Atencion Sanitaria, Postas y Hospitales

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA
GRUPO DEL BANCO MUNDIAL
Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad para instalaciones de atencin sanitaria
Introduccin
Las guas sobre medio ambiente, salud y seguridad son documentos de referencia tcnica que contienen ejemplos generales y especficos de la prctica internacional recomendada para la industria en cuestin 1 . Cuando uno o ms miembros del Grupo del Banco Mundial participan en un proyecto, estas guas sobre medio ambiente, salud y seguridad se aplican de acuerdo con los requisitos de sus respectivas polticas y normas. Las presentes guas sobre medio ambiente, salud y seguridad para este sector de la industria deben usarse junto con el documento que contiene las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad, en el que se ofrece orientacin a los usuarios respecto de cuestiones generales sobre la materia que pueden aplicarse potencialmente a todos los sectores industriales. En el caso de proyectos complejos, es probable que deban usarse las guas aplicables a varios sectores industriales, cuya lista completa se publica en el siguiente sitio web: http://www.ifc.org/ifcext/sustainability.nsf/Content/Environmental Guidelines Las guas sobre medio ambiente, salud y seguridad contienen los niveles y los indicadores de desempeo que generalmente pueden lograrse en instalaciones nuevas, con la tecnologa existente y a costos razonables. En lo que respecta a la posibilidad de aplicar estas guas a instalaciones ya existentes, podra ser necesario establecer metas especficas del lugar as como un calendario adecuado para alcanzarlas. La aplicacin de las guas debe adaptarse a los peligros y riesgos establecidos para cada proyecto sobre la base de los resultados de una evaluacin ambiental en la que se tengan en cuenta las variables especficas del emplazamiento, tales como las circunstancias del pas receptor, la capacidad de asimilacin del medio ambiente y otros factores relativos al proyecto. La decisin de aplicar recomendaciones tcnicas especficas debe basarse en la opinin profesional de personas idneas y con experiencia. En los casos en que el pas receptor tiene reglamentaciones diferentes a los niveles e indicadores presentados en las guas, los proyectos deben alcanzar los que sean ms rigurosos. Si corresponde utilizar niveles o indicadores menos rigurosos en vista de las circunstancias especficas del proyecto, debe incluirse como parte de la evaluacin ambiental del emplazamiento en cuestin una justificacin completa y detallada de cualquier alternativa propuesta, en la que se ha de demostrar que el nivel de desempeo alternativo protege la salud humana y el medio ambiente.
1 Definida como el ejercicio de la aptitud profesional, la diligencia, la prudencia y la previsin que podran esperarse razonablemente de profesionales idneos y con experiencia que realizan el mismo tipo de actividades en circunstancias iguales o semejantes en el mbito mundial. Las circunstancias que los profesionales idneos y con experiencia pueden encontrar al evaluar el amplio espectro de tcnicas de prevencin y control de la contaminacin a disposicin de un proyecto pueden incluir, sin que la mencin sea limitativa, diversos grados de degradacin ambiental y de capacidad de asimilacin del medio ambiente as como diversos niveles de factibilidad financiera y tcnica.
Aplicabilidad
Las guas sobre medio ambiente, salud y seguridad para instalaciones de atencin sanitaria incluyen informacin relativa
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al manejo de cuestiones de medio ambiente, salud y seguridad relacionadas con las instalaciones de atencin sanitaria (IAS), que incluyen una variedad de instalaciones y actividades en las que estn involucrados centros hospitalarios y pequeos centros de atencin primaria con servicio de hospitalizacin, adems de instalaciones ambulatorias, viviendas asistidas y servicios de cuidados paliativos. Entre las instalaciones auxiliares pueden incluirse los laboratorios mdicos y los centros de investigacin, morgues, bancos de sangre y servicios de extraccin de sangre. El Anexo A contiene una descripcin de las actividades de este sector. Este documento est dividido en las siguientes secciones: Seccin 1.0: Manejo e impactos especficos de la industria Seccin 2.0: Indicadores y seguimiento del desempeo Seccin 3.0: Referencias Anexo A Descripcin general de las actividades de la industria
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1.0
Manejo e impactos especficos de la industria 2
microbiolgico, sean antideslizantes, no txicos e hipoalergnicos, y no contengan pinturas ni materiales de sellado emisores de compuestos orgnicos voltiles. Entre las guas admitidas internacionalmente para el diseo y construccin de hospitales e IAS se incluyen las del American Institute of Architects (AIA) y el Facility Guidelines Institute (FGI), la American Society for Healthcare Engineering (ASHE) de la American Hospital Association (AHA), y la Green Guide for Health Care (www.gghc.org). Estas guas deberan usarse para comprobar si los proyectos de planificacin de nuevas IAS o de renovacin de instalaciones existentes son adecuados.
La siguiente seccin contiene una sntesis de las cuestiones relativas al medio ambiente, la salud y la seguridad asociadas a las instalaciones de atencin sanitaria (IAS) que tienen lugar durante la fase operacional, as como recomendaciones para su manejo. Por otra parte, en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad se ofrecen recomendaciones para el manejo de los impactos de este tipo que son comunes a la mayora de las grandes actividades industriales durante las etapas de construccin y de desmantelamiento.
Generalidades acerca del diseo de IAS

El diseo y trazado funcional de una IAS debe garantizar lo siguiente: separacin de flujos de personas y materiales contaminados / sucios de los materiales limpios y esterilizados; desarrollo e inclusin de instalaciones y procedimientos adecuados de desinfeccin / esterilizacin; espacio adecuado para el almacenamiento de materiales reciclables (por ejemplo, cartn y plstico) para su recoleccin; seleccin de sistemas de calefaccin, ventilacin y aire acondicionado que ofrezcan aislamiento y proteccin de infecciones transmitidas por el aire; diseo de sistemas para el agua capaces de proporcionar un suministro adecuado de agua potable para reducir los riesgos de exposicin a la Legionella y a otros agentes patgenos transmitidos a travs del agua; suministro de espacios de almacenamiento y manipulacin de residuos y materiales peligrosos; sistemas de tratamiento y extraccin de agentes infecciosos y peligrosos y seleccin de materiales de construccin fciles de limpiar, que no toleren el crecimiento
1.1
Medio ambiente
Entre las cuestiones ambientales relativas a IAS se incluyen las siguientes: Gestin de residuos Emisiones al aire Vertidos de aguas residuales
Gestin de residuos
Los residuos de las instalaciones de atencin sanitaria (IAS) pueden dividirse en dos grupos distintos. El primero consiste en residuos generales, de composicin similar a los residuos domsticos, generados durante las funciones administrativas, de limpieza y de mantenimiento. El segundo grupo est compuesto por categoras especficas de residuos peligrosos procedentes de las actividades de atencin sanitaria, tal como se detallan ms adelante en la Tabla 1. Las instalaciones de atencin sanitaria deben definir, aplicar y
2 La informacin de estas guas sobre medio ambiente, salud y seguridad ha sido extrada en su mayora de Safe management of wastes from health-care activities, Pruss et al. (1999), Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Este documento est siendo examinado actualmente por la OMS, y en las versiones posteriores de estas guas sobre medio ambiente, salud y seguridad se incorporarn prcticas actualizadas, segn sea necesario.
mantener un sistema de manejo de residuos de instalaciones de atencin sanitaria adecuado para la magnitud y el tipo de actividades y riesgos identificados. Los
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operarios de las instalaciones deben evaluar de forma peridica las cantidades y categoras de residuos generados para facilitar la planificacin del manejo de los mismos, e investigar las posibilidades de reducir al mnimo dichos residuos de forma continuada. Adems de las orientaciones contenidas en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad sobre el manejo de residuos slidos y peligrosos, el sistema de manejo de residuos de instalaciones de atencin sanitaria debe incluir los siguientes componentes:
Medidas para la reduccin de la toxicidad de los residuos 5 : o Plantearse opciones para la sustitucin de productos / materiales de equipos que contengan mercurio u otros productos qumicos peligrosos; productos que puedan convertirse en residuos peligrosos al ser eliminados; productos a base de policloruro de vinilo (PVC 6 ); compuestos halogenados 7 ; productos que emitan compuestos orgnicos voltiles o productos que contengan compuestos persistentes, bioacumulables y txicos (PBT); productos que contengan sustancias carcinognicas, mutagnicas y txicas para la reproduccin (CMR)
Minimizacin, reutilizacin y reciclaje de residuos

