Gestin de Riesgos Jurdico Sanitarios y Judicializacin de la Medicina

Vctor Vargas K.
Editor Revista HCUCh.
RESUMEN Es tema de actualidad la frecuente prctica de iniciar acciones legales contra los mdicos, lo que constituye una amenaza real y se observa cada vez con mayor intensidad. La judicializacin de la medicina, excesiva y sin control tico, lleva a deteriorar la relacin mdico-paciente y a n de cuentas, a encarecer el acto mdico. Las atenciones de salud no buscan otra cosa que beneciar al paciente, y tenemos la obligacin de no daar al enfermo. Nadie pone en duda que existen acciones mdicas que conllevan la probabilidad de eventos adversos. En nuestro pas, cualquier accin u omisin en una accin de salud, puede generar la obligacin de resarcir los perjuicios materiales o morales que una persona acredite haber sufrido, pudiendo hacerse exigible dicha responsabilidad tanto al profesional mdico como al establecimiento. Lo anterior ha generado un aumento en las reclamaciones y/o acciones judiciales, as como un mayor costo global del cuidado mdico. Un estudio efectuado en Boston en ms de 30.000 pacientes, revel que los eventos adversos se presentaron en un 3,7% de las hospitalizaciones y el 27,6% de ellos era por negligencia mdica(1). SUMMARY It is a matter of actual discussion the practice to initiate legal actions against the doctors that is becoming frequent in our practice. This constitutes a real threat. The judalization of medicine, excessive and without ethical control, takes to deteriorate to the doctor-patient relationship and increases the prices of the medical care. The health attentions goal is to benet the patient, and we have the obligation of not damaging the patient. We all know that some medical actions entail the probability of adverse events. In our country, any action or omission in a health action can generate the obligation for the institution and or the professional to repay the material or moral damages that a person credits to have suffered. This has generated an increase in the claims and/or legal actions, as well as a greater global cost of the medical care. A study conducted in Boston in more than 30,000 patients, revealed that the adverse events appeared in 3,7% of the hospitalizations and the 27,6% of them was by medical malpractice(1).
Recibido 01/03/2006 | Aceptado 10/03/2006

injusta, excesiva y sin control tico, lleva a deten tema de gran actualidad y que nos preocupa, riorar la relacin mdico-paciente y por lo tanto, es la cada vez ms frecuente prctica de iniciar a encarecer el acto mdico. acciones legales contra los mdicos, muchas veces injustas, lo que constituye una amenaza real y Las atenciones de salud no buscan otra cosa que que se observa cada vez con mayor intensidad. La beneciar al paciente, al igual que la obligacin de judicializacin de la medicina efectuada en forma no daar al enfermo. Nadie pone en duda de que

INTRODUCCIN

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existen atenciones que conllevan la probabilidad de eventos indeseables. Por otra parte, en nuestro pas cualquier accin u omisin en una accin de salud, puede generar la obligacin de resarcir los perjuicios materiales o morales que una persona acredite haber sufrido, pudiendo hacerse exigible dicha responsabilidad tanto al profesional mdico como al establecimiento. El riesgo de que el acto mdico fracase o que se presenten eventos adversos, forma parte del giro de cualquier empresa de salud, por lo que las instituciones que prestan estos servicios son reas riesgosas por denicin. Lo anterior ha generado un aumento en las reclamaciones y/o acciones judiciales, as como un mayor costo global del cuidado mdico. Un estudio efectuado en Boston en ms de 30.000 pacientes, revel que los eventos adversos se presentaron en un 3,7% de las hospitalizaciones y el 27,6% de ellos fue por negligencia mdica(1).
RIESGOS EN LA ATENCIN CLNICA

aprenderla; las equivocaciones siguen al mdico, como la sombra a su cuerpo. Es indudable que algunos errores son pequeos o no signicativos y otros son importantes y a veces irreparables. Muchas veces el error depende de quin y en qu circunstancias lo comete y tambin de quin y cmo ha sido daado(2). Pocos ambientes profesionales han cambiado ms dramticamente que el de la medicina en los ltimos 50 aos. El desempeo de los mdicos al interior de una sociedad y un sistema de salud est condicionado fuertemente por su entorno. Los cambios del entorno, sumados a los conjuntos de valores y tradiciones, pueden generar una crisis o desajuste que repercutir en la percepcin que los mdicos tienen de su profesin, en la satisfaccin profesional y en la estabilidad de su desempeo. Muchos de los cambios que podemos identicar son objetivos y visibles, otros menos evidentes y sutiles. A los cambios propios de la poblacin y su patrn demogrco y epidemiolgico, se une el fabuloso desarrollo tecnolgico y consecuente encarecimiento de la medicina. Las transformaciones que afectan el desempeo mdico nacen claramente en una crisis de la salud y la medicina, cuyos elementos es preciso, al menos, conocer para poder reexionar e investigar mejor la posicin de los actores principales, los mdicos. Algunos de los cambios que afectan a la prctica mdica estn lejos o fuera del alcance directo de los mdicos, otros estn ms cerca o al interior mismo de la prctica mdica. En todo caso, las distinciones no pueden ser nunca denitivas, ya que se trata de fenmenos muy relacionados(3).
CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO

Todas las instituciones que prestan servicios de salud pueden ser catalogadas como reas riesgosas de eventos adversos. Todos los hospitales potencialmente estn en condiciones de llegar a producir, aunque sea involuntariamente, perjuicio a las personas, lo que es derivado muchas veces de eventos adversos, o sea aquellos resultados no esperados y que son imputables a la atencin mdica y por lo tanto, no derivados de la enfermedad de base. Lo anterior genera cada vez con mayor frecuencia acciones legales en contra de los mdicos o de las instituciones de salud. Sin embargo, se observa que los juicios por mala prctica mdica, por lo general, compensan con una muy baja frecuencia a los querellantes. En la vida del profesional mdico el error aparece como algo inevitable. El ser humano, y el mdico como tal, son falibles a pesar de la preparacin a la que hayamos estado sometidos, a lo que se agrega la dicultad de la medicina como ciencia. Se dice que la vida del mdico es demasiado corta para

