es conveniente que los Servicios de Salud establezcan convenios con aquellos gobiernos regionales que tengan desarrollados sistemas de informacin geogrficos, a objeto de crear mapas con esta tecnologa y contar con una herramienta predictiva dinmica que permita aplicar medidas preventivas locales, de acuerdo a la evolucin de los factores de riesgo.

VI. NORMAS DE BIOSEGURIDAD

1. Personal de terreno que realiza la investigacin epidemiolgica y ambiental Para el personal de salud que realiza la investigacin en terreno donde se sospecha se infect un caso y puede exponerse al ambiente donde pudiera encontrarse el reservorio, se recomienda lo siguiente: Reiterar las medidas de proteccin frente a la inspeccin de lugares donde se sospecha pudieran haberse infectado los casos, (leeras, bodegas y otros). El personal debe usar los medios de seguridad apropiados, incluida la mascarilla con filtros de alta eficiencia (HEPA), guantes y overoles, en lo posible desechables. La entrevista epidemiolgica a los familiares o contactos de los afectados debe realizarse sin uso de mascarillas, en lugares seguros desde el punto de vista ambiental, es decir en lugares aireados y abiertos. Si el entrevistador posteriormente inspecciona reas donde pudiera estar presente el reservorio, debe usar los medios de proteccin adecuados 2. Personal de salud asistencial La evidencia muestra que el personal de salud que atiende los casos de Hantavirus no constituye un grupo de riesgo. Se ha realizado seguimiento de laboratorio a profesionales que accidentalmente se expusieron a sangre y fluidos de los pacientes, resultando negativos. Tambin, se han efectuado al menos dos estudios en personal asistencial, resultando la prevalencia de anticuerpos similar o menor a la de la poblacin general. El personal de salud debe ser capacitado en relacin a los riesgos y caractersticas de la enfermedad y al manejo de los pacientes con Hantavirus.
5 Las medidas de aislamiento que corresponde aplicar son las Precauciones Estndar y las Precauciones Universales con Sangre y Fluidos Corporales. En ellas se establecen medidas que

Circular 46 del Ministerio de Salud, 15 de septiembre de 1998.

16

deben cumplirse en la atencin de cualquier paciente, independiente de su diagnstico conocido o presuntivo, bsicamente: = No hay indicacin de habitacin individual y la ubicacin de los pacientes ser de acuerdo a sus necesidades de atencin (sala comn, Cuidados Intermedios, UCI). = Toda la sangre y fluidos corporales deben ser manejados con guantes. = Uso de mascarillas de tipo quirrgico y proteccin ocular, si se preveen salpicaduras en la cara. = El uso de mascarillas en la atencin habitual, en circunstancias que no se prevee que existirn salpicaduras, no est indicado de acuerdo a la informacin disponible. Si bien se ha documentado transmisin de persona a persona, se sabe que el equipo de salud tiene riesgo similar a la poblacin general. Sin embargo, el nivel local deber decidir si se dispondr de mascarillas de tipo quirrgico para el personal que desee utilizarlas.) = Uso de delantal, si se preveen salpicaduras en la ropa durante los procedimientos. = Lavado de manos antes y despus de tocar a los pacientes. = Eliminar el material cortopunzante en envases impermeables resistentes a las punciones. = No hay indicacin de medidas de desinfeccin del ambiente distintas a las habituales. Estas medidas deben aplicarse en forma ntegra en el mbito hospitalario, ambulatorio, en el rea rural y en los traslados de los pacientes. Por ello, se garantizar el acceso a los medios de proteccin indicados (guantes, mascarillas, pechera y antiparras) al personal que realiza rondas rurales, traslado de pacientes y al personal que realiza autopsias.