Las instalaciones deben plantearse el uso de prcticas y procedimientos para reducir al mnimo la generacin de residuos, sin renunciar a la higiene y seguridad de los pacientes, incluyendo: Medidas para la reduccin de fuentes: o Plantearse opciones para la sustitucin de productos / materiales con el fin de evitar productos que contengan materiales peligrosos y deban ser eliminados como residuos peligrosos o especiales (por ejemplo, mercurio 3 o aerosoles), y optar por productos con menos embalajes o que pesen menos que productos comparables con la misma funcin o Utilizar prcticas de limpieza fsica en lugar de qumica (por ejemplo, paos y mopas de microfibras), cuando tales prcticas no afecten a la desinfeccin y cumplan las normas pertinentes de higiene y seguridad de los pacientes 4 o
Emplear prcticas y controles para un manejo eficaz de existencias (por ejemplo, de productos qumicos y farmacuticos), incluyendo: o Pedidos reducidos / frecuentes de productos que se deterioren con rapidez, y control estricto de las fechas de caducidad Uso completo de productos antiguos antes de emplear nuevas existencias Maximizacin de prcticas para una reutilizacin segura de equipos, incluyendo: o Reutilizacin de equipos tras su esterilizacin y desinfeccin (por ejemplo, contenedores de objetos punzocortantes)
3 Debera sustituirse o evitarse el uso de dispositivos mdicos a base de mercurio (por ejemplo, termmetros y dispositivos para la presin sangunea) y optar por alternativas digitales y aneroides. La informacin adicional est disponible en Mercury in Health Care, OMS (2005), en: www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/mercurypolpaper.pdf 4 Para ms informacin, vase Hospitals for a Healthy Environment, disponible en: www.h2e-online.org/docs/h2emicrofibermops.pdf
Para ms informacin acerca de las opciones de sustitucin de materiales y productos en las instalaciones de atencin sanitaria, vase Health Care Without Harm, http://www.noharm.org/globalsoutheng/ 6 Los productos fabricados a base de PVC pueden ser las bolsas intravenosas, bolsas y tubos para sangre, depsitos, equipos de hemodilisis, pulseras para la identificacin de pacientes, cuas, frulas inflables, productos para terapias respiratorias, material de oficina, catteres, equipos de laboratorio, goteros, guantes mdicos, mantas trmicas, dispositivos internos de alimentacin y embalajes. Al arder a determinadas temperaturas, el PVC puede liberar dioxinas y furanos, as como otros contaminantes orgnicos persistentes. 7 Por ejemplo, reducir al mnimo el uso de compuestos halogenados a travs de la introduccin de modificaciones en las prcticas de trabajo, incluido el uso de disolventes ctricos en lugar de alternativas de xileno (sin poner en peligro la calidad del servicio mdico prestado); realizar las primeras limpiezas con un disolvente usado y emplear los no usados slo para la limpieza final; adoptar distribuidores calibrados de disolventes y kits de prueba unitarios; y reducir la variedad de disolventes empleados para reducir las corrientes de residuos.
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Estrategias de segregacin de residuos

En el momento de su generacin, se deben identificar y segregar los residuos. Los residuos no peligrosos, como papel y cartn, vidrio, aluminio y plstico, se debern recoger por separado y reciclarse. Los residuos de alimentos se deben segregar y convertir en compost. Los residuos infecciosos o peligrosos se debern identificar y segregar en funcin de su categora utilizando un sistema codificado por colores, tal como se detalla en la Tabla 1 ms adelante. En caso de que se mezclen distintos tipos de residuos de forma accidental, los residuos debern tratarse como peligrosos. 8 Entre las consideraciones para la segregacin de residuos se incluyen, adems, las siguientes: Evitar mezclar residuos generales procedentes de los servicios de atencin sanitaria con residuos peligrosos del mismo origen para evitar los costes de eliminacin; Segregar los residuos que contengan mercurio para eliminarlos mediante procedimientos especiales. El manejo de productos que contengan mercurio y residuos asociados deber realizarse como parte de un plan que contemple una formacin especializada del personal en materia de procedimientos de segregacin y limpieza; Segregar residuos con alto contenido de metales pesados (por ejemplo, cadmio, talio, arsnico, plomo) para evitar su llegada a la corriente de aguas residuales; Retirar los productos qumicos residuales de los contenedores e introducirlos en contenedores adecuados de eliminacin para reducir la generacin de aguas residuales contaminadas. Los distintos tipos de productos qumicos peligrosos no debern mezclarse; Establecer procedimientos y mecanismos para la recoleccin por separado de orina, heces, sangre, vmitos
y otros residuos procedentes de pacientes tratados con frmacos genotxicos. Dichos residuos son peligrosos y debern tratarse como corresponda (vase la Tabla 1); Los envases de aerosoles y otros recipientes con gas debern segregarse para evitar su eliminacin por incineracin y los riesgos derivados de explosin; Segregar los productos procedentes de los servicios de atencin sanitaria que contengan PVC 9 para evitar su eliminacin por incineracin (vase el apartado Emisiones al Aire, ms adelante) o en vertederos.
Manipulacin, recoleccin, transporte y almacenamiento in situ

Los contenedores y bolsas de residuos debern sellarse y sustituirse cuando sus tres cuartas partes estn llenas. Las bolsas y contenedores llenos debern reemplazarse inmediatamente; Las bolsas y contenedores de residuos debern identificarse y etiquetarse adecuadamente antes de su retirada (vase la Tabla 1); Los residuos debern transportarse a zonas de almacenamiento en carros / carretillas destinados al efecto, que debern limpiarse y desinfectarse con frecuencia; Las zonas de almacenamiento de residuos debern situarse en las propias instalaciones y contar con un tamao acorde con las cantidades de residuos generadas, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones de diseo: o Suelos duros e impermeables con desages, diseados para su limpieza / desinfeccin con el suministro de agua disponible o Protegidas con cerraduras para restringir el acceso
8 El personal no deber intentar subsanar errores de segregacin retirando el contenido de receptculos de eliminacin o colocando un receptculo dentro de otro.
9 Ejemplos de productos que contengan PVC en la nota al pie n 6.
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Diseadas para permitir el acceso y limpieza habitual por parte de vehculos y personal de limpieza autorizados Protegidas del sol e inaccesibles para animales y roedores Equipadas con sistemas de ventilacin e iluminacin adecuados Separadas de las zonas de provisiones y preparacin de alimentos Equipadas con ropa protectora y bolsas / contenedores de repuesto
Los embalajes de transporte de residuos infecciosos debern incluir una capa interna hermtica de metal o plstico y un cierre a prueba de fugas. Los embalajes exteriores debern tener una capacidad y resistencia adecuadas para el tipo y volumen concreto del residuo;
Los embalajes de los contenedores de objetos punzocortantes debern ser a prueba de pinchazos; Los residuos debern etiquetarse convenientemente anotando el tipo de sustancia, smbolo de embalaje (por ejemplo, residuo infeccioso, radiactivo), categora del residuo, masa / volumen, lugar de origen dentro del hospital y destino final;
A menos que sea posible almacenar con refrigeracin, los tiempos de almacenamiento entre la generacin y el tratamiento de los residuos no debern ser superiores a los siguientes: o Clima templado: 72 horas en invierno, 48 horas en verano o Clima clido: 48 horas durante la temporada ms fresca, 24 horas durante la temporada de calor
Los vehculos de transporte debern estar exclusivamente dedicados a los residuos y sus compartimentos, cerrados hermticamente.
Opciones de tratamiento y eliminacin

Las instalaciones receptoras de residuos peligrosos procedentes de instalaciones de atencin sanitaria debern contar con todos los permisos correspondientes y con capacidad para manipular tipos concretos de residuos de instalaciones de atencin sanitaria. Los residuos de cada categora debern manejarse de acuerdo con los mtodos y tecnologas de tratamiento descritos en la Tabla 1. A la hora de seleccionar una tecnologa de eliminacin de residuos, los operarios debern valorar otras posibles consecuencias para la salud y el medio ambiente que puedan derivarse del tratamiento. A continuacin se describen los principales tipos de tcnicas y tecnologas de tratamiento y eliminacin disponibles para los residuos de instalaciones de atencin sanitaria. 10
El mercurio deber almacenarse por separado, en contenedores sellados e impermeables, en un lugar seguro;
Los residuos citotxicos debern almacenarse separadamente de los dems residuos en un lugar seguro; Los residuos radiactivos se almacenarn en contenedores que limiten su dispersin y se protegern tras blindajes de plomo.
Transporte a instalaciones externas