Se usan como sinnimos conceptos como los de reaccin o respuesta indeseada incidente, iatrogenia, error mdico, complicacin, etc., muchos de los cuales hacen en la prctica referencia a lo mismo. La variada terminologa proviene del hecho de que el nfasis se ha puesto en
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diferentes aproximaciones, que van desde la frecuencia o gravedad, la existencia o no de dao, el agente causal, la previsibilidad, u otros. Las combinaciones posibles son variadas, pero se reducen cuando se determina la perspectiva desde la cual se adoptar un modelo de prevencin. Por ejemplo, la decisin de centrarse en el dao sufrido por el paciente con un evento adverso, puede eliminar la evaluacin y gestin de muchos eventos, en general de frecuente ocurrencia, en que no hay un dao al menos directo para ese paciente en particular, lo que no quiere decir que no se producir dao a otro paciente. Ello, en todo caso, no implica que no haya habido un costo involucrado en su ocurrencia o su resolucin, tanto para la institucin, el profesional o el paciente. Desde otro punto de vista, una aproximacin basada en el concepto de error, denido como una falla en un plan de accin a ser completado (error de ejecucin) o en la denicin de un plan errado (error de planicacin), es inductiva a confusiones, pues se percibe como un enfoque ms bien de tipo punitivo y basado en el acto mdico. Por lo tanto, teniendo en cuenta los nes de la prevencin y gestin de riesgos, son relevantes los eventos adversos imputables a la atencin de salud, con prescindencia de la existencia o no de dao, nocin esta ltima que cobra especial relevancia para los nes estrictamente jurdicos. Los llamados eventos adversos, con o sin dao, atribuibles o no a un error, pueden ser indistintamente imputables a factores humanos, organizacionales y/o tcnicos. El concepto de error mdico puede ser entendido de diversas formas, tanto fallas derivadas del proceso como de su resultado, independiente del dao que pueda ocasionar. A su vez, el evento adverso, entendido como aquel acto no intencional con resultado de disminucin del margen de seguridad para el paciente, resultar generalmente de un error mdico, por lo que ambos trminos pueden ser en la prctica homologables.

La magnitud de este problema en Chile no es conocida, pero a modo de referencia sabemos de un reporte del Instituto de Medicina de Estados Unidos en donde se estima que entre 44.000 a 98.000 muertes evitables como resultado de errores mdicos, ocurren anualmente en sus hospitales. Otras series nos relatan que un 4% de las admisiones presentaron un evento adverso y la mitad de ellas eran previsibles. Especcamente en UCI de adultos se han descrito cifras de existencia de un evento adverso hasta en un 17% de los pacientes o tambin 1,7 errores por paciente por da. La existencia de eventos adversos puede provocar en nuestros pacientes morbilidad y mortalidad como tambin un incremento en los gastos hospitalarios(2-4). Siempre es necesario tener un concepto claro del error en medicina y cul es la magnitud real del problema, resguardando la condencialidad de la informacin, estableciendo algn sistema de seguimiento y anlisis de datos, buscando las races del problema, y estableciendo medidas correctivas fundamentadas en la capacitacin, evaluacin y difusin de los datos y de los resultados obtenidos, de modo de determinar una mejora continua en lo que se reere a la seguridad de las acciones mdicas. Adems es indispensable establecer un sistema de prevencin de ocurrencia de errores en todas las etapas del proceso de atencin mdica, no crear falsas expectativas en el paciente y al mismo tiempo, sintonizar al mdico, al paciente y a la institucin en el proceso y respecto a los resultados esperados de la atencin mdica(5). Leape en 1994(6) destac la posibilidad de que se produjeran hasta 180.000 muertes iatrognicas anuales en USA. Otras cifras dan cuenta que cerca de 2.400 millones de recetas anuales seran mal extendidas, sucediendo 2 a 14% de errores por medicacin en los ingresos hospitalarios. En el 35 a 40% de las autopsias se han detectado errores de diagnstico, mientras que en las Unidades de Pacientes Crticos se cometeran errores en 1,7 pa-

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cientes/da, lo que equivale a 1% de error en los procedimientos efectuados en esa rea. El 68% de los errores seran previsibles, y en gran medida se podran evitar, estimndose, por otro lado, que el gasto generado por tales condiciones no bajara de 17 billones de dlares anuales. No obstante, hay que considerar que muchas de estas cifras han sido cuestionadas razonablemente y, en especial, en cuanto a su generalizacin a escenarios no comparables. En nuestro pas, carecemos de informacin sistemtica sobre este tipo de incidentes salvo, quizs a nivel hospitalario, sobre efectos indeseables de drogas e infecciones, aunque sin evaluacin concreta de causas ni completa apreciacin de sus consecuencias. Pero, sin duda, las cifras de prevalencia no debieran ser despreciables, y menos si se consideran los niveles de atencin primaria y ambulatoria, donde se llevan a cabo la mayor parte de los procedimientos y con escasa auditora(7). Como fuentes de error en clnica, podemos distinguir aqullas que por lo general se cometen: a) en la recoleccin de datos subjetivos y objetivos; b) en la solicitud de exmenes de laboratorio y de exploracin instrumental; c) en la interpretacin de los resultados de los exmenes, y, d) en la sntesis diagnstica(8).
FACTORES HUMANOS Y EVENTO ADVERSO

Precipitacin culpable: consiste en proceder a recursos extremos sin la debida reexin, causando dao irreparable. Ensayos temerarios: no es lcito ensayar con alternativas de consecuencias graves. (Esto ltimo se encuentra en nuestros tiempos perfectamente reglamentado mediante tratados internacionales). Son errores excusables aquellos de diagnstico y tratamiento, derivados de apreciar mal los sntomas de una enfermedad, confundindola con otra, sin grave ignorancia. Se debe distinguir entre la inexactitud de la medicina y la incompetencia(9). Hoy se consideran como elementos que lo condicionan: Imprudencia: actuar sin adoptar las precauciones que debidamente la prudencia aconseja. Negligencia: cometer omisin o descuido en el actuar del profesional. Impericia: est dada por la ausencia de prctica, experiencia, conocimientos o habilidad en el procedimiento que se est efectuando.