3. Medidas de Bioseguridad a adoptar en viviendas potencialmente infectadas

Inicialmente se realizar la limpieza y desinfeccin de la vivienda o edificio involucrado, procediendo a eliminar todas las posibles fuentes de alimento, agua y sitios de anidamiento en la estructura interna del sitio involucrado, as como en los espacios anexos en un permetro de 30 metros. Para el desarrollo de estas actividades se deben aplicar las orientaciones contenidas en el punto V. Las personas que ingresen a limpiar y/o desinfectar dependencias de riesgo, como bodegas, leeras, casas o recintos que han estado cerradas, deben usar overoles, en lo posible desechables, guantes de goma y una proteccin respiratoria provista de un purificador de aire con filtro HEPA. Se debe tener presente que para el desarrollo de esta actividad, para obtener una proteccin respiratoria suficiente, basta con el uso de mascaras elastomricas ( de caucho) de presin negativa, ya sean de cara completa o media cara con antiparras, ambas adicionadas de cartuchos de filtro HEPA. Previo a la utilizacin de estos equipos, los operadores debern recibir una capacitacin adecuada en su manejo. Se debe asegurar, especialmente, el perfecto sello de la mscara sobre la cara, evitando que el cabello, barba o cualquier otro elemento interfiera con l. El operador, terminadas las operaciones y antes de proceder a sacarse el equipo de proteccin personal incluido el respirador, debe ser fumigado completamente con una solucin desinfectante, luego de la cual se retirar los elementos de proteccin personal. Si el overol no es del tipo desechable, deber ser sumergido en una solucin desinfectante en terreno, antes de llevarlo al lugar de lavado. Todos los materiales desechables que se hayan usado en las actividades de limpieza y desinfeccin debern ser puestos en doble bolsa plstica y etiquetados como material contaminado y as transportados al lugar de disposicin final. En lo posible, sta deber realizarse mediante incineracin; de no existir condiciones para ello, previo a la disposicin final el material debe ser autoclavado o desinfectado con un desinfectante a una concentracin que asegure su efectividad en la destruccin del virus, como por ejemplo cloro al 10%. Se debe tener presente que el cloro al 10% solo se utiliza sobre 17

material que posteriormente ser desechado. Las personas involucradas en las actividades de limpieza y desinfeccin que desarrollen sntomas sugerentes de Infeccin por Hantavirus dentro de 45 das posteriores a la exposicin, deben requerir asistencia mdica y se le debe tomar muestra de sangre para estudio serolgico.

VII. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIN HANTAVIRUS

Las medidas tendientes a evitar el contacto del hombre con los roedores y sus excretas, han demostrado ser las ms eficaces para prevenir la infeccin por Hantavirus. Por esta razn, la estrategia de prevencin ms eficiente es la educacin de la poblacin en las zonas de riesgo y la capacitacin a los equipos de salud, a fin de que participen activamente en la difusin de las medidas de prevencin y estn en condiciones de detectar oportunamente los casos de SCPH. Considerando las vas ms probables de infeccin por Hantavirus, se deben extremar las medidas de control tendientes a reducir la poblacin de roedores, tanto en la viviendas como en los ambientes de trabajo y evitar el contacto de las personas con los roedores y los ambientes contaminados por sus excretas. Las medidas de control recomendadas para estos casos, son las de saneamiento bsico habitual para el control de roedores, que tradicionalmente han venido preconizando los Servicios de Salud a travs de los Programas de Salud Ambiental y dicen relacin con los siguientes aspectos:

1. Medidas para el control de roedores fuera de la vivienda

A objeto de reducir la posibilidad de proliferacin de roedores en el entorno de las viviendas y edificaciones, se deben tomar las medidas tendientes a eliminar los factores que posibiliten su anidacin, reproduccin y alimentacin, entre las que destacan las siguientes: Mantener despejado, limpio y libre de elementos que sirvan de alimento o nidacin para los roedores alrededor de las viviendas y edificaciones. Desmalezar y mantener corto el pasto en un permetro de 30 metros alrededor de la vivienda. 7 das antes de desmalezar y limpiar alrededores, desratizar el permetro de la vivienda. Sellar previamente las posibles entradas a la vivienda. Ambas medidas tienen por objeto evitar que los roedores migren al interior de la vivienda. En el permetro de las edificaciones se debe evitar la acumulacin de materiales de desecho, a la vez que se debe, en lo posible, ubicar los cmulos de lea, paja u otros materiales, a lo menos a treinta metros de la vivienda y sobre tarimas de 20 cm. de alto que eviten la nidacin o refugio bajo stos y tratando de mover este material peridicamente. Las bodegas de granos, leas, paja, herramientas u otros elementos deben ser ubicadas a no menos de 30 metros de las viviendas. Guardar granos en envases hermticos y resistentes a roedores. La estructura de las bodegas debe evitar el ingreso de roedores y contar con dispositivos que faciliten su permanente ventilacin. Antes de ingresar a bodegas, stas se deben ventilar por a lo menos 30 minutos, abriendo puertas y ventanas. Mantener la basura domstica en recipientes cerrados resistentes a roedores. Si no existe recoleccin domiciliaria, las basuras deben ser enterradas diariamente, en lugares alejados de la vivienda y cubiertas con a lo menos treinta centmetros de tierra. 18