Los residuos que deban dirigirse a instalaciones externas debern transportarse de acuerdo con las guas para el transporte de productos y residuos peligrosos contenidas en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad;
10 Ms informacin acerca de los mtodos y tecnologas de manejo y eliminacin de residuos en Pruess (1999), Agencia Estadounidense de Proteccin Ambiental (2005b) Sector Notebook on Health Care Facilities; y Health Care Without Harm (2007), For Proper Disposal: A Global Inventory of Alternative Medical Waste Technologies.
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La incineracin es un proceso de oxidacin seca a alta temperatura que reduce los residuos orgnicos y combustibles a cantidades notablemente menores de materia inorgnica incombustible. La incineracin puede producir emisiones de gas al aire, residuos de ceniza y aguas residuales. Dependiendo de la cantidad de residuos generados y los dems factores, las IAS pueden utilizar incineradores dentro de sus propias dependencias, o transportar los residuos a instalaciones externas de incineracin 11 . Los incineradores debern contar con permisos para aceptar residuos de instalaciones de atencin sanitaria y ser debidamente operados y mantenidos. 12 La seccin Emisiones al aire que aparece ms adelante contiene orientacin adicional sobre el proceso de incineracin. La desinfeccin qumica implica la adicin de productos qumicos para acabar con los agentes patgenos de los residuos de instalaciones de atencin sanitaria. Los residuos debern triturarse mecnicamente antes de su tratamiento. Este tratamiento conlleva el uso y manipulacin de productos qumicos peligrosos, adems de la eliminacin de residuos peligrosos tras el tratamiento. El tratamiento trmico hmedo desinfecta los residuos exponiendo los residuos triturados a altas temperaturas / vapor a presin en el interior de un tanque de exposicin. Pueden producirse olores y vertidos de aguas residuales. El autoclave es un tipo de proceso trmico hmedo de desinfeccin usado habitualmente para esterilizar equipos mdicos reutilizables. La desinfeccin trmica seca requiere triturar, calentar y compactar los residuos en un tornillo sinfn. Pueden generarse emisiones al aire y aguas residuales, y los residuos debern eliminarse.
11 Ms orientacin acerca del uso de incineradores municipales para la
La irradiacin por microondas destruye los microorganismos a travs de la accin de calentamiento por microondas del agua contenida en los residuos. Tras la irradiacin, los residuos se compactan y eliminan como parte de la corriente de residuos municipales. Tambin podran generarse aguas residuales contaminadas. La eliminacin en tierra consiste en la eliminacin de residuos de instalaciones de atencin sanitaria en instalaciones de relleno sanitario. Los rellenos sanitarios debidamente diseados y operados protegen contra la contaminacin del aire y de las aguas subterrneas. La eliminacin de residuos en vertederos abiertos no se considera apropiada y debera evitarse. El tratamiento previo de los residuos antes de su eliminacin en tierra puede suponer su encapsulacin (llenar los contenedores con los residuos y con un material inmovilizante y sellar los contenedores). La inertizacin consiste en mezclar los residuos con sustancias (por ejemplo, cemento) para reducir al mnimo la filtracin de residuos txicos en las aguas subterrneas o superficiales.
Emisiones al aire
Entre las fuentes de emisiones al aire de las IAS pueden incluirse el aire expulsado de los sistemas de calefaccin, ventilacin y aire acondicionado, la ventilacin de gases mdicos y las emisiones fugitivas liberadas de fuentes como zonas de almacenamiento de residuos mdicos, zonas de tecnologas mdicas y salas de aislamiento. Las emisiones pueden incluir los escapes procedentes de la incineracin de residuos mdicos en caso de que las instalaciones recurran a
eliminacin de residuos de instalaciones de atencin sanitaria en Pruss (1999), pgina 84. 12 Los residuos de instalaciones sanitarias debern eliminarse utilizando incineradores pirolticos o con hornos rotatorios. Los incineradores de una nica cmara slo debern usarse en situaciones de emergencia (por ejemplo, brotes
agudos de enfermedades transmisibles) cuando las dems opciones de incineracin de residuos infecciosos no estn disponibles.
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esta opcin de manejo de sus residuos 13 . Asimismo, pueden producirse emisiones al aire de la generacin relacionada con la generacin de energa. Las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad contienen medidas de prevencin y control recomendadas para las emisiones procedentes de fuentes de combustin para generar energa. El aire expulsado (por ejemplo, en las zonas de tecnologas mdicas, incluidas salas de aislamiento, laboratorios e instalaciones de tratamiento y almacenamiento de residuos) podra contaminarse con agentes biolgicos, patgenos u otros materiales txicos, y debera tratarse transmitiendo el mismo al aire de combustin para convertirlo en no txico y no contagioso antes de su eliminacin. Los lquidos condensados y de purga debern clasificarse como aguas residuales de instalaciones sanitarias y tratarse en consecuencia (vase ms adelante el apartado Aguas residuales). Deber usarse un conducto con suficiente altura para eliminar los olores molestos y optimizar la dispersin. Las alturas de los conductos de todas las instalaciones de tratamiento de residuos debern determinarse de conformidad con las orientaciones de las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad.
analizarse cuidadosamente la necesidad de contar con un incinerador de residuos hospitalarios frente a otras tecnologas y tcnicas de manejo y eliminacin de residuos comentadas anteriormente 15 . Entre los contaminantes que podran liberarse de la incineracin de residuos hospitalarios se incluyen: Metales pesados; Materiales orgnicos de los gases de combustin, que pueden estar presentes en la fase de vapor o ser condensados o absorbidos en partculas finas; Diversos compuestos orgnicos (por ejemplo, dibenzo-pdioxinas policloradas y furanos [PCDD/F], clorobencenos, cloroetilenos e hidrocarburos aromticos policclicos [PAH]), generalmente presentes en los residuos hospitalarios o que pueden generarse durante la combustin y en los procesos posteriores a la combustin; Cloruro de hidrgeno (HCl) y fluoruros, y potencialmente otros hidruros halgenos (por ejemplo, bromo y yodo); Productos tpicos de la combustin como los xidos de azufre (SOX), xidos de nitrgeno (NOX), compuestos orgnicos voltiles (incluidos los COV no metnicos) y metano (CH4), monxido de carbono (CO), dixido de carbono (CO2) y xido nitroso (N2O). Entre las medidas de prevencin y control de la contaminacin se incluyen: Aplicacin de procesos de segregacin y seleccin de residuos, incluida la retirada de los siguientes elementos de los residuos destinados a su incineracin: plsticos halogenados (por ejemplo, PVC), contenedores de gas presurizado, grandes cantidades de residuos qumicos activos, sales de plata y residuos fotogrficos / radiogrficos, residuos con alto contenido de metales
prendas de ropa, papel y celulosa; plsticos, PVC y jeringuillas; objetos punzocortantes y agujas; fluidos y desechos. 15 Non-incineration Medical Waste Treatment Technologies in Europe, Health Care Without Harm (2004).
Incineracin
Los grandes centros hospitalarios pueden contar con sus propias plantas de incineracin, que constituyen fuentes importantes de emisiones al aire y aguas residuales. Normalmente, slo deber incinerarse una proporcin relativamente reducida de residuos mdicos 14 , y deber
La incineracin area controlada (tambin denominada incineracin piroltica sin aire en dos fases o combustin modular) es la tecnologa ms usada para la incineracin de residuos de hospitales. Los incineradores de una sola cmara y de tambor / ladrillo slo debern usarse como ltimo recurso. 14 Los residuos infecciosos y patolgicos, determinados frmacos (cuya inflamabilidad se determinar gracias a las especificaciones del fabricante) y productos qumicos, as como objetos punzocortantes podrn quemarse en una instalacin de incineracin piroltica diseada al efecto. Los tipos de residuos incinerados suelen incluir una mezcla heterognea de todos o algunos de los siguientes: residuos humanos y animales anatmicos infectados; absorbentes; alcohol, desinfectantes; vidrio; materias fecales; gasas, compresas, hisopos,
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pesados (por ejemplo, termmetros rotos, bateras), y ampollas selladas o ampollas que contengan metales pesados;
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Tabla 1. Mtodos de tratamiento y eliminacin de las distintas categoras de residuos de instalaciones de atencin sanitaria
Tipo de residuos
Residuos infecciosos: Incluyen residuos sospechosos de contener patgenos (por ejemplo, bacterias, virus, parsitos u hongos) en una cantidad o concentracin suficiente para provocar enfermedades en sujetos susceptibles. Incluye materiales patolgicos y anatmicos (por ejemplo, tejidos, rganos, partes del cuerpo, fetos humanos, cuerpos de animales muertos, sangre y otros fluidos corporales), ropa, apsitos, equipos / instrumentos, y otros elementos que hayan podido estar en contacto con materiales infecciosos. Objetos punzocortantes: Incluyen agujas, bisturs, cuchillas, cuchillos, equipos de infusin, sierras, cristales rotos, clavos, etc.
Resumen de las opciones de tratamiento y eliminacin / notas