Los antiguos textos de medicina legal menciona- Entre las causas subyacentes de cada una de las ban, que eran motivos de responsabilidad mdica: conductas referidas pueden existir problemas de falta de conocimiento, formacin, comunicacin, La ignorancia inexcusable: se opone a error cien- estrs, infraccin a la lex artis, razonamiento ltco o del estado del arte. gico, etc. Negligencia culpable: se combate con el celo es- Entre los factores organizacionales se cuentan crupuloso, es decir, tomando las precauciones in- la falta de denicin de polticas, mala gestin, dispensables para evitar el perjuicio innecesario. falta de controles o supervisin. Imprudencia temeraria: se evita con el empleo Entre los factores tcnicos se cuentan aquellos de medios que segn conocimientos habituales relacionados con la falta o deciencias en el pueden impedir la ocasin de graves accidentes. equipamiento, insumos, etc(8,9).

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RESPONSABILIDAD JURDICA, CIVIL, PENAL Y ADMINISTRATIVA DEL MDICO

Definiciones en responsabilidad penal

El mdico que ejerce su profesin responde civil y penalmente por su actividad y adems tiene responsabilidad administrativa, en la medida que se encuentra de algn modo subordinado a los rganos de la administracin del Estado y a su tuicin disciplinaria.

Culpa: obra con culpa, quien en trminos generales, desatiende el deber de cuidado a que se encuentra obligado en el desempeo de una actividad.

Dolo: obra con dolo el que realiza voluntaria, libre y conscientemente un comportamiento deseado, conociendo que importa una trasgresin al La responsabilidad penal corresponde a la que ordenamiento jurdico cultural del medio en el asume todo profesional mdico cualquiera sea el cual se desenvuelve. mbito dentro del cual desempee su profesin. La gran diferencia existente entre responsabilidad Accin u omisin dolosa o culposa: no socivil y penal, estriba en que la primera se traduce en lamente se puede obrar activa y positivamenla obligacin de indemnizar perjuicios por medio te con culpa o con dolo, dado que existe la del pago en dinero del equivalente al dao cau- posibilidad de omitir el deber de actuar, lo sado y, la segunda, en que el agente queda sujeto que puede ser considerado doloso o culposo. a un castigo de ndole punitivo o sancin penal. Sin perjuicio de lo anterior, tanto la respon- Un ejemplo de omisin dolosa sera imaginar a un sabilidad civil, como la penal y administrativa, profesional de la salud que se abstiene intencionapueden concurrir sumatoriamente, al ser todas damente de administrar una droga a un paciente compatibles. grave y ste se agrava y fallece como consecuencias de esta omisin. De esta manera, se habr Naturaleza de la responsabilidad mdica incurrido en una omisin dolosa que importa un verdadero homicidio. No es fcil precisar las obligaciones del mdico cuando acta profesionalmente, ya que se Por otra parte una omisin culposa ser la enconsidera que la responsabilidad surge como fermera que, por descuido, olvida la indicacin consecuencia del incumplimiento de una mdica de aspirar peridicamente las secreciones obligacin. El mdico contrae la obligacin del paciente, el que se asxia como consecuencia de sanar, o de curar al paciente y tiene una de ello. obligacin de resultado. Si la obligacin que asume el mdico es de resultado, su culpabiliElementos de la culpa dad consistira en no llegar al fin prometido. Si es de medios, su culpa sera no haber em- a) Relacin causal entre el acto u omisin culposa pleado los medios suficientes con el propsito y el resultado lesivo. encomendado, o en no haber sido diligente, De acuerdo con el Cdigo Penal se encuentran prudente o hbil o no haber tomado todas las exentos de responsabilidad penal quienes comeprecauciones que hubieran evitado el dao. tieren un cuasidelito, salvo en los casos expresaEvidentemente que la responsabilidad mdica, mente penados por la ley, los que tienen como como en otras profesiones liberales, la obli- vctima a una persona. La relacin causal imgacin que se contrae slo es de medios, pero porta el vnculo de hecho, fsico, entre el movijams de resultado. miento corporal activo del mdico o su omisin
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Negligencia mdica sin causar dao pasiva y el resultado lesivo para la salud del paciente. Es decir, el mdico actu o dej de actuar Existe una situacin especialsima en virtud de la cual negligentemente. se sanciona al mdico que desempea su profesin con b) Previsibilidad del resultado que, sin embargo, descuido aun cuando no cause dao a su paciente. Seala el Cdigo Penal: el mdico, cirujano, farmacuno fue previsto por su autor. La previsibilidad del resultado es una condicin tico, dentista o matrona que incurriere en descuido objetiva de la culpa. El resultado lesivo debe ha- culpable en el desempeo de su profesin, sin causar ber sido previsible; pero en el caso concreto, el dao a las persona, ser sancionado con una multa de mdico no lo previ. Por ejemplo si un cirujano una a cuatro unidades tributarias mensuales. sin el instrumental y colaboracin adecuados, Negligencia mdica con resultado lesivo interviene quirrgicamente a un paciente complicado y ste fallece en la operacin La negligencia es una modalidad o manifestacin de la culpa en el desempeo profesional y puede c) La vctima ha de ser una persona. El verdadero elemento diferencial de los delitos darse o tener lugar en diferentes situaciones del culposos es la previsibilidad de aquello que no se comportamiento mdico. ha previsto. La previsibilidad es lmite necesario Actos mdicos de riesgo culposo y suciente de la culpa; es el lmite necesario, porque sin ella se entra en lo imprevisible, esto es, en lo fortuito; y es el suciente, porque fue- Principalmente stos pueden tener lugar en el diagnstira de ello se entra en lo previsto, esto es, en lo co de la patologa y en el tratamiento mdico; asimismo, en el acto quirrgico o en el post operatorio del paciente. voluntario.