Despus de alimentar a los animales domsticos, guardar la comida fuera del alcance de los roedores, especialmente en la noche. Evitar dejar al alcance de los roedores envases con agua y mantener protegidas las fuentes de abastecimiento de agua. Incentivar la colonizacin y proteger la poblacin de depredadores naturales tales como zorros, quiques, bhos, peucos, cerncalos y culebras.

2. Medidas para el control de roedores al interior de las viviendas

Para evitar el ingreso y proliferacin de roedores dentro de las viviendas y edificaciones se deben tomar las siguientes medidas: Sellar todas las rendijas de ms de dos centmetros de abertura, tanto en el interior como en el exterior de la estructura de la edificacin, con materiales como mallas de acero, cemento u otro material resistente a la accin de los roedores. Esta medida es de especial importancia en aquellos recintos en que se almacenan alimentos. Adems, en lo posible, las edificaciones deben tener una base slida de a lo menos 30 cm. de alto y de una profundidad de 20 cm. Eliminar del interior todos los elementos en desuso que puedan servir para la nidacin de roedores. Mantener todos los alimentos almacenados en lugares o envases a prueba de roedores. No mantener restos de alimentos al alcance de los roedores, lavando en forma inmediata los platos de comida usados y depositando los restos de comida en tarros de basura cerrados, tanto en el interior como en el exterior de la vivienda.

3. Uso de raticidas
La aplicacin de raticidas debe ser considerada slo como una medida complementaria a la adopcin de normas de saneamiento bsico, ya que por s solos no solucionan el problema de los roedores. Estos productos deben ser usados slo dentro de las edificaciones y como cerco sanitario en el permetro de ellas, en los lugares de riesgo. En condiciones normales, no deben ser utilizados en hbitat silvestres para el control de roedores autctonos. La aplicacin de raticidas debe realizase de acuerdo a las instrucciones del fabricante, teniendo especial cuidado de ubicarlos en lugares fuera del alcance de los nios y de los animales domsticos. Se debe tener presente que junto con su aplicacin, especialmente en el interior de las edificaciones, se debe fumigar con pesticidas para el control de las pulgas que abandonan los cadveres de los roedores.

4. Manejo de residuos slidos

Los residuos slidos domsticos, si bien no son un alimento comn para los roedores silvestres, constituyen una alternativa en perodos especiales. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que son una importante fuente de alimentos para los roedores sinantrpicos. Los lugares de disposicin no sanitaria de estos residuos constituyen hbitat propicio para su proliferacin, proporcionando alimento y cobijo suficientes para su reproduccin. Por esta razn, los Servicios de Salud debern reforzar las acciones tendientes a: Reforzar la deteccin de focos de atraccin y proliferacin de roedores existentes en su jurisdiccin, en especial en los establecimientos de alimentos y uso pblicos, tomando las 19

medidas que corresponda para corregir la situacin y evitar la reinfestacin. Capacitar a la poblacin de los sectores rurales para que utilicen sistemas individuales de disposicin sanitaria de los residuos domsticos. Reforzar las actividades de deteccin de microbasurales y coordinar con las municipalidades su eliminacin y la adopcin de medidas que eviten el resurgimiento de ellos. Gestionar con las autoridades competentes la habilitacin y construccin de rellenos sanitarios en todos aquellas localidades en que sea factible desde el punto de vista tcnico y operativo.