Estrategia de segregacin de residuos: Recipientes / bolsas amarillas o rojas, rotulados como infeccioso con el smbolo internacional correspondiente. Bolsa de plstico resistente y a prueba de fugas o recipiente que pueda esterilizarse en el autoclave. Tratamiento: Desinfeccin qumica; tratamiento trmico hmedo; irradiacin por microondas; enterramiento seguro en las instalaciones del hospital; relleno sanitario; incineracin (horno rotatorio; incinerador piroltico; incinerador de una sola cmara; incinerador de tambor o de ladrillo)e Los residuos muy infecciosos, como los cultivos de laboratorio, se esterilizarn por medio de un tratamiento trmico hmedo como el autoclave. Los residuos anatmicos se tratarn por medio de la incineracin (horno rotatorio; incinerador piroltico; incinerador de una sola cmara; incinerador de tambor o de ladrilloe). Estrategia de segregacin de residuos: Cdigo de color: amarillo o rojo, con un rtulo que indique punzocortante. Recipientes rgidos, impermeables y a prueba de pinchazos (por ejemplo, de acero o plstico duro) con tapa. Los recipientes de objetos punzocortantes debern situarse en bolsas amarillas hermticas marcadas como residuos infecciosos. Tratamiento: Desinfeccin qumica; tratamiento trmico hmedo; irradiacin por microondas; encapsulacin; enterramiento seguro en las instalaciones del hospital; incineracin (horno rotatorio; incinerador piroltico; incinerador de una nica cmara; incinerador de tambor o de ladrillo)e Tras la incineracin, los residuos se llevarn a un relleno sanitario.
Los objetos punzocortantes desinfectados con soluciones cloradas no debern incinerarse debido al riesgo de que se generen contaminantes orgnicos persistentes.
Residuos farmacuticos: Incluyen productos farmacuticos caducados, sin usar, deteriorados y contaminados, frmacos, vacunas y sueros que ya Tratamiento: Relleno sanitario; encapsulacin; vertido al alcantarillado; devolucin de los frmacos caducados al proveedor; incineracin (horno no se necesiten, incluidos recipientes y otros materiales potencialmente rotatorio; incinerador piroltico); enterramiento seguro en las instalaciones del hospital como ltimo recurso. contaminados (por ejemplo, viales, tubos, etc.).
Las agujas y jeringuillas debern trocearse mecnicamente (por ejemplo, molerse o machacarse) antes de su tratamiento trmico hmedo. Estrategia de segregacin de residuos: Recipiente / bolsa marrn. Recipiente o bolsa de plstico a prueba de fugas.
Pequeas cantidades: Se acepta la eliminacin por relleno, aunque los frmacos citotxicos y narcticos no debern desecharse en un relleno. El vertido al alcantarillado est limitado a los frmacos suaves y lquidos, no a los antibiticos o frmacos citotxicos, y en grandes flujos de agua. La incineracin podr realizarse en incineradores pirolticos u hornos rotatorios siempre que los frmacos no excedan el 1% de los residuos totales para evitar emisiones peligrosas al aire. Los fluidos intravenosos (por ejemplo, sales o aminocidos) se desecharn en un relleno o vertido al alcantarillado. Las ampollas se machacarn y se desecharn junto con los objetos punzocortantes. Grandes cantidades: Incineracin a temperaturas superiores a 1.200 C. Encapsulacin en tambores metlicos. El relleno no se recomienda a menos que los residuos vayan encapsulados en tambores metlicos y el riesgo de contaminacin de las aguas subterrneas sea mnimo.
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Tipo de residuos
Residuos genotxicos / citotxicos: Los residuos genotxicos pueden tener propiedades mutagnicas, teratognicas o carcinognicas, y suelen proceder de heces, orina y vmitos de pacientes que reciben frmacos citostticos o de tratamientos con qumicos y materiales radiactivos. Los frmacos citotxicos suelen usarse en los departamentos de oncologa y radiologa, como parte de los tratamientos para combatir el cncer.

Estrategia de segregacin de residuos: Consltese el apartado anterior residuos infecciosos. Los residuos citotxicos deben rotularse como tales, como residuos citotxicos. Tratamiento: Devolucin de los frmacos caducados al proveedor; degradacin qumica; encapsulacin; inertizacin; incineracin (incinerador piroltico, horno rotatorio); Los residuos citotxicos no deben eliminarse en un relleno ni verterse a los sistemas de alcantarillado. La incineracin es la opcin de eliminacin preferida. Cuando no sea una opcin, los residuos debern devolverse al proveedor. La incineracin deber realizarse conforme a especificaciones en cuanto a temperaturas y tiempo establecidas para cada frmaco. La mayora de los incineradores de una sola cmara o municipales no son adecuados para eliminar residuos citotxicos. No debern quemarse los residuos en lugares abiertos. Determinados frmacos citotxicos podrn ser sometidos al procedimiento de degradacin qumica Vase Pruss et al. (1999) Anexo 2 para obtener ms detalles.
Residuos qumicos: Los residuos podrn ser peligrosos en funcin de sus propiedades txicas, corrosivas, inflamables, reactivas y genotxicas. Los residuos qumicos pueden ser slidos, lquidos o gaseosos, y se generan a travs del uso de productos qumicos durante las actividades de diagnstico / experimentacin, limpieza, mantenimiento y desinfeccin. Los productos qumicos suelen incluir formaldehdo, productos qumicos fotogrficos, disolventes halogenados y no halogenadosd, productos qumicos orgnicos de limpieza / desinfeccin, y diversos productos qumicos inorgnicos (por ejemplo, cidos y lcalis).
La encapsulacin y la inertizacin sern la ltima opcin para la eliminacin de estos residuos. Estrategia de segregacin de residuos: Recipiente / bolsa marrn. Bolsas de plstico a prueba de fugas o recipientes resistentes a los efectos de la corrosin qumica.
Tratamiento: Devolucin de los frmacos caducados al proveedor; encapsulacin; enterramiento seguro en las instalaciones del hospital; incineracin (incinerador piroltico); Las instalaciones deben contar con permisos para la eliminacin de residuos qumicos generales (por ejemplo, azcares, aminocidos o sales) a los sistemas de alcantarillado.
Pequeas cantidades peligrosas: Incineracin piroltica, encapsulacin o relleno. Grandes cantidades peligrosas: Transportadas a instalaciones adecuadas para su eliminacin, o devueltas al proveedor original por medio de un mtodo de transporte acorde con el Convenio de Basilea. No se deber encapsular ni desechar en un relleno grandes cantidades de residuos qumicos.
Residuos radioactivos: Incluyen materiales slidos, lquidos y gaseosos contaminados con radionucleidos. Los residuos radiactivos proceden de actividades tales como la creacin de imgenes, localizacin de tumores, radioterapia y procedimientos clnicos o de laboratorios clnicos / de investigacin, y pueden incluir elementos de vidrio, jeringuillas, soluciones y excrementos de los pacientes en tratamiento. Residuos con alto contenido de metales pesados: Bateras, termmetros usados, hemodinammetros (por ejemplo, con mercurio o cadmio).
Estrategia de segregacin de residuos: Caja de plomo rotulada con el smbolo radioactivo. Tratamiento: Los residuos radiactivos debern manejarse de conformidad con las exigencias nacionales y las guas en vigor del Organismo Internacional de Energa Atmica. OIEA (2003). Management of Waste from the Use of Radioactive Materials in Medicine, Industry and Research. OIEA Draft Safety Guide DS 160, 7 de febrero de 2003. Estrategia de segregacin de residuos: Los residuos que contengan metales pesados debern separarse de los residuos generales de instalaciones de atencin sanitaria. Tratamiento: Lugar de almacenamiento seguro diseado para la eliminacin definitiva de residuos peligrosos.
Los residuos no debern quemarse, incinerarse ni enviarse a un relleno. Transporte a instalaciones especializadas para la recuperacin de metales.
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Tipo de residuos
Recipientes presurizados: Incluyen recipientes / cartuchos / cilindros de xido nitroso, xido etileno, oxgeno, nitrgeno, dixido de carbono, aire comprimido y otros gases.