En otras palabras, en el caso concreto de que se El error culpable en el diagnstico normalmente intrate, el mdico no previ un resultado normal y uir en el tratamiento mdico, el cual, por lo mismo, importar a su vez un segundo equvoco, que generegularmente previsible. ralmente ser el que origine el cuasidelito mdico. Pudiera darse el caso de un diagnstico errneo y Grave: si el sujeto se abstiene de tomar las ms un tratamiento acertado; de un diagnstico errelementales medidas de cuidado en la actividad neo no seguido de tratamiento y de un diagnstique se encuentra desarrollando para evitar el co acertado seguido de tratamiento equvoco. dao a personas o cosas. En los dos primeros casos estaremos en presenLeve: si el sujeto adopta las medidas de precau- cia de una falta que es sancionada con una pena pecuniaria de multa, desde el momento en que cin normales para evitar dichos daos. hubo negligencia profesional sin causar dao; y Levsima: si el sujeto debe adoptar medidas ex- en el ltimo, de una falta, de un cuasidelito o de traordinarias de cuidado con el propsito aludi- un cuasicrimen segn los eventuales resultados do. La culpa levsima est excluida del campo pe- producidos o causados, si los hubo. El verdadero nal, pues se razona sobre la base de aquello que es dao al paciente tendr lugar en el tratamiento exigible a una persona intelectualmente normal y indicado como idneo, que se hizo descansar en el error de diagnstico. no excepcionalmente brillante o inteligente.
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Graduacin de la culpa

Lex Artis y error diagnstico

Donacin de rganos

La lex artis se reere al estado de la ciencia en el momento de que se trata. Es una norma consuetudinaria y al menos en los textos legales no est escrita. En el fondo queda a consideracin del Juez el cual podr consultar a expertos, textos mdicos, normas, etc. Es el Juez quien decide sobre la lex artis y no los expertos consultados. Este punto es tremendamente conictivo, pues pudiera suponerse que leer algo en un libro mdico le otorga a la cuestin leda el estatus de cierta e inequvoca. El mdico siempre debe atenerse a la lex artis, es decir, a los procedimientos generalmente admitidos y aceptados para el caso particular de que se trate. Esta lex artis debe responder al estado actual de la ciencia. Es indispensable la preparacin permanente del mdico como modalidad de exclusin del riesgo del error culposo. Debe seguir los progresos de la ciencia; conocer los nuevos medicamentos y procedimientos quirrgicos que superen otros anteriores; mantener una prctica profesional adecuada al caso en que le corresponda intervenir. De ese modo ir apartando posibles equvocos culpables en su actuar profesional. El mdico tiene que obedecer a las reglas generalmente admitidas por la ciencia y el arte de la salud especializada a la cual se dedica, obrando con prudencia, recurriendo a la opinin de otros especialistas en aquellos casos dudosos y que puedan debilitar o exceder su juicio mdico. La impericia es una modalidad de culpa que obliga al mdico a conocer sus personales limitaciones frente al acto que habr de realizar. Y slo reconocindola y evitando su actuacin en tal situacin, podr excluir un comportamiento criminal.

a) Pudiera tambin darse negligencia mdica a propsito de equvocos o errores culposos originados en actos mdicos contemplados en la Ley N 19.451, que estableci las normas para el transplante y donacin de rganos. Slo pueden extraerse rganos de una persona viva, legalmente capaz, previo informe positivo de aptitud fsica que debe ser certicada a lo menos por dos mdicos distintos de los que vayan a efectuar la extraccin o el transplante. La comprobacin de esta aptitud fsica del donante se encuentra expuesta al error mdico de quienes la certican, pudiendo ocurrir un resultado lesivo o daino para dicho donante del cual debern responder los mdicos en cuestin. b) Tambin es posible, aunque muy improbable, que aquella persona que no expres su autorizacin para efectuar el transplante de sus rganos en vida, encontrndose en estado de muerte, sean stos transplantados. La certicacin de muerte cerebral deber ser unnime e inequvoca por un equipo de mdicos, uno de cuyos integrantes, al menos, deber desempearse en el campo de la neurologa o neurociruga. Si se da un error en cuanto a esta circunstancia del estado de muerte del sujeto, es obvio que se incurrir en responsabilidad penal por el consecuente cuasidelito de que se trate.
Ciruga esttica

En este tipo de procedimientos quirrgicos el consentimiento del paciente no tiene ecacia justicante de la culpa del mdico. La jurisprudencia se inspira en criterios de rigor especial, pues el operador no obedece un n de salud ni obra en estado de necesidad, sino que lo hace por nes de Slo se estima lcito permitirse alguna audacia en vanidad del paciente y su intervencin dice relael tratamiento mdico o quirrgico del paciente, cin con rganos sanos y no enfermos como ocuante una enfermedad incurable o de inminente rre con la ciruga en general. riesgo mortal.
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Rechazo o interrupcin de asistencia mdica

El rechazo, consiste en eludir el inicio de la prestacin mdica y tiene lugar en los siguientes casos: a) Cuando se tiene el deber jurdico de actuar, como ocurre con los mdicos subordinados a un determinado rgimen administrativo. b) Cuando se tiene el deber jurdico de actuar, como consecuencia de un contrato de prestacin de servicios.