5. Medidas a adoptar por grupos de riesgo

Para los efectos de infeccin por Hantavirus, se consideran grupos de riesgo aquellas personas que por su actividad tienen contacto frecuente con roedores o con lugares potencialmente infestados por stos, como son: desratizadores, usuarios de campamentos de trabajo, personas que en sus actividades recreativas ocupen cabaas de veraneo que permanecen cerradas largos perodos, que acampen al aire libre o en sectores de camping no habilitados oficialmente. Para estos grupos se deben conocer y aplicar las siguientes recomendaciones: Las personas que deban ingresar a lugares cerrados potencialmente infestados por roedores, deben ventilar los recintos al menos por 30 minutos, abriendo puertas, ventanas y todas aquellas estructuras que faciliten la ventilacin y la creacin de corrientes de aire. Se debe evitar exponerse a las corrientes de aire que provengan del interior del recinto a objeto de prevenir el contacto con aire probablemente contaminado con altas concentraciones virales. Si por las caractersticas del recinto no es posible realizar una ventilacin suficiente se debe ingresar utilizando todos los elementos de proteccin personal, incluida la proteccin respiratoria provistas de filtros de alta eficiencia (HEPA). En las excursiones se debe evitar el ingreso a hbitat poco ventilados y con poca iluminacin que pueden ser madrigueras de roedores, como cuevas, troncos huecos y matorrales densos, entre otros. Los campamentos, tanto de trabajo como recreacionales, deben instalarse en lugares abiertos, despejados y limpios, sin evidencias de roedores, como presencia de fecas, madrigueras, matorrales o acmulo de maderas o desechos aptos para la nidacin de roedores o roedores muertos. En los campamentos, el almacenamiento de alimentos y agua debe hacerse en envases hermticos. En caso de existir bodega de alimentos, sta debe cumplir con las especificaciones de construccin que impidan el ingreso de roedores. El agua para bebida, aseo dental, cocina y lavado de platos debe provenir de una fuente de agua potable o, en su defecto, deber ser desinfectada por ebullicin o por la aplicacin de cloro o yodo. En los campamentos, las basuras deben depositarse en tarros cerrados a prueba de roedores y su disposicin final debe realizarse por enterramiento y a una distancia no menor de trescientos metros de las instalaciones. En los campamentos de trabajo que se establecen por un tiempo prolongado, se recomienda la aplicacin de rodendicidas en el permetro de las edificaciones, como medida complementaria a las de saneamiento bsico. 20

Los recintos a los cuales deban ingresar personas y que hayan estado cerrados por un tiempo prolongado, previo a su uso, deben ser ventilados por al menos una hora y rociados con abundante agua con desinfectante antes de proceder a su limpieza, a fin de evitar la generacin de aerosoles. Las instalaciones de albergues de los campamentos deben cumplir con las condiciones de construccin que eviten el ingreso de roedores al interior. En el caso de las carpas, en lo posible, deben contar con piso y se debe evitar poner los sacos de dormir en contacto directo con el suelo. Considerando el riesgo que representan los campamentos en zonas rurales, los Servicios de Salud deben solicitar la colaboracin y establecer mecanismos de coordinacin con entidades del extrasector como la Inspeccin del Trabajo, CONAF y SERNATUR de modo de reforzar, a travs de estos organismos, la fiscalizacin del cumplimiento de las medidas de prevencin y las condiciones de saneamiento en los campamentos de trabajo, recreacionales y otros. Como tambin supervisar a las Mutuales que tienen delegada la responsabilidad de realizar actividades preventivas y educativas a los grupos de riesgo como son los trabajadores forestales y agrcolas.