Estrategia de segregacin de residuos: Los recipientes presurizados debern separarse de los residuos generales de instalaciones de atencin sanitaria. Tratamiento: Reciclaje y reutilizacin; machacarse y despus enviarse a relleno La incineracin no es una opcin debido a los riesgos de explosin.
Residuos generales de instalaciones de atencin sanitaria (incluidos restos de alimentos y papel, plsticos y cartn).
Los agentes halogenados en forma lquida debern eliminarse del mismo modo que los residuos qumicos, tal como se ha explicado anteriormente. Estrategia de segregacin de residuos: Recipiente / bolsa negra. Los plsticos halogenados como el PVC debern separarse de los residuos generales de instalaciones de atencin sanitaria para evitar su eliminacin por incineracin y las emisiones al aire peligrosas asociadas que puedan derivarse de los gases de escape (por ejemplo, cidos clorhdricos y dioxinas).
Tratamiento: Eliminacin como parte de los residuos domsticos. Los residuos de alimentos debern segregarse y convertirse en compost. Los residuos de componentes (por ejemplo, papel, cartn, plsticos reciclables [PET, PE, PP], vidrio) debern segregarse y enviarse para su reciclaje. Fuente: Safe Management of Wastes from Health-Care Activities. Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), Eds. Pruss, A. Giroult y P. Rushbrook (1999) Notas: a. Slo pequeas cantidades b. Slo residuos infecciosos de baja intensidad b. Slo residuos lquidos de baja intensidad d. Los disolventes halogenados y los no halogenados (por ejemplo, cloroformo, tricloroetileno, acetona, metanol) suelen ser residuos generados en los laboratorios para la fijacin y preservacin de muestras en histologa / patologa y para extracciones en laboratorios. e. Nota acerca de los incineradores. Debern usarse incineradores pirolticos y con hornos rotatorios. El uso de incineradores de una sola cmara y de tambor o de ladrillo no suele ser recomendable, salvo en situaciones de emergencia y como ltima alternativa.
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Los incineradores debern contar con permisos de las agencias reguladoras autorizadas y ser operados y mantenidos por empleados calificados para garantizar unas especificaciones adecuadas de temperatura, tiempo y turbulencia de combustin necesarias para la correcta combustin de los residuos. 16 Esto incluye la implantacin de controles operativos, aplicados incluso a las temperaturas de combustin y de la salida del gas de combustin (las temperaturas de combustin deberan ser superiores a los 850 C, mientras que los gases de combustin deben enfriarse rpidamente para evitar la formacin y reformacin de contaminantes orgnicos persistentes), as como el uso de dispositivos de limpieza del gas de combustin que cumplan las normas internacionales. 17
menos eficientes que los filtros de manga a la hora de controlar las partculas finas y los metales de los incineradores de residuos hospitalarios; El control de los metales pesados voltiles depende de la temperatura a la que funcione el dispositivo de control. Los filtros de tejido y los dispositivos de precipitacin electrosttica suelen funcionar a temperaturas relativamente elevadas y pueden ser menos efectivos que los que lo hacen a temperaturas inferiores. Los enfriadores de tipo Venturi y los lavadores Venturi tambin se usan para controlar las emisiones de metales pesados. Los metales pesados voltiles suelen condensarse y formar gases (menos de 2 m) que slo recogen parcialmente los equipos de control de la contaminacin; Los residuos procedentes de la incineracin, como las cenizas volantes y de fondo, as como los efluentes lquidos de la limpieza de gases de combustin deben manejarse como residuos peligrosos (consltense las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad), pues pueden contener grandes concentraciones de contaminantes orgnicos persistentes.
Entre las medidas secundarias aplicables a los incineradores de residuos hospitalarios para el control de la contaminacin del aire se incluyen las siguientes: Lavadores de gas hmedos para controlar las emisiones de gas cido (por ejemplo, cido clorhdrico [HCl)], dixido de azufre [SO2, y compuestos de fluoruro]). Mediante una solucin de lavado custico se aumentar la eficacia del control de SO2; El control de las partculas slidas puede lograrse mediante el uso de ciclones, filtros de tejido o dispositivos de precipitacin electrosttica. La eficacia depender de la distribucin granulomtrica de las partculas de la cmara de combustin. Las partculas de los incineradores de hospital suelen medir entre 1,0 y 10 micrmetros (m). Los dispositivos de precipitacin electrosttica suelen ser
16 Puede obtenerse informacin tcnica sobre la debida operacin y
Aguas residuales Aguas residuales de procesos industriales

El agua residual de las IAS suele ser de calidad similar a las aguas residuales urbanas. Las aguas residuales contaminadas pueden derivarse de vertidos de unidades mdicas y quirfanos (por ejemplo, excrementos y fluidos corporales, residuos anatmicos), laboratorios (por ejemplo, cultivos microbiolgicos, cultivos de agentes infecciosos), depsitos de productos qumicos y farmacuticos; actividades de limpieza (por ejemplo, salas de almacenamiento de residuos) e instalaciones de impresin de rayos X. Asimismo, pueden obtenerse aguas
17 Consltense las Guas BAT y BEP relativas al Artculo 5 y el Anexo C del Convenio de Estocolmo sobre contaminantes orgnicos persistentes, Seccin V.
mantenimiento de incineradores de residuos de hospital en OMS (1999) Captulo 8 y Handbook on the Operation and Maintenance of Medical Waste Incinerators (2002) de la Agencia estadounidense de Proteccin Ambiental.
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residuales de las tcnicas y tecnologas de tratamiento y eliminacin, incluidos sistemas de autoclave, irradiacin por microondas, desinfeccin qumica e incineracin (por ejemplo, tratamiento del gas de combustin mediante el uso de sistemas de lavado en hmedo que pueden contener slidos en suspensin, mercurio, otros metales pesados, cloruros y sulfatos). Dependiendo de la eficacia de las prcticas de manejo de residuos peligrosos (en concreto las estrategias de segregacin de residuos anteriormente descritas), los residuos peligrosos de instalaciones de atencin sanitaria pueden entrar en la corriente de aguas residuales, incluidos agentes patgenos microbiolgicos (aguas residuales con un alto contenido de patgenos entricos, incluidas bacterias, virus y helmintos / gusanos parasitarios), frmacos y productos qumicos peligrosos, e istopos radioactivos. Entre las medidas de prevencin de la contaminacin para reducir al mnimo la generacin de aguas residuales se incluyen las siguientes: Deben emplearse medidas de segregacin de residuos para reducir al mnimo la entrada de residuos slidos en la corriente de aguas residuales, incluyendo: o Procedimientos y mecanismos para recoger por separado la orina, heces, sangre y vmitos de pacientes tratados con frmacos genotxicos para evitar su entrada en la corriente de aguas residuales (tal como se ha descrito anteriormente en la segregacin de residuos peligrosos y de otra ndole); o Recoleccin de grandes cantidades de frmacos para su tratamiento por separado o devolucin al fabricante (vase la Tabla 1). Las pequeas cantidades de frmacos lquidos suaves, excluyendo antibiticos o frmacos citotxicos, pueden verterse a los sistemas de alcantarillado con grandes flujos de agua.
Tratamiento de aguas residuales municipales 18

En caso de que las aguas residuales se vertieran a los sistemas sanitarios de tratamiento de aguas negras, las IAS debern asegurarse de que las caractersticas de las aguas residuales cumplan con todas las normativas aplicables y que las instalaciones municipales tengan capacidad para manipular el tipo de efluente vertido, tal como se analiza en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad.
Tratamiento de aguas residuales in situ

En aquellos casos en que las aguas residuales no se viertan a los sistemas de alcantarillado, los operarios de las instalaciones de atencin sanitaria debern asegurarse de que las aguas residuales reciban tratamiento primario y secundario in situ, adems de desinfectarse con cloro. Las tcnicas de tratamiento de aguas residuales en este sector incluyen la segregacin de las fuentes y el tratamiento previo para la eliminacin / recuperacin de contaminantes especficos como los radioistopos, mercurio, etc.; los colectores de flotacin o los separadores de agua / aceite para separar los slidos flotantes; la filtracin para la separacin de slidos filtrables; la compensacin de flujo y carga; la sedimentacin para la reduccin de slidos en suspensin utilizando clarificadores; el tratamiento biolgico, generalmente tratamiento aerbico, para la reduccin de materia orgnica soluble (DBO); la eliminacin de nutrientes biolgicos o qumicos para la reduccin de nitrgeno y fsforo; la cloracin de efluente cuando se requiere la desinfeccin; la desecacin y eliminacin de residuos como residuos infecciosos / mdicos peligrosos. Se pueden requerir controles tcnicos adicionales para (i) retirar ingredientes activos (antibiticos y productos farmacuticos varios, entre otros componentes peligrosos), y (ii) contencin y tratamiento de componentes voltiles y aerosoles
18
La OMS (1999) proporciona criterios adicionales para la eliminacin a los sistemas municipales.
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desechados en el sistema de tratamiento de aguas residuales procedentes de distintas operaciones unitarias. Las aguas residuales generadas a partir del uso de lavadores hmedos debern tratar las emisiones de aire mediante neutralizacin qumica, floculacin y sedimentacin de lodos. Los lodos debern considerarse peligrosos y podrn tratarse en instalaciones externas de residuos peligrosos o encapsularse en cmaras con argamasa y enterrarse. El tratamiento de lodos deber incluir un proceso de digestin anaerbica para garantizar la destruccin de helmintos y agentes patgenos. De forma alternativa, podrn secarse en lechos de secado antes de su incineracin con residuos slidos infecciosos.
esguinces y torceduras causadas al levantar y transportar a pacientes; cadas, tropezones y resbalones; lesiones provocadas al mover objetos y estrs mental. Estos y otros riesgos fsicos comunes se analizan en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Los riesgos para la salud y la seguridad provocados en las IAS pueden afectar a los profesionales de instalaciones de atencin sanitaria, al personal de limpieza y mantenimiento y a los trabajadores dedicados a la manipulacin, tratamiento y eliminacin de residuos. Entre los riesgos especficos de la industria se incluyen los siguientes: Exposicin a infecciones y enfermedades Exposicin a residuos y materiales peligrosos Exposicin a la radiacin Seguridad contra incendios
Consumo de agua y otras corrientes de aguas residuales