Limitacin de recursos en salud: situacin que se observa sobre todo en el sistema pblico, donde los recursos constituyen un asunto capital para determinar hasta dnde llega la responsabilidad personal y dnde se inicia la responsabilidad institucional. Actualmente, a las personas les cuesta acceder a la atencin de salud, porque muchas veces tienen que pagar; ellas quieren y piden lo mejor, porque adems, por distintos medios se les ha ofrecido atencin de salud, lo que genera muchas expectativas insatisfechas en la poblacin. Informacin mdica incompletamente o inadecuadamente procesada: es frecuente que los medios de comunicacin muestren los avances de la medicina, los que el pblico internaliza y luego exige tecnologa de punta en cualquier localidad del pas, sin tomar en cuenta el contexto en que estos avances se estn dando, lo que produce una colisin entre la expectativa creada y la oferta real, debido a una falta de educacin en salud.

c) Cuando accidentalmente el mdico se encuentra ante un imprevisto, como podra ocurrir si no socorriere o auxiliare a una persona que encontrare en despoblado, herida, maltratada o en peligro de perecer, cuando pudiere hacerlo sin detrimento propio. La interrupcin de asistencia mdica, consiste en haber iniciado el servicio mdico pero en abstenerse de continuarlo. Tiene consecuencias legales indeseadas, cuando existe el deber jurdico de obrar, como en los casos re- Mala comunicacin mdico-paciente: se dan cin citados(10,11). ocasiones en que el mdico habla poco o sencillamente no habla con el paciente, o no le explica JUDICIALIZACIN DE LA MEDICINA en trminos sencillos qu es su enfermedad, sus riesgos y pronstico. Otras veces no da a conocer El concepto de judicializar consiste en llevar por qu sucedi con un tratamiento o intervencin la va judicial un asunto que podra conducirse quirrgica a pacientes o familiares, o bien les expor otra va. Entre las causas que explican el au- plica en un lenguaje cientco incomprensible. En mento que se ha observado en los ltimos aos de consecuencia, los familiares solicitan explicaciojudicializacin de la medicina se mencionan: nes a otras personas o profesionales cercanos o distantes del equipo mdico, lo que genera una Expectativas insatisfechas del paciente: por lo cadena de informacin distorsionada y expectageneral, la comunidad no reconoce las limitacio- tivas distintas a la reales, adems de desacreditar nes de la medicina y desconoce que frecuente- el papel del mdico como vocero directo del equimente los procedimientos mdicos llevan morbi- po de salud. Los mdicos deben ser capaces de mortalidad asociada. Incluso, muchas veces los or a los pacientes y a sus familias, y de entablar mdicos subestiman estos riesgos y prometen una relacin horizontal con ellos, para comprenresultados sin asegurarse de que los pacientes der lo que motiva su angustia y orientar mejor su accedan a los procedimientos con un claro cono- quehacer. Adems, el mdico debe ajustarse a los cimiento de los riesgos y benecios. recursos disponibles, ya que si hay especialistas disponibles, es inexcusable no consultarlos.
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Plan AUGE y reforma de la salud

Aparicin de patologas nuevas

El marco legal actual, y el plan AUGE, que han introducido elementos que pueden complicar este problema ya que ha generado un exceso de expectativas en la poblacin, con respecto a las patologas o los alcances de la Reforma, que probablemente van a generar insatisfaccin. Se cre una ley de derechos y deberes de los pacientes que va a generar ms litigios, debido a que va a generar mayores expectativas.
Reforma Procesal Penal

Cotizantes de Isapres y Fonasa exigen que patologas, como la obesidad, sean atendidas y cubiertas. De hecho, muchos cuadros mdicos que en la actualidad no tienen prioridad, se vuelven relevantes por algn motivo, el pblico se agrupa, se organiza, lucha por sus derechos y exige cobertura de salud, generando congestin, mayor demanda, insatisfaccin y bsqueda de culpables. El problema econmico es importante, ya que las demandas penales terminan siempre en el campo civil, porque, ms all de las consecuencias y del dolor frente a la muerte, las secuelas o las complicaciones, al nal todo termina en la solicitud de dinero. El monto de la cuenta es un tema que complica mucho a los pacientes y a sus familiares, quienes buscan un resarcimiento econmico, siendo este fenmeno mundial.
Insatisfaccin por la atencin mdica

Con el advenimiento de juicio oral y los acuerdos reparadores previos a ste, dejan al profesional completamente expuesto, porque el juicio es pblico, se lleva a cabo frente a parientes y medios de comunicacin. En este escenario, el mdico est en el banquillo y debe responder oralmente de sus actos mdicos. El acuerdo reparador es una gura de la scala que hoy tiene mucha fuerza y signica que, para evitar el juicio oral, se plantea el arreglo extrajudicial civil, que consiste en pagar una suma de dinero para evitar llegar a la instancia nal del juicio oral. Por lo tanto, ya sea por la va del descrdito pblico o por la va del pago indemnizatorio, la situacin es muy complicada.
Enmienda de la ley de proteccin al consumidor

La insuciencia en la atencin de urgencia (espera o rechazo), la alta demanda asistencial y la mala relacin mdico-paciente o mdico-familiar. Para ello se recomienda reunir a los familiares cercanos, en especial a los que poseen un liderazgo, para entregarles una sola versin mdica, porque hablar con cada persona por separado se presta para que se generen versiones distintas.
Aumento en demandas por presunta negligencia

De acuerdo con ella, los juzgados de polica local tambin tienen tuicin sobre la relacin contractual, pblica o privada, entre pacientes e instituciones, lo que abre un nuevo campo de competencia para los jueces de polica local. Ellos, al igual que los jueces de los tribunales del crimen y civiles, podrn conocer demandas de pacientes que se sientan afectados por un acto o cobranza mdica. Podrn incluso recurrir a la ley de proteccin del consumidor, va SERNAC, para iniciar acciones en contra de un profesional.
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El importante aumento de demandas por mala praxis en la prestacin de servicios mdicos y hospitalarios debe conducir al conjunto del sistema de salud a la toma de resguardos, sobre todo, considerando las altas expectativas de la poblacin en el AUGE. La proliferacin de demandas por presuntas negligencias mdicas que, cada cierto tiempo, son