6. Medidas de desinfeccin a considerar en situaciones de riesgo

Teniendo en cuenta que los roedores contaminan el ambiente a travs de sus excretas, se deben tomar precauciones durante las actividades de aseo de los lugares potencialmente infectados y la manipulacin de roedores, aplicando, cuando la situacin lo amerite, soluciones desinfectantes. Dada la labilidad del virus, ste es sensible a todos los detergentes y desinfectantes, sin embargo dada la facilidad de uso, se recomienda la aplicacin de una dilucin de dos cucharadas soperas de cloro al 10% en cinco litros de agua, la que resulta efectiva como desinfectante. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones: Durante las actividades de aseo y de manipulacin de roedores se deben usar en forma permanente guantes de goma gruesos. Una vez finalizadas las labores, se recomienda lavar las manos con los guantes puestos en una solucin detergente y/o desinfectante, para luego sacarlos y lavar las manos con abundante agua y jabn. En recintos cerrados en que exista acumulacin de polvo, antes de limpiar, se debe rociar o fumigar en forma abundante con una solucin de detergente y/o desinfectante, lo que evitar la formacin de aerosoles. Las superficies de muebles, closet, mesas y similares, deben ser limpiadas con un pao humedecido en solucin desinfectante. Los alimentos, materiales u otros elementos con evidencias de haber sido contaminados por roedores, deben eliminarse en doble bolsa plstica, previa fumigacin con solucin desinfectante. La disposicin final deber ser por enterramiento a no menos de 60 cm. de profundidad o por incineracin. Previo a la manipulacin de roedores muertos y desechos de roedores o sus nidos, stos deben ser rociados o fumigados en forma abundante con solucin desinfectante. Una vez desinfectados se deben colocar en doble bolsa plstica y posteriormente deben ser enterrados o incinerados.

21

7. Acciones de Difusin y Educacin.

Las medidas de prevencin y control del Hantavirus son preferentemente acciones de saneamiento bsico que deben ser internalizadas y operativizadas por la comunidad, con el apoyo de las organizaciones comunitarias y organismos del estado. Por ello, se debern tomar las medidas tendientes a obtener la colaboracin de las Municipalidades, a objeto de involucrar a los Departamentos de Desarrollo Comunitario, Departamentos de Salud y Educacin, Direcciones de Obras, Aseo y Ornato de estas Corporaciones. A travs de estos entes se deben desarrollar las campaas de educacin a la comunidad, las acciones tendientes a mejorar el manejo de las basuras en el rea afectada, as como la eliminacin de micro basurales, sitios eriazos y focos de atraccin de vectores. Por otra parte, en conjunto con las Direcciones de Obra, se deben materializar proyectos tendientes a obtener el mejoramiento de las viviendas y la limpieza y mantencin de canales, con la participacin de los organismos responsables en estos mbitos. Las campaas de difusin de las medidas de prevencin y control, debern realizarse por los medios que de acuerdo a la experiencia local, tengan el mejor resultado. De fundamental importancia en esta materia es identificar los medios de comunicacin social de mayor difusin en la zona, as como adaptar los mensajes comunicacionales a la realidad local. Considerando que las actividades de turismo y camping se realizan en ambientes naturales en los que pudiera existir un mayor riesgo, se debe reforzar la coordinacin con organismos como la Corporacin Nacional Forestal y el Servicio Nacional de Turismo, a fin de obtener su participacin en las actividades de difusin de la campaa contra el Hantavirus.

Se solicita dar la ms amplia difusin a esta Circular y sus anexos, en todos los establecimientos pblicos y privados de su jurisdiccin e instruir a los equipos de salud.

Saluda atentamente a Ud.

DRA. SOLEDAD BARRIA IROUME SUBSECRETARIO DE SALUD (s) Distribucin : Directores Servicios de Salud del pas (29) SEREMI Salud (13) Unidades de Epidemiologa Servicios de Salud (29) Jefe de Departamento Programas sobre el Ambiente (28) Encargados de Laboratorio de los Servicios de Salud (29) Directora Instituto Salud Pblica Jefe Seccin Virologa Sra. Ministra de Salud Sr. Subsecretario de Salud Sr. Jefe de Gabinete Sra. Ministra Sra. Jefe de Gabinete Sr. Subsecretario Jefe Divisin Salud de las Personas Jefe Divisin Programas del Ambiente 22

Jefe Divisin de Atencin Primaria Jefe Divisin de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial Jefe Departamento Programa de las Personas Jefe Departamento Programa sobre el Ambiente Jefe Dpto. Calidad en la Red Jefe Departamento de Epidemiologa Ofician de Partes.