En las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad se proporciona orientacin sobre el manejo de aguas residuales no contaminadas procedentes de operaciones de servicios pblicos, aguas pluviales no contaminadas y aguas de alcantarillado. Las corrientes contaminadas debern desviarse hacia el sistema de tratamiento de aguas residuales de procesos industriales. Las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad contienen recomendaciones para reducir el consumo de agua, especialmente en aquellos casos en que pudiera ser un recurso natural limitado.
Exposicin a infecciones / enfermedades

El personal y los profesionales de atencin sanitaria pueden verse expuestos a infecciones generales, agentes patgenos de transmisin sangunea y otros materiales potencialmente infecciosos (OPIM por su sigla en ingls) 19 durante los tratamientos y cuidados, as como durante la recoleccin, manipulacin, tratamiento y eliminacin de residuos de instalaciones de atencin sanitaria.
1.2
Higiene y seguridad ocupacional

19 Segn la Occupational Safety and Health Administration of the United States, los agentes patgenos de transmisin sangunea son microorganismos patgenos presentes en la sangre humana que pueden provocar enfermedades en los humanos, incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (HIB) y el de la hepatitis C (HCV). Por otros materiales potencialmente infecciosos (OPIM) se entiende (1) los siguientes fluidos corporales humanos: semen, secreciones vaginales, fluido cerebroespinal, fluido sinovial, fluido pleural, fluido pericrdico, fluido peritoneal, lquido amnitico, saliva de los procedimientos dentales y cualesquiera fluidos corporales visiblemente contaminados con sangre, as como todos los fluidos corporales siempre que sea difcil o imposible distinguir los fluidos corporales; (2) cualquier tejido u rgano no tratado (salvo piel intacta) de un humano (vivo o muerto); y (3) cultivos de tejidos o clulas con VIH, cultivos de rganos y medios de cultivo u otras soluciones con HIV o hepatitis B; y sangre, rganos u otros tejidos de animales experimentales infectados con VIH o hepatitis B.
Los peligros en materia de higiene y seguridad ocupacional que pueden surgir durante la construccin y desmantelamiento de instalaciones de atencin sanitaria (IAS) son comunes a la mayora de las instalaciones de construccin civil, y su prevencin y control se analiza en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Entre los riesgos generales para la salud y la seguridad presentes en las IAS se incluyen lesiones debidas a la manipulacin manual, como 30 DE ABRIL DE 2007 15
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Se recomienda adoptar siguientes medidas para reducir los riesgos de transferencia de enfermedades infecciosas a los profesionales de atencin sanitaria: Formular un plan de control para la exposicin a agentes patgenos de transmisin sangunea; 20 Ofrecer al personal y a los visitantes informacin sobre polticas y procedimientos de control de infecciones; 21 Establecer Precauciones Universales / Estndar 22 para tratar la sangre y los dems materiales potencialmente peligrosos con las precauciones adecuadas, incluyendo: o Inmunizacin del personal en la medida necesaria (por ejemplo, vacuna contra el virus de la hepatitis B) o o Uso de guantes , mascarillas y batas
23
debern lavarse las manos antes y despus de los turnos de trabajo y antes y despus de comer, fumar, usar equipos de proteccin personal y utilizar los servicios sanitarios. Ante la imposibilidad de lavarse las manos, debern suministrarse productos limpiadores antispticos adecuados, as como paos limpios / toallitas antispticas. Posteriormente, las manos debern lavarse con jabn y agua corriente tan pronto como sea factible o Procedimientos e instalaciones para la manipulacin de ropa sucia y prendas contaminadas y para la preparacin y manipulacin de alimentos o Prcticas adecuadas de limpieza y eliminacin de residuos para los lugares de trabajo de instalaciones de atencin sanitaria Debern implantarse las siguientes recomendaciones a la hora de usar y manipular agujas / objetos punzocortantes: o Utilizar dispositivos de aguja ms seguros y dispositivos sin aguja para reducir las heridas por pinchazos de agujas y otro tipo de exposiciones a objetos punzocortantes 25 o No torcer, volver a introducir o retirar agujas contaminadas u otros objetos punzantes a menos que as lo requiera un procedimiento concreto y no exista una alternativa viable o No romper objetos punzocortantes contaminados
Instalaciones adecuadas para lavarse las manos 24 . Lavarse las manos es el procedimiento individual ms importante para la prevencin de infecciones (por ejemplo, nosocomiales y comunitarias). Dicho acto debe consistir en aplicar jabn / detergente, frotar para causar friccin y por ultimo colocar las manos bajo agua corriente. Las manos debern lavarse antes y despus de mantener contacto directo con los pacientes y con su sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones o contacto con equipos o artculos contaminados por los pacientes. Asimismo,
20 Departamento estadounidense del Trabajo, Occupational Health and Safety
Administration (OSHA). Reglamento (Normas - 29 CFR) Patgenos transmitidos por la sangre. - 1910.1030 para instalaciones de atencin sanitaria. 21 U.S. Centers for Disease Control (CDC), Guideline for infection control in health care personnel (1998), disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/InfectControl98.pdf 22 Entre las precauciones para evitar la transmisin se incluyen precauciones contra las infecciones contradas por transmisin por el aire, por gotitas o por contacto, disponibles a travs de la Occupational Health and Safety Administration (OSHA) estadounidense, en http://www.osha.gov/SLTC/etools/hospital/hazards/univprec/univ.html 23 Los trabajadores de instalaciones de atencin sanitaria pueden tener sensibilidad al ltex, lo que puede provocarles graves reacciones alrgicas. Dichos trabajadores alrgicos debern tener a su disposicin guantes hipoalergnicos, forros para los guantes, guantes sin polvos de talco u otras alternativas similares. 24 US CDC Guideline for Hand-Washing in Health Care Facilities (2002): http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5116a1.htm
25 La OSHA recomienda los siguientes dispositivos de seguridad: sistemas conectores sin aguja: conectores sin aguja para sistemas de goteo intravenoso (por ejemplo, cnulas sin punta para su uso en puertos previamente perforados y conectores con vlvula que admitan tubos intravenosos de extremos cnicos o tipo luer). Sistema de seguridad auto-revestido: deslizamiento de protectores de agujas incluidos en las agujas desechables y portatubos de vaco (por ejemplo, bisturs desechables con elementos de seguridad como protectores deslizantes de cuchillas). Tecnologa retrctil: agujas u objetos punzantes que se retraigan en una jeringuilla, portatubo de vaco o de nuevo en el propio dispositivo (por ejemplo jeringuilla con aguja retrctil, dedo retrctil / lancetas para punciones en el taln). Tecnologa autodespuntable: flebotoma autodespuntable y agujas de acero de tipo mariposa (una cnula de punta roma colocada dentro de la aguja de flebotoma avanza ms all de la punta de la aguja antes de retirar esta ltima de la vena). Elemento de seguridad accesorio: cubiertas deslizantes o con bisagras unidas a agujas de flebotoma, agujas de alas de acero y agujas para toma de muestras de gases en la sangre.
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Colocar los recipientes para agujas cerca de aquellos lugares en que suelan encontrarse las agujas Desechar los objetos punzocortantes contaminados tan pronto como sea viable en contenedores apropiados Las cuchillas desechables usadas se considerarn residuos contaminados y se desecharn en recipientes adecuados para objetos punzocortantes
ocasionada por termmetros rotos), productos qumicos de quimioterapia y antineoplstica, disolventes y productos qumicos fotogrficos, entre otros. Adems de la anterior orientacin, los residuos y materiales peligrosos deben manipularse de conformidad con las directrices sobre higiene y seguridad ocupacional incluidas en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad.
Establecer polticas para no permitir la entrada de animales en las instalaciones.
Exposicin al gas anestsico residual

Los trabajadores de instalaciones de atencin sanitaria pueden correr el riesgo de verse expuestos a la toxicidad del xido nitroso; a agentes halogenados como el halotano (fluotano), enflurano (etrano), isoflurano (forano); y otras sustancias utilizadas normalmente como anestsicos de inhalacin. Entre las medidas recomendadas para controlar la exposicin al gas anestsico residual (aqul usado en los quirfanos, por ejemplo) se incluyen el uso de una unidad de recuperacin de gases adjunta a la unidad de la anestesia. Dicha unidad de recuperacin de gases podr tener un filtro de carbn que absorba los gases anestsicos halogenados, pero no el xido nitroso. Los filtros de carbn usados debern desecharse como residuos peligrosos. A falta de dicha unidad de recuperacin de gases, o en caso de que sta no posea un filtro, se usarn tuberas de vaco para recoger los gases anestsicos residuales, que posteriormente se descargarn en el exterior y se dispersarn.
Adems de las anteriores recomendaciones, las siguientes medidas son aplicables al personal dedicado al manejo de residuos para reducir el riesgo de transferencia de enfermedades infecciosas: Implantar un programa de inmunizacin del personal en la medida necesaria (por ejemplo, vacuna contra el virus de la hepatitis B o contra el ttano); Suministrar suministros adecuados de equipo de proteccin personal a aquellos dedicados al manejo de residuos, incluyendo monos / delantales industriales, protectores para piernas, botas, guantes de trabajo, cascos, viseras / mscaras y protecciones para los ojos (especialmente para la limpieza de derrames peligrosos) y respiradores (para derrames o residuos con polvo txico o residuos de incineradores) en la medida necesaria; Suministrar instalaciones de lavado para el aseo personal, especialmente en los puntos de almacenamiento de residuos.
Radiacin
La exposicin ocupacional a la radiacin puede derivarse de equipos que emitan rayos X y gamma (por ejemplo, TAC), mquinas de radioterapia y equipos empleados en actividades de medicina nuclear. Los operarios de las IAS debern desarrollar un plan exhaustivo para controlar la exposicin a la radiacin en consulta con los trabajadores afectados. Este plan deber perfeccionarse y revisarse tan pronto como sea viable 17 DOCUMENTO FINAL
Exposicin a residuos y materiales peligrosos