recogidas por los medios de comunicacin, se ha cha clnica es la bitcora de la evolucin del convertido en un verdadero fenmeno para la sa- paciente; en ella se registran las certezas e incertidumbres que dan coherencia a los sucesos lud pblica y privada. mdicos. Si carece de coherencia y tiene laguDe acuerdo con la Fundacin de Asistencia Legal nas, su contenido puede volverse en contra del del Colegio Mdico, Falmed, en el 2004 se pre- mdico, cuya obligacin es registrar de inmediasentaron un promedio mensual de 87 demandas to toda circunstancia pertinente para sus actos. por mala praxis, el ao 98 eran 16 y el 2000 al- Esto debe transformarse en un hbito, porque lo canzaban 45. Las demandas se concentran en un que no est escrito no tiene validez en el juicio. 52% en el sistema privado, 39% en el pblico y Es importante recordar que el acto mdico es 9% afectan al sistema de las FF.AA. El Ministerio personal, lo que signica que hay actos que no de Salud cifra en ms de 250 los juicios en curso son delegables, es decir, el mdico debe asumirlos contra los Servicios de Salud que comprometen como parte de su responsabilidad y efectuarlos recursos por $38 mil millones, siendo las regio- personalmente, no por telfono, excepto en la menes que ms nmero de demandas concentran la dicina prehospitalaria, para entregar cierta orienMetropolitana con el 27% de los casos y la Octava tacin. En el campo de la atencin hospitalaria no con 11%. La accin mdica transita hacia la judi- se pueden realizar actos a distancia, sin vericar cializacin, un problema que sigue en expansin, las condiciones que motivan una decisin o sin peligrosamente para los sistemas de salud, consi- vigilar el cumplimiento de las correspondientes derando las expectativas de la poblacin de cara a indicaciones. El acto mdico slo es postergable la ley AUGE que, por primera vez en la historia, en el tiempo por una situacin concomitante de establece garantas de acceso, oportunidad, cali- igual o mayor urgencia(12). dad y proteccin nanciera a los pacientes. Todos El consentimiento informado compromisos exigibles al ente asegurador, sea Fonasa o Isapre, y a quien acte como prestador del El consentimiento del paciente permite al mdico servicio. suministrar una determinada atencin. El conLas causas del desmedido aumento de demandas sentimiento explcito se da por escrito o en forma son de tipo cultural, econmico y legal, desta- oral para una terapia, intervencin o procedimiencando fuertemente la toma de conciencia de las to en particular. En emergencias mdicas, se conpersonas acerca de sus derechos, por efecto del sidera que el consentimiento para el tratamiento mayor nivel de informacin y educacin al que es necesario a n de mantener la vida o restaurar la salud. Generalmente es implcito a menos que tienen acceso. se sepa que el paciente rechazara la intervencin.
Prevencin de riesgos mdico-legales

La cha clnica es importante en la prevencin de riesgo medico legal, ya que muchas veces son decientes, porque contienen slo un par de lneas, o por el contrario, extensas descripciones carentes de plan, conclusin o tratamiento. Se debe evitar esto, porque la cha es el primer documento objetivo que pide el tribunal para investigar lo que ocurri con el demandante. La

Por lo general se tiende a que los protocolos de consentimiento sean demasiado vagos, generales o expresados en lenguaje demasiado tcnico, que no informan claramente sobre los benecios y riesgos del procedimiento, y se prestan para que el paciente declare en el tribunal que no tena conocimiento exacto de lo que le estaban comunicando en ese documento, porque lo que all deca no era fcilmente comprensible y se sinti presionado para rwww.redclinica.cl 29

marlo. Tampoco se pueden exigir consentimientos leoninos, como renunciar a iniciar cualquier tipo de accin legal en contra de cualquier profesional o de la institucin, es decir, se le hace renunciar a su derecho de emprender una accin legal frente a una mala prctica mdica, lo que es abusivo(12,13).
La ley de urgencias

La ley N 18.469 que regula el ejercicio del Derecho Constitucional a la Proteccin de la Salud, orienta e informa acerca de los procedimientos fundamentales en lo previsional, lo judicial y lo administrativo, pero hay situaciones controvertidas. Por ejemplo, en el caso de la ley de urgencias sobre la internacin de pacientes en establecimientos privados, es importante determinar cundo se calica de urgencia a una persona de FONASA que llega a un establecimiento privado, al igual de cmo se sabe que no fue una decisin libre la de consultar en un establecimiento privado. Lo anterior, porque luego debe calicarse como emergencia o urgencia mdica para que se acoja a la ley FONASA, en trminos de cobertura. Este problema se ve con frecuencia cuando el paciente es trasladado por ambulancias de rescate, ya que para decidir el destino se debe determinar si es o no una urgencia.

La asesora jurdica y legal es muy importante, adems de todos los elementos preventivos descritos. En este nuevo escenario de la medicina, los mdicos deben ser asesorados por un abogado, porque ellos no saben desenvolverse en el mbito jurdico, y este abogado debe ser experto en el campo mdico-legal. Por otra parte, los mdicos que se desempean en las especialidades de mayor siniestralidad, como la urgencia, la ginecobstetricia, la anestesiologa y las prestaciones quirrgicas, deben contratar un seguro adicional de responsabilidad que les permita cubrirse frente al mayor grado de exposicin mdico-legal(10-14).
Gestin de riesgos

Es la manera como debe responder una institucin de salud por algo que le es propio. Un Hospital debe asumir que los eventos adversos siempre van a ocurrir, hacerse cargo de ellos, tener la certeza de que un gran porcentaje son evitables y debe trabajar en la prevencin de eventos adversos evitables. Por lo tanto la Gestin de riesgos es el conjunto de acciones que, aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles. Los errores y/o eventos adversos tienen que traducirse en informacin til que pueda anticiparlos y prevenirlos en el futuro.

La aplicacin del tratamiento debe ser consecuenObjetivos generales de la gestin de riesgos te con el estado del paciente, en el marco de la infraestructura adecuada; si no se dispone de ella, Identicar los riesgos propios de cada Institucin. el paciente debe ser estabilizado y derivado, dejndose claramente establecida la necesidad del Manejar adecuadamente cada caso individual, traslado o las causas de la demora. desde una perspectiva mdico legal. El concepto de accin oportuna es fundamental, porque, si bien la confeccin y manejo correctos de la cha clnica y el consentimiento informado del pacientes son muy importantes, en caso de emergencia mdica el mdico debe actuar para rescatar y salvar la vida, porque la defensa de la vida est por sobre cualquier otra consideracin. Analizar la informacin recabada en los dos puntos anteriores. Difundir estos hallazgos. Aprender de ellos y lograr mejoras en las reas que se requiera mejorar.