DR. PBS/ DR.MIM/ PS.CGW/ ING.JMU/ DRA.AON/ DR.CPB/ EU.VSP

23

Referencias Bibliogrficas:
1. An Outbreak of Hantavirus Pulmonary Syndrom, Chile, 1997. Toro J., Vega J., Khan A., Mills J., Padula P., Terry W., Emerging Infectious Diseases 1998, 4;4:1-8. 2. An Unusal Hantavirus Outbreack in Southern Argentina: Person- to- Person Transmission?. Wells R., Sosa S., Yadon Z., et al . Emerg Infect Dis 1997; 3(2): 171-174. 3. Assessment of Person to Person Transmission of Hantavirus Pulmonary Syndrome in a Chilean Hospital Setting. Chaparro J., Vega J., Terry W., et al. J Hospital Infect. 1998; 40 (4): 281 -2858. 4. Community serological survey of infection by hantavirus in the XI Region, Aysn, Chile. Valderrama R., Vega J., Terry W., et al. The Fourth International Conference HFRS and Hantavirus, 5-7 de marzo de 1998. 5. Epidemiologa de la infeccin humana por Hantavirus en Chile. Sotomayor V., Aguilera X., Rev Chil Infect, 17;3:220232. 6. Evidencia clnico epidemiolgica de la existencia de sndrome pulmonar por Hantavirus en Valdivia, Chile, desde 1993. Navarrete M., Saldas F.,Mancilla R., Zaror L., Ferrs M., Rev Chil Infect, 17;3:233-240. 7. Genetic diversity, distribution, and serological features of hantavirus infection in five countries in South America. Padula PJ, Colavecchia SB; Martinez V., Gonzalez M., Edelstein A., Miguel S., Russ J., Mora J., et al. J. Clin. Microb. 2000; 38: (8) 3029-3035. 8. Hantavirus pulmonary syndrom due to Andes virus in Temuco, Chile, clinical experience with 16 adults. Castillo C., Naranjo J., Seplveda A., Ossa G., Levy H., CHEST 2001; 120:548-554. 9. Hantavirus pulmonary syndrome outbreak in Argentina: molecular evidence for person to person transmision of Andes virus. Padula P. Edelstein A., Miguel S. et al . Virology 1998; 241:323-330. 10. Hantavirus: su distribucin geogrfica entre los roedores silvestres en Chile. Pavletic C. Rev Chil Infect, 17;3:186196. 11. Infeccin por Hantavirus en humanos: Experiencia del Laboratorio de Referencia para Enfermedades Infecciosas Emergentes. Galeno H., Villagra E., Fernadez J., Ramrez E., Mora J. Rev Chil Infect, 17;3:216-219. 12. Prevalencia de anticuerpos anti-Hantavirus en 10 comunas de la IX Regin de Chile, donde se han diagnosticado casos de infeccin clnica por Hantavirus. Castillo C, Sanhueza L, Tager M, Muoz S, Ossa G, Vial P. (En prensa. Rev. Med. Chile) 13. Prevalencia de anticuerpos anti-Hantavirus en personal de salud en contacto directo con pacientes portadores del sndrome pulmonar por Hantavirus. Temuco 1997 a 1999. Castillo C., Mardones J., Villagra E. Rev Md Chile 2000, 128:735-739. 14. Sndrome cardiopulmonar por Hantavirus en 21 adultos en la IX Regin de Chile, Castillo C.,Naranjo J., Ossa G., Rev Chil Infect, 17;3:241-247 15. Sndrome pulmonar por Hantavirus en poblacin infantil. Chile: Regiones IX y X. 1998-2000. Soza G.,Lorca P., Puebla S., Wenzel M., Navarrete M., Villagra E., et al. Rev Chil Infect, 17;3:248-257. 16. Sndrome pulmonar por Hantavirus: Experiencia clnica en diagnstico y tratamiento. Hospital Coyhaique-Chile. Tapia M., Mansilla C., Vera J., Rev Chil Infect, 17;3:258-269. 17. Tcnicas diagnsticas de infeccin humana por hantavirus. Galeno H., Villagra E., Fernadez J., Ramrez E., Mora J.. Rev Chil Infect, 17;3:211-215.

24