Los trabajadores de las IAS pueden estar expuestos a residuos y materiales peligrosos, incluyendo glutaraldehdo (producto qumico txico empleado para esterilizar equipos mdicos sensibles al calor), gas xido de etileno (esterilizante de equipos mdicos), formaldehdo, mercurio (exposicin 30 DE ABRIL DE 2007

sobre la base de la valoracin de las condiciones reales de exposicin a la radiacin, y en virtud de las mismas debern disearse e implantarse medidas para el control de las radiaciones. En las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad se analizan las recomendaciones para prevenir y controlar la radiacin.
informacin deber mostrarse en lugares lgicos y escribirse claramente en los idiomas relevantes).
1.3 Higiene y seguridad en la comunidad

Los impactos en la higiene y seguridad de la comunidad durante la construccin, puesta en funcionamiento y desmantelamiento de las IAS son comunes por norma general a los de la mayora de las instalaciones industriales, y se analizan en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Los riesgos para la comunidad asociados con los entornos de las instalaciones de atencin sanitaria, especialmente relacionados con los residuos peligrosos, hacen preciso que los miembros del pblico reciban informacin adecuada sobre posibles riesgos de infeccin en las instalaciones y en las zonas asociadas de eliminacin de residuos (por ejemplo, rellenos). En las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad aparecen orientacin sobre la transmisin de enfermedades a la comunidad.
Seguridad contra incendios

El riesgo de que se produzca un incendio en las instalaciones de atencin sanitaria es muy elevado debido al almacenamiento, manipulacin y presencia de productos qumicos, gases presurizados, cartones, plsticos y otros sustratos inflamables. Las recomendaciones para la seguridad contra incendios aplicables a las zonas profesionales se presentan en la seccin de higiene y seguridad ocupacional de las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Las recomendaciones aplicables a los edificios accesibles al pblico, incluidas las instalaciones de atencin sanitaria, se presentan en la seccin de seguridad vital ante incendios de las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Entre las recomendaciones adicionales para la seguridad contra incendios se incluyen: Instalacin de alarmas detectoras de humo y sistemas de aspersin; Mantenimiento de todos los sistemas de prevencin de incendios en perfecto estado de funcionamiento, incluidas puertas de cierre automtico en las rutas de escape y conductos de ventilacin con tapas de seguridad contra incendios; Formacin del personal en materia de funcionamiento de extintores y procedimientos de evacuacin; Desarrollo de planes de prevencin de incendios, respuesta ante situaciones de emergencia y evacuacin con informacin adecuada para visitantes (esta
2.0
Indicadores del desempeo y valores de referencia de la industria

Desempeo medio ambiental
2.1
Guas sobre emisiones y efluentes

En las tablas 2 y 3 figuran las guas sobre efluentes y emisiones para este sector. Los valores de las guas para las emisiones y efluentes del proceso industrial en este sector son indicativos de la prctica internacional recomendada para la industria reflejada en las normas correspondientes de los pases con marcos normativos reconocidos. Estas orientaciones pueden alcanzarse en condiciones operativas normales en instalaciones debidamente diseadas y operadas, por medio de la aplicacin de las tcnicas de prevencin y control de la contaminacin que
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se analizan en las secciones anteriores de este documento. Las guas sobre emisiones se aplican a las emisiones del proceso industrial. Las guas sobre emisiones procedentes de la combustin, relacionadas con centrales de generacin de vapor y energa a partir de fuentes con una capacidad igual o inferior a la 50 megavatios trmicos (MWth), se analizan en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad y las guas sobre emisiones procedentes de centrales de mayor capacidad se analizan en las guas sobre medio ambiente, salud y seguridad para centrales trmicas. En las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad se proporciona orientacin sobre consideraciones ambientales basadas en la carga total de emisiones. Las guas sobre efluentes son aplicables a los vertidos directos o de efluentes tratados a aguas superficiales para el uso general. Los niveles de vertido especficos del emplazamiento pueden establecerse basndose en la disponibilidad y condiciones de los sistemas de tratamiento y recoleccin de aguas de alcantarillado pblico o, si se vierten directamente a las aguas superficiales, basndose en la clasificacin del uso del agua receptora que se describe en las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Estos niveles debern alcanzarse, sin dilucin, al menos el 95% del tiempo en que la planta o la unidad estn en funcionamiento, calculado en proporcin a las horas de funcionamiento anuales. La desviacin de estos niveles debido a las condiciones especficas del proyecto local deber justificarse en la evaluacin ambiental.
pH Demanda bioqumica de oxgeno (DBO5) Demanda qumica de oxgeno (DQO) Aceites y grasas Slidos en suspensin totales (SST) Cadmio (Cd) Cromo (Cr) Plomo (Pb) Mercurio (Hg) Cloro, total residual Fenoles Bacterias coliformes totales Policlorodibenzodioxinas y dibenzofurano (PCDD/F) Aumento de temperatura
Notas: a NMP = Nmero Ms Probable
b Al
Tabla 2. Niveles de efluentes para las instalaciones de atencin sanitaria

Contaminantes Unidades S.U
mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l MPNa / 100 ml
Valor de las guas

6-9 50 250 10 50 0.05 0.5 0.1 0.01 0.2 0.5 400 0.1 <3b
Ng/L C
lmite de una zona de mezcla cientficamente demostrada que tiene en cuenta la calidad del agua ambiental o el uso del agua receptora, los posibles receptores y la capacidad asimilativa
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por personas idneas, que han de seguir los procedimientos indicados de seguimiento y mantenimiento de registros y
Tabla 3. Niveles de emisiones al aire de las instalaciones de incineracin de residuos hospitalarios b

Contaminantes Partculas en suspensin totales (PM) Carbono orgnico total (TOC) Cloruro de hidrgeno (HCl) Fluoruros de hidrgeno (HF) Dixido de azufre (SO2) Monxido de carbono (CO) NOX Mercurio (Hg) Cadmio + talio (Cd + Tl) Sb, As, Pb, Cr, Co, Cu, Mn, Ni yV Policlorodibenzodioxinas y dibenzofurano (PCDD/F) Unidades mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 mg/Nm3 ng/Nm3TEQ Valor de las guas
10 10 10 1 50 50 200-400(a) 0.05 0.05 0.5 0.1
utilizarn equipos calibrados y mantenidos adecuadamente. La informacin obtenida debe ser analizada y examinada a intervalos peridicos y comparada con las normas operativas con el fin de adoptar las medidas correctoras que sean necesarias. Las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad contienen orientacin adicional sobre los mtodos analticos y de muestreo que pueden aplicarse en el caso de las emisiones y efluentes.
Consumo de recursos, uso de energa y generacin de residuos

El desempeo en materia de medio ambiente de las instalaciones hospitalarias tambin debe evaluarse teniendo en cuenta los valores de referencia que se publican en el mbito internacional en relacin con el consumo de recursos, uso de energa y generacin de residuos. En caso de detectarse deficiencias, la comparacin con los valores de referencia publicados deber ir seguida de una auditora o sondeo detallados para identificar oportunidades potenciales de mejora sin hacer peligrar el objetivo de ofrecer una asistencia sanitaria segura y de calidad. 26
Notas: a. 200 mg/m3 para nuevas plantas o para incineradores existentes con una capacidad nominal superior a 6 toneladas por hora; 400 mg/m3 para incineradores existentes con una capacidad nominal de 6 toneladas por hora o menos b. El nivel de oxgeno de los incineradores es del 7%.
2.2
Seguimiento ambiental
En los programas de seguimiento ambiental implementados para este sector deben abordarse todas las actividades identificadas que podran tener impactos importantes en el medio ambiente durante las operaciones normales y en condiciones irregulares. Las actividades de seguimiento ambiental deben basarse en indicadores directos o indirectos de las emisiones, efluentes y uso de los recursos aplicables al proyecto concreto. Las actividades de seguimiento deben ser suficientes para proporcionar datos representativos sobre el parmetro en cuestin. Estas actividades deben ser realizadas 30 DE ABRIL DE 2007 20
Higiene y seguridad ocupacional
Guas sobre higiene y seguridad ocupacional