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Hacer Gestin de Riesgos con el objeto de que en los eventos prevenibles se efecte su prevencin o control y en los eventos no prevenibles su aceptacin, lo que a su vez implica su transferencia, lo que es sinnimo de consentimiento informado.(15)

Normativos: estimulacin en la elaboracin y readecuacin de guas clnicas, normas, protocolos y manuales de procedimientos, lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento y sujecin a stas.

Financieros y de Mercado: conociendo toda la Auditora Mdica (AM) y gestin de riesgos informacin que proporciona la AM se puede analizar la calidad, relacin costo-benecio y eLa AM es una asesora bsica y fundamental con ciencia, permitiendo la elaboracin de indicadores la cual debe contar un hospital con la nalidad de de calidad. racionalizar sus actividades tanto tcnicas como administrativas. Es un instrumento de perfeccio- Investigacin: deteccin de problemas, deciennamiento y educacin continua, que permite to- cias y grado de cumplimiento de las normas y de mar resguardos en aspectos tcnicos, administra- adecuacin a la Lex Artis mdica, lo que facilita tivos, ticos y mdico-legales en la bsqueda de la establecer y delimitar la responsabilidad mdica. excelencia. Es fundamentalmente una evaluacin sistemtica, realizada por un profesional mdico, Mdico-Legales: Cautelar que se cumplan las que compara la calidad de la atencin brindada y normas legales y las disposiciones sanitarias viobservada con la calidad ideal y deseada, de acuer- gentes. do a criterios y normas preestablecidas. Lo anterior se complementa con la gestin de riesgos, re- ticos: Fija normas y protocolos, cautela el el clamos y conictos adems de efectuar auditoras cumplimiento de las conductas de las personas de programadas en forma prospectiva, de acuerdo a acuerdo a las normas ticas y morales. las necesidades institucionales. La AM es de gran importancia para trabajar en la La AM es una instancia preventiva, educadora ms elaboracin de programas, estimular la elaboraque punitiva o sancionadora, donde se trata de cin o readecuacin de protocolos, guas clnicas, aprovechar las experiencias, tanto las negativas, a manuales de procedimientos, desarrollar sistemas travs del anlisis de incidentes-accidentes, como para los distintos procesos de atencin sanitaria y de las positivas, para introducir en forma gradual controlar su funcionamiento. correcciones y mejoramiento de cada proceso de atencin, para satisfacer requerimientos de pa- De mayor relevancia es hacer en la gestin sanicientes y familiares y poder cubrir las crecientes taria un uso juicioso de todos los medios y de la expectativas de los clientes(16). informacin generada, la cual al ser analizada, medida y evaluada, permite conocer la situacin real Campos de accin de la AM y aspectos y actualizada en que se desarrollan los procesos, que cubre procedimientos y acciones en las distintas Unidades y servicios de un hospital o clnica(16-18). Educativos: estimula la educacin y perfeccionamiento continuo, lo que permite la obtencin del Comits de gestin de riesgos aprendizaje y experiencia para ensear. La estrategia para aumentar la seguridad de los Tcnico-Evaluativos: a travs de la calicacin de pacientes implica adoptar programas de gestin actos y conductas, lo que implica el control de de riesgos, considerando la creacin de comits calidad. o unidades especializadas en los hospitales, las
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que debern estar compuestas por variados profesionales a los cuales se les asignarn diferentes funciones. Debern ellos adoptar los programas de gestin de riesgos, proponer la metodologa de trabajo e implementar un programa cuyo objetivo sea la seguridad de los pacientes a travs de la prevencin de la ocurrencia de eventos adversos. La gestin de riesgos aunque no garantiza la ausencia de eventos adversos, trata de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles. Con ello se procura prevenir aquellos riesgos que son factibles de prevenir, y para aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias las que pueden ser de transferencia, mediante la adopcin de consentimientos informados, de aseguramiento, a travs de plizas de seguro de responsabilidad civil y por ltimo la mejora del manejo jurdico del caso individual. Los objetivos del programa de gestin de riesgos son mejorar la calidad de la atencin de los pacientes, hacindola cada vez ms segura. Adems pretenden disminuir los costos de las atenciones a travs de la reduccin de los eventos adversos. Por ltimo y como consecuencia de lo anterior, debieran prevenir las eventuales reclamaciones y acciones legales contra los profesionales del establecimiento.
Identificacin y prevencin de eventos adversos

que all se desempean; por lo que para efectos de un programa institucional no es aconsejable usar frecuencias de riesgos publicadas. Existen mltiples fuentes de informacin, que nos permiten conocer los eventos adversos que se producen en una institucin de salud. Dentro de ellas, la de mayor importancia desde el punto de vista institucional y de la cultura de la seguridad, es el reporte de eventos adversos, el que debe ser voluntario, condencial y no punitivo. Se requiere para ello de un clima de conanza absoluta entre los profesionales mdicos y paramdicos y la direccin de la institucin con relacin al uso que se le dar a esta informacin. Este reporte tiene dos objetivos: el primero y que puede cobrar especial importancia, es el manejo individual del caso, desde el punto de vista mdico legal. Y segundo, permitirnos identicar los problemas estructurales que condicionan que stos ocurran. Otra fuente importante de informacin son las reclamaciones judiciales y extrajudiciales, pero para que dicha informacin sea til, deben existir canales expeditos de reclamaciones que permitan a los pacientes expresar su disconformidad ya sea con los procesos o con los resultados de las atenciones recibidas. Una tercera va de informacin es a travs de la bsqueda sistemtica de eventos adversos con programas de auditorias continuas de situaciones denidas como no esperables, las que pueden ser entre otras: rehospitalizaciones no programadas, reintervenciones quirrgicas no programadas, reconsultas no programadas en servicio de urgencia, prolongacin de das de estada, etc. Para lo anterior, se requiere de sistemas informtica ticos que permitan reconocer en un breve plazo a los pacientes que cumplen con algunos de estos requisitos. Para otro grupo de expertos, la mejor forma de mejorar la calidad, ms que el anlisis de los eventos ocurridos, es centrarse en el anlisis de los procesos dentro de la institucin. Lo anterior se debe realizar a travs de la bsqueda sistemtica de nodos en los procesos, que pueden determinar