Para evaluar el desempeo en materia de higiene y seguridad ocupacional deben utilizarse las guas sobre exposicin que se publican en el mbito internacional, entre ellas: las guas sobre el valor umbral lmite (TLV) de exposicin ocupacional y los ndices biolgicos de exposicin (BEIs) publicados por la American Conference of Governmental Industrial Hygienists
Entre los ejemplos de fuentes de referencia se incluyen: Consumo de energa: Departamento estadounidense de energa, Energy Information Administration (http://www.eia.doe.gov/); Natural Resource Canada, Office of Energy Efficiency (http://oee.nrcan.gc.ca); Uso de agua: Healthcare
26
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(ACGIH), 27 la Pocket Guide to Chemical Hazards publicada por el el Instituto Nacional de Higiene y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (NIOSH), 28 los lmites permisibles de exposicin publicados por la Administracin de Seguridad e Higiene Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA), 29 los valores lmite de exposicin ocupacional indicativos publicados por los Estados miembros de la Unin Europea, 30 u otras fuentes similares.
registro de los accidentes y enfermedades laborales as como de los sucesos y accidentes peligrosos. Las guas generales sobre medio ambiente, salud y seguridad contienen orientacin adicional sobre los programas de seguimiento de la higiene y seguridad ocupacional.
Tasas de accidentes y mortalidad

Deben adoptarse medidas para reducir a cero el nmero de accidentes entre los trabajadores del proyecto (sean empleados directos o personal subcontratado), especialmente los accidentes que pueden causar una prdida de horas de trabajo, diversos niveles de discapacidad o, inclusive, muertes. Como punto de referencia para evaluar las tasas del proyecto puede utilizarse el desempeo de instalaciones en este sector en pases desarrollados, que se obtiene consultando las fuentes publicadas (por ejemplo, a travs de la Oficina de Estadsticas Laborales de los Estados Unidos y el Comit Ejecutivo de Salud y Seguridad del Reino Unido) 31 .
Seguimiento de la higiene y seguridad ocupacional

Es preciso realizar un seguimiento de los riesgos que pueden correr los trabajadores en el entorno laboral del proyecto concreto. Las actividades de seguimiento deben ser diseadas y aplicadas por profesionales acreditados 32 como parte de un programa de seguimiento de la higiene y seguridad ocupacional. En las instalaciones, adems, debe llevarse un
Environmental Resource Center (http://www.hercenter.org/); Generacin de residuos: Hospitals for a Health Environment (http://www.h2e-online.org/) 27 http://www.acgih.org/TLV/ y http://www.acgih.org/store/ 28 http://www.cdc.gov/niosh/npg/ 29http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDA RDS&p_id=9992 30 http://europe.osha.eu.int/good_practice/risks/ds/oel/ 31 http://www.bls.gov/iif/ and http://www.hse.gov.uk/statistics/index.htm
32
Los profesionales acreditados incluyen: higienistas industriales certificados, higienistas ocupacionales diplomados o profesionales de la seguridad certificados o su equivalente.
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3.0
Referencias y fuentes adicionales

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30 DE ABRIL DE 2007
22
DOCUMENTO FINAL

Anexo A: Descripcin general de las actividades de la industria

El sector de las instalaciones de atencin sanitaria (IAS) incluye una amplia variedad de instalaciones y actividades en las que estn involucrados centros hospitalarios y pequeos centros de atencin primaria con servicio de hospitalizacin, adems de instalaciones ambulatorias, viviendas asistidas y servicios de cuidados paliativos. Entre las instalaciones auxiliares pueden incluirse los laboratorios mdicos y los centros de investigacin, morgues, bancos de sangre y servicios de extraccin de sangre. El sector de las IAS entraa un contacto directo entre pacientes, profesionales de atencin sanitaria y personal de apoyo; un uso extenso de instrumentos y objetos punzocortantes diseados para procedimientos de diagnstico y curacin (invasivos y no invasivos); y utilizacin de agentes farmacuticos, qumicos, radiolgicos y de otra ndole para diagnstico, tratamiento, limpieza y desinfeccin. Las actividades / elementos bsicos de infraestructura de las IAS tienen por objeto mejorar la salud de los pacientes, prevenir la transmisin de infecciones entre pacientes y personal, y controlar los impactos al medio ambiente, salud y seguridad, incluyendo el mantenimiento de las condiciones sanitarias; utilizacin de tcnicas de desinfeccin y esterilizacin adecuadas; suministro de agua potable y aire limpio para todas las operaciones; y control de infecciones nosocomiales. Las zonas de tecnologas mdicas son el centro de los hospitales / clnicas. Normalmente, no existen en las instalaciones ambulatorias, en viviendas asistidas para ancianos o personas discapacitadas ni en los centros de cuidados paliativos. Las zonas dedicadas a pacientes y servicios son especialmente importantes en los hospitales y clnicas, as como en las viviendas asistidas para ancianos y en los centros de cuidados paliativos. 30 DE ABRIL DE 2007 23 DOCUMENTO FINAL
Zonas dedicadas a pacientes y servicios Incluyen principalmente: instalaciones ambulatorias, salas de pacientes hospitalizados, administracin y almacn Zona de tecnologas mdicas Incluye principalmente: ciruga y cuidados intensivos, enfermera, diagnstico y creacin de imgenes para tratamientos
Normalmente, las IAS requieren entre 60 y 100 metros cuadrados (m2) por cama, adems de una zona de tamao igual o similar para estacionamiento y acceso a las instalaciones. Con la mejora peridica de tecnologas, las inversiones oscilan entre los 175.000 y los 500.000 US$ por cama en los pases desarrollados, y en los pases en desarrollo pueden oscilar entre los 175.000 y los 200.000 por cama. Como parte de su funcionamiento diario, las IAS generan una gran variedad de residuos, incluyendo emisiones al aire, efluentes de aguas residuales, residuos de instalaciones de atencin (por ejemplo, residuos infecciosos, patolgicos y qumicos) y residuos slidos municipales. El consumo medio de electricidad de las IAS depende de sus criterios de diseo, especialmente de la disponibilidad o necesidad de determinados servicios. Estos pueden incluir una planta especializada de calefaccin o servicios internos como cocinas y lavanderas, que podran tener que subcontratarse en caso de no existir en las IAS. El consumo de energa de un centro hospitalario es casi el doble que el de otros tipos de edificios, principalmente debido a las necesidades energticas de las zonas de tecnologas mdicas.
Figura A.1: Diagrama esquemtico de una instalacin de atencin sanitaria

Atencion Sanitaria, Postas y Hospitales

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Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

GRUPO DEL BANCO MUNDIAL

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Manejo e impactos especficos de la industria 2

Generalidades acerca del diseo de IAS

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Minimizacin, reutilizacin y reciclaje de residuos

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Estrategias de segregacin de residuos

Manipulacin, recoleccin, transporte y almacenamiento in situ

9 Ejemplos de productos que contengan PVC en la nota al pie n 6.

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Opciones de tratamiento y eliminacin

Transporte a instalaciones externas

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Resumen de las opciones de tratamiento y eliminacin / notas

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Resumen de las opciones de tratamiento y eliminacin / notas

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Resumen de las opciones de tratamiento y eliminacin / notas

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Aguas residuales Aguas residuales de procesos industriales

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Tratamiento de aguas residuales municipales 18

Tratamiento de aguas residuales in situ

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Consumo de agua y otras corrientes de aguas residuales

Exposicin a infecciones / enfermedades

Higiene y seguridad ocupacional

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

20 Departamento estadounidense del Trabajo, Occupational Health and Safety

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Establecer polticas para no permitir la entrada de animales en las instalaciones.

Exposicin al gas anestsico residual

Exposicin a residuos y materiales peligrosos

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

1.3 Higiene y seguridad en la comunidad

Seguridad contra incendios

Indicadores del desempeo y valores de referencia de la industria

Guas sobre emisiones y efluentes

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Tabla 2. Niveles de efluentes para las instalaciones de atencin sanitaria

Valor de las guas

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Tabla 3. Niveles de emisiones al aire de las instalaciones de incineracin de residuos hospitalarios b

Consumo de recursos, uso de energa y generacin de residuos

Higiene y seguridad ocupacional

Guas sobre higiene y seguridad ocupacional

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Tasas de accidentes y mortalidad

Seguimiento de la higiene y seguridad ocupacional

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Referencias y fuentes adicionales

Guas sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIN SANITARIA

Anexo A: Descripcin general de las actividades de la industria

Figura A.1: Diagrama esquemtico de una instalacin de atencin sanitaria

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