La mejor forma de manejar los eventos adversos es evitar que stos se produzcan. Por lo que los eventos adversos tienen que traducirse en informacin til para anticiparlos y prevenirlos en el futuro. De ah entonces que la primera y ms importante etapa del programa de gestin de riesgos es conocer los eventos adversos que ocurren dentro de la institucin, en base a la informacin en particular de sta. Los eventos adversos son el reejo del perl de morbilidad de los pacientes que all se atienden, del grado de complejidad de la institucin, y de las caractersticas de los profesionales
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un aumento de los riesgos de un evento adverso, antes de que este riesgo se exprese. Con ellos se pretende identicar las formas en que un proceso puede fallar, el porqu falla, y cmo se pueden hacer ms seguros. En los hospitales existen muchos procesos susceptibles de fallar, y la primera pregunta que cabe hacerse, es qu procesos estudiar y por dnde empezar(18).
Difusin y formacin en gestin de riesgo

profesionales que intervienen en este proceso y en su administracin. De all la necesidad de hacer frente a dicha preocupacin adoptando una visin moderna de abordar estas materias, en la forma que se ha propuesto en estas lneas, mediante un modelo aplicable igualmente a establecimientos pblicos y privados de salud. El actuar sin ningn control, ejercido por unos pocos, pacientes o familiares de pacientes, y en ocasiones por sus representantes, puede traer como consecuencia una generalizada y paulatina prdida de conanza en la relacin mdico paciente, pilar bsico en el ejercicio profesional del cirujano. Desde el punto de vista econmico, se genera un encarecimiento ilimitado de la medicina, al verse obligado el profesional de la salud, a pedir un sinnmero de exmenes intiles para cuidarse las espaldas o traspasar a los honorarios, el valor de los seguros. No parece lgico, que acciones profesionales injusticadas, relacionadas con las leyes, no slo generen un mercado articial en benecio de intereses ajenos, sino que hagan que mdicos inocentes y sus familias, deban soportar y sufrir aos de incertidumbre y tensin, adems de verse privados de recursos econmicos obtenidos legtimamente. En muchos de estos casos, adems del dao moral que se produce como consecuencia de una difusin desmedida, nunca la honra es reparada. En algunas partes del mundo, la judicializacin exagerada, intencionada y mercantilista, trajo como consecuencia, que el nmero de los especialistas en disciplinas quirrgicas, disminuyera en forma tan importante y peligrosa, que termin por dejar desprotegida a la poblacin. El ejercicio inmoderado de acciones no fundadas seriamente, debera ser controlado por la ley. Deber considerarse el hecho, ya sealado, en que de 1000 juicios terminados por FALMED, en el 100% de los casos, se ha logrado el rechazo de la demanda o el sobreseimiento del mdico. Es hora de prestar atencin en este tema y tomar las medidas para que
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Un elemento fundamental en un programa de gestin de riesgos en las instituciones de salud, es la difusin de la informacin obtenida a travs del anlisis de los procesos antes mencionados. Esta informacin, para que sea verdaderamente til en la prevencin de la ocurrencia de eventos adversos, debe llegar a conocimiento de los propios profesionales mdicos y paramdicos, y de aquellas instancias de toma de decisiones relacionadas con la atencin de salud. Todo ello para su discusin y adopcin de medidas preventivas, ya sea de cambios de conducta, organizacionales y/o tcnicas. Existen diversas formas de difusin de esta informacin. Entre ellas, aquellas que han demostrado ser de mayor utilidad, si bien es cierto es la de menor cobertura, son las reuniones de revisin de casos en las que participan los mdicos de la especialidad comprometida y en especial todos los involucrados en el proceso de atencin que termin en el evento adverso ocurrido. Otra forma es la presentacin en reuniones clnicas, generales o por especialidad, de la realidad de la institucin en materia de eventos adversos en base a la informacin sistematizada(18,19).
Conclusiones

La preocupacin por la calidad en la atencin de salud, entendida como la seguridad de los pacientes, se ha ido convirtiendo poco a poco en un punto ms que relevante en las agendas de los polticos, de las autoridades de salud y de los propios

quienes abusan de los procedimientos judiciales, destinado a la prevencin y gestin de riesgos en sean tambin sometidos al rigor de la ley. la atencin de salud, es reconocer que la ocurrencia de eventos adversos es una realidad, para lo Las ideas presentadas pretenden destacar la conve- cual se debe implementar en todo establecimiento niencia de adoptar una visin metodolgica que per- de salud un Comit de Gestin de Riesgos, cuyos mita conocer la realidad institucional de cada hospi- objetivos especcos sern los siguientes: tal en particular en relacin a la ocurrencia de eventos adversos y que esta informacin se traduzca en infor- Incrementar la seguridad de los pacientes en la macin til para la prevencin de su ocurrencia. atencin de salud. En todo caso la seguridad en los procesos asistenciales para el paciente -y la minimizacin de la ocurrencia de eventos adversos y sus efectos- debe necesariamente formar parte de todo programa de calidad institucional, actuando como principio orientador fundamental de la atencin al paciente, debiendo reconocerse que se trata de una labor compleja que debe involucrar a todas las unidades, o reas que participan en el proceso. Aumentar la calidad de la atencin en salud, incorporando dentro de los parmetros de ellos el manejo del riesgo legal y su adecuado seguimiento.

Reducir o contener los costos de los eventos adversos, tanto econmicos como los costos de imagen que se generan para el Hospital en su calidad de prestador de salud y por ltimo mediar y disminuir las reclamaciones y acciones judiciales No se debe perder de vista que una premisa fun- contribuyendo a desjudicializar la relacin mdidamental en la implementacin de un programa co-paciente y establecimiento-paciente.

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CONTACTO Vctor Vargas Klapp Hospital DIPRECA Vital Apoquindo 1200, Las Condes, Santiago Fono: 242 2305 Email: victorvargasklapp@hotmail.com

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